Onderzoeksrapport - Voeding Nu

Onderzoeksrapport
De associatie tussen
metforminegebruik en de
vitamine B12- en foliumzuurstatus
Annaleen Koole
Desiree Lucassen
Annemarthe Wijnen
Dit is geen officiële publicatie van Wageningen University & Research Centre (WUR)

Onderzoeksrapport
De associatie tussen metforminegebruik en de
vitamine B12- en foliumzuurstatus
Opleiding: Voeding en Diëtetiek
Opdrachtgever: Wageningen University & Research Centre (WUR)
Begeleiding WUR: Janneke van Wijngaarden
Paulette in ’t Veld
Corine Perenboom
Junioradviseurs: Desiree Lucassen
Annemarthe Wijnen
Annaleen Koole
Senioradviseur: Susanne Leij
Plaats/datum: Wageningen, juni 2011

Voorwoord
Dit onderzoeksrapport is geschreven in het kader van de onderwijseenheid “Toegepast Onderzoek &
Health Promotion”, het onderzoeksrapport is onderdeel van een afstudeeronderzoek uitgevoerd aan de
WUR. Dit onderzoeksrapport is geschreven door drie vierdejaars studenten van de opleiding Voeding &
Diëtetiek aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.
Het rapport is informatief. Het is bestemd voor de WUR en dan specifiek de werknemers van de B-PROOF
studie. Daarnaast dient het als onderbouwing voor de interventie die op basis van de uitkomsten van dit
onderzoek opgesteld zal worden. Verder is dit rapport bestemd voor iedereen die zich wil verdiepen in de
relatie tussen vitamine B12, foliumzuur en metformine.
Wij willen als eerste onze begeleidsters Janneke van Wijngaarden, Paulette in ’t Veld en Corine
Perenboom van de WUR bedanken voor de gegeven begeleiding gedurende ons afstudeeronderzoek.
Tevens gaat onze dank uit naar onze senioradviseur Susanne Leij voor haar begeleiding gedurende ons
afstudeeronderzoek en naar de vakdocenten die ons tijdens de ondersteunende workshops hebben
voorzien van de nodige kennis en informatie. Als laatste willen wij alle deelnemers van de B-PROOF
bedanken omdat wij hun data hebben mogen gebruiken en omdat ze zo geduldig al onze vragen
beantwoord hebben.
Wageningen, juni 2011

Inhoudsopgave
Samenvatting Blz. 5
Verklarende woordenlijst Blz. 7
Inleiding Blz. 9
Deel I Literatuuronderzoek over vitamine B12 en foliumzuur Blz. 10
1 Aanleiding Blz. 11
2 Methoden en technieken Blz. 12
2.1 Zoekmethoden Blz. 12
3 Resultaten literatuuronderzoek Blz. 13
3.1 Vitamine B12 Blz. 13
3.1.1 Chemische structuur Blz. 13
3.1.2 Metabolisme Blz. 14
3.1.3 Functies Blz. 14
3.1.4 Bronnen Blz. 14
3.2 Foliumzuur Blz. 14
3.2.1 Chemische structuur Blz. 14
3.2.2 Metabolisme Blz. 14
3.2.3 Functies Blz. 16
3.2.4 Bronnen Blz. 16
3.3 Prevalenties van deficiënties Blz. 17
3.3.1 Vitamine B12 Blz. 17
3.3.2 Foliumzuur Blz. 17
3.4 Oorzaken van deficiënties Blz. 18
3.4.1 Meest beïnvloedbare oorzaak voor de diëtist Blz.18
3.5 Gevolgen van deficiënties Blz. 19
3.6 Functionele indicatoren Blz. 19
3.6.1 Homocysteïne Blz. 19
3.6.1.1 Gevolgen van verhoogde homocysteïne Blz. 21
3.6.2 Methylmalonzuur Blz. 21
3.7 Diagnosticering Blz. 22
3.7.1 Bepaling van de vitamine B12 status Blz. 22
3.7.2 Bepaling van de foliumzuurstatus Blz. 24
4 Conclusie Blz. 26
Deel II Onderzoek naar metforminegebruik en vitamine B12- en foliumzuurstatus Blz. 27
1 Aanleiding Blz. 28
2 Methoden en technieken Blz. 30
2.1 B-PROOF studie Blz. 30
2.2 Onderzoeksvraag 1 Blz. 30

2.2.1 Populatie Blz. 30
2.2.2 Dataverzameling Blz. 31
2.2.3 Laboratoriumanalyse Blz. 31
2.2.4 Statistische analyse Blz. 31
2.3 Onderzoeksvraag 2 Blz. 32
2.3.1 Populatie Blz. 32
2.3.2 Dataverzameling Blz. 32
2.3.3 Statistische analyse Blz. 32
3 Resultaten Blz. 34
3.1 Algemene Resultaten Blz. 34
3.2 Resultaten onderzoeksvraag 1 Blz. 34
3.2.1 Vergelijking homocysteïnewaarden Blz. 34
3.2.2 Relatie calciuminname en het homocysteïnegehalte Blz. 34
3.3 Resultaten onderzoeksvraag 2 Blz. 35
3.3.1 Vergelijking inname met de ADH en VCP Blz. 35
3.3.2 Vergelijking inname tussen metformine- en controlegroep Blz. 36
4 Discussie Blz. 37
4.1 Interpretatie van de resultaten Blz. 37
4.1.1 Onderzoeksvraag 1 Blz. 37
4.1.2 Onderzoeksvraag 2 Blz. 37
4.2 Onderzoeksopzet Blz. 38
4.2.1 Onderzoekspopulatie Blz. 38
4.2.2 Dataverzameling Blz. 38
4.2.3 Statistische analyse Blz. 38
4.3 Aanbevelingen Blz. 38
4.4 Conclusie Blz. 39
Referenties Blz. 40
Bijlagen Blz. 44

Samenvatting
In het literatuuronderzoek zijn het metabolisme en functies van vitamine B12 en foliumzuur uitgediept.
Verder is gekeken naar de diagnosticering en zijn oorzaken en gevolgen van deficiënties van deze
vitaminen beschreven. Vitamine B12 is vooral belangrijk voor een goede werking van het zenuwstelsel en
de aanmaak van rode bloedcellen. De absorptie van vitamine B12 vindt plaats in het laatste deel van het
ileum, met behulp van IF. Ook calcium speelt hierbij een rol. Vervolgens wordt de vitamine door het
bloed naar de cellen getransporteerd via het poortadersysteem. Foliumzuur is een belangrijke cofactor
binnen de opbouw cellen: RNA en DNA, maar ook voor de opbouw en groei van rode en witte
bloedcellen en de opbouw van haem. Ook is het van belang bij de ontwikkeling van het brein en groei van
kinderen. In de voeding komt foliumzuur voor in de vorm van folaat. Het voedingsfolaat wordt in de
darmen verteerd en afgebroken tot kleinere eenheden zodat het makkelijk kan worden geabsorbeerd
door de microvilli in het darmlumen. Vervolgens wordt het afgegeven aan het bloed en door speciale
transporteiwitten geleverd aan lichaamscellen van verschillende organen, waaronder de lever.
Oorzaken van een vitamine B12 deficiëntie liggen voornamelijk in een verminderde absorptie van de
vitamine. Deze malabsorptie kan ontstaan door ouderdom, atrofische gastritis, pernicieuze anemie,
darmdefecten en langdurig medicijngebruik bijvoorbeeld metforminegebruik bij diabetes mellitus type ll.
Oorzaken van een foliumzuurdeficiëntie kunnen liggen bij genetische ziekten, malabsorptie, medicatie
zoals metformine en methotrexaat, een te lage voedingsinname of een verhoogde behoefte. Vitamine
B12- en foliumzuurdeficiënties kunnen ernstige gevolgen met zich meebrengen. Zo kunnen deficiënties
van beide vitaminen leiden tot hart- en vaatziekten, megaloblastaire anemie en een verslechtering van
het cognitief functioneren.
Vitamine B12 deficiënties blijken vooral veel bij ouderen voor te komen. De prevalentie van een vitamine
B12 deficiëntie bij Nederlandse ouderen ligt op 23%. De prevalentie van foliumzuur is minder specifiek, de
prevalentie schommelt tussen de 8-25% voor de gehele volwassen bevolking. De inname van vitamine B12
ligt volgens de VCP hoger dan de ADH. De gemiddelde Nederlander zou dus een goede inname hebben
van vitamine B12. Dit zegt echter niks over de absorptie van de voedingsstoffen. Wanneer 23% van de
ouderen een deficiëntie heeft, maar wel een goede inname, dan is de kans groot dat de absorptie
verminderd is.
Er is tot op heden geen gouden standaard voor het diagnosticeren van een vitamine B12 deficiëntie.
Alleen het bepalen van de vitamine B12 status in het bloed is niet genoeg. Wanneer sprake is van een te
lage of marginale status, kan aanvullend onderzoek worden verricht naar de tHcy en MMA. Er kan vanuit
worden gegaan dat, wanneer de vitamine B12 waarden 100-200 pmol/L zijn, sprake is van een vitamine
B12 deficiëntie als tevens de tHcy en MMA waarden verhoogd zijn. Bij vitamine B12 waarden van

doelgroep diabeten. In het tweede deel van dit rapport wordt hierom de link van metformine met een
vitamine B12- en foliumzuurdeficiëntie verder uitgediept. In verschillende studies is aangetoond dat
langdurig metforminegebruik kan leiden tot vitamine B12 malabsorptie en een vitamine B12 deficiëntie.
Deze deficiëntie wordt vaak niet herkend en heeft mogelijk ernstige gevolgen, zoals megaloblastaire
anemie, hart- en vaatziekten en neurologische afwijkingen. Orale calciumsuppletie zou de malabsorptie
van vitamine B12 kunnen opheffen. In een aantal studies zijn naast verlaagde vitamine B12 concentraties
ook verlaagde foliumzuurconcentraties gevonden. Naar de rol van foliumzuur binnen dit geheel wordt
nog veel onderzoek gedaan.
Binnen het B-PROOF onderzoek, waar dit afstudeeronderzoek is uitgevoerd, nemen een aantal
deelnemers met diabetes mellitus type ll die metformine gebruiken deel. Deze deelnemers zijn allen 65
jaar en ouder. Ouderen hebben een verhoogde kans op het krijgen van nutriëntdeficiënties door
verminderde absorptie van voedingsstoffen. Deze groep is dus dubbel zo kwetsbaar betreft het krijgen
van een vitamine B12-deficiëntie. Daarnaast stijgt het aantal diabeten en daarmee het gebruik van
metformine. De kans dat mensen een vitamine B12-deficiëntie hierdoor ontwikkelen wordt groter. Het is
een actueel probleem waar in de afgelopen jaren ook door de media aandacht aan is geschonken.
Het doel van dit afstudeeronderzoek is onderzoeken of een verband bestaat tussen de inname van
vitamine B12, foliumzuur en calcium en het homocysteïnegehalte in het bloed bij metforminegebruikers.
Verder wordt onderzocht of de inname van deze voedingsstoffen adequaat is en of deze afwijkt van de
totale ouderenpopulatie in Nederland en een groep gezonde ouderen van de B-PROOF (controlegroep).
De deelnemers zijn verdeeld in twee groepen bestaande uit een groep met 31 diabeten die metformine
gebruiken, waarvan 23 mannen. De controlegroep bestaat uit 335 mensen, waarvan 214 mannen. Binnen
het onderzoek zijn een aantal gegevens verzameld waar gebruik van is gemaakt, namelijk
homocysteïnewaarden en gegevens betreft inname van vitamine B12, foliumzuur en calcium. Deze
waarden werden door middel van FFQ’s bepaald. Deze gegevens zijn met elkaar en met de ADH en VCP
vergeleken in een statistische analyse met het programma PASW, versie 18.0.3.
Er zijn geen significante verschillen gevonden qua inname van vitamine B12, foliumzuur en calcium van de
controlegroep, de totale ouderenpopulatie in Nederland en de metforminegebruikers binnen de B-
PROOF. De inname van alle groepen was lager dan de norm betreft foliumzuur en calcium. De inname
van vitamine B12 lag boven de norm, behalve bij de mannen van de controlegroep. Het
homocysteïnegehalte van de metforminegebruikers verschilde niet van dat van de controlegroep. Er
werd geen verband gevonden tussen de calciuminname en het homocysteïnegehalte.
De resultaten van dit afstudeeronderzoek laten zien dat in deze onderzoekspopulatie geen associatie is
gevonden tussen metforminegebruik en het homocysteïnegehalte. Ook is in deze populatie geen
associatie gevonden tussen de inname van vitamine B12, foliumzuur en calcium en het
homocysteïnegehalte. Dit wil echter niet zeggen dat er geen associatie is. Verder onderzoek is dan ook
noodzakelijk.
[6]

Symbolenlijst
In onderstaande lijst is de betekenis te lezen van veel gebruikte symbolen en afkortingen. In het rapport
zelf worden alleen de symbolen en afkortingen gebruikt.
Symbool: Betekenis:
ADH Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid
AI Adequate inname
B-PROOF B-vitaminen voor de preventie van osteoporotische fracturen
BMI Body Mass Index
F F-waarde, variantieratio
FFQ Food Frequency Questionare (voedselfrequentievragenlijst)
HPLC High-Performance Liquid Chromatography
IF Intrinsieke Factor
k-EDTA Ethyleendiaminetetrazuur
mg Milligram
n Steekproefgrootte
NHANES National Health and Nutrition Examination Surveys
NDF Nederlandse Diabetes Federatie
nmol nanomol
p p-waarde, mate van significantie (overschrijdingskans)
PASW Voorheen bekent als SPSS
pmol picomol
PMW Projectmatig Werken
r r-waarde, correlatiecoëfficiënt
RBC Rode bloedcel(len)
RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
RPM Rounds per minute
SD Standaarddeviatie, de gemiddelde afwijking van het gemiddelde
tHcy Totaal homocysteïnegehalte
[7]

VCP Voedselconsumptiepeiling
µg microgram
µmol/L micromol per liter
µL microliter
WUR Wageningen University and Research centre
[8]

Inleiding
In dit rapport wordt onderzocht wat de invloed is van metforminegebruik, door diabetes mellitus type II
patiënten, op de vitamine B12- en foliumzuurstatus. Dit onderzoek is uitgevoerd binnen de
onderwijseenheid “Toegepast Onderzoek & Health Promotion” van de opleiding Voeding & Diëtetiek. Het
onderzoek is uitgevoerd aan de Wageningen University & Research Centre (WUR) in Wageningen. Vanuit
de WUR kwam de vraag om door middel van literatuuronderzoek de metabole wegen van vitamine B12 en
foliumzuur in kaart te brengen. Daarbij hoorde ook de vraag wat de oorzaken en consequenties zijn van
vitamine B12- en foliumzuurdeficiënties zijn en hoe deze het beste gediagnosticeerd kunnen worden. De
rest van het onderzoek mochten vrij ingevuld worden. Hier is dan ook de keus gemaakt om dieper in te
gaan op de vitamine B12- en foliumzuurstatus bij metforminegebruik door diabetes mellitus type II
patiënten. Metformine hindert namelijk de absorptie van vitamine B12 en foliumzuur in de darmen. Dit
kan vele complicaties met zich meebrengen. De resultaten van dit onderzoek zullen gebruikt worden om
een interventie op te stellen. Dit zal uitgewerkt worden in een adviesrapport. Dit onderbouwingsrapport
zal dienen als de onderbouwing van deze interventie.
Het onderzoek wordt uitgevoerd met behulp van gegevens uit het B-PROOF onderzoek. Dit is een
gerandomiseerd, dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek wat uitgevoerd wordt op de afdeling
Human Nutrition van de WUR. Het onderzoekt het effect van vitamine B12 en foliumzuur op de
botgezondheid van ouderen. Onder de participanten van de B-PROOF bevinden zich mensen die
gediagnosticeerd zijn met diabetes mellitus type II, die metformine slikken. Het B-PROOF onderzoek
omvat in Wageningen een populatie van ruim 800 ouderen van 65 jaar en ouder. De ouderen zijn op
verschillende gebieden getest en ondervraagd, mede met behulp van vragenlijsten op het gebied van
fysieke functies en cognitief functioneren.
Dit rapport is opgedeeld in twee delen. In het eerste deel wordt het verplichte literatuuronderzoekdeel
van de opdracht beschreven. In hoofdstuk 1 is de aanleiding van het eerste deel van het onderzoek te
vinden. In het tweede hoofdstuk zijn de gehanteerde methoden en technieken van het
literatuuronderzoek beschreven. In het derde hoofdstuk komen de resultaten van het
literatuuronderzoek aan bod. In hoofdstuk 4 wordt een conclusie gegeven over het literatuuronderzoek.
Het tweede deel bestaat uit het vrije onderdeel van de opdracht. In het eerste hoofdstuk wordt de
aanleiding van het onderzoek beschreven. In het tweede hoofdstuk zijn de gebruikte methoden en
technieken te vinden. In hoofdstuk 3 zijn de resultaten van het onderzoek beschreven. In het vierde
hoofdstuk wordt de discussie beschreven, binnen dit hoofdstuk wordt ook de conclusie besproken. Als
laatste is nog een algehele conclusie met aanbevelingen te vinden. Verder is nog een referentielijst
toegevoegd en zijn een aantal bijlagen te vinden.
[9]

Deel I Literatuuronderzoek over vitamine B12 en foliumzuur
[10]

1 Aanleiding
Er is gestart met de specifieke opdracht vanuit de WUR. Deze is uitgevoerd door middel van uitgebreid
literatuuronderzoek. Dit onderzoek dient als achtergrond voor het tweede deel, waar het effect van
metformine op de vitamine B12 en foliumzuurstatus wordt uitgediept. Om te beginnen zijn een aantal
doelstellingen opgesteld die behaald dienen te worden door middel van het onderzoek:
- Achterhalen wat de metabole wegen zijn van vitamine B12- en foliumzuur binnen het menselijk
lichaam en aangeven hoe vitamine B12 en foliumzuur deficiëntie kunnen ontstaan.
- Achterhalen wat de mogelijke oorzaken en consequenties zijn van eventuele vitamine B12- en/of
foliumzuurdeficiënties uit de literatuur.
- Achterhalen welke bepalingsmethoden er in de literatuur gebruikt worden om vitamine B12- en/of
foliumzuurdeficiënties vast te stellen.
Om deze doelstellingen te behalen is een hoofdvraag opgesteld: “Hoe kunnen vitamine B12- en foliumzuur
deficiënties ontstaan en hoe zijn deze vast te stellen en wat zijn de oorzaken en consequenties van
deficiënties?”. Om deze hoofdvraag te beantwoorden zijn een aantal subvragen opgesteld:
- Hoe zien de metabole wegen van vitamine B12 en foliumzuur er uit in het menselijk lichaam?
- Welke functies vervullen vitamine B12 en foliumzuur in het menselijk lichaam?
- Welke oorzaken en consequenties van vitamine B12- en foliumzuurdeficiënties zijn er?
- Wat zijn de betrouwbaarste bepalingsmethoden voor het bepalen vitamine B12 en foliumzuur in het
bloed?
Met de resultaten van het literatuuronderzoek wordt het tweede deel van het rapport ingeleid, wat
verder ingaat op de relatie tussen metformine en de absorptie van vitamine B12 en foliumzuur.
[11]

2 Methoden en technieken
In dit deel van het onderzoeksrapport is literatuuronderzoek gedaan. Het literatuuronderzoek is
systematisch uitgevoerd. In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe het literatuuronderzoek is uitgevoerd.
2.1 Zoekmethoden
Om de opgestelde vraagstellingen te beantwoorden en daarmee de doelstellingen te behalen is gezocht
in de literatuur. Hierbij is gebruik gemaakt van verschillende bronnen. Zo is gekeken in verschillende
naslagwerken, een voorbeeld hiervan is Understanding Nutrition van Whitney en Rady Rolfes (2010).
Verder is gebruik gemaakt van rapporten, bijvoorbeeld van de Gezondheidsraad. Als laatste is veelvuldig
gebruik gemaakt van wetenschappelijke artikelen. Deze zijn gezocht in verschillende databases, denk aan
PubMed en de Cochrane Library. Om een keuze te maken welke literatuur gebruikt wordt in het
onderzoek en welke niet, wordt er gelet op de kwaliteit van de artikelen, welke belangen de
schrijvers/sponsoren bij het onderzoek hebben en of er geen nieuwere versie van een artikel is
geschreven. Er is enkel gebruik gemaakt van artikelen die zijn gepubliceerd vanaf het jaar 2000. Binnen
de databases is gebruik gemaakt van zoektermen om gericht naar artikelen te zoeken. Een groot deel van
deze zoektermen zijn verwerkt in een tabel in bijlage I.
[12]

3 Resultaten literatuuronderzoek
3.1 Vitamine B12
3.1.1 Chemische structuur
Vitamine B12 is de algemene naam voor cobalamine. Cobalamine en de stoffen die hierop qua structuur
op lijken, worden aangeduid met de verzamelnaam ‘corrinoïden’ (Dagnelie, 2003). De cobalaminen
onderscheiden zich van elkaar door de verschillende zijgroepen aan het cobalt-atoom in de centrale
corrine ring, zie figuur 3.1. Twee soorten zijn actief als co-enzymen:
adenosylcobalamine en methylcobalamine. Het lichaam is in staat
de andere cobalaminen om te zetten in deze actieve co-enzymen
(Gropper, Smith & Groff, 2009). Cobalaminen worden uitsluitend
geproduceerd door bacteriën en komen van hieruit in de
voedselketen terecht.
3.1.2 Metabolisme
In de voeding is vitamine B12 gebonden aan eiwit. Om opgenomen
te worden moet vitamine B12 allereerst losgekoppeld worden van
het eiwit uit de voeding. Dit gebeurt in de maag, met behulp van het
enzym pepsine in combinatie met maagzuur (Gropper et al, 2009).
Absorptie van vitamine B12 kan plaatsvinden op twee verschillende
manieren; door middel van actief transport of door diffusie. Actief
transport is verantwoordelijk voor 97%. Het overige deel vindt
plaats door middel van diffusie. In de maag wordt de vrije
cobalamine gebonden aan R-eiwitten, ook wel cobalophiline of
haptocorrine genoemd. Ook intrinsieke factor (IF) wordt in de maag
gesynthetiseerd, maar pas in het duodenum bindt vitamine B12 aan
intrinsieke factor, zie figuur 3.2. In het laatste deel van het ileum
wordt de vitamine geabsorbeerd. Cubulinereceptoren op de darmwand herkennen dit complex en zorgen
dat de vitamine wordt opgenomen in het bloed (Gropper
et al, 2009). Dit gebeurt door middel van endocytose en
hierbij zijn calcium en het eiwit megaline nodig (Wolters,
Ströhle & Hahn, 2004a). Absorptie door middel van
diffusie vindt plaats over de gehele lengte van het
maagdarmkanaal en is niet afhankelijk van de
aanwezigheid van IF. IF is hier alleen van belang bij
inneming van grote hoeveelheden, bijvoorbeeld door het
gebruik van een supplement (Gezondheidsraad, 2003).
Vitamine B12 wordt naar de cellen vervoerd via het
poortadersysteem. Er zijn drie eiwitten die zorg dragen
voor het transport van vitamine B12; transcobalamine
(TC) I, II en III. TCII omvat 10% van alle plasma
transcobalamines en is het voornaamste transporteiwit
(Gropper et al, 2009). Het is het belangrijkste
transporteiwit voor nieuw geabsorbeerde vitamine B12
en in staat de vitamine naar alle lichaamscellen te
vervoeren (Andrès et al, 2004). TCII, met vitamine B12
Figuur 3.2: Metabolisme cobalamine
aan zich gebonden, bindt aan de receptor op de cel en
vervolgens wordt dit complex in de cel opgenomen door
middel van endocytose. In de lysosomen wordt vitamine B12 vervolgens vrijgemaakt van de TCII en
omgezet in de twee actieve co-enzymen methylcobalamine en adenosylcobalamine. (Gropper et al,
2009). Vitamine B12 kan worden uitgescheiden via de nieren en met de gal. Zo’n 65-75% van de vitamine
[13]
Figuur 3.1: Structuur cobalamine

die met de gal wordt uitgescheiden, wordt weer naar de darm gebracht en daar gereabsorbeerd (Combs,
2008). Van de vitamine B12 die wordt ingenomen met de voeding wordt 11-65% ook daadwerkelijk
geabsorbeerd (Gropper et al, 2009). De absorptie van vitamine B12 uit kippenvlees bedraagt gemiddeld
ongeveer 60%. Deze beschikbaarheid is hoger dan bijvoorbeeld uit vis (circa 40%) en eieren (circa 30%).
Het absorptiepercentage van vitamine B12 neemt af bij toenemende inneming. Bij een inneming van 1 μg
wordt nog ongeveer 50% van de vitamine geabsorbeerd. Dit is het gevolg van verzadiging van de
cobalaminereceptoren in het ileum bij doseringen tussen 1,5-2,5 μg vitamine B12 (Gezondheidsraad,
2003). In het lichaam is 2-4 mg vitamine B12 opgeslagen. Het wordt hoofdzakelijk opgeslagen in de lever
in de vorm van adenosylcobalamine (Gropper et al, 2009). Daarnaast zijn de concentraties hoog in de
nieren, rode bloedcellen en hypofyse. De lichaamsvoorraad vitamine B12 raakt langzaam uitgeput. De
biologische halfwaardetijd in de lever wordt geschat op 500-1300 dagen (Gezondheidsraad, 2003).
Omdat de meeste vitamine B12 gereabsorbeerd wordt ontwikkelen gezonde mensen zelden een
deficiëntie, zelfs wanneer hun inname minimaal is (Whitney & Rady Rolfes, 2010).
3.1.3 Functies
Vitamine B12 is alleen metabool actief als de adenosyl- of methylgroep aan het cobalt-atoom gebonden
zijn. Deze cobalaminen zijn in de stofwisseling betrokken bij twee enzymsystemen. Methylcobalamine
werkt als co-enzym bij de omzetting van homocysteïne naar methionine, hierover meer in hoofdstuk
3.6.1. Adenosylcobalamine is nodig voor de mutase van methylmalonyl CoA (hoofdstuk 3.6.2). Ook in
andere biochemische reacties, zoals de DNA-synthese, is cobalamine betrokken als cofactor en co-enzym
(Gropper et al, 2009). Bij een vitamine B12 deficiëntie hopen homocysteïne, methylmalonyl CoA en
methylmalonzuur zich op in het lichaam (Gropper et al, 2009). Daarnaast kan een vitamine B12 deficiëntie
lijden tot een foliumzuurdeficiëntie, hierover meer in hoofdstuk 3.2 (Dali-Youcef & Andrès, 2008).
3.1.4 Bronnen
Vitamine B12 komt voornamelijk voor in dierlijke producten, zoals vlees, vis, zuivel en eieren. De
cobalaminen in deze producten zijn voornamelijk adenosyl- en hydroxocobalamine. Cyanocobalamine en
hydroxocobalamine komen vooral voor in vitaminesupplementen (Gropper et al, 2009).
3.2 Foliumzuur
3.2.1 Chemische structuur
Foliumzuur is de biologische naam voor pteroylmonoglutaminezuur (PMG). Het is een in wateroplosbare
vitamine en werd vroeger ook wel vitamine B11 genoemd. In de voeding komt geen foliumzuur voor,
maar folaat. Dit staat voor een grote groep verbindingen, welke dezelfde werking hebben als foliumzuur.
Ze bestaan uit drie delen, namelijk een pteridine-ring (figuur 3.3) die verbonden is aan aminobenzoëzuur
(PABA), zie figuur 2.4 en een restgroep van mono- of polyglutamaten. Monoglutamaat is weergegeven in
figuur 3.5. Pteridine is een stikstofverbinding die onderdeel is van verschillende moleculen, waaronder
foliumzuur. Een pteridine-ring bestaat uit meerdere stikstofverbindingen, zie figuur 3.3 (Mahan & Escott-
Stump, 2008).
Figuur 3.3: Pteridine-ring Figuur 3.4: PABA Figuur 3.5: monoglutamaat
3.2.2 Metabolisme
Folaat (figuur 3.6) wordt onder invloed van NADPH en het enzym dihydrofolaatreductase, omgezet in
dihydrofolaat (DHF). Daarna wordt, ook onder invloed van NADPH, tetrahydrofolaat (THF) geproduceerd,
zie figuur 3.7 (Litwack, 2008a; Whitney & Rady Rolfes, 2010).
[14]

Figuur 3.6: Folaat
Figuur 3.7: omzetting van DHF naar THF
THF wordt geactiveerd wanneer een of meerdere 1-carbon (N) groepen, ofwel stikstofverbindingen,
worden vervangen binnen de pteridine-ring (Wani, Hamid & Kaur, 2008). Voornamelijk het enzym serine
hydroxymethyl transferase gebruikt deze 1-carbon groepen. Samen met het aminozuur serine in
combinatie met de 1-carbon groepen wordt N 5,10 methyleen THF geproduceerd, zie figuur 3.8. Glycine is
hier een bijproduct van (Litwack, 2008b). De circulerende vorm van foliumzuur is N 5 -methyl THF. Deze
wordt gevormd uit N 5,10 -methyleen THF door het enzym methyleentetrahydrofolaat reductase (MTHFR)
(Litwack, 2008b), ook te zien in figuur 3.8.
Figuur 3.8: Foliumzuurmetabolisme
Folaat
In voedingsmiddelen komt folaat voor als polyglutamaat. In verrijkte voedingsmiddelen en supplementen
komt folaat voor als monoglutamaat (figuur 3.9, plaatje 1) (Whitney & Rady Rolfes, 2010). Het
voedingsfolaat wordt in de darmen verteerd (figuur 3.9, plaatje 2). De polyglutamaten worden
afgebroken tot monoglutamaten en er wordt een methyl-groep toegevoegd (CH3). Folaat wordt daarna
geabsorbeerd door de microvilli van de darmlumen en afgegeven aan het bloed. Vervolgens wordt deze
door transporteiwitten folate binding protein (FBP) en reduced folate carrier (RFC) geleverd aan
lichaamscellen van verschillende organen, waaronder de lever (Hamid Wani & Kaur, 2009). In de cellen
worden de monoglutamaten omgezet naar polyglutamaten (figuur 3.9, plaatje 3). De inactieve vorm van
folaat. In de cellen worden ze opgeslagen en voor gebruik weer omgezet naar monoglutamaten met
behulp van vitamine B12 (figuur 3.9, plaatje 4). Vitamine B12 verwijderd de methyl-groep (CH3) waarmee
folaat weer wordt geactiveerd (Whitney & Rady Rolfes, 2010). Nu zijn vitamine B12 en foliumzuur klaar
om als co-enzym gebruikt te worden in bijvoorbeeld de DNA-synthese (figuur 3.9, plaatje 5). Meer over
functies van foliumzuur bij paragraaf 3.2.3. De monoglutamaten worden naar de lever vervoerd, waar 5methyl-THF
naar de cellen wordt verspreid. Het 5-methyl-THF wat overblijft wordt door FBP, RFC, PCTF
(proton-coupled folate transporter) en OATs (organic anion transporters) naar de nieren gebracht waar
[15]

een groot deel geresorbeerd wordt en opgeslagen tot het nodig is. Een klein deel wordt uitgescheiden
met de urine (Hamid et al, 2009).
Figuur 3.9: Absorptie en transport van folaat (Whitney & Rady Rolfes, 2010)
3.2.3 Functies
Foliumzuur is van belang bij de ontwikkeling van het brein en groei van kinderen. Foliumzuur speelt een
grote rol in de methyleringsprocessen (het toevoegen van een methylgroep aan een molecuul) van het
lichaam. Zo speelt foliumzuur een rol als donor en als cofactor in synthesereacties binnen de
metabolisering van aminozuren en nucleotiden. Dit houdt in dat foliumzuur methyl/carbon-eenheden
doneert en accepteert van andere stoffen, bijvoorbeeld bij de vorming van purine, zie
figuur 3.8. Purine is een verbinding bestaande uit stikstof, waterstofmoleculen en
nucleotiden, te zien in figuur 3.10. Het speelt onder andere een rol bij de vorming van
ATP, DNA en RNA. Foliumzuur is dus een belangrijke cofactor binnen de opbouw cellen:
RNA en DNA, maar ook voor de opbouw en groei van rode en witte bloedcellen en de
opbouw van haem (Mahan & Escott-Stump, 2008).
3.2.4 Bronnen
1
2
3
4
5
De grootste bronnen van foliumzuur zijn (groene) groenten, brood, aardappelen, (orgaan)vlees en
zuivelproducten (Mahan & Escott-Stump, 2008). Uit de gegevens van de VCP van 1997/1998 komt naar
voren dat de Nederlandse bevolking met hun huidige voedingspatroon, het meeste foliumzuur halen uit
groente (23%), brood (19%), zuivel (15%) en vlees (11%).
[16]
Figuur 3.10:
Structuur van purine

3.3 Prevalentie van deficiënties
3.3.1 Vitamine B12
De aanbevolen hoeveelheid vitamine B12 voor leeftijdsgroepen vanaf 51 jaar ligt op 2,8 µg/dag
(Gezondheidsraad, 2003). In tabel 3.1 is de gemiddelde vitamine B12 inname te vinden van mannen en
vrouwen van 51-70 jaar, hiervoor is gebruik gemaakt van de gegevens van de VCP van 1997/1998.
Tabel 3.1: Gemiddelde vitamine B12 inname
Leeftijdscategorie Gemiddelde inname in µg
Mannen 51-70 jaar 5,42
Vrouwen 51-70 jaar
(VCP, 1998)
4,13
De vitamine B12 inname is tussen 1988 en 1998 gedaald met 8,2% (Gezondheidsraad, 2003). Deze daling
was vooral het gevolg van de daling in het gebruik van voedingsmiddelen uit de productgroep vlees,
vleesproducten en gevogelte (Gezondheidsraad, 2003). Binnen verschillende epidemiologische studies,
uitgevoerd onder de bevolking in Westerse landen (>65 jaar), varieert de prevalentie van een vitamine
B12 deficiëntie tussen 5-60% (Andrès et al, 2004). Met de National Health and Nutrition Examination
Surveys (NHANES) van 1999-2002 onder de bevolking van de Verenigde Staten werd een prevalentie van
6% bij personen van 70 jaar en ouder gevonden. Bij 20% van personen boven de 60 jaar werd een milde
deficiëntie gevonden (Allen, 2009). Clarke et al (2004) hebben de prevalentie in het Verenigd Koninkrijk
onderzocht bij 3511 gezonde ouderen van ≥ 65 jaar. Hieruit bleek dat 5% van de ouderen tussen de 65 en
74 jaar en 10% van de ouderen boven de 75 jaar een vitamine B12 deficiëntie hebben. Deze getallen zijn
vergelijkbaar met de prevalentie in Nederland. Van Asselt et al (2003) onderzochten de prevalentie van
vitamine B12 deficiëntie bij gezonde Nederlandse ouderen. Hieruit bleek dat 23,8% van de participanten
een vitamine B12 deficiëntie had. Een berekening op basis van gegevens uit de VCP 1997/1998 toont aan
dat naar schatting 10% van de Nederlandse vrouwen en 5% van de mannen de aanbevolen hoeveelheid
vitamine B12 niet haalt (Dagnelie, 2003). Een onvoldoende inname van vitamine B12 zegt echter nog niets
over het wel of niet aanwezig zijn van een deficiëntie omdat het lichaam een vitamine B12 voorraad heeft.
3.3.2 Foliumzuur
Het percentage Nederlandse volwassenen van 19 jaar en ouder dat, binnen de onderzoekspopulatie van
de VCP 1997/1998, een te lage foliumzuurinname heeft is door de Gezondheidsraad (2008) geschat op
40-68%. Er is geen aparte schatting van deze percentages gemaakt specifiek voor ouderen (>65 jaar). In
tabel 3.2 is te zien wat de foliumzuurinname van de ouderen van de VCP 1997-1998 is geweest. De
aanbevolen hoeveelheid voor foliumzuur is door de Gezondheidsraad (2003) vastgesteld op 300 µg.
Tabel 3.2: Gemiddelde foliumzuurinname
Leeftijdscategorie Gemiddelde inname in µg (standaarddeviatie)
Mannen 51-65 jaar 221 (59)
Vrouwen 51-65 jaar 182 (49)
Mannen >65 jaar 202 (61)
Vrouwen > 65 jaar
(Gezondheidsraad, 2008; VCP, 1998)
178 (53)
Biochemisch onderzoek zwakt boven getoonde cijfers af. 8-25% van de volwassen Nederlanders vanaf 19
jaar zou aan de hand van de foliumzuurstatus een foliumzuurdeficiëntie hebben (Gezondheidsraad,
2008). Daarnaast is de inname van foliumzuur door volwassenen tussen 1988 en 1998 gedaald met 3,5%
(Gezondheidsraad, 2008). Hieruit blijkt dat binnen de Nederlandse bevolking nog steeds foliumzuurdeficiënties
voorkomen.
Er zijn weinig internationale gegevens over de prevalentie van foliumzuurdeficiëntie. Uit onderzoek van
Ramakrishnan (2002) blijkt dat foliumzuurdeficiëntie voornamelijk voorkomt bij Zuidoost-Aziatische
vrouwen door een te lage voedingsinname van foliumzuur. Andere onderzoeken naar
[17]

foliumzuurdeficiëntie in het buitenland zijn 20 jaar geleden gedaan in Afrika en Azië, naar de prevalentie
van foliumzuurdeficiëntie bij zwangeren. Deze cijfers zijn mogelijk niet meer representatief. In de
Verenigde Staten is sinds de invoering van de foliumzuurverrijking van graanproducten een stijging van
het serum- en RBC foliumzuur onder alle bevolkingsgroepen te zien. In 1996 was onder de bevolking van
Nederland een prevalentie van 15% van foliumzuurdeficiëntie, waarbij bij de Afro-Amerikanen onder de
bevolking de meeste deficiënties werden gezien. Na de invoering van de foliumzuurverrijking bleef het
serum- en RBC-folaat het laagst bij de Afro-Amerikaanse bevolking. Er werd ook geen verhoogde excretie
met de urine van foliumzuur gezien. Deze resultaten suggereren dat de Afro-Amerikanen in de Verenigde
Staten een hogere foliumzuurbehoefte hebben. (Ganji & Kafai, 2006). Ook in Australië werd een daling
van de prevalentie van foliumzuurdeficiëntie gezien na invoering van foliumzuurverrijking van
graanproducten. In Australië werd een daling van een te laag serum-folaat gezien van 9,3% naar 2,1% en
van RBC-folaat van 3,4% naar 0,5% (Brown, Langshaw, Uhr, Gibson & Joshua, 2011).
3.4 Oorzaken van deficiënties
In tabel 3.3 is opgenomen welke factoren mogelijk tot een vitamine B12- en/of foliumzuurdeficiëntie
leiden. Achter de verschillende oorzaken is door middel van kruisjes aangegeven of de oorzaak bij één
van de twee of bij beide deficiënties voorkomt. In bijlage II is een uitgebreide versie van tabel 3.3 te
vinden, hierin staat ook de uitleg van de verschillende oorzaken vermeld.
Tabel 3.3: Oorzaken van deficiënties
Oorzaak Foliumzuur Vitamine B12
Erfelijke foliumzuur malabsorptie X
MTHFR-deficiëntie X X
Kanker X
Ouderdom X
Atrofische gastritis X
Overmatige bacteriegroei in maag/darmen X
Alcohol X X
Darmdefecten X X
Anticonceptie pil X
Anticonvulsiva X
Histamine (H2) receptor-antagonisten X
Methotrexaat X
Metformine X
Protonpompremmer X
Te lage voedingsinname X X
Anemie X X
Roken X X
Vitamine B12 deficiëntie X
Zwangerschap X
3.4.1 Meest beïnvloedbare oorzaak voor de diëtist
Metformine is een medicijn dat veelvuldig wordt voorgeschreven aan mensen die diabetes mellitus type
II hebben. Diabetes mellitus is een chronische stofwisselingsziekte die wordt veroorzaakt door een tekort
aan insuline. Het hormoon insuline zorgt ervoor dat glucose als energie kan worden opgenomen door de
lichaamscellen. Metformine verlaagt de bloedglucosewaarden. Metformine heeft echter een belangrijke
bijwerking; het beïnvloedt de absorptie van vitamine B12 en foliumzuur in het lichaam. Uit recent
onderzoek is gebleken dat langdurig gebruik van metformine kan leiden tot vitamine B12- en
foliumzuurmalabsorptie wat weer kan leiden tot een vitamine B12- en/of foliumzuurdeficiëntie (de Jager
et al, 2010). Het gebruik van metformine neemt toe, evenals de prevalentie van diabetes. Diabetes komt
vooral voor bij ouderen, en ouderen hebben al een verhoogde kans om vitamine B12 en/of
foliumzuurdeficiënties te ontwikkelen door een verminderde absorptie (Andrès et al, 2004). Door deze
[18]

ontwikkelingen krijgen steeds meer ouderen met diabetes te maken met de complicaties van
deficiëntie(s). De diëtetiek krijgt veelvuldig met deze ontwikkeling te maken, en is in staat hier met haar
deskundigheid op in te spelen. Daarom zal dit in deel II van dit rapport verder uitgediept worden.
3.5 Gevolgen van deficiënties
De klinische symptomen van vitamine B12- en foliumzuurdeficiënties komen grotendeels met elkaar
overeen. Een groot verschil is dat een vitamine B12 deficiëntie pas jaren nadat de deficiëntie begonnen is
zichtbaar is en symptomen van een foliumzuurdeficiëntie al optreden na enkele weken. Bij patiënten met
een vitamine B12 deficiëntie waarbij IF helemaal verdwijnt, zijn pas na 3 tot 5 jaar de gevolgen zichtbaar
(Shils, Shike, Ross, Caballero & Cousins, 2006). In tabel 3.3 is weergegeven welke gevolgen bij een
foliumzuur- en/of vitamine B12 deficiëntie kunnen ontstaan. Wederom is door middel van kruisjes
aangegeven of het gevolg betrekking heeft op een vitamine B12- en/of op een foliumzuurdeficiëntie. In
bijlage III is een uitgebreide versie van tabel 3.4 te vinden met uitleg van de symptomen.
Tabel 3.4: Gevolgen van deficiënties
Gevolg Foliumzuur Vitamine B12
Geboorte afwijkingen X
Neurologische afwijkingen X
Pernicieuze anemie X
Hart- en vaatziekten X X
Megaloblastaire anemie X X
Verminderde DNA- en RNAsynthese X
(verhoogd) verslechtering van cognitieve functies X X
3.6 Functionele indicatoren
Er zijn twee methodes om de vitamine B12- en foliumzuurstatus te bepalen. Bij de eerste methode
worden de vitamine B12- en/of foliumzuurconcentraties in het bloedplasma, -serum of in de rode
bloedcellen gemeten. Bij de tweede methode wordt gebruikt gemaakt van de bepaling van metabolieten
in het bloed. Deze metabolieten worden ook wel functionele indicatoren genoemd (Selhub, Jacques,
Dallal, Choumenkovitch & Rogers, 2008). Er zijn twee functionele indicatoren die gebruikt kunnen
worden om te bepalen of sprake is van een vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie, dit zijn homocysteïne
en methylmalonzuur (Green, 2008). Zowel vitamine B12 als foliumzuur zijn noodzakelijk voor het
metabolisme van homocysteïne. Zowel plasma als serum homocysteïnewaarden zijn verhoogd bij een
vitamine B12- en een foliumzuurdeficiëntie (Green, 2008; Holstein et al, 2009). Dit is echter anders bij
methylmalonzuur. Alleen vitamine B12 speelt een rol binnen het metabolisme van methylmalonzuur. Om
deze reden zijn methylmalonzuurwaarden alleen verhoogd bij een vitamine B12 deficiëntie en niet bij een
foliumzuurdeficiëntie. Tot op heden is geen metaboliet gevonden die alleen verhoogd bij een
foliumzuurdeficiëntie (Green, 2008). Hieronder wordt uitleg gegeven van de metabole wegen van
homocysteïne en methylmalonzuur.
3.6.1 Homocysteïne
Homocysteïne is een aminozuur in het bloed. Homocysteïne wordt gevormd door de demethylering van
het essentiële aminozuur methionine. Dit gebeurt in de methyleringcyclus (Bolander-Gouaille &
Bottiglieri, 2007). Omdat methionine een essentieel aminozuur is kan het lichaam het alleen uit de
voeding halen. In elke cel wordt het beschikbare methionine verdeeld, het ene deel wordt beschikbaar
gesteld voor de eiwitsynthese en het andere voor de vorming van S-adenosylmethionine (SAM).
Methionine bevat een methylgroep, deze kan geactiveerd worden door methionine om te zetten naar
SAM. De vorming van SAM wordt gemedieerd door adenosinetrifosfaat (ATP) en door drie iso-enzymen
van methionine-adenosyltransferase (MAT I, II en III) (figuur 3.11) (Bolander-Gouaille & Bottiglieri, 2007).
De methylgroep van het methioninedeel van SAM wordt geactiveerd door de positieve lading van zijn
sulfaatatoom. Deze methylgroep is zeer reactief en kan gemakkelijk omgezet worden naar verschillende
[19]

substraten, waaronder DNA, RNA, eiwitten, fosfolipiden, myeline, polysachariden, choline en een aantal
verschillende kleine moleculen. SAM is dé biologische methylgroep-donor binnen het menselijk lichaam.
SAM is noodzakelijk voor veel verschillende methylering reacties, hiervan zijn er momenteel ongeveer
100 geïdentificeerd. Een product van al deze methylering reacties is S-adenosylhomocysteïne (SAH)
(Bolander-Gouaille, 2002). SAH wordt gehydrolyseerd tot homocysteïne in een omkeerbare reactie
(figuur 3.11). Verhoogde tHcy waarden resulteren hierdoor tevens in verhoogde SAH waarden (Bolander-
Gouaille & Bottiglieri, 2007). In de meeste weefsels vindt de remethylering van homocysteïne naar
methionine plaats door het vitamine B12 afhankelijke enzym methioninesynthase (MS) (figurr 3.11). Een
aantal weefsels gebruikt naast MS het enzym betaine homocysteïne methyltransferase (BHMT) om
homocysteïne om te zetten in methionine (figuur 3.11). Deze alternatieve metabole route wordt
voornamelijk gebruikt door de lever en de nieren. Het grootste gedeelte van de weefsels zijn volledig
afhankelijk van de door MS gemedieerde omzetting van homocysteïne naar methionine (Bolander-
Gouaille & Bottiglieri, 2007).
Figuur 3.11: Het homocysteïne metabolisme (Bolander-Gouaille, 2002)
.Het homocysteïne metabolisme wordt gereguleerd door een gecompliceerd feedbacksysteem. Wanneer
de methioninebalans bijvoorbeeld negatief is in combinatie met lage concentraties van SAM, wordt
homocysteïne via de remethylering route omgezet in methionine. Dit gebeurt dan via de door MS
gemedieerde reactie (Bolander-Gouaille & Bottiglieri, 2007). Foliumzuur fungeert als methylgroep donor
binnen deze reactie. Hiermee wordt methylcobalamine geproduceerd. Methylcobalamine is weer nodig
voor de methylering van homocysteïne naar methionine (Malouf & Grimley Evans, 2008).
Methylcobalamine (vitamine B12) is dus een cofactor in deze reactie en methyltetrahydrofolaat (methyl-
THF) is een substraat binnen deze reactie (Bolander-Gouaille & Bottiglieri, 2007). Homocysteïne heeft
zowel foliumzuur (in de vorm 5-methyltetrahydrofolaat) als vitamine B12 (in de vorm methylcobalamin)
nodig voor zijn belangrijkste metabole afbraak wegen. Om deze reden zijn bij foliumzuur- en bij vitamine
B12 deficiënties verhoogde waarden van plasma homocysteïne (tHcy) waarden te vinden (Green, 2008).
[20]

Methyl-THF wordt gevormd in een reactie die gekatalyseerd wordt door MTHFR. Hierin wordt 5,10methyleentetrahydrofolaat
gereduceerd tot 5-methyl-THF (zie figuur 3.11). De door MTHFR gemedieerde
reactie is een belangrijke stap binnen de vorming van methyl-THF in het foliumzuurmetabolisme. Deze
reactie is vooral belangrijk voor de omzetting van homocysteïne in methionine, dit omdat methyl-THF
een substraat is voor MS. Om deze reden heeft MTHFR een directe invloed op de remethylering van
homocysteïne (Bolander-Gouaille & Bottiglieri, 2007).
3.6.1.1 Gevolgen van verhoogd homocysteïne
Een te grote hoeveelheid van homocysteïne in het bloed lijkt ervoor te zorgen dat bloedplaatjes teveel
aan elkaar blijven plakken en zorgt voor verslechtering van de toestand van de vaatwanden. Dit zijn grote
risicofactoren voor het ontstaan van hart- en vaatziekten (Whitney & Rady Rolfes, 2010). Bij een waarde
van ≥15 µmol/L spreekt men van een verhoogde waarde. Van de Nederlandse bevolking heeft ±15% een
homocysteïnegehalte boven dit afkappunt. Het homocysteïnegehalte is een continue risicofactor, net als
cholesterol. Dat betekent: hoe lager, hoe beter. Het risico op hart- en vaatziekten van een verhoogd
homocysteïnegehalte is lager dan bijvoorbeeld het risico van een verhoogd cholesterolgehalte. Vaak gaat
een verhoogd homocysteïnegehalte gepaard met hoge bloeddruk en een verhoogd cholesterolgehalte
(Hartstichting, 2001). De plasma homocysteïneconcentratie kan verlaagd worden door suppletie van
vitamine B12, foliumzuur en vitamine B6 (Gropper et al, 2004). Er is eveneens bewijs dat verhoogde
homocysteïneconcentraties gerelateerd zijn aan verminderd cognitief functioneren en dementie. Toch is
niet bewezen dat een behandeling met vitamine B12 dementie of cognitief vermogen zou verbeteren
(Malouf, Grimley Evans & Areosa Sastre, 2003).
3.6.2 Methylmalonzuur
Het metabolisme van methylmalonzuur (MMA) is onderdeel van de citroenzuurcyclus (zie afbeelding
3.12). Binnen het metabolisme van MMA is het noodzakelijk dat MMA omgezet kan worden in
methylmalonyl-CoA. Methylmalonyl-CoA wordt vervolgens weer omgezet in succinyl-CoA (zie figuur
3.13). Dit gebeurt door een mitochondriaal enzym dat vitamine B12 nodig heeft in de vorm van
adenosylcobablamine (zie figuur 3.13). Foliumzuur is niet nodig binnen deze reactie. Om deze reden
nemen de plasma en urine waarden van MMA alleen toe bij een vitamine B12 deficiëntie en niet bij een
foliumzuurdeficiëntie (Green, 2008; Carmel, Green, Rosenblatt & Watkins, 2003).
Figuur 3.12: Citroenzuurcyclus Figuur 3.13: Methylmalonzuur route
(Ostergaard et al, 2007) (Harzand, Maneval, Brown & Bailey, 2006)
[21]

3.7 Diagnosticering
In de literatuur worden veel verschillende bepalingsmethoden gebruikt om te bepalen of sprake is van
een vitamine B12- en/of foliumzuurdeficiëntie. Zoals eerder gezegd kan op twee manieren achterhaald
worden of sprake is van een vitamine B12- en/of foliumzuurdeficiëntie. De eerste categorie zijn de
methoden die de status van de vitaminen in het bloedplasma/serum en/of in de rode bloedcellen meten.
Bij de andere worden juist de metabolieten gemeten die die in bepaalde waarden in het bloed te vinden
zijn ten gevolge van een deficiëntie (Green, 2008; Selhub et al, 2008). Een probleem is dat de
bloedconcentraties van deze vitaminen en van de functionele indicatoren verschillen, afhankelijk van
leeftijd en geslacht. Er zijn echter geen referentiewaarden die hier rekening mee houden (Selhub et al,
2008).
3.7.1 Bepaling van de vitamine B12 status
Over het algemeen is het meten van het plasma of serum vitamine B12 gehalte de meest gebruikte
laboratoriumtest om te bepalen of sprake is van een vitamine B12 deficiëntie (Green, 2008; Wiersinga, de
Rooij, Huijsmans, Fischer, & Hoekstra, 2005). De referentie-interval van de bepalingsmethoden voor
vitamine B12 in het bloed liggen tussen de 148 en 664 pmol/L (Wiersinga et al, 2005).
Uit verschillende onderzoeken komt naar voren dat van alle patiënten met klinische of metabole
symptomen, die verwijzen naar een vitamine B12 deficiëntie, bij slechts 10% van de gevallen plasma of
serum vitamine B12 waarden te vinden zijn van 150-221 pmol/L. Bij 1% van de gevallen zijn zelfs waarden
te vinden van 221 pmol/L en hoger (Green, 2008). Om deze reden kan niet altijd vertrouwd worden op de
vitamine B12 waarden in het bloed. Wanneer sprake is van een normale vitamine B12 status in het bloed
wil dit nog niet zeggen dat een deficiëntie uitgesloten kan worden. Dit geldt echter niet andersom, bij te
lage vitamine B12 waarden in het bloed is altijd sprake van een deficiëntie. Meestal is dit dan al langere
tijd het geval omdat het lang duurt voor de vitamine B12 voorraden van het lichaam uitgeput zijn
(Wolters, Ströhle & Hahn, 2004b). Een factor om rekening mee te houden is het feit dat de concentratie
vitamine B12 in het bloed lager wordt naar mate mensen ouder worden (Selhub et al, 2008). Deze
verandering in vitamine B12 concentratie maakt het lastig om te bepalen of een lage status daadwerkelijk
duidt op een deficiëntie. Daarnaast maakt deze leeftijd gerelateerde verandering het lastig om één
referentiewaarde te bepalen voor alle leeftijdsgroepen (Selhub et al, 2008).
Om zeker te zijn dat bij te lage serum vitamine B12 waarden sprake is van een vitamine B12 deficiëntie kan
gekeken worden naar het homocysteïnegehalte en het methylmalonzuurgehalte (Hvas & Nexo, 2006;
Selhub et al, 2008). Verder kan gekeken worden naar het holotranscobalaminegehalte. Hoe specifiek
deze functionele indicator is moet nog nader onderzocht worden om deze reden zal hij ook niet verder
gebruikt worden (Hvas & Nexo, 2006). Aan al de functionele indicatoren zitten voordelen en nadelen.
Deze zijn overzichtelijk in een tabel 3.5 verwerkt.
Tabel 3.5: Voor- en nadelen van de verschillende functionele indicatoren
Test Voordelen Nadelen
Vitamine B12 - Verlaagd bij vitamine B12 - Variërende referentie-intervallen ten
deficiëntie
gevolge van verschillende methoden
- Makkelijk toegankelijk
- Gevoeligheid en specificiteit discutabel
- Goedkoop
- Vals-positief bij verlaagd haptocorrine
- Vals-negatief bij verhoogd haptocorrine
Methylmalonzuur - Verhoogd bij vitamine B12 - Slecht toegankelijk
(MMA)
deficiëntie
- Duur
- Hoge sensitiviteit
- Specificiteit discutabel
- Vals-positief bij verminderde nierfunctie
Totaal homocysteïne - Verhoogd bij vitamine B12 - Vereist speciale methode voor het omgaan
(tHcy)
deficiëntie
met de sample
- Hoge sensitiviteit
- Niet zeer specifiek: wordt beïnvloed door
leefstijlfactoren
[22]

Holotranscobalamine
(holoTC)
(Hvas & Nexo, 2006)
- Verlaagd bij vitamine B 12
deficiëntie
- Wordt verwacht een hoge
gevoeligheid te hebben
[23]
- Vals-positief bij foliumzuurdeficiëntie
- Vals-postief bij vitamine B6 deficiëntie
- Vals-positief bij verlaagde nierfunctie
- Specificiteit moet nog nader onderzocht
worden
Er worden verschillende aanduidingen gebruikt voor de vitamine B12 waarden. In de literatuur wordt
veelvuldig gebruik gemaakt van vitamine B12 waarden in pmol/L, in klinische laboratoria wordt juist ng/L
gebruikt. Deze twee kunnen niet direct met elkaar vergeleken worden, dit kan voor verwarring zorgen.
De omrekenfactor hiervoor is: ng x 0.738 = pmol (Carmel et al, 2003). In tabel 3.6 zijn verschillende
referentiewaarden bij elkaar gezet om gemakkelijk te kunnen vergelijken. Al deze waarden zijn
weergegeven in pmol/L omdat dit de meest gebruikte definitie is binnen de literatuur.
Tabel 3.6: Vergelijking van verschillende vitamine B12 referentie/afkapwaarden in het bloed
Referentie/afkapwaarden Opmerking Gemeten Bron
Deficiëntie Marginale status Normaalwaarden
in
221 pmol/L Serum of
plasma
Allen, 2009
0.4
deficiënties zijn
µmol/L
uitgesloten
0,35
µmol/L
of tHcy >15
µmol/L
et al, 2004
0.75 en MMA 0.29-0.75

Er is tot op heden geen gouden standaard voor het diagnosticeren van een vitamine B12 deficiëntie
(Solomon, 2007). Het is echter duidelijk dat alleen de vitamine B12 status in het bloed bepalen weinig zegt
over het wel dan niet aanwezig zijn van een deficiëntie. Om deze reden is het belangrijk dat wanneer
sprake is van een te lage of marginale status aanvullende onderzoek verricht wordt. Dit bij voorkeur in de
vorm van het bepalen van de homcysteïne- en methylmalonzuurstatus. Binnen dit onderzoek zal
uitgegaan worden van de bepalingsmethode zoals beschreven door Wiersinga et al (2005). Deze komt
tevens op veel vlakken overeen met andere bepalingsmethoden, zie tabel 3.6. Wiersinga et al (2005)
hebben het diagnostische proces weergegeven in een overzichtelijk schema (figuur 3.14).
Figuur 3.14: het diagnostisch proces van vitamine B12 deficiëntie door Wieringa et al (2005)
Dit schema zal binnen dit onderzoek gehanteerd worden wanneer het nodig is te bepalen of sprake is van
een vitamine B12 deficiëntie aan de hand van bloedwaarden. Er is echter één uitzondering. Het is niet
mogelijk om antistoffen tegen IF en pariëtale cellen te bepalen en dit zelfde geldt voor het bepalen van
gastrine. Binnen dit onderzoek wordt aangenomen dat, wanneer de vitamine B12 waarden 100-200
pmol/L zijn, sprake is van een vitamine B12 deficiëntie wanneer tevens de tHcy en MMA waarden
verhoogd zijn. Bij vitamine B12 waarden van 60 jaar is bijna twee keer
zo hoog als bij mensen van 12-19 jaar (Selhub et al, 2008). Ditzelfde geldt voor RBC foliumzuur. De RBC
foliumzuur is vooral hoog bij mannen en vrouwen van >60 jaar (Selhub et al, 2008). Dit maakt het lastig
[24]

om met alleen serum en/of RBC foliumzuurwaarden de foliumzuurstatus te bepalen. Daarnaast maakt
deze leeftijd gerelateerde verandering het net als bij vitamine B12 lastig om één referentiewaarden vast
te stellen (Selhub et al, 2008).
Om zeker van te zijn of bij te lage (of normale) serum of RBC foliumzuurwaarden sprake is van een
foliumzuurdeficiëntie kan mede gekeken worden naar het homocysteïnegehalte. Deze is net als bij een
vitamine B12 deficiëntie verhoogd wanneer sprake is van een foliumzuurdeficiëntie (Selhub et al, 2008). In
tabel 3.7 zijn verschillende referentiewaarden bij elkaar gezet om deze gemakkelijk te kunnen
vergelijken. Al deze waarden zijn weergegeven in nmol/L omdat dit de meest gebruikte definitie is binnen
de literatuur.
Tabel 3.7: Vergelijking van verschillende foliumzuur referentie/afkapwaarden in het bloed
Referentie/afkapwaarden Opmerking Gemeten Bron
Deficiëntie Marginale status Normaalwaarden
in
453,2 nmol/L RBC Choumenkovit
nmol/L
ch et al, 2001

4 Conclusie
Van de onderzoekers van het B-PROOF onderzoek kwam de vraag om een overzicht te maken van
verschillende aspecten rondom vitamine B12 en foliumzuur. Aan de hand van opgestelde doelen is op
systematische manier gezocht naar (wetenschappelijke) literatuur.
Het doel was het in kaart brengen van de metabole wegen van foliumzuur en vitamine B12, de oorzaken
en consequenties van een vitamine B12- en/of foliumzuurdeficiëntie. Verder was gevraagd om een
overzicht van de verschillende methoden voor de diagnosticering van deze deficiënties.
Uit het literatuuronderzoek is naar voren gekomen dat een vitamine B12- en/of foliumzuurdeficiëntie
grote gevolgen kunnen hebben en dat vooral ouderen getroffen worden door een vitamine B12
deficiëntie. De vitamines hebben belangrijke functies in het lichaam bij onder andere de opbouw van
RNA, DNA en rode bloedcellen. Naast gezondheidsproblemen, zoals atrofische gastritis en pernicieuze
anemie hebben sommige medicijnen invloed op de absorptie van vitamine B12 en foliumzuur. Een
voorbeeld hiervan is het medicijn metformine. Metformine wordt gebruikt in de behandeling van
patiënten met diabetes type II, heeft invloed op de vitamine B12- en mogelijk de foliumzuurabsorptie.
Diëtisten krijgen veel te maken met de doelgroep diabeten. In het tweede deel van dit rapport wordt
daarom de link tussen metformine en vitamine B12- en foliumzuurdeficiënties verder uitgediept.
[26]

Deel II Onderzoek naar metforminegebruik en vitamine B12-
en foliumzuurstatus
[27]

1 Aanleiding
Aan de hand van de resultaten van het literatuuronderzoek voor de WUR is een keuze gemaakt met
betrekking tot het onderwerp van het vrije deel van de opdracht. Dit is verwerkt in dit tweede deel van
het onderzoeksrapport. Er is gekozen om de relatie tussen metformine en vitamine B12- en
foliumzuurdeficiënties verder uit te diepen. Voordat gestart kon worden met het veldonderzoek was
aanvullend literatuuronderzoek noodzakelijk. Er zijn voor dit aanvullend onderzoek wederom een aantal
doelstellingen opgesteld:
- Achterhalen wat de vitamine B12- en foliumzuur status is van de participanten van de B-PROOF
studie.
- Bepalen hoeveel van de participanten lijden aan diabetes mellitus type II en welke medicatie zij
gebruiken.
- Bepalen of er sprake is van vitamine B12- en foliumzuurdeficiënties binnen de participanten van de B-
PROOF studie die metformine gebruiken.
Om bovenstaande doelstellingen te behalen is er een nieuwe vraagstelling geformuleerd: “Wat is de
invloed van metforminegebruik bij diabetes op de vitamine B12- en foliumzuurmetabolisme?”. Deze
vraagstelling is beantwoord door middel van onderstaand literatuuronderzoek.
Diabetes mellitus is een chronische stofwisselingsziekte die wordt veroorzaakt door een tekort aan
insuline. Het hormoon insuline zorgt ervoor dat glucose als energie kan worden opgenomen door de
lichaamscellen. Diabetes heeft gevolgen voor het koolhydraat- en lipidenmetabolisme en gaat gepaard
met een te hoog glucosegehalte van het bloed en abnormale serumlipidenspiegels. Bij diabetes mellitus
type I is sprake van een absoluut insulinetekort als gevolg van het ontbreken van de endogene
insulineproductie. Hierdoor stijgt het glucosegehalte van het bloed. Diabetes mellitus type II kenmerkt
zich door een relatief tekort aan insuline en insulineresistentie. Deze vorm van diabetes wordt vooral
gediagnosticeerd bij mensen van 40 jaar en ouder (van de Burgt-Sleutjes, Maljaars, van Reekum &
Walgemoet, 2008). Het biguanidederivaat metformine is de eerste keus therapie bij de behandeling van
diabetes mellitus type II (Engbersen, Schouwenberg & Smits, 2010). Biguanidederivaten verlagen de
bloedglucosewaarden door de glucoseproductie in de lever te remmen. Daarnaast stimuleren ze de
opname van glucose in de spieren. De werking van metformine berust op het verhogen van de
insulinegevoeligheid en het bevorderen van het glucoseverbruik door de weefselcellen. Verder zou de
gluconeogenese in de lever geremd worden (van de Burgt-Sleutjes et al, 2008).
Er zijn inmiddels verschillende onderzoeken gepubliceerd waarbij een verband wordt gelegd tussen een
klinisch relevante vitamine B12 deficiëntie en het gebruik van metformine. Onderzoek toont aan dat de
absorptie van vitamine B12 daalt bij 10-30% van de patiënten met diabetes mellitus die metformine
gebruiken (Bauman, Shaw, Jayatilleke, Spungen & Herbert, 2000). Een Nederlandse studie van Wulffelé et
al (2003) laat zien dat metforminegebruik de serumspiegel van vitamine B12 laat dalen met gemiddeld
14% in vergelijking met een placebo. Hierbij steeg het serum homocysteïnegehalte met gemiddeld 4%.
Andere studies vonden een verhoging van het serum homocysteïnegehalte van rond de 25% (de Jager et
al, 2010; Sahin, Tutuncu, Ertugrul, Tanaci & Guvener, 2007). Josje Schoufour (2010) onderzocht in haar
Master Thesis de invloed van metformine op de vitamine B12 status bij patiënten in ziekenhuis de
Gelderse Vallei in Ede. Ook zij vond een verschil in homocysteïnegehalte tussen patiënten die metformine
gebruikten, in vergelijking met patiënten die geen metformine gebruikten. Het homocysteïnegehalte bij
metforminegebruikers was 15,7% hoger dan bij niet-metforminegebruikers (p = 0,067). Bij het onderzoek
van Wulffelé et al (2003) daalde tevens de foliumzuurconcentratie met 7%. Een onderzoek uit Turkije
vond eveneens een daling van 7% in de foliumzuurconcentratie bij patiënten met diabetes mellitus type II
die metformine gebruikten (Sahin et al, 2007). Het is echter niet duidelijk welk mechanisme een rol speelt
bij de relatie tussen daling van de foliumzuurconcentratie en de behandeling met metformine (Sahin et
al, 2007). Het is daarentegen wel bekend hoe metformine een rol speelt bij daling van de vitamine B12
concentratie.
[28]

Langdurig gebruik van metformine kan leiden tot vitamine B12 malabsorptie en deficiëntie (de Jager et al,
2010). Bij ouderen zouden symptomen van een door metformine verlaagde vitamine B12 status verward
kunnen worden met die van een diabetische neuropathie. Er worden verschillende speculaties gedaan in
de richting van de mogelijke oorzaak van deze malabsorptie, zoals bacteriële overgroei of een interactie
met het calciumafhankelijke resorptieproces van vitamine B12 (Nederlandse Diabetes Federatie, 2010).
Metformine is van invloed op calciumafhankelijke membraanprocessen. Het vitamine B12 IF complex is
afhankelijk van de calciumconcentratie in het darmlumen om opgenomen te worden door de receptor op
de celmembraan. Metformine geeft een positieve lading aan het membraanoppervlak waardoor calcium
wordt afgestoten. Hierdoor is calcium niet meer beschikbaar voor de vitamine B12 absorptie, en kan
minder van de vitamine worden opgenomen. Sommige onderzoeken laten een direct effect zien op de
vitamine B12 absorptie waarbij geen enkele bacteriële overgroei te vinden is (Bauman et al, 2000).
Omdat de absorptie van vitamine B12 in het ileum een calciumafhankelijk proces is, werd bij patiënten
met diabetes type II die metformine gebruiken een daling van het serum holoTCII (transcobalamine II
gebonden aan vitamine B12) gevonden. Deze daling kon vervolgens worden opgeheven door een orale
calciumsuppletie (Bauman et al, 2000). Het preventief innemen van een vitamine B12 supplement is een
mogelijkheid om deficiënties te voorkomen. Wanneer een tekort aan vitamine B12 is geconstateerd dient
er altijd gesuppleerd te worden (Nederlandse Diabetes Federatie, 2010). Om de verminderde absorptie
door metforminegebruik op te heffen wordt een orale calciumsuppletie van 1200 mg per dag
geadviseerd (Bauman et al, 2000). De calciuminname met de voeding van Nederlandse ouderen ligt voor
mannen op 1060 mg per dag en voor vrouwen op 990 mg per dag (VCP, 1998; de Boer et al, 2009).
Ouderen hebben sowieso een hoger risico op de ontwikkeling van een vitamine B12 deficiëntie. De
vitamine B12 absorptie in de darmen neemt sterk af naar mate mensen ouder worden. Bij ouderen ligt de
oorzaak van een vitamine B12 deficiëntie in 60-70% van de gevallen bij malabsorptie van de vitamine
(Andrès et al, 2004). Een verhoging van de vitamine B12 inneming via de voeding resulteert bij ouderen
niet in een verbeterde vitamine B12 status. Een dergelijke verbetering wordt wel bereikt bij gebruik van
een vitamine B12 supplement. Een vitamine B12 suppletie van tenminste 2 µg per dag heeft een positief
effect op de vitamine B12 status (Van Asselt et al, 2003; Gezondheidsraad, 2003)
Naar aanleiding van het effect van metformine op de homocysteïnestatus en de vitamine B12- en
foliumzuuropname zal er een aanvullend veldonderzoek uitgevoerd worden. Hiervoor zijn twee
onderzoeksvragen opgesteld.
Onderzoeksvraag 1:
Is er een verschil tussen de homocysteïnestatus in het bloed van de metforminegroep en de
homocysteïnestatus van de controlegroep?
Onderzoeksvraag 2:
Is de inname van vitamine B12, foliumzuur en calcium van de metforminegroep adequaat en is er een
verschil met de controlegroep en met de totale ouderenpopulatie in Nederland?
Bauman et al (2000) stellen dat patiënten met diabetes type II die behandeld worden met metformine, in
het bijzonder diegenen die weinig melk of melkproducten gebruiken en geen calcium suppleren, moeten
worden aangemoedigd hun calciuminname te verhogen. Bij deze patiënten zal men bedacht moeten zijn
op vitamine B12 deficiënties. In de huidige Elsevier dieetbehandelingsrichtlijn voor diabetespatiënten (van
de Burgt-Sleutjes et al, 2008) is geen aanvullende richtlijn opgenomen voor de behandeling van
diabetespatiënten die metformine gebruiken. Samen met diabetesverpleegkundigen vervullen diëtisten
een belangrijke rol in de behandeling van diabetespatiënten omdat zij de adviezen geven met betrekking
tot de voeding. Het is onbekend of diëtisten en diabetesverpleegkundigen op de hoogte zijn van de
invloed van metformine en calcium op de vitamine B12 en foliumzuur opname. Daarom zal tevens
onderzocht worden in hoeverre diëtisten en diabetesverpleegkundigen van dit verband op de hoogte
zijn. Ook zal er in navolging op de uitkomst hiervan een interventie ontworpen worden ter verbetering
van de behandeling van diabetespatiënten. Dit zal uitgewerkt worden in een apart adviesrapport.
[29]

2 Methoden en technieken
2.1 B-PROOF studie
Het B-PROOF onderzoek is een gerandomiseerd dubbelblind placebo-gecontroleerd onderzoek van de
WUR. Binnen deze studie wordt onderzoek gedaan naar het effect van vitamine B12- en
foliumzuursuppletie bij ouderen ter preventie van botbreuken. Binnen de B-PROOF studie worden
verschillende gegevens verzameld van de participanten: gegevens betreft voedingsinname, botkwaliteit,
bloedstatus, antropometrische-, medische- en leefstijlgegevens en gegevens betreffende het cognitief
functioneren. Participanten worden gedurende twee jaar gevolgd. De participanten zijn geworven door
de WUR, dit is gedaan via de gemeenten door middel van bijeenkomsten. Participanten zijn geïncludeerd
aan de hand van een aantal criteria:
- Een leeftijd van 65 jaar en hoger;
- Een (licht) verhoogd tHcy (12-50 µmol/L);
- Geen gebruik van hoge doses vitamine B12 in de afgelopen vier maanden;
- De competentie van de participant om zelf beslissingen te nemen;
- Geen ernstige gezondheidsproblemen;
- Een ingevuld en ondertekend informed consent;
- Een compliance van >85% tijdens de inloopperiode.
De participanten van het B-PROOF onderzoek zijn verdeeld in twee dubbelblind gerandomiseerde
groepen: de helft van de participanten slikt iedere dag een supplement met vitamine D (15 µg), vitamine
B12 (500 µg) en foliumzuur (400 µg) en de andere helft participanten dient als controlegroep. Zij slikken
een supplement met alleen vitamine D (15 µg). Alle participanten hebben een informed consent
ondertekend welke goedgekeurd is door de Medisch Ethische Commissie van de WUR.
2.2 Onderzoeksvraag 1
In dit hoofdstuk wordt weergegeven welke methoden en technieken gebruikt zijn om onderzoeksvraag 1
te beantwoorden. Onderzoeksvraag 1 was: Is er een verschil tussen de homocysteïnestatus in het bloed
van de metforminegroep en de homocysteïnestatus van de controlegroep?
2.2.1 Populatie
Voor dit onderzoek zijn participanten geselecteerd van de B-PROOF in Wageningen, dit is gedaan aan de
hand van een diabetes vragenlijst die alle deelnemers hebben ingevuld. Hierop moesten de deelnemers
aangeven of ze diabetes hebben, zo ja hoelang al en in welke vorm. Verder moesten ze ook aangeven of
ze medicatie gebruiken en zo ja welke. Deze vragenlijsten zijn verwerkt en vervolgens gebruikt om de
metforminegroep samen te stellen. Hiervoor zijn de volgende exclusiecriteria gehanteerd:
- Het niet hebben van Diabetes Mellitus type II
- Geen diabetesmedicatie gebruiken
- Andere diabetesmedicatie gebruiken dan metformine
- Inflammatoire darmziekten
- Overmatig alcoholgebruik: >21 eenheden alcohol per week voor mannen en >14 eenheden alcohol
per week voor vrouwen (Meerkerk, Aarns, Dijkstra, Njoo & Boomsma, 2005)
- Roken
- Medicatie die de absorptie van vitamine B12- en/of foliumzuur beïnvloeden. Zie bijlage IV voor een
overzicht van deze medicijnen.
- Onvolledige gegevens
Voor de andere groep werden de overige deelnemers geselecteerd. Deze groep is de controlegroep
genoemd. Participanten voor de controlegroep werden geëxcludeerd op basis van de volgende criteria:
- Diabetes mellitus
- Inflammatoire darmziekten
- Roken
[30]

- Overmatig alcoholgebruik: >21 eenheden alcohol per week voor mannen en >14 eenheden alcohol
per week voor vrouwen (Meerkerk et al, 2005)
- Medicatie die de absorptie van vitamine B12- en/of foliumzuur beïnvloeden. Zie bijlage IV voor een
overzicht van deze medicijnen.
- Onvolledige gegevens
Bovenstaande factoren beïnvloeden de absorptie van vitamine B12 en/of foliumzuur. In bijlage V is het
exclusieproces schematisch weergegeven. Beide groepen bevatten >30 participanten en daarom word er
vanuit gegaan dat de variabelen binnen deze groepen normaal verdeeld zijn.
2.2.2 Dataverzameling
Voor verzameling van data is gebruik gemaakt van de deelnemersgegevens van de B-PROOF studie. Bij
iedere deelnemer aan de B-PROOF studie is bij de start van hun deelname bloed afgenomen. Uit dit bloed
is de homocysteïnestatus bepaald. Alle deelnemers hebben voor de B-PROOF studie ook een
diabetesvragenlijst ingevuld. Hierin is ook eventuele medicatie nagevraagd. Zo zijn deelnemers met
diabetes mellitus type II, die metformine gebruiken, achterhaald. Hier is een overzichtelijk PASW-bestand
van gemaakt, van waaruit de data verder kon worden verwerkt.
2.2.3 Laboratoriumanalyse
Van alle participanten is 25 ml bloed verzameld door een ervaren onderzoeksverpleegkundige. Voor de
tHcy bepaling is het bloed verzameld in k-EDTA buisjes. De buisjes zijn na de bloedafname in ijswater
gezet. Dit is nodig om te voorkomen dat de tHcy spiegel in het monster zou stijgen door de continue
productie van homocysteïne door erythrocyten (Schoufour, 2010). Het bloed is maximaal vier uur op
deze wijze bewaard. Daarna zijn de monster vijftien minuten lang gecentrifugeerd bij 4°C op 2600 RPM.
Om te voorkomen dat de twee gevormde lagen in de buisjes weer zouden mengen, is de snelheid
langzaam verminderd. 600 µL plasma is opgeslagen in een vriezer bij -20°C. Het tHcy is bepaald door
middel van HPLC (Schoufour, 2010).
2.2.4 Statistische analyse
Bij onderzoeksvraag 1 zijn hypothesen opgesteld. Deze zijn getoetst met het programma PASW 18.0.3
voor Windows (PASW, Inc. BMI company, Chicago, Il., USA). Voordat gestart is met de statistische
analyses zijn eerst de kenmerken van de twee populaties in kaart gebracht met het gemiddelde en de SD
van de te gebruiken variabelen. Per hypothese wordt verder besproken waarom en hoe deze getoetst is.
Hypothese 1:
H0: Het homocysteïnegehalte in het bloed van de metforminegroep is gelijk aan die van de
controlegroep.
H1: Het homocysteïnegehalte in het bloed van de metforminegroep verschilt van die van de
controlegroep.
Deze hypothese is opgesteld om te achterhalen of er verschillen zijn in tHcy van de twee groepen.
Metforminegebruik verhindert de absorptie van vitamine B12 en foliumzuur. Een lagere vitamine B12-
en/of foliumzuurstatus zorgt voor een verhoging van tHcy. Omdat geen data beschikbaar is over de
vitamine B12- en foliumzuurstatus is gekeken naar tHcy. Om deze hypothese te toetsen is gebruik
gemaakt van de variabele tHcy van beide groepen. Er is berekend of er een significant verschil is tussen
de metforminegroep en de controlegroep. Dit is gedaan met een Independent-Samples T Test (Analyse >
Compare Means > Independent-Samples T Test). Hierbij is uitgegaan van een significantie bij p

Hypothese 2:
H0: Er is geen associatie tussen de calciuminname en het homocysteïnegehalte van de
metforminegroep.
H1: Er is wel een associatie tussen de calciuminname en het homocysteïnegehalte van de
metforminegroep.
Deze hypothese is opgesteld om te kijken of een verband bestaat tussen de calciuminname en tHcy. Een
verhoging van de calciuminname zorgt ervoor dat vitamine B12 beter opgenomen wordt. Dit zou
betekenen dat mensen met een hogere calciuminname een lager tHcy hebben. Deze hypothese is
opgesteld om een indicatie te krijgen van de vitamine B12 status omdat deze data niet beschikbaar zijn.
Om bovenstaande hypothese te toetsen is gebruik gemaakt van twee variabelen, de calciuminname en
de tHcy-status. Deze toets is alleen uitgevoerd voor de metforminegroep. Calcium heft alleen de
verminderde vitamine B12 absorptie op wanneer deze veroorzaakt wordt door metformine, het heeft dus
geen bevorderend effect bij een verminderde absorptie door andere oorzaken. Om deze reden is de
controlegroep binnen deze hypothese buiten beschouwing gelaten. Vervolgens is getoetst of er een
associatie is tussen de calciuminname de tHcy-status. Hiervoor is gebruik gemaakt van Pearson’s
correlatie (Analyse > Correlate > Bivariate > Pearson) omdat sprake is van een interval/ratio meetniveau.
Er is tweezijdig getoetst, hierbij is een significantie aangehouden van p 30
participanten bevatten word aangenomen dat de variabelen binnen deze groepen normaal verdeeld zijn.
2.3.2 Dataverzameling
De inname van de verschillende voedingsstoffen van de participanten is achterhaald door middel van een
food frequency questionnaire (FFQ). Hierin is nagevraagd wat de participanten de afgelopen maand
hebben gegeten. De FFQ’s waren al afgenomen ten behoeve van de B-PROOF studie, deze moesten nog
wel verwerkt worden. Bij verwerking van de FFQ’s bleek een groot deel onvolledig ingevuld te zijn. Deze
FFQ’s zijn nagebeld om de data volledig te maken. De FFQ is opgesteld door de afdeling Diëtetiek van de
WUR en is gevalideerd voor de energie inname en alle macronutriënten, vitamine B12 en foliumzuur. In
deze vragenlijst is ook het gebruik van supplementen nagevraagd. Hieruit is de totale vitamine B12,
foliumzuur en calciuminname berekend. Al deze resultaten zijn in een PASW-bestand opgeslagen en
konden zo makkelijk worden geanalyseerd. De gebruikte FFQ is te vinden in bijlage VI.
2.3.3 Statistische analyse
Voor de statistische analyse van deze onderzoeksvraag is er gebruikt van verschillende variabelen. Dit zijn
de vitamine B12-, foliumzuur, en calciuminname van de metforminegroep en de controlegroep. Daarnaast
is gebruik gemaakt van de ADH en de AI van de verschillende nutriënten. Als laatste is gebruik gemaakt
van data uit de VCP 1997/1998 over de inname van de nutriënten van de gemiddelde ouderenpopulatie
van Nederland. Per hypothese wordt besproken waarom en hoe deze getoetst is.
[32]

Hypothese 3:
H0: De inname van vitamine B12, foliumzuur en calcium van de metforminegroep en de
controlegroep is gelijk aan de gestelde norm.
H1: De inname van vitamine B12, foliumzuur en calcium van de metforminegroep en de
controlegroep verschilt van de gestelde norm.
Hypothese 4:
H0: De inname van vitamine B12, foliumzuur en calcium van de metforminegroep en de
controlegroep is gelijk aan de VCP.
H1: De inname van vitamine B12, foliumzuur en calcium van de metforminegroep en de
controlegroep verschilt van de VCP.
Bovenstaande hypothesen zijn opgesteld om te achterhalen of beide groepen voldoen aan de gestelde
normen van de verschillende nutriënten en om te bepalen of de inname van de onderzoekspopulaties
representatief is voor Nederland. De inname van beide groepen zijn vergeleken met de ADH en de VCP.
Voor beide vergelijkingen is een One-Sample T Test gebruikt (Analyse > Compare means > One-Sample T
Test). Hierbij is uitgegaan van een significantie bij p = Compare Means > Independent-Samples T
Test). Wederom is uitgegaan van een significantie bij p

3 Resultaten
3.1 Algemene resultaten
De beschrijvende kenmerken van de onderzoekspopulatie zijn weergegeven in tabel 3.1. De leeftijd van
beide groepen is gemiddeld gelijk, maar de standaarddeviatie is hoger bij de metforminegroep. De BMI
van de deelnemers in de metforminegroep is hoger dan die van de controlegroep, dit bleek een
significant verschil te zijn (p = 0,000).
Tabel 3.1: Kenmerken van de onderzoekspopulaties
Metforminegroep (SD)
Kenmerken populaties
n= 31
Demografie
Gemiddelde leeftijd (jaren)
Jongste – oudste (jaren)
Percentage man (%)
Metabole variabelen
Body Mass Index (kg m -2 )
Laboratorium waarde
Homocysteïne (µmol/L)
Gemiddelde inname
Totale inname vitamine B12 (µg)
Aandeel supplement (%)
Aandeel voeding (%)
Totale inname foliumzuur (µg)
Aandeel supplement (%)
Aandeel voeding (%)
Totale inname calcium (mg)
Aandeel supplement (%)
Aandeel voeding (%)
72 (6,5)
65-85
74
29,8 (4,1)
15,4 (3,4)
4,8 (2,6)
0,0
100
192 (67)
0,0
100
957 (305)
0,0
100
3.2 Resultaten onderzoeksvraag 1
[34]
Controlegroep (SD)
n = 335
72 (5,3)
65-94
64
27,0 (3,9)
14,9 (2,9)
4,7 (5,9)
12
82
207 (106)
7,0
93
1038 (334)
3,0
97
In dit hoofdstuk worden de resultaten van onderzoeksvraag 1 besproken. Deze worden per getoetste
hypothese besproken.
3.2.1 Vergelijking homocysteïnewaarden
In tabel 3.1 is te zien dat de gemiddelde homocysteïnewaarden voor de metformine groep 15,4 µmol/L is
en dat dit voor de controlegroep 14,9 µmol/L is. Uit de vergelijking van de homocysteïnewaarden van de
metformine- en controlegroep komt naar voren dat er geen significant verschil bestaat tussen de hoogte
van het homocysteïnegehalte van beide groepen (p = 0,159). Hiermee wordt H1 verworpen en blijft H0
staan.
3.2.2 Relatie calciuminname en het homocysteïnegehalte
In onderstaande Scatterplot (figuur 3.1) wordt de associatie tussen de calciuminname en tHcy van de
metforminegroep weergegeven. Hierin is te zien dat de spreiding van de variabelen groot is. Hoe meer
variabelen op of dichtbij de regressielijnen liggen, hoe groter de correlatie. De regressielijn is horizontaal,

dit betekent dat er geen positieve of negatieve associatie aanwezig is. De p-waarde is 0,996. Er is geen
significante associatie betreft de calciuminname met het tHcy-gehalte van de metforminegroep. Hiermee
wordt H1 verworpen en blijft H0 staan.
Figuur 3.1 Correlatie inname calcium met tHcy van de metforminegroep
3.3 Resultaten onderzoeksvraag 2
In dit hoofdstuk worden de resultaten van de statistische analyse van onderzoeksvraag 2 besproken.
Deze worden per getoetste hypothese besproken.
3.3.1 Vergelijking inname met de ADH en VCP
Tabel 3.2: Vergelijking inname van beide groepen met de ADH en VCP
Voedingsstof
Vitamine B12
ADH (2,8 µg)
Onder inname volgens ADH (%)
VCP (4,8 µg)
Onder inname volgens VCP (%)
Foliumzuur
ADH (300 µg)
Onder inname volgens ADH (%)
VCP (199 µg)
Onder inname volgens VCP (%)
Calcium
ADH (1200 mg)
Onder inname volgens ADH (%)
VCP (1025 mg)
Onder inname volgens VCP (%)
* Significant (p

Uit tabel 3.2 komt naar voren dat van beide groepen de inname van vitamine B12, foliumzuur en calcium
vergeleken met de ADH significant verschilt. De gemiddelde inname van vitamine B12 is hoger dan de
norm en de gemiddelde inname van foliumzuur en calcium is lager dan de norm. In tabel 3.2 is tevens
weergegeven hoeveel procent van beide groepen met de inname onder de ADH zitten, het overige
percentage zit dan op of boven de ADH met hun inname. Hieruit is op te maken dat de inname van
vitamine B12 voor een grote deel van beide groepen beduidend hoger is dan de norm van 2,8 µg, namelijk
± 80% van beide groepen heeft een hogere inname. De inname van foliumzuur ligt voor beide groepen
93% onder de norm van 300 µg. De inname van calcium ligt voor 72% onder de norm van 1200 mg en
voor de controlegroep 81%. Op basis van bovenstaande resultaten wordt H0 verworpen en wordt de
alternatieve hypothese (H1) aangenomen.
Tussen de inname van beide groepen vergeleken met de VCP is geen significant verschil. Dit is te zien in
tabel 3.2. De inname van vitamine B12 van beide groepen komt nagenoeg overeen met de inname uit de
VCP. De inname van foliumzuur komt ook grotendeels overeen met de inname volgens de VCP. Bij de
calciuminname wordt de grootste afwijking gevonden van de inname volgens de VCP maar dit is
minimaal. Hiermee wordt H1 verworpen en blijft H0 staan.
3.3.2 Vergelijking inname tussen metformine- en controlegroep
In tabel 3.1 en 3.2 is te zien dat de gemiddelde vitamine B12 inname voor de metforminegroep 4,8 µg is
en dat dit voor de controlegroep 4,7 µg is. Hier is geen significant verschil gevonden (p 0,4815). De
foliumzuurinname van de metforminegroep was 192 µg en die van de controlegroep was 207 µg (tabel
3.1). Ook hier is geen significant verschil gevonden (p 0,232). Tevens is te zien dat de metforminegroep
een calciuminname had van 957 mg en dat dit bij de controlegroep 1038 mg was. Ook hier is geen
significant verschil gevonden tussen beide groepen (p 0,0945). Hiermee wordt H1 verworpen en blijft H0
staan.
[36]

4 Discussie
4.1 Interpretatie van de resultaten
Binnen dit onderzoek zijn twee onderzoeksvragen onderzocht. De resultaten zullen per onderzoeksvraag
geïnterpreteerd worden, dit zal gedaan worden aan de hand van de gebruikte hypothesen.
4.1.1 Onderzoeksvraag 1
Er was geen significant verschil gevonden tussen de homocysteïnewaarden van beide groepen. Afgaand
op de resultaten van het literatuuronderzoek werd dit wel verwacht. Wanneer iemand een tekort heeft
aan vitamine B12 en/of foliumzuur heeft zorgt dit voor verhoogde homocysteïnewaarden in het bloed.
Metformine zorgt voor een mindere absorptie van vitamine B12. Hierdoor zouden mensen die
metformine gebruiken dus hogere homocysteïnewaarden moeten hebben in het bloed. Dit bleek in dit
onderzoek echter niet het geval. Dit kan mogelijk komen door dat een verhoogd homocysteïnegehalte
een inclusiecriterium was voor de B-PROOF. Hierdoor zijn alle mensen met een laag of normaal
homocysteïnegehalte weggevallen. Dit geeft een vertekend beeld. Nu was niet te achterhalen of de
metforminegebruikers juist hogere of lagere homocysteïnegehalte hebben dan de controlegroep, omdat
alle mensen met lage en normale waarden niet meegenomen konden worden.
Tevens is geen associatie gevonden tussen de calciuminname en het homocysteïnegehalte bij de
metforminegroep. Dit werd naar aanleiding van de literatuur wel verwacht. Calcium heft het effect van
metformine op de absorptie op. Een hogere calciuminname zou de absorptie van vitamine B12
bevorderen. Hierdoor werd verwacht een lagere homocysteïnestatus te vinden bij mensen met een
hogere calciuminname. Ook hier geldt dat de inclusie van mensen met een verhoogd
homocysteïnegehalte mogelijk een vertekend beeld geeft. De mensen met een normale of lage
homocysteïnestatus zijn weggevallen. Hierdoor is het lastig een associatie te vinden, het is nu niet te
achterhalen of de mensen die metformine gebruiken met lage of normale homocysteïnewaarden meer
calcium innemen dan de mensen met hoge(re) homocysteïnewaarden.
4.1.2 Onderzoeksvraag 2
Uit de gegevens van de VCP bleek dat de vitamine B12 inname van ouderen in Nederland boven de ADH
ligt en dat de foliumzuur- en calciuminname van ouderen in Nederland onder de ADH ligt. Uit de
vergelijking van de gegevens uit de VCP met de beide groepen bleek al dat er geen significant verschil
bestond tussen de innamen. Voor zowel de vitamine B12 inname als voor de foliumzuur- en
calciuminname is een significant verschil gevonden tussen de inname volgens de ADH en de inname van
beide groepen. Dit was te verwachten naar aanleiding van het literatuuronderzoek en de gegevens uit de
VCP. Hieruit blijkt dat de ouderen binnen de onderzoekspopulatie representatief zijn voor de ouderen uit
de rest van Nederland.
Uit de analyses kwam naar voren dat ±20% van de ouderen in Nederland mogelijk te weinig vitamine B12
binnenkrijgt. Ouderen hebben al een verhoogd risico op de ontwikkeling van een vitamine B12 deficiëntie
doordat de absorptie verminderd is door ouderdom, daarom is het heel belangrijk dat ze in ieder geval
voldoende vitamine B12 binnen krijgen. Wanneer zij ook nog eens metformine gebruiken dan lopen zij
een extra groot risico op de ontwikkeling van een vitamine B12 deficiëntie.
Verder kwam uit de analyses naar voren dat mogelijk ≥72% van de ouderen te weinig calcium
binnenkrijgt. Dit geldt echter nog alleen voor de vergelijking met de ADH. Wanneer mensen diabetes type
II hebben en metformine gebruiken dan lopen zij een groot risico op een verminderde absorptie van
vitamine B12. Om dit effect op te heffen heeft het lichaam extra calcium nodig, voor type II diabeten zou
dan nog 1200 mg per dag bovenop de ADH komen. Dit halen zij dus bij lange na niet. Hierdoor loopt deze
groep een groot risico op de ontwikkeling van een vitamine B12 deficiëntie.
Uit de literatuur bleek ook dat metforminegebruik mogelijk zorgt voor lagere foliumzuurwaarden.
Ondanks dat het mechanisme hierachter nog onbekend is, is het wel belangrijk om dan in ieder geval
[37]

voldoende foliumzuur binnen te krijgen. Uit de analyses kwam naar voren dat ≥90% van de ouderen niet
voldoet aan de ADH. Hierdoor lopen zij mogelijk een hoger risico op de ontwikkeling van een
foliumzuurdeficiëntie. Zeker wanneer zij ook nog eens metformine gebruiken.
4.2 Onderzoeksopzet
4.2.1 Onderzoekspopulatie
Om te onderzoeken wat de invloed van metformine op de vitamine B12- en foliumzuurstatus is, zijn 31
personen met diabetes mellitus type ll die metformine gebruiken en 335 gezonde personen
(controlegroep) geïncludeerd in dit onderzoek. Een limitatie met deze populatie is geweest dat de
verhouding tussen de metformine- en controlegroep scheef was. De metforminegroep is 10 maal kleiner
dan de controlegroep. Hierdoor zijn de resultaten mogelijk vertekend. Bij een populatie van >30
participanten mag wel uit worden gegaan van een normale verdeling van de variabelen en de
metforminegroep bevat meer dan 30 personen.
4.2.2 Dataverzameling
Bij de dataverzameling hadden meer variabelen kunnen worden gebruikt binnen dit onderzoek. Zo wordt
het homocysteïnegehalte beïnvloedt door leefstijl. Als deze gegevens ook mee waren genomen dan had
dit mogelijk een betrouwbaarder resultaat gegeven. Ook zou het onderzoek betrouwbaarder zijn
geweest, wanneer de bloedstatus van vitamine B12 en foliumzuur van de onderzoekspopulaties mee
konden worden genomen in de statistische analyse. Hiervoor zouden naast het homocysteïnegehalte ook
het serum vitamine B12 en foliumzuur gemeten moeten zijn en had het methylmalonzuurgehalte (of
eventueel holotranscobalamine) bepaald moeten zijn. Met de bloedstatus is concreet te meten of er een
verschil is tussen inname en opname van vitamine B12 en foliumzuur bij de metforminegebruikers. Een
andere limitatie is mogelijk dat de FFQ’s op verschillende wijze werden nagekeken. Dit heeft mogelijk de
innameresultaten van de populatie beïnvloedt.
4.2.3 Statistische analyse
Een variabele waar gebruik van is gemaakt in de statistische analyse, heeft mogelijk gezorgd voor
vertekende resultaten. Het gaat hier om de homocysteïnewaarden. Participanten worden geïncludeerd in
de B-PROOF studie bij een tHcy waarde van 12-50 µmol/l. Dit betekent dat zij allen een verhoogde
waarde hebben. Het is dus niet mogelijk geweest om conclusies te binden aan een normaal en lage
waarde van homocysteïne.
4.3 Aanbevelingen
Om meer te weten te komen over de interactie tussen metforminegebruik en de absorptie van vitamine
B12 en foliumzuur is meer onderzoek nodig. Uit het literatuuronderzoek bleek dat metformine bij een
groot deel van de gebruikers de absorptie van vitamine B12 en dat het invloed heeft op het
foliumzuurgehalte. Door meer kennis te vergaren over de interactie tussen metforminegebruik en de
absorptie van vitamine B12 en foliumzuur kunnen het ontstaan van deficiënties en de hierbij horende
complicaties worden voorkomen. Vervolgonderzoek zou zich moeten richten op onderzoek naar de
vitamine B12- en foliumzuurstatus van diabetici die metformine gebruiken. Door dit te combineren met
de vitamine B12- en foliumzuurinname kan gekeken worden naar de absorptie. Wanneer de inname goed
is en de status te laag, zou dit moeten liggen aan de absorptie van de vitaminen. Dit kan dan op dezelfde
wijze gedaan worden voor een controlegroep van gezonde mensen. Door de resultaten van beide
groepen met elkaar te vergelijken kan gekeken worden of de absorptie verminderd is bij diabetici die
metformine gebruiken. Hierbij is het belangrijk dat gekeken wordt naar de vitamine B12- en
foliumzuurstatus van de onderzoekspopulatie. Hiervoor dienen de bloedwaarden van vitamine B12 en
foliumzuurbepaald te worden, evenals het homocysteïnegehalte en methylmalonzuur- of
holotranscobalaminewaarden Verder moet gebruik worden gemaakt van een onderzoekspopulatie met
een grote variatie van homocysteïnewaarden, zodat ook gegevens over laag en/of normale waarden
[38]

worden meegenomen. Doordat deze gegevens ontbraken kon met dit onderzoek niet achterhaald wat de
daadwerkelijke vitamine B12- en foliumzuurstatus was van de onderzoekspopulatie.
Verder is het belangrijk dat professionals, betrokken binnen de behandeling van type II diabeten, bewust
worden gemaakt van dit probleem. Huisartsen zouden regelmatig de vitamine B12- en foliumzuurstatus
van het bloed van metforminegebruikers moeten controleren. Hierdoor blijven eventuele deficiënties
niet onopgemerkt. Verder kunnen diëtisten ook een belangrijke rol spelen. Zij dienen zorg te dragen voor
een adequate inname van de betrokken vitaminen met de voeding, eventueel aangevuld met suppletie.
Dit is vooral belangrijk vanwege de hoge calciumbehoefte. Deze bijwerking van metformine zou vermeld
moeten worden in de behandelingsprotocollen voor diabetici. In het Elsevier protocol wordt het
bijvoorbeeld helemaal niet genoemd. Het staat wel kort vermeld in de nieuwste behandelingsrichtlijn van
de NDF, hier staat echter geen concreet advies bij.
4.4 Conclusie
Uit het literatuuronderzoek kwam duidelijk naar voren dat metforminegebruik door type II diabeten de
absorptie van vitamine B12 verhindert. Hierdoor lopen type II diabeten die metformine gebruiken een
groter risico op de ontwikkeling van een vitamine B12 deficiëntie. Uit de literatuur bleek verder dat
ouderen een risicogroep zijn op de ontwikkeling van vitamine B12 deficiënties. Dit omdat naar mate
mensen ouder worden de vitamine B12 absorptie afneemt. Hieruit kan de conclusie worden getrokken dat
ouderen die diabetes mellitus type II hebben waarvoor ze metformine gebruiken en nog veel hoger risico
hebben op de ontwikkeling van vitamine B12 deficiënties. Door hun hoge(re) leeftijd is de absorptie al
vermindert en het gebruik van metformine verhindert dit nog extra. Dit maakt het tot een risicogroep
voor de ontwikkeling van vitamine B12 deficiënties wat ernstige gevolgen voor hun gezondheid kan
hebben. Verder zou metforminegebruik ook effect hebben op de foliumzuurabsorptie. Hier is echter nog
weinig over te vinden in de literatuur. Er is alleen bewijs dat in sommige gevallen de foliumzuurwaarden
in het bloed verhoogd zijn. Het mechanisme hier achter is nog niet bekend. Mogelijk heeft het te maken
met de verminderde vitamine B12 absorptie. Foliumzuur heeft namelijk vitamine B12 nodig binnen zijn
metabolisme.
Uit de resultaten van het veldonderzoek bleek dat de inname van vitamine B12 voldoende is. Dit zegt
echter niets over de vitamine B12 status van het bloed, omdat het probleem bij de absorptie ligt. Omdat
de vitamine B12 status onbekend was is geprobeerd om hier inzicht in te krijgen met behulp van de
calciuminname en de homocysteïnestatus. Een lage vitamine B12 status zorgt namelijk voor een verhoging
van de homocysteïnewaarden. Calcium bevordert de absorptie van vitamine B12 wat indirect kan zorgen
voor lagere homocysteïnewaarden. Deze associatie kon echter niet aangetoond worden met dit
onderzoek.
Wanneer gekeken werd naar de inname van vitamine B12, foliumzuur en calcium van beide groepen,
bleek dat dit voor beide groepen overeenkwam met de rest van Nederland. Hieruit blijkt dat de
onderzoekspopulatie, op deze vlakken, representatief is voor de rest van Nederland. Uit deze analyse
kwam naar voren dat de vitamine B12 inname grotendeels adequaat was maar dat de calcium- en
foliumzuurinname voor het grootste deel van de onderzoekspopulaties ver onder de norm lag. Voor de
metforminegebruikers, die een hogere calcium behoefte hebben door de verminderde absorptie, was de
calciuminname extreem laag. Hierdoor is een groot risico op vitamine B12 deficiëntie. De inname is dan
wel voldoende maar door de metformine is extra calcium nodig voor de absorptie en hier krijgen ze te
weinig van binnen.
Naar aanleiding van dit onderzoek zal een interventie worden opgezet om het effect van metformine op
de vitamine B12 absorptie en de verlaging van foliumzuurwaarden onder de aandacht te brengen van
professionals. Deze interventie kan bijdragen aan de bewustwording van het probleem. Het zal met name
gericht worden op diëtisten omdat zij door middel van voedingsadviezen een belangrijke rol kunnen
spelen binnen de preventie van vitamine B12- en foliumzuurdeficiënties.
[39]

Referenties
Allen, L.H. (2009). How common is vitamin B12 deficiency? American Journal of Clinical Nutrition. 89 (2),
693-696
Andres, E., Loukili, N.H., Noel E., Kaltenbach, G, Abdelgheni, M.B., Perrin, A.E., Noblet-Dick, M., Maloisel,
F., Schlienger, J. & Blicklé, J. (2004). Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly patients. Canadian
Medical Association Journal, 171 (3), 251–259
Asselt, D.Z. van, Groot, L.C. de, Staveren, W.A. van, Blom, H.J., Wevers, R.A., Biemond, I. & Hoefnagels,
W.H. (1998). Role of cobalamin intake and atrophic gastritis in mild cobalamin deficiency in older
Dutch subjects. American Journal of Clinical Nutrition, 68 (2), 328–334
Bauman, W.A., Shaw, S., Jayatilleke, E., Spungen, A.M. & Herbert, V. (2000). Increased intake of calcium
reverses vitamin B12 malabsorption induced by metformin. Diabetes Care, 23 (9), 1227-1231
Boer, E.J. de, Ocké, M.C. & Rossum, C.T.M. van (2009). Voeding van de gezonde volwassene. Houten:
Bohn Stafleu van Loghum
Bolander-Gouaille, C. (2002). Focus on homocysteine and the vitamins involved in its metabolism.
Helsingborg: Springer
Bolander-Gouaille, C. & Bottiglieri, T. (2007). Homocysteine, related vitamins and neuropsychiatric
disorders. Helsingborg: Springer
Brown, R.D., Langshaw, M.R., Uhr, E.J., Gibson, J.N. & Joshua, D.E. (2011).The impact of mandatory
fortification of flour with folic acid on the blood folate levels of an Australian population. Medical
Journal of Australia, 194 (2): 65-7
Burgt-Sleutjes, E.H.A.M. van de, Maljaars, C., Reekum, M. van & Walgemoet, S. (2008) Diabetes Mellitus.
Elsevier Dieetbehandelingsrichtlijnen
Carmel, R., Green, R., Rosenblatt, D.S. & Watkins, D. (2003). Update on cobalamin, folic acid and
homocysteine. American Society of Hematology 2003 (1): 62-81.
Choumenkovitch, S.F., Jacques, P.F., Nadeau, M.R., Wilson, P.W.F., Rosenberg, I.H. & Selhub, J. (2001).
Folic acid fortification increases red blood cell folate concentrations in the Framingham study.
Journal of Nutrition, 131 (12), 3277-3280
Clarke, R., Refsum, H., Birks, J., Evans, J.G., Johnston, C., Sherliker, P., Ueland, P.M., Schneede, J.,
McPartlin, J, Nexo, E. & Scott, J.M. (2003). Screening for vitamin B12 and folate deficiency in older
persons. America Journal of Clinical Nutrition, 77 (5), 1241-1247
Clarke, R., Grimley Evans, J., Schneede, J., Nexo, E., Bates, C., Fletcher, A., Prentice, A., Johnston, C.,
Ueland, P.M., Refsum, H., Sherliker, P., Birks, J., Whitlock, G., Breeze, E. & Scott, J.M. (2004). Vitamin
B12 and folate deficiency in later life. Age and Ageing, 33 (1), 34-41
Combs, G.F. (2008). The vitamins: fundamental aspects in nutrition and health. Burlington: Elsevier
Academic Press
Dagnelie, P.C. (2003). Voeding en gezondheid – potentiële gezondheidsvoordelen en risico’s van
vegetarisme en beperkte vleesconsumptie in Nederland. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,
147 (n.d.), 1308-1313
[40]

Dali-Youcef, N. & Andrès, E. (2008). An update on cobalamin deficiency in adults. QJMed, 102 (1), 17-28
Elzen, W.P.J. den, Westendorp, R.G.J, Frölich, M., Ruijter, W. de, Assendelft, W.J.J & Gussekloo, J. (2008).
Vitamin B12 and folate and the risk of anemia in old age. The Leiden 85-plus study. Archives of
internal medicine, 168 (20), 2238-2244
Engbersen, R.H.G., Schouwenberg, B.J.J.W. & Smits P. (2010). Veroorzaakt metformine een vitamine B12-
deficiëntie? Zo ja, wat is het mechanisme? De meest gestelde vragen over: Diabetes mellitus, 2010
(1), 16-19
Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS. London: SAGE Publishing Ltd
Fernández, A., González, L. & de-la-Fuente, J. (2010) Celiac disease: clinical features in adult populations.
Revista Española de Enfermedades Digestivas, 102 (8), 466-471
Gabriel, E., Crott, J.W., Gandour, H., Dallal, G.E., Choi, S., Keyes, M.K., Jang, H., Liu, Z., Nadeau, M.,
Johnston, A., Mager, D. & Mason, J.B. (2006). Chronic cigarette smoking is associated with
diminished folate status, altered folate form distribution, and increased genetic damage in the
buccal mucosa of healthy adults. American Journal of Clinical Nutrition, 83 (4), 835-841
Ganji, V. & Kafai, M.R. (2006). Trends in serum folate, RBC folate, and circulating total homocysteïne
concentrations in the United States: Analysis of data from national health and nutrition examination
surveys, 1988–1994, 1999–2000, and 2001–2002. Journal of Nutrition, 136 (1), 153–158
Gezondheidsraad (2000). Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine,
pantotheenzuur en biotine. Den Haag: Gezondheidsraad
Gezondheidsraad (2003). Voedingsnormen: vitamine B6, foliumzuur en vitamine B12. Den haag:
Gezondheidsraad
Gezondheidsraad (2008). Naar een optimaal gebruik van foliumzuur. Den Haag: Gezondheidsraad
Green, R. (2008). Indicators for assessing folate and vitamin B12 status and for monitoring the efficacy of
intervention strategies. Food and Nutrition Bulletin, 29, (2), 52-63
Gropper, S.S., Smith, J.L., & Groff J.L. (2009). Advanced nutrition and human metabolism. Belmont:
Wadsworth
Hamid, A., Wani, N.A. & Kaur, J. (2009). New perspectives on folate transport in relation to alcoholisminduced
folate malabsorption – association with epigenome stability and cancer development. FEBS
Journal, 276 (8), 2175-2191
Nederlandse Hartstichting (2001). Homocysteïne en hart- en vaatziekten. Een publicatie van de
Nederlandse Hartstichting over de diagnostiek, opsporing, behandeling en epidemiologie van
hyperhomocysteinemie in relatie tot hart- en vaatziekten. Den Haag
Harzand, A., Maneval, D.R., Brown, A.R. & Bailey, L.B. (2006). Effects of dietary restriction of animal-based
products on vitamine B12 intake and status. Journal of Undergraduate Research, 8 (2), n.d.
Holstein, J.H., Herrmann, M., Splett, C., Herrmann, W., Garcia, P., Histing, T., Graeber, S., Ong, M.F., Kurz,
K., Siebel, T., Menger, M.D. & pohlemann, T. (2009). Low serum folate and vitamin B6 are associated
with an altered cancellous bone structure in humans. American Journal of Clinical Nutrition, 90 (5),
1440-1445
[41]

Hvas, A. & Nexo, E. (2006). Diagnosis and treatment of vitamin B12 deficiency. An update. Haematologica,
91 (11), 1506-1512
Jager, J. de, Kooy, A., Lehert, P., Wulffelé, M.G., Kolk, van der J., Bets, D., Verburg, J., Donker, J.M. &
Stehouwer, C.D.A. (2010). Long term treatment with metformin in patients with type II diabetes and
risk of vitamin B12 deficiency: randomized placebo controlled trial. BMJ, 340, c2181
Lahner, E. & Annibale, B. (2009). Pernicious anemia: New insights from a gastroenterological point of
view. World Journal of Gastroenterology, 15 (41), 5121-5128
Litwack, G. (2008a). Human Biochemistry and Disease. Burlington, VS: Elsevier Academic Press
Litwack, G. (2008b). Vitamins and Hormones, Volume 79. Oxford, GB: Elsevier International
Loikas, S., Koskinen, P., Irjala, K., Löppönen, M., Isoaho, R., Kivelä, S. & Pelliniemi, T. (2007). Vitamin B12
deficiency in the aged: a population-based study. Age and Ageing 36 (2), 177-183
Mahadeo, K.M., Hee Min, S., Diop-Boye, N., Kronn, D. & Goldman, D. (2010). GeneReviews: Hereditary
folate malabsorption. Seattle: University of Washington
Mahan, L.K. & Escott-Stump, S. (2008). Krause’s food, nutrition & diet therapy. Missouri, VS: Saunders
Malouf, R. & Grimley Evans, J. (2008). Folic acid with or without vitamin B12 for the prevention and
treatment of healthy elderly and demented people (Review). The Cochrane Library, 2009 (2)
Malouf, R., Grimley Evans, J. & Areosa Sastre A. (2003). Folic acid with or without vitamin B12 for
cognition and dementia. The Cochrane Library, 2003 (4)
Meerkerk, G.J., Aarns, T., Dijkstra, R.H., Njoo, K. & Boomsma, L.J. (2005). NHG-Standaard Problematisch
alcoholgebruik (tweede herziening). Huisarts en Wetenschap, 48 (6), 284-285
Nederlandse Diabetes Federatie (2010). NDF Voedingsrichtlijn voor diabetes type I en II. Amersfoort:
Diabetes Fonds
Ostergaard, E., Hansen, F.J., Sorensen, N., Morten, D., Vissing, J., Larsen, P.L., Faeroe, O., Thorgrimsson,
S., Wibrand, F., Christensen, E. & Schwartz, M. (2007). Mitochondrial encephalomyopathy with
elevated methylmalonic acid is caused by SUCLA2 mutations. BRAIN, A journal of neurology, 130 (3),
853-861
Ramakrishnan, U. (2002). Prevalence of micronutrient malnutrition worldwide. Nutrition Reviews, 60 (5),
46-52
Raymakers, J.A., Kreutzer, H.J.H. & Schneeberger, P.M. (2005). Interpretatie van medisch
laboratoriumonderzoek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum
Sahin, M., Tutuncu, N.B., Ertugrul, D., Tanaci, N. & Guvener, N.D. (2007). Effects of metformin or
rosiglitazone on serum concentrations of homocysteïne, folate, and vitamin B12 in patients with type
II diabetes mellitus. Journal of Diabetes and Its Complications, 21 (2), 118-123
Schoufour, J. (2010). The cross sectional association between medication use and nutrient status in a
Dutch elderly population (Unpublished master’s thesis). Wageningen University and Research
Centre, The Netherlands
[42]

Selhub, J., Jacques, P.F., Dallal, G., Choumenkovitch, S. & Rogers, G. (2008). The use of blood
concentrations of vitamins and their respective functional indicators to define folate and vitamin B12
status. Food and Nutrition Bulletin, 29 (2), 52-63
Shils, M.E., Shike, M., Ross, A.C., Caballero, B. & Cousins, R. (2006). Modern nutrition in health and
disease. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins
Solomon, L.R. (2007). Disorders of cobalamin (vitamin B12) metabolism: emerging concepts in
pathophysiology, diagnosis and treatment. Blood Reviews, 21 (3), 113–130
Tangney, C.C., Tang, Y., Evans, D.A. & Morris, M.C. (2009). Biochemical indicators of vitamin B12 and folate
insufficiency and cognitive decline. Neurology, 72 (4), 361-367
Voedingscentrum (1998). Zo eet Nederland: resultaten van de voedselconsumptiepeiling 1997-1998.
Den Haag: Voedingscentrum
Wani, N. A., Hamid, A. & Kaur, J. (2008). Folate status in various pathophysiological conditions. Life, 60
(12), 834-842
Wiersinga, W.J., de Rooij, S.E.J.A., Huijsmans, J.G.M., Fischer, J.C. & Hoekstra, J.B.L. (2005). De diagnostiek
van vitamine B12 deficiëntie, herzien. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 149 (50), 2789-2794
Wijnen, G., Renes, W. & Storm, P. (2007). Projectmatig werken. Houten: Het Spectrum
Whitney, E. & Rady Rolfes, S. (2010). Understanding nutrition. Belmont, VS: Wadsworth
Wolters, M., Ströhle, A. & Hahn, A. (2004a). Cobalamin: a critical vitamin in the elderly. Preventive
Medicine, 39 (6), 1256– 1266
Wolters, M., Ströhle, A. & Hahn, A. (2004b). Altersassoziierte veränderungen im vitamin B12 und
folsäurestoffwechsel: prävalenz, ätiopathogenese und pathophysiologische konsequenzen.
Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, 37 (2), 109-135
Wulffelé M.G., Kooy, A., Lehert, P., Bets, D., Ogterop, J.C., Borger, Burg, B. van der, Donker, A.J.M. &
Stehouwer, C.D.A. (2003) Effects of short-term treatment with metformin on serum concentrations
of homocysteine, folate and vitamin B12 in type II diabetes mellitus: a randomized, placebocontrolled
trial. Journal of Internal Medicine. 254 (5), 455-463
Yakut, M., Üstün, Y., Kabaçam, G. & Soykan, I. (2010). Serum vitamin B12 and folate status in patients with
inflammatory bowel diseases. European Journal of Internal Medicine, 21 (4),320–323
[43]

Bijlagen
Bijlage I Zoektermen
Bijlage II Oorzaken van deficiënties
Bijlage III Gevolgen van deficiënties
Bijlage IV Medicatielijst
Bijlage V Exclusie-/inclusieproces
Bijlage VI Gebruikte FFQ
[44]

Bijlage I Zoektermen
Naam artikel Verwijzing Design Database Zoektermen Limits Link database
Gevonden
Link full text
op
Update on cobalamin, folic Eerste keer: Systematic review Geen, - - - -
acid and homocysteine Carmel, Green,
gekregen
Rosenblatt &
van Janneke
Watkins, 2003
Vervolgens:
Carmel et al,
2003
van
Wijngaarden
How common is vitamin B12 Allen, 2009 Review Geen, - - - -
deficiency?
gekregen
van Janneke
van
Wijngaarden
Folate status in various Eerste keer: Systematic review PubMed ("Folic Acid - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18942083 10-2-2011
pathophysiological conditions Wani, Hamid &
Deficiency"[M
Kaur, 2008
esh]) AND
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/iub.133/abs
"Malabsorptio
tract;jsessionid=23274E6ED9A6FE7C6075615834812239
Vervolgens:
n
.d03t01
Wani et al,
Syndromes"[
2008
Mesh]
Low serum folate and vitamin Holstein et al, Randomized controlled PubMed (“Folic Acid Human http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19759168 10-2-2011
B6 are associated with an 2009
trial
Deficiency”)*
altered
cancellous bone structure in
humans
Mesh] serum
http://www.ajcn.org/content/90/5/1440.long
Vitamin B12 and folate
Clarke et al, Systematic review Via
De titel - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14695861 22-2-2011
deficiency in later life
2004
verwijzing in
Allen, 2009
(referentie
nr. 7)
vervolgens
http://ageing.oxfordjournals.org/content/33/1/34.long

Vitamin B12 deficiency in the
aged: a population-based
study
The use of blood
concentrations of vitamins
and their respective
functional indicators to define
folate and vitamin B12 status
Indicators for assessing folate
and vitamin B12 status and for
monitoring the efficacy of
intervention strategies
Celiac disease: clinical
features in adult populations
Loikas et al,
2007
Eerste keer:
Selhub,
Jacques, Dallal,
Choumenkovit
ch & Rogers,
2008
Vervolgens:
Selhub et al,
2008
Cross-sectional study
op titel
gezocht in
PubMed
Via related
citations van
Clarke et al,
2004
Systematic review PubMed ("Vitamin B
12"[Mesh]
AND "Vitamin
B 12
Deficiency"[M
esh]) AND
"Reference
Values"[Mesh]
Green, 2008 Systematic review PubMed ("Vitamin B
12"[Mesh]
AND "Vitamin
B 12
Deficiency"[M
esh]) AND
"Reference
Values"[Mesh]
Eerste keer :
Fernández,
González & dela-Fuente,
2010
Systematic review PubMed
En dan via
related
citations van
Selhub et al,
2008
Celiac disease
+
malabsorption
+ folic acid
- - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17189285
[46]
http://ageing.oxfordjournals.org/content/36/2/177.long
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18709882
Human
English
Human
s
Aged:
65+
years
http://landbouwwagennld.library.ingentaconnect.com/
content/nsinf/fnb/2008/00000029/A00102s1/art00010
?token=004d1b90ae96573aca96720297d7634707b2a4a
457a4051437c6b6d3f6a4b6061585e4e6b6331
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18709881
http://nsinf.publisher.ingentaconnect.com/search/articl
e?title=Indicators+for+assessing+folate+and+vitamin+B
12+status+and+for+monitoring+the+efficacy+of+interve
ntion+strategies&title_type=title&year_from=1998&yea
r_to=2009&database=1&pageSize=20&index=1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20670066
http://www.grupoaran.com/mrmUpdate/lecturaPDFfro
mXML.asp?IdArt=4619000&TO=RVN&Eng=1
22-2-2011
22-2-2011
22-2-2011
22-2-2011

Vitamin B12 (cobalamin)
deficiency in elderly patients
An update on cobalamin
deficiency in adults
De diagnostiek van vitamine
B12 deficiëntie, herzien
Diagnosis and treatment of
vitamin B12 deficiency. An
update
Folic acid fortification
increases red blood cell folate
in the Framingham study
Vervolgens :
Fernández et
al, 2010
Andrès et al,
2004
Dali-Yousef &
Andrès, 2008
Eerste keer:
Wiersinga, de
Rooij,
Huijsmans,
Fischer, &
Hoekstra, 2005
Vervolgens:
Wiersinga et al,
2005
Hvas & Nexo,
2006
Choumenkovit
ch et al, 2001
Systematic review PubMed "Vitamin B 12
Deficiency"[M
esh]
Systematic review PubMed "Vitamin B 12
Deficiency"[M
esh]
Systematic review Stichting B12
tekort
Vervolgens
Google
Scholar om
het artikel te
vinden
Diagnose zoals
gedaan wordt
in Nederland
De diagnostiek
van vitamine
B12 deficiëntie,
herzien
Systematic review PubMed diagnosis [ti]
vitamin b12
deficiency [ti]
Cross-sectional study PubMed (("Erythrocyte
s"[Mesh])
AND "Folic
Acid"[Mesh])
AND
[47]
Human
s,
English,
Aged:
65+
years
Human
s,
English,
Aged:
65+
years
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15289425
http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/171/3/251
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18990719
http://qjmed.oxfordjournals.org/content/102/1/17.long
- http://stichtingb12tekort.nl/b12-tekort/diagnose
Human
s
http://nefron.nl/pdf/diagnostiek%20vit%20b12.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17043022
http://www.haematologica.org/cgi/content/short/91/1
1/1506?rss=1&ssource=mfc
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11739880
http://jn.nutrition.org/content/131/12/3277.long
22-2-2011
22-2-2011
22-2-2011
22-2-2011
23-2-2011

Biochemical indicators of
vitamin B12 and folate
insufficiency and cognitive
decline
Vitamin B12 and folate and the
risk of anemia in old age. The
Leiden 85-plus study
Hereditary folate
malabsorption
Folic acid with or without
vitamin B12 for the prevention
and treatment of healthy
elderly and demented people
(review)
Altersassoziierte
veränderungen im vitamin
B12- und folsäurestoffwechsel:
prävalenz, ätiopathogenese
und pathophysiologische
konsequenzen
Eerste keer:
Tangney, Tang,
Evans &
Morris, 2009
Vervolgens:
Tangney et al,
2009
den Elzen et al,
2008
Mahadeo, Hee
Min, Diop-
Boye, Kronn &
Goldman, 2010
Malouf &
Grimley Evans,
2008
Eerste keer:
Wolters,
Ströhle &
Hahn, 2004b
Vervolgens:
Wolters et al,
Cohort PubMed
"Nutritional
Status"[Mesh]
(("Indicators
and
Reagents"[Me
sh]) AND
"Vitamin B 12
Deficiency"[M
esh]) AND
"Folic
Acid"[Mesh]
Cohort PubMed ((("Vitamin B
12"[Mesh])
AND "Folic
Acid"[Mesh])
AND
"Aged"[Mesh]
) AND "Aged,
80 and
over"[Mesh]
Systematic review PubMed Hereditary
folate
malabsorption
Cochrane review PubMed ("Folic
Acid"[Mesh])
AND
"Dementia"[M
esh]
Systematic review PubMed ("Prevalence"[
Mesh]) AND
"Folic Acid
Deficiency"[M
esh]
[48]
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19171834
Human
s
Aged:
65+
years
80 and
over:
80+
years
http://www.neurology.org/content/72/4/361.abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19001201
http://www.lumc.nl/rep/4070/att/912170902482139/9
12171147402139.pdf
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20301716
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1673/
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18843658
http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/arti
cles/CD004514/frame.html
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15103481
http://www.springerlink.com/content/eytm9ce4tnuc3r
px/
2-3-2011
2-3-2011
3-3-2011
3-3-2011
3-3-2011

Serum vitamin B12 and folate
status in patients with
inflammatory bowel diseases
Prevalence of micronutrient
malnutrition worldwide
Trends in Serum Folate, RBC
Folate, and Circulating Total
Homocysteine
Concentrations in the United
States: Analysis of Data
from National Health and
Nutrition Examination
Surveys, 1988–1994,
1999–2000, and 2001–2002
New perspectives on folate
transport in relation to
alcoholism-induced folate
malabsorption – association
with epigenome stability and
cancer development
Pernicious anemia: New
insights from a
gastroenterological
point of view
2004b
Eerste keer:
Yakut, Üstün,
Kabaçam &
Soykan, 2010
Vervolgens:
Yakut et al,
2010
Ramakrishnan,
2002
Ganji & Kafai,
2006
Eerste keer:
Hamid, Wani &
Kaur, 2009
Vervolgens:
Hamid et al,
2009
Lahner &
Annibale, 2009
Randomized controlled
trial
PubMed ("Prevalence"[
Mesh]) AND
"Folic Acid
Deficiency"[M
esh]
Systematic review PubMed ("Prevalence"[
Mesh]) AND
"Folic Acid
Deficiency"[M
esh]
Cross-sectional study PubMed ("Prevalence"[
Mesh]) AND
"Folic Acid
Deficiency"[M
esh]
Systematic review PubMed folic acid trap
(daarna via
doorklikken bij
andere
artikelen)
Systematic review PubMed (biermer's
disease OR
pernicious
anemia) AND
(vitamin B12
[49]
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20603044
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL
&_udi=B6VSB-5088M9P-
2&_user=533256&_coverDate=08%2F31%2F2010&_rdo
c=1&_fmt=high&_orig=gateway&_origin=gateway&_sor
t=d&_docanchor=&view=c&_acct=C000026798&_versio
n=1&_urlVersion=0&_userid=533256&md5=e4366b951
a572025d5220af5a0e85ff5&searchtype=a
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18709880
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1301/002966402
60130731/pdf
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16365075
http://jn.nutrition.org/content/136/1/153.full.pdf+html
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19292860
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1742-
4658.2009.06959.x/pdf
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19891010
http://www.wjgnet.com/1007-
9327/full/v15/i41/5121.htm
10-3-2011
10-3-2011
10-3-2011
11-3-2011
11-3-2011

Chronic cigarette smoking is
associated with diminished
folate
status, altered folate form
distribution, and increased
genetic damage in the buccal
mucosa of healthy adults
Mitochondrial
encephalomyopathy with
elevated methylmalonic acid
is caused by SUCLA2
mutations
Effect of dietary restriction of
animal-based products on
vitamine B12 intake and status
Screening for vitamin B12 and
folate deficiency in older
persons
Gabriel et al,
2006
Ostergaard et
al, 2007
Eerste keer:
Harzand,
Maneval,
Brown &
Bailey, 2006
Vervolgens:
Harzand et al,
2006
Clarke et al,
2003
Randomized controlled
trial
OR cobalamin)
PubMed smoking folate
dna
Longitudinal study Google Krebs cycle
and
methylmaloni
c acid
? Google
(op zoek naar
een plaatje ter
verduidelijking
)
Methylmaloni
c acid and
vitamin B12
(op zoek naar
een plaatje ter
verduidelijking
)
Longitudinal study PubMed (((("diagnosis"
[Mesh]) AND
"Vitamin B
12"[Mesh])
AND "Folic
Acid"[Mesh])
AND
"Homocystein
e"[Mesh])
AND
[50]
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16600936
http://www.ajcn.org/content/83/4/835.full.pdf+html
15-3-2011
- http://brain.oxfordjournals.org/content/130/3/853.full 15-3-2011
- http://www.clas.ufl.edu/jur/200611/papers/paper_harz
and.html
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12716678
http://www.ajcn.org/content/77/5/1241.long
15-3-2011

The impact of mandatory
fortification of flour with folic
acid on the blood folate levels
of an Australian population
Long term treatment with
metformin in patients with
type II diabetes and risk of
vitamin B12 deficiency:
randomised placebo
controlled trial
Effects of metformin or
rosiglitazone on serum
concentrations of
homocysteine, folate, and
vitamin B12 in patients with
type II diabetes mellitus
Eerste keer:
Brown,
Langshaw, Uhr,
Gibson &
Joshua, 2011
Vervolgens:
Brown et al,
2011
Jager et al,
2010
Eerste keer:
Sahin, Tutuncu,
Ertugrul,
Tanaci &
Guvener, 2007
Vervolgens:
Sahin et al,
2007
Cross-sectional study PubMed
"Methylmalon
ic Acid"[Mesh]
Prevalence
folic acid
deficiency
Randomised placebo
controlled trial
Randomized controlled
trial
PubMed (("Folic
Acid"[Mesh])
AND
"Metformin"[
Mesh]) AND
"Diabetes
Mellitus"[Mes
h]
PubMed (("Folic
Acid"[Mesh])
AND
"Metformin"[
Mesh]) AND
"Diabetes
Mellitus"[Mes
h]
[51]
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21241218
http://www.mja.com.au/public/issues/194_02_170111/
bro10844_fm.html
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14535967
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-
2796.2003.01213.x/abstract
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17331860
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1056-
8727(05)00144-3
24-3-2011
29-3-2011
29-3-2011

Bijlage II Oorzaken van deficiënties
Oorzaak Folium- Vitamine
Genetische ziekten
zuur B12
Erfelijke Bij erfelijke foliumzuurmalabsorptie kunnen de darmen foliumzuur X
foliumzuur niet absorberen. Dit komt door een defect binnen het
malabsorptie foliumzuurtransport naar het centrale zenuwstelsel. (Mahadeo, Hee
Min, Diop-Boye, Kronn & Goldman, 2010).
MTHFR- MTHFR-deficiëntie is een zeldzame autosomale, recessieve X X
deficiëntie aandoening. Men heeft hierdoor hyperhomocysteïnemie en
homocysteïnurie samen met een laag normaal plasma methioninegehalte
(Wani et al, 2008).
Kanker
Kankerpatiënten kunnen een foliumzuurdeficiëntie ontwikkelen
door de snelle celdeling van kanker- en tumorcellen. Foliumzuur
speelt een rol in de DNA-synthese en deze is verhoogd. Bij
X
onbehandelde kankerpatiënten wordt vaak een foliumzuur-
Ouderdom
deficiëntie gevonden, zonder dat er bewijs is voor malabsorptie,
ondervoeding of verhoogde foliumzuurexcretie. (Wani et al, 2008).
Malabsorptie
Bij ouderen ligt de oorzaak van een vitamine B12 deficiëntie in 60-
70% van de gevallen bij malabsorptie van de vitamine zelf (Andrès et
al, 2004).
X
Atrofische Malabsorptie van vitamine B12 wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door
X
gastritis atrofische gastritis. Dit komt voor bij meer dan 40% van de ouderen
(< 80 jaar) met een vitamine B12 deficiëntie (Dali-Youcef & Andrès,
2008). Het belangrijkste gevolg van atrofische gastritis is de
verminderde gastrische secretie van maagzuur en pepsinogeen,
waardoor eveneens de secretie van intrinsieke factor geremd wordt.
Dit heeft als gevolg dat de opname van vitamine B12 daalt. De
biobeschikbaarheid van vitamine B12 is laag bij atrofische gastritis
(Wolters et al, 2004a). Ook andere gastrische defecten zoals
(gedeeltelijke) gastrectomie, gastrische ziekten met een
Overmatige
Helicobacter pylori infectie, gastrische by-pass operatie, vagotomie
(operatie waarbij zenuwvertakkingen naar de maag worden
doorgesneden) kunnen leiden tot de malabsorptie van vitamine B12.
Overmatige bacteriegroei in de maag en/of darmen kan zorgen voor
X
bacteriegroei malabsorptie van vitamine B12. Verminderde secretie van maagzuur
in
leidt tot een verhoogde pH in de dunne darm. Hierdoor verzwakt de
maag/darmen bescherming tegen micro-organismen en wordt de dunne darm
meer doorlaatbaar. Zo kunnen bacteriën uit het colon in de dunne
darm komen, met bacteriële overgroei als gevolg. Dit is als het ware
een concurrent voor de absorptie van vitamine B12 en verlaagt
daardoor de opname van de vitamine (Wolters et al, 2004a).
Alcohol Alcoholisme wordt geassocieerd met intestinale malabsorptie en
renale tubulaire reabsorptie van vitamine B12 en foliumzuur. Bij
renale tubulaire reabsorptie nemen de nieren de foliumzuur
nogmaals op, waardoor het niet gebruikt kan worden voor
processen in het lichaam. Zowel bij chronisch als niet-chronisch
alcoholgebruik is een verhoogde uitscheiding van foliumzuur met de
urine gemeten (Wani et al, 2008). De ethanol uit alcoholische
dranken zorgt voor een vermindering van de opname van
foliumzuur in de darmen en nieren door de binding binnen het
transportsysteem van foliumzuur te veranderen (Hamid et al, 2009).
X X

Darmdefecten Darmziekten zoals coeliakie, de ziekte van Crohn en resectie van het
ileum kunnen tevens leiden tot malabsorptie van vitamine B12 en
foliumzuur. Wanneer er onomkeerbare schade aan de darmlumen is
veroorzaakt, is de absorptie van voedingsstoffen mogelijk niet
optimaal (Wani et al, 2008; Fernández, González & de-la-Fuente,
2010). In verschillende studies is aangetoond dat een tekort aan- en
een verhoogde behoefte van foliumzuur voorkomt bij patiënten met
colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn (Yakut et al, 2010).
Medicatie
Anticonceptie
pil
Anticonvulsiva
Histamine
(H2) receptorantagonisten
Methotrexaat
Metformine
Protonpompremmer
Anemie
Orale anticonceptiva verlagen het serum- en RBC-foliumzuurgehalte.
Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een verminderde
absorptie, verhoogde excretie met de urine en inductie van
leverenzymen (Wani et al, 2008).
Anticonvulsiva worden gebruikt bij de behandeling van epilepsie.
Langdurig gebruik van phenytoine verlaagd de totale hoeveelheid
lever- en hersenfoliumzuur met 66% en respectievelijk 25%. Ook de
activiteit van MTHFR kan verlaagd zijn. (Wani et al, 2008).
Histamine (H2) receptorantagonisten zoals cimetidine en ranitidine
remmen de vrijmaking van vitamine B12 uit de voeding (Wolters et
al, 2004a).
Methotrexaat is een antagonist van foliumzuur. Het wordt gebruikt
bij de behandeling van rheumatoïde arthritis, psoriaris, astma,
prikkelbare darmsyndroom en kanker. Reden voor een
foliumzuurdeficiëntie zou zijn dat de omzetting van MTHFR naar
5,10
methyleen THF is verminderd (Wani et al, 2008).
Metformine is de eerste keus therapie bij de behandeling van
diabetes mellitus type 2 (Engbersen et al, 2010). De werking van
metformine berust op verhogen van de insulinegevoeligheid en het
bevorderen van het glucoseverbruik door de weefselcellen. (van de
Burgt-Sleutjes et al, 2008). Metformine vermindert de
beschikbaarheid van vrije calciumionen in de darm, welke nodig zijn
voor absorptie van vitamine B12 (Wolters et al, 2004a).
Protonpompremmers (bijv. omeprazol) remmen de gastrische
secretie van pepsine en maagzuur. Hierdoor wordt de vrijmaking
van vitamine B12 uit voeding geremd (Wolters et al, 2004a).
Te lage voedingsinname
Bij personen met een zeer lage voedingsintake, kunnen foliumzuuren
vitamine B12 deficiënties ontstaan. Dit kan door bijvoorbeeld
ondervoeding of het langdurig volgen van een energiebeperkt of
vegetarisch dieet zonder gebruik van multivitamine- of
mineralensupplementen (Malouf & Grimley Evans, 2008).
Verhoogde foliumzuurbehoefte
Bij anemie is er een verhoogde behoefte aan foliumzuur. Anemie
kan worden veroorzaakt door bloedverlies, vernietiging van rode
bloedcellen (bij hemolytische anemie en sikkelcelanemie) en door
inadequate productie van rode bloedcellen. Patiënten met
sikkelcelanemie gebruiken vaak preventief foliumzuursupplementen.
Het probleem hiervan is dat een vitamine B12 deficiëntie
hierdoor gemaskeerd kan worden en er op de lange duur
neuropathische problemen kunnen ontstaan (Wani et al, 2008).
Roken Roken zorgt voor celschade door de vrije radicalen die vrijkomen bij
roken. Het DNA wordt aangetast en er ontstaat een verhoogde
behoefte aan foliumzuur (Gabriel et al, 2006).
Vitamine B12 deficiëntie
Door een gebrek aan vitamine B12 wordt de regeneratie van THF
onderbroken. Foliumzuur in de vorm van 5-methyl THF kan hierdoor
[53]
X X
X
X
X
X
X
X
X X
X X
X X
X

geen methyl-groep meer afgeven en zit hierdoor in een ‘methyl-val’.
(Mahan & Escott-Stump, 2008).
Zwangerschap
Door een verhoogde behoefte aan foliumzuur i.v.m. de groei van de
foetus kunnen zwangere vrouwen foliumzuurdeficiëntie
ontwikkelen. (Whitney & Rady Rolfes, 2010).
[54]
X

Bijlage III Gevolgen van deficiënties
Gevolg Folium- Vitamine
zuur B12
Geboorte Wanneer er onvoldoende foliumzuur beschikbaar is voor de groei van X
afwijkingen het ruggenmerg van het kind kan een neurale buisdefect ontstaan
(open ruggetje). Het kind kan hierdoor zowel lichamelijk als psychisch
gehandicapt raken (Whitney & Rady Rolfes, 2010). Ook komen
misvormingen en andere handicaps, zoals slechthorendheid en
onderontwikkeling van lichaamsdelen voor bij kinderen die tijdens de
zwangerschap foliumzuurdeficiëntie hadden (Mahan & Escott-Stump,
2008).
Neurologische Dit komt voor bij 75-90 % van de personen. In circa 25% van de gevallen
X
afwijkingen zijn deze afwijkingen slechts het enige klinische symptoom
(Gezondheidsraad, 2003). Neurologische afwijkingen worden
Pernicieuze
veroorzaakt door demyelinisatie van de perifere zenuwen. Dit leidt tot
tintelende en gevoelloze vingers en tenen. Ook aantasting van het
ruggenmerg komt voor, wat leidt tot een spastisch en a-tactisch
looppatroon. Hiernaast kunnen ook de hersenen en de oogzenuw zijn
aangedaan, wat leidt tot cognitieve- en visusstoornissen (Shils et al,
2006). Verder kunnen psychische verschijnselen optreden, zoals
geheugenverlies, verhoogde prikkelbaarheid, psychoses en dementie
(Combs, 2008).
Pernicieuze anemie ontstaat ten gevolge van een vitamine B12
X
anemie deficiëntie, wat weer veroorzaakt wordt door de afwezigheid van IF.
Gebrek aan IF kan komen door atrofische gastritis, dit is een aandoening
waarbij de slijmvlieslaag in de maag blijvend beschadigd kan zijn. PA
wordt als auto-immuunziekte gezien, omdat het vaak gepaard gaat met
antilichamen in de maag die de pariëtaalcellen en IF aanvallen.
Pernicieuze anemie wordt vaak niet gediagnosticeerd omdat de eerste
symptomen en de ontwikkeling van de ziekte traag verlopen. Er treden
a-specifieke symptomen op zoals gebrek aan energie, verminderde
eetlust, gewichtsverlies, concentratieproblemen en hoofdpijn. (Lahner
& Annibale, 2009).
Hart- en Vitamine B12- en foliumzuurdeficiënties worden beide geassocieerd met X X
vaatziekten een verhoogd risico op hart- en vaatziekten door een verhoogd
homocysteïnegehalte in het bloed (Whitney & Rady Rolfes, 2010). Meer
hierover bij hoofdstuk 3.6.1.1.
Megaloblastai Deze aandoening ontstaat doordat door schade aan het DNA (door een X X
re anemie verminderde DNA-synthese) rode bloedcellen worden vernietigd
wanneer deze vermenigvuldigen en zich verder proberen te
Verminderde
ontwikkelen. Het resultaat van de vernietiging van rode bloedcellen is
dat er weinig, maar extra grote rode bloedcellen overblijven. Deze rode
bloedcellen kunnen geen zuurstof transporteren en kunnen niet zo
efficiënt door de capillairen als normale rode bloedcellen (Whitney &
Rady Rolfes, 2010).
Doordat foliumzuur een rol speelt in de celgroei en -aanmaak, is een X
DNA- en gevolg van foliumzuurdeficiëntie dat cellen zich minder snel kunnen
RNAsynthese ontwikkelen. De synthese van DNA en RNA is verminderd. Dit uit zich
o.a. in aantasting van het spijsverteringskanaal, de vaginawanden,
darmlumen en baarmoeder, slechte/ achterblijvende groei,
huidproblemen, megaloblastaire anemie, maag- en darmproblemen,
ongewenst gewichtsverlies, vermoeidheid, glossitis (gladde,
opgezwollen tong) depressie en polyneuropathie (Mahan & Escott-
Stump, 2008).
[55]

(bevorderd)
achteruitgang
van
cognitieve
functies
Er is in verschillende studies een associatie tussen cognitieve functies en
vitamine B12- en/of foliumzuurdeficiënties gevonden. Hierbij speelt
homocysteïne een belangrijke rol. Er is bewijs dat verhoogde
homocysteïne concentraties gerelateerd zijn aan cognitief functioneren
en dementie. Ondanks positief effect op de homocysteïne concentratie,
is niet bewezen dat een behandeling met vitamine B12 dementie of
cognitief vermogen zou verbeteren (Malouf et al, 2003). Bij langdurige
foliumzuurdeficiëntie zou schizofrenie kunnen ontstaan. De resultaten
van dergelijke studies naar cognitieve functies en foliumzuurdeficiëntie
lopen zeer uiteen (Malouf & Grimley Evans, 2008). Volgens Mahan &
Escott-Stump (2008) kunnen bij foliumzuurdeficiëntie de volgende
symptomen ontstaan: ataxie, concentratieproblemen en verwardheid.
[56]
X X

Bijlage IV Medicatielijst
Gedurende het exlusieproces zijn een aantal deelnemers afgevallen vanwege hun medicijngebruik.
Wanneer uit de data bleek dat deelnemers onderstaande medicatie gebruikten zijn zij geëxcludeerd. Uit
het literatuuronderzoek bleek namelijk dat ook deze medicatie de absorptie van vitamine B12 en/of
foliumzuur remt.
Anticonvulsiva Histamine (H2)
receptorantagonisten
Medicatie Veel gebruikt zijn - Cimetidine (Tagamet)
Benzodiazepinen: - Famotidine (Pepcid)
- Clonazepam - Nizatidine (Axid)
- Clobazam
- Diazepam
Overig:
- Carbamazepine
- Ethosuximide
- Felbamaat
- Fenobarbital
- Fenytoïne
- Gabapentine
- Lamotrigine
- Levetiracetam
- Oxcarbazepine
- Topiramaat
- Valproïnezuur
- Vigabatrine
- Ranitidine (Zantac)
[57]
Methotrexaat
(MTX)
Bij gebruik van
alle vormen van
MTX
Protonpompremmer
- Esomeprazol
- Lansoprazol
- Omeprazol
- Pantoprazol
- Rabeprazol

Bijlage V Exclusie-/inclusieproces van beide onderzoekspopulaties
48 participanten
geëxcludeerd i.v.m. roken
38 participanten
geëxcludeerd i.v.m.
overmatig alcoholgebruik
176 participanten
geëxcludeerd i.v.m.
onvolledige data
1 participant geëxcludeerd
i.v.m. Morbus Crohn
3 participanten
geëxcludeerd i.v.m.
medicijngebruik (omeprazol
en metotrexaat)
606 participanten zonder
diabetes
821 participanten
(15-4-2011)
821 FFQ’s verstuurd
665 FFQ’s ontvangen
366
participanten
geïncludeerd
[58]
156 (nog) niet
geretourneerd /
bruikbaar
59 participanten met
diabetes
27 diabeten zonder
metformine
geëxcludeerd
1 diabeet
geëxcludeerd i.v.m.
roken

Bijlage VI Gebruikte FFQ
Zie volgende bladzijde.
[59]