당뇨병의 말초동맥질환 진료지침 - 대한내과학회

당뇨병의 말초동맥질환 진료지침 

보건복지부지정 2형 당뇨병 임상연구센터 편

머∙리∙말 

하지 허혈증은 광범위한 임상 양상과 다양한 결과를 보이면서, 그 빈도가 증가되고 

있는 질환이다. 비록 동맥경화증이 하지 허혈증의 가장 흔한 원인이지만, 여러 가지 다 

른 상태들도 급성 혹은 만성 하지 허혈증의 원인이 될 수 있다. 그 중 세 가지 주요한 

요소들이 유병률과 발생률 증가에 영향을 주고 있다. 

첫 번째는 선진국에서처럼 전반적인 인구의 고령화이다. 노령 인구의 증가로 동맥경 

화증, 말초동맥류, 기타 고령과 연관된 혈관 질환의 유병률이 높아지고 있다. 

두 번째 인자는 당뇨병 발생률이 놀라울 정도로 증가하고 있다. 특히 이런 현상은 청 

소년들과 젊은 성인 층에서도 나타나고 있다. 당뇨병이 동맥경화증의 진행과 하지 허혈 

증의 진행을 빠르게 하기 때문에, 하지 허혈증이 젊은 나이에서도 많은 환자들이 나타 

날 수 있다는 것이 예견되고 있다. 

세 번째 인자는 과거에 말초동맥 우회술을 시행받은 환자의 수가 증가하고 있고, 따 

라서 이식편 폐쇄나 혈관 질환이 더 악화될 위험에 처한 환자들의 수가 늘어나고 있다 

는 것이다. 많은 주요한 의료기관에서 급성 하지 허혈증을 보이는 환자들의 대다수는 

과거에 하지 동맥재건술을 시행 받은 후 혈전증이 발생한 경우가 많은 실정이다. 

이와 같이 과거와는 다르게 하지 허혈증이 주요 질환으로 대두됨에 따라, 일선 진료 

진에서 이 질환에 대한 깊은 이해와 표준화된 치료, 적절한 시기에 적절한 치료를 받게 

하는 것이 반드시 필요하게 되었다. 따라서 이와 같은 필요성에 의해서 표준화된 진료 

지침을 마련하게 되었다. 

보건복지부지정 2형 당뇨병 임상연구센터

작성위원 

김효정 

노정현 

박호철 

신현호 

오승준 

이병완 

정인경 

을지의대 을지병원 내분비내과 

인제의대 내분비내과 

경희의료원 외과 

관동의대 제일병원 내과 

경희의료원 내분비내과 

한림의대 한강성심병원 내분비내과 

경희의대 내분비대사내과 

편집위원 

우정택 

백세현 

박용수 

남문석 

이관우 

경희의료원 

고려대학교의료원 구로병원 

한양대병원 

인하대학교 

아주대학교의료원 

자문위원 

민헌기 

최영길 

이태희 

허갑범 

신순현 

전 서울의대 내과 

중문의대 차병원 내과 

전 전남의대 내과 광주의원 

전 연세의대 내과 허내과 

중앙의대 내과 

실무위원 

서수경 

이현경 

2형 당뇨병센터 

2형 당뇨병센터

인준학회 

대한당뇨병학회 

대한내분비학회 

대한비만학회 

대한가정의학회

C.o.n.t.e.n.t.s. 

Section 01 말초동맥질환의 이해 ∙1 

02 말초동맥질환의 진단 ∙4 

03 당뇨병에서 말초동맥질환의 치료 목표 ∙10 

04 당뇨 환자의 말초동맥질환 치료 ∙13 

05 혈관 내 치료 ∙21 

06 간헐성 파행의 수술적 치료 ∙26 

07 절박 하지 허혈의 수술적 치료 ∙30 

08 절박 허혈지의 보존 ∙35

01 

S e c t i o n 말초동맥질환의 이해 

지침 

≫ 말초동맥질환은 주로 죽상경화증에 의해 대동맥과 그 분지에 기능과 구조에 이상이 있는 혈관 

질환이며, 임상적으로 무증상에서부터 파행, 통증, 궤양, 괴저 등을 나타낸다. 

≫ 임상적으로 폰타인분류가 유용하다. 

≫ 당뇨환자에서 유병률은 11~20%로 다양하며, 보다 많은 연구가 필요하다. 

해설 

A. 정의 

말초동맥질환(peripheral arterial disease: PAD)은 죽상경화증과 혈전색전 병태생리의 

과정에 의해 대동맥과 대동맥의 내장 동맥분지, 하지 동맥 등의 정상적인 기능과 구 

조에 이상을 초래하는 모든 혈관 질환을 총칭한다. 이전, 대동맥과 관상동맥을 제외한 

대동맥의 분지 동맥의 협착성, 폐색성, 동맥류성 질환으로 불리던 것이 현재는 임상적 

으로 말초동맥질환이라는 용어를 사용하는 것을 선호한다. 주로는 죽상경화증에 의해 

혈관의 내경이 좁아져 있으며, 이에 따른 동맥 관류의 결손으로 정도에 따라 무증상, 

운동 시 파행, 안정 시 통증, 궤양, 혹은 괴저 등의 증상을 나타낸다. 

01_말초동맥질환의 이해 

1

B. 분류 

1) 급성과 만성의 분류 

말초동맥질환은 만성적으로 경과하지만 급성으로 악화되는 경우가 있다. 이것은 원래 

협착되어 있던 말초동맥이 갑자기 막히거나, 혈전증(thrombosis)이 생긴 경우이다. 그 원 

인은 탈수나 다혈증 등으로 혈액 점도가 항진되거나 쇼크 등의 혈류지연을 생각할 수 

있다. 보행 시의 하지통을 자각하고 있다가 갑자기 하지 통증, 창백함, 감각 이상과 맥 

박소실이 있으면 진단할 수 있다. 또 다른 원인으로 색전증(embolism)이 있으며, 심장 

등에 생긴 혈전이 말초에 흘러가 말초동맥을 급성으로 폐색시킨 병태를 말한다. 이 양 

자를 합쳐 ‘급성 동맥폐색’이라고 총칭한다. 급성 동맥폐색은 절단 등의 응급치료가 필 

요한 치명적인 질환이다. 

2) 중증도 

임상 증상 분류를 이용하여 중증도를 나눌 수 있다. 가장 잘 알려진 분류는 Fontaine 

분류와 Rutherford 분류이다(표 1) 1) . I에서 IV로 갈수록 중증화를 의미한다. 

표 1. 

Fontaine 분류 

Rutherford 분류 

단계 임상적 증상 등급 범주 임상적 증상 

I 무증상 0 0 무증상 

IIa 경도의 파행 I 1 경도의 파행 

IIb 중등도-중증 파행 I 2 중등도의 파행 

III 허혈성 안정 시 통증 I 3 중증의 파행 

IV 궤양 혹은 괴저 II 4 허혈성 안정 시 통증 

III 5 작은 조직 결손 

IV 6 궤양 혹은 괴저 

C. 유병률 

국내에서는 전체인구를 대상으로 한 유병률에 대한 역학조사는 아직까지 없으며, 14 

개 대학병원에서 약 1,400명의 위험요소를 가지고 있는 50세 이상의 당뇨병 환자를 대 

상으로 한 연구가 있다. 이 연구에서는 대상 당뇨병 환자 중 11.9%이 PAD를 가지고 있 

2 당뇨병의 말초동맥질환 진료지침

었으며, 고령, 비만, 흡연, 당뇨병의 유병기간, 이전의 심혈관계 질환 등이 PAD의 독립 

적인 위험인자로 나타났다 2) . 

서구의 유병률을 살펴보면, 역학조사에서 북미와 유럽에서 2천700만 명이 PAD를 가 

지고 있으며, 이는 55세 이상 전체 인구 중 16%에 해당한다. 이중 1천만 명 정도가 증 

상이 있으며, 1천7백만 명 정도는 증상이 없는 것으로 나타났다 3) . 한 연구에서는 무증상 

의 PAD가 무려 성인 인구의 20%에서 존재하는 것으로 보고되었다 4) . 당뇨병 환자에서 

PAD의 유병률은 명확하지 않으나, 미국의 Framingham Heart Study에서는 증상이 있는 

PAD환자의 20%가 당뇨병이 있는 것으로 보고되었다 5) . 그러나 PAD환자의 절반 이상이 

증상이 없는 것을 고려한다면 훨씬 많은 수의 당뇨병 환자가 PAD를 가지고 있을 것으 

로 추측된다. 현재 미국에서 진행 중인 당뇨병 환자를 대상으로 하는 POPADAD (the 

Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes) 연구에 따르면, PAD의 증 

상이 없는 40세 이상 당뇨병 환자의 20.1%가 PAD를 가지고 있는 것으로 나타났다 6) . 

참고 문헌 

1. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, et al. Recommended 

standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 

1997;26:517-38. 

2. Rhee SY, Oh SJ, Kim YS, Choi YK, Kim DM, Cha BY, Lee HC, Ha SW, Lee IK, Park 

TS, Chung MY, Kim IJ, Lee MK, Koong SS, Park KS, Min KW. Peripheral Arterial 

Disease-Screening and Evaluation of Diabetic Patients in Asian Regions Characterized by 

High Risk Factros (PAD-SEARCH): Korean Subreport. Diabetes 2005;54(suppl 1):A250. 

3. Weitz JI, Byrne J, Clagett GP, Farkouh ME, Porter JM, Sackett DL, Strandness DE Jr, 

Taylor LM. Circulation 1996;94(11):3026-49. 

4. Dormandy JA. Epidemiology and natural history of arterial diseases of the lower limbs. 

Rev Prat 1995;45:32-6. 

5. Murabito JM, D’Agostino RB, Silbershatz H, Wilson WF. Intermittent claudication: a risk 

profile from the Framingham Heart Study. Circulation 1997;96:44-9. 

6. Elhadd TA, Robb R, Jung RT, Stonebridge PA, Belch JJF. Pilot study of prevalence of 

asymptomatic peripheral arterial occlusive disease in patients with diabetes attending a 

hospital clinic. Practical Diabetes Int 1999;16:163-6. 

01_말초동맥질환의 이해 

3

02 

S e c t i o n 말초동맥질환의 진단 

Table 16. Typical Noninvasive Vascular Laboratory Tests for Lower Extremity PAD 

Patients by Clinical Presentation 

Clinical Presentation 

Noninvasive Vascular Test 

Asymptomatic lower extremity PAD 

Claudication 

Possible pseudoclaudication 

Postoperative vein graft follow-up 

Femoral pseudoaneurysm; 

iliac or popliteal aneurysm 

Suspected aortic aneurysm; 

serial AAA follow-up 

Candidate for revascularization 

ABI 

ABI, PVR, or segmental pressures 

Duplex ultrasound 

Exercise test with ABI to assess 

functional status 

Exercise test with ABI 



Abdominal ultrasound, CTA, or MRA 

Duplex ultrasound, MRA, or CTA 

Adapted from Primary Cardiology, 2nd ed., Braunwald E, Goldman L, eds., "Recognition 

and management of peripheral arterial disease," Hirsch AT, 659-71, Philadelphia, PA:WB 

saunders, Copyright 2003, with permission from Elsevier (30a). 

AAA = abdominal aortic aneurysm; ABI = ankle-brachial index; CTA = computed 

tomographic angiography; MRA = magnetic resonance angiography; PAD = peripheral 

arterial disease; PVR = pulse volume recording. 

지침 

≫ 말초동맥질환이 있는 모든 신환에서 ABI를 측정한다. (I, B) 

≫ 하지의 분절 혈압 측정은 말초동맥질환의 치료 계획 수립에 유용하다. (I, B) 

≫ 연속파 도플러 초음파 혈류 측정은 하지 말초동맥질환의 위치와 진행의 평가 및 혈관 재형성술 


후 변화 추적에 유용하다. (I, B) 

≫ 운동부하검사는 치료 반응 측정과 파행의 객관적 평가에 이용된다. (I, B) 

≫ 운동 전 후의 ABI 측정은 비동맥성 파행(가성파행)과 동맥성 파행의 구분에 유용하다. 6분 보행 

검사는 트레드밀 검사를 할 수 없는 경우 객관적 평가에 도움이 된다. (IIb, B) 

≫ 하지의 이중 초음파는 혈관 내 치료나 외과적 우회술 결정에 유용하다. (I, B) 

≫ 자기공명 혈관조영술은 말초동맥질환의 진단과 치료에 유용하다. (I, B) 

≫ 자기공명 혈관조영술을 실시할 수 없는 경우 컴퓨터 단층촬영 혈관조영술을 실시할 수 있다. 

(IIb, B) 

≫ 조영 혈관조영술은 말초동맥질환에서 혈관재형성술에 필요하다. (I, B) 디지털 감쇄 혈관조영술 

은 조영 혈관조영술로 추천된다. (I, A) 

해설 

A. 발목-팔 지수 

발목-팔 지수(ABI)는 임상 진료나 역학 연구에서 말초동맥질환의 진단의 표준이며, 

하지의 생존, 상처 치유, 환자의 생존 예측 등에도 유용한 자료가 된다. ABI는 누운 자 

세에서 10분 안정 후 양측 팔 동맥과 후경골동맥의 수축기 혈압의 측정으로 산출한다. 

혈압 커프는 팔과 발목에 적당한 크기여야 하며, 수축기 혈압은 휴대용 도플러 기구로 

측정한다. 

정상인에서 팔의 수축기 혈압에 비해 발목 혈압이 10~15 mmHg 정도 높아 발목-팔 

지수는 1 이상이다. ABI는 소수점 2자리까지 기록한다. 

50% 이상 협착된 PAD의 진단에 대한 ABI 진단 역치를 0.90로 했을 때, 민감도 

95%, 특이도 100%였다. 

비정상적 ABI는 0.90 미만이다. ABI가 0.41~0.90이면 경도에서 중등도의 혈류 저하, 

0.40 이하이면 중증으로 평가한다. 이러한 지표는 예후를 나타내며, ABI가 0.50 이상이 

면 중증 하지 허혈이 6.5년 내에 발생될 가능성이 낮다. 반면 ABI가 0.40 이하이면 안 

정 시 허혈성 통증을 경험할 가능성이 높다. 

하지의 말초동맥질환이 의심되는 환자에서 ABI가 정상이거나 높은 경우 진단을 배제 

02_말초동맥질환의 진단 

5

할 수 없으며 다른 진단 검사를 시행해야 한다. 

B. 분절 혈압 측정 

혈량계(plethysmography)를 이용하여 하지의 혈압을 몇 부분으로 나누어 측정한다. 측 

정 부위는 보통 허벅지 윗쪽, 아래 허벅지, 종아리 위, 아래 쪽, 발목 위쪽 등이다. 이러 

한 측정치를 이용하여 비침습적으로 동맥 내 혈압 측정을 추정 할 수 있으며, ABI와 대 

조적으로, 분절 혈압은 동맥 협착증의 위치를 평가할 수 있다. 예를 들어, 팔의 혈압과 

허벅지 위쪽의 혈압에 차이가 있으면 대동맥 좌골동맥 협착증을 의미한다. 혈압 차이가 

허벅지 위, 아래 커프에 나타난 경우, 표재 대퇴동맥 병변을 의미한다. 허벅지 아래쪽과 

종아리 위쪽의 커프에 혈압 차이가 있으면 원위 표재대퇴동맥과 슬와동맥의 협착을 시 

사한다. 그리고 종아리 위 아래의 커프에서 혈압 차이가 있으면 슬와동맥 아래쪽에 병 

변이 있다. 대부분의 검사실에서 혈압 차이 20 mmHg 이상을 유의한 협착으로 판정한 

다. 

C. 연속파 도플러 초음파(Continuous-wave Doppler Ultrasound) 

연속파 도플러 초음파는 속도 파형을 통해 비침습적으로 말초동맥질환을 진단하는 전 

통적 검사이다. 이러한 검사로 병소의 위치, 중증도, 추적 검사에서 질환의 진행 및 혈 

관재형성술의 효과 평가 등이 가능하게 되었다. 

일반적으로 이용되는 근위부 폐쇄성 질환을 진단하기 위한 계량적 간접 측정법은 박 

동성 지수(peak-to-peak pulsatility index)이다. 정상적으로 박동성 지수는 근위부에서 원 

위부 하지로 갈수록 증가한다. 인접된 원위부와 근위부 사이의 박동성 지수 감소는 폐 

쇄성 병변을 시사하며, 그 정도는 일반적으로 폐쇄성 질환의 중증도와 비례한다. 

D. 운동부하검사 

운동부하검사는 다음과 같은 경우에 유용하다. 

a. 정시 측정한 ABI가 정상일 때 하지 말초혈관질환 진단의 확정 


. 하지 말초혈관질환에 의한 파행 증상의 객관적 평가 

c. 파행 치료 반응의 객관적 측정 

d. 가성 파행(pseudoclaudication)의 감별진단 

e. 운동의 안정성 평가와 운동처방의 개별화 

하지의 말초혈관질환이나 파행이 있는 환자의 운동부하 검사는 관상동맥 질환이 있는 사 

람에서 이용되는 프로토콜보다 강도가 약한 트레드밀(treadmill) 프로그램을 이용한다. 운동 

부하 검사에서 증상의 시작 시간, 관여된 근육, 동반된 관상동맥 허혈 증상, 총 운동 시간 

등을 측정한다. 

운동 중에 증상이 있거나, 심근경색의 객관적 증거(ST 저하 2.0 mm 이상, 부정맥)이 

있으면 중단한다. 검사 종료 후 회복 상태에서 운동 전의 기저 치에 도달할 때까지 1분 

간격으로 ABI를 측정한다. 이러한 방법으로, 파행의 시작, 최대 운동 거리, ABI 감소, 

운동 후 1분의 ABI을 구한다. 안정 시와 운동 후 측정한 ABI는 동맥경화의 객관적 지 

표가 된다. 즉 장골동맥 협착에 의한 대퇴의 파행 증상이 있는 사람에서 안정 시 ABI는 

정상이나, 운동 후에 감소되면 고도의 협착 가능성이 있다. 반면 척추 협착증에 의한 가 

성 파행에서는 운동 후 ABI가 정상이다. 

운동부하검사로 트레드밀을 이용할 수 없는 경우에는 6분 걷기를 이용할 수 있으며 

특히 노인에서 보행 지구력을 평가하는 방법이 될 수 있다. 

E. 이중초음파 

이중 초음파는 하지의 말초동맥질환에서 협착 위치와 정도의 진단에 사용되며, 혈류 

속도 분석을 통해 평가한다. 협착 진단 기준으로, 최고 수축기 속도(peak systolic 

velocity), 협착 부위와 협착부위 상부의 최고 수축기 속도 비(peak systolic velocity 

ratio), 협착부 주위 혈류에서 난류(turbulence)의 유무, 맥박의 보존 등이 포함된다. 일반 

적으로 최고 수축기 속도 비가 가장 정확한 진단의 기준이 되며 2 이상이면 혈관 지름 

의 50% 이상 협착으로 평가한다. 장골동맥에서부터 슬와동맥까지의 50% 이상 협착 진 

단에 대한 민감도와 특이도는 90~95%이다. 

이중초음파는 중재적 시술 전 평가에도 이용할 수 있으며, 혈관성형술(angioplastry)의 


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적응의 예측 정확도는 84~94%이다. 또한 서혜부 하방의 우회술에서 문합에 가장 적당 

한 혈관의 평가에도 이용된다. 

이중초음파는 혈관 이식편(graft) 수술 후 개존도 평가에도 이용된다. 이중초음파에 의 

한 정기적인 관찰은, 증상에 대한 문진, 진찰, 안정 시 ABI 측정 등보다 민감하게 혈전 

발생 전 협착을 발견할 수 있다. 많은 보고에서 무증상 협착의 재시술이 장기적인 이식 

편 개통 유지에 도움이 되었다. 이식편 수술 후 이중초음파 검사는 초기에 4~6주 간격 

으로 시행하고 그 후 3개월 간격으로 시행하고 1년 후에는 매년 검사한다. 

합성 이식편에서 이중초음파의 효과나 경피적 혈관성형술 후의 효과는 아직 정립되지 

않았다. 

F. 자기공명 혈관 조영술 

사지의 자기공명 혈관조영술은 말초혈관질환의 협착 정도와 해부학적위치 진단에 유 

용하며, 전통적인 혈관조영술과 비슷한 정도로 동맥혈관의 영상을 얻을 수 있다. 

CLI 환자에서 MR 혈관조영술 및 카테터 혈관조영술을 비교한 연구에서 정확도는 비 

슷하였으며, 개통된 혈관분절의 확인에 대한 민감도와 특이도는 각각 81%와 85%였다. 

이중 ex 초음파와 Gadolinium 조영-MR 혈관조영술의 정확도 비교에서, 50% 이상 협착 

된 동맥 분절의 발견의 민감도는 MR 혈관조영술이 우수하였으며, 특이도는 비슷한 수 

준이었다. 

MR 혈관 조영술은 수술 전 평가에 사용할 수 있으며, 일부 센터에서는 재개통술 시 

행 전에 카테터 혈관 조영술을 시행하지 않는다. 또한 혈관 성형술을 시행 후 평가에서 

카테터혈관조영술과 비교하여 80~95%의 일치를 보였다. 

G. 조영제 혈관 조영술 

조영제를 이용한 혈관 조영술은 혈관의 해부와 병태 확인의 표준으로 이용되어 왔으 

나 최근 비침습적인 초음파나 MR 혈관 조영술 등이 선호되고 있다. 그러나 조영제를 

이용한 혈관 조영술은 수술적 처치 전에 중요한 평가 도구로 남아있다. 카데터를 목표 


혈관에 가까이 가져갈수록 이미지는 확실해지며 조용제 사용양도 줄어든다. 또한 디지 

털화 감쇠 기법으로 우수한 영상을 얻을 수 있다. 

혈관조영술은 몇 가지 문제가 있으며, 침습적 시술에 의한 위험을 수반한다(출혈, 감 

염, 혈관 파열 등). 또한 조영제에 대한 과민 반응의 위험이 있다. 과거의 알레르기반응 

에 대한 병력 청취가 중요하다. 조영제 는 또한 신독성과 관련될 수 있다. 조영제 신독 

성은 신기능 저하, 심박출량 감소 상태, 또는 탈수 등에서 위험이 증가한다. 최근의 연 

구는 저 삼투압 조영제 사용이나 n-acetylcysteine 전 처치가 신기능 저하 발생을 감소시 

킬 수 있다고 한다. 이러한 부작용을 발견하고 조기에 치료하기 위해 혈관 조영술 후 2 

주간 추적 관찰한다. 


9

03 

S e c t i o n 당뇨병에서 말초동맥질환의 치료 목표 

지침 

≫ 말초동맥질환이 환자의 LDL-C을 100 mg/dL 미만으로 유지한다. (I, B) 

≫ 하지에 말초동맥질환이 환자에서 혈관 허혈 가능성이 높은 경우에는 LDL-C을 70 mg/dL 미만 

으로 유지한다. (IIa, B) 

≫ LDL-C 정상, HDL-C 저하, 트리글리세리드가 증가된 말초동맥질환 환자는 피브린산 유도체 치 

료한다. (IIa, C) 

≫ 당뇨병에서 하지의 말초동맥질환이 있는 고혈압 환자의 혈압 조절 목표는 수축기 혈압 130 

mmHg, 이완기 혈압 80 mmHg 미만이다. (I, A) 

≫ 베타 차단제는 효과적인 고혈압 약제이며 하지 말초동맥질환자에서 금기가 아니다. (I,A) 

≫ ACE 억제제는 심혈관 질환의 위험을 줄이기 위해 증상이 있거나 없는 하지 말초동맥질환 환자에 

게 적합하다. (IIa, B) 

≫ 적절한 양말, 매일 발 관찰하기, 피부 청결, 바르는 보습 크림 사용 등이 권고되며, 피부 병변이 

나 궤양이 있는 하지 말초동맥질환 환자는 응급 치료 한다. (I, B) 

≫ 하지 말초동맥질환을 가진 환자의 혈당 조절목표는 당화혈색소 7% 미만이다 (IIa, C) 

≫ 하지 말초동맥질환을 가진 환자는 반드시 금연을 하도록 해야 하며, 행동치료, 니코틴 대체요법, 

bupropion 등을 이용한다. (I, B) 

≫ 하지 말초동맥질 환자에서 혈중 호모시스테인 치가 14 mM/L 이상일 때 엽산과 비타민 B12의 

투여는 아직 확립되어 있지 않다. (IIb, C) 

≫ 감시하 운동치료 프로그램으로, 규칙적인 걷기운동은 간헐적 파행 환자에서 초기 치료로 권고된 

다. (I, A) 

≫ 간헐적 파행이 있는 말초동맥질환 환자에게 증상을 개선시키고 걷는 거리를 향상시키기 위해 

다음과 같은 약물을 투여한다 Cilostazol (I), pentoxifylline (IIb), L-carnitine (IIb), ginko biloba 

(IIb), Oral vasodilator prostaglandin (beraprost, iloprost; III). 

≫ 운동 및 약물요법에 반응하지 않거나, 국소 혈관폐색이 있는 환자에서 혈관 내 수술요법이 시 

행된다. (I, A) 


해설 

A. 치료 목적 

당뇨병 환자에서 말초동맥질환의 발생 빈도는 높다. 그러므로 말초동맥질환에 대해 조기 

에 진단하고 치료하여 말초동맥질환으로 인한 하지 손상을 예방 또는 지연시키고자 한다. 

동시에 당뇨병으로 인한 심혈관 질환 및 미세혈관 합병증을 조기에 진단하고 진행을 지연 

및 예방하는데 있다. 

당뇨병의 말초동맥질환을 정확히 진단하고 정도를 평가하여 최선의 치료를 할 뿐 아 

니라, 말초동맥질환의 위험인자를 찾아내 이를 교정함으로써 진행을 감소시키고자 한다. 

B. 위험인자 개선 목표 

말초동맥질환의 위험인자는 당뇨병, 흡연, 고혈압, 고지혈증, 고호모시스테인혈증, 혈 

장 피브리노겐 증가, 나이, 남성이다. 각 위험인자들의 치료 목표를 다음과 같이 정리하 

였다. 

혈압 치료는 심혈관 질환의 위험을 줄이기 위해 꼭 필요하다. 베타차단제는 관상동맥의 죽 

상경화증을 가진 환자에서 심근경색 및 사망률을 감소시킨다고 알려져 있으며 걷는 능력에 

나쁜 영향을 미치지 않는다. ACE 차단제는 관상동맥 질환과 좌심실기능이상을 가진 환자에 

서 사망과 비치명적인 심혈관 질환의 발생을 감소시킨다. Heart Outcomes Prevention 

Evaluation (HOPE) 연구는 증상이 있는 말초동맥질환을 가진 환자에서 ramipril은 심근경색, 

뇌졸중, 혈관 질환에 의한 사망률을 약 25% 정도 감소시켰다. 무증상 말초동맥질환 환자에게 

ACE 차단제의 효과에 대한 근거는 없으므로 증상이 있는 환자들에게 시행되었던 ACE 차단 

제의 효과에 대한 결과들에 의거하여 추정하게 된다. 

당뇨병에 대한 적극적인 치료는 신장, 망막과 같은 미세혈관 합병증의 위험을 줄인다 

고 알려져 있다. 차지 말초동맥질환을 가진 당뇨병 환자는 미국 당뇨병학회 기준에 의 

하면 당화혈색소를 7% 미만으로 하도록 정하고 있다. 환자와 의사가 자주 발을 살펴보 

는 것이 발의 병변이나 궤양을 조기에 진단하고 치료할 수 있다. 

03_당뇨병에서 말초동맥질환의 치료 목표 

11

의사가 금연을 자주 권하면 그렇지 않은 경우에 금연 확률이 1년간 0.1%인 것에 반 

해 5%로 금연을 할 확률이 높다. 니코틴대체요법을 한 경우는 1년간 금연 확률이 16% 

이고 bupropion 치료한 경우는 30%였다. 특히 담배는 thromboangiitis obliterans 가 있는 

환자에서 매우 치명적이므로 금연을 하도록 해야 한다. 

감시하에서 운동을 해야 하는 이유는 운동 중 발생할 수 있는 심혈관계 질환과 관련 

된 증상 및 증후에 즉각적인 대처가 가능하며, 환자의 운동능력이 향상됨에 따라 트레 

드밀의 강도와 속도를 조절하며 운동부하를 증가시켜야 한다. 


04 

S e c t i o n 당뇨 환자의 말초동맥질환 치료 

지침 

≫ LDL-C 100 mg/dL 이하를 목표로 스타틴을 투여한다. (I, B) 

≫ LDL-C 정상, 트리글리세리드 증가, HDL-C 저하에서 피브린산 유도체를 투여한다. (IIa, C) 

≫ 말초동맥질환이 있는 당뇨병에서 혈압 조절 목표는 130/80 mmHg 이하이다. (I, A) 

≫ 안지오텐신 전환효소 억제제는 증상이 있는 하지 말초동맥질환에서 유용하다. (IIa, B) 

≫ 적절한 발 관리(쿠션이 좋은 신발, 발 전문 관리, 매일의 발 관찰, 피부 관리 및 보습크림 사용 

등)가 필요하며, 피부병변이나 궤양의 중요성이 강조되어야 한다. (I, B) 

≫ 하지 말초동맥질환을 동반한 환자에서 혈당조절은 당화혈색소 7% 미만으로 유지해야 한다. (IIa) 

≫ 환자 및 의사가 관찰은 발 병변과 궤양의 조기 진단을 가능하게 하며, 즉각적인 치료를 위한 

의료진 의뢰를 촉진한다. (II.a) 

≫ 하지 말초동맥질환을 가진 환자들은 금연을 위해 의사에게 조언을 받아야 하며 행동 치료, 니 

코틴 대체 치료 혹은 bupropion 등을 포함한 전반적인 금연 중재를 받아야 한다 (I, B). 

≫ 호모스시테인 치 14 μM/L 이상의 환자에서 엽산과 비타민 B12의 유효성은 확립되지 않았다. (IIb, 

C) 

≫ 하지 동맥경화성 말초동맥질환을 가진 환자에서 심근경색, 뇌졸중 혹은 혈관 질환 사망의 위험성을 

줄이기 위해 항 혈소판제제의 사용은 필요하다. (I, A) 

≫ 안정성 및 효과 면에서 75~325 mg의 아스피린(aspirin)의 사용은 하지 동맥경화성 말초동맥질환을 

가진 환자에서 심근경색, 뇌졸중 혹은 혈관 질환 사망의 위험성을 줄이기 위해 권장된다. (I, A) 

≫ 하지 동맥경화성 말초동맥질환을 가진 환자에서 심근경색, 뇌졸중 혹은 혈관 질환 사망의 위험 

성을 줄이기 위해 아스피린 대용으로 하루에 75 mg의 clopidogrel의 사용은 권장된다. (I, B) 

≫ 하지 동맥경화성 말초동맥질환을 가진 환자에서 심근경색, 뇌졸중 혹은 혈관 질환 사망의 위험성을 

줄이기 위해 와파린(warfarin)의 사용은 적응증이 아니다. (III, C) 

≫ 감독하 운동요법 프로그램이 간헐적 파행을 동반한 초기 치료의 방법으로 추천된다. (III, A) 

≫ 감독하 운동요법은 최소 30~45분간, 주 3회 이상의 최소한 3개월 이상의 기간 동안 시행하여 

야 한다. (III, A) 

≫ Cilostazol의 치료적 시도는 생활습관을 제한하는 파행을 동반한 모든 환자에서 치료로 고려되 

어야 한다. (I, A) 

04_당뇨 환자의 말초동맥질환 치료 

13

≫ Cilostazol의 이차 선택약제로 400 mg pentoxifylline 하루 3번 복용은 간헐적 파행을 동반한 

환자에서 보행거리의 향상을 가져오는 약제로 고려될 수 있다. (IIb, A) 

≫ 간헐적 파행을 동반한 환자에서의 보행거리의 증가를 위해 ginkgo biloba의 유용성은 제한적이 

며 잘 정립되지 않았다. (IIb, B) 

≫ Berapost와 iloprost같은 경구 prostaglandin 혈관확장제는 간헐적 파행을 동반한 환자에서 보 

행 거리를 향상시키는 효과적 약제가 아니다. (III, A) 

≫ 간헐적 파행을 동반한 환자에서 비타민E는 권고하지 않는다. (III, C) 

≫ Ethylenediaminetetraacetic acid같은 chelation은 간헐적 파행을 동반한 환자에서 적용되지 않 

으며 위해한 부작용을 가질 수 있다. (III, A) 

해설 

A. 심혈관 위험인자의 개선 

말초동맥질환이 있는 당뇨 환자에서 심혈관 위험인자의 개선이 심혈관계 예후를 호전시 

킨다는 전향적 연구 결과는 없지만, 유의한 심혈관 질환을 일으키므로 심혈관 위험인자 치 

료가 권고된다. 

1) 지질강하제 

LDL-C 100 mg/dL 이상인 말초동맥질환에서 스타틴 치료가 권고되며, 고위험군 환자 

에서는 70 mg/dL 미만을 목표로 한다. 고위험군에 해당되는 말초동맥질환은, a) 많은 

위험인자(특히 당뇨병), b) 잘 조절되지 않은 위험인자(특히 지속적인 흡연), c) 많은 대 

사증후군의 위험인자(특히 중성지방 > 200 mg/dL, 200 이상의 비고밀도 지단백 콜레스테 

롤(non-HDL-C)을 동반한 낮은 고밀도 지단백 콜레스테롤(40 mgdL), d) 급성 관상동맥 질 

환 환자 등이다. 피브린산 유도체의 유용성은 확실하지 않지만, 고밀도 지단백 콜레스테롤 

이 저하된 관상동맥 질환 환자에서의 gemfibrozil은 비치명적 심근경색 및 심혈관 사망을 

22% 낮추었다. 


2) 항고혈압제제 

고혈압 치료는 심혈관 질환 발생위험을 줄이기 위해 필요하다. 심근경색 및 관상동맥질환 

들 동반한 환자의 위험성을 줄이는 것을 알려진 베타 차단제는 도보 능력을 나쁘게 하지 않 

는다. 안지오텐신 전환효소 억제제는 관상동맥 질환과 좌심실 부전을 동반한 환자의 사망 및 

비치명적 심혈관 질환 발생의 위험을 줄여준다. HOPE 연구에서 증상을 동반한 말초동맥질 

환 환자에서 ramipril은 심근경색, 뇌졸중 혹은 혈관관련 사망을 25% 감소 시켰고 약물의 유 

효성은 모든 연구대상에서 얻은 것과 비교할 만한 결과다. 현재 무증상 말초동맥질환 환자에 

서는 안지오텐신 전환효소 억제제의 유효성의 증거가 없으며, 무증상 말초동맥질환 환자군에 

서 심혈관 허혈성 발생률을 줄이기 위한 안지오텐신 전환효소 억제제의 치료는 증상을 동반 

한 환자의 자료에서 유추해야 한다. 

3) 혈당조절 

고혈당은 말초동맥질환을 가진 환자에서 심혈관 질환의 위험인자 일 수 있다. 그러나 

철저한 혈당조절이 말초동맥질환을 개선한다는 증거는 부적하다. 

UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)에서, 철저한 혈당 조절이 연구 

의 최종 결과 시점에서의 당뇨병과 관련된 합병증 결과 및 사망률은 줄였다. 그러나 말초 

동맥질환에 의한 하지 절단을 유의하게 줄이지는 못했다. 즉, 당뇨병성 합병증의 나쁜 최종 

결과의 감소는 대혈관 질환의 합병증의 감소보다는 미세혈관의 합병증의 감소의 결과가 그 

이유이다. 비록 말초동맥질환 환자가 UKPDS에 포함되었지만, 말초동맥질환의 유병률이 

UKPDS에서는 애초부터 정의되지 않았다는 다른 의견이 있다. 그래서 UKPDS 연구의 결 

론은 당뇨병을 동반한 말초동맥질환 환자와 직접적인 관련은 없을 수 있다. 그러나 미세혈 

관 합병증을 예방하기 위해 당뇨병성 말초동맥질환 환자에서 철저한 혈당조절(A1c < 7.0) 

은 필수적인 목표이다. 

4) 금연 

추적 진료를 포함한 의사의 조언은 1년간 5%의 금연율을 보이며 이는 의사의 중재적 

조치가 없는 경우의 0.1%와 비교가 된다. 니코틴 대체 치료 및 bupropion의 약물요법은 


15

각각 16%와 30%의 1년간 금연율을 보인다. 

금연은 말초동맥질환의 발생 그리고 악화를 교정할 수 있는 가장 중요한 인자이다. 말 

초동맥질환을 가진 환자에서, 담배는 동맥경화증을 악화시키며 하지 절단의 위험성을 증 

가시킨다. 그래서 금연 상담과 모든 담배와 관련된 부산물을 완전히 거리를 두는 것이 필 

수적이다. 

5) 항 혈소판제제와 항혈전제 

Antiplatelet Trialists Collaborateion는 주로 아스피린을 대상으로 한 항혈소판의 장기적 

치료의 효용성을 조사하였다. 이 연구의 meta-analysis는 대략 7만 명의 고위험성을 가진 확 

인된 심혈관 질환을 포함한 10만 명 이상의 종합적인 자료이다. 정상 환자와 비교한 고위험 

성을 가진 환자를 비교한 연구에서 일차 연구 종료시점(심근경색, 뇌졸중 및 혈관 질환 사 

망)에서의 교차비(odds ratio)는 27%의 감소를 보였다. 그러나 간헐파행을 보인 3천명 이상 

의 환자를 대상으로 분석한 결과 항 혈소판제제의 효과는 의미를 보이지 않았다. 그러므로 

심혈관 질환의 발생과 사망을 예방하기 위한 아스피린의 사용은 말초동맥질환을 가진 환자 

에서는 미정의 상태라고 할 수 있다. 그러나 당뇨병을 동반한 환자에서는 권고가 된다. 

Clopidogrel Versus Aspirin in Patient At Risk of Ischemic Events (CAPRIE)연구는 최 

근에 발생한 뇌졸중, 심근경색 혹은 안정적인 말초동맥질환을 가진 1만 9천명을 대상 

으로 아스피린과 clopidogrel의 비교 연구를 시행하였다. 이 연구의 결과는 하루에 75 

mg의 clopidogrel의 복용은 325 mg의 아스피린에 비해 연구 종료시점(심근경색, 뇌졸 

중 및 혈관 질환 사망)에서 8.7%의 낮은 상대 위험도(relative risk)를 보였다. 6천명 이 

상의 말초동맥질환을 가진 환자를 대상으로 한 부분군(subgroup)에서는 clopidogrel은 

아스피린에 비해 24%의 위험도의 감소를 가져왔다. Clopidogrel는 아스피린에 비해 잘 

적응을 보여주었다. 이러한 결과들을 기초로 하여 FDA는 말초동맥질환을 가진 모든 환자 

에서 허혈성 질환의 발생의 감소를 위해 clopidogerl를 승인하였다. CAPRIE연구에서의 말 

초동맥질환 환자 중 1/3 이상이 당뇨병 환자였다. 이러한 환자에서 clopidogrel이 아스피린 

에 비해 우수하였다. 요약을 하면 당뇨병을 동반한 환자에서 현재의 지침서에 따르면 항혈 

소판 약제(clopidogrel 혹은 아스피린)를 복용해야 한다. 당뇨병을 동반한 말초동맥질환 환 


자는 clopidogrel를 복용함으로써 더 많은 이득이 있을 수 있다. 

간헐성 파행에서 12~24주간의 cilostazol복용은 최대 보행거리를 40~60% 증가시킨다. 

Cilostazol은 허혈지수치(ABI)를 중등도로 향상 시키나 혈류역학적 효과는 파행의 향상으로 

설명할 수 없다. Meta-analysis에서 cilostazol은 보행능과 건강과 관련된 삶의 질을 향상시켰 

다. 일일 두 번의 100 mg cilostazol의 투여는 일일 두 번의 50 mg cilostazol의 투여보다 더 

효과적이다. 비록 cilostazol을 투여한 환자에서의 주요 심혈관 질환 발생의 의미 있는 증가 

는 없었으나 phosphodiesterase type 3억제제로서의 가능성 있는 부작용의 이유로 심부전 환 

자에서는 시용하지 말아야 한다. 

6) 운동과 하지 말초동맥질환의 재활치료 

감독하 파행 운동프로그램에서의 규칙적 걷기는 속도, 거리 그리고 걷는 기간의 향상 

의 결과를 기대한다. 이와 동시에 각각의 운동부하 및 거리에 따른 파행의 증상의 감소 

를 동반한다. 실제로 감독하 운동요법은 약물요법들로 얻을 수 있는 최대 보행 능력을 

초과하여 증가시킨다. 이는 pentoxifylline과 함께 처방 시 20~25%, cilostazole과 함께 

처방 시 40~60% 최대 걷기 거리증가의 결과를 가져온다. Gardner와 Poehman에 의한 

메타분석에서 운동요법을 한 회당 30분 이상을 지속하고, 일주일에 적어도 3번을 시행 

하고, 운동방법을 최대 통증에 가까운 걷기 방법을, 그리고 6개월 이상의 지속을 보였을 

때 최대 걷기 능력의 향상을 보였다. 

B. 증상을 동반한 말초동맥질환의 치료 

1) 하지 순환장애의 대책 

순환장애를 일으키고 있는 「병변부위」와 「중증도」를 평가하여, 개개의 병태에 따른 

방침을 결정한다. 중증 예에서는 적극적인 치료(침습적 치료)를 선택하지만, 빈도가 높 

은 간헐성 파행에서는 일반적 처치, 물리치료, 운동요법, 약물요법, 혈관내치료(PTA), 외 

과적 치료 등의 선택이 있다. 

하지 허혈에 대한 치료는 중증 예에서 보다 적극적으로 수술 적응을 고려하나, 원칙 


17

적인 치료 방침은 같다. 허혈증상, 병변부위·정도 및 환자의 희망을 고려하여 삶의 질 

개선을 위한 방침을 세우도록 노력한다. 치료법으로는 물리치료, 약물요법, 혈관내치료 

(경카테터 혈관성형술: PTA) 및 우회술 등에서 비교적 저침습인 치료법부터 선택하나, 

안정 시 통증, 궤양이 있으면 재관류요법(수술 적응)에 의해 사지 보존을 시도한다. 말 

초 순환장애에 대한 대책은, 1) 증상의 대책, 2) 병변의 진행 방지, 3) 병변 자체의 치료 

가 있다. 

증상 개선책으로는, 「순환장애 부위 자체의 개선방법(혈관 내 치료, 외과치료)」가 근 

본적인 치료로 추천되지만, 침습적인 치료가 되기 때문에 실제적으로는 내과적·보존적 

치료가 증상 개선에 이용되는 경우도 많다. 

a) 일반적 처치 

일반적으로는 사지를 보온, 청결하게 하며, 피부나 손톱의 상처에 주의하고, 감염 예 

방에 노력하며 작은 상도 조기에 처치를 한다. 궤양이 있으면(Fontaine Ⅳ) 데브리드만 

(주로 괴사 층이나 감염 병소의 제거) 등을 포함한 국소 처치가 필요한다. 감염 시에는 

소독제를 사용하나(감염이 없을 때나 장기간은 사용하지 않는다) 대부분 생리식염수로 

세정한다. 경증 감염 예에는 광범위 경구 항생제, 중등도 이상이나 심부감염증에는 경구 

글린다마이신이나 주사를 사용하고 통증에는 마취제연고를 사용한다. 반드시 발에 맞는 

구두를 신도록 추천한다(발 관리의 필요성 교육). 

b) 물리치료 

물리치료는, 순환을 저해하는 「자세」를 피해 혈액의 흐름 유지나 개선에 도움이 되는 

온열요법이나 운동요법이 이용되고 있다. 

(1) 온열요법 

온열요법은 혈관 확장작용이 있다. 「직접」 환부에 이용하지 않고, 정상 부분에서 「간 

접적」으로 작용시킨다. 환부에는, 적외선 온열 등의 「가벼운 온열」이 자각 증상 개선에 

효과적하고, 피부혈류량의 증가했다는 보고가 있다. 


(2) 운동요법 

간헐성 파행에 대해, 1 혈관내수술을 포함한 혈행 재건술과, 2 운동요법 효과적이 

며, 운동요법도 감독하 운동요법이 재택 운동요법보다 우수하다. 구미에서도 간헐성 파 

행 치료의 1차 선택으로 감독하 운동요법을 추천하고 있다. 운동요법의 치료 효과를 운 

동 부하 검사로 예측하여 적응을 결정할 수 있다. 경사 12%, 속도 40 m/분으로 1분간 

보행 후 ABPI 회복 시간을 측정하며 12분 이내의 증례에서는 운동요법에 의해 거리 연 

장이 있어 ABPI 회복시간이 치료 효과를 예측할 수 있다고 한다. 

외래 환자에서 감독하 운동요법은 일부 시설을 제외하고는 실시되지 않고 있다. 운동 

요법사 등의 제도도 없고, 회복훈련 설비도 충분하지 않으며 보험적용도 현황에서 감시 

하 운동요법 실시는 불가능하다. 그러나 실제로 체조나 보행 등의 여러 가지 운동이 보 

행거리를 연장시키는 효과가 있기 때문에 중등도 이하의 증례에는 실시해야 한다. 그러 

나 하지 허혈 중증에서는 금기이고, 동반될 가능성이 있는 「허혈성심질환」을 확인하여 

적응하는 것이 필수적이다. 

운동요법의 작용 기전은 아직 불명하고, 보행 강도 등에 대한 검토도 충분하지 않다. 

따라서 실제적인 외래 권고는 「간헐성 파행을 일으키는 거리」를 늘려주는 것이며, 예를 

들면 파행 거리가 300 m인 사람에서 300 m 근처(휴식하는 시점까지)를 약간 빠른 걸음 

으로 보행하고, 휴식 후에 통증이 소실되면 다시 걷는 「보행 연습」을 30분 1일 2회 반 

복한다. 운동요법으로 기대되는 치료 효과는 발목 혈압으로 「어느 정도」 예측이 가능하 

며, 혈압 80 mmHg 정도에서 보행거리 300 m까지, 100 mmHg에서 500 m 정도의 보행 

을 기대할 수 있다. 운동요법 계속 기간은 국립 순환기병센터의 경험에 의하면 약 2개 

월간 계속할 필요가 있으며, 효과를 유지하기 위해서는 「계속 보행 연습」이 필요하다. 

또한 약물요법과의 병용은 보다 효과가 있다고 한다. 

2) 약물적 치료 

Pentoxifylline는 파행의 치료에 사용되는 약물로 1984년 FDA에서 승인되었다. 그러나 

승인 후 연구결과에서 이 약제는 임상적으로 의미 있는 정도의 보행거리의 증가는 가져 

오지 못했다. Cilostazol, 제III형 포스포디에스터라제(phosphodiesterase type III)억제제는 

FDA에서 두 번째로 승인된 간헐적 파행을 치료하는 약제이다. 8개의 무작위 관리된 연 


19

구 중 6개의 연구에서 의미 있는 최대 보행 시간의 증가를 보였으면, 또한 기능적 상태 

및 삶의 질의 개선을 가져왔다. 이 약제의 사용은 어느 단계이던 간에 부정맥의 위험 

때문에 심부전이 있을 경우 금기사항이다. 한 연구에서는 cilostazol을 치료한 결과와 비 

교하여 pentoxifylline이 치료 효과가 열등함을 나타내기도 한다. 이러한 자료를 기초로 

하여, cilostazol이 당뇨병을 동반한 말초동맥질환 환자에서 약물치료가 요한다면 첫 번 

째 치료약이다. 

a) 약물요법 

약물요법은 침습적 치료로 얻을 수 있는 동맥의 협착·폐색병변을 직접 개선(재개통) 

시키는 효과는 없다. 그러나 약리학적 작용으로, 「혈전 형성의 억제」, 「혈관 경련 감소」, 

「부측 순환로 발달」, 「항동맥경화 작용」, 미세순환 개선 효과」 등으로 「증상 개선」 기 

대가 가능하다. 다른 evidence (EBM)로 항혈소판 작용에 의한 「병변의 진행 예방」이 

기대된다. 또한 PTA나 우회술 적응예에서 수술 후 재발예방(2차 예방)에도 약물요법이 

이용·시도되고 있다. 또한 약물요법은 「심혈관 event의 예방」에 의해, 생명 예후를 개선 

하는 역할도 중요하다. 그 효과에 대해 아스피린을 비롯한 많은 경구제에서 evidence가 

보고되고 있다. 항혈소판제에 의해 PAD에서 「생명 예후 개선」이나 「삶의 질의 개선」 

이 있다고 보고되어 구미에서도 PAD에 사용되고 있다. 더욱이 PAD 증상인「간헐성 

파행에 대해 효과적」라는 보고(실로스타졸이나 PGI2)도 있으며, 운동요법과 병용하여 「 

운동요법 단독 치료보다 효과적」이라는 보고도 있다. ASO 적응제를 단독 또는 병용으 

로 투여 방법은 경구법과 주사법(정맥주사 또는 동맥주사)이 있다. 허혈에 의한 자각 증 

상이 심하고, 중등도 이상의 허혈에서는, 복수 약제의 병용, 주사법이 선택되고 있다. 그 

러한 복수 약제 병용에 관해서는 evidence가 없고 효과가 불명하지만, 현실적으로 어쩔 

수 없는 예도 있다. 경증 예에서는 단일제로 호전되는 경우도 많다. 또한 약물요법에는 

항상 부작용이 동반하므로 주의할 필요가 있으며 특히 출혈에 주의가 필요하다. 


05 

S e c t i o n 혈관 내 치료 

지침 

A. 간헐성 파행의 혈관 내 치료 

≫ 직업 활동이나 생활에 제한이 있는 간헐성 파행 환자에서 혈관 내 치료로 증상 호전 가능성이 있 

으며, 운동이나 약물요법에 반응이 없거나 국소적 대동맥-장골동맥의 폐색 질환과 같이 위험에 

대한 이득이 현저한 경우에 적응이 된다. (I, A) 

≫ 협착 동맥 길이 3 cm 미만인 국한성 병변에서 혈관재통을 위해 실시된다. (I, B) 

≫ 장골동맥 조영술에서 50~75% 협착이 있는 경우 병변혈관의 압력차를 측정한다. (I, C) 

≫ 장골동맥 병변에서 풍선 확장술의 실패에서 스텐트 삽입술이 적용될 수 있다. (I, B) 

총 장골동맥(common iliac artery)의 협착이나 폐색성 병변에 스텐트술이 1차 치료로 효 

과적이다. (I, B) 

외 장골동맥(external iliac artery)의 협착이나 폐색성 병변에 스텐트술이 1차 치료로 효과적이 

다. (I, C) 

≫ 대퇴, 슬와, 경골 동맥 병변 치료로 풍선 확장술의 실패에서 스텐트나 다른 시술인 레이저 조 

사, 혈전 내막 절제술 등이 유용할 수 있다. (IIa, C) 

≫ 혈관 내 시술은 증상이 없는 하지의 말초동맥질환에서 예방적 치료로서 적응이 되지 않는다. 

(III, C) 

B. 절박 허혈지의 혈관 내 치료 

≫ 혈류의 유입 및 유출에 장애가 있는 절박 허혈지 환자에서 유입혈관의 혈관재생술 후에도 증상 

이나 감염이 지속되면 유출동맥에 대한 혈관재생술을 시행한다. (I, B) 

≫ 혈역학적으로 현저한 유입혈관 질환이 있는지 명확하지 않으면, 혈관 확장술 시행 전, 후에 서 

혜부 상부 병변에서 동맥 내 혈압을 측정한다. (I, C) 

C. 급 만성 하지 허혈에서 혈관 카테터를 통한 혈전용해 

≫ 카테터를 통한 혈관 내 혈전용해제 투여는 효과적이고 유용한 치료법이며, 발생 14일 이내의 급 

성 하지 허혈 환자에 적응이 될 수 있다. (I, A) 

05_혈관 내 치료 

21

≫ 기계적 혈전제거술은 말초 동맥 폐쇄로 인한 급성 하지 허혈의 보조적 치료로 사용될 수 있다 

(IIa, B) 

해설 

파행 환자에서 경피적 경혈관 동맥확장술(percutaneous transluminal angioplasty: PTA) 

과 스텐트 시술은 해부학적 및 임상적 특성에 따라 효과가 다르다. PTA 후 개존성 지 

속 여부는 총 장골동맥 부위에서 시술한 경우에 가장 효과가 좋으며 원위부로 갈수록, 

협착이나 폐색 부위가 길수록, 다발성이고 광범위한 병변, poor-quality runoff, 당뇨병, 

신부전, 흡연, 절박 허혈지(critical limb ischemia: CLI) 등에서 효과가 감소된다. 병변 

혈관에 직접 시행한 PTA와 스텐트 시술의 전체적 성공률은 다양하다. 정맥으로 우회 

수술을 받은 협착병변에서 PTA 시술 후 1~3년간의 개존율은 약 60%이며, 수술적 요법 

후의 결과와 대등하다. 다발성 정맥 이식편 협착에 대한 PTA 시술 3년 후의 개존율은 

더욱 낮아 6% 정도에 지나지 않는다. 따라서 성공적 결과를 기대하기 위해서는 환자의 

상태 및 병변의 상황을 잘 고려하여 혈관 내 치료 여부를 결정하는 것이 중요하다. 

CLI 환자에 대한 치료의 적절한 방침은 환자 개개인 상황에 맞추어 결정되어야 한다. 중 

요한 요인은 임상 증상의 위급성, 동반 질환의 유무, 동맥의 해부학적 상황 등의 고려이다. 

혈류의 유입에 현저한 개선이 이루어지면 안정 시에도 있던 통증 증상이 감소될 수도 있지 

만 하지로의 박동성 혈류(pulsatile flow)가 허혈성 궤양이나 허혈성 괴저의 치료에 일반적 

으로 필요한 상황이다. 따라서 유입혈관의 치료 후에도 감염이나 허혈성 궤양이나 괴저성 

병변이 지속되거나 발목-팔 지수(ABI)가 0.8 미만이면 유출혈관에 대한 치료를 시행하여 

모든 주요한 원위부 협착이나 폐색이 관통되도록 하여야 한다. 동맥 협착으로 인한 기능적 

손상의 중요도가 명확하지 않으면 협착의 유무 및 정도를 확인하기 위한 혈관조영술이 필 

요할 수 있다. 이러한 경우 협착 부위의 압력 차이 측정이 치료방침 결정에 도움을 줄 수 

있다. 그러나 유출혈류 장애가 심한 경우에는 모호하게 압력 차가 낮게 측정될 수도 있다 

는 사실을 염두에 두어야 한다. 이러한 유출 혈류 장애가 심한 경우에는 동맥 혈류의 제한 


이 나타나서 압력 차가 발생되지 않을 수 있어 동맥을 확장시키는 약물요법의 사용으로 혈 

류를 증가시키는 것이 유용할 수 있다. 

무작위의 잘 조절된 연구에서의 결과들은 혈전 용해 치료가 급성 하지 허혈 환자에서 첫 

단계 치료로서 효과가 있음을 입증하였다. 이러한 연구들은 급성 하지 허혈 환자에서 혈관 

내 혈전용해 치료법이 효과적이라는 타당성과 수술 요법의 효과와 대등하다는 사실을 제시 

하고 있다. 이러한 혈전 용해요법의 이점은 심한 동반 질환을 공유하고 있는 복잡성 환자에 

서 수술보다도 위험성이 적은 대안으로 고려될 수 있다. 급성 하지 허혈 환자에서 응급 혈 

관조영술은 유입 및 유출 혈관의 해부학적 상태를 잘 파악할 수 있는 다른 이점이 있다. 또 

한 혈전용해요법은 수술적 혈전제거술에 비하여 동맥 내 혈전을 원위부의 유출 혈관과 명 

확하게 구분이 되어 장기적 개존율을 향상시키는 잠정적 이점도 있다. 혈전 용해요법과 수 

술적 혈관 재통술에서의 치료법의 선택은 여러 사항을 고려하여 결정하게 된다. 광범위한 

급성 하지 허혈 환자에서는 혈전용해요법 수행에 필요한 시간을 잘 견디어 내기 어려울 수 

있다. 서혜 하부 동맥이나 그 원위부 동맥에서의 혈전용해요법은 근위부나 요골-대퇴동맥 

병변에서 보다 결과가 나쁘게 나타난다. 출혈성 위험이 있는 환자에서는 혈전용해요법이 금 

기가 된다. 동반된 질환이 많은 경우 수술요법이 금기될 수도 있다. 비무작위 시험과 소규 

모 연구에서 기계적 혈전제거 기구는 혈전용해 치료를 필요 없게 하거나 용해제의 용량을 

감소시킬 수 있다는 보고도 있다. 

참고 문헌 

1. Johnston KW, Rae M, Hogg-Johnston SA, et al. 5-Year results of a prospective study of 

percutaneous transluminal angioplasty, Ann Surg 1987;206:403-13. 

2. Lofberg AM, Karacagil S, Ljungman C, et al. Percutaneous transluminal angioplasty of the 

femoropopliteal arteries in limbs with chronic critical lower limb ischemia, J Vasc Surg 

2001;34:114-21. 

3. Jamsen T, Manninen H, Tulla H, Matsi P. The final outcome of primary infrainguinal 

percutaneous transluminal angioplasty in 100 consecutive patients with chronic critical limb 

ischemia, J Vasc Interv Radiol 2002;13:455-63. 

4. Powell RJ, Fillinger M, Walsh DB, Zwolak R, Cronenwett JL. Predicting outcome of 

angioplasty and selective stenting of multisegment iliac artery occlusive disease, J Vasc 


23

Surg 2000;32:564-9. 

5. Laborde JC, Palmaz JC, Rivera FJ, Encarnacion CE, Picot MC, Dougherty SP. Influence 

of anatomic distribution of atherosclerosis on the outcome of revascularization with iliac 

stent placement, J Vasc Interv Radiol 1995;6:513-21. 

6. Capek P, McLean GK, Berkowitz HD. Femoropopliteal angioplasty factors influencing 

long-term success, Circulation 1991;83(Suppl):170-80. 

7. Stokes KR, Strunk HM, Campbell DR, Gibbons GW, Wheeler HG, Clouse ME. Five-year 

results of iliac and femoropopliteal angioplasty in diabetic patients, Radiology 

1990;174:977-82. 

8. Johnston KW. Iliac arteries reanalysis of results of balloon angioplasty, Radiology 

1993;186:207-12. 

9. Clark TW, Groffsky JL, Soulen MC. Predictors of long-term patency after femoropopliteal 

angioplasty results from the STAR registry, J Vasc Interv Radiol 2001;12:923-33. 

10. Beck AH, Muhe A, Ostheim W, Heiss W, Hasler K. Long-term results of percutaneous 

transluminal angioplasty a study of 4750 dilatations and local lyses, Eur J Vasc Surg 

1989;3:245-52. 

11. Palmaz JC, Laborde JC, Rivera FJ, Encarnacion CE, Lutz JD, Moss JG. Stenting of the 

iliac arteries with the Palmaz stent experience from a multicenter trial, Cardiovasc 

Intervent Radiol 1992;15:291-7. 

12. Soder HK, Manninen HI, Jaakkola P, et al. Prospective trial of infrapopliteal artery balloon 

angioplasty for critical limb ischemia angiographic and clinical results, J Vasc Interv 

Radiol 2000;11:1021-31. 

13. Sapoval MR, Chatellier G, Long AL, et al. Self-expandable stents for the treatment of iliac 

artery obstructive lesions long-term success and prognostic factors, AJR Am J Roentgenol 

1966;166:1173-9. 

14. Bakal CW, Sprayregen S, Scheinbaum K, Cynamon J, Veith FJ. Percutaneous transluminal 

angioplasty of the infrapopliteal arteries results in 53 patients, AJR Am J Roentgenol 

1990;154:171-4. 

15. Brown KT, Moore ED, Getrajdman GI, Saddekni S. Infrapopliteal angioplasty long-term 

follow-up, J Vasc Interv Radiol 1993;4:139-44. 

16. Bul PGl, Mendel H, Hold M, Schlegl A, Denck H. Distal popliteal and tibioperoneal 

transluminal angioplasty long-term follow-up, J Vasc Interv Radiol 1992;3:45-53. 

17. Avino AJ, Bandyk DF, Gonsalves AJ, et al. Surgical and endovascular intervention for 

infrainguinal vein graft stenosis, J Vasc Surg 1999;29:60-70. 


18. Whittemore AD, Donaldson MC, Polak JF, Mannick JA. Limitations of balloon angioplasty 

for vein graft stenosis, J Vasc Surg 1991;14:340-5. 

19. Goh RH, Sniderman KW, Kalman PG. Long-term follow-up of management of failing in 

situ saphenous vein bypass grafts using endovascular intervention techniques, J Vasc Interv 

Radiol 2000;11:705-12. 

20. Bernstein EF, Rhodes GA, Stuart SH, Coel MN, Fronek A. Toe pulse reappearance time 

in prediction of aortofemoral bypass success. Ann Surg 1981;193:201-5. 

21. Ouriel K, Shortell CK, DeWeese JA, et al. A comparison of thrombolytic therapy with 

operative revascularization in the initial treatment of acute peripheral arterial ischemia, J 

Vasc Surg 1994;19:1021-30. 

22. Results of a prospective randomized trial evaluating surgery versus thrombolysis for 

ischemia of the lower extremity the STILE trial, Ann Surg 1994;220:251-66. 

23. Weaver FA, Comerota AJ, Youngblood M, Froehlich J, Hosking JD, Papanicolaou G, 

Investigators STILE. Surgery versus Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity. 

Surgical revascularization versus thrombolysis for nonembolic lower extremity native artery 

occlusions results of a prospective randomized trial, J Vasc Surg 1996;24:513-21. 

24. Diffin DC, Kandarpa K. Assessment of peripheral intraarterial thrombolysis versus surgical 

revascularization in acute lower-limb ischemia a review of limb-salvage and mortality 

statistics, J Vasc Interv Radiol 19967:57-63. 


25

06 

S e c t i o n 간헐성 파행의 수술적 치료 

지침 

A. 수술요법의 적응 

≫ 수술적 치료는 파행 증상이 있고 직업 또는 생활을 제한하는 현저한 장애가 있거나, 운동 또는 

약물치료에 반응이 없으며, 증상 개선을 기대할 수 있는 환자에서 적응된다. (I, B) 

≫ 수술의 시행으로 현저한 임상적 이득이 있어야 하며, 특히 이익/위험 비를 고려한다. (I, B) 

≫ 50세 미만 환자에서 중증 죽상경화성 폐쇄 질환은 장기적인 수술 성적이 좋지 않아 수술치료 

효과는 불명확하다. (IIb, B) 

≫ 간헐적 파행이 있는 환자에서는 사지 절박 허혈의 예방을 위한 수술치료는 시행되지는 않는다. 

(III, B) 

B. 수술 전 평가 

≫ 하지 말초동맥질환 환자에서 수술 전 심장혈관계 위험성을 평가한다. (I, B) 

C. 혈관폐쇄질환의 혈관 내 치료 

≫ 대동맥-양측 대퇴동맥 우회술은 혈류역학적으로 현저한 대동맥, 장골동맥 질환이 있으며, 직업 

상 혹은 생활상 장애 증상이 있으며, 운동이나 약물요법, 혹은 혈관 내 중재 시술에 반응이 없 

거나 부적당한 환자에 유용하다. (I, B) 

≫ 만족스런 대동맥 혈류(inflow)가 있는 경우에는 장골동맥 내막절제술과 대동맥-장골동맥 혹은 

장골동맥-대퇴동맥 우회술은 단측 질환의 수술적 치료로 사용되며, 양측 장골동맥 폐색 환자에 

서 대동맥-양측 대퇴동맥 우회술이 적합하지 않으면 장골동맥 내막절제술, 대동맥-장골동맥 혹 

은 장골동맥-대퇴동맥 우회술과 함께 대퇴동맥-대퇴동맥 우회술이 적용된다. (I, B) 

≫ 액와동맥-대퇴동맥-대퇴동맥 우회술은 매우 제한된 상황을 제외하고는 간헐성 파행이 있는 환 

자의 수술적 치료로 권고되지 않는다(III, B) 

D. 서혜부 하 병변의 혈관외 치료 

≫ 무릎 상방의 슬와동맥 우회술은 가능하면 자가 정맥으로 시행한다. (I, A) 


≫ 무릎 하방의 슬와동맥 우회술은 가능하면 자가 정맥으로 시행한다. (I, A) 

≫ 무릎 하방의 슬와동맥에서 합성 이식편은 환자의 동측이나 반대 측의 다리나 팔에서 자가 정맥 

을 이용할 수 없을 때 사용한다. (IIa, A) 

≫ 무릎 상방의 슬와동맥에 합성 이식편은 개존율이 저하되어 유효성이 확립되지 않았다. (IIb, B) 

≫ 합성 이식편으로 시행하는 대퇴동맥-경골동맥 우회술은 파행 치료로 사용되지 않는다. (III, C) 

E. 수술 후 관리 

≫ 대동맥-양측 대퇴동맥 우회술을 시행받은 환자는 정기적으로 추적 관찰하며, 파행 증상의 재발 

이나 진행, 대퇴동맥 맥박의 존재, 안정시와 운동 후 ABI를 측정한다. (I, C) 

≫ 하지에 자가정맥 우회술을 시행받은 환자는 적어도 2년간 정기적인 검사를 받으며, 파행 증상, 

이학적 검사, 근위부, 이식편, 유출혈류 혈관의 맥박 검사, 이식편 전체에 대한 이중 초음파 영 

상과 함께 peak systolic velocity, velocity ratio를 측정한다. (I, C) 

≫ 하지에 합성 이식편으로 우회술을 시행받은 환자는 시술 후 적어도 2년간 정기적인 검사를 받 

아야 하며 파행 증상의 재발이나 진행, 근위부, 이식편, 유출혈류 혈관의 맥박 검사, 안정 시와 

운동 후 ABI를 평가한다. (I, C) 

해설 

파행은 일반적으로 사지 절박 허혈로 진행하지는 않기 때문에 수술적 치료에 대해 일 

정한 권고는 없다. 수술적 치료의 적응은, (a) 비수술적 치료로 적절한 기능 회복이 없거 

나, (b) 사지 동맥의 해부학 구조에 의해 임상 효과가 장기간 유지될 것으로 예상될 때, 

(c) 심혈관계 위험성이 적은 환자 등이다. 

수술적 치료에 대한 전통적인 적응증은, 환자의 직업을 위협할 정도의 운동 장애가 

있거나, 비수술적 또는 혈관 내 중재 치료가 실패하여 환자의 생활에 중증 장애가 있는 

경우이다. 50세 이전의 파행 증상이 있는 환자는 죽상경화증 형태가 보다 중증이며, 수 

술적 치료에 대한 반응도 좋지 않아 이식편 수술이나 교체술이 필요하다. 

하지 말초동맥질환은 관상동맥질환과 관련이 있으며, 장, 단기적으로 관상동맥 허혈의 

위험성이 높으므로 수술 전 심혈관계 위험성 평가는 반드시 시행되어야 한다. 모든 하 

지 혈관 수술(대동맥, 대퇴동맥, 슬관절 아래 분절을 포함해서)에서 수술 전후에 허혈 

위험성이 증가된다. 이런 위험성은 허혈성 심장 질환의 기존 병력이 있거나, 협심증이 

06_간헐성 파행의 수술적 치료 

27

나, 비정상적인 심전도 소견을 보이는 환자에서 더욱 증가되며, 앉아서만 생활하여 혈류 

기능 측정이 어려운 환자에서도 평가되어야 한다. 

파행 환자에서 초기 혈관 재개통 방법은 일반적으로 혈관 내 중재 시술에 의존하며, 

수술적 중재는 동맥의 해부학 구조가 혈관 내 시술에 부적합한 환자에서 시행한다. 이 

러한 시술이 가능할 때는 혈관 내 중재가 위험도가 낮으면 대등한 성적을 얻을 수 있다. 

일단 수술적 중재가 결정되고 폐색 부위의 위치와 진행 정도가 영상 검사를 통해 명확 

해지면, 혈관 재개통 형태를 선택한다. 유입 혈류(inflow)와 유출 혈류(outflow) 부위 질 

환을 복합적으로 가진 환자에서는, 유입 혈류 문제를 먼저 교정한다. 유입 혈류의 현저 

한 개선은 운동요법이나 약물치료가 효과를 발휘할 수 있는 정도까지 파행 증상을 감소 

시킬 수 있으며, 만약 원위부 혈관 재개통을 하게 되면 혈류 저하에 의한 원위부 이식 

편의 혈전 가능성도 감소시킬 수 있다. 

대동맥, 장골동맥 폐색 질환에는 많은 형태와 그에 따른 수술 치료법이 있다. 장골 

동맥 내에 혈류역학적으로 가장 큰 영향을 미치는 병소가 있으면서 신동맥 하방의 대 

동맥과 장골동맥에 미만성 질환이 있는 환자들이 가장 많다. 이러한 형태의 죽상동맥 

경화성 폐색 질환과 그 결과로 생기는 둔부와 대퇴의 파행에 대한 가장 효과적인 수 

술적 치료법은 대동맥-양측 대퇴동맥 우회술이다. 

대동맥, 장골동맥 병소가 대동맥 분지 지역에 국한되어 있으면, 국소적 대동맥, 장골동맥 

내막절제술을 고려할 수 있다. 충분한 대동맥 혈류가 있으나 양측 장골동맥에 협착이나 폐 

색이 있는 환자에서는 보다 덜 침습적인 접근법이 적절하다. 이런 환자에서 동반된 심혈관 

질환이 중증이면 대동맥-양측 대퇴동맥 우회술이 적합하지 않다. 한쪽 장골동맥의 혈관 내 

중재 치료가 가능하고 만약 덜 침습적인 방법으로 혈행을 개통시킬 수 있다면, 그 이후에 

동맥내막절제술이나 편측 장골동맥-대퇴동맥 우회술 혹은 대퇴동맥-대퇴동맥 우회술이 시 

행될 수 있다. 장골동맥 분절 내에 유입 혈류 협착이 없으면, 이러한 시술은 양측 하지에 

효과적으로 혈행을 제공할 수 있으며 파행 증상을 없앨 수 있다. 신동맥 하방의 대동맥에 

심한 죽상동맥경화증이 있는 환자가 대동맥-양측 대퇴동맥 우회술의 심혈관적 혹은 수술적 

위험성이 높은 경우에는 액와동맥-대퇴동맥-대퇴동맥 우회술로 치료될 수 있다. 이 수술은 

개존율이 더 낮기 때문에 혈관재개통 외에는 달리 방도가 없는 환자를 위해 시행된다. 혈 

관성형술과 스텐트 삽입으로 효과적으로 치료될 수 없는 편측 장골동맥 협착이나 폐색증 


은, 장골동맥 기시부에 질환이 없다면 장골동맥 내막절제술이나 대동맥-장골동맥 우회술, 

대동맥-대퇴동맥 우회술, 또는 장골동맥-대퇴동맥 우회술로 치료될 수 있다. 

파행 치료로 가장 많이 시행되는 서혜부 하방의 동맥우회술은 대퇴동맥-슬와동맥 우 

회술이다. 그러나 이 술식의 성적을 변화시킬 수 있는 요인은, 이식편의 종류와 무릎 상 

방이나 하방, 즉 슬와동맥에 문합하는 위치이다. 

하지의 동맥 조성술에 대한 정맥 이식편과 합성 이식편을 비교한 연구에서 정맥 이식 

편의 개존율의 우위를 나타내고 있다. 수술 직후와 장기 개존율의 우위성으로 인해 정 

위 또는 역위로 자가 정맥을 사용하는 것이 유리하다. 자가 정맥을 사용할 수 없다면, 

PTFE 또는 폴리에스테르 섬유를 사용할 수 있는데 더 낮은 개존율이 예상되지만 용인 

될 수 있는 정도이다. 합성 재질을 사용하면 시간이 흐를수록 재 치료와 교정술이 더 

필요하게 된다. 보다 더 원위부에 연결하였거나, 혈류역학적으로 현저한 경골동맥 폐색 

질환과 함께 유출 혈류가 불충분하다면 합성 이식편의 폐색이 빨라지게 된다. 그러므로 

무릎 하방의 슬와동맥으로의 우회술에서 자가정맥의 사용이 매우 유리하다. 자가정맥으 

로 하는 대퇴동맥-경골동맥 우회술은 간헐적 파행 치료는 거의 이용되지 않는데, 이는 

이식편 실패와 연관되어 절단 가능성이 높기 때문이다. 파행의 치료로 합성 재질을 이 

용하여 경골 동맥에 우회술을 시행하는 것은 이식편 실패와 절단 가능성이 높기 때문에 

시행하지 않는다. 

06_간헐성 파행의 수술적 치료 

29

07 

S e c t i o n 절박 하지 허혈의 수술적 치료 

지침 

A. 수술적응 

≫ 절박 하지 허혈에서 유입 혈류 및 유출 혈류 질환이 있는 경우 유입 혈류 병변을 먼저 치료 한 

다. 유입 혈류 및 유출 혈류의 복합 병변 환자에서 유입 혈류 혈관재개통 후에 허혈이나 감염 

증상이 지속되면 유출 혈류 혈관재개통 수술을 시행한다. (I, B) 

≫ 체중 부하 부위의 중증 괴사, 교정할 수 없는 굴곡 구축, 사지의 마비, 불응성 허혈, 안정 시 동 

통, 패혈증, 또는 동반 질환으로 수명이 제한되는 환자 등에서 하지의 1차 절단을 고려한다. (I, C) 

≫ 사지 관류의 심한 감소(ABI 0.4 미만)에서 증상이 없으면 수술 적응이 되지 않는다. (III, C) 

B. 혈관폐쇄질환의 혈관 내 치료 

≫ 혈류역학적으로 현저한 대동맥, 양측성 장골동맥 질환이 있으면 증상이 있으면 대동맥-양측 대퇴 

동맥 우회술이 권고된다. (I, A) 

≫ 대동맥 유입혈류가 충분한 경우, 장골동맥 내막절제술, 패취 혈관성형술, 대동맥-장골동맥 또는 

장골동맥-대퇴동맥 우회술 등은 편측 질환 치료에 이용되며, 양측성 장골동맥 폐색 환자에서 

대동맥-양측 대퇴동맥 우회술의 적응이 되지 않으면 대퇴동맥-대퇴동맥 우회술을 동시에 시행 

한다(I, B) 

≫ 액와동맥-대퇴동맥-대퇴동맥 우회술은 CLI에서 대동맥, 장골동맥 질환이 있으며 다른 형태의 중 

재술 대상이 되지 않는 환자에 적응이된다. (I, B) 

C. 서혜부 하 병변의 혈관외 치료 

≫ 무릎상방의 슬와동맥 우회술은 자가 복재정맥으로 시행한다. (I, A) 

≫ 무릎하방의 슬와동맥에 우회술은 가능하면 자가정맥으로 시행한다. (I, A) 

≫ 상방에서 혈류를 받으며 20% 이상의 협착이 없는 원위부 동맥을 우회술 기시부로 사용한다. (I, B) 

≫ 발에 지속적으로 유출 혈류를 공급할 수 있는 경골동맥이나 족부동맥을 원위 문합부위로 사용 

한다. (I, B) 

≫ 대퇴동맥-경골동맥 우회술은 자가정맥으로 시행하며, 동측 대복재정맥을 사용하거나 이것을 이 


용할 수 없으면 다리나 팔의 다른 곳 정맥을 사용한다.(I, B) 

≫ 대퇴동맥-슬와동맥-경골동맥의 연속적 합성재료 우회술과 발에 측부 혈류가 충분한 슬와동맥 

분절에 연결하는 우회술은 모두 혈관재개통에 유용한 방법이며 자가정맥 이식편으로 시행한다. 

(I, B) 

≫ 동측이나 편측의 다리나 팔에서 자가정맥을 이용할 수 없을 때에는 인조합성재질이 무릎 하방 

의 슬와동맥에 하는 우회술에 효과적으로 사용될 수 있다. (IIa, B) 

D. 수술 후 관리 

≫ CLI로 혈관재개통술을 시행 받은 모든 환자에 항혈소판제를 투여하며, 무기한 계속한다. (I, A) 

≫ 대동맥-양측 대퇴동맥 우회술을 시행 받은 환자는 정기적으로 검사하여 허혈 증상의 재발이나 

진행, 대퇴동맥 박동의 존재, ABI 등을 측정한다. (I, B) 

≫ 유입 혈류 교정 후에 감염, 허혈 궤양, 또는 괴저성 병변이 지속되고 ABI가 0.8 미만이면, 원위 

부의 협착과 폐색을 우회하는 유출 혈류 술식을 시행한다. (I, A) 

≫ 자가정맥으로 하지 우회술을 시행 받은 환자는 2년간 정기적으로 검사하여 허혈 증상의 재발이 

나 진행, 근위부, 이식편, 유출 혈류 혈관의 박동 검사, 초음파를 이용한 peak systolic velocity, 

velocity ratio 등을 측정한다. (I, A) 

≫ 하지에 합성 이식편으로 우회술을 받은 환자는 정기적으로 검사하여 허혈 증상의 재발, 근위부, 

이식편, 유출혈류 혈관의 박동 검사, 안정 시와 운동 후 ABI 평가를 한다. (I, A) 

해설 

CLI가 있는 환자에서 수술적 중재의 목적은 심각한 하지 말초동맥질환의 임상 소견 

들, 즉, 안정 시 동통, 허혈 궤양, 또는 원위부 허혈 괴저의 제거이다. 유입혈류의 현저 

한 개선으로 안정 시 동통 증상을 감소시킬 수 있으나 허혈 궤양이나 허혈 괴저의 치료 

를 위해서는 일반적으로 족부에 박동성의 혈류가 필요하다. 그러므로 유입 혈류 교정 

후에 감염, 허혈 궤양, 또는 괴저성 병변이 지속되고 ABI가 0.8 미만이라면, 모든 주요 

한 윈위부 협착과 폐색을 우회하는 유출 혈류 술기가 시행되어야 한다. 심각한 하지 허 

혈의 치료를 위한 수술은(혈관 내 중재 치료도 마찬가지로) 안정 시 동통의 완화나 궤양 

의 치유같이 특정한 목적과 이전의 혈관재개통 시도, 그 목적을 이루기 위해 요구되는 

술기의 형태, 그리고 성공적으로 회복될 수 있는 환자의 전반적인 능력에 기반을 두어 

야만 한다. 복합적인 유입 혈류와 유출혈류 질환이 있는 환자에서는 반드시 유입 혈류 

07_절박 하지 허혈의 수술적 치료 

31

가 먼저 교정되어야 한다. 

경골동맥에 정위 또는 역위 대복재정맥 우회술 조성은 가장 흔하게 시행되는 사지 구 

제 술기이다. 이 형태의 우회술은 전신이나 부위마취(또는 더 드물게 국소마취) 하에 시 

행될 수 있고 비교적 환자에게는 부담이 적은 수술이다. 그러나 이 술기의 성적에 영향 

을 주는 특정 요소들이 있는데 도관의 형태와 원위부 문합부 이후의 유출 혈류의 상태 

들이다. 

하지의 동맥 재건을 위한 정맥도관과 합성도관을 비교한 거의 모든 연구에서 정맥도 

관의 개존 우위성을 보여주고 있다. 정맥이 없다면, PTFE 또는 Dacron (polyester fiber) 

이 예상되는 개존율은 더 낮지만 만족할 만한 개존율로 무릎 상방의 우회술에 사용될 

수 있다. 합성 이식편의 개존율은 일단 무릎 관절을 넘어가면 현저히 낮아진다. 정맥 길 

이가 충분하지 않다면 무릎 상방의 슬와동맥에는 합성 이식편을 문합하고 원위부 혈관 

에는 자가정맥으로 jump graft를 시행하는 composite sequential graft를 사용할 수 있다. 

다른 선택이 없다면 합성 이식편과 동정맥루나 vein interposition or cuff 같은 보조 술 

식을 함께 시행한다면 개존율을 개선할 수도 있으나 입증되지는 않았다. 발에 지속적인 

혈류를 공급하면서 가정 적게 이환된 경골동맥이나 족부동맥이 원위부 우회술을 조성하 

는데 유출 혈류 혈관으로서 사용되어야 하는데 이는 모든 경골동맥뿐만 아니라 족부동 

맥에서도 동등한 성적을 얻을 수 있기 때문이다. 

수많은 형태의 대동맥, 장골동맥 폐색 질환이 있고 그에 따른 수술 방법이 있다. 

신동맥 하방의 대동맥과 장골동맥에 미만성 질환이 가장 흔하게 보이며 혈류역학적 

으로 가장 큰 결과를 초래하는 병변은 장골 동맥에 위치한다. 이런 형태의 죽상경화 

성 폐색 질환을 치료하는 가장 효과적인 술식은 대동맥-양측 대퇴동맥 우회술이다. 

대동맥-양측 대퇴동맥 이식은 사망률이 3.3%이고 이환율이 8.3%이다. 주요한 이환으 

로 가장 흔한 것은 심근경색(0.8~5.2%)과 신부전(0~4.6%)이다. CLI 치료에 대한 단일 

술식으로서 대동맥-양측 대퇴동맥 우회술의 예상 개존율은 매우 우수하다. 

대동맥, 장골동맥 병변이 대동맥 분지 부위에 국한되어있다면 국소적인 대동맥, 장골 

동맥 내막절제술이 고려될 수 있다. 이 술식은 효과적이지만 죽상경화증이 그런 한정된 

소견을 보이는 경우가 드물기 때문에 흔하게 시행되지는 않는다. 그럼에도 불구하고 이 

술식이 적응될 때에 10년 개존율은 48~77%로 우수한 성적을 나타낸다. 


대동맥 혈류는 충분하지만 양측 장골 동맥의 협착이나 폐색이 있으면서 대동맥-양측 

대퇴동맥 우회술에 적합한 대상자로 여겨지지 않는 환자에서는 다소 덜 침습적인 접근 

법이 적절할 수 있다. 혈관성형술과 스텐트 삽입, 동맥내막절제술, 또는 편측 장골동맥- 

대퇴동맥 우회술로 한 쪽 장골동맥이 넓게 개존될 수 있다면 대퇴동맥-대퇴동맥 우회술 

이 조성될 수 있다. 제공하는 장골동맥의 분절 내에 유입혈류 협착이 없다면, 이 술식은 

양측 하지로의 혈류를 효과적으로 개선시킬 수 있다. 혈관성형술과 스텐트 삽입으로 효 

과적으로 치료될 수 없는 편측성 장골동맥 협착이나 폐색은, 장골동맥 기시부에 질환이 

없다면, 장골동맥 내막절제술, 대동맥-장골동맥 우회술, 대동맥-대퇴동맥 우회술, 또는 

장골동맥-대퇴동맥 우회술로 효과적으로 치료될 수 있다. 

대동맥-장골동맥, 장골동맥-대퇴동맥, 또는 대퇴동맥-대퇴동맥 우회술에 의한 편측성 

장골동맥 질환의 수술적 치료는 하지로의 유입 혈류 복구에 매우 우수한 성적을 제공 

한다. 대동맥이나 근위부 장골동맥에서 시작하는 동측 우회술은 3년 개존율이 90%이 

다. 대퇴동맥-대퇴동맥 우회술은 3년 개존율이 60~80%이고 5년 개존율은 60~90%이다. 

신동맥 하방의 대동맥에 죽상경화증이 심하면서 개복 대동맥-양측 대퇴동맥 우회술에 

대한 심장혈관계 또는 수술적 위험성이 높은 환자는 액와동맥-대퇴동맥-대퇴동맥 우회 

술로 치료될 수 있다. 이 이식술은 액와동맥에 기초하기 때문에 양측 팔 혈압의 수술 

전 평가, duplex 초음파 혈류 평가, 그리고/또는 대동맥궁과 대혈관에서 제공 혈관의 기 

시부까지의 영상이 얻어져야 한다. 

액와동맥-대퇴동맥 이식술과 액와동맥-양측-대퇴동맥 이식술은 중한 미만성 대동맥, 

장골동맥 질환을 치료하는데 대동맥-양측 대퇴동맥 우회술이나 대동맥, 장골동맥 내막절 

제술보다 현저하게 열등하다. 액와동맥-대퇴동맥 이식편의 5년 개존율은 19~50%이다. 

액와동맥-양측 대퇴동맥 우회술의 5년 개존율은 50~76%로 조금 더 낫다. 

혈관재개통의 이익을 최대화하고 심장혈관계의 허혈 발작 위험성(심근경색과 뇌졸중) 

을 최소화하기 위해서는, 하지 말초동맥질환이 있는 모든 수술 후 환자는 심장혈관계 

위험성-경감 요법과 경구 항혈소판 제제를 투여받아야 한다. 일반적으로 아스피린 또는 

clopidogrel을 사용한다. 

위험-경감 요법은 수술 전 시작되어 환자의 일생동안 계속되는 것이 최적이다. 와파린 

으로 하는 항응고 요법이 이식편 개존을 연장시킬 수 있음을 시사하는 결과는 매우 적 

07_절박 하지 허혈의 수술적 치료 

33

다; 대부분의 연구들이 환자 수가 적어 전체 데이터베이스는 아직 결론에 이르지 못하 

고 있다. 서혜부 하방의 우회술을 시행받았던 환자에 대한 후향적 분석에서 ACE 억제 

제 사용이 사망률을 감소시킬 수도 있음을 시사하였다. 최적의 결과를 유지하기 위해서 

는 유치 후 적어도 2년 동안 정기적인 이식편 감시를 받아야 한다. 정맥 이식편에 대해 

서는 유입부 동맥과 유출부 동맥, 근위 문합부와 원위 문합부, 이식편 전체 길이에 대한 

duplex imaging이 관내 병변으로 인한 혈류 감소가 있는 이식편 발견에 도움이 된다. 그 

러나 duplex imaging도 합성 이식편 내의 병변을 발견하는 데는 제한적이다. 그러므로 

정기적인 ABI 기록으로 유지하되 문제가 발견되면 duplex imaging과 다른 검사로 병변 

을 찾아보아야 한다. 


08 

S e c t i o n 절박 허혈지의 보존 

지침 

A. 보존적 치료 

≫ 괴사 조직, 화농 부위, 괴저 등을 수술적으로 제거한다. (IV, A) 

≫ 압력을 적게 받도록 충분히 길고, 넓고 깊으며 발에 잘 맞게 고정된 신발을 신는다. (IV, A) 

≫ 드레싱 방법으로 발에서 분리하기 쉽고, 걸을 때 떨어지지 않으며, 압력을 줄이도록 하며, 밀봉 

드레싱은 감염기회를 줄인다. (IV, B) 

≫ 당뇨 환자의 발 감염은 증상이 적으며, 연부조직 감염과 허혈 증상의 구별이 어려우므로 자세 

한 검사가 필요하다. 당뇨 환자의 발 감염에는 여러 가지 균이 동시에 관여하므로 초기부터 광 

범위 항생제 사용이 바람직하다. (IV, B) 

B. 약물요법 

≫ 프로스타글란딘E1 (prostaglandin E1) 또는 일로프로스트(iloprost)는 허혈성 동통을 완화시키고 

궤양 치유에 도움을 주기 위해 7~28일간 사용할 수 있으다. (IIb, A) 

≫ 경구용 일프로스트제는 하지 절단 위험이나 사망 감소에 효과가 없다. (IIb, B) 

≫ 혈관생성 성장인자의 절박 허혈지(CLI)에 대한 치료효과는 위약대조시험으로 연구되지 않았다. (IIb, C) 

C. 혈관 내 치료 

≫ 절박 허혈지(CLI)에서 혈관 유입과 유출 장애가 동반되어 있다면 유입 장애를 우선적으로 치료 

해야 한다. (I, C) 

≫ 혈관 유입과 유출 장애가 동반되어 있는 환자에서 유입 장애가 있는 혈관을 재건한 후에도 증 

상이나 감염이 지속되면 유출 장애가 있는 혈관에 대한 재건술을 시행한다. (I, B) 

≫ 혈역동학적으로 유의한 유입 장애가 있는지 불확실하다면 혈관 확장술 시행 전후에 서혜상부를 

지나는 동맥 내압을 측정해야 한다. (I, C) 

D. 혈전용해제 사용 

≫ 카테터를 통한 혈전용해제 투여는 효과적이고 유용한 치료법이며, 급성 허혈지(Rutherford 

08_절박 허혈지의 보존 

35

categories I and IIa)에 적용된다. (I, A) 

≫ 기계적 혈전제거술은 하지동맥 폐색에 의한 급성 허혈지에서 보조적 치료이다. (IIa,B) 

≫ 카테터를 통한 혈전용해제 투여나 기계적 혈전제거술은 14일 이상 경과된 급성 허혈지 환자 

(Rutherford categories IIb)에서 고려된다. (IIb, B) 

해설 

A. 절박 허혈지(Critical Limb Ischemia, CLI)의 보존적 치료 

당뇨 환자에서의 하지동맥 질환은 신경합병증이 동반된 병변이므로 당뇨병이 없는 경우 

보다 발견도 늦고 심한 병변으로 진행된다. 괴사조직의 제거, 알맞은 신발의 착용, 적절한 

드레싱, 감염치료 등의 보존적 치료가 중요하다. 

PG E1 또는 프로스타사이클린(prostacyclin)을 정맥주입한 8개의 단기간 연구 결과는 

일정하지 않고 대부분의 연구에서 통증 호전이나 궤양 치유 등의 치료효과를 증명하지 못 

했다. 반면 PG E1이나 일로프로스트를 정맥주입한 11개의 무작위 위약대조시험은 진통제 

사용 감소로 평가한 통증, 궤양 크기, 하지 절단 빈도 등을 감소시켰다. CLI 환자에서 경구 

용 iloprost의 효과를 평가한 한 연구에서 하지 절단이나 1년 사망에 영향을 주지 못했다. 

절박 허혈지 환자의 적절한 치료전략은 개별화되어야 한다. 임상 양상의 긴급성, 동반 

질환의 유무, 동맥의 해부학적 구조 등이 고려할 사항이다. 혈액유입이 유의하게 증가되 

어 있으면, 안정 시 통증이 경감되지만 발로 가는 맥파를 호전시키려면 허혈성 궤양이 

나 허혈성 괴저의 치료가 필수적이다. 감염, 허혈성 궤양, 괴저가 있고 발목-팔 지수 

(ABI)가 혈류 유입 개선 후에도 0.8 미만이면 원위부 혈관의 경화와 폐색을 우회하는 

유출 병변 시술을 시행해야 한다. 혈관조영술은 기능적 검사에서 불명한 동맥경화를 확 

정할 수 있다. 이러한 상황에서는 경화 부위 상하의 압력차를 측정하여 치료 방침을 결 

정한다. 그러나 중증 유출장애 병변에서는 압력차 측정이 부정확할 수 있다. 

급성 허혈지에 대한 혈전용해제 투여가 초기 치료에 유용하다는 연구가 많다. 급성 허혈 

지에서 동맥 내 혈전용해제의 효과는 수술적 방법과 유사한 정도이다. 혈전용해제 투여의 


장점은 중증 동반 질환이 있는 환자에서 적은 위험으로 수술적 치료를 대신할 수 있다. 또 

하나의 장점은 급성 허혈지가 있는 환자에서 혈관조영술을 시행하여 하지동맥의 해부학적 

구조, 즉 유입혈관과 폐쇄혈관을 확인할 수 있다. 또한 혈전용해제 투여는 수술적 색전제거 

술에 비해 원위부 폐색 혈관의 혈전을 제거하여 장기적 치료 효과를 증진시킨다. 혈전용해 

제와 수술적 재관류술 중에서 치료방법의 선택은 여러 요인에 의해 좌우된다. 중증 하지 

허혈이 있는 환자는 혈전용해제를 사용할 시간이 충분치 않다. 서혜 하부나 원위부 동맥 

폐색에서 혈전용해제 치료는 근위부나 장골대퇴혈관 폐색에서 보다 치료 효과가 나쁘다. 

출혈 위험으로 혈전용해제 치료가 금기인 환자에 대한 권고는 일반 임상진료에 의한다. 

08_절박 허혈지의 보존 

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당뇨병의 말초동맥질환 진료지침 

발행처 : 보건복지부지정 2형 당뇨병 임상연구센터 

서울시 동대문구 회기동 1번지 경희의료원 내분비내과 

TEL: 02)958-8339 

FAX: 02)958-8340 

발행일 : 2007년 12월 20일 

만든곳 : 골드기획 

서울시 마포구 연남동 383-93 

TEL: 02)326-2600 

FAX: 02)335-2600

당뇨병의 말초동맥질환 진료지침 - 대한내과학회

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