Linee guida AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della - Stopfa

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zione di eiezione del ventricolo sinistro ≤35%). Nei restanti casi
può essere prescritta a discrezione in alternativa alla TAO la
terapia antiaggregante con aspirina.
I marker ecocardiografici di rischio tromboembolico segnalati
in letteratura vengono meglio indagati mediante l’utilizzo
dell’ecocardiografia transesofagea 146,684,691 . In particolare il riscontro
di trombi o di effetto ecocontrastografico spontaneo
in atrio sinistro o in auricola sinistra, di disfunzione auricolare sinistra
con bassa velocità di contrazione (65 anni) 1
D Drugs or alcohol/Farmaci o alcool 1 o 2
(1 punto ciascuno) Massimo 9 punti
MIWAF e AFASAK II 702-704 ). In particolare lo studio SPAF III 702 ha
confrontato il warfarin a basse dosi con range INR 1.2-1.5 in associazione
ad aspirina (325 mg/die) con il warfarin a dosi adeguate.
Lo studio è stato interrotto precocemente poiché l’incidenza
annuale di ictus ed embolie sistemiche è risultata molto
più bassa (1.9% per anno) con il warfarin a dosi adeguate (range
INR 2.0-3.0) rispetto alla terapia di associazione (7.9% per
anno). Nello studio AFASAK II 704 è stato effettuato un confronto
tra warfarin a mini-dosi fisse (1.25 mg/die), warfarin a minidosi
fisse (1.25 mg/die) in aggiunta ad aspirina (300 mg/die),
aspirina (300 mg/die) e warfarin a dosi adeguate con range INR
2.0-3.0 in una coorte di 677 pazienti affetti da FA non valvolare.
L’incidenza cumulativa di eventi primari a 1 anno è stata
5.8% nei pazienti trattati con warfarin a mini-dosi fisse, 7.2%
nel gruppo warfarin in associazione ad aspirina, 3.6% nel gruppo
aspirina e 2.8% nel gruppo warfarin dose-adjusted, confermando
la netta superiorità del warfarin a dosi adeguate (range
INR 2-3) rispetto alle altre strategie terapeutiche. Infine
l’inefficacia del warfarin a basse dosi (INR 1.1-1.6) è stata documentata
anche nello studio PATAF 705 , effettuato in un sottogruppo
di pazienti con FA e controindicazioni alla TAO doseadjusted.
Nello studio ACTIVE W invece è stata testata l’associazione
clopidogrel ed aspirina in confronto al warfarin, con dimostrazione
di netta inferiorità della doppia antiaggregazione piastrinica
706 .
Infine anche la strategia del controllo del ritmo, mediante
cardioversione e profilassi antiaritmica della FA, ha dimostrato
di non garantire una protezione tromboembolica sufficiente
qualora non sia accompagnata dalla TAO, come evidenziato
nello studio AFFIRM 104 , e da una metanalisi di tutti i trial randomizzati
di confronto tra controllo della frequenza e controllo
del ritmo 707 . Soltanto lo studio ATHENA ha recentemente documentato
in pazienti affetti da FA parossistica o persistente
una significativa riduzione dell’incidenza di ictus con l’impiego
di dronedarone, indipendentemente dalla contemporanea assunzione
di TAO 307 .
Terapia antiaggregante piastrinica
Il temuto rischio emorragico della TAO a dosi piene (range INR
2-3), soprattutto nei pazienti più anziani, e la sostanziale inefficacia
del warfarin a basse dosi, hanno giustificato l’interesse
degli studi sui farmaci antiaggreganti.
Aspirina confrontata con placebo. L’efficacia dell’aspirina nella
prevenzione dell’ictus nei pazienti affetti da FA è complessiva-