Diagnostisk metodik
Diagnostisk metodik
Diagnostisk metodik
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
1<br />
<strong>Diagnostisk</strong><br />
<strong>metodik</strong><br />
Ortopædisk diagnostik kan i de fleste tilfælde baseres<br />
alene på en almindelig klinisk og røntgenologisk undersøgelse.<br />
Kun i mere specielle tilfælde er yderligere<br />
diagnostiske metoder påkrævet. Dette forhold beror<br />
på, at bevægeapparatet er centralt placeret i menneskets<br />
bevidsthed, hvorfor man anamnestisk kan få<br />
detaljerede oplysninger om en eventuel dysfunktion.<br />
Desuden er det for størstedelen let tilgængeligt for<br />
objektiv klinisk vurdering og for knoglernes vedkommende<br />
også for røntgenundersøgelse. Den kliniske<br />
diagnostik fordrer imidlertid en betydelig viden både<br />
om bevægeapparatets anatomi og funktion og om<br />
ortopædkirurgiens specielle undersøgelsesmetoder.<br />
Anamnese<br />
For den akut tilskadekomne gøres anamnesen så kort<br />
som mulig under hensyntagen til, at behandlingen<br />
ofte er hastende og tiden tilsvarende knap. Man skal<br />
her centrere den nødvendige udspørgen om de mest<br />
relevante oplysninger vedrørende traumet og om de<br />
aktuelle gener. I særdeleshed skal man være opmærksom<br />
på symptomer tydende på komplicerende<br />
læsioner fra andre organsystemer end netop bevægeapparatet,<br />
herunder thoraxlæsioner, kranielæsioner<br />
og abdominallæsioner. Kendskab til forud bestående<br />
alvorlig sygdom og til allergi indgår også i det basalt<br />
nødvendige grundlag for en stillingtagen til akut behandling.<br />
Ved ikke-traumatiske lidelser er der som regel tale om<br />
mere langvarig dysfunktion, ofte forbundet med regionale<br />
smerter. Så skal der, før stillingtagen til behandling,<br />
foretages en nøje afvejning af genernes<br />
konsekvenser for patientens daglige tilværelse, overfor<br />
de eventuelle ulemper ved behandlingen såsom<br />
operationsrisiko, fravær fra arbejde eller uddannelse<br />
etc. For denne stillingtagen er et grundigt kendskab<br />
både til genernes art og omfang og til patientens sociale<br />
situation en nødvendig forudsætning. Det er<br />
vigtigt at give patienten den fornødne tid til i ro og<br />
mag at fremføre sine problemer. Dernæst udspørges<br />
om omstændighederne ved symptomernes opståen:
18 | DIAGNOSTISK METODIK<br />
" 0 " svarer til<br />
slet ingen smerter<br />
Spørgsmål 1:<br />
Har De rygsmerter netop nu ?<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
Spørgsmål 2:<br />
De sværeste rygsmerter De har haft inden for de sidste 14 dage ?<br />
" 0 " svarer til<br />
slet ingen smerter<br />
" 0 " svarer til<br />
slet ingen smerter<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
Spørgsmål 3:<br />
De gennemsnitlige rygsmerter de sidste 14 dage ?<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
Figur 1.1 Smerteskala, anvendt ved ryglidelser. Patienten markerer selv, hvor på skalaerne smerten indplaceres.<br />
Hvornår begyndte de? Var der et traume, eller var<br />
der noget særligt belastende fysisk eller psykisk<br />
stress? Har der tidligere været lignende gener? Har<br />
generne ændret sig i den tid, der er gået? – etc.<br />
Smerte<br />
Dette er i reglen patientens væsentligste gene. Dens<br />
intensitet og indflydelse på livsførelsen kommer derved<br />
til at indgå, ikke blot som grundlag for diagnosen,<br />
men i mange tilfælde også som grundlag for valg<br />
af behandlingsmetode. En mere detaljeret beskrivelse<br />
af smerten er derfor nødvendig. Omstændighederne<br />
omkring dens opståen og udvikling må beskrives,<br />
herunder om der foreligger traume, særlig belastning<br />
eller infektionstegn. Efter dens intensitet kan<br />
graderes i (1) let, (2) moderat, (3) stærk og (4) uudholdelig<br />
– uden at der naturligvis er nogen skarp afgrænsning<br />
i denne gradering. For at eliminere det individuelt<br />
varierende sproglige udtryk for smerteintensitet, kan<br />
en kvantitativ klassificering baseres på en mere ob-<br />
" 10 " svarer til<br />
værst mulige smerter<br />
" 10 " svarer til<br />
værst mulige smerter<br />
" 10 " svarer til<br />
værst mulige smerter<br />
jektiv, grafisk smerteskala (Fig. 1.1). Denne metode<br />
eliminerer dog ikke patienters forskelligartede smerteoplevelse<br />
af tilsyneladende identiske patologier.<br />
Efter dens karakter kan den eksempelvis (af patienten)<br />
beskrives som murrende, dunkende, borende, stikkende,<br />
jagende, brændende, skærende eller hvinende.<br />
Efter dens tidsmæssige relationer kan smerten<br />
endvidere optræde som intermitterende eller konstant.<br />
Intermitterende smerte kan være neuralgiform, det<br />
vil sige komme i paroksysmer af sekunders til minutters<br />
varighed, eller den kan være ikke neuralgiform<br />
og da optræde i perioder af timers til dages varighed.<br />
Af særlig betydning er det at få oplyst, om den er natlig,<br />
fordi den i så fald kompromitterer nattesøvnen,<br />
og derved yderligere forringer tilværelsen for patienten.<br />
Smerten kan i øvrigt have karakter af hvilesmerte eller<br />
funktionssmerte, sidstnævnte kan nøjere specificeres<br />
som smerte ved bevægelse eller/og smerte ved belastning.<br />
Det må bemærkes, at en natlig smerte ikke
nødvendigvis behøver at være en hvilesmerte, men<br />
tværtimod oftest er en funktionssmerte, som opstår<br />
ved de uvilkårlige bevægelser under søvnen.<br />
Endelig skal smertens lokalisation beskrives – den kan<br />
være distinkt lokaliseret i et veldefineret område, eller<br />
mere diffust lokaliseret. I forbindelse med smerteanamnesen<br />
må man gøre sig klart, at smerter i nogle<br />
tilfælde lokaliseres i et andet område end der, hvor<br />
de udløses. Således vil for eksempel smerter i lår eller<br />
knæregion i nogle tilfælde stamme fra en hoftelidelse,<br />
rygsmerter kan hidrøre fra sygdomme i de retroperitoneale<br />
organer, og smerter i venstre overekstrimitet<br />
kan være cardialt deriveret (referred pain). Endelig vil<br />
neurogene smerter, herunder de radikulære som findes<br />
ved discusprolaps, være lokaliseret svarende til<br />
det perifere innervationsområde for den pågældende<br />
nerveenhed.<br />
Andre gener<br />
Også en abnorm ledbevægelighed kan medføre dysfunktion.<br />
Oftest drejer det sig om en indskrænket bevægelighed,<br />
og en sådan kan have en permanent karakter,<br />
en tilstand, der kaldes kontraktur, eller kan være intermitterende<br />
med pludselig indsættende aflåsning<br />
eller blokering. I andre tilfælde kan generne bero på<br />
D<br />
A<br />
B<br />
C<br />
U NDERSØGELSESTEKNIK, ALMINDELIGE PRINCIPPER | 19<br />
en patologisk øget ledbevægelighed – en instabilitet.<br />
En sådan kan i mere moderate tilfælde opleves som<br />
vaklen eller pludselig svigt af det pågældende led,<br />
medens den i mere udtalt form kan give anledning til<br />
smertefulde subluksationer eller luksationer.<br />
I nogle tilfælde har patienterne selv eller deres pårørende<br />
iagttaget en deformitet eller en intumescens.<br />
Dette er således sædvanligt ved en del af barnealderens<br />
ortopædiske lidelser, eksempelvis ved de kongenitte<br />
deformiteter og ved skolioser.<br />
Endelig kan patienten klage over nedsat kraft, styringsbesvær<br />
eller føleforstyrrelser. Sådanne symptomer<br />
indicerer altid en udførlig neurologisk undersøgelse.<br />
Undersøgelsesteknik, almindelige<br />
principper<br />
Den akut tilskadekomne<br />
Når der foreligger et svært traume, danner man sig<br />
hos den akut tilskadekomne først et indtryk af almentilstanden<br />
og er opmærksom på tegn på læsion af<br />
thorax, kranium og abdomen. Respirations- og<br />
kredsløbssvigt har førsteprioriteten i både diagnostik<br />
og behandling. Specielt må man altid primært sikre<br />
Figur 1.2 Prioritering ved initial undersøgelse af den svært tilskadekomne. (A – airway) Frie luftveje. (B – breathing) Åndedræt og ventilation.<br />
(C- circulation) Hjertefunktion og kredsløb. (D) Bevidsthedsplan og neurologisk status. (E) Total udvendig gennemgang.<br />
E
20 | DIAGNOSTISK METODIK<br />
frie luftveje og straks instituere behandling af et<br />
eventuelt hypovolæmisk shock. Bevidsthedsstatus og<br />
eventuelle neurologiske udfald registreres og for ikke<br />
at overse læsioner foretages en hurtig total ydre undersøgelse<br />
af patienten (Fig. 1.2). Dernæst udføres en<br />
nænsom primær undersøgelse af den læderede region.<br />
Under hensyntagen til den således indhentede<br />
viden tilrettelægges den videre undersøgelsesstrategi.<br />
Den objektive undersøgelse foretages i øvrigt efter<br />
sædvanlige principper, idet man anvender inspektion,<br />
palpation, undersøgelse af bevægelighed, perkussion,<br />
auskultation samt funktionsundersøgelse. Der<br />
gås systematisk frem, således at man først vurderer<br />
almentilstanden, herefter successivt undersøger hoved,<br />
hals, thorax, hjerte, lunger, abdomen samt anogenitalregion.<br />
Derefter foretages den specielle ortopædkirurgiske<br />
undersøgelse, og endelig skal der ofte<br />
foretages vurdering af den regionale vaskularisation<br />
samt de neurologiske forhold.<br />
Principielt noterer man i journalen alle de patologiske<br />
forhold, der findes, medens ikke-patologiske<br />
forhold noteres, hvis de skønnes at have betydning<br />
for den umiddelbart forestående behandling eller for<br />
den endelig vurdering af patienten.<br />
Den ortopædkirurgiske undersøgelse<br />
Det er vigtigt, at patienten er tilstrækkelig afklædt.<br />
Hvor det er muligt, skal man sammenligne med den<br />
modsidige region, herunder den modsidige ekstremitet.<br />
Der gås frem efter følgende retningslinier:<br />
1. Inspektion<br />
Man registrerer ændringer i de regionale konturer<br />
og i hudens farve og trofik, specielt rettes opmærksomheden<br />
mod intumescenser, hævelse af ledregioner,<br />
kontrakturer og fejlstillinger samt forkortning af<br />
ekstremiteterne. Også muskelatrofi registreres og<br />
udmåles. Når der forekommer sår, noteres disses udseende,<br />
størrelse og deres beliggenhed i forhold til<br />
underliggende strukturer. Også cikatricer beskrives.<br />
2. Palpation<br />
Man registrerer ændringer i vævets konsistens og noterer<br />
samtidig eventuel ømhed. Hudens temperatur<br />
bedømmes (Fig. 1.3). Føles en udfyldning eller tumor<br />
Figur 1.3 Hudens temperatur registreres bedst med dorsalsiden<br />
af 2. og 3. fingers mellemstykke.<br />
beskrives dennes konsistens og størrelse, ligesom<br />
dens position bestemmes i relation til nærmest beliggende<br />
veldefinerede knoglekontur (»point de repaire«).<br />
Endvidere undersøges dens relation til de<br />
omkringliggende strukturer, herunder specielt dens<br />
forskydelighed i forhold til disse.<br />
Ved palpation af led gås systematisk frem. Ved<br />
sparsomt bløddelsdække, det vil sige ved ekstremitetsled<br />
perifert for hofte og skulder, er en mere detaljeret<br />
undersøgelse i reglen mulig. Her udpalperer<br />
man først det område, der er synovialisbeklædt og<br />
eventuel udfyldning og fluktuation registreres. Også<br />
løse legemer i leddet – ledmus – kan af og til føles.<br />
Ledlinierne palperes. Dernæst palperer man ligamenterne<br />
og specielt deres hæfte til knoglerne samt<br />
de ledrelaterede sener, seneskeder og bursae. En lokaliseret<br />
ømhed vil ofte indikere en patologisk tilstand.<br />
3. Undersøgelse af bevægelighed<br />
Måling af ledbevægelighed kan baseres på et »cirka<br />
skøn« eller foretages mere eksakt med vinkelmåler<br />
(Fig 1.4 A). Bevægeligheden måles altid ud fra 0-stillingen,<br />
der defineres som den anatomiske hvilestilling.<br />
Dette gælder også, når der er kontraktur, således<br />
at den normale yderstilling ikke kan opnås, eller<br />
hvor der er hypermobilitet, således at den normale
B C<br />
0°<br />
110° fleksion<br />
30° fleksion<br />
yderstilling overskrides (Fig. 1.4 B og C). Primært<br />
undersøges i reglen den passive bevægelighed, idet<br />
undersøgeren på afslappet patient gennemfører<br />
maksimale bevægeudslag og samtidig – med hånden<br />
på leddet – registrerer eventuelle inkongruensfænomener,<br />
så som skurren eller knækken. Samtidig udspørges<br />
om eventuelle smerter. Dernæst undersøges<br />
den aktive ledbevægelighed; en undersøgelse, der<br />
specielt er aktuel, når der kan foreligge læsioner i det<br />
ledrelaterede bevægeapparat eller pareser i den tilsvarende<br />
muskulatur.<br />
En reduceret bevægelighed, således at den normale<br />
yderstilling ikke kan opnås, kaldes en kontraktur og<br />
betegnes ved den retning, den patologiske bevægeindskrænkning<br />
har udviklet sig. Eksempelvis vil en<br />
Fleksion<br />
120°<br />
A<br />
U NDERSØGELSESTEKNIK, ALMINDELIGE PRINCIPPER | 21<br />
0° neutral<br />
150° fleksion<br />
Figur 1.4 (A) Vinkelmåler.<br />
(B) Kontraktur i albue.<br />
(C) Hypermobilitet i albue.<br />
hofte med en fleksionsbevægelighed fra 20-120° have<br />
en ekstensionsdefekt på 20°, identisk med en fleksionskontraktur<br />
på 20° (Fig. 1.5). Er et kontrakt led<br />
blevet helt stift, foreligger der en ankylose. En sådan<br />
kan være fibrøs eller ossøs alt efter sammenvoksningens<br />
karakter.<br />
Abnormt øget bevægelighed eller instabilitet kan opstå,<br />
når leddets kapsel og ligamenter er løse, oftest som<br />
følge af ruptur, eller hvis ledfladen og den underliggende<br />
knogle er læderet. Undersøgelsen af en sådan<br />
abnorm bevægelighed gennemføres separat og bestemmes<br />
ved, på afslappet patient, passivt at påvirke<br />
leddet til bevægelser uden for dets normale bevægeområde.<br />
Den abnorme bevægelighed beskrives dels<br />
ved sin retning, og dels ved sit omfang angivet ud fra<br />
20° fleksion<br />
0°<br />
Figur 1.5 Fleksionskontraktur<br />
i højre hofte (Thomas’ håndgreb).
22 | DIAGNOSTISK METODIK<br />
A B<br />
Valgusløshed<br />
Neutral Valgusfejlstilling<br />
Figur 1.6 Valgusløshed og valgusfejlstilling.<br />
Neutral<br />
nærmeste normalposition. Ved et knæ kan således<br />
eksempelvis anføres, at der i 20°s fleksion findes en<br />
15°s valgusløshed (Fig. 1.6 A).<br />
Abnorm bevægelighed findes også ved frakturer,<br />
men er der ved den primære vurdering andre frakturtegn,<br />
bør en undersøgelse af abnorm bevægelighed<br />
ikke gennemføres, dels fordi den er smertefuld,<br />
og dels fordi den kan medføre yderligere bløddelslæsioner.<br />
Derimod indgår undersøgelsen som et naturligt<br />
led i kontrol af frakturheling. Disse forhold er beskrevet<br />
i afsnittet om generel traumatologi.<br />
Hvis et led indstiller sig i en abnorm position, taler<br />
man om en fejlstilling. Også en sådan fejlstilling angives<br />
ved retning og ved omfang, målt ud fra den nærmeste<br />
normale ledposition. Såvel abnorm bevægelighed<br />
som fejlstilling ses specielt i hængselled, og<br />
forekommer hyppigst som vinkeldeviation fra leddets<br />
bevægeplan. En sådan vinkeldeviation betegnes<br />
i den ortopædiske kirurgi som varusfejlstilling eller<br />
valgusfejlstilling (Fig. 1.6 B).<br />
Figur 1.7 Måling af håndtrykskraft med dynamometer.<br />
4. Specielle undersøgelser<br />
En bedømmelse af muskulaturen er af stor betydning<br />
ved vurdering af ledlidelser. En hvilken som<br />
helst længerevarende dysfunktion af et led vil nemlig<br />
altid afspejle sig ved en svækkelse af den muskulatur,<br />
der aktiverer leddet, det vil sige de proksimalt for<br />
leddet beliggende muskelgrupper. Dette medfører et<br />
muskelsvind, der kan registreres ved inspektion, og<br />
som i øvrigt, hvor det overhovedet er muligt, skal bestemmes<br />
ved udmåling. Målingen foretages ved at<br />
bestemme cirkumferensen på den syge og den raske<br />
ekstremitet i nøjagtig samme afstand fra leddet,<br />
bedst på et sted hvor muskelfylden er størst og i alle<br />
tilfælde så proksimalt, at en eventuel hævelse af leddet<br />
ikke påvirker målingen. I journalen angives de<br />
målte cirkumferenser i cm.<br />
En nøjere vurdering af muskelkraften er nødvendig,<br />
når der foreligger mistanke om en svækkelse af<br />
denne. En svækkelse af håndens fleksorkraft kan må-
Tabel 1.I. Gradering af muskelstyrke<br />
Grad Muskelfunktion<br />
5 Normal Normal bevægelighed mod<br />
kraftig modstand.<br />
4 God Normal bevægelighed mod<br />
tyngden + modstand, dog<br />
mindre end normalt.<br />
3 Svag Normal bevægelighed mod<br />
tyngden men ikke mod<br />
yderligere modstand.<br />
2 Meget svag Kan bevæges men ikke mod<br />
tyngden eller let modstand.<br />
1 Antydningsvis Palpabel muskelkontraktion<br />
aktivitet<br />
men kan ikke bevæge aktivt.<br />
0 Ingen Ingen klinisk erkendtlig<br />
muskelkontraktion.<br />
les ved på syg og rask side at bestemme håndtrykskraften<br />
med dynamometer (Fig. 1.7). Generelt kan<br />
en grov kvantitering af muskelkraften ske efter en<br />
skala fra 5 til 0 (Tabel 1.I).<br />
Udmåling af ekstremitetslængde er specielt indiceret på<br />
underekstremiteterne, hvor en forskellig længde kan<br />
give anledning til påvirket gang og eventuelt til sekundær<br />
ryglidelse.<br />
En udmåling af den reelle benlængde kan, på liggende<br />
patient med strakt knæ, ske fra spina iliaca anterior<br />
superior til spidsen af mediale malleol. I tilfælde<br />
med fleksionskontraktur i knæ, kan den reelle<br />
benlængde udmåles som afstand fra spina iliaca anterior<br />
superior til forreste del af mediale ledlinie i<br />
knæ + afstanden fra sidstnævnte til spidsen af mediale<br />
malleol. Differencen mellem den målte afstand på<br />
højre og venstre side benævnes den reelle forkortning.<br />
Desuden kan man, på den liggende patient, udmåle<br />
den praktiske benlængde, som afstanden fra umbilicus<br />
(eller processus xiphoideus) til spidsen af mediale<br />
malleol. Differencen mellem den praktiske benlængde<br />
på de to sider benævnes den praktiske forkortning.<br />
Medens den reelle benlængde ikke påvirkes af kontraktur<br />
i hofte eller knæ, er dette tilfældet for den<br />
praktiske benlængde. Eksempelvis vil en adduktionskontraktur<br />
i en hofte medføre en praktisk forkortning<br />
på den pågældende side, medens den reelle<br />
benlængde forbliver uændret.<br />
På den stående patient kan man, når der ikke foreligger<br />
kontraktur eller fejlstilling i knæ eller hofte, ud-<br />
U NDERSØGELSESTEKNIK, ALMINDELIGE PRINCIPPER | 23<br />
Horisontalplan<br />
A 1<br />
B 1 B 2<br />
Figur 1.8 Udmåling af ekstremitetslængde: (A) Spina-malleolafstand.<br />
(B) Umbilikal-malleolafstand.<br />
måle den reelle forkortning som den forhøjelse, der<br />
skal foretages under det korte ben, for at bækkenet<br />
står lige, det vil sige at crista iliaca står i samme højde<br />
på begge sider (Fig. 1.8). Også den praktiske forkortning<br />
kan udmåles på stående patient som den forhøjelse,<br />
der skal foretages under det korte ben, for at<br />
patienten kan stå med nogenlunde ligelig vægtoverføring<br />
på begge ben, selvom bækkenet i den sammenhæng<br />
ikke nødvendigvis behøver at stå lige. Den<br />
praktiske forkortning er således den forkortning, der<br />
skal korrigeres – eksempelvis med en forhøjelse under<br />
skoen, for at patienten skal kunne stå nogenlunde<br />
godt.<br />
De kliniske målinger af ekstremitetslængden er behæftet<br />
med en ikke helt ubetydelig usikkerhed, og en<br />
mere præcis måling af forkortningen fås ved rønt-<br />
A 2
24 | DIAGNOSTISK METODIK<br />
genundersøgelse med optagelse over hofter, knæ og<br />
fodled (»spotmåling«).<br />
Ved undersøgelse for fraktur noterer man sig ved inspektionen,<br />
om der er deformitet, hævelse, hæmatom<br />
eller ekkymose og ved palpationen, om der er<br />
direkte eller eventuelt indirekte ømhed. Ved sidstnævnte<br />
udløses smerter på frakturstedet ved påvirkning<br />
af knoglen i nogen afstand fra dette. Funktionen<br />
undersøges forsigtigt og er i tilfælde af fraktur ofte<br />
stærkt reduceret (functio laesea). Sikre frakturtegn er<br />
i øvrigt abnorm bevægelighed på frakturstedet og i<br />
den sammenhæng føles af og til strepitus – det vil sige<br />
en knækkende fornemmelse som følge af frakturendernes<br />
kollision. Undersøgelse for abnorm bevægelighed<br />
bør ikke udføres, idet røntgenundersøgelse<br />
langt mere skånsomt og præcist fører frem til en eksakt<br />
diagnose.<br />
En vurdering af den perifere cirkulation vil ofte være nødvendig<br />
– ikke mindst når det drejer sig om akut ekstremitetstraumatologi.<br />
Primært vurderes den perifere<br />
cirkulation ved en bedømmelse af hudens farve,<br />
kapillærfyldningen og den perifere puls. I mange tilfælde<br />
og specielt ved alvorligere ekstremitets- og rygskader<br />
er også en neurologisk undersøgelse med vurdering<br />
af sensibilitet og motorik nødvendig.<br />
5. Funktionsundersøgelse<br />
Som et sidste led i den objektive undersøgelse foretages<br />
en vurdering af funktionen. Generelt set gøres<br />
dette ved at lade patienten aktivt bruge det pågældende<br />
område af bevægeapparatet. For underekstremiteternes<br />
vedkommende kan man, når forholdene<br />
tillader det, lade patienten stå og gå, rejse sig fra en<br />
stol, træde op på en skammel etc. Eventuel dysfunktion<br />
beskrives, eksempelvis noteres halten, brug af<br />
stok, krykker, personstøtte etc. For overekstremitetens<br />
vedkommende er en funktionsbedømmelse mere<br />
kompliceret. Man kan lade patienten udføre nogle<br />
af de basale funktioner, som forekommer i dagligdagen:<br />
eksempelvis holde på spiseredskaber, føre dem<br />
op til munden, rede hår, knappe knapper, skrive,<br />
holde på værktøj, tage tøj på, etc.<br />
Psykosomatisk evaluering<br />
For patienten indebærer en ortopædisk lidelse, herunder<br />
en traumatisk læsion, en bekymring for, hvilke<br />
konsekvenser den vil få for den daglige tilværelse i almindelighed<br />
og arbejdsevnen i særdeleshed. I undersøgelsessituationen,<br />
hvor diagnosen fortsat er usikker,<br />
og hvor lidelsens konsekvenser endnu står hen i<br />
det uvisse, er det specielt ved alvorligere lidelser en<br />
naturlig konsekvens, at patienten er ængstelig også i en<br />
sådan grad, at en lægelig vurdering kan vanskeliggøres.<br />
Initialt bør man derfor tage sig tid til at tale med<br />
patienten, og det kan i den sammenhæng være en<br />
god hjælp også at have nogle nære pårørende ved<br />
hånden. En undersøgelse, det være sig anamnesen<br />
eller objektiv undersøgelse, lader sig bedre gennemføre,<br />
når en basal tillid til lægen er etableret.<br />
I undersøgelsessituationen frembyder nogle patienter<br />
ganske særlige problemer, således at patientlægesamspillet<br />
helt eller delvist kompromitteres. Det<br />
hyppigste fænomen, man i den sammenhæng møder<br />
i klinikken, er patienten der simulerer symptomer for<br />
derved bevidst at opnå en sekundær gevinst. Det kan<br />
eksempelvis være en patient med et varigt mén efter<br />
et traume, som overdriver et smerteproblem for derved<br />
at opnå en højere erstatning fra forsikringen.<br />
Det kan også være en midaldrende pensionssøgende<br />
patient med et rygproblem, som nu voldsomt fremhæver<br />
sine ryggener og sin uformåenhed. Ved andre,<br />
endnu sværere gennemskuelige tilfælde kan den<br />
sekundære gevinst være hentet på arbejdspladsen eller<br />
i det hjemlige hierarki. Som oftest har simulanten<br />
en reel symptomgivende somatisk patologi, og det er<br />
alene genernes omfang, der overdrives. På den baggrund<br />
stilles undersøgeren i en meget vanskelig situation<br />
og er henvist til at vægte det objektive fund relativt<br />
højt, herunder patientens adfærd under af- og<br />
påklædning, sætten sig på stol og på leje etc. Fejldiagnostik<br />
er i den sammenhæng en betydelig risiko, hvilket<br />
illustreres af, at solidt evidensbaserede operationer<br />
giver et markant dårligere resultat ved patienter,<br />
der har en forsikringssag løbende, sammenholdt<br />
med i øvrigt sammenlignelige patienter, der ikke har<br />
en sådan forsikringssag. I mange tilfælde vil det være
en god strategi at få afsluttet forsikrings- eller pensionssagen<br />
så hurtigt som muligt for ikke at fastholde<br />
patienten i situationen.<br />
Dissociation og konversion har som begreber erstattet<br />
hysteri – idet sidstnævnte i almindeligt sprogbrug har<br />
fået karakter af en upræcis, negativt ladet karakteristik.<br />
Dissociative lidelser kan manifestere sig psykisk<br />
(hukommelsestab, trance- og besættelsestilstande<br />
m.v.), men det er specielt de somatiske dissociative<br />
symptomer, der har interesse i den ortopædkirurgiske<br />
diagnostik. Som regel er sådanne symptomer opstået<br />
i relation til en traumatiserende begivenhed.<br />
Patientens ubekymrede fremtoning (»belle indifference«)<br />
står ofte i et reelt misforhold til de markante<br />
somatiske gener og opleves derfor oftest primært af<br />
undersøgeren som en simuleren, men patienten har<br />
imidlertid ingen bevidst erkendelse af sit problem<br />
men søger en sidegevinst hos omgivelserne i form af<br />
hensyntagen og omsorg. Fra bevægeapparatet har<br />
de dissociative somatiske fænomener karakter af enten<br />
bevægeforstyrrelser i form af paralyser eller ofte<br />
groteske gangforstyrrelser (uden fald), eller også har<br />
de form af sanseforstyrrelser, herunder cirkulært afgrænsede<br />
føleforstyrrelser eller regionale vedvarende<br />
smerter. Diagnostikken af dissociative somatiske fænomener<br />
baseres på patientens fremtoning og karakteren<br />
af symptomerne sammenholdt med det forhold,<br />
at der ikke findes noget holdepunkt for en somatisk<br />
lidelse. Eksempelvis lader den dissociative<br />
sanseforstyrrelse, der typisk er en cirkulær føleforstyrrelse<br />
på over- eller underekstremiteten, sig ikke<br />
forklare ved en perifer nerve- eller nerverods-påvirkning.<br />
En dissociativ lammelse, for eksempel manglende<br />
evne til at bøje tommelen, kan afsløres ved, at<br />
undersøgeren holder den »syge« tommelfinger bøjet,<br />
samtidig med at han beder patienten om at udføre<br />
en kompliceret bevægelse med den raske hånd.<br />
Når undersøgeren efter nogen tid slipper den syge<br />
hånd for at hjælpe patienten med at udføre bevægelsen<br />
med den raske, vil den dårlige finger stadig stå<br />
bøjet. En sådan »afsløring« hjælper selvsagt ikke patienten,<br />
men bekræfter undersøgeren i den antagelse,<br />
at der foreligger et dissociativt fænomen. Det er<br />
væsentligt for disse patienter hurtigt at nå frem til en<br />
diagnose, således at de ikke farer vild i et omfattende<br />
P SYKOSOMATISK EVALUERING | 25<br />
undersøgelsesprogram, og således at de undgår overbehandling.<br />
Selvmutilanter kendes nok bedst fra overfladiske snitlæsioner<br />
på håndleddet som led i fingerede suicidalforsøg.<br />
Også et sår, som ikke vil hele trods adækvat<br />
kirurgisk behandling, kan give mistanke om, at patienten<br />
selv holder såret ved lige. Hudlæsioner findes<br />
som led i patomimi. Ligeledes kendes subkutane<br />
luftinjektioner til simulering af gasgangræn og kronisk<br />
intermitterende ekstremitetsødemer fremkaldt<br />
af en i det skjulte anlagt staseslange. Selvmutilering<br />
må grundlæggende opfattes som et råb fra et menneske<br />
i nød, men også her er en erkendelse af tingenes<br />
rette sammenhæng en forudsætning for en rationel<br />
behandling.<br />
Narkomaner og alkoholikere udgør et særligt problem,<br />
da de trods løfte om det modsatte er meget ustabile,<br />
således at de har vanskeligheder ved at følge et adækvat<br />
behandlingsregime. Eventuelt kan man ved<br />
elektive lidelser foranledige disse patienter kontrolleret<br />
flere gange præoperativt for at få et indtryk af deres<br />
stabilitet. En erkendelse af forholdet er også her i<br />
patientens interesse, og i mange tilfælde bør operation<br />
undlades, indtil patienten er afvænnet.<br />
Somatoforme tilstande (herunder hypokondri) manifesterer<br />
sig sjældent isoleret i bevægeapparatet. Symptomerne<br />
fra bevægeapparatet i form af smerter eller<br />
føleforstyrrelser er praktisk talt altid ledsaget af gastrointestinale,<br />
kardiovaskulære eller urogenitale<br />
symptomer, og det er i reglen de visceralt relaterede<br />
gener, der har patientens største bevågenhed. Noget<br />
organisk grundlag findes per definition ikke, men da<br />
patienten ofte er behersket af frygt for alvorlig (invaliderende,<br />
dødelig) sygdom, accepteres det normale<br />
somatiske fund ikke. Dette fører til gentagne og omfattende<br />
undersøgelser, ofte hos forskellige læger og<br />
alternative behandlere, og en fejlbehandling kan i<br />
sidste ende være den uheldige konsekvens. Diagnosen<br />
stilles på basis af karakteristisk anamnese, patientens<br />
manglende accept samt det forhold, at der som<br />
regel er multiple symptomer hidrørende fra flere organsystemer.<br />
Inden patienten med dissociativ eller somatoform<br />
tilstand får hæftet en sådan diagnose på sig, må undersøgeren<br />
være meget sikker i sin sag. Som hoved-
26 | DIAGNOSTISK METODIK<br />
regel må tvivlen komme patienten til gode, og undersøgelsesprogrammet<br />
må indrettes derefter, hvilket<br />
indebærer, at en psykiatrisk vurdering ofte bør<br />
inkluderes.<br />
Primær diagnose og ordination<br />
Efter den primære undersøgelse stilles en foreløbig<br />
diagnose. I tilfælde, hvor der foreligger alternative<br />
muligheder, gives en kort redegørelse for disse. På<br />
baggrund af den sandsynlige diagnose ordineres en<br />
foreløbig behandling samt de undersøgelser, der anses<br />
for nødvendige for yderligere differentialdiagnostik<br />
og for gennemførelse af behandlingsregimet.<br />
Topografisk undersøgelsesteknik<br />
Ryg<br />
Undersøgelsen udføres så vidt muligt primært på stående<br />
og helt afklædt patient.<br />
Inspektionen foretages lige bagfra og fra siden. Primært<br />
registrerer man bækkenstillingen: Står crista<br />
iliaca i samme højde? Bækkeninklinationen bestemmes<br />
som vinklen mellem et plan gennem spina iliaca<br />
posterior superior og spina iliaca anterior superior<br />
og horisontalplanet. Dernæst bedømmes columnas<br />
konfiguration (Fig. 1.9): Er der abnorme krumninger<br />
i frontalplanet, det vil sige skoliose? Er denne skoliose<br />
betinget af skæv bækkenstand, således at den svinder<br />
i siddende stilling? Er den kombineret med rotationsfejlstilling,<br />
således at der er torsionsprominens?<br />
En sådan prominens afsløres sikrest ved en tangentiel<br />
inspektion på foroverbøjet patient. Fra siden ses<br />
columnas krumning i sagittalplanet: hvorledes er<br />
lændelordosen, og hvorledes er torakalkyfosen? Er<br />
der gibbusdannelse?<br />
Hudens forhold undersøges, herunder forekomsten<br />
af café au lait pletter (morbus Recklinghausen)<br />
eller abnorm behåring lumbosakralt (spina bifida occulta).<br />
Palpationen udføres først på processus spinosi, idet<br />
eventuel ømhed registreres. Den paravertebrale muskulatur<br />
undersøges, og muskelkontraktur og ømhed<br />
A B<br />
C<br />
D E F G<br />
Figur 1.9 Forskellige rygdeformiteter: (A, B og C) Strukturel skoliose.<br />
Den udrettes ikke i siddende stilling (B), og torsionsprominensen<br />
ses tydeligst ved foroverbøjning (C). (D) Hyperlordose.<br />
(E) Torakalkyfose. (F) Columna recta. (G) Gibbusdannelse.<br />
noteres. Muskelhæfterne ved sacrum og crista iliaca<br />
palperes med henblik på ømhed der. Processus<br />
transversi palperes i dybden specielt i cervikalregionen.<br />
Der undersøges for indirekte ømhed dels ved<br />
perkussion på processus spinosi og dels ved tryk på<br />
patientens hoved i columnas længderetning. Også<br />
sacroiliacaleddet undersøges for direkte og indirekte
A B C<br />
D<br />
0°<br />
30° rotation<br />
0°<br />
Fleksion<br />
90°<br />
Ekstension<br />
25°<br />
E F G<br />
ømhed. Sidstnævnte fremkaldes ved kompression af<br />
bækkenet mod lejet med patient i sideleje eller ved,<br />
med patienten i bugleje, at hyperekstendere det samsidige<br />
hofteled.<br />
Bevægeligheden undersøges på stående patient, idet<br />
man samtidig noterer eventuel smertereaktion og karakteren<br />
og lokalisationen af denne smerte. Bevægeudslagene<br />
registreres således som anført i Figur 1.10.<br />
T OPOGRAFISK UNDERSØGELSESTEKNIK | 27<br />
0° 0° 0°<br />
Sidebøjning<br />
40°<br />
Ekstension<br />
45°<br />
Figur 1.10 (A, B, C, D) Bevægeligheden i lumbalcolumna. (E, F, G) Bevægeligheden i cervikalcolumna.<br />
0°<br />
Fleksion<br />
45°<br />
I forbindelse med en rygundersøgelse er det ofte<br />
indiceret at foretage en kompletterende neurologisk<br />
undersøgelse. Denne omfatter en undersøgelse af reflekser,<br />
dels de kutane reflekser (abdominalrefleksen<br />
og cremasterrefleksen) og dels senereflekserne i overekstremiteten<br />
(biceps-, triceps- og radiusrefleksen) og<br />
i underekstremiteten (patellar- og achillessenerefleksen).<br />
Endvidere omfatter den de patologiske reflek-<br />
0°<br />
Sidebøjning<br />
25°<br />
Rotation<br />
70°
28 | DIAGNOSTISK METODIK<br />
40°<br />
ekstension<br />
Indadrotation<br />
80°<br />
Fleksion<br />
150°<br />
90°<br />
glenohumeral<br />
abduktion<br />
ser (patellar eller fodklonus, Babinskis tåfænomen).<br />
Yderligere indgår en vurdering af muskelkraft og<br />
sensibilitet.<br />
Skulder<br />
Undersøgelsen foretages bedst på siddende patient.<br />
Ved inspektion forfra ser man ændringer i skulderrundingens<br />
laterale kontur, eksempelvis i form af<br />
kantet konfiguration ved forreste luksation (epaulet-skulder),<br />
også deformitet omkring sternoklavikulærleddet<br />
eller akromioklavikulærleddet ses.<br />
Man noterer sig muskelsvind i musculus deltoideus.<br />
Fra siden kan man til tider se kapselsvulst eller ansamling<br />
i humeroskapulærleddet i form af en prominens<br />
fortil. Ved inspektion bagfra noterer man<br />
sig scapulas stilling i forhold til det modsidige, og<br />
man ser efter muskelsvind, specielt i supra- og infraspinatus<br />
muskulaturen. Inspektion ovenfra muliggør<br />
specielt en vurdering af skulderrundingens<br />
0°<br />
180° maksimal<br />
abduktion<br />
Udadrotation<br />
40°<br />
30°<br />
adduktion<br />
Figur 1.11 Skulderbevægelighed<br />
forreste kontur – der typisk er affladiget ved bageste<br />
skulderluksation.<br />
Ved palpation undersøges sternoklavikulær- og<br />
akromioklavikulærleddet samt glenohumeralleddet<br />
systematisk, og eventuel lokal ømhed noteres.<br />
Ved undersøgelse af bevægeligheden er det vigtigt at<br />
gøre sig klart, at denne er sammensat af en glenohumeral<br />
bevægelighed samt en torakoskapulær bevægelighed,<br />
sidstnævnte blandt andet betinget af bevægeligheden<br />
i sternoklavikulær- og akromioklavikulærled.<br />
Bevægelighed undersøges som angivet i Figur<br />
1.11. Findes den indskrænket, skal den humeroskapulære<br />
bevægelighed bedømmes separat. Dette gøres<br />
ved at fiksere scapula, idet man med den ene<br />
hånds tommel- og pegefinger holder om angulus inferior<br />
scapula og derefter bevæger skulderen igennem.<br />
Endelig undersøges den aktive skulderbevægelighed<br />
ved elevation, hvilket er den fysiologiske<br />
opadføring af armen, nogenlunde svarende til ska-
pulærplanet, samt udadrotation og indadrotation. I<br />
praksis bestemmes omfanget af sidstnævnte som regel<br />
ved at angive den position, i hvilken hånden kan<br />
føres: trochanterregion, glutealregion, sakralregion<br />
eller det hvirvellegeme, som hånden kan føres op til.<br />
Kraften, herunder specielt elevations- og udadrotationskraften,<br />
bedømmes bilateralt. Ved mistanke om<br />
instabilitet undersøges for abnorm bevægelighed,<br />
herunder for skuffeløshed og distal instabilitet (Se fig.<br />
5.135).<br />
Overarm<br />
Inspektionen afslører muskelatrofi eller muskelruptur,<br />
særlig ruptur i bicepsmusklens lange sene eller,<br />
relativt sjældent, i den distale sene. Tydeligst ses det<br />
ved sammenligning med raske side. Omfang måles<br />
på tykkeste sted.<br />
Albue<br />
Ved inspektion konstateres hævelse eller fejlstilling i<br />
leddet – varus, hvor underarmen vinkler ind mod<br />
kroppen, og valgus, hvor den vinkler væk fra kroppen.<br />
Ser man den til retvinkel bøjede albue bagfra,<br />
danner epikondylen og spidsen af olecranon en ligesidet<br />
trekant (Fig. 1.12).<br />
Palpation: Øget varme oplyser om artrit. Med en<br />
tommel over capitulum radii kan man ved reumatoid<br />
artrit mærke skurren i det radioulnare led, når underarmen<br />
supineres/proneres, hvis dette led er in-<br />
T OPOGRAFISK UNDERSØGELSESTEKNIK | 29<br />
kongruent. Ved ekstension/fleksion fornemmes<br />
skurren, hvis det humeroulnare led er inkongruent.<br />
Ømhed lige neden for laterale humerusepikondyl<br />
findes ved epicondylitis lateralis humeri (tennisalbue).<br />
Bagtil medialt kan man føle nervus ulnaris i sulcus<br />
nervi ulnaris.<br />
Bevægeligheden er normalt 0/150°. Ofte er der, specielt<br />
hos yngre kvinder, en overstrækning på 10-15°<br />
(Se fig. 1.4). Ved beskrivelse af armens led er det desuden<br />
relevant at anføre, om hånden kan føres til<br />
mund, øre eller nakke.<br />
Underarm<br />
Ved inspektion iagttages fejlstillinger som for eksempel<br />
bajonetstillingen ved Collesfraktur. Iøjnefaldende<br />
atrofi beskrives, men atrofi afsløres som regel først<br />
ved omfangsmåling på tykkeste sted. 0,5-1 cm forskel<br />
er normalt.<br />
Bevægeligheden skyldes det proksimale og det distale<br />
radioulnare led samt den mellemliggende membrana<br />
interossea. Udaddrejning (supination) og indaddrejning<br />
(pronation) måles fra højkantstilling af underarmen<br />
og udgør 80-90° i begge retninger (Fig.<br />
1.13). Smerter og ledskurren i begge led beskrives.<br />
Desuden bemærkes, om distale ulnaende lukserer<br />
dorsalt.<br />
80°<br />
supination<br />
Figur 1.12 Epikondyler og spidsen af olecranon danner en ligesidet<br />
trekant. Figur 1.13 Supination og pronation i underarmen.<br />
0°<br />
80°<br />
pronation
30 | DIAGNOSTISK METODIK<br />
Håndled<br />
Lokal hævelse afsløres ved inspektion, hvor man må<br />
karakterisere hvilke strukturer, der er inddraget, for<br />
eksempel tabatieren ved scaphoideum fraktur eller<br />
ekstensorsenerne til fingrene ved hævelse svarende<br />
til 3., 4. og 5. kulisse. Den mere diffuse hævelse kommer<br />
i reglen fra håndleddet. Volar hævelse omkring<br />
fingrenes bøjesener sidder svarende til den ulnare<br />
halvdel af underarmen lige oven for håndleddet.<br />
Ved palpation og samtidig bevægelse af fingrene føler<br />
man, om eventuel tumor følger senernes bevægelser.<br />
Bevægeligheden i dette modificerede kugleled beskrives<br />
bagud (dorsalt), fremad (volart), mod lillefingersiden<br />
(ulnart) og mod tommelsiden (radialt). Typisk<br />
findes en bevægelighed på henholdsvis 80, 80,<br />
30 og 15°.<br />
Hånd<br />
Ved inspektion ses hævelse, muskelatrofi (thenar innerveret<br />
af nervus medianus eller de andre håndmuskler<br />
innerveret af nervus ulnaris), farveforandringer,<br />
tilspidsning af pulpae. Man iagttager, om<br />
arbejdspræget er ens på de forskellige fingre og på de<br />
to hænder. Man ser efter fejlstillinger for eksempel<br />
klorstilling af ring og lillefinger ved ulnarisparese eller<br />
en mere strakt stilling i een finger, hvor bøjesenerne<br />
er skåret over.<br />
Vigtigt er det at iagttage, hvordan patienten bruger<br />
sin hånd; til dørhåndtag, af og påklædning – specielt<br />
knapper – til skrivning, til håndtryk, til at samle små-<br />
Figur 1.14 Ulnar fejlstilling i fingergrundled.<br />
ting op – med og uden synets hjælp. Deltager alle<br />
fingrene i funktionen? Kan hånden udføre de funktioner,<br />
som kræves i patientens arbejde og hobby?<br />
Fejlstilling i et led, for eksempel grundled, karakteriseres<br />
som ulnar, hvis fingeren perifert for leddet peger<br />
i ulnar retning (Fig. 1.14).<br />
Palpation: Lokal ømhed angives præcist med samtidige<br />
overvejelser over, hvilken struktur ømheden er<br />
lokaliseret til. Løshed undersøges på grundled i bøjet<br />
stilling og mellem- og yderled i næsten strakt stilling.<br />
Tommelens grundled undersøges både strakt og let<br />
bøjet. Ledskurren kan undersøges led for led.<br />
Bevægelighed: Tommelrodleddets udad/indadføring<br />
(abduktion/adduktion) er typisk 40° og fremad/bagudføring<br />
(fleksion/ekstension) typisk 45°. Ekstension/fleksion<br />
er i dette led de bevægelser, der foregår<br />
i samme plan som ekstension/fleksion i grund- og<br />
yderled, medens abduktion/adduktion er de bevægelser,<br />
der foregår i et plan vinkelret herpå. Opposition<br />
er en samtidig adduktion, fleksion og rotation,<br />
der muliggør, at tommelens pulpa kan modstilles<br />
pulpa på de andre fingre. Normalt vil de frie neglerande<br />
ligge næsten parallelt, når pulpae mødes.<br />
Tommelgrundled og -yderled bevæges typisk 0-50 og 0-<br />
90°. Ofte er der overstrækningsmulighed både som<br />
normalt og patologisk fund. Det anføres, om tommelpulpa<br />
kan nå lillefingergrundleddet eller hvor<br />
mange cm, der mangler.<br />
Øvrige fingre: Bevægeligheden opstilles bedst i et<br />
skema:<br />
Højre MP PIP DIP PV<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
0/80<br />
0/90<br />
0/90<br />
0/90<br />
0/100<br />
0/100<br />
0/100<br />
0/100<br />
0/80<br />
0/90<br />
0/90<br />
0/90<br />
hvor MP er grundled (metacarpophalangealled), PIP<br />
er mellemled (proksimale interphalangealled) og DIP<br />
er yderled (distale interphalangealled). PV står for<br />
pulpavolaafstand og betegner den mindste afstand<br />
mellem pulpa og distale bøjefure i vola (Fig. 1.15).<br />
Hvis der er forskel på den passive og den aktive bevægelighed,<br />
må dette anføres for hvert led.<br />
Endelig må man tage stilling til, hvad den manglende<br />
bevægelighed skyldes – hudkontraktur, mu-<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0
Figur 1.15 Udmåling af pulpa-volaafstand.<br />
skelkontraktur, parese, seneoverskæring, seneadhærencer,<br />
ledkapselskrumpninger eller forandringer i<br />
selve ledfladerne.<br />
Neurologisk undersøgelse, hvad angår nervus medianus,<br />
ulnaris og radialis, findes beskrevet i afsnittet<br />
om håndkirurgi. En hånd med nedsat eller ophævet<br />
følelse kan ikke bruges uden synets hjælp, idet formsansen<br />
(stereognostisk sans) er ophævet. Et udtryk for<br />
dette fås ved at undersøge 2 PD (to-punktsdiskrimination).<br />
Med et let tryk berøres pulpa med et eller to<br />
ben af en passer eller en bøjet papirclips. Den mindste<br />
afstand, der kan erkendes som to punkter, er 2<br />
PD (normalt 2-3 mm på pulpae) (Fig. 1.16).<br />
Tinelfænomenet fremkaldes ved perkussion af en nerve.<br />
Ved overskæring med neuromdannelse eller ved<br />
nervekompression fornemmer patienten paræstesier<br />
ud i pågældende nerves udbredningsområde. Efter<br />
sutur af nerve eller ophævning af kompressionen kan<br />
man følge nervens regeneration, idet Tinels tegn<br />
rykker distalt i takt med regenerationen (ca. 1 mm<br />
daglig).<br />
Figur 1.16 Topunktsdiskrimination.<br />
T OPOGRAFISK UNDERSØGELSESTEKNIK | 31<br />
Figur 1.17 Allens test.<br />
Den arterielle blodforsyning kan bedømmes ved<br />
Allens test (Fig. 1.17): Arteria ulnaris og arteria radialis<br />
komprimeres manuelt. Patienten knytter hånden<br />
flere gange, indtil håndfladen bliver bleg. Patienten<br />
slapper nu af, og den ene arterie slippes. Normalt bliver<br />
håndfladen prompte lyserød. Undersøgelsen<br />
gentages herefter for den anden arterie. Undersøgelse<br />
af sene, nerve- og karlæsioner, se afsnittet om håndens<br />
traumatologi.<br />
Hofte<br />
Hofteleddet er dybtliggende, hvorfor inspektion kun<br />
giver relativt begrænsede informationer. Man noterer<br />
sig bækkenets stilling og iagttager derefter eventuel<br />
kontraktur eller fejlstilling i hoften, herunder eksempelvis<br />
fleksions- eller adduktionskontraktur eller<br />
oprykning. Med patienten i bugleje, eller bedre stående,<br />
kan man se eventuelt muskelsvind i glutealregionen.<br />
Palpation foretages dels på forsiden, dels lateralt i<br />
området proksimalt for trochanter major og dels på<br />
leddets bagside. Ved en artrit i leddet kan der være<br />
ømhed de nævnte steder.<br />
Undersøgelsen af bevægeligheden foretages som angivet<br />
i Figur 1.18. Ved undersøgelsen af dette led er<br />
det vigtigt at have tjek på bækkenets position. Ved<br />
bedømmelse af hoftefleksionen anbringes derfor en<br />
hånd i lænderyggen, således at man mærker, hvornår<br />
bækkenet kipper, således at lændelordosen reduceres.<br />
Ved undersøgelse af ekstensionen, herunder<br />
specielt afsløring af en fleksionskontraktur, anvendes<br />
Thomas' håndgreb, idet patienten, ved at holde den
32 | DIAGNOSTISK METODIK<br />
Fleksion<br />
140°<br />
40°<br />
indadrotation<br />
50°<br />
udadrotation<br />
Figur 1.18 Bevægelighed i hofte. Rotationen kan undersøges med retvinklet flekteret hofte og med hoften i ekstension.<br />
modsidige hofte i maksimal fleksion, blokerer en<br />
lordosering i lænderyggen og dermed demaskerer en<br />
ekstensionsdefekt i den syge hofte (Se fig. 1.5). Ved<br />
undersøgelse af abduktion og adduktion kontrolleres<br />
en eventuel medbevægelse af bækkenet ved at lægge<br />
en hånd på den modsidige crista.<br />
En undersøgelse af hoften inkluderer måling af<br />
ekstremitetslængde og specielt måling af en eventuel trochanteroprykning.<br />
Findes ekstremiteten forkortet, udmåles<br />
på den liggende patient afstanden fra trochanters<br />
øvre afgrænsning til en horisontal linie gennem<br />
spina iliaca anterior superior. Er trochanter oprykket,<br />
vil afstanden være reduceret sammenholdt med<br />
Ekstension<br />
15°<br />
0°<br />
0°<br />
40°<br />
abduktion<br />
Indadrotation<br />
40°<br />
40°<br />
adduktion<br />
Udadrotation<br />
40°<br />
den modsidige (Fig. 1.19). Det er klart, at den røntgenologiske<br />
undersøgelse i denne sammenhæng giver<br />
langt mere præcise informationer.<br />
Figur 1.19 Klinisk udmåling af trochanteroprykning.
A<br />
Figur 1.20 Trendelenburgs test: (A) Normal stand. (B) Positiv<br />
Trendelenburg.<br />
Til slut foretages en funktionsundersøgelse, idet man<br />
lader patienten bevæge hoften aktivt, og hvor forholdene<br />
tillader det, vurderer gang- og standfunktion.<br />
En undersøgelse af specielt gluteus medius funktionen<br />
kan foretages med Trendelenburgs test, idet man lader<br />
patienten stå på det syge ben alene. En eventuel<br />
gluteal insufficiens vil da afsløre sig ved, at den modsidige<br />
bækkenhalvdel synker ned (Fig. 1.20). Positiv<br />
Trendelenburgs tegn ses eksempelvis ved hoftelidelser,<br />
der medfører oprykning af trochanter og dermed<br />
forkortning af glutealmuskulaturen. Ved udvidet<br />
Trendelenburgs test afsløres lettere muskelsvækkelse<br />
ved at lade patienten stå på eet ben hen ved eet<br />
minut.<br />
Lår<br />
Ved inspektion afsløres deformitet og fejlstilling. Muskelrupturer,<br />
herunder specielt quadricepsrupturen,<br />
kan i reglen ses – specielt hvis man sammenligner<br />
med forholdene på den raske side. Ved palpation registreres<br />
ømhed og udfyldninger. Det kan have interesse<br />
at undersøge sådanne udfyldningers relation til<br />
muskelkontraktur, idet specielt muskelhernier og<br />
muskelrupturer kan diagnosticeres på denne måde.<br />
B<br />
T OPOGRAFISK UNDERSØGELSESTEKNIK | 33<br />
Knæ<br />
Knæet undersøges primært på den liggende patient.<br />
Ved inspektion ser man en eventuel varus- eller<br />
valgusfejlstilling eller en fleksionskontraktur. Hævelse<br />
af leddet er let synlig på grund af det beskedne<br />
bløddelsdække af leddets for- og sideflader. Med patienten<br />
i bugleje inspiceres poples, og udfyldninger<br />
der registreres.<br />
Ved palpation begynder man fortil med strækkeapparatet<br />
og med recessus suprapatellaris, og derefter<br />
palperer man ned langs patellas mediale og laterale<br />
afgrænsning. Dernæst palperer man langs ledlinierne<br />
bagud og langs kollateralligamenterne og svarende<br />
til disses hæfte proksimalt og distalt. Til slut palperes<br />
poples. Alle steder registrerer man eventuel intumescens<br />
eller udfyldning (eksostose, ledmus, kapselsvulst,<br />
meniskcyste, Bakercyste, tumor) og noterer<br />
sig, om der er lokal ømhed. En eventuel ansamling i<br />
leddet kan erkendes som en fluktuation i ledhulen eller<br />
som et anslag af patella. Sidstnævnte undersøgelse<br />
kan gennemføres ved, at man proksimalt og distalt<br />
fra trykker væsken ind under patella, hvorefter denne<br />
trykkes bagud. Er der væske i leddet, føles et klik,<br />
når ledfladerne rammer hinanden (Fig. 1.21).<br />
En undersøgelse af den normale bevægelighed udføres<br />
som angivet i Figur 1.22. Ved undersøgelsen anbringes<br />
en hånd over knæskallen til registrering af<br />
eventuel inkongruens – en tilstand der ved bruskforandringer<br />
kan manifestere sig som en skurren. Endvidere<br />
undersøges rotationen i det til retvinkel flekterede<br />
knæ. En smertereaktion ved rotationsundersøgelsen<br />
kan være udtryk for menisklæsion, og smertens<br />
lokalisation kan give et værdifuldt fingerpeg om,<br />
hvor i meniskerne læsionen sidder.<br />
Figur 1.21 Undersøgelse for ansamling i knæleddet: Anslag af<br />
patella.
34 | DIAGNOSTISK METODIK<br />
Figur 1.22 Bevægelighed i knæ.<br />
Hyperekstension<br />
5°<br />
0°<br />
130° fleksion<br />
Ved undersøgelse for abnorm bevægelighed registreres<br />
sideløsheden ved belastning af knæet imod<br />
varus eller valgus (Fig. 1.23). Denne undersøgelse<br />
udføres dels med et cirka 20° flekteret knæ, og findes<br />
der instabilitet her, videreføres undersøgelsen på<br />
strakt knæ. Findes der sideløshed på let flekteret knæ,<br />
tyder dette på en læsion i knæets kollaterale ligamentkompleks<br />
medialt eller lateralt, og hvis sideløsheden<br />
genfindes på strakt knæ, involverer læsionen<br />
også kapslen bagtil samt bagre korsbånd. Endvidere<br />
undersøges for skuffesymptom, idet begge knæ anbringes<br />
i semifleksion og inspiceres fra siden, således<br />
Figur 1.23 Undersøgelse af sideløshed på 20° flekteret knæ.<br />
A<br />
B<br />
Figur 1.24 Undersøgelse for skuffeløshed på retvinklet knæ (A)<br />
og med knæet i 20° fleksion (B) (Lachmanns test).<br />
at man er sikker på, at proksimale tibia på den undersøgte<br />
side står i neutralstilling og ikke er gledet tilbage.<br />
Dernæst fatter man omkring proksimale crus<br />
og trækker frem og skubber tilbage, idet man derved<br />
tester henholdsvis forreste og bageste korsbånd (Fig.<br />
1.24A). Det akut traumatiserede knæ undersøges<br />
mest skånsomt for skuffeløshed i let fleksion (Lachmanns<br />
test) (Fig. 1.24B). Korsbåndslæsioner forekommer<br />
yderst sjældent isoleret, men er i reglen<br />
kombineret med læsioner af det mediale eller laterale<br />
kollaterale ligamentkompleks. Sådanne mere<br />
komplicerede læsioner vil give en asymmetrisk skuffeløshed<br />
(rotationsinstabilitet), som kan afsløres ved<br />
undersøgelse for skuffeløshed med underbenet i indadrotation<br />
og i udadrotation. Ved ligamentlæsion,<br />
der inkluderer forreste korsbånd, kan ses en lateral<br />
rotationsinstabilitet, som manifesterer sig ved, at laterale<br />
tibiaplateau under fleksion fra strakt stilling<br />
pludseligt omkring 30°s position sublukserer bagud<br />
under et mærkbart klik. Fænomenet accentueres,
Figur 1.26 Appleys test: Det retvinklet flekterede knæ belastes<br />
ved tryk i underbenets længdeakse, og underbenet roteres udad<br />
og indad, hvorved meniskerne belastes. Udøves et træk i stedet<br />
for et tryk af underbenet, belastes ligamenterne relativt meget og<br />
meniskerne mindre.<br />
T OPOGRAFISK UNDERSØGELSESTEKNIK | 35<br />
Figur 1.25 Test for pivot shift.<br />
Crus indadroteres og skubbes<br />
fremad, samtidig med at det<br />
moderat valgusbelastede knæ<br />
strækkes og bøjes. Ved positiv<br />
test udløses en pludselig lateral<br />
subluksation.<br />
hvis knæet under bevægelsen samtidig valgusbelastes<br />
– og kaldes pivot shift (Fig. 1.25).<br />
Til diagnostik af menisklæsioner anvendes meniskprovokationstest<br />
(Appleys test) (Fig. 1.26) eller<br />
eventuelt fremkaldelsen af meniskklik ved McMurrays<br />
test (Fig. 1.27). Ved McMurrays test er udgangspunktet<br />
varierende grader af knæfleksion, ud fra<br />
hvilken leddet ekstenderes henholdsvis i udad- og<br />
indadrotationsstilling. Fremkaldes et klik og smerter<br />
i ledlinieniveau, er testen positiv, og sandsynligheden<br />
for en menisklæsion er overvejende.<br />
Ved femoropatellare lidelser vurderes patellarelaterede<br />
smerter ved hjælp af patella apprehension test<br />
(Fig. 1.28).<br />
Måling af muskelsvind på låret gøres ved at udmåle<br />
cirkumferensen på højre og venstre side i samme<br />
højde cirka 10-15 cm over patella. I tilfælde af bilateral<br />
knæaffektion må en vurdering af muskelsvindet<br />
ske ud fra fundet ved inspektion. Specielt vastus medialis<br />
ses ofte atrofisk.<br />
Til slut gennemføres, hvis forholdene tillader det,<br />
en funktionsundersøgelse med beskrivelse af patientens<br />
gang. En mere nuanceret bedømmelse af knæfunktionen<br />
kan man få ved at lade patienten træde op på<br />
en skammel eller gå op og ned ad en trappe.
36 | DIAGNOSTISK METODIK<br />
Underben<br />
Ved inspektion afsløres deformitet og fejlstilling. Bløddelsdækket<br />
over tibia er beskedent, hvorfor fraktur i<br />
denne knogle relativt let erkendes, og man er i den<br />
sammenhæng specielt opmærksom på hudstatus.<br />
achillessenerupturer kan ofte erkendes ved sammenligning<br />
af senekonturen med forholdene på den raske<br />
side. Ved palpation undersøges for ømhed og udfyldninger.<br />
Ømhed dybt i lægmuskulaturen kan være<br />
et tidligt tegn på en dyb trombose. I den sammenhæng<br />
noteres andre tegn til sådan: ømhed langs de<br />
Figur 1.28 Test for patellasmerter (apprehension test): På let<br />
flekteret knæ trykkes patella dels medialt og dels lateralt.<br />
Figur 1.27 McMurrays test for<br />
menisklæsion. Tibia roteres på<br />
femur, og knæet ekstenderes<br />
fra flekteret stilling.<br />
dybe vener på femur, øget venetegning distalt på underekstremiteten,<br />
ødemtendens af crus og fod, dybe<br />
lægsmerter ved passiv ekstension af fod (Hohmanns<br />
tegn). Muskelsvind registreres ved omfangsmåling af<br />
højre og venstre side på læggens tykkeste sted.<br />
Ankel<br />
Undersøgelsen kan foretages på siddende patient.<br />
Ved inspektion kan man se en eventuel kapselsvulst eller<br />
ansamling, der manifesterer sig på leddets forside<br />
i områderne foran mediale og foran laterale malleol,<br />
medens midterpartiet er dækket af ekstensorsener og<br />
seneskeder.<br />
Ved palpation undersøger man ledlinien både fortil<br />
og bagtil, idet man registrerer eventuelle knoglefremspring<br />
og eventuel kapselsvulst. Endvidere palperer<br />
man medialt ligamentum deltoideum med dets<br />
tilhæftninger og lateralt ligamentum tibiofibulare<br />
anterior, syndesmosen, ligamentum talofibulare anterior,<br />
calcaneofibulare og talofibulare posterior.<br />
Dernæst palperer man sener og seneskeder, specielt<br />
i området bag mediale og laterale malleol, hvor<br />
tendovaginitter er ret hyppigt forekommende.<br />
Bevægeligheden i ankelleddet undersøges bedst ved at<br />
fatte om bagfoden og føre foden i ekstension og fleksion,<br />
således som det ses i Figur 1.29. En undersøgelse<br />
af abnorm bevægelighed kan gennemføres ved en vridning<br />
af foden i maksimal supination under samtidig<br />
palpation foran laterale malleol. I dette område kan
Fleksion<br />
(plantarfleksion)<br />
40°<br />
0°<br />
20° ekstension<br />
(dorsifleksion)<br />
Figur 1.29 Undersøgelse af bevægelighed i ankel.<br />
man i nogle tilfælde ved en lateral løshed registrere<br />
distal displacering af trochlea. Denne kliniske undersøgelse<br />
kan med stor fordel kombineres med samtidig<br />
røntgenundersøgelse, hvorved kipning af talus<br />
bedre objektiviseres og kan måles i grader (Fig. 1.30<br />
A). Endvidere kan man teste for anterolateralt skuf-<br />
A B<br />
Figur 1.30 Undersøgelse for ankelinstabilitet. (A) Vridtest. (B) Test for skuffeløshed.<br />
T OPOGRAFISK UNDERSØGELSESTEKNIK | 37<br />
fesymptom ved på afslappet patient at foretage en<br />
kraftig fremadtrækning af foden (fig. 1.30 B). Ved<br />
større instabilitet kan man så se og specielt føle en<br />
fremad displacering af trochlea. Denne test er ofte<br />
ret smertefuld for patienten.<br />
Afhængigt af forholdene foretages til slut en funktionsundersøgelse<br />
via en vurdering af patientens<br />
gang.<br />
Fod<br />
Inspektionen indtager en central plads i diagnostikken<br />
af fodlidelser, idet fodens knogler og led kun har<br />
et ret beskedent bløddelsdække, således at formændringer<br />
relativt let kan iagttages. Ved inspektion forfra<br />
noterer man sig eventuelle fejlstillinger af forfoden<br />
mod varus eller valgus samt deformiteter af fodryg<br />
og fejlstilling af tæer, herunder eksempelvis hallux<br />
valgus. Bagfra ses bagfodens stilling og form – er<br />
den neutralstillet, det vil sige mellem 0 og 5°s valgus?<br />
Er den breddeøget? Fra siderne og fra planta bedømmer<br />
man fodens længde- og tværbue, og i planta<br />
ser man specielt efter kallositeter (områder med hård<br />
hud) som tegn på abnorm belastning på disse steder.<br />
Ved palpation undersøger man primært de abnorme<br />
områder, man har fundet ved inspektionen.<br />
Hvorledes er deres konsistens? Er der fluktuation? Er<br />
der ømhed? I øvrigt gås systematisk frem, således at
38 | DIAGNOSTISK METODIK<br />
Figur 1.31 Inversion og eversion i bagfod.<br />
man i bagfoden palperer tuber calcanei omkring<br />
achillessenehæftet (ømhed ved tendinitis eller bursitis)<br />
samt området ved hæftet af fascia plantaris (ømhed<br />
ved fasciitis eller hælspore). Dernæst palperes seneforløbet<br />
i planta og på fodryg. Til slut palperes i<br />
35°<br />
eversion<br />
15° 0° 10°<br />
0°<br />
Figur 1.32 Bevægelighed i mellemfod.<br />
30°<br />
inversion<br />
planta under metatarsalhovederne (ømhed ved forfodsplatfod)<br />
og mellem metatarsalhovederne i tåinterstitserne<br />
med henblik på ømhed der (neurom ved<br />
Mortons metatarsalgi).<br />
Bevægeligheden undersøges selektivt i bagfoden svarende<br />
til subtalærleddene og dernæst i mellemfodens<br />
led. Bevægeligheden i bagfoden undersøges bedst<br />
ved, med patienten i bugleje, at fatte omkring calcaneus,<br />
der normalt står i let valgusstilling, og derefter<br />
føre den i inversion og eversion (Fig. 1.31). Bevægeudslagene<br />
er stærkt individuelt varierende, og man<br />
sammenligner højre og venstre fod. Udløser det<br />
smerte, tyder det på lidelse i subtalærleddene (Fraktursequelae?<br />
Artrose? Reumatoid artrit?). Dernæst<br />
fatter man omkring bagfoden, således at calcaneus<br />
fikseres, og med den anden hånd omkring forfoden<br />
føres denne i inversion og eversion (Fig. 1.32). Også<br />
disse bevægeudslag er meget individuelt varierende,<br />
og man må sammenligne højre og venstre side og<br />
angive reduktionen i bevægeligheden som en brøkdel<br />
af det »normale« – eksempelvis som halvdelen eller<br />
en tredjedel. Endelig undersøges bevægeligheden<br />
i tæerne. Er ekstensionen i storetåens grundled mindre<br />
end 30°, foreligger der en hallux rigidus.<br />
Hvor forholdene tillader det, foretages til slut en<br />
funktionsundersøgelse med inspektion af foden på stående<br />
patient og vurdering af gang. På den belastede<br />
fod bemærker man sig igen bagfodens stilling samt<br />
fodens længde- og tværbue, ligesom eventuelle fejlstillinger<br />
i forfoden under belastningen kan blive mere<br />
fremtrædende. Under gangen noterer man sig afviklingen,<br />
det vil sige den måde fodens belastningsfase<br />
afvikles; noget der normalt foregår via mediale<br />
forfod og storetå.<br />
Ortopædisk billeddiagnostik<br />
Radiologien har gennem en del år været præget af<br />
en udtalt teknologisk udvikling, specielt indenfor<br />
CT, MR- og UL-skanning, digitalisering af konventionelle<br />
røntgenoptagelser samt billedvejledte invasive<br />
procedurer. Specialet byder i dag på mange muligheder<br />
indenfor ortopædien, men de seneste års fokus<br />
på eventuelle skadelige virkninger af røntgen-
stråler nødvendiggør, at man er bevidst om, at såvel<br />
konventionelle røntgenundersøgelser som CT er baseret<br />
på røntgenstråler. Også skintigrafi er forbundet<br />
med bestråling, hvorimod MR- og UL-skanning er<br />
uden kendt risiko for patienten.<br />
Trods de mange nye muligheder indenfor radiologien<br />
er det stadig meget vigtigt, at der forud for rekvirering<br />
af radiologiske procedurer opnås en omhyggelig<br />
anamnese og objektiv undersøgelse, hvis resultat<br />
videregives til radiologen og altid skal indicere<br />
behov for den valgte procedure.<br />
Selv om udviklingen af nyere billeddiagnostiske<br />
metoder i høj grad har øget de diagnostiske muligheder<br />
indenfor bevægeapparatet, gælder for næsten alle<br />
skeletlidelser, at der primært bør udføres en konventionel<br />
røntgenundersøgelse. Dette er i de fleste<br />
tilfælde tilstrækkeligt, men løser det ikke den diagnostiske<br />
problemstilling, bør der suppleres med mere<br />
specielle billeddiagnostiske undersøgelser jævnfør efterfølgende<br />
beskrivelse af de forskellige billeddiagnostiske<br />
metoder.<br />
Konventionelle røntgenundersøgelser, analoge samt<br />
digitale<br />
Ved analog røntgenundersøgelse dannes et billede af de<br />
anatomiske strukturer ved transmission af røntgenstråler<br />
gennem patienten til en sølvbelagt film, der<br />
efterfølgende fremkaldes. Ved digital undersøgelse anvendes<br />
som billeddannende medium fosforholdige<br />
plader eller andet digitalt medium. De stråler, der<br />
når pladen, genererer exciterede elektroner i pladen,<br />
der efterfølgende aflæses, så informationerne digitaliseres<br />
og overføres til en billedprocessor (computer).<br />
Digitale billeddata kan evalueres på en arbejdsstation<br />
og giver med anvendelse af et PACS system (Picture<br />
Archival and Communication System) mulighed<br />
for digital arkivering og billedforsendelse, så billederne<br />
kan være tilgængelige samtidig på den radiologiske<br />
og kliniske afdeling.<br />
Uanset medium baseres billeddannelsen på de<br />
stråler, der ikke absorberes i legemet og dermed<br />
rammer filmkassetten eller digitalt medium. Absorptionen<br />
af røntgenstråler gennem en kropsdel afhænger<br />
af de vævstyper, der passeres (vævets tæthed og<br />
tykkelse) samt røntgenstrålernes kvalitet. Kortikal<br />
O RTOPÆDISK BILLEDDIAGNOSTIK | 39<br />
knogle med høj absorption fremtræder lys og luft,<br />
der ikke absorberer stråler, tegner sig sort. Fedtvæv,<br />
som har lavere tæthed (mørkere) end andre bløddele,<br />
er en væsentlig bestanddel af knoglemarven og bidrager<br />
til den tydelige tegning af spongiøse knogletrabekler,<br />
der har relativ høj tæthed (Fig. 1.33).<br />
Konventionel røntgenundersøgelse er en enkel<br />
undersøgelse, der giver mulighed for diagnostik af<br />
talrige lidelser, fx frakturer, ledlidelser såsom reumatoid<br />
artrit og artrose samt generaliserede knoglelidelser.<br />
De fleste undersøgelser udføres i liggende stilling<br />
med anvendelse af flere projektioner for at vurdere<br />
strukturernes indbyrdes beliggenhed. Stående optagelser<br />
er dog nødvendige til vurdering af skolioser og<br />
kan eventuelt give værdifulde oplysninger ved underekstremitetslidelser,<br />
specielt knæledsartrose. Tidlig<br />
knæledsartrose, som overvejende omfatter udtynding<br />
af ledbrusken, vil ofte undervurderes og i værste<br />
tilfælde ikke blive diagnosticeret på liggende optagelser<br />
(Fig. 1.33). Ved mere udtalt artrose vil tilstedeværelsen<br />
af subkondral sklerose og cystedannelse, nedslidning<br />
af knoglen, randosteofytter og subluksation<br />
være diagnostiske tegn på artrose. Sådanne forandringer<br />
kan diagnosticeres på liggende optagelser,<br />
men vurdering af den reelle ledspalteafsmalning og<br />
varus-/valgusdeformering kræver stående optagelser.<br />
Vurdering af mange ortopædiske fodlidelser, fx<br />
hallux valgus, kræver sædvanligvis også vægtbelastede<br />
stående optagelser.<br />
Ledinstabilitet, fx svarende til håndleddet, kan<br />
diagnosticeres ved hjælp af røntgenoptagelser med<br />
belastning af leddet i den formodede instabilitetsretning.<br />
Sådanne optagelser kan med fordel laves vejledt<br />
af røntgengennemlysning (»levende« røntgenbilleder),<br />
der giver mulighed for at se bevægelsesforløbet<br />
under diverse belastninger.<br />
CT (computeriseret tomografi – computed<br />
tomography)<br />
CT er en computeriseret tomografiteknik, ved hvilken<br />
et tyndt røntgenstrålebundt roterer omkring patienten.<br />
De stråler, der passerer gennem patienten,<br />
opfanges af specielle detektorer, der sekundært genererer<br />
elektriske signaler, som digitaliseres. Herved<br />
fremstilles tværsnit af patienten uden forstyrrende
40 | DIAGNOSTISK METODIK<br />
A B<br />
Figur 1.33 (A) Liggende antero-posterior (AP) knæledsoptagelse, der viser upåfaldende ledspalter. (B) Stående optagelse af samme knæ<br />
viser patologisk afsmalning af laterale femorotibiale ledkammer. På begge optagelser ses fin tegning af knogletrabeklerne pga. mellemliggende<br />
kontrastgivende fedt i knoglemarven.<br />
overprojektioner og med langt større kontrastopløsning<br />
end ved almindelig røntgenteknik, således at<br />
både skelet- og bløddelsstrukturer fremstilles. I dag<br />
anvendes næsten alle steder spiral eller multislice<br />
CT, hvor patienten kontinuerligt skannes under passage<br />
gennem skanneren, medens der vha. et roterende<br />
røntgenrør og en række detektorer opsamles CTdata<br />
svarende til hele det skannede vævsvolumen.<br />
Efterfølgende kan laves tværsnit med forskellig tykkelse<br />
samt tredimensionale (3D) og multiplanare rekonstruktioner,<br />
så forandringerne kan ses i alle planer<br />
(Fig. 1.34 og Fig. 1.35). Rekonstruktioner bliver<br />
generelt bedst, hvis de er baseret på tynde multislice<br />
CT-snit, så der ikke ses vævskonturspring. Multislice<br />
CT har desuden den fordel at metalliske fremmedlegemer<br />
ikke giver anledning til større artefaktdannelse<br />
og store kropsområder kan skannes på kort tid,<br />
f.eks. multitraumepatienter. Ved svært traumatiseret<br />
patienter er det muligt via 3D rekonstruktioner hurtigt<br />
at tilvejebringes et overblik over skader, der efterfølgende<br />
kan analyseres nærmere ved hjælp af<br />
multiplanare rekonstruktioner m.m. (Fig. 1.34).<br />
Ved CT fås visualisering af bløddelene i varierende<br />
gråtoner, afhængigt af hvorledes vævene svækker<br />
røntgenstrålerne. Abnorme bløddelsprocesser kan<br />
være vanskeligt at adskille fra normalt væv, hvis det<br />
patologiske væv ikke svækker røntgenstrålerne anderledes<br />
end det omkringliggende normale væv.<br />
Supplerende indgift af intravenøs (i.v.) eller intrakavitær<br />
jodholdigt kontraststof, der svækker røntgenstrålerne,<br />
kan i sådanne tilfælde ofte øge informationerne.<br />
Indikationer for CT<br />
CT er meget værdifuld til evaluering af multitraumepatienter.<br />
CT kan give et hurtigt overblik over skeletskader<br />
(Se fig. 1.34), foruden evt. beskadigelse af indre<br />
organer. CT er generelt værdifuld til vurdering frakturer<br />
og luksationer, som er fundet vanskelige at visualisere<br />
sufficient ved konventionel røntgenoptagelse,<br />
hyppigst i bækkenet og columna, men CT kan også<br />
være værdifuld ved perifere skader (Fig. 1.35).<br />
Sternoklavikulærregionen kan være vanskelige at visualisere<br />
ved konventionel røntgenundersøgelse, hvorfor<br />
CT med fordel kan anvendes som primær billeddiagnostisk<br />
metode. Visualisering af sacroiliacaleddene<br />
kræver også ofte »snitmetode«. CT kan anvendes til<br />
påvisning af ossøse forandringer, men ved mistanke
A<br />
C<br />
om tidlige aktive inflammatoriske forandringer er<br />
MR-skanning bedre.<br />
CT er den bedste metode til diagnostik af osteoide<br />
osteomer, der kan være vanskelige sikkert at påvise<br />
B<br />
D<br />
O RTOPÆDISK BILLEDDIAGNOSTIK | 41<br />
Figur 1.34 Multitraumediagnostik, CT udført i forbindelse med<br />
initial traumeskanning. (A) Aksialt CT snit af bækkenet på trafikulykkesoffer.<br />
Viser fraktur i venstre os ileum strækkende sig ind til<br />
sacroiliacaleddet (hvid pil), breddeøgning samt konturspring svt.<br />
leddet anteriort (sort pil) samt et lille knoglefragment i ledspalten,<br />
alt forenelig med ledruptur. (B) Forfra 3D rekonstruktion viser<br />
en gennemgående ileumfraktur og diastasen svt. venstre sacroiliacaled,<br />
men desuden diastase og forskydning svt. symfysen samt<br />
afsprængning ved ligamenttilhæftninger på såvel sacrum som<br />
ischium (hvide pile) forenelig med et ustabilt bækken. (C) 3D rekonstruktion<br />
af højre knæledsregion viser fraktur proksimalt i såvel<br />
tibia som fibula. Der synes at være konturspring svt. ledfladen<br />
på laterale tibiakondyl. (D) Koronal og sagittal rekonstruktion verificeret<br />
intraartikulær fraktur (pile).<br />
ved MR-skanning. For andre knogletumorer samt bløddelstumorer<br />
er MR-skanning diagnostisk langt bedre<br />
end CT med henblik på lokal tumorudbredning,<br />
men ved kontraindikationer for MR-skanning an-
42 | DIAGNOSTISK METODIK<br />
A<br />
B<br />
vendes CT med i.v. kontrast. CT har imidlertid stor<br />
værdi med henblik på påvisning af metastaser i thorax<br />
og abdomen hos patienter med maligne lidelser<br />
i bevægeapparatet.<br />
MR-skanning er langt bedre end CT til diagnostik<br />
af infektiøse forandringer, bortset fra til påvisning af sekvestre<br />
og evaluering af fistler. CT-fistulografi giver<br />
ofte værdifulde oplysninger med henblik på forløbet<br />
af fistelgange (Fig. 1.36).<br />
CT bruges stadig i en vis udstrækning med henblik<br />
på degenerative rygsygdomme såsom spinalstenose, selvom<br />
MR-skanning ofte er diagnostisk bedre.<br />
Figur 1.35 (A) Forfra og lateralt<br />
konventionelt røntgenbillede<br />
af albuen på forulykket<br />
motorcyklist. Viser frakturdislokation<br />
med humeruskondylen<br />
beliggende fortil<br />
ved capitulum radii samt en<br />
knogleafsprængning foran<br />
ulna (pile). (B) CT, 3D rekonstruktion<br />
efter lukket reposition<br />
viser at afsprængningen<br />
stammer fra capitulum radii,<br />
der er komprimeret fortil med<br />
defekt svt. det ledbærende afsprængte<br />
fragment (pile).<br />
CT er suveræn til lokalisation af patologiske skeletprocesser<br />
med henblik på CT-vejledt biopsi, aspiration og<br />
behandling med mulighed for visualisering af korrekt<br />
nåleplacering (Fig. 1.37). Osteoide osteomer kan<br />
med fordel behandles med CT-vejledt brænding, såkaldt<br />
RF-ablation (radiofrequency ablation), således<br />
at der undgås åben kirurgi.<br />
MR-skanning<br />
MR-skanning er en teknik baseret på magnetisme.<br />
Patienten placeres i et kraftigt magnetfelt (0,2-3 Tesla),<br />
hvorved kroppens væv bliver magneteriseret.
A<br />
B<br />
Figur 1.37 Transpedikulær CT-vejledt biopsi af Paget-lignende<br />
læsion i 5. lumbale hvirvelcorpus. Korrekt nåleplacering sikres<br />
ved CT-billede, inden der udhentes materiale til histologisk undersøgelse.<br />
C<br />
O RTOPÆDISK BILLEDDIAGNOSTIK | 43<br />
Figur 1.36 (A) Røntgenundersøgelse af kronisk fistulerende<br />
scapula osteomyelit. Der ses uregelmæssig, overvejende sklerotisk<br />
knoglestruktur. (B) CT-tværsnit viser røntgentæt knoglestykke,<br />
forenelig med sekvester (pil), beliggende i en ossøs kavitet.<br />
(C) CT-fistulografi viser kontrastfyldt fistelgang, der går ind<br />
til kaviteten med sekvestret.<br />
Dette betyder blandt andet, at kroppens talrige protoner,<br />
der er små magneter, retter sig ind i det eksterne<br />
magnetfelts længderetning og begynder at rotere<br />
omkring magnetfeltets retning. Ved efterfølgende<br />
kortvarigt at påvirke vævet med radiobølgesignaler<br />
(RF-pulse) ændres vævsmagnetismen. Når RFpulsen<br />
slukkes, vender protonmagneterne tilbage til<br />
udgangstilstanden (relaksation) med afgivelse af den<br />
tilførte energi i form af RF-signaler. Disse registreres<br />
i en modtagespole placeret over det område, som<br />
ønskes undersøgt. Ved efterfølgende digitalisering af<br />
signalerne omdannes forskellene i RF-signalerne fra<br />
de forskellige vævsstrukturer til en gråskala, som<br />
danner basis for billeddannelsen. MR-teknikken giver<br />
mulighed for at lave 1-10 mm tykke snit i vilkårlige<br />
planer.<br />
Kontrasten i MR-billederne bestemmes blandt<br />
andet af vævsmagnetismen, der først og fremmest afhænger<br />
af vævenes protontæthed. Få protoner, som
44 | DIAGNOSTISK METODIK<br />
A<br />
C<br />
Figur 1.38 MR-sekvenser, spondylit og infektiøs artrit hos mand med lændesmerter strålende ud i højre hofteregion samt subfebrilia.<br />
(A) Lateral røntgenoptagelse af den lumbosakrale overgang viser afsmalnet iv. L4/L5 med uldent kontureret dækpladedefekt anteriort<br />
(pil). (B) T1-vægtet, STIR og T1 fedtundertrykt (FS) sagittalt snit efter i.v. kontrast. På T1 ses i stedet for den normalt signalrige fedtholdige<br />
knoglemarv væv med lavt-intermediært signal svt. corpus L4 og L5. På STIR ses diffust øget signalintensitet svt. disse hvirvelcorpora,<br />
men først efter i.v. kontrast ses en lille ikke opladende væskebræmme (pil) bag corpus L4 som tegn på lille epidural absces. Der<br />
er ikke synlige abscesser anteriort, men opladning svt. hvirvelhjørnerne. (C) Supplerende MR skanning af hofteleddene, T1 FS efter i.v.<br />
kontrast. Viser tegn på infektiøs artrit i højre hofte i form af hypertrofisk kontrastopladende synovialis (pile) og subkondral knogleopladning<br />
foruden ledspalteafsmalning. (D) Forfra røntgenundersøgelse af hofteleddet viser karakteristiske tegn på infektiøs artrit<br />
med reduceret ledspalte og uldne ledflader.<br />
fx i kortikal knogle og luft, giver ingen brugbare signaler<br />
(fremtræder sort). Vand og andre væsker, som<br />
har højt protonindhold, kan følgelig fremtræde signalrige.<br />
Det er imidlertid også muligt at optage MRbillederne<br />
således, at væske fremtræder mørkt. Dette<br />
skyldes, at andre faktorer end mængden af protoner<br />
er bestemmende for billeddannelsen, vigtigst vævenes<br />
relaksationsegenskaber, der er forskellig for forskellige<br />
vævstyper samt de tekniske MR-parametre.<br />
En MR-undersøgelse kræver ofte flere teknisk forskellige<br />
optagemåder (sekvenser), hvorved de for-<br />
B<br />
D<br />
skellige vævstyper får forskellig signalintensitet i en<br />
gråtoneskala fra sort (intet signal) til hvid (højt signal).<br />
Ved alle sekvenser har normal kortikal knogle<br />
intet signal og sener samt ligamenter lavt signal. Ved<br />
undersøgelse af bevægeapparatet er det altid nødvendigt<br />
at fremstille såvel anatomiske detaljer som<br />
patologi. En T1-vægtet sekvens er velegnet mhp. anatomi,<br />
idet normalt fedtvæv, der bla. findes mellem muskelbuge<br />
og i knoglemarven, fremtræder lyst (Fig.<br />
1.38). Ved denne sekvens har muskler lavt-intermediært<br />
signal og generelt fremtræder ikke fedtholdige
A B<br />
Figur 1.39 Osteosarkom. (A) Røntgenundersøgelse,<br />
der viser let øget knogletæthed intertrokantært<br />
og medialt i venstre collum femoris<br />
samt svagt tegnede bløddelsforkalkninger. (B)<br />
Koronale STIR-billeder viser udtalt øget signalintensitet<br />
i hele proksimale del af femur og omgivende<br />
bløddele. (C) T1-vægtede, fedtundertrykte<br />
MR-billeder efter i.v. kontrast viser opladning,<br />
ganske overvejende svarende til bløddelskomponenten,<br />
men også spredt intraossøst i<br />
trochanter- og collumregionen.<br />
tumorer (benigne og maligne) samt væske (pus, nekrose,<br />
hæmatom, ødem) med lav-intermediær signalintensitet.<br />
Patologisk væv indeholder sædvanligvis<br />
øget væskemængde, hvorfor dets påvisning kræver<br />
sekvens hvorpå væske lyser. Dette er tilfælde på T2vægtet<br />
sekvens, men fedtvæv fremtræder også lyst på<br />
denne sekvens, således, at det kan være umuligt at<br />
differentiere imellem fedt og ødem (fx i knoglemarv).<br />
T2-vægtet sekvens har derfor kun få anvendelsesområder<br />
indenfor muskuloskeletal MR-skanning. Til<br />
påvisning af væv med abnormt højt væskeindhold<br />
bruges sædvanligvis forskellige fedtsupprimerende<br />
(fedtundertrykte) sekvenser, hvor det normalt høje<br />
signal fra fedtvæv undertrykkes. Den almindeligst<br />
brugte af disse kaldes STIR (Short Tau Inversion Recovery)<br />
(Fig. 1.38 og Fig. 1.39), ved hvilken patologiske<br />
processer i alle typer af væv lyser op mod en let vari-<br />
C<br />
O RTOPÆDISK BILLEDDIAGNOSTIK | 45<br />
erende mørk baggrund af normalt væv. Viser STIR<br />
patologisk væv, der i kombination med udseende på<br />
T1-vægtet sekvens ikke er sufficient diagnostisk bør<br />
der suppleres med T1-vægtet fedtundertrykt sekvens<br />
efter i.v. injektion af Gadolineumholdigt MR-kontraststof<br />
(se fig. 1.38 og 1.39). Kun med anvendelse<br />
af kontrast er det muligt at adskille avaskulært væv,<br />
fx nekrose eller væske, fra andet patologisk eller normalt<br />
væv (Se fig. 1.38). Man kan desuden ved kontrastundersøgelse<br />
få en opfattelse af det undersøgte<br />
vævs vaskularisering.<br />
MR-skanning kan på grund af den vævsvariable<br />
billedkontrast og muligheden for at lave snitbilleder<br />
i alle planer give en præcis fremstilling af såvel knogle-<br />
som bløddelsstrukturer. Det er derfor blevet en<br />
meget værdifuld diagnostisk modalitet i ortopædien<br />
med mangfoldige anvendelsesmuligheder, men
46 | DIAGNOSTISK METODIK<br />
Figur 1.40 MR-skanning af knæled, T1-vægtet optagelse med<br />
fedtsuppression. Der ses læsion i mediale menisk i form af en signalrig<br />
clivage (pil) i den normalt mørke menisksubstans.<br />
A B<br />
MR-skanning er kontraindiceret hos patienter med<br />
magnetiske genstande såsom aneurismeclips, stapesproteser<br />
og pacemaker.<br />
Indikationer for MR-skanning<br />
MR-skanning er velegnet til påvisning af led- og columnapatologi,<br />
idet der fås et ganske detaljeret billede<br />
af ledkapsler, ligamenter, brusk, menisker, disci<br />
m.m. MR-skanning har blandt andet høj diagnostisk<br />
sikkerhed ved menisk- og korsbåndslæsioner i knæleddet<br />
(Fig. 1.40) og diskusprolaps.<br />
MR-skanning er den bedste metode til diagnostik<br />
af bløddelstumorer. Relativt hyppigt forekommende<br />
lipomer kan diagnosticeres med stor sikkerhed, og<br />
for maligne tumorers vedkommende giver MR værdifulde<br />
oplysninger vedr. hvilke strukturer, der er in-<br />
Figur 1.41 Scaphoideumfraktur. (A) Røntgenundersøgelse af scaphoideum 10 dage efter traume viser ikke sikre tegn på fraktur. (B)<br />
MR-skanning, T1-vægtet og STIR-billede viser gennemgående fraktur (pile) med omgivende knogleødem.
volveret, samt relationen til vigtige strukturer såsom<br />
kar og nerver af betydning for evt. operabilitet.<br />
MR-skanning har også stor værdi ved evaluering<br />
af knogletumorer med henblik på operabilitet, tumorsvind<br />
under kemoterapeutisk behandling m.m., idet<br />
tumors udbredning såvel i knogle som i bløddele direkte<br />
visualiseres, så relationen til vitale strukturer<br />
kan bedømmes (Se fig. 1.39).<br />
MR-skanning giver mulighed for diagnostik af<br />
osteomyelit, septisk artrit og/eller spondylit i tidligt stadium,<br />
hvor der er minimale forandringer eller normalt udseende<br />
ved konventionel røntgenundersøgelse. Det<br />
er desuden muligt at få en eksakt visualisering af infektionens<br />
udbredelse og eventuel abscesdannelse<br />
(Se fig. 1.38), men det kan være vanskeligt med sikkerhed<br />
at diagnosticere eventuelle sekvestre.<br />
Ved mistanke om fraktur, osteokondral læsion eller osteonekrose,<br />
der ikke kan påvises ved konventionel røntgenoptagelse,<br />
har MR-skanning stor diagnostisk<br />
værdi. Stress- og insufficiensfrakturer kan diagnosticeres<br />
med stor sikkerhed ved MR-skanning, ligeledes<br />
scaphoideumfraktur, hvis der er normal røntgenundersøgelse<br />
initialt samt efter 10 dages immobilisation<br />
(Fig. 1.41).<br />
O RTOPÆDISK BILLEDDIAGNOSTIK | 47<br />
Figur 1.42 Supraspinatussenelæsion. (A) MR-skanning af skulderled, koronalt T2-vægtet fedtundertrykt billede, der viser en gennemgående<br />
læsion i supraspinatussenen (pil). (B) Ultralydsskanning, sagittalt snitplan, af samme led viser en gennemgående ekkofattig<br />
læsion i supraspinatussenen (pile), helt svarende til læsionen på A. Foran læsionen ses relativ ekkorig senesubstans. Over senen er der<br />
hypoekkogent subkutant fedt og ultralyden ses at reflekteres fra caput humeri og processus coracoideus, hvis overflader fremtræder<br />
ekkogene.<br />
MR-skanning er suveræn til fremstilling af bevægeapparatets<br />
bløddele (muskler, sener, fedtvæv, kar<br />
og nerver) med henblik på traumatiske eller degenerative<br />
forandringer (Fig. 1.42). Dette gælder dog også ULskanning,<br />
der bør være første undersøgelse ved disse<br />
problemstillinger og kun suppleres med MR-skanning,<br />
hvis det diagnostiske problem ikke løses.<br />
Ultralydsskanning<br />
UL-skanning er en undersøgelse, ved hvilken ultralyd<br />
i frekvensområdet 2-15 MHz via et lydhoved<br />
sendes som et smalt lydbundt ind i det vævsområde,<br />
der ønskes undersøgt. Ultralyden reflekteres uensartet<br />
fra forskellige vævsstrukturer (på grund af vævenes<br />
forskelligartede ekkogenesitet) og kastes tilbage<br />
til lydhovedet som ekkoer, der danner basis for dannelse<br />
af et gråtone snitbillede af området (Fig. 1.42).<br />
Fedtvæv er hypoekkogent (mørkt). Muskler fremtræder<br />
også hypoekkogene, men som afgrænselige muskelbundter<br />
med omgivende ekkorig fascie og compartments<br />
adskilt af ligeledes eksogene septae af bindevæv.<br />
Sener præsenterer sig som tætpakkede, parallelt<br />
og longitudinelt arrangerede, fibrillære bundter med<br />
hyper-ekkogen struktur. Ligamenter har principielt<br />
samme udseende som sener, men indeholder ofte
48 | DIAGNOSTISK METODIK<br />
flere lag, og de fibrillære strukturer kan have flere<br />
retninger. Normal knogle reflekterer og absorberer ultralyden,<br />
hvorfor overfladen fremtræder meget ekkogen<br />
(lys) uden bagvedliggende akustiske strukturer<br />
(se fig. 1.42). Luft, fx i lungevæv, giver heller ikke<br />
mulighed for ultralydspassage.<br />
Det er ved UL-skanning let at lave dynamiske snitundersøgelser,<br />
idet lydhovedet kan flyttes, medens<br />
det undersøgte område bevæges. Denne mulighed<br />
gør UL-skanning velegnet til diagnostik af bløddelsog<br />
ledlidelser, der bedst påvises under bevægelse.<br />
UL-skanning kræver imidlertid kvalificeret undersøger<br />
og har den ulempe, at det er vanskeligt at få objektiv<br />
dokumentation af fundene.<br />
Indikationer for UL-skanning<br />
UL-skanning er velegnet til påvisning af ledansamlinger,<br />
cyster/ganglier, tenosynovitter, muskel-/senelæsioner samt<br />
hæmatomer og bør være den primære undersøgelse<br />
mhp. dette (Fig. 1.43). Intraartikulær ansamling eller<br />
synovit i hofte- og skulderled kan diagnosticeres med<br />
stor sikkerhed, men såvel væske som hyperæmisk synovialis<br />
fremtræder hypoekkogene. Almindelig ultralyd<br />
kan derfor ikke umiddelbart adskille synovit<br />
ved septisk artrit fra intraartikulær væskeansamling<br />
ved fx coxitis simplex, men med anvendelse af power<br />
Doppler undersøgelse kan vævenes vaskularisering<br />
visualiseres mhp. differentiering.<br />
UL-skanning er velegnet til påvisning af hofteledsinstabilitet/luksation<br />
hos nyfødte, så der undgås røntgenoptagelse<br />
(Se fig. 5.302).<br />
Figur 1.43 Tenovaginit. Ultralydsskanning<br />
longitudinelt<br />
snit i forhold til tibialis posterior<br />
senen. Viser ekkofattig væskeansamling<br />
(sorte pile) omkring<br />
senen samt karakteristisk<br />
struktureret sene med<br />
parallelt og longitudinelt arrangerede,<br />
fibrillære bundter<br />
med hyperekkogen struktur<br />
(hvid pil).<br />
Ultralyd kan også anvendes til påvisning af karpatologi,<br />
idet UL-Dopplerundersøgelse giver mulighed<br />
for at måle blodets strømningshastighed, hvilket bruges<br />
til diagnostik af arterielle stenoser/okklusioner<br />
og venøs trombedannelse samt variceevaluering.<br />
Der kan med stor præcision laves UL-vejledt biopsi,<br />
punktur og blokade af forandringer, som kan lokaliseres<br />
med UL.<br />
Artrografi<br />
Ved artrografi fremstilles de intraartikulære strukturer<br />
ved gennemlysningsvejledt at sprøjte kontraststof<br />
ind i leddet, inden der udføres billeddiagnostisk procedure.<br />
Røntgen-artrografi har i dag kun få indikationer,<br />
fx påvisning af forbindelse mellem led og en<br />
periartikulær ansamling. Anvendelse af intraartikulært<br />
kontrast i tilknytning til MR-skanning (MR-artrografi)<br />
har imidlertid på specielle indikationer vundet<br />
indpas, idet tilstedeværelsen af kontrast øger den<br />
diagnostiske akkuratesse, fx ved diagnostik af labrum<br />
læsioner i skulder- og hofteled (Fig. 1.44).<br />
Arteriografi<br />
Arteriografi er en undersøgelse, ved hvilken arterierne<br />
fremstilles ved via et kateter at indsprøjte kontraststof<br />
i dem, medens der med et specielt røntgenapparatur<br />
tages en serie billeder med korte mellemrum.<br />
Med de nuværende muligheder for CT, UL- og<br />
MR-skanning er indikationerne for arteriografi indenfor<br />
bevægeapparatet overvejende begrænset til<br />
lokalisation af traumatiske karskader og vurdering af<br />
karmalformationer. Hvis undersøgelsen viser foran-
Figur 1.44 MR-artrografi af skulderled med kontrast strækkende<br />
sig ind under labrum glenoidale anteriort som udtryk for avulsionslæsion<br />
(pil).<br />
dringer, der bør behandles intravaskulært, kan det<br />
udføres i samme seance, fx embolisering af trauma-<br />
O RTOPÆDISK BILLEDDIAGNOSTIK | 49<br />
tiske blødningskilder og karmalformationer (Fig.<br />
1.45).<br />
Flebografi<br />
Ved denne undersøgelse indsprøjtes kontraststof i<br />
venesystemet, medens der tages en serie billeder,<br />
sædvanligvis gennemlysningsvejledt. Undersøgelsen<br />
anvendes blandt andet til diagnostik af tromboser og<br />
insufficiente kommunikanter på crus, hvor UL-diagnostik<br />
kan være vanskelig. Overekstremitetsflebografi<br />
kan være indiceret ved kompromitteret venøst<br />
afløb, hvis UL-Dopplerundersøgelse ikke er konklusiv.<br />
Myelografi<br />
Myelografi er en undersøgelse, ved hvilken der gennemlysningsvejledt<br />
indsprøjtes kontraststof i subarachnoidalrummet.<br />
Efterfølgende kan nerveskederne<br />
friprojiceres, så eventuelt prolapsbetingede forskydninger<br />
fremstilles. MR-skanning har på grund af<br />
større diagnostisk sikkerhed næsten helt erstattet my-<br />
Figur 1.45 Billedvejledt intervention.<br />
Arteriografi af bækkenkarrene<br />
på kredsløbsustabil<br />
patient med bækkenfraktur<br />
viser udsivning af kontrast fra<br />
en iliaca interna gren (pil).<br />
Denne tillukkes med coils,<br />
hvorved blødningen standses<br />
(udført af D. Tønner Nielsen).
50 | DIAGNOSTISK METODIK<br />
Figur 1.46 Knogleskintigrafi på en patient med multifokal osteomyelit.<br />
Der ses isotopakkumulation i distale femurende, proksimalt<br />
i fibula samt distalt i tibia.<br />
elografi med henblik på prolaps, men undersøgelsen<br />
kan være værdifuld til diagnostik af spinalstenoser og<br />
vurdering af spondylolisteser, idet der kan laves supplerende<br />
funktionsoptagelser. Ved uklare myelografifund<br />
kan undersøgelsen med fordel suppleres med<br />
CT, medens der stadig er kontrast i subarachnoidalrummet.<br />
Fistulografi<br />
Fistulografi er en undersøgelse, ved hvilken der indsprøjtes<br />
kontraststof i en fistelgang med henblik på<br />
dennes lokalisation i forhold til knogler, led og proteser<br />
m.m. Undersøgelsen kan udføres gennemlysningsvejledt,<br />
så man kan følge kontrastens passage<br />
gennem fistelsystemet. Kræves der eksakt anatomisk<br />
lokalisation, kan der alternativt laves CT efter kontrastinjektion<br />
i fistelgangen (CT-fistulografi) (Se fig.<br />
1.36).<br />
Biopsi<br />
<strong>Diagnostisk</strong> biopsi af patologiske knogle- og bløddelsprocesser<br />
kan udføres som finnålsaspiration eller<br />
med forskellige typer af grovnåle (1-5 mm i diameter)<br />
under vejledning af gennemlysning, UL-skanning<br />
eller CT (Se fig. 1.37).<br />
Knogleskintigrafi<br />
Medens røntgenundersøgelser baseres på registrering<br />
af ioniserende strålers transmission gennem patienten,<br />
bygger nuklearmedicinske undersøgelser på<br />
at registrere fordelingen af et tilført radioaktivt lægemiddel<br />
(registrering af emissionsstråler). Ved indgift<br />
af knoglesøgende 99mTechnetium mærkede difosfonater,<br />
sædvanligvis 99mTc-MDP (metylen-difosfonat),<br />
der optages i metabolisk aktivt knoglevæv, er<br />
det muligt at fremstille patologiske processer i skelettet.<br />
Undersøgelsen kan anvendes til screening af hele<br />
skelettet med henblik på udbredning af patologiske<br />
processer, fx metastaser og multifokal osteomyelit<br />
(Fig. 1.46). Metoden er følsom og kan påvise forandringer<br />
i tidligt stadium, men er ofte uspecifik. Da<br />
isotopakkumulation i skelettet ikke blot er afhængig<br />
af knoglemetabolismen, men også af blodcirkulationen,<br />
kan skintigrafi desuden anvendes til lokalisation<br />
af områder med nedsat/manglende cirkulation såsom<br />
osteonekroser i tidligt stadium. Sådanne vil vise<br />
sig ved manglende eller nedsat isotopakkumulation.<br />
Leukocytskintigrafi, der udføres ved hjælp af radioaktivt<br />
mærkede autologe leukocytter, er velegnet til<br />
diagnostik af osteomyelit i forbindelse med kendt<br />
knoglepatologi, hvor knogleskintigrafi alene ikke kan<br />
benyttes, da den vil være patologisk uanset tilstedeværelsen<br />
af infektion.<br />
PET (positron emissions tomografi) skanning, der<br />
udføres vha. 18 F deoxyglucose’s emission af positroner<br />
er ved vinde en plads i det kliniske diagnostiske<br />
arbejde, specielt til diagnostik af maligne lidelser,<br />
bl.a. mhp. spredning.
Andre diagnostiske metoder<br />
Artroskopi<br />
Artroskopisk undersøgelse er centralt placeret i diagnostik<br />
og behandling af ledlidelser, men er i øvrigt<br />
også anvendelig i andre af bevægeapparatets hulrum<br />
– eksempelvis subakromialt (i bursa subdeltoidea),<br />
eller subskapulært (i eventuel bursa dér). Metoden er<br />
baseret på, at man, med et tyndt rørformet kikkertinstrument<br />
– artroskopet – indført gennem en lille<br />
stikkanal i leddet, er i stand til at inspicere ledhulen.<br />
Billedet overføres så, via kamera, til en TV-skærm,<br />
hvilket indebærer, at operatøren let kan anvende<br />
kompletterende instrument, indført via separat indstiksåbning,<br />
i diagnostisk og terapeutisk øjemed (Fig.<br />
1.47). Den artroskopiske undersøgelse muliggør en<br />
nøje bedømmelse af alle de strukturer, der kan ses fra<br />
det pågældende hulrum – eksempelvis i knæet:<br />
Brusk, menisker og korsbånd, og i skulderen: Brusk,<br />
ledkapsel, labrum glenoidale og bicepssene, og i subakromialrummet:<br />
Bursa, rotator cuff og undersiden<br />
af akromioklavikulærleddet. Artroskopisk kirurgi<br />
foretages med specielt designede instrumenter, der<br />
indføres via en eller flere indstiksåbninger. En stedse<br />
større del af den intraartikulære ledkirurgi foretages<br />
nu med artroskopisk teknik. Indgrebene bliver derved<br />
langt mindre mutilerende og kan i vid udstrækning<br />
udføres ambulant eller under en ganske kortvarig<br />
indlæggelse.<br />
<strong>Diagnostisk</strong> blokade<br />
I nogle tilfælde kan det være vanskeligt at lokalisere<br />
et smertefokus. Eksempelvis kan skuldersmerte være<br />
deriveret fra en bursit under acromion, den kan hidrøre<br />
fra glenohumeralleddet, akromioklavikulærleddet,<br />
eller den kan i nogle tilfælde skyldes et halsribben<br />
eller en cervikal spondylose – eller endog være<br />
en referred pain af visceral genese. Den kliniske<br />
diagnostik vil derfor i denne sammenhæng til tider<br />
give et uklart billede, og her kan en diagnostisk blokade<br />
hjælpe med at afklare smertegenesen. Det er<br />
imidlertid væsentligt at gøre sig klart, at en diagnostisk<br />
blokade kan have en ikke ubetydelig placebo effekt,<br />
således at en del patienter (cirka en tredjedel)<br />
A NDRE DIAGNOSTISKE METODER | 51<br />
under alle omstændigheder registrerer en vis forbigående<br />
gunstig effekt. For at evaluere denne fejlkilde<br />
er det nødvendigt nøje at observere effekten – herunder<br />
hvor hurtigt den indtræder, og hvor længe den<br />
varer. I tvivlstilfælde må man gentage blokaden en<br />
eller flere gange eventuelt med anvendelse af fysiologisk<br />
saltvand.<br />
Elektrodiagnostik<br />
Denne diagnostik foretages sædvanligvis i det neurologiske<br />
speciales regi, men den indgår som et væsentligt<br />
diagnostisk moment ved en række ortopædkirurgiske<br />
lidelser, herunder specielt de der involverer de<br />
perifere nerver.<br />
Ved neuronografi bestemmes den perifere nerveledningshastighed<br />
og aktionspotentialets amplitude.<br />
Ved undersøgelse af den motoriske nerveledningshastighed<br />
stimuleres nerven perkutant med små<br />
strømstød, og med en elektrode registreres de udløste<br />
muskelaktionspotentialer. Metoden er velegnet til<br />
at følge helingsforløbet i en nerve, idet afledningen<br />
fra musklen kan give indtryk af graden af denervering.<br />
Hvis man applicerer elektrisk stimulus flere steder<br />
langs nervens forløb og udmåler de respektive afstande<br />
til muskelelektroden, kan man beregne nerveledningshastigheden,<br />
der normalt er ca. 60 m i sekundet.<br />
Ved udmåling af den sensoriske nerveledningshastighed<br />
appliceres de elektriske stimulus perifert<br />
på ekstremiteten, eksempelvis på en finger. Man<br />
registrerer så de udløste aktionspotentialer flere steder<br />
langs nervens forløb, hvilket giver grundlag for at<br />
beregne den sensoriske nerveledningshastighed.<br />
Måling af nerveledningshastighed (motorisk og/eller<br />
sensorisk) er velegnet til at undersøge perifere nerveskader,<br />
herunder kompressionssyndromer (eksempelvis<br />
kompression af nervus medianus i carpaltunnel:<br />
carpaltunnelsyndromet).<br />
Ved elektromyografi (EMG) registreres med en nåleelektrode<br />
potentialsvingninger i muskulaturen, dels i<br />
hvile og dels under kontraktion. En analyse af de afledte<br />
potentialer kan danne grundlag for at skelne<br />
mellem neurogene og myogene lidelser, og fundet<br />
kan i enkelte tilfælde være så karakteristisk, at det i<br />
sig selv kan give en eksakt diagnose.
52 | DIAGNOSTISK METODIK<br />
A<br />
B<br />
Somatosensoriske evokerede potentialer (SEP) anvendes i<br />
ortopædkirurgisk sammenhæng specielt peroperativt<br />
i rygkirurgien. Ved at elektrisk stimulere en perifer<br />
nerve, eksempelvis på underekstremiteten, og samtidig<br />
aflede med overflade-elektroder over medulla<br />
spinalis og cortex cerebri, kan man udregne trans-<br />
C<br />
Figur 1.47 Artroskopi efter<br />
knætraume (A), afrivning af<br />
mediale menisk (buckethandle<br />
læsion) (B), og forreste<br />
korsbånd er afrevet proksimalt<br />
og ligger sammenkrøllet<br />
på eminentia intercondyloidea<br />
fortil (C).<br />
missionstiden for impulser igennem medulla, eksempelvis<br />
under operation for skoliose. Man får således<br />
peroperative informationer om den medullære funktion,<br />
hvorved risikoen for medullær skade kan minimeres.
Syntese af informationer: diagnose og<br />
behandling<br />
Når man på baggrund af klinisk undersøgelse, billeddiagnostisk<br />
undersøgelse og eventuelle kompletterende<br />
specielle undersøgelser er nået så langt, at<br />
man har en diagnose, det vil sige en rimelig præcis<br />
viden om, hvad det er for en sygdom, der forårsager<br />
patientens gener, skal der tages stilling til behandling.<br />
Til en given sygdom svarer selvsagt ikke en og<br />
kun en behandling, og hvilken behandling, der skal<br />
vælges, vil være afhængig af en række forhold, som er<br />
specielle for den enkelte patient. Ved en del lidelser<br />
er der ikke nogen klar sammenhæng mellem sygdomsstadiet<br />
og genernes omfang og måske heller ikke<br />
altid mellem det objektive fund og genernes omfang.<br />
Også patientens psykiske status kan i betydelig<br />
grad spille ind. Den endelige stillingtagen til valg af<br />
behandling sker selvsagt i samråd med patienten, efter<br />
at denne er grundigt orienteret om sygdommen<br />
og de eventuelle behandlingsmuligheder, der foreligger.<br />
A<br />
Patientinformation<br />
P ATIENTINFORMATION | 53<br />
En grundig og alsidig information både om sygdom<br />
og behandlingsforløb er som hovedregel nødvendig<br />
for en tillidsfuld patient-læge relation – og dermed<br />
også nødvendig for et tilfredsstillende behandlingsforløb.<br />
En vellykket informationssamtale forudsætter,<br />
at lægen evner at forstå patientens situation (Fig.<br />
1.48). Samtalen skal føre frem til, at patienten får et<br />
godt grundlag til at træffe beslutning vedrørende<br />
eventuel behandling, og patienten skal derfor bibringes<br />
realistiske forventninger til det foreslåede regime,<br />
herunder hvilke resultater der kan forventes, og hvor<br />
stor risikoen for komplikationer er. De væsentligste<br />
elementer i denne information bør nedfældes i journalen<br />
til eventuelt senere brug. Det er som regel<br />
klogt at supplere denne mundtlige patientinformation<br />
med en skriftlig i form af en brochure, som patienten<br />
kan tage med hjem og studere nøjere. Ikke<br />
sjældent vil den velinformerede patient tage hjem til<br />
sin familie og drøfte behandlingstilbuddet, inden<br />
den endelige beslutning tages. Når den velinformerede<br />
patient efter en sådan procedure går ind for lægens<br />
behandlingsforslag, foreligger et »informeret<br />
samtykke«.<br />
Figur 1.48 God patientinformation<br />
er baseret på en ofte<br />
tidskrævende dialog, men<br />
forebygger skuffede forventninger<br />
og dårlige behandlingsresultater.
54 | DIAGNOSTISK METODIK<br />
Anbefalet supplerende læsning<br />
Adams JC, Hamblen DL: Outline of orthopaedics. 13rd Edition.<br />
London: Churchill Livingstone. 2001.<br />
Lindgren S, Aspergren K. Kliniska færdigheter. Lund: Studentlitteratur,<br />
2004.<br />
Mc Rae R: Clinical Ortopaedic Examination. London: Churchill<br />
Livingstone 2004.