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jjFilosofia della Sicurezza Volo20☛ La Legge di Murphy e i suoi paradossierano stati prescritti), trascurandogli avvertimenti di un collega chegli aveva fatto notare il diametroinadeguato delle viti.Il tecnico coinvolto in questoevento aveva all’epoca 22 annidi esperienza sulla macchina edun curriculum esemplare.Quindi, leggendo Murphy inchiave SV, il messaggio non èrivolto contro la competenza professionalein genere, bensì control’eccessiva sicurezza in sé stessiche talvolta caratterizza coloro chesono esperti. Lo stesso messaggioci raccomanda di usare la nostracompetenza/esperienza come unarisorsa, non come una zavorra.OSSERVAZIONE DI PETER“Se una cosa viene sbagliataab ba stanza a lungo, diventagiusta”.Questa affermazione ha moltoin comune con la definizione diWeinberg vista poco fa, perchétocca ancora il discorso dell’esperienza,stavolta però in un contestodi risk assessment.La valutazione del rischio, comeben noto, è uno degli strumenti piùefficaci della S.V., soprattutto quandoci si trova di fronte a situazioninuove o non completamente riconducibilia procedure note o esperienzepassate. Il risk assessment siarticola in più fasi fra le quali siannoverano l’identificazione dei pericoli,la loro valutazione (ossia irischi) e le decisioni volte a eliminareo portare i rischi a livello accettabile.In queste fasi i fattori determinantisono: la preparazione professionale,il buon senso, le informazioni disponibilisul contesto in cui si deve operare,la conoscenza dei limiti sia personaliche dell’organizzazione e l’esperienzapregressa, soprattuttoquando questa viene messa a fattorcomune fra più persone.Jens Rasmussen, studioso dell’erroreumano, diceva infatti che difronte a situazioni nuove (dove nonesistono regole prontamente applicabili),l’individuo applica spessoun processo di similarity matching,attraverso il quale cerca analogiecol passato, in modo da ricondurrela novità al bagaglio di esperienzepregresse.La valutazione del rischio è unprocesso razionale, ben collaudatoin molte situazioni, ma è sempreun processo umano e in quantotale è suscettibiledi errori. Unodei modi percapire se il riskassessment èstato corretto edefficace è valutarnei risultati.Se non ci so -no stati incidentiè lecito supporreche abbiamofatto un buonlavoro, tuttavial’equazione “NOincidenti=ottimo Risk assessment”non è necessariamente valida. Daun risk assessment errato derivanorischi inaspettati più elevati, manon sempre un incidente (per fortuna!!);se sbagliamo le nostrevalutazioni e non ci sono effettinegativi riceviamo una confermache arricchisce la nostra esperienza,ma in negativo! “Se èandato bene ora, potrà farlo altrevolte”; così facendo l’errore commessouna volta si può riverberarein situazioni future.E’ quello che è successo nell’incidentedel Challenger. Gli ingegneridella NASA autorizzarono illancio dello Shuttle pur sapendoche la temperatura esterna eratroppo bassa per le guarnizioni ingomma dei razzi booster e alriguardo furono messi chiaramenteLa valutazionedel rischio è unprocesso razionale,ben collaudato in moltesituazioni, ma è sempreun processo umanoe in quanto tale èsuscettibile di erroriin guardia dagli ingegneri dellaThiokol, la ditta costruttrice delleguarnizioni. Eppure fu deciso lostesso di procedere con il lancio.Ma perché accettare questi rischi?!La risposta è complessa; gli studiosici hanno lavorato per anni, comeDiane Vaughan. Alcuni aspetti peròsono chiari. Il risk assessmenteffettuato dai “tecnici” in quellaoccasione fu fortemente condizionatodalle pressioni esercitate daglialti vertici della NASA, che richiedevanoil lancio puntuale delloShuttle, per evitareripercussioninegative intermini di immagineper l’agenziaspaziale.Posti di fronte aldilemma delGO/NO-GO, gliingegneri, con lospirito di assecondarele pressionioperative,cercarono dimettere insiemetutte le informazioni necessarie adassicurare che i rischi legati alleguarnizioni fossero accettabili. E letrovarono!! In passato le guarnizioniavevano già avuto altri problemisenza effetti negativi sulla sicurezzadella missione (fu un problemalargamente sottovalutato); inoltre ilsistema era ridondante, nel sensoche i booster erano dotati di unsecondo set di guarnizioni che,secondo l’opinione degli ingegneri,avrebbe supplito nel caso in cui ilprimo avesse avuto problemi.Secondo l’opinione di DianeVaughan, la valutazione del rischioin questa circostanza fu sicuramentecondizionata da pressionioperative, tuttavia in un contestocomplesso e denso di rischi comequello delle missioni spaziali, dovel’incertezza è generalmente eleva-ta e l’esperienza pregressalimitata, la decisionedegli ingegneri fuformalmente corretta(ancorché di esito catastrofico).Secondo Murphy de -cisioni sbagliate che nondanno effetti negatividiventano giuste. Il riskassessment è uno strumentomolto potente mava utilizzato con obiettività,senza condizionamenti,sfruttando almeglio tutte le informazionidisponibili e nonsolo quelle che ci fannopervenire alle conclusioniche preferiamo.PRIMA LEGGE DI SCOTTIncidente B-737 Aloha Airlines - 28 aprile 1988“Qualsiasi cosa vada male, avràprobabilmente l’aria di andarebenissimo”.La legge di Scott presenta qualchecollegamento con il problemadelle aspettative di fronte a problemiconsiderati possibili, ma che inrealtà si verificano molto raramente.In manutenzione questo generedi problema si può verificare con leispezioni visive. Fortunatamenteinfatti i moderni criteri di progettofanno sì che la struttura sia uncomponente affidabile del velivolo;i danneggiamenti che derivano dall’invecchiamento,dall’impiego edall’ambiente sono possibili mararamente portano a incidenti. Casiclamorosi in tal senso sono statil’incidente catastrofico avvenuto aun Comet nel 1954, la cui fusolieracedette in volo a causa del fenomenodella fatica.Un altro aspetto che contribuiscead incrementare la sicurezza dellestrutture aeronautiche è il piano dicontrolli previsto durante la manutenzioneprogrammata (ispezionieseguite visivamente o sfruttandometodologie non distruttive). Talicontrolli richiedono elevata concentrazioneed accuratezza da parte delpersonale. Da un punto di vistaHuman Factors, le ispezioni visivepresentano diversi aspetti critici (illuminazione,addestramento, procedure,stanchezza, ecc.), tra cui ilsoddisfacimento delle aspettative.A causa della bassa probabilitàdi riscontrare difetti nella struttura,durante i controlli su migliaia dirivetti può capitare che solo uno odue siano riscontrati danneggiati.Ciò potrebbe far maturare l’aspettativache il velivolo sia esente da problemi(“non l’ho mai trovato rotto”),con conseguente diminuzione dellivello di attenzione. Quindi se unispezione visiva comporta tempilunghi, la combinazione di stanchezzaed aspettative positive sull’integritàdella struttura può pregiudicarel’accuratezza del controllo.Ricorderete l’incidente che hacoinvolto un B-737 (Aloha Airlines28 aprile 1988 - foto in alto), dalquale si distaccò in volo una considerevoleporzione della fusolierasuperiore. Un’hostess perse la vitae il velivolo riuscì ad effettuare unatterraggio di fortuna. Le indaginiaccertarono che il cedimento dellafusoliera fu causato dall’indebolimentodella struttura dovuto allapresenza di 240 incrinature di fatica.Queste erano presenti datempo nella struttura e non eranostate rilevate durante i controlli visivieffettuati durante gli interventi dimanutenzione programmata.I due tecnici che effettuarono icontrolli avevano 22 e 33 anni diesperienza ed un’elevata motivazione.Tra i fattori che contribuironoalla mancato riscontro delle incrinaturevi fu la non ottimale accessibilitàdelle aree da ispezionare e,soprattutto, la lunga durata delcontrollo, che richiedeva l’ispezionevisiva di circa 1300 rivetti.I testi human factors in tema diispezioni visive raccomandano aitecnici di non dare mai per scontatoil buono stato del velivolo; alcontrario dovrebbero abituarsimentalmente all’idea di trovare undifetto ad ogni controllo.LEGGE DI SEGAL“Un uomo con un orologio sache ore sono. Un uomo con dueorologi non è mai sicuro”.Vale la pena soffermarsi brevementesu questa affermazione, chefa vagamente riferimento ai problemidella ridondanza, che è unametodologia largamente applicatanel settore aeronautico per aumen-Filosofia della Sicurezza Volo21Sicurezza del Volo n. 268/2008Sicurezza del Volo n. 268/2008