Onderzoeksrapport - Voeding Nu

Langdurig gebruik van metformine kan leiden tot vitamine B12 malabsorptie en deficiëntie (de Jager et al,
2010). Bij ouderen zouden symptomen van een door metformine verlaagde vitamine B12 status verward
kunnen worden met die van een diabetische neuropathie. Er worden verschillende speculaties gedaan in
de richting van de mogelijke oorzaak van deze malabsorptie, zoals bacteriële overgroei of een interactie
met het calciumafhankelijke resorptieproces van vitamine B12 (Nederlandse Diabetes Federatie, 2010).
Metformine is van invloed op calciumafhankelijke membraanprocessen. Het vitamine B12 IF complex is
afhankelijk van de calciumconcentratie in het darmlumen om opgenomen te worden door de receptor op
de celmembraan. Metformine geeft een positieve lading aan het membraanoppervlak waardoor calcium
wordt afgestoten. Hierdoor is calcium niet meer beschikbaar voor de vitamine B12 absorptie, en kan
minder van de vitamine worden opgenomen. Sommige onderzoeken laten een direct effect zien op de
vitamine B12 absorptie waarbij geen enkele bacteriële overgroei te vinden is (Bauman et al, 2000).
Omdat de absorptie van vitamine B12 in het ileum een calciumafhankelijk proces is, werd bij patiënten
met diabetes type II die metformine gebruiken een daling van het serum holoTCII (transcobalamine II
gebonden aan vitamine B12) gevonden. Deze daling kon vervolgens worden opgeheven door een orale
calciumsuppletie (Bauman et al, 2000). Het preventief innemen van een vitamine B12 supplement is een
mogelijkheid om deficiënties te voorkomen. Wanneer een tekort aan vitamine B12 is geconstateerd dient
er altijd gesuppleerd te worden (Nederlandse Diabetes Federatie, 2010). Om de verminderde absorptie
door metforminegebruik op te heffen wordt een orale calciumsuppletie van 1200 mg per dag
geadviseerd (Bauman et al, 2000). De calciuminname met de voeding van Nederlandse ouderen ligt voor
mannen op 1060 mg per dag en voor vrouwen op 990 mg per dag (VCP, 1998; de Boer et al, 2009).
Ouderen hebben sowieso een hoger risico op de ontwikkeling van een vitamine B12 deficiëntie. De
vitamine B12 absorptie in de darmen neemt sterk af naar mate mensen ouder worden. Bij ouderen ligt de
oorzaak van een vitamine B12 deficiëntie in 60-70% van de gevallen bij malabsorptie van de vitamine
(Andrès et al, 2004). Een verhoging van de vitamine B12 inneming via de voeding resulteert bij ouderen
niet in een verbeterde vitamine B12 status. Een dergelijke verbetering wordt wel bereikt bij gebruik van
een vitamine B12 supplement. Een vitamine B12 suppletie van tenminste 2 µg per dag heeft een positief
effect op de vitamine B12 status (Van Asselt et al, 2003; Gezondheidsraad, 2003)
Naar aanleiding van het effect van metformine op de homocysteïnestatus en de vitamine B12- en
foliumzuuropname zal er een aanvullend veldonderzoek uitgevoerd worden. Hiervoor zijn twee
onderzoeksvragen opgesteld.
Onderzoeksvraag 1:
Is er een verschil tussen de homocysteïnestatus in het bloed van de metforminegroep en de
homocysteïnestatus van de controlegroep?
Onderzoeksvraag 2:
Is de inname van vitamine B12, foliumzuur en calcium van de metforminegroep adequaat en is er een
verschil met de controlegroep en met de totale ouderenpopulatie in Nederland?
Bauman et al (2000) stellen dat patiënten met diabetes type II die behandeld worden met metformine, in
het bijzonder diegenen die weinig melk of melkproducten gebruiken en geen calcium suppleren, moeten
worden aangemoedigd hun calciuminname te verhogen. Bij deze patiënten zal men bedacht moeten zijn
op vitamine B12 deficiënties. In de huidige Elsevier dieetbehandelingsrichtlijn voor diabetespatiënten (van
de Burgt-Sleutjes et al, 2008) is geen aanvullende richtlijn opgenomen voor de behandeling van
diabetespatiënten die metformine gebruiken. Samen met diabetesverpleegkundigen vervullen diëtisten
een belangrijke rol in de behandeling van diabetespatiënten omdat zij de adviezen geven met betrekking
tot de voeding. Het is onbekend of diëtisten en diabetesverpleegkundigen op de hoogte zijn van de
invloed van metformine en calcium op de vitamine B12 en foliumzuur opname. Daarom zal tevens
onderzocht worden in hoeverre diëtisten en diabetesverpleegkundigen van dit verband op de hoogte
zijn. Ook zal er in navolging op de uitkomst hiervan een interventie ontworpen worden ter verbetering
van de behandeling van diabetespatiënten. Dit zal uitgewerkt worden in een apart adviesrapport.
[29]