Linee guida AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della - Stopfa

LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA
Studi clinici randomizzati
I risultati di questi studi vengono qui di seguito succintamente
presentati.
PIAF (Pharmacological Intervention
in Atrial Fibrillation) 148,149
Questo studio, la cui popolazione era costituita da 225 pazienti
con FA persistente di durata compresa tra 7 e 360 giorni, seguiti
per 1 anno, ha mostrato una migliore tolleranza all’esercizio
fisico senza miglioramento nella qualità di vita ed un maggior
numero di ospedalizzazioni nel gruppo controllo del ritmo.
Va, comunque, segnalato che solo il 23% dei pazienti in terapia
con amiodarone era in ritmo sinusale alla fine del followup
e che solo il 56% dei pazienti sottoposti a CVE aveva mantenuto
il ritmo sinusale.
STAF (Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation) 150
Questo studio, la cui popolazione era costituita da 200 pazienti
con un’età media di 67 anni, affetti da FA persistente e seguiti
per un follow-up medio di 20 mesi, non ha mostrato differenze
statisticamente significative tra le due strategie, se non un
lieve incremento della mortalità totale (4.9 vs 2.5% per anno)
nel gruppo controllo della frequenza ed un aumento delle
ospedalizzazioni nel gruppo controllo del ritmo. È interessante
notare che la percentuale di pazienti del gruppo di controllo
del ritmo che erano in ritmo sinusale alla fine dello studio anche
dopo ripetute cardioversioni elettriche non superava il
40%.
RACE (Rate Control versus Electrical Cardioversion
for Persistent Atrial Fibrillation) 151
Questo studio, che ha arruolato 522 pazienti prevalentemente
ad alto rischio tromboembolico con recidiva di FA persistente
dopo una prima CVE, non ha dimostrato alcuna superiorità di
una strategia terapeutica sull’altra al follow-up di 2.3 anni per
quanto riguarda l’endpoint primario combinato, ma semplicemente
una tendenza verso una minore incidenza di eventi nel
gruppo controllo della frequenza (17.2 vs 22.6%). Anche in
questo studio solo il 39% dei pazienti del gruppo di controllo
del ritmo era effettivamente in ritmo sinusale al termine del
follow-up. Inoltre, sempre nel gruppo controllo del ritmo, era
possibile notare una maggior incidenza di eventi tromboembolici.
AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation
of Rhythm Management) 104
Questo studio, che ha arruolato 4060 pazienti di età >65 anni
o con almeno un altro fattore di rischio per ictus o morte, ha incluso
sia pazienti con episodi di FA di breve durata e terminazione
spontanea sia pazienti con FA persistente sottoposti a
cardioversione. La durata media del follow-up è risultata di 3.5
anni con un periodo massimo di osservazione di 6 anni, al termine
del quale è stata riscontrata una tendenza all’incremento
di mortalità totale nel gruppo controllo del ritmo (26.7 vs
25.9%, p=0.08). Una sottoanalisi dell’AFFIRM 105 ha documentato
un significativo incremento di 1.5 volte del rischio di mortalità
non cardiovascolare nel braccio controllo del ritmo
(p=0.0007), dovuto ad un eccesso di mortalità per cancro polmonare
e patologie polmonari, probabilmente legato all’utilizzo
dell’amiodarone. Inoltre, un’analisi post-hoc ha mostrato
che la persistenza del ritmo sinusale che si ottiene senza l’utilizzo
dei farmaci antiaritmici aumenta la sopravvivenza, mentre
l’impiego di questi la riduce 152 . Sia in questo studio che nel
RACE, gli eventi tromboembolici si sono verificati in percentuale
maggiore nel gruppo controllo del ritmo, in particolare
nei pazienti che avevano interrotto l’assunzione del warfarin o
che avevano l’international normalized ratio (INR) a livelli non
terapeutici (INR