22. somatosensorische baansystemen en lesies - Stichting ITON

22. SOMATOSENSORISCHE BAANSYSTEMEN EN LESIES
Indeling
Het schema kan het beste gelezen worden met de prikkel mee, d.w.z. beginnend rechtsonder in de periferie en via de baansystemen
naar linksboven tot in de hersenschors.
Zwarte lijnen: de weg van de gnostische sensibiliteit
Groene lijnen: de weg van de vitale sensibiliteit
Roze rasters 1 t/m 14: lesies
Geheel links: opbouw van en somatotopie in baansystemen.
Rechtsboven: sensorische homunculus. De nummers corresponderen met de nummers in de hersenschors.
Perifere en centrale projecties in het gelaat zijn apart aangegeven.
De halve ovalen rechtsonder geven de overlap aan van gnostische en vitale sensibiliteit voor resp. perifere zenuwgebieden en
dermatomen.
Algemeen
Onder somatosensoriek of sensibiliteit verstaat men de bewuste gewaarwordingen die samenhangen met de zintuiglijke functie van
het lichaamsoppervlak en de dieper gelegen structuren (o.a. het bewegingsapparaat). Vele sensoren dragen hiertoe bij: talrijke
gespecialiseerde zintuigorgaantjes (o.a. de lichaampjes van Pacini), gewrichtssensoren, vrije zenuwuiteinden etc. (proprio-, extero-
en enterosensoren. Zie ook 16, 27, 28, 29).
Functioneel maakt men onderscheid tussen:
1. vitale sensibiliteit (groen): pijn, temperatuur en grove tastzin, met een vooral waarschuwend karakter
2. gnostische sensibiliteit: de meer nauwkeurige, discriminatieve sensibiliteit zoals fijne tast, stereognosie, vibratie-, houdings- en
bewegingszin (kinesthesie) (in de praktijk van de klinische neurologie gebruikt men de uiterst vage term ‘diepe gevoel’); het
betreft vooral de herkennende functies.
In de kliniek is het gebruikelijk deze twee vormen van sensibiliteit te relateren aan twee baansystemen in het centrale zenuwstelsel,
namelijk:
1. de tractus spinothalamicus voor de vitale en
2. het achterstrengsysteem (tractus gracilis en cuneatus) voor de gnostische sensibiliteit.
Intussen staat wel vast dat een dergelijk ‘twee-banen-concept’ veel te eenvoudig is. Het ruggemerg bevat een heel scala aan
baansystemen die waarschijnlijk allemaal tegelijk gebruikt worden (zie ook 15 en 23). Tegenwoordig maakt men wel onderscheid
tussen specifieke en aspecifieke sensorische systemen. Onder het specifieke systeem valt het gehele achterstrengsysteem en een
deel van de tractus spinothalamicus (neospinothalamische baan voor de primaire pijn, zie 23). Het aspecifieke systeem bestaat uit
vele baansystemen: paleospinothalamische baan, spinoreticulaire neuronenketens (secundaire pijn, zie 23).
In dit schema wordt, om praktische redenen, uitgegaan van het vereenvoudigde twee-banen-model.
De weg van de prikkel volgend kan men twee niveaus onderscheiden:
- een segmentaal niveau: perifeer zenuwgebied, plexus, achterwortel en grijze stof van het ruggemerg
- een longitudinaal niveau: opstijgende baansystemen in de witte stof van ruggemerg en hersenstam (linkerzijde van het schema).
Deze indeling is van groot praktisch belang aangezien de uitvalsverschijnselen in beide gevallen wezenlijk verschillen.
SEGMENTAAL NIVEAU
1. Perifere zenuwgebieden (kleinere ovalen rechtsonder)
De innervatiegebieden van perifere zenuwen hebben een relatief geringe overlap (10-30%). De vitale sensibiliteit (fylogenetisch
oud, dunne vezels) overlapt sterker dan de gnostische (de groene ovalen zijn groter dan de zwarte). Dit heeft zijn consequenties
voor de functie-uitval bij perifere zenuwlesies:
Lesie 1: een centraal gebied van totale uitval, d.w.z. van tast en pijnzin (anesthesie en analgesie) met een randzone van veranderde
of verminderde sensibiliteit. Totale uitval: wit; gedeeltelijk of veranderde sensibiliteit: roze gearceerd. In de randzone bestaat vaak
hyperpathie: lichte prikkels worden sterk en onaangenaam gevoeld (de randzone wordt alleen door dunne vezels geïnnerveerd).
(NB: Tegenwoordig spreekt men van allodynie: een veranderde, onaangename gewaarwording bij prikkels die normaal niet als
pijnlijk worden ervaren). De tastzin is in een groter gebied uitgevallen (minder overlap!) dan de pijnzin (zie verder 41).
2. Plexus
Ter plaatse van de plexus (cervicobrachiaal en lumbosacraal) lopen de vezels niet rechtstreeks dóór tot in de achterwortels. Er vindt
een hergroepering plaats via een ingewikkeld netwerk van zenuwtakken: de plexus. Vezels uit één perifere zenuw bereiken het
ruggemerg via verscheidene achterwortels (drie op het schema) en één achterwortel bevat dus vezels uit verscheidene perifere
zenuwen.
Lesie 2: plexuslesies kunnen uitval van sensibiliteit veroorzaken die, afhankelijk van de plaats van de lesie, lijkt op de uitval van
perifere zenuwen, achterwortels of combinaties daarvan.
3. Achterwortel

Door de hergroepering van vezels in de plexus hoort bij één achterwortel een ander huidgebied dan bij één perifere zenuw. Deze
gebieden heten dermatomen (zie 20) en zijn op het schema voorgesteld door de grote halve ovalen rechts. Dermatomen
overlappen als regel 50% of meer; vooral op de extremiteiten is de overlap groot. Tastgebieden overlappen sterker dan
pijngebieden.
Lesie 3: bij een lesie van één achterwortel is er geen totaal verlies van de sensibiliteit maar alleen een verandering of vermindering
in één dermatoom. De tastzin is in een kleiner gebied gestoord dan de pijnzin. Ook hier zien we vaak hyperpathie resp. allodynie.
Schema 20 geeft meer informatie over dermatomen.
4. Achterhoorn
Hier synapteren de perifere neuronen van de vitale sensibiliteit. De achterhoorn (grijze stof) bevat een netwerk van vele
interneuronen en vormt een eerste selectie en filterstation voor prikkels uit de periferie (zie verder 13 en 23).
Lesie 4: bij een heftige schok van het ruggemerg door een trauma (bijv. van de nek: contusio cervicalis posterior, ernstige
whiplash) ontstaat een sterke hyperpathie in de bijbehorende dermatomen. Kennelijk is de werking van het interneuronennetwerk
zodanig verstoord dat lichte prikkels versterkt worden doorgegeven (selectieve uitval van inhiberende interneuronen?).
5. Centrale grijze stof
Hier kruist het tweede neuron van de vitale sensibiliteit en loopt naar boven in de tractus spinothalamicus aan de contralaterale
zijde.
Lesie 5: dubbelzijdige uitval van vitale sensibiliteit (zich bijv. uitend in brandwonden aan beide handen) in de bijbehorende
dermatomen (bijv. syringomyelie, centrale myelumbloedingen).
LONGITUDINAAL NIVEAU
1. Vitale sensibiliteit (groene lijnen)
Stijgt op in de tractus spinothalamicus contralateraal. Voor een deel zijn de vezels somatotopisch gerangschikt (geheel links
aangegeven): hoge segmenten mediaal, lage lateraal. Vezels uit het gelaat schakelen in een ver naar caudaal doorlopende kern, de
Nc. Spinalis N.V en voegen zich mediaal bij de andere vezels. Na schakeling in de thalamus projecteren de vezels deels
somatotopisch op de gyrus postcentralis (primaire somatosensorische schors) of naar andere hersengebieden (bijv. limbisch
systeem), deels diffuus op de gehele hersenschors. Voor de bewustwording van bepaalde vormen van sensibiliteit (bijv. secundaire
pijn) is de hersenschors waarschijnlijk niet noodzakelijk (zie ook 23).
2. Gnostische sensibiliteit (zwarte lijnen)
De perifere vezels buigen in het ruggemerg direct af naar de achterstreng (tractus cuneatus voor de arm, tractus gracilis voor het
been). Er is een strenge somatotopische rangschikking: vezels uit hogere segmenten liggen lateraal (zie geheel links). De eerste
synaptering treedt pas op in de achterstrengkernen (Nc. Cuneatus en Gracilis). Het tweede neuron kruist (de zogenaamde
sensorische decussatie) en loopt verder in de lemniscus medialis tot aan de thalamus. Vezels uit het gelaat voegen zich na
schakeling in de Nc. Princeps N.V hierbij. Na schakeling in de thalamus (laterale kernen) projecteren de vezels somatotopisch op
de gyrus postcentralis.
NB: Er bestaan ook somatotopische projecties op andere plaatsen in de hersenen (zgn. multipele representatie). Uit recent
onderzoek is gebleken dat de sensibele projectiegebieden in de schors kunnen wijzigen door training (plasticiteit, zie 17). Tevens
worden ook andere schorsgebieden direct bereikt (bijv. de motorische schors). Op de schors zijn het been mediaal, het gelaat en de
hand meer lateraal geprojecteerd. Nauwkeurig voelende lichaamsdelen hebben hierbij een relatief groot schorsgebied. De
‘misvormde’ homunculus rechtsboven geeft dit weer.
NB: Steeds lager gelegen delen in de Nc. Spinalis van de N.V (vitale sensibiliteit) blijken te corresponderen met van mediaal naar
lateraal verlopende concentrische ringen in het gelaat! (Zie ook 20.)
Overige lesies (roze raster, rood genummerd)
6. gnostische uitval beide benen
7. vitale uitval, contralateraal, beginnend enkele segmenten onder de lesie (de kruising ‘kost’ enkele segmenten)
8. syndroom van Brown-Sequard: eenzijdige ruggemergslesie: homolateraal uitval gnostisch en motoriek, contralateraal uitval
vitaal (zie ook 26)
9. lateraal medulla oblongata-syndroom: vitale uitval gelaat homolateraal (kern: segmentaal), lichaamshelft contralateraal (baan:
longitudinaal). Hemianalgesia alternans
10. uitval sensibiliteit gelaatshelft
11. uitval vitale en gnostische sensibiliteit in gelaat en lichaam, beide contralateraal
12. thalamus; idem 11, maar accent op gnostische stoornissen. Vaak hevige pijn en hyperpathie (allodynie) (‘syndrome
thalamique’)
13. capsula interna; idem 12. Uitval groter naarmate de lesie dieper in de capsula interna zit
14. hersenschors: uitval van vooral gnostische sensibiliteit. Hier vnl. gelaat en hand. Uitval op andere locaties kan gemakkelijk
aan de hand van de nummertjes worden afgelezen.
Ref.: A, E, F