5. utgave av Utposten 2005 (PDF-format)

48 LÆRERIKE KASUISTIKKER«Hva slags belegg har du egentlig for å skrive på side to linjeåtte i journalen at han er medikamentavhengig? Vi kreverdet strøket!»Med irritasjonen kokende i meg ba jeg ham om å formulereslike spørsmål skriftlig, og at jeg skulle besvare dem da.Pasienten sa at han fremdeles ikke visste om jeg fortjentehans respekt.Jeg svarte at han gjerne kunne velge en annen lege hvis hanikke stolte på meg (det er mange åpne lister her i traktene).Journalnotater og advokater (2)Det kom et brev fra advokaten som krevde at jeg skulleslette uttalelser fra pasienten som var referert i mine notater,og han henviste til paragrafer i pasientrettighetsloven.Bare hvis jeg kunne bevise at uttalelsene virkelig var gjort,kunne de få stå. Pasienten på sin side benektet at han skulleha sagt det han hadde sagt.Det var noen dulgte trusler i brevet om rettslige konsekvenserm.m., og jeg stusset og var opprørt.Jeg leste gjennom notatene. De var riktige referater, og denvidere behandlingen var basert på dem. Å slette dem villegjøre mine konklusjoner ubegripelige.ANNE KJERSTI BEFRING:Det kan i denne situasjonen være til god hjelp å kjenne til reglenefor sletting av journalopplysninger. For legen er det enfordel å ha bedre kunnskap til de reglene som gjelder for egenvirksomhet – enn pasienten.Den som er omtalt i journalen har fått visse rettigheter – til innsyn– og ev til retting og sletting på bestemte vilkår. Legen kanikke slette uten at vilkårene er oppfylt fordi det er ubehageligmed slike krav fra en pasient.Journalnotater og pasientrettigheterNei, jeg gikk ikke gjennom pasientrettighetsloven … ellerhelsepersonellovens bestemmelse om slettting.ANNE KJERSTI BEFRING:Det bør gjøres dersom legen ikke kjenner bestemmelsen fra før.Jeg skrev tilbake at etter nøye vurdering kunne jeg ikke seat det var noe uriktig i mine notater, at det å endre dem iettertid ville være dokumentforfalskning, og dermed i stridmed helsepersonelloven, men at jeg skulle legge hans brev ipasientjournalen som dokumentasjon på pasientens synspunkter.Igjen oppfordret jeg til legebytte, da jeg ikke kan se at jeg viltakle følelsesmessig å måtte veie mine ord på en juridiskgullskål hver gang han kommer til konsultasjon med sinadvokat.Jeg ringte advokaten og spurte om han ikke så at han hovedsakligforsterket pasientens «åpenbare paranoide beredskap»(sitat fra journalen, som ikke var krevd slettet) ved åstyrke hans skepsis mot meg.Advokaten svarte at dette var den jobben han var satt til ågjøre, om jeg likte det eller ikke, og at han ville fortsette åtjene sine penger på denne måten.«Jeg kan ikke være en god fastlege for ham på denne måten»sa jeg.Ti dager senere kom det inn en «rett kopi» med stempel fradomstolsadministrasjonen (!) om at pasienten hadde funneten annen fastlege og at han ba om oversending av journalen.Avslutning.Hva er egentlig meningen med journalen?Ved siden av de ovennevnte funksjonene, skal journalenogså være grunnlag for ettersyn av fylkeslegen og andre instansersom f.eks. trygdekontor, ved feilbehandlingssaker(alle vesentlige og uvesentlige valg skal dokumenteres ogbegrunnes), den skal også være oppslagsverk for kommunikasjonmed hjemmesykepleien.Skriver du mye, er det galt (dessuten rekker du da ikkekomme hjem til middag), skriver du for lite, risikerer duogså «å bli hengt».ANNE KJERSTI BEFRING:Neppe. Og det skjedde vel heller ikke her. Men det er riktig atjournalen blir brukt også i kontrollsammenheng noe som fårbetydning for hvordan den skrives. Heldigvis er de fleste pasienterfornøyd med doktoren sin, bare han gir dem en klem i nyog ne, og med åpenhet og ærlighet i kontakt med pasienter blirde fleste tabber tilgitt.Men spesielt trygg føler en seg ikke når forskjellige lover ogregelverk setter ofte motstridende krav til vår håndteringav dokumentasjonsplikten.ANNE KJERSTI BEFRING:Dette dreier seg ikke om motstridende bestemmelser, men deter viktig for legen med kjennskap til bestemmelsene.Dr. Rank, fastlege i en middels stor by på Vestlandet.UTPOSTEN NR.5 • 2005