IL PUERPERIO

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-dopo 1 settimana è di 500 g; -in 2 settimane torna alle dimensioni della 12° sett. di gestazione e pesa 300 g; -a involuzione completata (3-4 settimane) torna a 100 g. Dal pdv MICROSCOPICO il numero delle miocellule non si riduce, ma ne cambia drammaticamente il volume. Non è ancora stato definito il meccanismo di eliminazione e digestione delle proteine contrattili che, nella gravidanza, compongono gran parte della struttura muscolare uterina. A livello della cavità, la decidua basale può presentare un aspetto e uno spessore irregolari, con ampi stravasi ematici. Nel giro di 2-3 gg dal parto la decidua tende a differenziarsi in 2 strati: -uno strato superficiale, in cui si osservano fenomeni necrotici; -uno strato basale che mantiene invece un buon trofismo, dal quale avrà origine la riepitelizzazione completa della cavità uterina e la ripresa funzionale della mucosa endometriale, in vista di nuovi eventi gravidici. L’ eliminazione dello strato superficiale avviene attraverso il fenomeno della LOCHIAZIONE, cioè l’ espulsione dello strato necrotico deciduale, che dapprima presenta un colorito rossastro per la avvenuta formazione di lacune emorragiche nel suo contesto (LOCHIA RUBRA); successivamente, eliminata la componente emorragica, il prodotto dello sfaldamento tenderà a schiarirsi (LOCHIA ALBA). RIGENERAZIONE DELL’ ENDOMETRIO Il processo ha inizio a livello dello strato basale: le cellule epiteliali che rivestivano il fondo delle ghiandole endometriali cominciano a proliferare, come anche quelle dello stroma interghiandolare. La rigenerazione è piuttosto rapida:la cavità uterina viene completamente rivestita in circa 7-10 gg. Entro 3 settimane dal parto si assiste ad una normalizzazione della mucosa endometriale, sia dell’ epitelio che dello stroma. L’ aspetto istologico dell’ endometrio è normale- fatta eccezione per il sito di inserzione placentare, sede di processi più lenti e peculiari- ed appare come un endometrio in fase proliferativa. L’ unica differenza, rispetto ad un endometrio fuori dallo stato gravidico, è la presenza, in quello puerperale, di residui di decidua andati incontro a fenomeni di degenerazione ialina ed infiltrazione leucocitaria. Il sito di inserzione placentare invece, ha tempi decisamente più lunghi e la rigenerazione del tessuto di rivestimento avviene a questo livello con modalità differenti: al di fuori del sito di inserzione, la rigenerazione si completa in 2-3 settimane mentre, secondo Williams, in questa sede occorrono almeno 6 settimane. Ciò accade perché qui si ha un notevole sovvertimento della struttura endometriale, appunto per la formazione dei laghi vascolari e per l’ infiltrazione da parte del tessuto villare… Subito dopo il parto la focaccia placentare riduce la sua superficie a circa 1\4, grosso modo come il palmo di una mano e, dopo 2 settimane, si riduce a 3-4 cm di diametro. Alla base del sito, istologicamente, si trova una ricca popolazione di vasi trombizzati che presentano meccanismi di rigenerazione e organizzazione del trombo.
Il tessuto endometriale neoformato ricostruisce la continuità attraverso un processo di sottominamento: il letto placentare, sovrastato dallo strato della placenta, viene sottominato dal tessuto endometriale neoformato che espelle verso l’ esterno questi trombi, questo tessuto necrotico, con un processo di esfoliazione. Si tratta di un tipo di ricostruzione peculiare rispetto a quanto accade di norma e, in un’ ottica teleologica, è un processo che mira ad evitare la formazione di cicatrici retraenti, rendendo l’ utero funzionalmente adatto ad ospitare una nuova gravidanza. Il tess. cicatriziale sito all’ interno della cavità uterina, infatti, è spesso sede di anomalie dell’ impianto placentare. Esso può essere conseguenza di procedure chirurgiche, dell’ asportazione di miomi o neoformazioni aggettanti nella cavità, oppure di un’ istereotomia in corso di parto cesareo: l’ incisione della testa uterina, se non appropriatamente riparata, lascia un tessuto cicatriziale su cui, nel caso di inserzione bassa del piatto placentare in una successiva gravidanza, possono verificarsi processi patologici a carico della placentazione, come la placenta ACCRETA o quella PERCRETA. Questa è una vecchia classificazione attraverso cui si graduava la penetrazione del tessuto placentare nella parete uterina: il grado più elevato è la placenta percreta, in cui la parete è invasa a tutto spessore. Quindi un sito placentare che ripara normalmente e spontaneamente ricostituisce una perfetta continuità. MODIFICAZIONI DEI VASI UTERINI Si ha una neoformazione di vasi stimolata dalla gravidanza. L’ arteria uterina fuori gravidanza ha un calibro di 35 mm; in gravidanza arriva a 1,5-2 cm e questo si ripercuote a cascata in tutto il circolo uterino: i vasi vengono obliterati grazie a un processo di ialinizzazione e si verifica una sostituzione con vasi di calibro minore. Il processo di ialinizzazione e sostituzione dei vasi lascia dei residui caratteristici simili a quelli che si presentano nel tessuto ovarico dopo l’ ovulazione, con la riparazione del corpo luteo e la formazione del corpo albicante. MODIFICAZIONI IN CERVICE E SUI Dopo il parto si presentano come due strutture assottigliate, flaccide e, da strutture virtuali, tendono lentamente a ricostituirsi.Durante il parto, con la formazione della bocca uterina, con la dilatazione e l’ appianamento della cervice, una volta raggiunta la dilatazione completa e cominciata la la progressione della parte presentata, la cervice è una struttura virtuale, un tratto di quel contorno che è il canale del parto. Subito dopo il parto inizia il processo ricostruttivo della cervice e, da una struttura molto assottigliata, fragile, tende a ricostituirsi la cervice com’ era al di fuori del travaglio di parto. Il margine esterno quasi sempre presenta lacerazioni, per lo più laterali, che si ricostruiscono con una certa lentezza. Per alcuni giorni dopo il parto il canale cervicale resta beante; nei 4-5 giorni successivi all’ evento è possibile introdurre attraverso l’ orifizio uterino esterno due dita esploratrici. Questo è un segno grossolano per datare il parto. Al
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