Epidemiologia della degenerazione maculare senile (AMD) ITALIAN ...

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JPH - Year 7, Volume 6, Number 2, Suppl. 3, 2009 I T A L I A N J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H La forma secca è molto più comune della forma umida e costituisce approssimativamente l’80% dei casi di AMD. La AMD umida è caratterizzata da neovascolarizzazione coroidale (CNV), cioè dalla formazione di nuovi vasi sanguigni anomali che crescono dalla sottostante coriocapillare e proliferano attraverso rotture della membrana di Bruch e nello spazio intraretinico (rispettivamente neovascolarizzazione sottoretinica “occulta” o intraretinica “manifesta”). Questi nuovi vasi sanguigni sono fragili e perdono sangue e liquidi che possono portare al distacco dell’epitelio della retina e/o della retina neurosensoriale, al danno degli strati retinici più esterni fino alla formazione di una cicatrice maculare fibrovascolare [6,7]. Un’ulteriore classificazione è quella A.R.E.D.S. (Age-Related Eye Disease Study) [9] che prende in considerazione il numero e la dimensione delle drusen e/o la presenza di alterazioni dell’epitelio pigmentato retinico (ipo/iperpigmentazione). Sulla scorta di questa classificazione l’AMD viene distinta in: • Early AMD (poche drusen di diametro intermedio; anormalità pigmentarie quali ipo/iperpigme ntazione). • Intermediate AMD (almeno una drusen di diametro largo; numerose drusen di diametro intermedio; atrofia a carta geografica che non si estende al centro della macula). • Advanced Non-neovascular AMD (drusen e atrofia a carta geografica estendentesi al centro della macula). • Advanced Neovascular AMD (neovascolarizzazione coroidale con una qualsiasi delle possibili sequele quali edema, emorragia, distacco epitelio pigmentato retinico, cicatrice fibrosa). Nella forma neovascolare l’evoluzione è generalmente più rapida e grave e costituisce la causa del 80-90% dei casi di ipovisione o cecità. Lo stadio terminale è caratterizzato dalla formazione di una cicatrice disciforme [10]. La fase delle drusen è generalmente asintomatica e senza riduzione del visus. A volte si può presentare con una modica distorsione delle immagini, soprattutto delle linee rette (metamorfopsie) [8]. La forma umida è invece caratterizzata da una diminuzione dell’acutezza visiva, metamorfopsie e scotoma centrale (cioè zona cieca centrale nel campo visivo con difficoltà di lettura e del riconoscimento delle fisionomie). Per la forma secca si riscontrano gli stessi sintomi della forma umida, ma meno accentuati, con evoluzione più lenta ed esito funzionale meno grave. Tra i sintomi accessori vanno invece menzionati S 4 C A P I T O L O 1 una aumentata sensibilità alla luce forte, diminuita sensibilità al contrasto, diminuita visione dei colori e fotopsie (sfarfallii o lampi luminosi). I sintomi, se presenti in un solo occhio, possono passare inosservati, mentre sono prontamente recepiti quando l’affezione colpisce di seguito il secondo occhio [3,6]. La AMD è quindi una condizione estremamente frustrante in quanto crea notevoli difficoltà nello svolgimento delle attività quotidiane. Rende difficile scrivere, leggere, guidare e riconoscere i volti. Può risultare difficoltoso vedere gli oggetti sotto una forte luce solare e l'adattamento dalla condizione di buio a quella di luce. Fattori di rischio correlati con lo sviluppo di AMD Nello sviluppo di questa malattia sono chiamati in causa sia fattori genetici che ambientali. In letteratura sono presenti diverse evidenze che analizzano la possibile associazione tra i fattori di seguito elencati e il rischio di sviluppare AMD. Fattori di rischio certi Età L’età avanzata costituisce il principale fattore di rischio. La degenerazione maculare senile ha un riscontro infrequente prima dei 50 anni di età. Mentre se si considerano fasce di età più avanzate si riscontra un aumento del numero di soggetti affetti da AMD [11]. Fumo di sigaretta Essere fumatore sembra influenzare, indipendentemente dal sesso, lo sviluppo di AMD. In due studi pubblicati su JAMA nel 1996 [12,13], si evidenzia come donne e uomini che fumano più di 20-25 sigarette al giorno sembrano avere un rischio che è circa 140 volte maggiore rispetto ai non fumatori. La Tabella 1 mostra i risultati dello studio di Tomany et al. [14] in cui vengono presi in considerazione i 3 studi: Beaver Dam Eye Study, Blue Mountains Eye Study e Rotterdam Eye Study. Per quanto riguarda lo sviluppo della forma neovascolare, i fumatori, rispetto ai non fumatori, sembrano avere un maggiore rischio di sviluppare la patologia. In una recente meta-analisi [15] si evidenzia che i fumatori o ex-fumatori hanno un rischio statisticamente significativo di sviluppare AMD sia negli studi casocontrollo (OR=1.76; IC 95%: 1.56-1.99) sia negli studi di coorte considerati (RR=1.61; IC 95%: 1.01-2.57). Infine, il fumo sembra aumentare il rischio anche di neovascolarizzazione coroidale, con un OR di 1.96 (IC 95%: 1.69-2.27) negli studi caso-controllo. Considerando invece gli studi di coorte si evidenzia un RR pari 1.47 (IC 95%: 0.92-2.37).
I T A L I A N J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H Tabella 1. Risultati associazione fumo e rischio di sviluppo AMD neovascolare. *Il riferimento è lo stato di non fumatori; § dati aggiustati per età e sesso Alcool Nello studio di meta-analisi di Chong [16], emerge che una forte assunzione di alcool (più di tre drink al giorno) può essere considerata un fattore associato allo sviluppo di AMD. In particolare, nello studio di Fraser-Bell [17], si evidenzia che un forte consumo di alcool (non meno di cinque drink al giorno) si associa a un elevato rischio di sviluppare AMD essudativa (OR=5.8; IC 95%: 1.3-25.8). Fattori di rischio probabili Familiarità e fattori genetici L’appartenenza allo stesso ceppo familiare sembra influenzare lo sviluppo di AMD: nello studio di Seddon et al. [1] si evidenzia come i parenti di primo grado di soggetti affetti da AMD avessero un maggiore rischio di sviluppare la degenerazione maculare legata all’età rispetto ai parenti dei non affetti (OR=2.4; IC 95%: 1.2-4.7). Per quanto riguarda in particolare la forma neovascolare si ha invece un OR di 3.1 (IC 95%: 1.5-6.7). Dallo studio sui gemelli americani condotto da Seddon et al. [18], emerge che i fattori genetici hanno un ruolo molto rilevante nell’insorgenza della patologia, tanto da influire per una percentuale che va dal 46%, per lo sviluppo della forma meno grave di AMD, al 67%, per la forma intermedia, fino a raggiungere il 71% per la forma avanzata. Implicate nello sviluppo di AMD sembrano essere in particolare le varianti del gene per il fattore H del complemento, allocato nei loci cromosomici 1q25- 31 e 10q26 e per il fattore B e C2 del complemento [19-25]. Genere Le donne hanno un rischio maggiore del 15% di sviluppare AMD (OR=1.15; IC 95%: 1.10-1.21) rispetto agli uomini [26]. Razza o Etnia In molti studi, la prevalenza della AMD è maggiore nella razza bianca. Nello studio di Klein et al. [27], condotto sulla popolazione degli USA, la prevalenza di AMD risultava essere nella popolazione bianca non ispanica del 9.3%, nei neri non ispanici del 7.4% e negli ispanici JPH - Year 7, Volume 6, Number 2, Suppl. 3, 2009 americani del 7.1%. Si è inoltre osservato che, per quanto riguarda la fascia di età prima dei 60 anni, gli ispanici americani e i neri non ispanici avevano un rischio maggiore di sviluppare AMD rispetto ai bianchi non ispanici, mentre dopo i 60 anni il rischio era maggiore per i bianchi non ispanici. Infatti, nei soggetti che avevano un’età maggiore di 60 anni, essere neri non ispanici (OR=0.50; IC 95%: 0.37-0.68) o ispanici americani (OR=0.63; IC 95%: 0.44-0.90) risultava essere protettivo per lo sviluppo della degenerazione maculare senile. Obesità In base ai dati dello studio A.R.E.D.S. [9], emerge che i soggetti obesi (BMI≥30 kg/m 2) hanno un rischio maggiore di sviluppare AMD rispetto a quelli con un BMI normale/sottopeso (OR=1.93; IC 95%: 1.25–2.65). Fattori cardiovascolari e ipertensione Nello studio di Hogg et al. [28] si evidenzia come ci sia una probabile forte associazione tra l’essere affetti da disordini cardiovascolari e lo sviluppo di AMD neovascolare (OR=7.53; IC 95%: 2.78–20.41). In particolare considerando solo la patologia ipertensiva, i soggetti che soffrono di ipertensione di grado 2 (pressione diastolica ≥ 100 e sistolica ≥ 160) hanno un rischio maggiore di sviluppare AMD neovascolare rispetto a quelli che non presentano patologia ipertensiva (OR=3.21; IC 95%: 1.14-8.98). Dieta L’assunzione di vitamina E (HR=0.92; IC 95%: 0.84-1.00) e zinco (HR=0.91; IC 95%: 0.83-0.98) con la dieta è inversamente associata allo sviluppo di AMD [29]. Inoltre si è evidenziato in letteratura che consumare beta carotene, vitamina C, luteina e zeaxantina riducono il rischio di sviluppare AMD [30]. Infine, nello studio di Seddon et al. [31] si evidenzia come l’assunzione elevata di acido linoleico con la dieta sia associata a un maggior rischio di AMD, mentre assumere acidi grassi omega 3 ne diminuisce il rischio e questo dato sugli omega 3 emerge anche nello studio di Chong [32]. C A P I T O L O 1 S 5
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