IL PUERPERIO

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termine della 1° settimana il canale cervicale si è ricostruito tanto da ammettere solo un dito. Al termine dell’ involuzione post-partum, la cervice ha modificato le sue caratteristiche rispetto a prima della gravidanza: il collo uterino della nullipara è tendenzialmente conico e l’ orifizio uterino esterno è puntiforme. Nel puerperio, conclusi i fenomeni di ricostruzione e di rimodellamento, la cervice si presenta cilindrica e l’ orifizio linearizzato, per lo più in senso latero-laterale, per gli esiti delle lacerazioni del parto. Inoltre l’ orifizio è lievemente depresso e, nella pluripara, svasato. A livello della MUCOSA del canale cervicale, l’ ectopia fisiologica della giovane nullipara, cioè la presenza della giunzione squamo-colonnare all’ esterno dell’ orifizio uterino, tende a risalire verso l’ interno e si porta a livello anatomico, andando a coincidere con il contorno dell’ orifizio stesso. In qualche caso, questi processi di retrazione cicatriziale possono rendere il suddetto contorno sfrangiato e irregolare. A livello del SEGMENTO UTERINO INFERIORE si osserva che esso si contrae e si retrae subito dopo il parto, ma risente della sua peculiare struttura anatomica: a livello uterino si riconosce una disposizione dei fasci muscolari in tre diverse strutture, cioè un fascio circolare, uno plessiforme e uno longitudinale. A livello del SUI i fasci sono invece disposti solo in senso trasversale, motivo per cui l' incisione del taglio cesareo avviene a questo livello, parallelamente ai fasci muscolari: in questo modo la perdita ematica risulta minore e la ricostruzione più facile. Si ha quindi una iporappresentazione della componente muscolare in questa parte di utero, responsabile del fatto che contrazione e retrazione del SUI dopo il parto non siano marcate come nel resto del corpo uterino. In 3-5 settimane, il SUI, che in gravidanza aveva perseguito una sua individualità anatomica, la perde e ritorna alle condizioni pregravidiche: esso torna ad essere un drappo pressochè virtuale tra corpo e orifizio dell’ utero. MODIFICAZIONI DELLA VAGINA E DELL’ INTROITO Nei primi giorni di puerperio, dopo il passaggio del mobile fetale, queste strutture presentano un canale ampio, le cui pareti appaiono lisce. Nel giro di 3 settimane, il canale vaginale gradualmente riduce le sue dimensioni, senza tuttavia ritornare al calibro originario. Le rugae della mucosa vaginale, in genere, ricompaiono entro la III settimana. I residui imenali, dopo il passaggio del mobile fetale, sono ridotti a minuti frammenti che cicatrizzano dando il quadro anatomico delle caruncole mirtiformi, tipiche della donna che ha partorito. MODIFICAZIONI DI PERITONEO E PARETE ADDOMINALE La sierosa che riveste l’ utero, durante la formazione del globo di sicurezza e i processi involutivi successivi, tende ad arricciarsi secondo linee che seguono grossolanamente i contorni dell’ utero.
I legamenti larghi e i legamenti rotondi, che sono stati sottoposti ad un notevole stiramento, tornano circa alle dimensioni originarie, pur mantenendo per diverse settimane una certa lassità, con un recupero incompleto della tonicità iniziale. A livello dei muscoli retti dell’ addome, senza adeguati stimoli motori dopo il parto, può permanere una diastasi, fisiologica al termine della gravidanza. In tal caso, la parete addominale sarà costituita, a livello della linea mediana, solo da peritoneo, fascia dei mm. retti assottigliata, grasso sottocutaneo e cute; questa condizione predispone alla formazione di ernie. MODIFICAZIONI DEL TRATTO URINARIO Si verificano notevoli modificazioni della mucosa vescicale, che presenta iperemia, edema, vasi congesti e spesso ematomi sottomucosi. Nel post-partum la vescica aumenta la sua capacità, ma riduce la contrattilità, per cui è abbastanza frequente l’ assenza dello stimolo minzionale, fino alla formazione di un globo vescicale. Infatti, la sovradistensione e il trauma meccanico del parto, conducono spesso ad una riduzione, per lo più transitoria, della funzione minzionale. In questi casi è di fondamentale importanza l’ assistenza ostetrica, in quanto il regolare svuotamento vescicale in travaglio, il pronto riconoscimento di una sproporzione feto-pelvica, ossia il non protrarre eccessivamente la compressione dell’ estremità cefalica del feto sulla vescica, sono elementi che possono prevenire tali complicanze. Talvolta la progressione dell’ estremo cefalico può infatti causare uno strizzamento meccanico della vescica che, se piena, sottoporrà a stimoli inusuali il sistema sfinteriale. A livello degli ureteri in gravidanza si ha una fisiologica dilatazione, legata alla riduzione del tono muscolare ureterale indotta dal progesterone e dai processi compressivi esercitati dall’ utero.Questa dilatazione regredisce di solito in 2-8 settimane senza lasciare particolari esiti funzionali; tuttavia, se si associa l’ ipotonia vescicale legata ai traumi inconsulti, si comprende come le infezioni delle vv. urinarie siano frequenti in puerperio. Il 2% delle puerpere sviluppa un’ incontinenza urinaria da sforzo che riconosce come fattori di rischio: -la circonferenza cefalica e il peso del neonato; -la durata del processo espulsivo; -l’ esecuzione o meno di un’ incisione episiotomica(incisione del tessuto perineale per favorire il passaggio del feto), mediana-preferita dalla donna, anche se garantisce un minor guadagno di spazio-, o paramediana- cioè una lacerazione controllata del ventre muscolare che garantisce più spazio ma ha una riparazione più difficoltosa. Secondo alcuni, a questo punto, il danno vescicale si sarebbe già verificato, mentre per altri la ridotta tensione della muscolatura dell’ egresso pelvico tenderebbe a favorire la continenza, garantita dal mantenimento della vescica e del suo collo nella cinta manometrica pelvica. [l’ incisione, infatti, riduce lo stress sui muscoli del pavimento pelvico, quindi il danno sulla muscolatura che, mantenendo un miglior tono, favorisce il mantenimento di vescica e collo vescicale nella suddetta cinta manometrica.Il detrusore vescicale, infatti, non è un muscolo particolarmente prestante: per mantenere un’ adeguata continenza deve essere
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