Linee guida AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della - Stopfa

In Italia, nella comune pratica clinica sono utilizzati prevalentemente
farmaci di classe IC o di classe III. A questi ci riferiremo
nella presente sezione. Inoltre, faremo un cenno al ruolo
dei betabloccanti e della digitale e tratteremo del nuovo farmaco
antiaritmico, dronedarone.
Efficacia dei diversi farmaci antiaritmici
Flecainide
La flecainide possiede, al pari di altri farmaci antiaritmici come
la chinidina e la disopiramide, un effetto vagolitico277 . In numerosi
studi ha dimostrato un’efficacia superiore al placebo
(percentuali di successo del 31-61 vs 7-39%) e alla chinidina278-282. la mortalità improvvisa nei pazienti con pregresso infarto miocardico
283 . Per questa ragione e per i noti effetti inotropi e dromotropi
negativi, è controindicata nei pazienti con cardiopatia
ischemica, con disfunzione ventricolare sinistra e con gravi turbe
dell’eccitoconduzione. Costituisce, invece, un trattamento di
prima scelta nei soggetti senza o con lieve cardiopatia nei quali
non appare responsabile di significativi effetti proaritmici 284 .
Propafenone
Il propafenone ha un’efficacia superiore al placebo e simile a
quella della disopiramide e del sotalolo, essendo efficace ad 1
anno nel 30-50% dei pazienti 285-289 . Come la flecainide, con la
quale ne condivide la classe farmacologica, è controindicato nei
pazienti con cardiopatia ischemica, con disfunzione ventricolare
sinistra e con gravi turbe dell’eccitoconduzione. Il suo uso è
di prima scelta nei soggetti non cardiopatici o con cardiopatia
non significativa.
Sotalolo
Il sotalolo possiede una doppia azione, antiaritmica di classe
III e betabloccante. La sua efficacia è superiore al placebo e simile
a quella della chinidina e del propafenone 290-293 . È necessario
notare come, in uno studio su una casistica limitata
(47 pazienti), il sotalolo a bassa bose (160 mg/die) non si sia
dimostrato superiore al betabloccante (atenololo 50 mg) 294 . Il
sotalolo ha indicazione nei pazienti con cardiopatia ischemi-
ca nei quali ha un’efficacia simile a quella dell’amiodarone 181 ,
LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA
Tabella 8. Raccomandazioni per la cardioversione elettrica della fibrillazione atriale (FA).
Classe di Livello di
raccomandazione evidenza
FA di recente insorgenza (48h in paziente già in appropriata terapia anticoagulante orale I C
FA di durata >48h, previa adeguata terapia anticoagulante orale per almeno 3 settimane b I C
FA in presenza di preeccitazione ventricolare IIa C
FA sintomatica quando i periodi di ritmo sinusale tra una cardioversione elettrica e l’altra III C
sono di breve durata, nonostante trattamento farmacologico antiaritmico adeguato
FA in presenza di ipokaliemia ed intossicazione digitalica III C
a se durata dell’aritmia non databile o >48h somministrare eparina frazionata e.v. o eparina a basso peso molecolare sottocute e contestualmente
iniziare terapia anticoagulante orale.
b se FA recidivante, prima di eseguire nuovamente la cardioversione elettrica, iniziare trattamento farmacologico antiaritmico.
Nello studio CAST, la flecainide ha indotto un aumento del-
ma non è stato sufficientemente indagato nei pazienti con disfunzione
sistolica. Presenta il vantaggio di rallentare la fre-
quenza ventricolare in caso di recidiva di FA. Prolunga l’intervallo
QT, in particolare nei pazienti con disfunzione sistolica o
grave cardiopatia, nei quali può indurre torsione di punta.
Amiodarone
L’amiodarone sembra essere il farmaco antiaritmico più efficace.
Si è rivelato infatti superiore, oltre che al placebo, alla chinidina,
al propafenone e al sotalolo 181,273,274,295,296 . La sua efficacia
nel prevenire le recidive sintomatiche di FA ad 1 anno è stata
del 70% sia nello studio CTAF 296 che nello studio SAFE-T 181 . La
potenzialità di induzione di effetti collaterali extracardiaci è un
severo fattore limitante, specialmente nell’utilizzo in cronico e
può talora vanificare gli effetti favorevoli sul mantenimento del
ritmo; per queste ragioni l’amiodarone viene considerato farmaco
di seconda scelta in molte situazioni cliniche 297-299 . L’utilizzo
di un basso dosaggio (1-1.4 g/settimana) riduce notevolmente
l’incidenza di tali effetti 297 . Non deprimendo la contrattilità
miocardica e inducendo solo raramente effetti proaritmici
rilevanti, viene reputato farmaco di prima scelta nei pazienti con
disfunzione sistolica, con scompenso cardiaco o comunque con
grave cardiopatia e in quelli con pregresso infarto miocardico.
Betabloccanti e digitale
I betabloccanti non sono considerati antiaritmici in senso stretto
e sono stati poco indagati nella prevenzione delle recidive di
FA. In uno studio controllato con placebo 300 , il metoprololo al
dosaggio di 200 mg/die ha ridotto di poco, anche se significativamente,
l’incidenza delle recidive di FA a 6 mesi (60 vs
49%), ma lo studio appare criticabile circa il metodo di verifica
dell’avvenuta ricorrenza (è possibile che il farmaco, efficace
nel controllo della frequenza cardiaca durante recidiva, abbia
solo ridotto gli accessi di FA sintomatica). La digitale non è
utile nella prevenzione della FA parossistica 301 .
Dronedarone
Il dronedarone è un derivato non iodato dell’amiodarone che,
come il precursore, ha effetti su molteplici canali ionici e recettori
302 . La dose giornaliera utilizzata nella prevenzione delle recidive
di FA è di 800 mg 303 ed è stata testata in due trial gemelli
(EURIDIS e ADONIS) che hanno incluso complessivamente
1237 pazienti 304 . In questi trial, il dronedarone ha ridotto, rispetto
al placebo, il tempo alla prima ricorrenza di FA del 25%
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011
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