Dialyse & Nefrologie Magazine - Landelijke Vereniging Dialyse en ...

gebruikt was aluminium de werkzame
component. Aluminium is een zeer
goede fosfaatbinder, maar een groot
nadeel is dat er stapeling van aluminium
plaats kan vinden, wat kan leiden tot
botafwijkingen en encefalopathie. Ook
fosfaatbinders op basis van calcium zijn
erg effectief, maar deze zorgen voor een
aanzienlijke verhoging van de calciuminname,
wat kan leiden tot hypercalciemie.
Tot slot bestaat er een nieuwere
categorie fosfaatbinders die vrij zijn van
zowel aluminium als calcium. Tot deze
groep behoren sevelamer hydrochloride
en lanthaan carbonaat. Daarnaast wordt
vaak vitamine D voorgeschreven om
secundaire hyperparathyreoïdie tegen te
gaan. Een nadelig effect van vitamine D
is dat het een verhoging van calcium- en
fosfaatconcentraties veroorzaakt.
Richtlijnen
Hart- en vaatziekten vormen de meest
voorkomende doodsoorzaak onder patiënten
met terminaal nierfalen. Ongeveer
50% van de patiënten overlijdt aan
hart- en vaatziekten en de prevalentie
van deze ziekten is veel hoger dan in de
algemene bevolking. 2 Traditionele risicofactoren
voor hart- en vaatziekten, zoals
een hoge leeftijd, hypertensie en roken
kunnen deze hoge prevalentie slechts
gedeeltelijk verklaren. Behalve nieuwe
risicofactoren waaronder (chronische)
ontsteking, zouden ook verstoringen van
de calcium-fosfaathuishouding invloed
kunnen hebben dit fenomeen.
Vanaf 1998 verschenen er enkele
publicaties die aantoonden dat hyperfosfatemie
en hypercalciëmie mogelijk
een rol spelen bij de hoge sterfte onder
patiënten met terminale nierinsufficiëntie.
3 Daarom publiceerde de Amerikaanse
Kidney Diseases Outcomes Quality
Initiative (K/DOQI ) in 2003 een richtlijn
voor de bot- en mineraalstofwisseling bij
CNI. 4 In deze richtlijn adviseren zij een
strikte regulatie van calcium, fosfaat, Ca
x P product en intact PTH (iPTH) concentraties
in het bloed. Tabel 1 geeft een
overzicht van de aanbevelingen uit de K/
DOQI richtlijn in mg/dl, de eenheid die in
de Verenigde Staten wordt gebruikt, en
na omrekening naar mmol/l, de eenheid
die in Nederland gebruikelijk is.
Het CaPhos project
De richtlijn van K/DOQI was gebaseerd
op enkele grote onderzoeken bij hemodialyse
(HD) patiënten in de Verenigde
Staten. De kenmerken van de dialysepatiënten
die aan deze onderzoeken
deelnamen bleken echter aanzienlijk te
verschillen van die van dialysepatiënten
in Nederland. In Nederland werd bijvoorbeeld
een veel groter deel van de patiënten
behandeld met peritoneale dialyse
(PD). Het was daarom niet zeker of de
Amerikaanse richtlijn ook geschikt zou
zijn voor toepassing bij dialysepatiënten
in Nederland. Daarnaast werd alleen
beschreven welke invloed verstoringen
in de calcium-fosfaathuishouding hadden
op (cardiovasculaire) mortaliteit en
morbiditeit, terwijl de invloed op andere
uitkomsten, zoals ziekenhuisopname of
kwaliteit van leven, onbekend bleef. Deze
vragen, en het feit dat deze verstoringen
potentieel te behandelen zijn, waren het
uitgangspunt voor het CaPhos project.
Het doel van dit onderzoek was het
evalueren van de effecten van verstoringen
in de calcium-fosfaathuishouding
op belangrijke klinische uitkomsten bij
dialysepatiënten in Nederland.
NECOSAD
Ondanks de toegenomen kennis en
verbeterde technieken is de levensverwachting
van dialysepatiënten nog altijd
gering. De sterfte onder dialysepatiënten
was 17% in 2005, terwijl deze 18% was
in 1990. 5 Deze hoge sterftecijfers waren
in 1997 de reden om te starten met de
Nederlandse Coöperatieve Studie naar
de Adequaatheid van Dialysebehandeling
(NECOSAD), een groot prospectief
cohortonderzoek onder patiënten met
terminale nierinsufficiëntie in Nederland.
De doelstellingen van NECOSAD
waren om de kwaliteit en adequaatheid
van dialysebehandeling in Nederland te
monitoren, om “evidence” te leveren voor
het ontwikkelen en testen van richtlijnen
en om de effecten van cardiovasculaire
risicofactoren te bestuderen. In NE-
Eenheid K/DOQI Eenheid in Nederland
Calcium 8.4 - 9.5 mg/dl 2.10 - 2.37 mmol/l
Fosfaat 3.5 - 5.5 mg/dl 1.13 - 1.78 mmol/l
Ca x P product < 55 mg 2 /dl 2 < 4.4 mmol 2 /l 2
iPTH 150 - 300 pg/ml 15.8 - 31.6 pmol/l
Tabel 1. Aanbevelingen in de K/DOQI richtlijn voor de bot- en mineraalstofwisseling
Dialyse & Nefrologie Magazine
COSAD werden patiënten gevolgd vanaf
de start van dialysebehandeling tot
niertransplantatie of overlijden. In een
groot deel (80%) van alle dialysecentra in
Nederland werden alle nieuwe patiënten
met terminaal nierfalen gevraagd om
deel te nemen aan het onderzoek. Tussen
1997 en 2007 werden ruim 2000 patiënten
geïncludeerd en van al deze patiënten
werden demografische, medische
en biochemische gegevens verzameld,
evenals gegevens over de kwaliteit van
leven. Dataverzameling vond plaats op
het moment van starten van dialyse, 3
en 6 maanden na de start van dialyse en
daarna elke 6 maanden. Op 31 december
2007 is NECOSAD afgesloten, na 10
jaar follow-up. Patiëntgegevens uit het
NECOSAD cohort vormden de basis voor
de studies die wij uitvoerden. Kenmerken
van de deelnemende patiënten zijn
samengevat in tabel 2.
Voldoen aan de richtlijn
We zijn begonnen met uit te zoeken in
hoeverre de behandeling van dialysepatiënten
in Nederland voldoet aan de
aanbevelingen in de Amerikaanse K/
DOQI richtlijn. Drie maanden na de start
van de dialysebehandeling bleek de
meerderheid van de patiënten te hoge
calcium- en fosfaatconcentraties in het
plasma te hebben. De richtlijn voor het
Ca x P product werd overschreden bij
bijna de helft van de patiënten en ongeveer
55% van de patiënten had lagere
plasma iPTH-concentraties dan aanbevolen.
In figuur 2 zijn de percentages
HD- en PD-patiënten die aan de richtlijn
voldeden weergegeven. Slechts bij 5%
van de patiënten was voldaan aan alle
vier de richtlijnen tegelijkertijd. Dit lage
percentage observeerden we niet alleen
kort na de start van de therapie, maar
ook gedurende de daaropvolgende vijf
jaar van dialysebehandeling. 6
Sterfte
In totaal overleden 444 van de 1043 HDpatiënten
(43%) en 146 van de 586 PDpatiënten
(25%) tijdens deze studie. In
figuur 3 staan de overlevingscurven voor
HD- en PD-patiënten uit de NECOSAD
studie gepresenteerd. De maximale
follow-up tijd in deze figuur was 7,5 jaar
(1997 tot 2005). Verder is in de figuur te
zien dat na 2 jaar dialysebehandeling
nog 74% van de HD-patiënten en nog
86% van de PD-patiënten in leven was.
Vervolgens bepaalden we de associaties
tussen verstoringen in de calcium-fos-
26e jaargang | september 2008 | nummer 3 13