Obesitasheelkunde - UZ Gent

info voor de huisarts
bloed, ademhaling & spijsvertering
Obesitasheelkunde
Info over bariatrische heelkunde
en mogelijke ongewenste effecten
UZ Gent, Dienst Gastro-intestinale Heelkunde

Het zorgpad obesitas van het UZ Gent
Aangezien obesitas een multifactoriële aandoening is, omhelst de behandeling
ervan ook een benadering in verschillende onderdelen. Indien we overwegen
om een heelkundige behandeling in te stellen, is er zelfs een wettelijke verplichting
om een multidisciplinair overleg te plegen. Om te vermijden dat de patiënt
het noorden kwijtraakt in de grote verscheidenheid aan medische consultaties
en bijkomende onderzoekingen, is er nood aan een zorgpad om tijdverlies en
onnodige medische kosten te beperken en zelfs te voorkomen. Hierna volgt de
chronologie van het zorgpad obesitas van het UZ Gent.
I Intake
Elke 2de donderdag van de maand kunnen de patiënten die overwegen om in
het zorgpad in te stromen, een informatiesessie bijwonen. Een diëtiste, endocrinologe
en een chirurg geven de nodige uitleg over gezonde voeding, de gevaren
van obesitas en de eventuele heelkundige behandeling. Na afloop kunnen de
mensen die wensen verder te gaan op de poli Endocrinologie afspraken krijgen
voor een bloedafname met orale glucosetolerantietest (OGTT) en voor een raadpleging
op Endocrinologie. Via deze weg wordt de normale wachttijd van enkele
maanden gereduceerd naar enkele weken.
Afspraken voor deze intake kunnen worden gemaakt op:
• Afsprakenbalie Endocrinologie 09 332 2137
• Afsprakenbalie poli Heelkunde 09 332 32 61
Voortraject
Na de intake start het eigenlijke voortraject waarbij nagegaan wordt welke comor-
biditeiten van obesitas reeds bestaan en wat de beste behandeling is. Nadat de
verschillende stappen van dit voortraject zijn doorlopen, wordt elk geval besproken
op een multidisciplinaire staf. Tijdens deze vergadering zijn internist, psychologe,
diëtiste, chirurg en anesthesist aanwezig om tot een eensluidend besluit te
komen. De patiënt wordt op een volgende contact op de poli van dit besluit op
de hoogte gebracht of telefonisch gecontacteerd.
2 Obesitasheelkunde
Bijkomende onderzoeken
Tijdens het eerste poliklinisch contact wordt de patiënt als laag- of hoogrisico
geklasseerd. Laagrisicopatiënten zullen enkel de endocrinologische bloedafname
met OGTT, een echo van de lever, een psychologische screening en een
dieetanamnese nodig hebben. Wanneer het risico hoger geschat wordt zullen
indien nodig een polysomnografie, en/of een cardiologisch nazicht met echocardiografie
en inspanningstest worden gevraagd. Bij patiënten ouder dan 45
jaar zal een gastroscopie gevraagd worden om de HP-status na te gaan, maar
ook om eventuele maagpathologie eerst te behandelen alvorens de maag af te
sluiten. Andere bestaande comorbiditeiten vereisen soms andere consulten of
onderzoeken.
Voorbereiding op bariatrische heelkunde
Wanneer beslist wordt tot een ingreep over te gaan, dient de patiënt in de beste
omstandigheden te worden geopereerd. De bestaande comorbiditeiten dienen
correct behandeld te worden. Wanneer thuis een CPAP-apparaat gebruikt wordt,
moet de patiënt dit meebrengen naar het ziekenhuis. Bestaande medicatie moet
worden verdergezet tot de ochtend van de ingreep behalve:
• vitamine-K-antagonisten; deze worden best 1 week op voorhand gestopt en
vervangen door LMWH.
• metformine dient 48u preoperatief te worden gestopt, geen substitutie nodig.
• clopidigrel wordt best 10 dagen voordien gestopt, acetylsalicylzuur mag verder
gegeven worden.
Verder wordt aan de patiënt voorgesteld om preoperatieve kinesitherapie te starten
en om een licht dieet te volgen met het doel enkele kilo’s te vermageren.
Crashdiëten worden enkel op indicatie voorgesteld.
Bariatrische heelkunde
Patiënten met morbide obesitas, of ziekelijke zwaarlijvigheid, hebben een sterk
verhoogd risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten, diabetes, ademhalingsproblemen
en gewrichtsproblemen. Hierdoor lopen ze ook het risico op
voortijdig overlijden. Internationaal bestaat een consensus dat je kan spreken
over morbide obesitas vanaf een Body Mass Index boven de 40 kg/m 2 .
Obesitasheelkunde 3

Het is aangetoond dat bariatrische of vermageringsingrepen voor mensen in
deze gewichtsklasse tot voldoende gewichtsverlies leiden en dit gewichtsverlies
lange tijd in stand kunnen houden. Recent is zelfs aangetoond dat de kans op
sterfte significant vermindert, ondanks de nadelen van deze ingrepen. Voor mensen
met een BMI tussen 35 en 40 kg/m 2 zijn dezelfde voordelen aangetoond als
zij al twee aandoeningen hebben die het gevolg zijn van hun zwaarlijvigheid.
De criteria waaraan iemand moet voldoen om een bariatrische ingreep terugbetaald
te krijgen werden vastgelegd in 2 KB’s (3/8/2007 en 29/4/2008):
• ouder zijn dan 18 jaar.
• BMI >40 kg/m2 , of BMI >35 kg/m2 in combinatie met diabetes.
• het afgelopen jaar een gedocumenteerd dieet gevolgd hebben zonder
blijvend succes.
• een multidisciplinair gunstig advies van een chirurg, een endocrinoloog of
internist en een klinisch psycholoog.
Ingrepen
Op dit moment stellen we drie verschillende bariatrische ingrepen voor: de Rouxen-Y
gastric bypass, de aanpasbare maagring en meer recent de sleeve gastrectomie.
Hoewel geen wetenschappelijke evidentie bestaat ten voordele van
een van de ingrepen, zijn er toch voldoende argumenten om in eerste instantie
voor de bypass te kiezen.
Gastric bypass
De gastric bypassingreep (uitsluiten van de maag, twaalfvingerige darm en deel
dunne darm van de spijsvertering) werkt hoofdzakelijk doordat de hoeveelheid
voedsel die de patiënt tijdens een maaltijd kan eten sterk wordt beperkt. Dat
gebeurt zonder hongergevoel en met een langdurig gevoel van verzadiging.
De gastric bypass beperkt ook licht de opname van vetten maar dat is eerder
minimaal. De ingreep wordt laparoscopisch uitgevoerd. Met behulp van nietjes
wordt in het bovenste gedeelte van de maag een nieuw klein maagreservoir
gecreëerd. Dit nieuwe reservoir heeft geen doorgang meer naar de rest van
4 Obesitasheelkunde
de maag. De dunne darm wordt verbonden
met de nieuwe maag. Via een smalle doorgang
gaat het voedsel van de nieuwe maag
rechtstreeks naar de dunne darm. De ‘oude’
maag en de twaalfvingerige darm worden
dus ‘gebypassed’. Het einde van de twaalfvingerige
darm wordt opnieuw verbonden
met de dunne darm, tussen 100 en 150
cm verder dan de verbinding van de nieuwe
maag met de dunne darm. Deze nieuwe
verbinding van de twaalfvingerige darm met
de dunne darm zorgt ervoor dat het maagsap,
het galsap en het pancreassap met het
voedsel kunnen worden vermengd.
Doorgaans kan de patiënt op de vierde
dag na de ingreep het ziekenhuis verlaten.
Vooral de eerste drie weken wordt een aangepast, gepureerd dieet voorgeschreven.
Na een gastric bypassoperatie kan de patiënt rekenen op een gemiddeld
gewichtsverlies van 25-33% van het initieel lichaamsgewicht. Vooral voor patienten
die hopen dat zij na dit type ingreep slank zullen worden, geldt de boodschap
dat ze moeten streven naar een realistisch gewicht. Deze ingrijpende
operaties worden niet om esthetische redenen uitgevoerd: niet slank zijn, maar
gezonder worden, is het doel van de ingreep. De patiënt zal een resterend maar
beperkt overgewicht moeten aanvaarden. Voor deze ingreep moet u rekening
houden met een hospitalisatie van 3 à 4 dagen.
Sleeve gastrectomie
Een recente techniek is de sleeve gastrectomy.
Bij deze techniek wordt met een kijkoperatie
een groot stuk van de maag weggesneden
waardoor enkel nog een maagbuis overblijft.
De patiënt heeft hierdoor sneller een verzadigingsgevoel.
In het weggesneden maagstuk
zitten de cellen die ghreline produceren, wat
een orexigene (eetlustopwekkende) stof is. Na
een sleeve gastrectomie zou de drang om te
Obesitasheelkunde 5

eten sterk verminderen. Voorlopig beschikken we in de wetenschappelijke literatuur
enkel over resultaten tot 1 à 2 jaar na de ingreep. Die geven aan dat het
gewichtsverlies dat van de gastric bypass benadert. De kans op complicaties
zou iets lager moeten zijn omdat deze ingreep technisch makkelijker is. Belangrijk
om te onthouden is dat de ingreep nog geen standaardbehandeling is en dat
meer wetenschappelijk onderzoek de resultaten op lange termijn moet aantonen.
Maagring
Extreme obesitas kan aangepakt worden door een maagverkleiningsoperatie
of gastroplastiek. Daardoor verkleint de hoeveelheid voedsel die de patiënt per
maaltijd kan eten. Bij deze operatie wordt een siliconenband gebruikt. Die band
wordt bovenaan rond de maag geplaatst en gesloten via een gespsluiting. Er
wordt bij deze ingreep niet in de maag gesneden en er wordt ook geen deel van
de maag verwijderd. De binnenkant van de maagring kan opgeblazen worden
door een vloeistof in het subcutane reservoir te spuiten. Zo wordt de doorgang
naar de maag vernauwd in functie van de anatomie van de patiënt. De band
creëert een klein functioneel maagzakje, maar zorgt ook voor een vertraagde
doorgang van voedsel naar de rest van de maag. Omdat de maag op zich niet
werd veranderd (alleen de toegang werd bemoeilijkt), is het altijd mogelijk om de
maagband te verwijderen. Dit is af te raden omdat het tot een forse gewichtstoename
leidt.
6 Obesitasheelkunde
Dit type ingreep gebeurt in ons ziekenhuis doorgaans
in daghospitalisatie of tijdens een opname
met één overnachting. Er kunnen complicaties
optreden in de postoperatieve fase maar die zijn
zeer zeldzaam.
Het grote nadeel van dit systeem is dat het risico
dat de maagring herplaatst of zelfs verwijderd
moet worden, toeneemt met de jaren. In het UZ
Gent is de revisieratio 25% na 7 jaar.
Natraject
Dieetadvies
Tijdens de preoperatieve contacten kreeg de patiënt reeds de nodige informatie
over hoe de voeding best geregeld wordt na een ingreep. Om zeker te zijn dat
alles goed verloopt, zal de diëtiste op de dag van ontslag nog langsgaan op
de kamer om eventuele vragen te beantwoorden en nog tips mee te geven. Er
worden geen exhaustieve lijsten meegegeven; we hechten vooral belang aan de
manier van eten en de frequentie. We raden aan om goed te kauwen en kleine
hapjes te nemen en vezelige en deegachtige voedingswaren te vermijden. Om
toch aan voldoende inname te raken, raden we 6 eetmomenten per dag aan.
Supplementatie van vitamines en mineralen
De incidentie van Fe-tekort schommelt na een bypass tussen de 25 en 50%. De
oorzaak is multifactorieel maar heeft onder andere te maken met het verminderd
contact tussen maagzuur en Fe dat nodig is om Fe te reduceren en te resorberen.
De algemeen verminderde voedselinname verergert dit effect. Het tekort
aan Fe is op zich geen probleem. Het is vooral de eventuele ferriprieve en microcytaire
anemie die voorkomen en indien nodig behandeld moeten worden. In
casu bij premenopauzale vrouwen kan een overvloedige menstruatie de balans
van dit ijzertekort naar anemie laten doorslaan.
Bypass- en sleeve gastrectomiepatiënten krijgen postoperatief dagelijks een
multvitaminepreparaat typeWLS Forte (te bestellen via www.fitforme.be) of
Supradyn Energie (bevat 14mg Fe). Bij ijzertekorten zal extra ijzer aan minstens
100mg/dag worden toegevoegd. Dit kan onder de vorm van Fer-grad 500 die
105 mg Fe++ aanbrengt. Bij ernstige tekorten die niet op perorale therapie
reageren, kan de intraveneuze Venofer worden overwogen. Per ampul wordt
100 mg Fe+++ aangebracht onder de vorm van Fe sucrose. Praktisch wordt 1
ampul in 5 minuten traag IV gegeven. Een testdosis van 1ml wordt eerst in 1-2
min. gegeven, waarna de rest aan 1ml/minuut gegeven wordt.
Vitamine B12-deficiëntie treedt op bij 26-70% van de patiënten, eveneens als
gevolg van achlorhydrie waardoor het klieven van B12 van de voeding (vlees en
melk) vermindert. De kans op megaloblastische anemie is relatief klein, maar
er wordt aanbevolen om dagelijks vit B12 oraal te supplementeren. Supradyn
Energy levert 3µg aan, maar in geval van onvoldoende respons kan een maandelijkse
toediening van cyanocobolamin van 1000µg IM worden overwogen.
Obesitasheelkunde 7

Bij ongeveer 35% van de gastric bypasspatiënten kan een foliumzuurtekort
optreden. Supradyn Energy levert 600µg foliumzuur per tablet. Folavit comprimees
leveren 4mg foliumzuur per tablet, wat te hoog is voor dagelijks supplementatie,
maar wat wel kan gebruikt worden in geval van correctie van megaloblastische
anemie.
Van de vetoplosbare vitamines kan occasioneel Vit D en Ca voorkomen. Dagelijkse
toediening van 400 IU vit D en 1000mg elementair Ca wordt dan aanbevolen.
Cacit vit D3 500/440 of 1000/880 zijn specialiteiten die indien nodig kunnen
worden voorgeschreven.
Soms treedt zinktekort op. Dat kan leiden tot haaruitval. De supradyntablet
bevat 8mg zink, maar bij tekorten kan een aanvulling van 2 tabletten van 50mg
Zinksulfaat worden toegediend.
Om deze deficiënties op tijd te kunnen voorkomen raden we aan om minstens
om de zes maanden een bloedafname uit te voeren met bepaling van hematologische
waarden en ook plasmaconcentraties van ijzer, ferritine, TIBC, vit B12,
foliumzuur, calcium en zink.
Bewegingstraject
Na de eerste 3-4 weken kan een gewichtsverlies tussen 5 tot 15kg verwacht
worden. Spijtig genoeg is dit niet enkel vet, maar wordt ook spiermassa verbrand,
wat niet wenselijk is. We hechten dan ook veel belang aan lichaamsbeweging,
vooral in de postoperatieve fase. Vanaf 1 maand na de ingreep kan de
patiënt deelnemen aan het bewegingstraject op de afdeling kinesitherapie. Het
programma bestaat uit wekelijks 1 uur oefeningen in groep met andere bariatrische
patiënten. Het is uiteindelijk de bedoeling om de patiënten voldoende
zin en zelfvertrouwen te geven zodat ze na een aantal maanden zelf kiezen om
een regelmatige fysieke inspanning te doen van lange duur maar lage intensiteit
(lopen, fietsen, zwemmen…).
Psychologie
Soms blijft de patiënt zitten met een drang naar voedsel of snoep. Dit fenomeen
is niet altijd met een ingreep of de hulp van een diëtiste op te lossen. In geselecteerde
gevallen kan een psychologische nabehandeling aangewezen zijn. In
het UZ Gent bestaat een programma cognitieve gedragstherapie en kunnen
patiënten een aantal sessies “mindful eating” volgen.
8 Obesitasheelkunde
Laattijdige complicaties na bariatrische heelkunde
Onderstaande tabel geeft een samenvatting van andere complicaties :
Hepatobiliair
Galstenen
Lumineel
Stoma ulcus
Stoma stenose
Band erosie
Fistel
Interne hernia
Galbraken
Hematemesis
Dumping syndroom
Zure reflux
Functioneel
Braken
Diarree
Preventie Behandeling
Ursochol 300mg/d
NSAID vermijden, rookstop
Techniekafhankelijk
Vermijd teveel vulling maagring
Techniekafhankelijk
Techniekafhankelijk
Obstructie mogelijk
Ulcus mogelijk, NSAID
vermijden
Kleine maaltijden (6x/d), geen
snelle suikers en vetten
Eerder na sleeve en maagring
Weinig frequent na sleeve of
bypass
Ongewoon na sleeve, ring
of bypass. Frequent na DS
en BPD
(Bron: http://www.medscape.com/viewarticle/565821)
Cholecystectomie zo
symptomatisch
PPI, soms heringreep
Endoscopische dilatatie +/- stent
Endoscopische of
heelkundige verwijdering
Endoscopische stent,
eventueel heelkunde
Heelkundig noodgeval
Heelkundige revisie
Endoscopische hemostase,
PPI
Dieetadvies
PPI’s, eventueel andere
ingreep overwegen
Kort na ingreep: dieetadvies
Later: obstructie uitsluiten
Bacteriele overgroei met
AB behandelen. Kan
gastroenteritis zijn
Voor de meeste van deze complicaties geldt dat de diagnose via beeldvorming
of endoscopie wordt gesteld. Bij twijfel is een doorverwijzing naar het ziekenhuis
dus aangeraden.
Van alle laattijdige complicaties is de acute interne herniatie met strangulatie van de
darm de ernstigste. Daarom moet bij aanhoudende buikpijn de drempel om een CT
van het abdomen en zelfs een diagnostische laparoscopie te doen zeer laag zijn.
Obesitasheelkunde 9

Nuttige nummers
Afsprakenbalie poli Heelkunde
09 332 32 61
09 332 32 58
Chirurgie
Prof. dr. Y. Van Nieuwenhove 09 332 48 93
Opname- en operatieplanning Heelkunde
L. Van Cauwenberghe 09 332 32 95
Voedingsdeskundigen
Mia Geirnaert 09 332 23 30
Isabelle Heyens 09 332 51 97
Psychologie
K. Van Kerrebroeck 0476 77 27 40
Privé: Antwerpsesteenweg 945 - 9040 Sint Amandsberg
Afsprakenbalie Endocrinologie
Receptie 09 332 21 37
Dr. A-H. Batens 09 332 21 38
Prof. dr. A. Geerts 09 332 23 74
Poli somno (PSG)
Dr F. Bauters of dr. K. Hertegonne (7K12E)
09 332 26 27
09 332 26 00
Poli kinesitherapie (bewegingstraject)
M. Vervisch 09 332 29 84
Anesthesie
Prof. dr. L. De Baerdemaeker 09 332 33 21
10 Obesitasheelkunde
Notities
Obesitasheelkunde 11

loed, ademhaling & spijsvertering
Deze brochure werd enkel ontwikkeld voor gebruik binnen het UZ Gent. Alle rechten voorbehouden.
Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand
of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming
van het UZ Gent.
Universitair Ziekenhuis Gent
De Pintelaan 185 - 9000 Gent
Tel. +32 (0)9 332 21 11 - Fax +32 (0)9 332 38 00
info@uzgent.be - www.uzgent.be
v.u.: Eric Mortier, afgevaardigd bestuurder UZ Gent, De Pintelaan 185, 9000 Gent
MODULO.be 118913 - augustus 2012