jjT. Col.Massimiliano TorbidoniLa legge di MurphyFilosofia della Sicurezza Volo16e i suoi paradossiForse non tutti sanno che la legge diMurphy (“se una cosa può andar male,lo farà”) prende nome da Edward A.Murphy, che è stato negli anni ‘40Ufficiale dell’USAF e <strong>in</strong>gegnereaerospaziale presso la base di Muroc Field (orabase aerea di Edwards). Non è sicuro che sia statolui a coniare questa frase; è <strong>in</strong>vece sicuro che lalegge di Murphy sia diventata nel tempo un’icona, unpunto di riferimento per diverse discipl<strong>in</strong>e quali ilprogetto di sistemi tecnologici complessi e laSicurezza del Volo.Quella che Murphy propone è una visione delmondo dis<strong>in</strong>cantata, sicuramente pessimistica,dove veramente non è possibile dare nulla perscontato, neanche per coloro che credono di esserebravi ed esperti. Gli errori o gli <strong>in</strong>cidenti più grav<strong>in</strong>on sono necessariamente commessi da personeimmature, <strong>in</strong>competenti o irresponsabili;al contrario molte volte sono causati da personaleesperto e motivato. La legge di Murphy sembradunque affermare dei concetti importanti; cosìimportanti che viene ricordata con sistematicità<strong>in</strong> tutti i corsi Sicurezza Volo, militari e civili,<strong>in</strong> Italia e all’estero.Filosofia della Sicurezza Volo17Sicurezza del Volo n. 268/2008Sicurezza del Volo n. 268/2008
jjFilosofia della Sicurezza Volo18☛ La Legge di Murphy e i suoi paradossiJames Reason afferma cheun’efficace gestione dell’erroreumano deve prendere la legge diMurphy come punto di partenza;ciò che può andar male, andràsicuramente male prima o poi.Gli errori umani sono una realtà<strong>in</strong>evitabile; “fanno parte della vitacome il respirare”. Il testo CAP716(“Aviation Ma<strong>in</strong>tenance HumanFactors”) della CAA britannica considerala legge di Murphy comel’ABC per la prevenzione deglierrori manutentivi causati da “complacency”.Ma non f<strong>in</strong>isce qui, perché ilpessimismo di Murphy sembraaver fatto proseliti anche nelmondo accademico. Studiosi comeCharles Perrow e Diane Vaughanhanno affermato che alcuni “sistemicomplessi”(co me il settoreae ronautico, lemis sioni spaziali,le centrali nu -cleari, gli im pi -anti chimici) so -no <strong>in</strong> tr<strong>in</strong> se ca -mente predispostiall’<strong>in</strong>cidentecatastrofico.Non importaquali misure diprevenzione siprendano, perchéprima o poi le lacune, le violazionie gli errori commessi neglielementi del sistema complesso sicomb<strong>in</strong>eranno tra loro <strong>in</strong> maniera<strong>in</strong>aspettata e irrimediabile (N.d.A.:BEH, SE NON E’ MURPHY QUE-STO!?!).Secondo la Vaughan (sociologaamericana che ha studiato ap -profonditamente l’<strong>in</strong>cidente delChallenger) il rispetto delle regolenon salvaguarda affatto dalla possibilitàdi un <strong>in</strong>cidente, perché <strong>in</strong>talune organizzazioni sono propriole regole (<strong>in</strong>complete, <strong>in</strong>adeguate oIl rispetto delleregole non salvaguardaaffatto dalla possibilitàdi un <strong>in</strong>cidente, perché<strong>in</strong> talune organizzazionisono proprio le regoleche <strong>in</strong>duconoall’<strong>in</strong>cidentefarrag<strong>in</strong>ose, seppure formalmente<strong>in</strong>eccepibili) che <strong>in</strong>ducono all’<strong>in</strong>cidente.NOTA: come vedremo piùapprofonditamente <strong>in</strong> seguito, laVaughan giunse alla conclusioneche la decisione di lanciare loShuttle (poi dimostratasi disastrosa,perché la temperatura esternaera troppo bassa per le guarnizioni<strong>in</strong> gomma dei razzi Booster) fupresa <strong>in</strong> conformità ai modellidecisionali che la NASA adottava.Qu<strong>in</strong>di l’<strong>in</strong>cidente non potevaessere ascritto alle decisioni di unmanagement irresponsabile, frettolosoo amorale. Era l’organizzazionenella sua <strong>in</strong>terezza che nonandava.Insomma, non solo Murphy maanche parte del mondo accademicoè pessimista sulla efficacia dellestrategie di prevenzione<strong>in</strong>cidenti.Più pessimistidi così nonsi può….!!!A questo pun -to alcune do -mande nasconospontanee: ab -biamo forse sottovalutatoil problema?Che <strong>in</strong>Murphy ci siaqualcosa di piùdel bieco pes -simismo? E’ da illusi sperare diprevenire gli <strong>in</strong>cidenti? L’obiettivosicurezza è veramente così irraggiungibile?Questi dubbi appaiono giustificativisto che alcune “Leggi diMurphy” spiegano bene situazionidi pericolo realmente verificatesi esi applicano perfettamente al settoreaeronautico pur non essendo aquesto riferite espressamente(prima fra tutte la Legge di Murphysulla termod<strong>in</strong>amica secondo cui“Sotto pressione, le cose peggiorano”).Alcune Leggi peraltro sembranofatte apposta per mettere <strong>in</strong>discussione i punti card<strong>in</strong>e delleoperazioni di volo e della manutenzione(la conoscenza e il rispettodelle regole, l’esperienza, la supervisione,la valutazione del rischio, ilricorso alla tecnologia, ecc.), alpunto che quasi quasi potrebbevenire da chiederci se stiamo davverosulla strada giusta. Ov via -mente siamo sulla strada giustama vale comunque la pena leggerlecon attenzione.In questo articolo ne ho selezionatealcune che, lette <strong>in</strong> chiaveSicurezza Volo, sono curiose eparadossali. In queste c’è qualcosadi vero, ma il messaggio non èmero pessimismo.Volendo anticipare le conclusionidell’articolo, il messaggio cheviene dalle Leggi di Murphy è chele misure di prevenzione SV <strong>in</strong>certe situazioni possono fallire, èvero, ma ci sono vie per renderlepiù efficaci; queste <strong>in</strong>fatti nonvanno <strong>in</strong>tese come strumenti staticie <strong>in</strong>fallibili a priori. Al contrariovanno modellati sulla specificarealtà operativa/manutentiva esoprattutto migliorati cont<strong>in</strong>uamente,<strong>in</strong> armonia con le più moderneconcezioni di qualità.DEFINIZIONE DI WEINBERG“Un esperto è una persona cheevitando tutti i piccoli erroripunta dritto alla catastrofe”;oppure“La super competenza è peggiodell’<strong>in</strong>competenza”.Queste sono solo due dellenumerose Leggi di Murphy espressamentededicate alla fallibilitàdegli esperti. Il dito è puntato evidentementecontro di loro e il messaggioche ne deriva (che s<strong>in</strong>teticamentepuò essere riassuntonella frase “più sai, più sbagli”)getta un’ombra sul valore dellacompetenza professionale. Questeaffermazioni, viste <strong>in</strong> chiaveSicurezza Volo sono un chiaroparadosso, perché un settore adalto rischio come quello aeronauticorichiede un’elevata competenzaprofessionale da parte di tutti, alf<strong>in</strong>e di poter gestire <strong>in</strong> sicurezza siale situazioni ord<strong>in</strong>arie sia quelle diemergenza.Eppure qualcosa di vero c’è. Lestatistiche <strong>in</strong>fatti mettono <strong>in</strong> evidenzache gli <strong>in</strong>cidenti di volo co<strong>in</strong>volgonospesso personale esperto. Lepersone molto competenti sbaglianoraramente, ma quando sbaglianofanno danni di gravità maggiore,spesso catastrofici.La ragione risiede nella “complacency”che produce un calo diattenzione nella esecuzione di unamissione o di un’operazione manutentiva.La Complacency <strong>in</strong>teressaprevalentemente le persone esperte<strong>in</strong> quanto:- nelle situazioni di elevato stress/pressione operativa/carico dilavoro sfruttano la propria competenzaper concentrare l’attenzionenegli aspetti che esseritengono prioritari, tendendo adabbassare il livello di attenzionesu quelli che secondo le loroaspettative sono meno problematici;questa suddivisione dellivello di attenzione è spesso corretto,ma non sempre;- nelle situazioni ord<strong>in</strong>arie o dibasso carico di lavoro, considerategenericamente a bassorischio, la percezione dell’importanzadel task può essere bassacon conseguentescarsolivello di <strong>in</strong>teressee diattenzione; <strong>in</strong>queste situazionisono frequentiragionamentideltipo “l’ho fattomilioni di voltesenza problemi”oppureLe persone moltocompetenti sbaglianoraramente, ma quandosbagliano fanno danni digravità maggiore,spesso catastrofici.La ragione risiede nella“complacency”“ l ’ a p p a r a t onon ha maida to problemi, perché do vreb bedarli adesso”; nella manutenzionela complacency spesso siverifica nei compiti ripetitivi enelle ispezioni visive, come verràillustrato più avanti.Facciamo un esempio; il 10 giugno1990 un BAC 1-11 della BritishAirways alla quota di 17.000ftperse uno dei f<strong>in</strong>estr<strong>in</strong>i sul lato s<strong>in</strong>istrodella cab<strong>in</strong>a di pilotaggio; ilcapitano venne parzialmente risucchiatofuori dell’abitacolo e fu salvatodall’<strong>in</strong>tervento tempestivo dell’equipaggioche lo trattenne per legambe per 22 m<strong>in</strong>uti f<strong>in</strong>o all’atterraggio.Il capitano è sopravvissutoall’<strong>in</strong>cidente. Le<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i misero<strong>in</strong> evidenza l’errata<strong>in</strong>stallazionedel f<strong>in</strong>estr<strong>in</strong>oda parte del Ca -po del TurnoNotturno di ma -nutenzione, po -che ore primadell’<strong>in</strong>cidente(aveva impiegatoviti non previste).Costui erasotto pressioneperché sapeva che il velivolo dovevavolare il giorno successivo, <strong>in</strong>oltrela sostituzione del f<strong>in</strong>estr<strong>in</strong>o nonera un compito che rientrava nellesue competenze (peraltro non l’avevamai fatto prima), tuttaviaaveva giudicato semplice l’operazionemanutentiva e la portò a term<strong>in</strong>eda solo, di notte, senzaimpiegare occhiali da vista (che gliFilosofia della Sicurezza Volo19Sicurezza del Volo n. 268/2008Sicurezza del Volo n. 268/2008
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