le protesi di superficie e le endoprotesi dolorose di spalla

Agosto2012;38(suppl.2):165-167
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Le protesi di superficie
e le endoprotesi dolorose
di spalla
La moderna chirurgia protesica di spalla inizia nel 1957,
quando Ch, Neer 1 impiantò la sua prima monoblocco in
una frattura dell’omero prossimale.
L’evoluzione di questo progetto iniziale è stata lunga e
sofferta, con risultati non sempre esaltanti e ciò per la
complessità morfologica 2 e funzionale di questa articolazione
che è la più mobile dell’organismo, in una perenne
condizione di instabilità potenziale.
Attualmente gli impianti sostitutivi unipolari di spalla sono
rappresentati da due modelli principali:
• La protesi cefalica con stelo, usata nel trattamento
delle fratture complesse, ma anche nelle patologie degenerative.
In queste ultime gli impianti “adattabili”
di terza generazione sono affidabili ed estremamente
versatili nella capacità di adattamento alla conformazione
morfologica individuale.
• La cupola di rivestimento, ideata da Copeland 3 , nelle
sue diverse presentazioni attuali.
Questo tipo di protesi consente la massima conservazione
del patrimonio osseo e, con esso degli indici
morfologici dell’omero prossimale nativo.
L’incremento costante del numero di impianti annuali in
nell’area europea 4 e negli Stati Uniti è un indice indiretto
di affidabilità crescente dell’intervento che viene eseguito
con maggiore consapevolezza dai chirurghi e recepito
con fiducia dai pazienti.
Tuttavia la percentuale delle complicanze è ancora elevata,
così come si vede nella meta-analisi di scuola francese
5 che fa riferimento alle pubblicazioni in lingua anglosassone
e francese apparse in letteratura fra il 1993
ed il 2008.
Lo studio fa riferimento ad un totale di 4010 impianti
(2657 totali e 1353 emiartroplastiche) seguiti per un periodo
medio di sei anni.
Il totale delle complicanze registrate è stato di 1595 su
906 interventi (alcuni pazienti hanno avuto infatti più di
una complicanza) con una incidenza pari al 22,6%. La
revisione chirurgica si è resa necessaria in 451 casi, pari
all’11.2% del totale.
La rilevanza di questi numeri ci deve spingere ad una
maggiore attenzione nell’uso di una tecnica capace di risultati
brillanti ma con evidenti rischi che vanno conosciuti
e prevenuti.
La protesi cefalica con stelo
Analizzeremo le due complicanze più frequenti di questo
tipo di impianto.
La glenoidite
È la complicanza più frequente degli impianti cefalici con
stelo ed è caratterizzata da un processo erosivo della cartilagine
glenoidea (Fig. 1a).
Il quadro clinico è aspecifico, definito dal dolore e dalla
progressiva limitazione articolare (Fig. 1b).
In uno studio radiografico di Person 6 su un campione di 8
soggetti giovani seguiti per 43 mesi rilevava una riduzione
progressiva dello spessore della rima articolare.
L’analisi dimostrava un decremento del 50% dell’indice
di Constant allorquando lo spazio articolare si riduceva
ad 1 solo mm. Di contro, per riduzioni meno consistenti il
Constant era del 71%.
Quindi l’usura cartilaginea in pazienti giovani è piuttosto
rapida, probabilmente in relazione alle sollecitazioni articolari,
e questo orientamento è condiviso da uno studio
di Sperling et al. 7 .
Infatti questi Autori riferiscono su un campione 80 spalle
operate di emiartroplastica, fra il 1983 ed il 1992, 22
delle quali rioperate di totalizzazione in relazione ad una
erosione glenoidea sintomatica.
Il reintervento è avvenuto ad una distanza media di
4,4 anni dal primo (0,8-12,7 anni).
Tuttavia la totalizzazione dell’impianto non ha dato risultati
analoghi agli interventi di protesi totale di prima
intenzione, con 7 pazienti che lamentavano un risultato
deludente.
Quindi il decremento del risultato clinico di una emiartroplastica,
specie in un paziente giovane a richieste funzio-
Fig. 1.
G. Cerciello, D. Rossetti, G. Conte
Asl “RM-E”, Polo ospedaliero integrato S. Spirito
“Villa Betania”, U.O.C. di Chirurgia della spalla
e del Ginocchio
Indirizzo per la corrispondenza:
G. Cerciello
viale Parioli 40, 00197 Roma
E-mail: giulius.c@tiscali.it

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G. Cerciello et al.
nali maggiori e con una progressiva riduzione dello spessore
della rima articolare, deve orientare, come prima
ipotesi, ad una artropatia glenoidea erosiva sintomatica.
La conseguente soluzione chirurgica di totalizzare l’impianto
produce risultati deludenti in poco meno del 50%
dei casi.
La causa determinante della glenoidite è l’incremento delle
tensioni articolari.
Questa sfavorevole condizione è dovuta all’impiego una
testa sopradimensionata e ad un’insufficiente “release”
articolare.
Inoltre la resistenza meccanica della cartilagine glenoidea
è un elemento di importanza fondamentale nella
prognosi. Infatti la coesistenza di patologie reumatiche,
osteometaboliche o di necrosi cefalica riducono la resistenza
intrinseca della glenoide rendendo molto più
probabile e precoce l’insorgenza della complicanza
erosiva.
In uno studio multicentrico su 80 casi di osteonecrosi
asettica (ONA) della testa omerale 8 si pone l’accento
sull’importanza della condizione glenoidea al momento
dell’intervento. Una glena coinvolta nel processo patologico
ed a resistenza diminuita deve essere protesizzata,
per evitarne un’usura rapida.
Fig. 2.
L’instabilità
Poiché scapolo-omerale è un’articolazione ad instabilità
potenziale, ben si comprende come l’instabilità di un impianto
possa essere una complicazione frequente. Infatti
riguarda l’11,6% del totale impianti controllati ed il 4,6%
delle complicanze 1 .
L’instabilità anteriore è dovuta principalmente a tre fattori:
errore nella “versione” dell’impianto, impiego di una testa
sopradimensionata e la rottura del sottoscapolare.
In una revisione Miller et al. 9 affermano che riveste una
sicura importanza nella lussazione anteriore un insufficiente
“release” delle parti molli. Questo genera un disquilibrio
fra le cinghie funzionali anteriore e posteriore
con sovraccarico del sottoscapolare, che andrebbe incontro
ad una rottura da “fatica”.
Il re-intervento deve essere mirato alla correzione selettiva
di queste tre potenziali cause.
Per questo lo studio preoperatorio del caso deve precisare
l’etiologia in questione e programmare il reimpianto
con la giusta “versione”, il sottodimensionamento della
testa ed il recupero del sottoscapolare.
Tuttavia è nota la difficoltà tecnica della correzione dei tre
parametri descritti ed anche la reale efficacia di una pur
corretta esecuzione, che conta il 50% di risultati deludenti
con articolazioni che restano instabili 10 (Figg. 2a e 2b).
Per questo va valutata caso per caso l’opportunità di un
trattamento con una protesi inversa.
Anche nell’instabilità posteriore vanno considerati tre elementi
che hanno una rilevanza etiologica: la retroversione
eccessiva dell’impianto, l’usura posteriore delle glena
e la distensione capsulare posteriore.
Negli impianti eseguiti per frattura-lussazione posteriore e
nella lussazione posteriore inveterata la distensione capsulare
posteriore è un elemento sicuramente determinante
nella perdita della stabilità.
Di questo dato bisogna tenere conto durante l’intervento
utilizzando due accorgimenti: l’impianto con un retroversione
inferiore e l’esecuzione di una capsuloplastica posteriore
11 . Questi accorgimenti vanno valutati nella loro
reale efficacia con test per-operatori.
La cupola di rivestimento
Le indicazioni ed i vantaggi nell’uso della cupola di rivestimento
nelle patologie dell’omero prossimale sono
noti 12 .
Recentemente le indicazioni sono state allargate anche al
trattamento della “cuff tear arthropathy” 13 .
Questo impiego particolare va obbligatoriamente associato
ad uno specifico programma riabilitativo del deltoide
anteriore 14 per migliorare i risultati funzionali, altrimenti
molto deludenti.
Al di fuori di questa indicazione, i risultati a distanza delle
cupole, anche su serie consistenti, sono ritenuti soddisfacenti
15 . Mobilizzazione dell’impianto e dolori inesplicabili
rappresentano percentuali trascurabili 16 .
Di contro sembra avere rilevanza l’insorgenza di sindromi
conflittuali subacromiali a distanza di due anni dall’impianto.
Questo probabilmente in relazione al progressivo
recupero di una funzione sempre più vicina alla norma 17 .
Non vengono riportate dal gruppo di Copeland complicanze
legate ad erosioni glenoidee, almeno in percentuali
significative.
Ciò sembra dovuto alla ricostruzione fedele della morfologia
anatomica dell’articolazione, con parametri nativi.
Tuttavia anche questo impianto soffre dei medesimi punti
deboli dell’emiartroplastica.

Le protesi di superficie e le endoprotesi dolorose di spalla
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Fig. 3.
Infatti è possibile l’impiego di impianti sopradimensionati
associato o meno ad un insufficiente “release” della cinghia
funzionale anteriore.
Questi sono elementi capace di generare un “overstuffing”,
premessa per l’erosione glenoidea 7 (Figg. 3a e 3b).
Tuttavia, oltre al sottodimensionamento dell’impianto ad
alla teno-miolisi del sottoscapolare, gli Autori consigliano
un “rivestimento biologico di superficie” della glena.
Conclusioni
L’impiego di protesi cefaliche, con stelo e di rivestimento,
rappresentano una soluzione terapeutica alternativa nelle
patologie degenerative o osteometaboliche dell’omero
prossimale dell’adulto.
L’uso della cupola di rivestimento nella artrosi decentrata
della spalla, associato ad uno specifico e prolungato programma
riabilitativo selettivo del deltoide anteriore sembra
dare risultati interessanti.
Tuttavia questa indicazione appare attualmente una forzatura,
poiché la protesi inversa di spalla sta offrendo
in questa patologia i suoi risultati migliori, affermandosi
come indicazione elettiva.
I problemi della glena sono sicuramente i più rilevanti.
La sua sostituzione è la premessa naturale alla mobilizzazione
secondaria la cui incidenza raggiunge il 24% di
tutte le complicanze. La causa, al di là di errori tecnici,
è dovuta alla inevitabile malattia da detriti provenienti
dall’usura del polietilene.
Di contro la conservazione della glena nativa non è esente
a insuccessi. Questa opzione si complica la patologia
erosiva che rappresenta il 17,6% di tutte le complicanze.
I gesti associati (rivestimento biologico di superficie) descritti
per ridurre l’incidenza della glenoidite non sembrano
dare risultati costanti e prevedibili.
Quindi la sostituzione dell’estremo cefalico dell’omero
con impianti unipolari a sostituzione cefalica rappresenta
una soluzione brillante e di grande prospettiva.
Tuttavia, tenuto conto delle complicanze riportate in letteratura
e ben note a tutti coloro che si dedicano questa
ambiziosa e difficile chirurgia, è ancor più necessario attenersi
alla buona indicazione, attinente sia la patologia
che il Paziente in questione, senza trascurare il controllo
costante del post-operatorio, specie quello a distanza.
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