Lesioni capsulo legamentose acute della caviglia: trattamento ...

LESIONI CAPSULO LEGAMENTOSE ACUTE DELLA CAVIGLIA:TRATTAMENTO CHIRURGICOs61legamentosa con test dell’inversione e cassetto astragalicopositivi. Il problema più attuale sembra quindi esserequello di individuare precocemente i casi nei quali untrattamento conservativo (funzionale od ortopedico) nonsia in grado di assicurare un’adeguata guarigione dei legamenticon ripristino della necessaria stabilità articolaree quindi quelle che potrebbero essere le indicazioni altrattamento chirurgico.I parametri che a nostro parere dovrebbero essere valutatiallo scopo di selezionare i casi da operare sono i seguenti 5 :1) Gravità della lesione. È il primo elemento da considerare.In questo senso il tilt astragalico, così come evidenziatodalla radiografia dinamica in antero-posteriorecon stress in massima inversione, rappresenta iltest più significativo in quanto riproduce dinamicamenteil meccanismo traumatico della distorsione del compartimentoesterno. Solo lesioni particolarmente seriecon tilt superiore a 20° dovrebbero essere consideratemeritevoli di un eventuale trattamento chirurgico.2) Richiesta funzionale del paziente. Il trattamento chirurgicodovrebbe essere riservato solo ad atleti di altolivello impegnati in attività sportive a rischio di recidivadi lesione legamentosa.3) Presenza di una lassità costituzionale. Una lassità costituzionale,evidenziata da un tilt astragalico patologicocontrolaterale, offre meno garanzie di una valida cicatrizzazionespontanea. Un primo episodio distorsivograve in un paziente con lassità costituzionale rappresentaspesso un momento di scompenso con comparsadi sensazioni recidivanti di cedimento ed instabilità.4) Età e sesso del paziente. La giovane età ed il sessofemminile possono rappresentare elementi di maggiorrischio per la comparsa di lassità croniche.5) Trauma su precedente (distorsione grave a breve distanzadi tempo da un precedente episodio analogo– entro 12 mesi). Si può ipotizzare, con ragionevolecertezza, che una lesione grave su una cicatrice ancorain fase evolutiva possa guarire meglio se riparatachirurgicamente con una buona sutura con ritensionamentolegamentoso.Sulla base di questi parametri ognuno può costruirsi unalgoritmo terapeutico che normalmente porta a sottoporreal trattamento chirurgico comunque un numero moltolimitato di pazienti, ai quali può essere ragionevolmentegarantito il ripristino di una buona stabilità articolare.Tecnica chirurgica. La tecnica da noi adottata nei casidi distorsione di III grado del compartimento esternodella caviglia è molto semplice e può essere eseguitain anestesia generale, epidurale e locale. Si esegueun’incisione curvilinea premalleolare esterna di circa 5cm dalla quale, previa dieresi del sottocutaneo e dellafascia superficiale, si espone direttamente la lesionelegamentosa e l’articolazione sottostante. Dopo averevacuato l’emartro e aver abbondantemente lavatol’articolazione per eliminare eventuali piccoli frammenticartilaginei, si procede alla sutura termino-terminaledella capsula e del solo legamento peroneo-astragalicoanteriore 9 . Si saggia clinicamente la stabilità ottenutae si sutura il sottocute e la cute. Si tratta di una tecnicache non prevede, se non in casi eccezionali, la riparazionedel legamento peroneo-calcaneare in quantola semplice sutura della capsula e dei legamenti anterioriè già di per se stessa in grado di stabilizzareperfettamente l’articolazione, senza rischi di eccessivotensionamento e di una dannosissima rigidità postoperatoria.Solo nei rari casi di avulsione completa dellegamento peroneo-astragalico anteriore dall’apice delmalleolo peroneale può essere necessario l’utilizzo diun’ancorina per reinserirlo.Trattamento post-operatorio. Inizialmente il trattamentopost-operatorio prevedeva l’immobilizzazione in gessoper 30 giorni seguito dalla rieducazione funzionale. Giàda molti anni invece viene applicato un tutore a staffa concarico inizialmente protetto e poi libero come consentitodal dolore. In pratica viene ricalcato il trattamento funzionale,solo che esso viene applicato dopo una suturachirurgica dei legamenti lesionati e quindi in una situazioneteoricamente ottimale per la cicatrizzazione ed ilrimodellamento legamentoso 10 .Nel complesso riteniamo che l’approccio qui esposto eda noi seguito oramai da anni del trattamento delle distorsionidella caviglia possa costituire un utile punto diriferimento nel quale trova spazio, in casi selezionati diatleti di alto livello 11 , anche la terapia chirurgica che noncrediamo sia giusto abbandonare del tutto ma, anzi, debbaessere presa in considerazione tenendo anche presentialtri fattori, oltre quelli da noi elencati precedentemente,quali il momento della stagione agonistica ed il tipo el’importanza degli impegni agonistici futuri programmatidall’atleta.