Le protesi della mano: disegno e selezione dell'impianto - Giornale ...

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Le protesi della manoTab. I. Protesi di Swanson.Autore Anno N° casiSwanson 1972 358Swanson: revisioni critiche 3409Engleret 1973 81Gschwend 1974 200Weingarden 1974 159Allieu 1974 154Ferlic 1975 162Mannenferlt ed Anderson 1975 162Hagert 1975 104Beckenbaugh 1976 186Madden 1977 238Christie 1977 16Egloff e Verdan 1977 69Kay 1978 34Haber 1979 116Poulenas ed Egloff 1983 88Blair 1984 115Bieber 1986 210Vahvanen e Viljakka 1986 107Jensen 1986 74Hamalaimen e Raemy 1987 80Simmen e Gscwend 1988 207Klompmaker 1989 171Maurer 1990 446Stothard 1991 86Wilson 1993 185Kirschenbaum 1993 144Olsen 1994 60Vezina 1995 49Chauhan 1995 102Totale 7.554PROTESI IN TITANIOLa comparsa di reazioni siliconitiche osservate in specifichesedi anatomiche (scafoide e semilunare) o in impiantisottoposti ad attività eccessiva oppure applicati secondotecniche non corrette con errati allineamenti assiali o conimpianti sovradimensionati, ha indotto a commercializzaredal 1985 degli impianti in titanio, realizzati secondo ildesign dei corrispondenti modelli in silastic per scafoide,semilunare ed a. trapezio-metacarpale 13 .Dopo un periodo iniziale di speranza, la rigidità del materialeutilizzato, ha evidenziato la comparsa di instabilitàrotatoria e sublussazione, con progressiva evoluzioneverso instabilità e collasso carpale ed aggravamento dellealterazioni degenerative intercarpali e radio-carpiche.Minori problemi si sono presentati invece con gli impianticondilari convessi per la trapezio-metacarpale che,soprattutto negli USA, vengono ancora largamente utilizzati,in presenza di un buon stock osseo; nei casi digrave artrosi peritrapeziale si preferiscono invece altresoluzioni terapeutiche.PROTESI ANATOMICHE NON VINCOLATEIN PIROCARBONIOFin dagli anni ’70, successivamente alla introduzione degliimpianti in silastic da parte di Swanson e Neibauer, sievidenziò la necessità di disporre di un impianto con unfulcro articolare fisso; a quel tempo l’esperienza di utilizzodi protesi cementate in polietilene ed in metallo apparivapromettente, ma gravata da importanti problemi irrisolti.Nel 1983, Beckenbaugh pensò pertanto di utilizzare unmateriale di costruzione che presentasse una fissazionebiologica e con un design semplice tipo ball and socket. Ilmateriale scelto fu il pirocarbonio, prodotto dalla fissionenucleare e composto da un mix di strutture cristalline concaratteristiche proprie sia della grafite che del diamante;esso possiede proprietà di alta resistenza alla rottura eall’usura, una totale inerzia chimica che si traduce in altabiocompatibilità ed un modulo di elasticità simile a quellodell’osso corticale.Utilizzato inizialmente in chirurgia valvolare cardiaca,negli anni ’80 è avvenuta la prima applicazione ortopedicadel pirocarbonio sull’uomo con impianti MCP(1979-1987) eseguiti in via sperimentale alla Mayo Clinic(USA) 14 .Negli anni ’90 sono iniziati i primi impianti di protesimetacarpo-falangee (MCP) ed i primi impianti di protesiparziali si scafoide (APSI).Il miglioramento dei biomateriali ha portato così negli anni’80 alla concezione di un modello di artroprotesi non vincolata,dal design innovativo con caratteri distintivi dai modelliprecedenti in silicone, dotato di una biomeccanica similea quella fisiologica che consente il risparmio dei legamentied una distribuzione delle forze sia sull’osso che sui legamentistessi, al fine di aumentarne il grado di articolarità;esso, dotato di un centro di rotazione prossimo a quelloarticolare fisiologico, presentava caratteri di tipo anatomicoparagonabili ad altri distretti articolari di maggiori dimensioni,ricercando una modularità negli impianti.232
G.F. Berzero et al.Questa artroprotesi consta di due componenticostituiti da un substrato digrafite rivestito da un sottile strato inpirocarbonio (di 0,42 mm); il designsemplice per la metacarpo-falangea,proposto nel 1979, è di tipo concavoconvesso,non vincolato, con testaemisferica. Gli steli, di tipo offset,presentano superficie piatta, in mododa consentire un buon inserimentonei canali midollari, permettendo ilripristino di un corretto allineamentoassiale e di un buon arco di movimento(Fig. 3 a, b).La sua applicazione richiede una resezioneossea minima, al fine di preservareil legamenti collaterali, fontedi stabilità e di mantenere un’ampiasuperficie cortico-spongiosa di sostegno,per ottimizzare la distribuzionedelle forze nel corso del movimentoarticolare. La strumentazione chirurgicaancillare consente un immediatopress-fit dell’impianto; l’interfacciaosso-pirocarbonio è infine biologicamente attiva e sirimodella in continuazione secondo le forze applicate,in ottemperanza alla legge di Wolf. Studi clinici e radiograficihanno dimostrato un’ottima osteointegrazionedell’impianto; in un periodo compreso tra 3 e 6 mesidall’intervento gli impianti, pur mostrando una certamobilità nei canali midollari, appaiono ben fissati dallaformazione di osso apposizionale. Tale processo di rimodellamentoosseo continua nei due anni successivi edappare talvolta caratterizzato da un modesto scivolamentodell’impianto dalla sua posizione originale.Il modello per la PIP ha un design anatomico bicondilarecon un’incisura centrale (Fig. 4 a, b).Le indicazioni d’uso delle protesi anatomiche in pirocarboniosi estendono al trattamento di artrosi, di artropatiepost-traumatiche e di anchilosi articolari. Esse mal si prestanoall’utilizzo nei pazienti reumatici, nei quali la qualitàdell’osso è scadente ed è difficile la ricostruzione delleparti molli, soprattutto nei casi di grave deformità di tuttala catena digitale. In tali pazienti, soprattutto in presenzadi deviazione assiale con severa lassità legamentosa, dideficit di estensione delle MP, di lussazione volare dellaprima falange e di scarso bone stock, l’impianto in silasticappare ancora oggi preferibile.ABFig. 3. a) Aspetto radiografico pre-operatorio di artropatia metacarpo-falangea post-traumatica. b) Aspetto radiograficodopo applicazione di protesi in pirocarbonio. c) Design della protesi.Le controindicazioni sono rappresentate da: presenza dideficit circolatori, cutanei, inadeguato stock osseo, sepsio infezioni in fase attiva 15 .PROTESI TRAPEZIO-METACARPALIEsistono in commercio varie soluzioni tecniche rappresentateda:– impianti monoblocco di silastic (Swanson, Ashworth-Blatt, Kapandji, …);– protesi cementate (de La Caffinière, Lima, Guepar,Avanta, …);– protesi non cementate (Arpe, Roseland, Tripodal,PI 2, …).Protesi di SwansonAgisce come uno spacer monoblocco che sostituisce iltrapezio (Swanson, 1970); esso presenta uno stelo endomidollareche la fissa nel primo metacarpale, ma è privodi stabilizzazione sulle ossa carpali, richiedendo pertantoun incapsulamento fibroso ed una buona validità delloapparato capsulo-legamentoso, che deve essere conservatoo rafforzato, per garantire corretti rapporti articolari.C233
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Page 7 and 8: G.F. Berzero et al.ABDCFig. 5. Poss

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