Linee guida AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della - Stopfa

shock con forma d’onda bifasica è consigliabile anche nei pazienti
pediatrici 204 e nei pazienti con flutter atriale 207 .
L’impedenza transtoracica è più bassa utilizzando le tradizionali
placche metalliche associate a pasta conduttrice rispetto
alle placche adesive monouso 212,217 ; queste ultime, tuttavia,
consentono il posizionamento in sede antero-posteriore (tra la
regione infra-clavicolare destra e l’apice della scapola sinistra),
che è risultata più efficace rispetto alla posizione antero-apicale
(tra il margine sternale destro e l’apice ventricolare sinistro)
nel convertire a ritmo sinusale i pazienti in FA (96 vs 78%) 213-215 .
Efficacia assoluta e clinica
L’efficacia della CVE della FA è riportata essere tra il 70% e il
99% 222-225 . Questa ampia variabilità è determinata da diversi
fattori, quali caratteristiche dei pazienti, forma d’onda utilizzata
per lo shock e definizione di successo.
Le variabili cliniche che influenzano il risultato della CVE sono:
1) presenza di cardiopatia 225,226 ; 2) durata della
FA 199,213,225,226 ; 3) dimensioni dell’atrio sinistro 227 ; 4) proteina Creattiva
ad alta sensibilità 228,229 ; 5) presenza di sindrome delle
apnee notturne 229 . Tuttavia, non sono identificabili variabili che
di per sé sono in grado di predire in modo assoluto l’insuccesso
della CVE 224 .
Sui vantaggi derivanti dall’utilizzo della forma d’onda bifasica
si è già discusso in precedenza.
Importante è la definizione di successo della CVE. L’inefficacia
tecnica della CVE è definita come l’impossibilità di ottenere
il ripristino del ritmo sinusale per almeno un battito. L’insuccesso
tecnico va distinto dall’insuccesso clinico nel quale,
dopo una CVE efficace, si assiste ad un’immediata (entro pochi
minuti) o precoce (entro 15 giorni) recidiva della FA. L’inefficacia
tecnica e le recidive immediate si verificano in circa il 25%
dei pazienti sottoposti a CVE e le recidive precoci in un altro
25% 230,231 .
L’insuccesso tecnico della CVE transtoracica deriva dal fatto
che solo una minima quantità dell’energia erogata (4%) raggiunge
il miocardio 232 . Per questo motivo negli ultimi anni sono
state proposte delle modalità alternative per aumentare la
quantità di energia in grado di raggiungere il miocardio atriale:
la CVE interna 233 e la CVE transesofagea 234 . La CVE interna
è stata la prima ad essere proposta, soprattutto in pazienti obesi
o con BPCO 233,235,236 . Si tratta di una tecnica invasiva, costo-
LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA
Tabella 7. Dosaggi consigliati e potenziali effetti collaterali dei farmaci antiaritmici di sicura efficacia nella cardioversione della fibrillazione atriale.
Sostanza Via di Dosaggio Potenziali eventi avversi maggiori
somministrazione
Flecainide e.v. 2 mg/kg in 10-20 min (max 150 mg) Ipotensione, flutter atriale 1:1,
per os 200-300 mg singola dose scompenso cardiaco
Propafenone e.v. 2 mg/kg in 10-20 min (max 150 mg) Ipotensione, flutter atriale 1:1,
per os 450-600 mg singola dose scompenso cardiaco
Ibutilide e.v. 1 mg in 10 min; ripetere dopo 10 min 0.5-1 mg
in 10 min se necessario
Prolungamento QT, torsioni di punta
Amiodarone e.v. 5-7 mg/kg in 60 min, seguiti da 15 mg/kg in 24h Ipotensione, bradicardia,
per os carico con 600 mg/die per 2-3 settimane
(o 10 mg/kg per 10 giorni) quindi 200 mg/die
allungamento QT, flebiti (e.v.)
Vernakalant a e.v. 3 mg/kg in 10 min; ripetere dopo 15 min 2 mg/kg Ipotensione, blocco atrioventricolare
in 10 min se necessario completo
a finora valutato solo in trial clinici; recentemente approvato.
sa, e non priva di rischi. Inoltre, la probabilità di recidiva di FA
è risultata sovrapponibile a quella osservata dopo la CVE tradizionale
237,238 . L’avvento della forma d’onda bifasica, aumentando
di molto l’efficacia della CVE transtoracica, ha determinato
di fatto l’abbandono della CVE endocavitaria.
Per ragioni simili anche la CVE transesofagea oggi ha indicazioni
estremamente limitate 239 .
In un caso clinico, l’utilizzo contemporaneo di 4 placche
adesive ha permesso l’interruzione della FA in una paziente refrattaria
a multipli shock con forma d’onda bifasica a 200J 240 .
Nei pazienti molto sintomatici, un altro modo per aumentare
il successo clinico è quello della ripetizione seriata della
CVE, metodo che si è dimostrato in grado di mantenere a ritmo
sinusale dopo 12 mesi sino al 55% dei pazienti 241 .
La cardioversione elettrica nei pazienti portatori
di dispositivi impiantabili
La CVE nei pazienti portatori di pacemaker e defibrillatori impiantabili
è sicura se vengono osservate alcune semplici precauzioni
205 .
Pacemaker e defibrillatori impiantabili sono costruiti in modo
da resistere ad improvvise scariche elettriche esterne. Tuttavia,
la programmazione del dispositivo potrebbe essere alterata
dall’energia ricevuta. Il dispositivo deve essere interrogato
prima e dopo la CVE per verificarne il funzionamento. Nei pazienti
totalmente dipendenti dal pacemaker è prudente aumentare
al massimo l’uscita dell’impulso ventricolare prima della
CVE. Nei pazienti portatori di defibrillatore impiantabile devono
essere disattivate le terapie antitachicardiche.
L’elettricità condotta lungo l’elettrodo impiantato può causare
un danno miocardico localizzato che a sua volta può innalzare
la soglia di stimolazione con conseguente perdita di cattura
ventricolare. Per questo motivo: 1) le placche da defibrillazione
devono essere posizionate il più possibile lontano dal
dispositivo; 2) l’asse ideale delle placche deve essere ortogonale
rispetto all’asse longitudinale degli elettrocateteri. Questo significa
che, nei pazienti con il dispositivo posizionato in sede infra-clavicolare
sinistra, la configurazione delle placche più sicura
è quella tra la regione infra-clavicolare destra e la regione
compresa tra le due scapole a livello della colonna vertebrale;
al contrario, nei pazienti con il dispositivo posizionato in sede
infra-clavicolare destra la configurazione più sicura è quella tra
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011
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