You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Wijziging doorgeven / Zgłoszenie zmiany<br />
Kinderbijslag/Zasiłek rodzinny<br />
Wijzigingen in uw gezinssituatie kunnen gevolgen hebben voor uw kinderbijslag.<br />
Geef een wijziging daarom binnen vier weken door met dit formulier. Voor mensen<br />
die buiten Nederland wonen geldt een termijn van zes weken.<br />
Zmiany w twojej sytuacji osobistej mogą mieć wpływ na prawo do holenderskiego zasiłku rodzinnego. Należy<br />
je zatem zgłosić za pomocą tego formularza w terminie do czterech tygodni. Dla osób zamieszkałych poza<br />
Holandią obowiązuje termin do sześciu tygodni.<br />
1 Mijn gegevens<br />
Moje dane<br />
Deze gegevens altijd invullen.<br />
Rubryka obowiązkowa<br />
burgerservicenummer<br />
Numer BSN (burgerservicenummer)<br />
voorletters en achternaam<br />
Inicjały i nazwisko<br />
straat en huisnummer<br />
Ulica i numer domu<br />
postcode en plaats<br />
Kod pocztowy i miejscowość<br />
| | | | | | | | | |<br />
| | | | | | | n<br />
Heeft u geen burgerservicenummer?<br />
Vul dan het registratienummer SVB in.<br />
Jeżeli nie posiadasz numeru BSN,<br />
podaj numer SVB (registratienummer).<br />
n<br />
2 Soort wijziging<br />
Zmiana<br />
Wat is er gewijzigd<br />
Czego dotyczy zmiana, którą chcesz zgłosić?<br />
Vul de vraag in die hoort bij de wijziging die u wilt doorgeven en onderteken het formulier.<br />
Odpowiedz na pytanie dotyczące zgłaszanej zmiany i podpisz formularz.<br />
n rekeningnummer Vul in bij 3.<br />
numeru rachunku bankowego Wypełnij punkt 3.<br />
n mijn postadres Vul in bij 4.<br />
adresu do korespondencji Wypełnij punkt 4.<br />
n verhuizing buiten Nederland Vul in bij 5.<br />
przeprowadzki poza Holandią Wypełnij punkt 5.<br />
n verblijf langer dan drie maanden buiten Nederland Vul in bij 6.<br />
pobytu poza Holandią dłuższego niż trzy miesiące Wypełnij punkt 6.<br />
n werken in of buiten Nederland Vul in bij 7.<br />
zatrudnienia w Holandii lub poza Holandią Wypełnij punkt 7.<br />
n andere gezinssamenstelling Vul in bij 8.<br />
składu rodziny Wypełnij punkt 8.<br />
n werk en inkomsten van mijn kind Vul in bij 9.<br />
pracy i dochodu twojego dziecka Wypełnij punkt 9.<br />
n opleiding van mijn kind Vul in bij 10.<br />
szkoły twojego dziecka Wypełnij punkt 10.<br />
n voogdij Vul in bij 11.<br />
sprawowania opieki prawnej nad małoletnim dzieckiem Wypełnij punkt 11.<br />
n vergoeding van andere instelling Vul in bij 12.<br />
świadczeń z innej instytucji Wypełnij punkt 12.<br />
n onderhoud kind Vul in bij 13.<br />
utrzymania dziecka Wypełnij punkt 13.<br />
n plaatsing in gevangenis of huis van bewaring Vul in bij 14.<br />
umieszczenia w zakładzie karnym Wypełnij punkt 14.<br />
2160QH/1111
n verblijf bij mijn uitwonende kind Vul in bij 15.<br />
wizyt u twojego dziecka mieszkającego poza domem Wypełnij punkt 15.<br />
n anders Vul in bij 16.<br />
inne Wypełnij punkt 16.<br />
3 Rekeningnummer<br />
Rachunek bankowy<br />
datum van de wijziging<br />
Data zmiany<br />
rekeningnummer<br />
Numer rachunku bankowego<br />
De rekening waarop u de kinderbijslag wilt ontvangen.<br />
Numer konta, na który ma być przelewany zasiłek rodzinny.<br />
— —<br />
| | | | | | | | | | |<br />
op naam van<br />
Właściciel rachunku<br />
Altijd invullen.<br />
Rubryka obowiązkowa.<br />
naam van de bank<br />
Nazwa banku<br />
adres van de bank<br />
Adres banku<br />
4 Mijn postadres<br />
Adres do korespondencji<br />
Alleen invullen als u de post van de SVB niet op uw woonadres wilt ontvangen.<br />
Wypełnij w wypadku, gdy nie chcesz otrzymywać korespondencji z SVB na adres domowy.<br />
datum van de wijziging<br />
Data zmiany<br />
straat en huisnummer<br />
Ulica i numer domu<br />
postcode en plaats<br />
Kod pocztowy i miejscowość<br />
provincie en land<br />
Województwo / kraj<br />
reden postadres<br />
Z jakiego powodu posiadasz adres do<br />
korespondencji?<br />
— —<br />
| | | | | | | n<br />
n<br />
5 Verhuizing buiten Nederland<br />
Zmiana adresu<br />
datum van de wijziging<br />
Data zmiany<br />
Wie gaat er verhuizen<br />
Kto zmienia adres?<br />
Een verhuizing van het hele gezin binnen Nederland hoeft u niet door te geven.<br />
Zgłaszanie zmiany adresu całej rodziny na terenie Holandii nie jest wymagane.<br />
n ikzelf<br />
ja<br />
— —<br />
n mijn partner<br />
mój(-oja) partner(ka)<br />
n kind, voornaam<br />
dziecko, podaj imię dziecka<br />
geboortedatum<br />
data urodzenia — —<br />
2e kind, voornaam<br />
dziecko 2, podaj imię dziecka<br />
geboortedatum<br />
data urodzenia — —<br />
Wat is het nieuwe adres<br />
Podaj nowy adres<br />
2160QH/1111
naam instelling/verzorger*<br />
Nazwa instytucji/ imię i nazwisko opiekuna*<br />
straat en huisnummer<br />
Ulica i numer domu<br />
postcode en plaats<br />
Kod pocztowy i miejscowość<br />
provincie en land<br />
Województwo/ kraj<br />
Wat is de reden van verhuizing<br />
Podaj powód zmiany adresu<br />
| | | | | | | n<br />
Alleen invullen als een kind jonger dan 16 uitwonend wordt.<br />
Wypełnij, jeżeli dziecko, które nie ukończyło 16 lat, będzie mieszkać poza domem.<br />
n<br />
n het kind is uitwonend vanwege onderwijs<br />
dziecko mieszka poza domem, ponieważ uczęszcza do szkoły w innej miejscowości<br />
n het kind is uitwonend vanwege ziekte<br />
dziecko mieszka poza domem ze względu na stan zdrowia<br />
* indien van toepassing<br />
* jeżeli dotyczy<br />
n anders, namelijk<br />
inny, podaj jaki<br />
6 Verblijf langer dan 3 maanden<br />
buiten Nederland<br />
Pobyt poza Holandią dłuższy niż 3 miesiące<br />
datum van de wijziging<br />
Data zmiany<br />
Hoe lang duurt het verblijf buiten<br />
Nederland<br />
Jak długo trwa pobyt poza Holandią?<br />
Voor wie geldt de wijziging<br />
Kogo dotyczy zmiana?<br />
— —<br />
van<br />
t/m<br />
od — — do — —<br />
n ikzelf<br />
mnie<br />
n mijn partner<br />
mojego(-j) partnera(-ki)<br />
n kind, voornaam<br />
dziecka, podaj imię dziecka<br />
geboortedatum<br />
data urodzenia — —<br />
2e kind, voornaam<br />
dziecka 2, podaj imię dziecka<br />
geboortedatum<br />
data urodzenia — —<br />
7 Werken in of buiten Nederland<br />
Praca w Holandii lub poza Holandią<br />
Wat is er gewijzigd<br />
Jaka zaszła zmiana?<br />
Stuur een kopie mee van een eventuele beslissing over een buitenlandse uitkering.<br />
Załącz kopię ewentualnej decyzji przyznającej zasiłek z zagranicy.<br />
n ik werk buiten Nederland sinds<br />
pracuję poza Holandią od dnia: — —<br />
n ik werk niet meer buiten Nederland sinds<br />
przestałem pracować poza granicami Holandii od dnia: — —<br />
n mijn (ex-)partner werkt buiten Nederland sinds<br />
mój(-oja) (były/-a) partner(ka) pracuje poza Holandią od dnia: — —<br />
n mijn (ex-)partner werkt niet meer buiten Nederland<br />
sinds<br />
mój(-oja) (były/-a) partner(ka) nie pracuje poza Holandią od dnia: — —<br />
2160QH/1111
n ik heb een uitkering uit het buitenland sinds<br />
pobieram zasiłek z zagranicy od dnia: — —<br />
n mijn (ex-)partner heeft een uitkering uit het<br />
buitenland sinds<br />
mój(-oja) (były/-a) partner(ka) otrzymuje zasiłek z<br />
zagranicy od dnia: — —<br />
n ik ben gestopt met werken in Nederland, terwijl<br />
mijn partner nog buiten Nederland werkt of een<br />
buitenlandse uitkering ontvangt, sinds<br />
Przestałem(-am) pracować w Holandii a mój(-oja)<br />
partner(ka) nadal pracuje poza Holandią lub otrzymuje<br />
zasiłek z zagranicy. Data zakończenia pracy: — —<br />
n ik ben in Nederland gaan werken, terwijl mijn<br />
partner buiten Nederland werkt of een<br />
buitenlandse uitkering ontvangt, sinds<br />
Rozpocząłem(-ęłam) pracę w Holandii a mój(-oja)<br />
partner(ka) nadal pracuje poza Holandią lub otrzymuje<br />
zasiłek z zagranicy. Data rozpoczęcia pracy: — —<br />
n ik ben gestopt met werken in Nederland,<br />
terwijl ik niet in Nederland woon, sinds<br />
Przestałem(-am) pracować w Holandii i nie mieszkam<br />
w Holandii. Data zakończenia pracy: — —<br />
8 Andere gezinssamenstelling<br />
Zmiana w składzie rodziny<br />
datum van de wijziging<br />
Data zmiany<br />
Wat is er gewijzigd<br />
Jaka zaszła zmiana?<br />
Vul ook de gegevens van het kind of uw partner in.<br />
Wypełnij także dane dziecka lub partnera(-ki).<br />
— —<br />
n er is een kind geboren in het buitenland<br />
urodziło mi się dziecko poza Holandią<br />
n ik heb een pleegkind opgenomen<br />
zostałem(-am) ustanowiony(-a) rodziną zastępczą<br />
n mijn kind woont niet meer thuis Vul ook vraag 5 in.<br />
moje dziecko nie mieszka już w domu rodzinnym Wypełnij także punkt 5.<br />
n mijn kind woont weer thuis Vul ook vraag 5 in.<br />
moje dziecko znów mieszka w domu rodzinnym Wypełnij także punkt 5.<br />
n ik ben gehuwd of heb een geregistreerd partnerschap<br />
zawarłem(-am) związek małżeński/ partnerski<br />
n ik voer een gezamenlijke huishouding. Ik deel de woning met één andere<br />
volwassene en we betalen samen de huishouding. Deze volwassene is niet<br />
één van mijn ouders.<br />
prowadzę wspólne gospodarstwo domowe. Mieszkanie dzielę z inną osobą dorosłą, która<br />
nie jest moim rodzicem, i razem z nią ponoszę koszty prowadzenia gospodarstwa.<br />
n ik ben gescheiden<br />
rozwiodłem(-am) się<br />
n mijn kind is overleden Dit hoeft u alleen door te geven als uw kind niet in Nederland<br />
woonde.<br />
moje dziecko zmarło Zgłoś wyłącznie w wypadku, gdy twoje dziecko nie mieszkało w Holandii.<br />
n mijn partner is overleden Dit hoeft u alleen door te geven als uw partner niet in<br />
Nederland woonde.<br />
mój partner zmarł Zgłoś wyłącznie przypadku, gdy twój partner nie mieszkał w Holandii.<br />
n anders, namelijk<br />
inna, podaj jaka:<br />
2160QH/1111
gegevens kind of partner<br />
Dane dziecka lub partnera<br />
voornaam en achternaam<br />
Imię i nazwisko<br />
geboortedatum<br />
Data urodzenia<br />
9 Werk en inkomsten<br />
van het kind<br />
Praca i dochód dziecka<br />
datum van de wijziging<br />
Data zmiany<br />
— —<br />
U hoeft dit alleen door te geven als uw kind 16 of 17 jaar is. Het inkomen geeft u door als het<br />
hoger is dan € 800 netto per kwartaal (ongeveer € 266 per maand).<br />
Wypełnij tylko wtedy, gdy twoje dziecko skończyło 16 lub 17 lat. Dochód musisz podać, jeżeli przekracza<br />
on sumę € 800 netto na kwartał (około € 266 na miesiąc).<br />
— —<br />
voornaam kind<br />
Imię dziecka<br />
geboortedatum<br />
Data urodzenia<br />
Wat is er gewijzigd<br />
Jaka zaszła zmiana?<br />
— —<br />
n het inkomen van mijn kind is gewijzigd Stuur een kopie van een loonstrook mee.<br />
dochód mojego dziecka zmienił się Załącz kopię odcinka pensji.<br />
De volgende wijzigingen hoeft u alleen door te geven als uw kind<br />
Następujące zmiany należy zgłosić wyłącznie w przypadku, gdy twoje dziecko:<br />
■ al een diploma heeft behaald van het mbo niveau 2 of hoger, van de havo<br />
of van het vwo, of<br />
ukończyło szkołę typu mbo poziom 2 lub wyższy, havo, vwo, bądź gdy<br />
■ buiten Nederland woont.<br />
mieszka poza Holandią.<br />
n mijn kind heeft een baan Stuur een kopie van een loonstrook mee.<br />
moje dziecko pracuje Załącz kopię odcinka pensji.<br />
n mijn kind is werkloos geworden Stuur een kopie van het inschrijvingsbewijs van het<br />
UWV WERKbedrijf mee.<br />
moje dziecko stało się bezrobotne Załącz kopię zaświadczenia o zarejestrowaniu z holenderskiego<br />
urzędu pracy UWV WERK-bedrijf.<br />
10 Opleiding kind<br />
Szkoła dziecka<br />
datum van de wijziging<br />
Data zmiany<br />
U hoeft dit alleen door te geven als uw kind 16 of 17 jaar is.<br />
Wypełnij, jeżeli twoje dziecko skończyło 16 lub 17 lat.<br />
— —<br />
voornaam kind<br />
Imię dziecka<br />
geboortedatum<br />
Data urodzenia<br />
— —<br />
2160QH/1111
Wat is er gewijzigd<br />
Jaka zaszła zmiana?<br />
Zit uw kind in Nederland op school, dan hoeft u verandering van school of (tijdelijk) stoppen<br />
met de opleiding niet aan ons door te geven. Heeft uw kind in Nederland al een diploma van<br />
het mbo niveau 2 of hoger, van de havo of van het vwo behaald? Of woont u kind buiten<br />
Nederland? Dan moet u wijzigingen wel aan ons doorgeven.<br />
Jeżeli twoje dziecko uczęszcza do szkoły w Holandii, to nie musisz zgłaszać zmiany szkoły ani faktu<br />
ukończenia lub przerwania nauki przez dziecko. Jeżeli natomiast twoje dziecko ukończyło w Holandii<br />
szkołę średnią typu havo, vwo lub mbo poziom 2 lub wyższy, bądź też, gdy mieszka poza granicami<br />
Holandii, to zgłoszenie tych zmian w SVB jest obowiązkowe.<br />
n mijn kind gaat naar een nieuwe school<br />
moje dziecko zmieniło szkołę<br />
n mijn kind gaat niet langer naar school<br />
moje dziecko nie uczęszcza już do szkoły<br />
n mijn kind gaat tijdelijk niet naar school (langer dan 6 maanden)<br />
moje dziecko nie uczęszcza chwilowo do szkoły (dłużej, niż 6 miesięcy)<br />
n mijn kind was door ziekte of handicap niet in staat onderwijs te volgen en is<br />
voldoende hersteld om weer naar school te kunnen gaan<br />
moje dziecko nie mogło uczęszczać do szkoły ze względu na chorobę lub<br />
niepełnosprawność, jednak stan jego zdrowia poprawił się na tyle, że może ono znów<br />
pobierać naukę w szkole<br />
11 Voogdij<br />
Opieka prawna nad dzieckiem<br />
Stuur een kopie van de beslissing van de rechter mee.<br />
Załącz kopię orzeczenia sądu.<br />
voornaam kind<br />
Imię dziecka<br />
geboortedatum<br />
Data urodzenia<br />
Wat is er gewijzigd<br />
Jaka zaszła zmiana?<br />
— —<br />
n ik heb de voogdij gekregen sinds<br />
zostałem(-am) ustanowiony(-a) opiekunem<br />
prawnym od dnia: — —<br />
n ik heb geen voogdij meer sinds<br />
straciłem(-am) prawo do sprawowania opieki nad<br />
dzieckiem od dnia: — —<br />
12 Vergoeding van andere instelling<br />
Świadczenia z innej instytucji<br />
datum van de wijziging<br />
Data zmiany<br />
Stuur een kopie van de beslissing mee. Het kindgebonden budget en de kinderopvangtoeslag<br />
hoeft u niet aan ons op te geven.<br />
Załącz kopię decyzji. Zgłaszanie dodatku na dziecko (kindgebonden budget) i rekompensaty kosztów<br />
opieki nad dzieckiem (kinderopvangtoeslag) nie jest wymagane.<br />
— —<br />
voornaam kind<br />
Imię dziecka<br />
geboortedatum<br />
Data urodzenia<br />
Wat is er gewijzigd<br />
Jaka zaszła zmiana?<br />
— —<br />
n ik ga een andere kinderbijslag of een andere vergoeding ontvangen<br />
mam przyznany zasiłek rodzinny na dziecko lub świadczenie z innej instytucji<br />
n ik ben een pleeggeldvergoeding gaan ontvangen<br />
zacząłem(-ęłam) pobierać dodatek na pokrycie kosztów utrzymania dziecka w rodzinie<br />
zastępczej<br />
n er is iets veranderd in de andere vergoeding, namelijk<br />
zaszły zmiany w zakresie innych świadczeń, podaj jakie<br />
naam instelling<br />
Nazwa instytucji<br />
2160QH/1111
adres instelling<br />
Adres instytucji<br />
registratienummer<br />
Numer świadczeniobiorcy (registratienummer)<br />
| | | | | | | | | | | | |<br />
13 Onderhoud kind<br />
Utrzymanie dziecka<br />
datum van de wijziging<br />
Data zmiany<br />
— —<br />
voornaam kind<br />
Imię dziecka<br />
geboortedatum<br />
Data urodzenia<br />
Wat is er gewijzigd<br />
Jaka zaszła zmiana?<br />
— —<br />
n ik ben mijn kind gaan onderhouden voor een bedrag van<br />
Obecnie płacę na utrzymanie dziecka:<br />
€ per n week n maand n jaar<br />
na tydzień na miesiąc na rok<br />
n ik onderhoud mijn kind niet meer, omdat<br />
przestałem utrzymywać dziecko, ponieważ<br />
14 Plaatsing in gevangenis of<br />
huis van bewaring (detentie)<br />
Umieszczenie w zakładzie karnym<br />
datum van de wijziging<br />
Data zmiany<br />
Meld elke vrijheidsontneming waardoor u of uw partner in de gevangenis of het huis van<br />
bewaring wordt geplaatst.<br />
Zgłoś każdy fakt umieszczenia w zakładzie karnym, ciebie lub partnera(-ki).<br />
— —<br />
naam en voorletters van de gedetineerde<br />
(geboortenaam invullen)<br />
Imię i inicjały osoby umieszczonej w zakładzie<br />
karnym (kobiety podają także nazwisko panieńskie)<br />
verwachte duur van de detentie<br />
Przewidywany okres detencji<br />
adres van de justitiële inrichting<br />
Adres zakładu karnego<br />
straat en huisnummer<br />
Ulica i numer<br />
postcode en plaats<br />
Kod i miejscowość<br />
provincie en land (buiten Nederland)<br />
Województwo i kraj (jeżeli poza Holandią)<br />
2160QH/1111
15 Verblijf bij mijn uitwonende kind<br />
Twój pobyt u dziecka mieszkającego poza<br />
domem<br />
datum van de wijziging<br />
Data zmiany<br />
Verblijft u of de andere ouder of verzorger meerdere keren in een kwartaal bij uw uitwonende<br />
kind? Tel dan de perioden bij elkaar op. Als het bezoek in het ene kwartaal start en doorloopt<br />
in het volgende kwartaal, telt de hele periode mee.<br />
Czy ty, drugi rodzic lub opiekun dziecka odwiedza(sz) dziecko, które mieszka poza domem, kilka razy<br />
na kwartał? Policz wówczas, ile dni łącznie w danym kwartale spędziłeś z dzieckiem. Jeżeli wizyta miała<br />
miejsce na przełomie dwóch kwartałów, liczy się cały okres jej trwania.<br />
— —<br />
n ik of de andere ouder of verzorger verblijf meer dan 45 dagen in een kwartaal<br />
bij mijn uitwonende kind.<br />
Ja, drugi rodzic lub opiekun dziecka przebywa(m) u mojego dziecka, które mieszka poza<br />
domem dłużej niż 45 dni w kwartale.<br />
Het verblijf duurt van<br />
t/m<br />
Pobyt u dziecka będzie<br />
trwać od — — do — —<br />
n ik of de andere ouder of verzorger verblijf 45 dagen<br />
of minder bij mijn uitwonende kind, sinds<br />
Ja, drugi rodzic lub opiekun dziecka przebywa(m) u mojego<br />
dziecka, które mieszka poza domem nie więcej niż 45 dni w<br />
kwartale — —<br />
16 Andere wijziging of toelichting<br />
Inne zmiany lub wyjaśnienia<br />
U kunt hier extra informatie geven.<br />
W tej rubryce możesz podać dodatkowe informacje.<br />
17 Ondertekening<br />
Podpis<br />
datum<br />
Data<br />
— —<br />
naam aanvrager<br />
Imię i nazwisko wnioskodawcy<br />
Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld.<br />
Oświadczam, iż formularz został wypełniony zgodnie z prawdą.<br />
handtekening aanvrager<br />
Podpis wnioskodawcy<br />
telefoonnummer<br />
Numer telefonu<br />
| | | | | | | | | | |<br />
Het nummer waar u overdag bereikbaar bent.<br />
Podaj numer, pod którym jesteś dostępny(-a) w ciągu dnia.<br />
Stuur dit formulier en eventuele bijlagen naar uw SVB-kantoor.<br />
Wyślij formularz wraz z ewentualnymi załącznikami do twojego oddziału Sociale Verzekeringsbank.<br />
2160QH/1111
Change language