Linee guida AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della - Stopfa

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Introduzione È per me un grande piacere, in qualità di Presidente AIAC, introdurre una nuova edizione di linee guida nazionali sulla terapia della fibrillazione atriale (FA), che aggiornano le precedenti pubblicate nel 2006. Una nuova versione si rendeva auspicabile alla luce dei più recenti sviluppi in questo campo, che riveste attualmente una così grande rilevanza nella nostra pratica clinica. La FA è una delle attuali frontiere dell’Aritmologia. A lungo negletta, sia per la difficoltà di sistematizzazione del meccanismo elettrofisiologico che, probabilmente, per la frustrazione dovuta ai limitati mezzi terapeutici, nonché considerata, a torto, di basso impatto patologico e prognostico, la FA è oggi al centro della nostra attenzione. È l’aritmia di più frequente riscontro nella pratica clinica, prima causa di accesso aritmico al Pronto Soccorso. L’incidenza di FA è elevata, la sua prevalenza nella popolazione generale è stimata essere intorno all’1% (che significa circa 600 000 persone in Italia); l’incremento della prevalenza con l’avanzare dell’età permette di prevedere, parallelamente all’incremento dell’aspettativa di vita, un progressivo incremento della popolazione affetta. La FA frequentemente si associa con patologie cardiache strutturali; al tempo stesso viene favorita dalle condizioni patologiche concomitanti ma ne influenza la prognosi, come noto da tempo (fino dal Framingham). Alcune forme di cardiopatia sono secondarie alla FA e parzialmente o totalmente reversibili al ripristino del ritmo sinusale o dopo un adeguato controllo della frequenza. La sua presunta benignità è quindi attualmente molto dibattuta, visto che anche la “lone atrial fibrillation”, visti i risultati dello studio PARIS, incrementa morbilità e mortalità nei soggetti affetti. L’impatto della FA su qualità della vita, il ricorso alla terapia e la morbilità impongono costi sanitari rilevanti (come mostrato dal recente studio COCAF). Per questo tale aritmia ha catalizzato tanti sforzi nell’ultimo decennio. Oggi, fortunatamente, abbiamo più mezzi a disposizione per combatterla. Il merito della nuova versione delle linee guida è di affrontare sistematicamente tutti gli aspetti più importanti dell’argomento e di trattare adeguatamente ogni punto, con riguardo particolare alla terapia. In questa nuova versione “italiana” sono ricalcate le linee guida internazionali di recente pubblicazione a cura della Società Europea di Cardiologia. Viene discussa la classificazione delle forme cliniche di FA, che, per quanto ovviamente schematica, è sempre utile come punto di riferimento per le decisioni terapeutiche. Le differenti strategie del controllo del ritmo e della frequenza cardiaca sono ben analizzate, attraverso l’analisi dei risultati dei molti studi clinici eseguiti (da PIAF, RACE, AFFIRM fino ad HOT-CAFÉ e AF-CHF) con raccomandazioni generiche di indirizzo equilibrate ed aderenti alla realtà clinica. Sono presenti indicazioni sugli aspetti pratici della cardioversione farmacologica ed elettrica e sulla terapia antiaritmica concomitante. Nella sezione della terapia farmacologica, oltre ai presidi terapeutici sperimentati, sono incluse le ultime acquisizioni, con un ampio spazio dedicato al dronedarone, alla luce dei risultati dei trial EURIDIS, ADONIS, ATHENA, DIONYSOS e ANDROMEDA. Ritengo molto importante e sensato, in accordo con le più recenti visioni, aver incluso nella trattazione anche la terapia “upstream”, in particolare con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina ed antagonisti recettoriali dell’angiotensina, visto il loro impatto sul rimodellamento atriale e l’andamento clinico a lungo termine. La terapia non farmacologica è trattata con equilibrio. L’ablazione occupa ovviamente uno spazio rilevante. Le procedure ablative non sono ancora proponi- bili come prima scelta, ma rappresentano sempre più una soluzione non farmacologica del problema con elevata percentuale di successo. È significativo che le linee guida puntualizzino tecniche, endpoint procedurali, modalità operative e modalità di follow-up, al fine di razionalizzare ed omogeneizzare l’attività, ottimizzare i risultati ed i costi della terapia fino ad oggi più efficace almeno a breve termine di questa aritmia. Viene trattata anche l’ablazione del giunto atrioventricolare e l’impianto di stimolatore cardiaco, con particolare riferimento alla possibilità di stimolazione in siti non convenzionali e biventricolare. Ampio spazio è riservato alla terapia del rischio tromboembolico, causa importante di morbilità e mortalità. Alle acquisizioni del passato si aggiungono nuovi strumenti di valutazione per la stratificazione del rischio embolico, come il CHA 2DS 2VASc score, dall’altro lato si introduce anche la valutazione del G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011 5
6 G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011 INTRODUZIONE rischio emorragico con lo score HAS-BLED e vengono trattati nuovi anticoagulanti come il dabigatran, alla luce dei dati del trial RE-LY. Infine è stato incluso nella trattazione delle linee guida uno degli ultimi progressi della terapia come l’intervento di occlusione percutanea dell’auricola sinistra, che sicuramente gli Aritmologi includeranno tra le loro attività, visti i risultati conseguiti nello studio PROTECT. Ritengo che il documento presentato sia ampio, dettagliato ed equilibrato, di un livello adeguato alle capacità di una grande Associazione Scientifica come l’AIAC. La razionalizzazione della terapia della FA riveste particolare importanza per la vastità della popolazione affetta e il conseguente costo sanitario, rilevante specie nell’attuale momento di riduzione delle risorse disponibili e della conseguente necessità di ottimizzazione degli sforzi. Queste linee guida forniscono un utile riferimento per orientarsi nell’attività clinica, sempre così variegata, per il conseguimento dei migliori risultati terapeutici per i nostri pazienti. Maria Grazia Bongiorni Presidente AIAC Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione
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