5. utgave av Utposten 2005 (PDF-format)

3233Samfunnsmedisin og allmennmedisin– tid for unions oppløsning?AV MAGNE NYLENNA, Helsebiblioteket og Institutt for samfunnsmedisin NTNUSamfunnsmedisin som fenomen har eksistert lenge iNorge, men begrepet er ungt og legespesialiteten bare20 år gammel. Befolkningsrettet legearbeid har historiskvært nært knyttet til allmennlegevirksomhet. Distriktslegen,som både drev individuelt og befolkningsrettetarbeid, var lenge selve symbolet på god allmennlegevirksomhether i landet. Med tiden har imidlertid allmennlegenerendyrket behandlingen av enkeltpasienter.Og spesialisthelsetjenesten, som nå dominerer helsevesenetøkonomisk og faglig, har aldri tatt befolkningsansvaretpå alvor. Det er derfor gode grunner for å løsne denhistoriske unionen mellom allmennmedisinen og samfunnsmedisinen.En ny samfunnsmedisinsk giv bør omfattebåde primær- og spesialisthelsetjenesten. Den nyesamfunnsmedisinen må defineres ut i fra morgendagensbehov og oppgaver og de særpreg som ligger i fagetsgrupperettede tilnærming.Fra tidenes morgen har legene arbeidet på to måter: det mest åpenbarehar vært diagnostikk og behandling av enkeltpasienter, men det har alltidogså blitt drevet befolkningsrettet arbeid. Karantene som virkemiddelmot epidemier er et av de første slike tiltakene. Smittsomme sykdommerer fortsatt et av de viktigste innsatsområder for befolkningsrettetarbeid, og vaksinasjoner er sannsynligvis det viktigste virkemiddelgjennom alle tider. Mye samfunnsmedisinsk arbeid handler omforebygging, men også arbeid mot pasientgrupper og planlegging ogdrift av helsetjenester på et overordnet nivå kommer i samme kategori.Om vi tenker oss medisinsk innsats langs to akser, der den ene handlerom tid og den andre om målgruppe, karakteriseres samfunnsmedisinenav arbeid på lang sikt, rettet mot befolkningsgrupper (1). Slikt arbeiddrevet av leger, har hatt ulik betegnelse til ulike tider. På 1800-talletble det gjerne kalt «offentlige gjøremaal» fordi oppdragsgiverennesten alltid var det offentlige. I tillegg til arbeidet mot de smittsommesykdommer omfattet slike gjøremål tilsyn med institusjoner (helsein-stitusjoner, skoler, apoteker etc.) og utsatte grupper (fattige,sinnssyke, fanger etc.), rettsmedisinske forpliktelser og enrekke administrative oppgaver. Med lov om utførelse av deoffentlige lægeforretninger av 1912 ble disse oppgaveneenda sterkere knyttet til distriktslegene. Distriktslegene arbeideti første linje og kombinerte diagnostikk og behandlingav enkeltpasienter med befolkningsrettet arbeid, noesom var gjensidig befruktende for begge oppgavene (2). I det20. århundret fikk spesialisthelsetjenesten sitt gjennombrudd,men sykehusene ble aldri engasjert i befolkningsrettetarbeid. I Karl Evangs (1902–81) etterkrigshelsetjeneste blebegrepet «offentlig legearbeid» brukt om distrikts- og fylkeslegenesgrupperettede oppgaver og deres ivaretakelse avlover og forskrifter. Fellesbetegnelsen offentlige leger ble daogså brukt om legene som inngikk i aksen distriktslege – fylkeslege– helsedirektør.Historisk har samfunnsmedisinsk arbeid vært lagt til primærlegeneav minst to grunner:• Da de samfunnsmedisinske oppgavene ble formalisert ogfordelt var det ikke andre å spille på i den norske helsetjenesteenn de offentlige leger, senere distriktslegene.• Nærheten til lokalsamfunnet har vært en viktig kilde tilkunnskap og inspirasjon i det samfunnsmedisinske arbeidet– i tråd med den norske politiske desentraliseringsideologien.Samfunnsmedisin som legespesialitetBegrepet samfunnsmedisin skriver seg fra 1970-tallet og er ennorsk variant av det britiske community medicine. Det blebrukt i Medisinsk studieplan for Universitetet i Tromsøallerede i 1971, der fagområdet medisin ble delt i tre institutterhvorav «Institutt for samfunnsmedisin omfatter sosialmedisin,almenmedisin og psykiatri» (3). I en oversikt iHelsedirektoratets kontaktorgan Synapse i 1975 drøfterArne-Birger Knapskog sammenhengen mellom «communitymedicine» og samfunnsmedisin med utgangspunkt iutviklingen i Storbritannia (4).Fig. 1De nyopprettedespesialiteteneallmennmedisinog samfunnsmedisinble i1984 karakterisertsomKnoll og Tottav Utposten.Etter et langt forarbeid ble samfunnsmedisin opprettet somegen spesialitet for leger i 1984, samtidig som allmennmedisinble en fullverdig spesialitet. Utposten (med Ola Lilleholtsom den kreative «sjefredaktør» på den tiden) kunnepresentere det historiske gjennombruddet under overskriften«Det ble tvillinger» (fig. 1). Spesialiteten i samfunnsmedisinble utviklet på bakgrunn av den strukturen som tilda hadde eksistert i norsk helsevesen. Selv om målbeskrivelsenav faget innholdt en formulering om at «samfunnsmedisinerearbeider innenfor den offentlige helsetjenestepå alle tre forvaltningsnivåer» (5), var spesialistutdanningeni all hovedsak rettet mot kommunehelsetjenesten. Detvar distriktslegenes etterfølger, kommunelegen, som bleprototypen på en samfunnsmedisiner.Samfunnsmedisin er fortsatt en av de yngste legespesialiteteneher i landet, men langt fra den minste. Per 28.6.2005 erdet i alt 573 godkjente spesialister i samfunnsmedisin,hvorav 476 er yrkesaktive, under 70 år og i Norge. Av alle43 spesialiteter og grenspesialiteter er det bare ni som harflere godkjente spesialister totalt (6). Etter 1998, da det blegodkjent 31 nye spesialister, er det imidlertid blitt utdannetkun fire til seks samfunnsmedisinere årlig. For omtrent likestore spesialiteter som barnesykdommer, fødselshjelp ogkvinnesykdommer og radiologi, ble det i 2004 godkjenthenholdsvis 26, 37 og 41 nye spesialister (7). I tillegg til densvake rekrutteringen til spesialiteten er det et dårlig samsvarmellom det å være spesialist i samfunnsmedisin og detå utføre samfunnsmedisinsk arbeid. De fleste spesialister isamfunnsmedisin er ikke i samfunnsmedisinske stillinger,og de fleste som har samfunnsmedisinske stillinger manglerformell spesialistkompetanse (8,9).Samfunnsmedisinere er blitt karakterisert som en «utrydningstruetrase» (10), og det er bred enighet om at «noe mågjøres». Som vanlig er det vanskeligere å oppnå enighet omhva som må gjøres. Det er de senere årene utarbeidet enrekke utredninger om norsk samfunnsmedisin (11–14).Sosial- og helsedirektoratet publiserte i 2004 rapporten«Samfunn + medisin = samfunnsmedisin?» (15). RapportenUTPOSTEN NR.5 • 2005UTPOSTEN NR.5 • 2005