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STECCO LE BASI ANATOMICHE DEL DANNO PROPRIOCETTIVO NEGLI ESITI DI DISTORSIONE DELLA CAVIGLIA Figura 1. – Retinacolo inferiore degli estensori, si evidenzia la chiara forma ad Y e la continuità con la fascia crurale e pedidia. lo: l’incisione è stata eseguita lungo la linea mediana dall’apice della rotula al II spazio metatarsale, quindi è stata asportata la cute per poter evidenziare il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale. Successivamente si è proceduto alla rimozione della fascia superficiale per valutare la fascia profonda ed i retinacoli della caviglia. Infine la fascia profonda è stata sollevata dai piani profondi per identificare le diverse inserzioni muscolari ed ossee. Per ogni soggetto sono stati prelevati dei campioni della fascia profonda e dei retinacoli per lo studio istologico. Tutti i prelievi raccolti sono stati conservati in formalina al 4%, quindi inclusi in paraffina e poi allestiti eseguendo sia tagli paralleli che trasversali rispetto alla superficie. I vetrini così ottenuti sono stati poi colorati con ematossilina-eosina, van Gieson per le fibre elastiche, ed azan-Mallory per le fibre collagene. È stata inoltre eseguita una colorazione immunoistochimica con anticorpi anti-S100, specifica per le fibre nervose. Nella seconda fase sono stati valutati tramite risonanza magnetica nucleare (RMN) 20 soggetti (13M, 7F; età media 39,19 anni, DS±17,29) affetti da esiti (distanza media dal trauma: 9,9 mesi, range 3-25 mesi) di distorsione dell’articolazione tibio-tarsica. Questi pazienti in particolare evidenziano sia all’esame obiettivo che come sintomi riferiti dal paziente una instabilità funzionale di caviglia, mentre non era osservabile nessuna lassità. Sono stati inoltre analizzati tramite RMN 4 soggetti volontari (4M, età media 26,25 anni, DS±0,5), non riferenti alla anamnesi traumi o altre patologie a carico di tale distretto. Lo studio tramite RMN era stato inoltre eseguito, prima delle dissezioni, su due arti amputati per cercare di valutare se il quadro di imaging avesse una reale corrispondenza con il quadro morfologico ottenuto con la dissezione. Per ciascun soggetto la RMN è stata eseguita utilizzando differenti pesature e differenti piani di taglio per individuare i retinacoli della caviglia e le loro eventuali alterazioni, in particolare sono state scelte per questo protocollo le sequenze T1 pesate (TR/TE: 500/16 ms , flip angle 90°, spessore delle fette = 4 mm, gap = 0.4, FOV = 200), le sequenze T2-pesate con Figura 2. – La fascia crurale può essere separata facilmente dal piano muscolo-tendineo sottostante, ad eccezione di alcuni punti di ancoraggio. soppressione del grasso (TR/TE: 3100/60 ms , flip angle 90°, spessore delle fette = 4 mm, gap = 0,4, FOV = 200) e le sequenze Gradient Echo FFE (TR/TE: 507/18.41 in phase, flip angle 30°, slice thickness = 4 mm, gap = 0,4, FOV = 200) nei piani sagittale, frontale ed assiali. Le immagini sono state ottenute con una RMN di 1,5 Tesla (Philips Medical Systems, Gyroscan Intera, Best, The Netherlands), quindi sono state trasferite ad una Sun workstation e sottoposte ad analisi multiplanare (MPR), che permette di visualizzare le immagini nei piani assiali, sagittali e coronali nella stessa finestra. Le misure sono state ottenute utilizzando un programma di analisi volumetrico (Voxtool 3.0.54, Voxtool General Electric Medical Systems, Milwaukee, WI, USA). Risultati Dallo studio anatomico è risultato che i retinacoli della caviglia appaiono semplici rinforzi della fascia crurale, non separabili dalla fascia stessa. Risulta quindi difficile individuare dei limiti precisi, dal momento che essi “sfumano” nella fascia senza mostrare soluzioni di continuità (Fig. 1). Si possono comunque riconoscere specifiche inserzioni ossee, che permettono di delimitare, sebbene in maniera imprecisa, i differenti retinacoli. Il retinacolo superiore degli estensori si forma a circa 3 centimetri prossimamente alla articolazione tibio-tasica. Esso appare come una lamina fibrosa trasversale che si inserisce lateralmente al perone e alla superficie prossimale del malleolo peroneale, mentre medialmente si inserisce alla cresta anteriore della tibia ed alla superficie prossimale del malleolo mediale, continuandosi con il periostio delle due ossa. Nella maggior parte dei casi il limite distale è ben delimitabile, mentre prossimalmente si fonde senza soluzione di continuità con la fascia crurale. Il retinacolo inferiore degli estensori è sicuramente il retinacolo meglio visibile a livello della caviglia (Fig. 2). Esso presenta una forma paragonabile ad una Y, si possono infatti distinguere tre rami con decorso differente. Il punto di incontro tra i tre si pone appena distalmente (1-2 cm) all’articolazione tibio-peroneale distale, in particolare la porzione profonda del retinacolo a tale livello aderisce alla capsula articolare dell’articolazione tibio-tarsica. Da tale punto di congiunzione si dipartono due rami divergenti che si portano verso la regione mediale, ed un terzo che si porta verso la regione laterale. Dei due rami mediali, uno presenta un decorso ascendente, fino ad inserirsi al malleolo mediale (branca supero-mediale), l’altro un 2 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008
LE BASI ANATOMICHE DEL DANNO PROPRIOCETTIVO NEGLI ESITI DI DISTORSIONE DELLA CAVIGLIA STECCO Figura 3. – Risonanza magnetica della caviglia sezione coronale. decorso discendente, in direzione dello scafoide e del cuneiforme (branca infero-mediale). Il ramo laterale si distingue a sua volta in due porzioni: una superficiale, che si continua senza soluzioni di continuità con il retinacolo inferiore dei peronei, ed una profonda, che si va ad inserire nel seno del tarso. Sulla superficie interna del retinacolo inferiore degli estensori si può evidenziare l’inserzione di numerose fibre del muscolo pedideo. Il retinacolo dei flessori si sviluppa nella regione mediale del talo. Si possono distinguere due componenti, una superficiale ed una profonda. La componente superficiale origina dal malleolo tibiale e dall’anello fibroso del muscolo abduttore dell’alluce, si porta quindi posteriormente per avvolgere in un suo sdoppiamento il tendine di Achille. Nel suo decorso rinforza la fascia crurale nel suo passaggio sul tunnel tarsale, si può pertanto dire che il retinacolo dei flessori forma il tetto del tunnel tarsale. La componente profonda origina dal malleolo mediale e si inserisce al calcagno dando inserzione ad alcune fibre del muscolo quadrato della pianta. Il retinacolo superiore dei peronei appare come una lamina quadrilatera dai confini mal definibili che origina dal malleolo peroneale e si porta posteriormente, per avvolgere il tendine di Achille e poi continuarsi con il foglietto superficiale del retinacolo dei flessori. Il retinacolo inferiore dei peronieri è in continuità con il ramo laterale del retinacolo inferiore degli estensori. Esso appare come una sottile lamina fibrosa che, con decorso pressoché verticale, pas- Tabella II. – Spessore retinacoli (millimetri). R. R. Superiore degli R. Dei flessori R. Inferioredegli Superiore estensori estensori peronieri Livello Livello Tendine Tunnel Non A livello peroneale tibiale achille tarsale sdoppiato del t.a. Media spessori 1,95 1,28 1,36 1,16 1,4 1,3 1,02 Deviazione 0,15 0,27 0,19 0,16 0,22 0,18 0,2 standard Tabella III. – Pazienti esaminati con refertazione. Sogg. sex Data Caviglia Refertazione radiologica di nascita 1 M 1958 sn Lesione tendine Achille 2 M 1990 dx Esiti frattura intraspongiosa malleolo peroneale; rottura leg. peroneoastragalico anter, tendinite flessore comune dita e tibiale post 3 F 1955 sn Esiti rottura leg PAA 4 M 1990 sn Esiti rottura leg. PAA e deltoideo. 5 M 1957 dx PAA non riconoscibile. 6 M 1977 dx Edema spongiosa astragalo. Esiti Rottura leg. PAA, astagalo-navicolare 7 M 1956 sn Esiti rottura PAA 8 F 1964 dx Interruzione del segnale del retinacolo dei flessori nella regione retroastragalica, circondato da tessuto edematoso 9 F 1935 sn Versamento a livello del retinacolo inferiore degli estensori con una parziale interruzione di segnale 10 F 1940 dx Edema seno tarso 11 M 1981 sn Retinacolo superiore egli estensori lamina profonda 12 F 1962 dx Liquido nelle guaine nei tendini dei peronieri flessore lung. Alluce. 13 M 1974 dx Edema del tessuto adiposo 14 M 1985 dx Note sinoviali flogistiche al seno del tarso 15 F 1978 sn Esili lacinie di tipo sinovitico deformano il triangolo adiposo pre-achilleo 16 M 1984 sn Non riconoscibili retinacoli estensori superiori e retinacolo dei flessori circondato da tessuto edematoso. 17 M 1965 sn Interruzione di segnale a livello del retinacolo superiore degli estensori nella regione mediale 18 M 1950 sn Negativa 19 F 1955 sn e dx Negativa 20 M 1993 dx Negativa 21 M 1982 dx Controllo 22 M 1982 dx Controllo 23 M 1981 dx Controllo 24 M 1982 dx Controllo sa sopra i tendini del peroneo lungo e breve per inserirsi sul calcagno, mantenendoli quindi aderenti al piano osseo. Alla analisi istologica i retinacoli della caviglia sono formati essenzialmente da fasci di fibre collagene compatti e paralleli tra loro. Essi sono disposti in diverse lamine sovrapposte, in ciascuna delle quali i fasci collagenici presentano un orientamento delle fibre unidirezionale, mentre questo varia tra i piani vicini. Alla colorazione van Gieson solo rare fibre elastiche sono evidenziabili. Con la colorazione immunoistochimica S100 si è dimostrato che piccoli ner- Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 3
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