Linee guida AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della - Stopfa

Tabella 10. Raccomandazioni pratiche per il mantenimento del ritmo sinusale
con farmaci antiaritmici.
Quando gli accessi sono più frequenti e prolungati ma la loro
incidenza non è eccessivamente elevata (1/mese) e/o mal
tollerati emodinamicamente, la profilassi con farmaci antiaritmici
rappresenta, indubbiamente, il trattamento da utilizzare
in prima istanza. La profilassi non è indicata quando la FA è secondaria
ad un fattore precipitante che può essere corretto.
Data l’efficacia limitata di tutti i farmaci antiaritmici oggi disponibili,
appare ovvio che una recidiva di FA non rappresenta
di per sé motivo per sostituire una terapia antiaritmica; occorre
valutare non una singola recidiva ma una diminuzione più o
meno consistente del numero totale delle recidive stesse.
LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA
Trattare al meglio la cardiopatia di fondo, qualora presente.
Correggere un’eventuale causa reversibile (es. ipertiroidismo) o
consigliare al paziente di evitare, nei limiti del possibile, i trigger nei
rari casi in cui appaiono presenti (es. abuso di alcool o di cibo,
ecc.).
Dopo il primo episodio di FA non vanno generalmente somministrati
farmaci antiaritmici, a meno che la tachiaritmia non abbia indotto
un deterioramento emodinamico o il paziente non sia considerato
ad alto rischio di recidive.
In presenza di episodi rari di FA, che non compromettono la qualità
di vita e di breve durata (poche ore), può non essere indicato
alcun trattamento antiaritmico.
Nei pazienti con episodi di FA frequenti e/o che compromettono
la qualità di vita è generalmente indicato un trattamento profilattico
antiaritmico. Per la scelta e la posologia del farmaco occorre
valutare attentamente le condizioni cliniche del paziente e il peso
corporeo.
La recidiva di FA non rappresenta di per sé motivo per la sostituzione
del farmaco antiaritmico; occorre valutare se tale farmaco ha
indotto una diminuzione più o meno consistente delle recidive
stesse ed eventualmente bisogna prendere in considerazione un
aumento della posologia.
Un trattamento antiaritmico può essere iniziato al di fuori dell’ospedale,
salvo condizioni in cui sia necessario un attento monitoraggio
per il rischio di gravi proaritmie o effetti collaterali.
FA, fibrillazione atriale.
Circa la sede dove iniziare la somministrazione dei farmaci
antiaritmici, i dati della letteratura sono modesti e non permettono
di trarre conclusioni al riguardo. In linea di massima la
somministrazione può essere iniziata al di fuori dell’ospedale. La
complicanza più temibile, quando si prende questa decisione,
è la comparsa di proaritmie ventricolari che si osservano prevalentemente
nei primi giorni di trattamento 312,313 . Tuttavia, in un
sottostudio dell’AFFIRM è emerso che quando i farmaci anti -
aritmici sono scelti sulla base delle caratteristiche cliniche del
paziente, l’incidenza di proaritmie ventricolari è estremamente
bassa 314 . I soggetti più a rischio di proaritmia sono quelli di età
molto avanzata oppure con episodi di scompenso cardiaco, con
QT lungo o con turbe dell’eccitoconduzione (bradicardia sinusale,
intervallo PR prolungato, blocco di branca sinistra o bifascicolare)
312,315 . In questi soggetti appare opportuno iniziare il
trattamento in ospedale. Altri fattori che possono predisporre
all’insorgenza di proaritmie ventricolari sono la disfunzione ventricolare
sinistra, la marcata ipertrofia ventricolare, l’ipokaliemia,
l’insufficienza renale; in presenza di tali fattori occorre valutare
caso per caso dove iniziare il trattamento 315 .
In caso di recidive tachiaritmiche la scelta del farmaco deve
essere il più possibile individualizzata in base alle caratteristiche
cliniche del paziente (Figura 1, Tabella 11). Vediamo qui di
seguito le varie possibilità.
Scelta del farmaco antiaritmico nelle varie
situazioni cliniche
Assenza di cardiopatia o cardiopatia lieve
I farmaci di prima scelta sono il dronedarone, la flecainide, il propafenone
e il sotalolo, il primo e l’ultimo, in particolare, quando
gli accessi tachiaritmici si accompagnano ad elevata frequenza
ventricolare305 . L’utilizzo dell’amiodarone appare discutibile in
questo contesto e non è indicato nei pazienti più giovani.
Cardiopatia ipertensiva
I farmaci di prima scelta sono il dronedarone, la flecainide, il
propafenone e il sotalolo, in caso di ipertrofia lieve-moderata,
e il dronedarone e l’amiodarone in caso di ipertrofia marcata
(parete posteriore ≥1.5 cm). In questo secondo caso, la flecainide,
il propafenone e il sotalolo sono controindicati per il rischio
di proaritmie che il loro uso comporta.
Cardiopatia ischemica
I betabloccanti, se non controindicati, devono essere sempre
somministrati, ma non sono particolarmente efficaci nella pre-
Tabella 11. Farmaci di prima scelta per la profilassi farmacologica della fibrillazione atriale ricorrente in base alle caratteristiche cliniche del paziente.
Patologia di base Farmaco di prima scelta
Pazienti senza cardiopatia, con lieve cardiopatia o con ipertensione arteriosa Dronedarone, flecainide, propafenone, sotalolo
senza importante ipertrofia ventricolare sinistra
Pazienti con importante ipertrofia ventricolare sinistra Dronedarone, amiodarone
Pazienti con cardiopatia ischemica Dronedarone, sotalolo, amiodarone
Pazienti con scompenso cardiaco lieve/moderato (classe NYHA I/II) Dronedarone, amiodarone
e/o frazione di eiezione