LE PROTESI DI CAVIGLIA DOLOROSE: LE CAUSE EXTRA ...

le protesi Di cAVigliA Dolorose:
le cAuse extrA-ArticolAri
painful arthroplasty: extra-articular causes
riassunto
In caso di protesi di caviglia dolorosa oltre a problematiche
specifiche dell’area di impianto debbono essere prese
in considerazione le cause extra-articolari.
Fra queste le più frequentamente responsabili del dolore
sono le degenerazioni artrosiche delle articolazioni satelliti,
i malallineamenti sovra e sotto segmentari e le retrazioni
tendinee.
Molte di queste condizioni sono presenti, sebbene latenti,
preoperatoriamente e vanno riconosciute e trattate. Qualora
invece penalizzino in termini di qualità del risultato
un impianto ben posizionato e ben funzionante, vanno
riconosciute e trattate adeguatamente.
Come regola generale, la revisione chirurgica di una protesi
dolorosa da cause extra-articolari rimane multifattoriale,
dovendosi attuare una serie di procedure sulle parti
molli e sullo scheletro, in combinazione fra loro, mirate ad
eliminare le cause specifiche del dolore.
parole chiave: protesi dolorosa di caviglia, cause extra-articolari
introDuzione
Le protesi di caviglia sono oggi largamente più utilizzate
del passato nella patologia artrosica, in genere post-traumatica,
della tibio-tarsica, nonché nella patologia reumatica
interessante la stessa articolazione 1 .
Si tratta di protesi di seconda generazione, non vincolate,
a due componenti, una talare e una tibiale, con
menisco mobile in polietilene ad alta densità, non cementate.
In Italia i modelli più diffusi sono rappresentati dalla protesi
Hintegra (New Deal SA, Lione), dalla protesi BOX(
Bologna-Oxford, Finsbury, Leatherhead, Surrey, UK), dalla
protesi SALTO (Tornier SAS, Saint Ismier France e dalla
protesi CCI Evolution (Van Straten Medical, Argomedical,
Doets, Germany).
A. Volpe, D. VArotto
Policlinico Abano Terme, Foot and Ankle Clinic
Indirizzo per la corrispondenza:
Antonio Volpe
via Marco Polo 5, 35123 Padova
E-mail: antonio.volpe@casacura.it
Agosto2012;38(suppl.2):177-180 s177
Anche queste protesi, alla pari di tutti gli impianti protesici,
presentano risultati eccellenti e stabili nel tempo, nonché
risultati negativi in termini di dolore e/o movimento,
in percentuali assai variabili nelle casistiche, spesso non
omogenee fra i vari modelli 1-3 .
Quando si è davanti ad una protesi dolorosa di tibiotarsica
in presenza di un impianto ben posizionato e ben
allineato, sarà necessario ricercare le cause del dolore
fra fattori peri-articolari ed extra-articolari.
A questo proposito in un recente studio relativo alle complicanze
a medio e lungo termine delle protesi di caviglia,
vengono accuratamente elencate le cause di fallimento,
e/o di dolore, articolari, periarticolari ed extra-articolari,
nonché le possibili soluzioni terapeutiche, senza tuttavia
fornire precisi dati statistici o percentuali sulla responsabilità
delle une rispetto alle altre 4 .
Questi dati sono resi più complicati dall’osservazione
che, in molti casi, alcune cause extra-articolari potenzialmente
responsabili di dolore nel distretto caviglia-piede
candidato all’intervento sono non raramente presenti già
preoperatoriamente, sebbene latenti dal punto di vista
clinico; se non riconosciute e trattate prima, o contestualmente
all’impianto protesico, esse possono divenire una
significativa causa di dolore nella caviglia protesizzata.
Analisi delle cause extra-articolari in protesi dolorose di
caviglia.
Le cause principali di dolore extra-articolare in caso di
protesi dolorosa tibio-tarsica sono riassunte, in ordine di
frequenza, nella Tab. I.
pAtologiA Delle ArticolAzioni sottoAstrAgAlicA
e meDio-tArsicA
Sicuramente la causa più frequente di dolore extra-articolare
rispetto all’impianto protesico è rappresentata dalla
patologia artrosica delle articolazioni satelliti, in particolare
dell’articolazione sotto-astragalica postero-laterale,
meno frequentemente per artrosi dell’articolazione mediotarsica
di Chopart 4 .
tAb. i. Elenco delle cause più frequenti di dolore extraarticolare
in caso di protesi di caviglia dolorosa
Artrosi sottoastragalica
Artrosi mediotarsica
Disallineamento in cavo-varo del retropiede
Retrazione tendinea dell’achille
Sindrome da impingement sottofibulare peroneale
Cedimento del tendine tibiale posteriore
Fascite plantare prossimale
Neurite post-chirurgica del peroniero superficiale

s178
La degenerazione artrosica delle articolazioni satelliti
può essere presente già preoperatoriamente, come avviene
spesso in caso di quadri post-traumatici da lesione
non recente, oppure rappresentare una complicanza a
distanza, espressione di una biomeccanica alterata del
complesso caviglia-piede.
Tale patologia è altresì presente in caso di patologia artritica,
sia nell’Artrite Reumatoide, che in caso di Artiti
Sieronegative, in particolare nell’artropatia psoriasica.
Lo studio preoperatorio delle articolazioni satelliti risulta
fondamentale per prevenire la complicanza dolorosa da
causa extra-articolare di un impianto di protesi, predisponendo
un eventuale trattamento prima dell’impianto o
contemporaneamente all’impianto.
Da questo punto di vista le attuali tecniche di imaging,
quali la Risonanza Magnetica nucleare e la tomografia
computerizzata risultano un indispensabile supporto per
la diagnosi di caviglia dolorosa, da attuare rigorosamente
prima della definitiva indicazione chirurgica 4 .
Appartengono al gruppo delle protesi dolorose per patologia
delle articolazioni satelliti anche gli esiti chirurgici
in caso di precedenti fusioni articolari, o di fusioni eseguite
in contemporanea, procedure particolarmente frequenti
specie nel campo della patologia artritica.
Non sempre tali fusioni (artrodesi) sono totali ed indolenti,
anzi spesso danneggiano l’afflusso ematico (specie dell’astragalo)
con precoce subsidenza della componente talare 1 .
Anche la presenza di mezzi di sintesi utilizzati per la fusione
può rappresentare un elemento di fastidio e non è
raro doverne programmare la rimozione.
Di fatto il dolore sottoastragalico risulta la causa più frequente
di protesi di caviglia dolorosa senza problemi
direttamente connessi all’impianto ed un’artrodesi sottoastragalica,
con innesto osseo o meno, la procedura più
frequentemente eseguita per dolori extra-articolari dopo
protesi di caviglia 1 .
La tecnica di queste artrodesi non si differenzia dalle tecniche
standard, anche se si deve tener in conto,come già
detto, il rischio che l’artrodesi comprometta in parte o in
toto la vascolarizzazione sottoastragalica.
Qualora invece esista un disallineamento del retropiede in
piatto valgo o cavo varo e non sia trattabile con tecniche
osteotomiche, l’artrodesi rappresenta una ulteriore possibilità,
in genere con richiesta di innesti ossei autoplastici e di
sintesi stabili. Si tratta di tecniche rese complesse e rischiose
dalla presenza dell’impianto protesico, sia per il sopra accennato
rischio di devascolarizzazione, sia per il sovraccarico
tibio-tarsico che ne deriva, ad esempio per elevazione
dell’asse del collo astragalico sul piano orizzontale.
DisAllineAmento soprA e sotto protesico
La seconda causa più frequente di dolore extra-articolare
nelle protesi di caviglia è rappresentata dai disallinea-
A. Volpe, D. VArotto
menti sopra o sottoprotesici, per cause post-traumatiche
(specie in esiti di fratture di gamba) oppure per motivazioni
congenite (ginocchio valgo-tibia recurvata-calcagno
varo ecc.), laddove il mancato trattamento, oppure la non
corretta indicazione, mantiene la stessa alterazione biomeccanica
che ha portato allo sviluppo della condropatia
e della successiva artrosi tibio-tarsica.
Benché non esistano valori assoluti di riferimento, tutti gli
impianti protesici indicano come limite all’impianto di protesi
tibio-tarsica un disallineamento tibio-tarsico sul piano
frontale fra 10° e 20° rispetto all’asse di carico tibiale 1 .
Infatti la presenza di una articolazione incongruente per
disallineamento espone l’impianto ad usura asimmetrica
(“edge loading”) con precoce fallimento 5 .
Da questo punto di vista risulta fondamentale uno studio
radiografico comparativo in carico delle due tibio-tarsiche,
onde valutare correttamente gli assi di carico.
Le proiezioni di Meary e di Saltzmann consentono di valutare,
oltre agli assi di carico, l’allineamento del piede in
carico, nonché i rapporti articolari del mortaio e eventuali
differenze di lunghezza dei malleoli.
In caso di protesi di caviglia ben posizionata e stabile
con presenza di dolore attribuibile a disallineamento
sovraprotesico (condizione che, ripetiamo, in genere è
presente già preoperatoriamente) esistono varie opzioni
osteotomiche:
- osteotomie correttive tibiali prossimali e sovramalleolari
- osteotomie peroneali in accorciamento/allungamento
- osteotomia del malleolo interno
Ognuna di queste tecniche trova indicazione in relazione
al tipo di disallineamento, alla sede, alla morfologia dei
malleoli, alla stabilità legamentosa.
Se, nell’ambito di una selezione competente delle caviglie
da operare, i disallineamenti sovraprotesici sono quasi
sempre riconosciuti e trattati, se non sono addirittura
causa di esclusione dall’indicazione a protesi, i disallineamenti
sottoprotesici, in particolare un retropiede cavovaro,
tendono talora a divenire sintomatici, in maniera
significativa, dopo l’intervento, quasi che la tibio-tarsica
protesizzata non possa fornire quel compenso che la tibio-tarsica
naturale andava offrendo, pur degenerandosi
progressivamente nel tempo, specie se instabile.
Più raramente il disallineamento sottoprotesico è rappresentato
da un piede piatto progressivamente instabile, con
patologia associata del tendine tibiale posteriore e del legamento
calcaneo-scafoideo-plantare (spring ligament).
In questi casi trovano indicazioni le osteotomie calcaneari
(devarizzante tipo Dwyer nel calcagno varo o lineare di
medializzazione tipo Koutsojannis-Myerson nel retropiede
valgo) onde allineare correttamente il retropiede e non
esporre l’impianto all’effetto destabilizzante di un carico
alterato.

le protesi Di cAVigliA Dolorose: le cAuse extrA-ArticolAri
Qualora coesista un cavismo interno con varismo secondario
del retropiede è indicato associare all’osteotomia
calcaneale devarizzante una osteotomia di elevazione
del primo metatarsale.
pAtologiA tenDineA
Una ulteriore causa di protesi dolorosa da causa extra-articolare
è rappresentata dalla patologia tendinea, primariamente
del tendine di Achille, più raramente del tendine
tibiale posteriore, del flessore lungo dell’alluce e, infine,
dei tendini peronieri.
La retrazione del tendine di Achille in esiti traumatici è
frequente e può essere causa sia di dolore, che di limitazione
funzionale. Non è raro dover eseguire un allungamento
del tendine di Achille come gesto complementare
dopo un impianto di protesi tibio-tarsica.
Valutare clinicamente un accorciamento del tendine di
Achille e la sede in cui eseguire l’allungamento non è
semplice in una caviglia protesizzata a causa della potenziale
retrazione capsulare fibrotica posteriore e del
possibile coinvolgimento nel tessuto riparativo capsulare
posteriore del tendine flessore lungo dell’alluce. Vanno
inoltre escluse cause primariamente articolari della limitazione
dorsiflessoria, legate all’orientamento dell’impianto
protesico sul piano sagittale (es. uno slope non corretto).
Tuttavia, qualora dopo l’impianto esista una limitazione
funzionale attribuibile sicuramente o in gran parte al tendine
di Achille, con un dolore correlato al tendine stesso,
è indicato eseguire un allungamento tendineo, con varie
tecniche.
Mentre in corso di intervento eseguiamo, se indicato,
un allungamento percutaneo, quando attuiamo un allungamento
a distanza per dolore o limitazione funzionale
preferiamo la tecnica di allungamento alla giunzione
mio-tendinea (gastrocnemius recession) oppure alla Baumann,
restando così adeguatamente lontani dalla regione
operata, dosando al contempo con più precisione l’entità
dell’allungamento tendineo e limitando l’atrofia secondaria
del tricipite surale.
Anche il tendine tibiale posteriore può andare incontro
a retrazione o a fatti adesivi cicatriziali ed essere non
solo responsabile di dolore, ma anche vincolare sfavorevolmente
sul piano frontale la componente talare dell’impianto.
In questi casi è indicato eseguire delle tecniche
di allungamento a Z oppure un distacco parziale con ancoraggio
scafoideo. Se tale retrazione è associata ad un
impingent mediale sottomalleolare oppure a ossificazione
a ponte nella medial gutter ed è necessario associare al
tempo tendineo una liberazione periprotesica.
Più raramente nella protesi dolorosa da patologia del tendine
tibiale posteriore si tratta di un piede piatto instabile, evoluto
dopo l’impianto per progressiva insufficienza tendinea.
Più che la riparazione tendinea, esiste in questi casi in-
s179
dicazione ad intervento di osteotomia lineare di medializzazione
del calcagno o, più frequentemente, ad intervento
di artrodesi sottoastragalica, con innesto osseo o
meno, a seconda del grado di deformità.
Altra causa di dolore da causa estrinseca all’impianto protesico
è rappresentata dalla patologia dei tendini peronieri;
si tratta quasi sempre di patologia da impingement
sottoperoneale, per riduzione anatomica dello spazio sottofibulare,
in genere in caso di impianto eccessivamente
affondato o per parziale subsidenza progressiva della
componente talare. Anche una insufficiente liberazione
dell’osteofitosi laterale , che non raramente congiunge “a
ponte” apice peroneale e processo astragalico laterale,
può contribuire allo sviluppo di una patologia tendinea
dolorosa dei peronieri.
Nella nostra esperienza un tentativo con trattamento infiltrativo
è sicuramente utile, e spesso vantaggioso, per testare
la reale responsabilità dei tendini nel produrre il dolore.
Qualora ci si renda conto di dover procedere chirurgicamente,
anche questa questa patologia richiede un trattamento
combinato, in quanto è necessario aggredire tanto
la patologia tendinea quanto le ossificazioni e, talora,
sostituire la componente meniscale con una di maggior
spessore, per distanziare adeguatamente i malleoli dal
contatto astragalico.
pAtologie Delle pArti molli
Un ultimo gruppo, assai meno frequente, di causa di dolore
extra-articolare nelle protesi di tibio-tarsica è rappresentato
da una miscellanea di patologie delle parti molli
del piede e della caviglia, correlate all’impianto, ma non
necessariamente dipendenti da esso.
Ci riferiamo alla patologia plantare (fascite plantare con
sperone o meno), alle tenosinoviti del collo piede, alla
patologia inserzionale dell’achille, alle neuropatie postchirurgiche,
in primis del nervo peroniero superficiale.
Si tratta in genere di progressivi adattamenti nel piede
per esiti traumatici a distanza, con combinazione di fatti
aderenziali, atrofia muscolare distrettuale, impoverimento
del pannicolo adiposo, distrofia e dunque perdita delle
normali caratteristiche elastiche dei tessuti plantari.
Quando il paziente inizia a riprendere una marcia migliore
grazie alla protesi di caviglia si può verificare un
mancato adattamento di queste strutture nella rullata fisiologica.
Una attenta valutazione clinica potrà portare alla diagnosi
del dolore, che, comunque, in genere non è penalizzante
per l’impianto e risponde bene al trattamento non
chirurgico.
conclusioni
La protesizzazione tibio-tarsica rappresenta oggi una
valida alternativa alla chirurgia di fusione nell’artrosi

s180
tibio-tarsica di grado avanzato. Uno studio recente dimostra
infatti una leggera superiorità nella qualità del
risultato a medio-lungo termine per la protesizzazione in
confronto con la chirurgia di fusione, con complicanze
praticamente simili (7% per le protesi verso il 9% delle
artrodesi) 8 .
Tuttavia non è ancora dimostrato se la protesizzazione
tibio-tarsica riduca effettivamente il rischio di precoce degenerazione
delle articolazioni satelliti, già diffusamente
segnalato e ben noto per le artrodesi, sebbene qualche
studio recente segnali la necessità di un minor numero
di artrodesi sottoastragaliche dopo protesi tibio-tarsica
rispetto a esiti di artrodesi (0,7% rispetto allo 2,8%).Si
deve tuttavia segnalare che in questo studio la percen-
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maggiore nelle protesi di tibio-tarsica (23%) rispetto alle
artrodesi (11%) 9 .
La persistenza di sintomatologia dolorosa in un impianto
ben eseguito e stabile è ampiamente segnalata in tutti
gli studi clinici a distanza ed è proprio in questo ambito
che la ricerca delle cause extra-articolari del dolore risulta
fondamentale 4 7 .
L’esperienza insegna come il dolore sia spesso multifattoriale,
per combinazione fra patologie periprotesiche ed
extra-articolari. Va dunque sottolineata la difficoltà e la
complessità di molte delle procedure da attuare in questi
casi; si tratta indubbiamente di una chirurgia che richiede
attento studio e maturità chirurgica.
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