Le basi anatomiche del danno propriocettivo negli esiti di ... - MediK

STECCO LE BASI ANATOMICHE DEL DANNO PROPRIOCETTIVO NEGLI ESITI DI DISTORSIONE DELLA CAVIGLIA
vi provvisti di guaina mielinica sono presenti in tutti i prelievi, in
particolare sezioni di nervi sono numerose soprattutto intorno ai
vasi, rappresentandone verosimilmente l’innervazione, ma anche
regolarmente distribuite nello spessore della componente fibrosa. In
alcuni preparati sono stati anche evidenziati corpuscoli del Ruffini,
del Pacini, di Golgi-Mazzoni e rare clave sferoidali.
Lo studio di imaging ha dimostrato come i retinacoli della caviglia
sono ben valutabili alla RMN quando dotata di almeno 1,5 Tesla,
soprattutto nelle sequenze T1 pesate (Fig. 3), apparendo come una
linea ipoecogena, di spessore medio di 1.25 mm (dev.st ± 0,198),
ben evidenziabile nel contesto del tessuto sottocutaneo. I valori dei
singoli retinacoli sono riportati nella tabella II. Essi sono meglio riconoscibili
di conseguenza dove il tessuto adiposo è più abbondante o
dove i retinacoli si staccano dai piani profondi (sia ossei che muscolari).
In questi casi infatti il tessuto adiposo viene a creare un doppio
contrasto tra retinacolo e piani profondi, oltre che tra retinacolo e
cute. Le inserzioni ossee sono facilmente localizzabili, mentre non è
possibile evidenziare alcuna separazione chiara con la fascia crurale
e pedidia.
Le alterazioni patologiche a carico dei retinacoli che sono state
evidenziate con la RMN erano di due tipi: alterazione di segnale da
componente edematosa, oppure interruzione della continuità del
segnale. In base al quadro che appariva alla RMN, i pazienti sono
stati suddivisi in tre gruppi (Tab. III) a seconda della patologia: nel
primo gruppo (7 soggetti) sono stati inseriti tutti i soggetti che presentavano
lesioni anatomiche chiare, quali edema della spongiosa di
discrete dimensioni o rotture legamentose; in tali pazienti spesso
concomitava una alterazione anche dei retinacoli (presentandosi sia
interrotti, sia non visibili per l’imbibizione del tessuto sottocutaneo),
ma sono stati volontariamente esclusi dalla casistica perché la sintomatologia
era presumibilmente da riferire alla alterazioni delle suddette
strutture. Nel secondo gruppo (10 soggetti) sono stati inclusi i
pazienti che presentavano lesioni anatomiche minori, con un referto
non sufficiente a giustificare la sintomatologia. Tuttavia in 6 soggetti,
ad una analisi più accurata delle immagini di RMN, si è evidenziato
una alterazione specifica del segnale a carico dei retinacoli
(lesione/infiammazione). Un primo soggetto presentava una alterazione
sia a carico del retinacolo superiore degli estensori, interrotto
nel suo decorso, sia a carico del retinacolo dei flessori, che appariva
circondato da tessuto edematoso. In un secondo soggetto si è evidenziato
una alterazione di segnale da componente edematosa a
livello del retinacolo superiore degli estrensori nella regione laterale.
In un terzo caso non si è potuto riconoscere il segnale a livello del
retinacolo superiore degli estensori nella regione mediale. Il quarto
soggetto presentava un versamento a livello del retinacolo inferiore
degli estensori con una parziale interruzione di segnale. Nel quinto
caso si è notato una interruzione del segnale del retinacolo dei flessori
nella regione retro-astragalica laterale circondato da tessuto edematoso.
Nell’ultimo caso la refertazione classica ha riportato la presenza
di esili lacinie di tipo sinovitico che deformano il triangolo
adiposo pre-achilleo. Tali lacinie non sono altro che un riarrangiamento
del retinacolo dei flessori nella regione posteriore. Tutte le
suddette alterazioni ben si correlavano con l’effettiva sintomatologia
del paziente e con il riscontro clinico. Al terzo gruppo (3 casi)
appartenevano i soggetti completamente negativi alla refertazione.
Durante le dissezioni degli arti amputati, in due casi si è evidenziata
l’impossibilità di scollare i piani sottocutanei dai retinacoli e
questi dai piani muscolari sottostanti. In particolare nel soggetto
diabetico era presente a livello della regione perimalleolare laterale
una aderenza tra i diversi piani anatomici per cui è risultato impossibile
isolare il retinacolo superiore dei peronieri, mentre nel caso
post-traumatico si è evidenziato un rimaneggiamento dei piani sottocutanei
a livello della regione mediale e laterale della caviglia e
del piede, con una aderenza dei differenti piani, mentre risultavano
ben separabili i piani sottocutanei a livello della regione anteriore
del collo del piede, potendo esporre in questo modo il retinacolo
inferiore degli estensori. Dalla anamnesi di questo soggetto
risultava che era stato amputato dopo 16 mesi di immobilizzazione,
durante i quali il piede era stato mantenuto in flessione ed intrarotazione.
Anche lo studio istologico eseguito sui prelievi a tutto
spessore di tali zone ha evidenziato un completo rimaneggiamento
dei tessuti sottocutanei non essendo più riconoscibili i piani sottocutanei
perché sostituiti da tessuto fibroso disorganizzato. Tale
riscontro anatomico ben corrisponde alla valutazione RMN che era
stata eseguita prima della dissezione, che evidenziava come fosse
possibile seguire la morfologia dei retinacoli solo fino ad un certo
punto, oltre il quale i piani sottocutanei presentavano un segnale
disomogeneo.
Conclusioni
Lo studio anatomico sembra confermare il possibile ruolo propriocettivo
dei retinacoli della caviglia. Infatti i retinacoli sono idonei
a percepire sia lo stato di contrazione dei muscoli, per mezzo delle
inserzioni nelle fibre muscolari e dello stretto rapporto con i tendini,
sia la posizione reciproca delle ossa del tarso, grazie alle numerose
inserzioni ossee. Lo studio istologico ha evidenziato che essi sono
riccamente innervati con caratteristiche tipicamente propriocettive. Si
può perciò ipotizzare che i retinacoli, quando stirati nei diversi
movimenti, stimolino le terminazioni nervose ed i propriocettori in
essi impiantati. I retinacoli potrebbero essere quindi interpretati non
tanto come elementi passivi di stabilizzazione, piuttosto come sensori
di deformazione/tensione che inviano, attraverso i meccanocettori,
informazioni propriocettive in tempo reale alle unità miotendinee
effettrici del controllo e della stabilizzazione attiva. Questa funzione
potrebbe essere un importante meccanismo di sensibilizzazione e
modulazione della stabilizzazione attiva (in via riflessa) del retropiede,
ancor prima che i legamenti periastragalici siano in tensione.
Risulta quindi evidente che una alterazione delle strutture retinacolari,
come abbiamo dimostrato alle dissezioni degli arti amputati e
allo studio con RMN, non darà tanto una instabilità meccanica della
tibio-tarsica, quanto una alterata propriocezione che spiega la sensazione
di instabilità riferita dai pazienti, non correlata ad alcuna lassità.
In effetti questa sintomatologia è uno degli esiti più frequenti
delle distorsioni della tibio-tarsica, e ciò spiega perché la terapia che
fornisce migliori risultati è proprio la rieducazione funzionale incentrata
sugli esercizi propriocettivi. Questo studio anatomo-funzionale
spiega inoltre il reale vantaggio del bendaggio funzionale in rapporto
ad una immobilizzazione in gesso. Infatti se si confronta la disposizione
del bendaggio funzionale con il decorso dei retinacoli della
caviglia fin qui descritti, risulta evidente che esso è la loro esatta
riproduzione.
La RMN è un ottimo strumento che ci permette di valutare i retinacoli
e le loro eventuali lesioni. Le immagini migliori a tale scopo si
ottengono con le sezioni assiali, nelle quali si può seguire il decorso
dei differenti retinacoli, il loro spessore ed eventuali infiammazioni o
versamenti adiacenti. Ne deriva che, nella diagnosi clinica di instabilità
funzionale, la RMN può essere d’aiuto oggettivando il problema.
In caso quest’ultima risulti positiva per alterazioni dei retinacoli, in
correlazione all’esame obiettivo, la RMN può contribuire ad impostare
una corretta terapia riabilitativa mirata al recupero della funzionalita
di quest’ultimi.
Bibliografia
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4 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008