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O tema que tratarei – a proposta de introdução das chamadas formulações ideográficas nos futuros sistemas de diagnóstico em psiquiatria – necessita ser situado por uma reflexão sobre o contexto históricocientífico do qual estas emergem. Iniciarei, pois, por retomar, ainda que resumidamente, o estado de coisas no qual se encontrava a psiquiatria após a implantação em nível mundial dos manuais diagnósticos baseados na formulação de critérios explícitos e padronizados de sintomas mentais. A partir dos anos 80 com a implantação mundial dos manuais de diagnóstico baseados na formulação explícita de critérios de inclusão e de exclusão de determinadas constelações clínicas sob uma determinada denominação técnica, foi a própria clínica psiquiátrica que entrou em crise e passou a estar sob ameaça pelo avanço de tais instrumentos como substitutos da arte do psiquiatra junto a seu paciente. Ou seja, tais abordagens pragmáticas, visando a confiabilidade do diagnóstico, parecem ter atingido seus objetivos de utilidade, a um grande custo para própria psiquiatria. No plano da concepção psicopatológica e da ética subjacente a tais sistemas diagnósticos, as questões pareciam ainda mais complicadas. O caráter contingente, temporário e convencional dos sistemas de diagnósticos psiquiátricos contemporâneos torna explícita a vocação não-ontológica das categorias por eles criadas, mas impõe - ato contínuo – a constante vigilância ética, psicopatológica e filosófica de seus usos concretos na cultura. Dito em outras palavras, a atitude pragmática em relação à linguagem, subjacente a qualquer elaboração PÁGINA 14 de acordos quanto às definições diagnósticas em psiquiatria, implica em se fixar certos valores e recortes arbitrários sobre a experiência psicopatológica – em última instância, sobre as paixões e sofrimentos humanos – implantandoos como pontos fixos a partir dos quais se organiza uma área estável e nãoconflitiva de entendimento mínimo, compartilhada pelos participantes desse jogo de linguagem. Ou seja, longe de serem ateóricos, tais procedimentos se fundam na incorporação implícita de certas visões de mundo – como tais, sempre problemáticas - na construção de suas categorias. É justamente esse acordo sobre tais elementos ideológico-valorativos que permite a estabilidade – a confiabilidade – do jogo de linguagem assim criado. São os riscos éticos e culturais, consciente ou inconscientemente assumidos pela adesão a um sistema diagnóstico que impõem uma atitude permanente de recuo e de crítica em relação à visão de mundo e de homem implantadas na pragmática de sua construção. Isso parece longe de ser o caso nas condições atuais. Aquilo que Cláudio Banzato descreve como “a aposta na biologia” – a convicção, sempre postergada, de que um dia a genética psiquiátrica e as neurociências darão as explicações completa, definitiva e exclusiva para todas as condições psicopatológicas - fornece a justificativa de se sustentar um reducionismo explicativo, de cunho (futurístico) biológico, que transparece no imaginário social evocado pela difusão midiática das novas categorias diagnósticas, com as quais opera a psiquiatria contemporânea. Esse reducionismo explicativo fornece substrato a uma desimpli- cação histórico-política e subjetiva do paciente em relação a seu sofrimento e a situar o discurso das autoridades médicocientíficas como o único capaz de responder ao padecimento mental implicado em tais processos psicopatológicos. Confrontada a tais tensões e aos impasses advindos da aposta na “confiabilidade” dos diagnósticos, mas também ameaçada em sua sobrevivência enquanto prática clínica, a psiquiatria contemporânea, no limiar de novas revisões de seus dois principais Manuais de Diagnósticos Psiquiátricos - DSM e CID vêem-se interpelada a revalorizar as questões propriamente clínicas, culturais e subjetivas em sua práxis diagnóstica e na organização dos fatos relevantes para o estabelecimento de sua nosografia. É nesse contexto que surge, na cena atual, a proposta de introdução de formulações ideográficas na elaboração do diagnóstico psiquiátrico, proposta da qual o professor Juan Mezzich, diretor da Seção de Diagnóstico e Classificação da World Psychiatric Association e futuro presidente da WPA é um dos principais articuladores e responsáveis. Trata-se, como sugere o nome, de uma reformulação na estratégia e na ênfase do modelo diagnóstico, através da sistematização de uma abordagem individualizada do paciente, que se propõe a levar em conta o contexto subjetivo e biopsicossocial do qual emerge seu padecimento psicopatológico e a restabelecer a importância da entrevista psiquiátrica aberta nesse processo. Uma proposta inicial, ainda não testada clinicamente, foi publicada no número de maio de 2003 do The British Journal of Psychiatry, sob o título de “Essentials of the World Formulações ideográ Mário Eduardo Psychiatric Associations’s International Guidelines for Diagnostic Assessement (IGDA) e traduzida para o português pelo Departamento de Diagnóstico e Classificação em Psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria (tradução disponível no site daquela entidade). Tratase, portanto, de um guia com diretrizes para o diagnóstico psiquiátrico elaborado pela WPA/OMS, que se propõe a articular a abordagem nomotética, atualmente em uso nos modernos Manuais de diagnóstico, com uma perspectiva ideográfica, ou seja, personalizada, da experiência psico patológica. O elemento do grego – idios, que remete ao que é próprio, especial, é aqui articulado a graphein – escrever. Busca-se, pois, uma forma de registro diagnóstico que possa dar conta da dimensão singular de cada paciente, tal como essa se dá a conhecer na entrevista psiquiátrica comum. O próprio IGDA, em seu capítulo dedicado à entrevista clínica, destaca a importância de o médico adotar uma postura de “escuta atenta e interessada, respeitar os desejos e a dignidade do paciente, assim como facilitar sua participação na entrevista, procurando engajá-lo em uma conversa natural”. Enquanto proposta trata-se de uma profunda modificação em relação aos procedimentos diagnósticos até então em vigor, que encontravam sua justificativa precisamente na medida em que podiam reduzir os fatos clínicos a categorias nosográficas gerais, previamente estabelecidas, não deixando qualquer espaço para a tomada em consideração daquilo que pudesse singularizar um sujeito em relação a seu transtorno. A clínica, colocada em eclipse pelos
ficas do diagnóstico Costa Pereira sistemas diagnósticos vigentes, reaparece aqui solicitada e valorizada. Nesse sentido, o grande investimento de uma instituição psiquiátrica internacional do porte da WPA na elaboração do IGDA pode ser tomado como sintoma e como tentativa de resposta oficial aos impasses colocados pela ênfase quase exclusiva nos manuais diagnósticos e o conseqüente declínio da relevância da clínica psiquiátrica a que tal postura conduziu. O projeto IGDA constitui o resultado de uma década de trabalhos de uma força-tarefa criada em 1994 pela Seção de Classificação e Diagnóstico da WPA, composta por especialistas de várias nacionalidades “que representam várias correntes teóricas e sub-áreas da psiquiatria”. Seu objetivo era o de estabelecer diretrizes gerais para o diagnóstico psiquiátrico a serem empregadas em âmbito mundial, tendo como meta o estabelecimento de uma abordagem sistemática, que associasse os avanços obtidos através dos métodos pragmáticos de diagnóstico, com uma atenção individualizada a cada paciente, fundada na entrevista clínica aberta que levasse em consideração as dimensões pessoais, culturais, familiares e contextuais implicadas no processo psicopatológico (observase que ao longo de todo o texto do IGDA é continuamente sublinhada a necessidade de se estabelecer as nuances culturais relacionadas ao processo do adoecer mental e às expectativas em relação ao tratamento). O IGDA opera referindose à seguinte definição de “Transtorno Mental”: “... [este] é concebido nestas diretrizes como um conjunto reconhecível de sintomas clínicos e comportamentos, associados na maioria dos casos com sofrimento, desarmonia psíquica e interferência no funcionamento adaptativo e na participação social”. Não é o caso de realizarmos aqui o comentário de tal definição, bastandonos ressaltar que ela repousa implicitamente sobre uma certa concepção de sujeito, de linguagem e de valores sociais que estão longe de serem neutros ou assepticamente operacionais. Em particular, o fato de colocarem na mesma ordem de significância os elementos que dizem respeito aos interesses do sujeito e aqueles que se referem ao “funcionamento adaptativo” no tecido social. Como, pois, pretender que um sistema de diagnósticos responda simultaneamente a exigências tão díspares, senão contraditórias? Nisso o IGDA porta claramente as marcas de seu tempo: destituído de utopias, avesso aos radicalismos, ele tende a assimilar em pé de igualdade posições éticas e psicopatológicas inconciliáveis e visões do sofrimento humano irredutíveis, sem temer os impasses ou as contradições. Talvez pecando por um ecletismo acrítico e por um aplacamento de fortes tensões teóricas, o IGDA interpela os insatisfeitos a precisarem suas críticas e, sobretudo, a proporem melhores soluções para os problemas concretos a que ele tenta responder. O IGDA parte igualmente da seguinte exigência fundamental: “a avaliação do paciente psiquiátrico como um todo e não somente como um portador de doenças”. Dessa forma justificase a necessidade de uma abordagem diagnóstica abrangente que associe a avaliação padronizada multiaxial com uma avaliação personalizada ideográfica, tendo por pano de fundo a recomendação do uso de critérios diagnósticos culturalmente contextualizados. Já em sua “Introdução” é citado o filósofo e historiador da medicina Pedro Lain-Entralgo que argumenta que “o diagnóstico é mais do que apenas identificar uma doença (diagnóstico nosológico) e é mais do que distinguir uma doença de outra (diagnóstico diferencial); na verdade, o diagnóstico consiste no entendimento amplo do que se passa na mente e no corpo da pessoa que se apresenta aos cuidados médicos. Esse entendimento deve ser considerado no contexto histórico e cultural de cada paciente para ter sentido”. Essa mesma introdução deixa entender que a tarefa de se estabelecer bases confiáveis do diagnóstico estaria satisfatoriamente resolvida no atual estado de desenvolvimento da nosografia psiquiátrica, colocando-se agora o desafio de se aumentar a validade dessas formulações, “levando-se em consideração símbolos e significados que sejam pertinentes à identidade e às perspectivas dos pacientes”. Ou seja, tal proposta explicita uma sensibilidade à dimensão significante e subjetiva do adoecer mental, que examinaremos mais adiante. Em sua forma atual, o IGDA está constituído, além da “Introdução”, por dez capítulos nos quais são apresentadas as diferentes diretrizes propostas para o diagnóstico psiquiátrico. Os aspectos contemplados são: 1) Bases conceituais: perspectivas históricas, culturais e clínicas 2) Entrevista clínica 3) Uso de fontes adicionais de informação 4) Avaliação dos sintomas e do estado mental 5) Procedimentos complementares de avaliação relacionados a aspectos psicopatoló gicos, neuropsicológicos e físicos 6) Procedimentos complementares de avaliação relacionados ao funcionamento, contexto social, cultura e qualidade de vida 7) Formulação diagnóstica multiaxial padronizada 8) Formulação diagnóstica ideográfica (personalizada) 9) Diagnóstico e plano de tratamento e 10) Organização dos registros clínicos. São sugeridos ainda três modelos de formulários relacionados ao projeto de diagnóstico psiquiátrico ali explicitado: 1) Formulário do diagnóstico multiaxial padronizado 2) Formulário do diagnóstico ideográfico e 3) Formulário do plano de tratamento. O elemento mais inovador do IGDA, em relação às tendências atuais do diagnóstico psiquiátrico, estão expressas no capítulo 8 sob o título de “Formulações ideográficas”. Estas se baseiam na entrevista com o paciente e, no nível de seu registro, devem ser expressas em um estilo narrativo e coloquial. A apresentação global dessa proposta é bastante sintética e vários elementos importantes encontram-se antes subentendidos do que teoricamente construídos. Reconhece-se, contudo, explicitamente a importância da perspectiva do paciente e da dimensão não-dedutiva do encontro clínico. Significantes como “intuição clínica”, “arte” médica e “contextualização” dos sintomas encontram-se claramente inscritos no texto. A ênfase na dimensão ideográfica PÁGINA 15
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