25. parestesia no tratamento endodôntico revisão de literatura

UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
IGOR BANDEIRA DE MELO BARBOSA PEREIRA
PARESTESIA NO TRATAMENTO ENDODÔNTICO: REVISÃO DE
LITERATURA
JOÃO PESSOA-PB
2010

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UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
IGOR BANDEIRA DE MELO BARBOSA PEREIRA
PARESTESIA NO TRATAMENTO ENDODÔNTICO: REVISÃO DE
LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso
de Graduação em Odontologia, da Universidade
Federal da Paraíba em cumprimento às exigências para
conclusão.
Orientadora: Profª Dra. Heloísa Helena Pinho Veloso
JOÃO PESSOA-PB
2010

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UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
PARESTESIA NO TRATAMENTO ENDODÔNTICO: REVISÃO DE
LITERATURA

5
DEDICATÓRIA
Dedico esta monografia aos meus pais,
Boscão (In memorian), Silvana, pelo grande
incentivo, amor e dedicação e aos meus irmãos, que
de muitas formas me incentivaram e ajudaram para
que fosse possível a concretização deste trabalho.

6
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, agradeço a Deus todo poderoso, arquiteto universal, que me
deu forças para seguir em frente, protegendo e iluminando minha vida; mesmo
com todas as pedras que surgiram no caminho, consegui continuar a jornada
com fé e esperança;
Aos meus Pais pelo exemplo de competência, dignidade e pelos incansáveis e
amáveis esforços que puderam tornar possível tudo em minha vida;
Aos meus avôs alicerces em minha família, que nunca negaram um
ensinamento ou palavra de apoio em horas difíceis;
Aos demais familiares que se fizeram presentes em minha vida em especial a
Mariinha ;
A professora Dra. Heloísa Helena Pinho Veloso pela competência e paciência
em auxiliar a elaboração do presente trabalho;
Aos amigos especiais, Diego e Thales pela compreensão, companheirismo e
experiências compartilhadas durante todo o curso.
A Cris, um anjo, por está sempre presente na minha vida durante todo o curso.
A todos os amigos pela força e amizade construídas até hoje, que certamente
serviu como alicerce da minha trajetória;
Enfim, a todos que diretamente ou indiretamente me ajudaram na conclusão do
curso.

7
“Suba o Primeiro degrau com fé.
Não é necessário que você veja
toda a escada. Apenas dê o
primeiro passo”.
Martin Luther King

8
RESUMO
O desenvolvimento progressivo dos conhecimentos técnicos, biológios e
científicos nos procedimentos endodônticos tem proporcionado altos índices
de sucesso. Entretanto, esse tipo de tratamento consiste em vários passos
operatórios que estão sujeitos a acidentes e complicações durante a evolução
clínica. Dentre essas complicações, enfatiza-se a parestesia do nervo alveolar
inferior, mentoniano e lingual durante a terapia endodôntica de elementos
dentários póstero- inferiores. Nesse sentido, o objetivo desse trabalho, foi
avaliar, através de uma revista da literatura, a ocorrência de parestesia durante
o tratamento dos sistemas de canais radiculares, obtida de fontes de
catalogação bibliográfica identificados eletronicamente pela MEDLINE e
Cochrane collaboration. A estratégia de busca foi realizada pelo portal PubMed
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) , no período de 2000 a 2010 , sem deixar
de referendar trabalhos clássicos. Apartir da revista da literatura consultada,
pode-se concluir que a freqüência do envolvimento desses nervos pode ser
minimizada através do conhecimento da anatomia topográfica, dos nervos
implicados, domínio da técnica empregada durante o tratamento endodôntico e,
melhor conhecimento sobre os materiais utilizados.
Palavras – chave: Parestesia; tratamento endodôntico; complicações intraoperatórias.

9
ABSTRACT
The progressive development of technical, scientific and biological knowledge in
endodontic procedures has provided high success rates. However, this type of
treatment consists of several operative steps that are prone to accidents and
complications during clinical course. Among these complications, we emphasize
the inferior alveolar nerve paresthesia, lingual and mentalis during the
endodontic therapy of the lower posterior teeth. Thus, the aim of this study was
to evaluate through a literature review, the occurrence of paresthesia during the
treatment of root canals, obtained from sources of cataloging bibliographic
identified electronically in MEDLINE and the Cochrane Collaboration. The
search strategy was conducted by the PubMed website
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) in the period from 2000 to 2010, while
classical studies reference. Starting with the literature reviewed, we can
conclude that the frequency of involvement of these nerves can be minimized
by knowledge of topographic anatomy, nerves involved, a matter of technique
used in endodontic treatment, and better knowledge about the materials used.
Key - words: Paresthesia; endodontic treatment; intraoperative complications.

10
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Radiografia panorâmica tirada no dia depois do tratamento
endodôntico, mostrando colar na zona periapical do elemento 37 e percorrendo
distalmente o canal mandibular. 21
Figura 2: Radiografia periapical. Mostrando extrusão do cimento endodôntico
no canal mandibular. 21
Figura 3: Radiografia panorâmica realizada 3,5 anos após o acidente,
mostrando a persistência do cimento endodôntico na zona periapical do
elemento 37 e no canal mandibular. 22
Figura 4: Radiografia panorâmica tomada uma semana após transbordamento
do material obturador. Área radiopaca pode ser vista na região do canal
mandibular. 24
Figura 5: Radiografia panorâmica tomada dois meses após o aparecimento da
anestesia. A quantidade de material radiopaco na região do canal mandibular
inferior é similar à observada após uma semana. 24
Figura 6: A área inicial de anestesia do nervo mental é descrita sobre a pele 28
Figura 7: A radiografia panorâmica mostrando colar endodôntico em da zona
periapical do dente 28 e o canal alveolar inferior 28
Figura 8: Tomografia computadorizada – vista distal mostrando propagação
sagital da pasta endodôntica no interior do canal mentual 28
Figura 9: Radiografia panorâmica 4 meses após conclusão do tratamento
endodôntico mostrando material radipaco extravasado. 29
Figura 10: Radiografia panorâmica do pós-operatório. 30

11
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 11
2. REVISÃO DE LITERATURA
16
2.1 Conceito e causas gerais
17
2.2 Causas relacionadas à procedimentos Endodônticos
17
2.2.1 Anestésicos
18
2.2.2 Instrumentação, materiais de irrigação e de preenchimento 19
2.3 Biocompatibilidade
22
2.4 Tratamento
25
3. OBJETIVOS
31
3.1 Objetivos gerais
32
4. METODOLOGIA 33
5. DISCUSSÃO 35
6. CONCLUSÃO 39
REFERÊNCIAS 41

12
INTRODUÇÃO

13
1. INTODUÇÃO
A parestesia é uma condição localizada de insensibilização da região
após a lesão do nervo sensitivo responsável pela inervação da mesma. Seu
principal sintoma é a ausência de sensibilidade na região afetada, mas, em
estágios mais evoluídos da parestesia, o paciente poderá relatar sensibilidade
alterada ao frio, calor e dor, sensação de dormência, formigamento, “fisgadas”
e coceira (KAUFMAN, 2001).
Segundo MALAMED et al. (2004) parestesia consiste num conjunto de
sensações desagradáveis, permanentes ou não, traduzidas numa irritação de
nervos periféricos sensitivos ou raízes posteriores, estando associada com
sensações dolorosas.
Parestesia de um nervo poderá ter as seguintes causas:
• Mecânicas: trauma, compressão e/ou estiramento do nervo com
ruptura (parcial ou total) de suas fibras; trauma tecidual ao redor
das fibras nervosas; presença de hemorragias, hematomas e
edema em torno do mesmo, determinando o aparecimento tardio
da parestesia, durante as primeiras 24-48 horas pós-operatórias
(KAUFMAN, 2001).
• Patológicas: presença de um tumor cujo crescimento acentuado
dentro dos tecidos provoque a compressão de nervos da região,
acarretando dano às fibras nervosas sensitivas e conseqüente
prejuízo sensorial para esse paciente (LAGE, 2003).
• Físicas: excesso de calor, como no caso da realização de uma
osteotomia com instrumentos rotatórios sob inadequada
refrigeração das brocas (JERGES, et al., 2006) ou frio, que
poderá ser ocasionado durante a realização da crioterapia
(MASUR, 1970 apud ROSA, ESCOBAR e BRUSCO, 2007).
• Químicas: aplicação de medicamentos, como os anestésicos locais
e/ou outras substâncias, em determinados procedimentos
odontológicos (EPPLEY, SNYDERS, 1991).

14
• Microbiológica: infecção decorrente de necrose pulpar e lesão
periapical que atinja as proximidades do canal mandibular
(MORSE, 1997).
O nervo lingual emerge do tronco do nervo mandibular e une-se, na
região zigomática ao nervo corda do tímpano, que possui fibras associadas
gustativas. É responsável pela inervação sensitiva dos dois terços anteriores
da língua e da mucosa da cavidade bucal em sua face lingual (CASTRO, 1985
apud ROSA, ESCOBAR e BRUSCO, 2007).
O nervo alveolar inferior penetra na mandíbula pelo forame mandibular,
percorrendo o canal mandibular até o dente incisivo central de cada lado.
Pouco antes de penetrar no forame mandibular emite um de seus ramos, o
nervo milohioídeo. Após penetrar no forame, emite ramos às raízes dos
molares e pré-molares e à mucosa dos dentes. Na região entre os pré-molares,
emite seus ramos terminais: nervo mentoniano, que emerge para fora da
mandíbula inervando hemi-lábio, hemi-mento, gengiva vestibular de prémolares
para anterior e nervo incisivo, que irá inervar os dentes anteriores
inferiores (CASTRO, 1985 apud ROSA, ESCOBAR e BRUSCO, 2007).
O retorno da normalidade na parestesia, depende da regeneração das
fibras nervosas lesadas ou da remissão das causas secundárias que estão
gerando este quadro, como a reabsorção do sangramento local, a redução do
edema e da inflamação. Quando estiver ocorrendo alguma compressão devido
a presença de um corpo estranho decorrente do ato cirúrgico, poderá haver a
necessidade de reintervenção. A maioria dos pacientes não recorre ao
tratamento e, em mais de 96% dos casos ocorre o retorno sensitivo
espontâneo em 24 meses (POGREL, 2002).
Antes de iniciar o tratamento, é dever do profissional analisar
primeiramente a etiologia da parestesia, pois, se estiver diante de uma
infecção, provavelmente ministrará antibióticos para tratamento inicial. Em
casos de compressão do nervo por edema pós-trauma, deverá aguardar para
que a sensibilidade volte gradativamente, não tendo êxito, recomenda-se o uso
de corticóides ou a descompressão cirúrgica (CASTRO, 1985 apud ROSA,
ESCOBAR e BRUSCO, 2007).

15
O uso de um laser de baixa intensidade tem sido utilizado no tratamento
de distúrbios sensitivos de longa duração do nervo alveolar inferior, pois ele é
capaz de reagir com proteínas fotossensíveis presentes em diferentes áreas do
sistema nervoso, recuperando os tecidos nervosos ou afetando a percepção da
dor em nervos sensitivos (KHULLAR et al., 1996).
Quando ocorre a secção do nervo, as técnicas de microneurocirurgia
poderão ser usadas a fim de restabelecer a perda sensorial ou função motora.
A regeneração é melhorada quanto mais cedo for feita a descompressão, pois
assim haverá uma menor quantidade de tecido cicatricial (VASCONCELOS,
2001). As indicações para reparo de nervo por microneurocirurgia incluem:
observação ou suspeita de laceração ou transecção do nervo, não melhora da
anestesia três meses após a cirurgia, dor decorrente da formação de neuroma,
dor causada por objeto estranho ou deformidade do canal e, ainda, decréscimo
sensitivo progressivo ou aumento da dor (AKAL, 2000).
Entre os procedimentos odontológicos, a causa que mais preocupa os
dentistas, são as parestesias decorrentes da remoção dos terceiros molares
inferiores, cujos índices de incidência para o nervo alveolar inferior variam de
0,4% a 8,4% (BATAINEH, 2001). A impactação mesio-angular é a mais
relacionada com parestesia lingual atingindo 30,26% dos casos (PETERSON et
al.,, 2000). Segundo BECKING (1991) poucos foram os estudos que relataram
parestesia durante o tratamento endodôntico,após a utilização de hipoclorito de
sódio. Foi comprovado a ocorrência de acidentes graves na endodontia
provocados pela injeção da solução nos tecidos periapicais tendo entre outras
complicações a parestesia.
Outra causa iatrogênica durante o tratamento endodôntico é o
extravasamento do material obturador ou da medicação intracanal
(FANIBUNDA, MATTEWS, 2000). Segundo Neaverth, 1989 apud Rosa,
Escobar e Brusco (2007), o tipo de cimento irá influenciar a incidência dessas
complicações e em níveis diferentes. Enfatizando a biocompatibilidade dos
cimentos observaram que os cimentos á base de hidróxido cálcio possuem
diferentes componentes que interferem na reação inflamatória dos tecidos

16
periapicais em diferentes aspectos, tornando alguns cimentos mais
biocompatíveis que outros( VELOSO et al., 2006).
JERGES et al. (2006) citam que a prevenção é ainda o mais importante
para o sucesso do procedimento. O conhecimento anatômico, domínio da
técnica, materiais utilizados, habilidade manual são essenciais para evitar
iatrogenias.
A partir do acima exposto, o objetivo desse trabalho é fazer uma análise
através de uma revista da literatura sobre a ocorrência de parestesias
decorrentes de complicações durante o tratamento do sistema de canais
radiculares. Conscientizando a partir daí os cirurgiões –dentistas no que diz
respeito as lesões nervosas decorrentes de acidentes ou negligências durante
o tratamento endodôntico, permitindo assim subsídios para que o profissional
informe ao paciente quanto aos possíveis riscos de alterações sensoriais,
evitando-se o reembolso e conduta judicial na prática médico-legal,
assegurando portanto a bioética.

REVISÃO DE LITERATURA
17

18
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Conceito e causas gerais
A parestesia corresponde à perda de sensibilidade ou dormência em
determinadas regiões anatômicas que ocorre em estruturas cuja inervação
possui caráter sensitivo. Esse quadro clínico traz um extremo desconforto ao
paciente, podendo levá-lo à dificuldade de fonação e a morder os lábios ou
língua, assim como não distinguir as diferentes temperaturas dos alimentos
podendo ocasionar lesões térmicas (NOGUEIRA, 2004).
O envolvimento do nervo alveolar inferior e lingual pode ocorrer por
diversas causas como, trauma maxilo-facial ou crescimento neoplásico
causando disfunção sensorial, porém muitos casos ocorrem em decorrência de
tratamento odontológico. A causa mais comum é a cirurgia para remoção de
terceiros molares, mas a remoção cirúrgica de patologia dos maxilares,
colocação de implantes, tratamento de canal radicular e a injeção de um
anestésico local também podem ser incluídos (POGREL 2002).
Libersa, Savignat e Tonnel (2007) num estudo que durou 10 anos,
observaram a prevalência de distúrbios neurossensoriais do nervo alveolar
inferior durante diferentes procedimentos odontológicos. Para isso, utilizou-se
de 157. 292 contratos de seguro, dos quais 382 se queixaram de alterações
sensoriais do nervo supracitado, sendo 75 lesões permanentes que
corresponde a 19,6% de prevalência. Para tratamento endodôntico e
procedimentos cirúrgicos, a incidência foi de 35,3% e 61,5% respectivamente.
Concluiu-se que apesar da remoção dos terceiros molares ser a principal causa
de deficiência permanente do nervo alveolar inferior, a terapia endodôntica e a
colocação de implantes podem também causar lesões nervosas graves.
2.2. Causas relacionadas à procedimentos Endodônticos
Na odontologia existem vários procedimentos endodônticos que podem
causar envolvimento do nervo alveolar inferior e conseqüente parestesia, tais
como: as cirurgias parendodônticas, tratamento dos canais radiculares ou

19
decorrente de uma infiltração de anestésicos locais durante bloqueios
regionais (GALLAS-TORREIRO et al., 2003).
González-Martín et al. (2010) relatam que os procedimentos
endodônticos devem ser realizados com muita cautela, especialmente quando
os ápices estão em estreita proximidade com estruturas anatômicas vitais,
como o canal mandibular, para evitar o envolvimento do nervo alveolar inferior.
Durante o tratamento endodôntico, é extremamente importante uma tomada
radiográfica sem distorções, com o instrumento em posição, não apenas para
garantir o comprimento real de trabalho correto, como também evitar a
perfuração do canal e possíveis danos ao nervo alveolar inferior.
Knowles, Jergenson e Howard (2003) fizeram um estudo para verificar a
freqüência da ocorrência de parestesia causada por tratamento endodôntico
em pré-molares inferiores, associando a anatomia do nervo alveolar inferior
como fator contribuinte para determinação desse quadro clínico. Para o referido
estudo foram utilizados registros endodônticos do departamento de endodontia
no Creighton University School of Dentistry, dessecação de cadáveres e
revisão de literatura. O resultado mostrou que dos 6313 dentes tratados
endodonticamente, durante 7 anos, 832 foram pré-molares inferiores e apenas
8 tiveram parestesia (incidência de 0,96%) . Em observações de mandíbulas
dissecadas de cadáveres, concluiu-se que a parestesia podia está associada
ao percurso intra-ósseo do nervo alveolar dentro do canal mandibular.
2.2.1 Anestésicos
A etiologia da parestesia não é conhecida, podendo ser uma
combinação de fatores: lesões traumáticas do nervo através do contato direto
da agulha com o nervo, da pressão hidrostática da injeção ou do próprio
potencial de neurotoxicidade da solução anestésica (HAAS, 1998). Segundo
Malamed (2006) a hipótese de que os anestésicos locais podem ser
neurotóxicos é controversa.
Embora os anestésicos locais sejam medicamentos essenciais para
odontologia, a sua utilização pode ocasionar lesões aos nervos. A parestesia,
decorrente desse tipo de lesão é uma neuropatia que se manifesta como
anestesia persistente ou sensações alteradas que vão desde a completa

20
insensibilidade, queimação, formigamento ou dor contínua (MALAMED, 2004;
HAAS, 2006).
Em Ontário, Canadá, no período de 1973 a 1993 foi feita uma análise
retrospectiva de parestesia não cirúrgica, nesse estudo observou uma
incidência de parestesia de 1:785.000, com os dois medicamentos mais
frequentemente utilizados: prilocaína e articaína ambas a 4% (HAAS e
LENNON, 1995). O número de casos anuais de parestesia aumentou a partir
de 1985, logo após a introdução da articaína no mercado canadense.
Resultados desse estudo também mostraram que o nervo lingual foi afetado
em 64% de todos os casos relatados. Estudos subseqüentes nos períodos de
1994 a 1998 e de 1999 a 2008 confirmaram tais resultados de que a
parestesia na maioria das vezes foi associada a prilocaína e articaína, ambas a
4%, porém o acometimento do nervo lingual representou, respectivamente, 70
e 79,1% dos casos em tais estudos (MILLER e HAAS, 2000; GAFFEN e
HAAS, 2009).
Para prevenir erros durante técnicas anestésicas é necessário a correta
utilização da mesma, utilizando-se dos pontos de reparo anatômico e sempre
se lembrar dos requisitos essenciais da técnica anestésica. Nunca se deve
penetrar com toda a agulha na intimidade dos tecidos e ficar atento também
das condições do bisel da agulha, pois irregularidades do mesmo poderá
acarretar danos aos tecidos nervosos (MARZOLA, 1999).
2.2.2. Instrumentação, materiais de irrigação e preenchimento
A eliminação de toda dentina e polpa infeccionadas, a adequada
limpeza e modelagem dos sistemas de canais radiculares, obturação em três
dimensões e selagem, constituem os princípios básicos do tratamento
endodôntico. Idealmente, a instrumentação, soluções de irrigação e material de
preenchimento devem se limitar ao canal radicular sem estender para os
tecidos periapicais ou outras estruturas vizinhas. Em tratamento de dente
inferiores, caso isso não aconteça, o canal mandibular poderá ser acometido
resultando em parestesia do nervo (KOSEOGLU, 2006).
Quando os materiais de preenchimento dos canais radiculares estão
muito próximos ou em íntimo contato com estruturas nervosas, os efeitos

21
tóxicos podem se manifestar sob a forma de anestesia, parestesia, hipoestesia
ou disestesia, podendo ser irreversível. O uso de pastas endodôntica, como
único enchimento endodôntico, torna difícil limitá-lo dentro dos limites dos
canais radiculares, apesar de ser uma técnica fácil. É por esse motivo que a
maioria dos endodontistas prefere um núcleo sólido e uma vedação de cimento
(POVEDA et al., 2006).
Segundo Tilotta-Yasukawa et al. (2006) a parestesia labiomandibular
após a terapia endodôntica é ainda muito freqüente, apesar do
aperfeiçoamento e desenvolvimento de novas técnicas. Para Gallas-Torreira et
al. (2003) a lesão do nervo alveolar inferior constitui uma complicação
raríssima durante a terapia endodôntica. Tais autores relataram um caso
clínico em que um paciente de 45 anos de idade, sem antecedentes médicos,
se consultou no Serviço de Cirurgia Oral e Maxilofacial do Hospital
Universitário de Compostela, apresentando hiperestesia dolorosa na
hemimandíbula esquerda e parestesia no hemilábio esquerdo, decorrente da
introdução de um cone de guta-percha no canal mandibular, durante
tratamento endodôntico do primeiro molar inferior esquerdo. Esse quadro já
estava com 15 dias de evolução. Realizou-se a remoção do cone de gutapercha
e curetou-se cuidadosamente a cavidade óssea, o desaparecimento da
dor ocorreu 15 dias após, porém a parestesia persistiu por cerca de 1 mês.
González-Martín et al. (2010) relataram um caso de uma paciente de 32
anos de idade, encaminhada para o tratamento endodôntico do segundo molar
inferior esquerdo. Após a anestesia adequada e isolamento com dique de
borracha, uma cavidade de acesso foi realizada. O elemento possuía três
canais, depois de patência apical, o comprimento real de trabalho foi calculado
usando um localizador eletrônico e, em seguida, confirmado com uma
radiografia periapical. O tratamento do canal radicular foi realizado com limas
manuais e irrigação com solução salina. Após limpeza e preparo químicomecânico,
o canal foi seco e obturado com o cimento AH 26 e guta-percha.
Logo após o tratamento endodôntico, a radiografia revelou a presença de
cimento radiopaco no canal mandibular. No entanto, o paciente ainda estava
sob efeito do anestésico, e não relatou nenhuma dor ou desconforto. No dia
seguinte, através do exame intra-oral não foi observado vermelhidão, inchaço
ou outros sinais de inflamação. No entanto, a paciente relatou dormência no

22
lado esquerdo do lábio inferior e uma sensação de formigamento na gengiva
vestibular do mesmo lado. Ao exame extra-oral também não foi identificado
inchaço ou outras alterações. Foi realizada uma radiografia panorâmica,
revelando a presença de material radiopaco (AH Plus) na área periapical do
dente tratado e estendido distalmente ao longo do canal mandibular (Fig 1, 2 e
3).
Figura 1: Radiografia panorâmica tirada no dia depois do tratamento endodôntico, mostrando
colar na zona periapical do elemento 37 e percorrendo distalmente o canal mandibular.
Fonte: GONZÁLEZ-MARTÍN et al., 2010.
Figura 2: Radiografia periapical. Mostrando extrusão do cimento endodôntico no canal
mandibular.
Fonte: GONZÁLEZ-MARTÍN et al., 2010.

23
Figura 3: Radiografia panorâmica realizada 3,5 anos após o acidente, mostrando a
persistência do cimento endodôntico na zona periapical do elemento 37 e no canal mandibular.
Fonte: GONZÁLEZ-MARTÍN et al., 2010.
2.3 Biocompatibilidade
Um fato importante referente aos insucessos nos tratamentos
endodônticos diz respeito aos componentes tóxicos dos cimentos obturadores
de canal, incluídos com o propósito de neutralizar as falhas de desinfecção
durante o preparo do canal. Com isso foi realizado um estudo para avaliar
histologicamente o comportamento tecidual subcutâneo de ratos após
implantes de tubos de polietileno preenchidos com cimentos obturadores de
canal à base de hidróxido de cálcio (Sealapexâ, Apexitâ e Sealer 26â). Utilizouse
para este estudo 60 ratos, divididos em oito grupos: quatro experimentais,
cada um com 10 ratos, e quatro controle, com 5 ratos. Foram analisados em
intervalos de 48 horas, 7, 21 e 60 dias. Os resultados da análise histológica
mostraram que todos os cimentos foram irritantes, porém em intensidade
variarando entre si e em função do tempo. Nos períodos iniciais (48 horas e
sete dias) todos os materiais exibiram resultados próximos, com quadro
inflamatório entre severo e moderado, respectivamente. Nos períodos finais (21
e 60 dias), as reações teciduais aos implantes contendo o cimento Sealapexâ
apresentaram quadro ativo, mas em fase involutiva, em relação aos cimentos
Apexitâ e Sealer 26â. Os grupos controle apresentaram número de células
inflamatórias inferior aos grupos experimentais, mantendo quadro reacional em

24
fase involutiva. O método estatístico utilizado foi a análise de variância para
que fosse feita uma comparação entre as médias. Conclui-se que o cimento
Sealapexâ foi o mais biocompatível seguido pelo Apexitâ e Sealer 26â
(VELOSO et al., 2006).
Escoda-Francoli et al. (2007) sugeriram que substâncias utilizadas na
composição do cimento sealer, como tungstato de cálcio e óxido de zircônio,
não são totalmente inócuas e reabsorvíveis quando extravasadas além do
forame apical. Através de estudos experimentais Morse (1997) demonstrou que
o eugenol e paraformaldeído são os principais materiais que causam reações
neurotóxicas. Para Pertot et al. (1992) não existe material de preenchimento
totalmente compatível e a sua propagação para além do forame apical pode originar
manifestações clínicas em relação a toxidade do produto, embora a extrusão em
pouca quantidade é bem tolerada pelos tecidos perirradiculares.
Escoda-Francoli et al. (2007) relataram um caso em que ocorreu
extravasamento de grande quantidade do cimento sealer durante tratamento
endodôntico de um molar inferior direito permanente, causando dano ao nervo
alveolar direito e consequentemente causando parestesia no hemilábio direito
e região do mento. No planejamento do tratamento, o dentista optou pela
remoção do molar antes do paciente ser submetido a cirurgia. Poucos meses
após a remoção cirúrgica do material, o paciente apresentou a sensibilidade
totalmente restaurada. O material removido foi analisado e foi confirmado que
era realmente o cimento sealer.
Scarano et al. (2007) relataram um caso que um paciente, sexo
feminino, 52 anos, apresentava um quadro de dor e dormência no lábio inferior
e região do mento, ambos lado esquerdo, após tratamento endodôntico do
segundo pré-molar esquerdo, e que todas doenças sistêmicas foram excluídas
como responsáveis por esses sintomas. A radiografia panorâmica mostrou a
presença de um material radiopaco na região do canal mandibular que se
extendia do canino ao segundo pré-molar. Uma terapia com antibióticos,
dexametasona, carbamazepina, foi prescrita para dor, porém não ocorreu
melhora. O tratamento cirúrgico foi o de escolha, entretanto o paciente optou
por não se submeter ao procedimento proposto. Após 1 mês, o exame clínico
mostrou que a parestesia tinha desaparecido, mas a dor era permanente. A
radiografia panorâmica mostrou que não ocorreu reabsorção do cimento

25
obturador. Após 4 meses a dor tinha desaparecido quase por completo e uma
hipoestesia ainda era presente. A dor desapareceu após 10 meses e a
hipoestesia após 15 meses. Os autores concluíram que a composição química
do cimento parece ser muito importante, pois nesse caso a ausência de
paraformaldeído provavelmente facilitou a evolução positiva do quadro clínico
(Fig 4 e 5).
Figura 4: Radiografia panorâmica tomada uma semana após transbordamento do material
obturador. Área radiopaca pode ser vista na região do canal mandibular.
Fonte: SCARANO, 2007.
Figura 5: Radiografia panorâmica tomada dois meses após o aparecimento da anestesia. A
quantidade de material radiopaco na região do canal mandibular inferior é similar à observada
após uma semana.
Fonte: SCARANO, 2007.

26
2.4 Tratamento
Morse (1997) relatou dois casos clínicos relacionando infecções com
parestesia nos nervos alveolar inferior e mentoniano. No primeiro caso foi
observado extravasamento do cone de guta-percha nas proximidades do canal
mandibular de um segundo molar inferior esquerdo. O dente permaneceu sem
sintomalogia até dois anos e meio, foi quando ocorreu aumento da lesão
periapical na raiz distal desse elemento e desenvolvimento de edema, dor e
parestesia. Esta foi resolvida duas semanas depois com cirurgia periapical. No
segunda caso relatado tratou-se de um pré molar inferior direito no qual a
parestesia começou um dia após a instrumentação do canal radicular. Esse foi
reaberto na semana seguinte verificou-se a presença de secreção
sanguinopurulenta. Constituiu-se para o tratamento da parestesia foi feito com
irrigação, antibióticos e dexametasona por via oral. Esse quadro clínico teve
duração de sete semanas e a resolução ocorreu com a obturação do canal
radicular.
Dois mecanismos principais são responsáveis por danos nos nervos
alveolares inferiores após tratamento endodôntico: a toxicidade química e a
compressão mecânica causada pelos materiais extravasados. Foram descritos
4 casos em que ocorreu extravasamento de grande quantidade de material
obturador durante tratamento endodôndico dos molares inferiores e que foram
solucionados por descompressão do nervo através da osteotomia sagital
mandibular do lado afetado. Os pacientes apresentaram alívio da dor e da
parestesia tendo, em alguns casos, uma residual hipoestesia na região do
mento (SCOLOZZI et al., 2004).
Para Scarano et al. (2007) confirmam os dois mecanismos fundamentais
por causar lesão ao nervo alveolar inferior durante tratamento endodôntico já
citados anteriormente. Os autores ressaltam, ainda, a idéia de que a
exploração cirúrgica precoce com remoção do cimento obturador e
descompressão do nervo alveolar inferior é de fundamental importância
independente da composição desses cimentos, pois danos nervosos mais
graves podem aumentar com a duração da lesão, embora reabsorção
espontânea de alguns materiais tenha sido relatada. Pogrel (2002) fortalece
também o tratamento cirúrgico precoce para lesões de tais nervos, pois os

27
melhores resultados parecem ocorrer quando feitos especialmente dentro de
10 semanas.
O autor acima citado observou também que o tratamento endodôntico
dos molares mandibulares possui potencial de causar danos ao nervo alveolar
inferior por trauma direto, pressão, ou neurotoxidade. Foi feito um estudo
retrospectivo no período de 1998 a 2005. Foram analisados 61 pacientes que
apresentaram envolvimento do nervo alveolar inferior após terapia endodôntica,
dentre eles 8 eram assintomáticos, sendo verificado, por meio de radiografias,
a presença de material obturador dentro do canal mandibular, eles não
receberam nenhum tipo de tratamento. Sintomas leves apareceram em 42
pacientes, estes não receberam nenhum tipo de tratamento e foram
acompanhados por mais de 3 meses. E apenas 10% apresentaram resolução
dos sintomas. Onze foram submetidos a tratamento cirúrgico, dos quais 5
receberam tratamento dentro de 48 horas, tendo recuperação completa. Os
outros 6 foram submetidos a exploração cirúrgica entre dez dias a três meses
após o tratamento endodôntico. Destes, 4 se recuperaram parcialmente os dois
restantes não tiveram nenhuma recuperação. Enfim, a exploração cirúrgica e o
desbridamento imediato podem reverter os efeitos colaterais causados pelo
tratamento endodôntico no nervo alveolar inferior, fornecendo resultados
satisfatórios.
Jerges et al. (2006) relataram um caso de parestesia causada pelo
extravasamento do cimento endodôntico neurotóxico endometasona para o
canal mandibular através do canal radicular em que houve tratamento cirúrgico.
Este ocorreu 3 semanas após o acidente endodôntico, embora a literatura
aponta que ocorra descompressão cirúrgica imediata. A reversão desse
quadro clínico sugere que os efeitos neurotóxicos causados pelo cimento
citado são solucionados ainda 3 semanas após o extravasamento.
Foi relatado por Ahlgren et al. (2003) um caso clínico em que a pasta de
hidróxido de cálcio, utilizada durante tratamento endodôntico, extravasou pelo
ápice de um pré-molar afetando o nervo alveolar inferior. O paciente estava
com dor crescente e inchaço no seu lado direito da mandíbula antes de se
apresentar ao departamento de estomatologia e cirurgia maxilofacial. Ao
exame extra-oral, foi observado edema difuso na região, assim como foi visto
radiograficamente uma área radiopaca de 2,1 cm em torno do ápice do

28
segundo pré- molar. Devido aos achados clínicos deduziu-se que além da
reação ocorrida pelo deslocamento de grande quantidade de pasta de
hidróxido de cálcio, ocorreu também, uma possível infecção bacteriana
persistente e por isso o paciente foi submetido primeiro à antibioticoterapia
para posteriormente fazer a remoção cirúrgica após o desaparecimento dos
sinais de infecção. Removido o material estranho do canal mandibular, o
paciente descreveu sensibilidade melhorada no lábio e sensibilidade normal na
mucosa. Após seis meses, o paciente estava livre dos sintomas e apresentava
sensibilidade normal do nervo alveolar inferior. Os autores atentam, ainda, para
a importância da forma de aplicação da pasta de hidróxido de cálcio nos canais
radiculares e para a remoção precoce do mesmo quando os sintomas se
desenvolvem, pelo fato dos sintomas terem sidos piorados continuamente,
demonstrando alta toxidade do material quando injetados em grande
quantidade em osso vital.
Poveda et al. (2006) avaliaram um caso em que ocorreu penetração no
interior do canal mandibular, através da região periapical, do cimento
endodôntico, endometasona (pasta de óxido de zinco, paraformaldeído,
eugenol, corticosteróide, iodeto de timol, óxido de chumdo e bismuto), durante
tratamento endodôntico do primeiro pré-molar inferior direito. A paciente se
queixou de anestesia do lábio direito do lado inferior (Fig. 6) e parestesia da
gengiva no quarto quadrante imediatamente após terapia endodôntica. A
radiografia panorâmica (Fig. 7) revelou a presença de material radiopaco na
área periapical do dente 44 que se espalhou ao longo do canal mandibular para
além da ponta da raiz distal do segundo molar inferior direito. A tomografia
computadorizada confirmou a presença de material radiopaco na mesma área
com extensão ao longo do canal mandibular direito (Fig. 8). Logo após
discutirem o tratamento, profissional e paciente, foi decidido o
acompanhamento com visitas freqüentes. Após sete meses, foi verificada uma
considerável melhora da anestesia do lábio inferior direito, porém a sensação
de parestesia no quadrante inferior do mesmo lado permaneceu.

29
Figura 6: A área inicial de anestesia do nervo mentual é descrita sobre a pele.
Fonte: POVEDA, 2006.
Figura 7: A radiografia panorâmica mostrando colar endodôntico na zona periapical do dente
44 e no canal alveolar inferior.
Fonte: POVEDA, 2006.
Figura 8: Tomografia computadorizada – vista distal mostrando propagação sagital da pasta
endodôntica no interior do canal mandibular.
Fonte: POVEDA, 2006.

30
Brkic, Gürkan-Köseoglu, Olgac (2009) utilizaram uma abordagem
cirúrgica para complicações iatrogênicas causadas por terapia endodôntica.
Neste, o paciente foi encaminhado para o departamento de cirurgia após
tratamento endodôntico. Esse paciente apresentava uma sensação de
dormência na região de lábio inferior e mento, que começou quatro meses
antes, um dia após a terapia endodôntica do segundo pré-molar inferior direito.
Ela foi informada por seu dentista que os sintomas normalmente desaparecem
com o tempo. No entanto, quatro meses após, a radiografia panorâmica (Fig.9)
revelou uma grande quantidade de material radiopaco extruído da raiz desse
elemento.Informou-se ao paciente sobre o extravasamento do material e dos
possíveis distúrbios sensoriais. Com o consentimento do mesmo, prosseguiuse
com a remoção do material de preenchimento. Sob anestesia local a incisão
mucoperiostal sulcular foi realizada a partir do canino inferior direito para o
dente primeiro molar direito e um retalho mucoperiostal foi refletido. O material
de enchimento se encontrava ao redor do ápice do dente segundo pré-molar
direito com uma grande extensão em direção ao forame mental. O material
obturador extruído foi removido. Como não houve sinal de infecção ou
inflamação em torno do ápice radicular, não houve necessidade de apicetomia.
O retalho foi reposicionado para o sua posição original e suturado. Depois de
oito dias as suturas foram removidas. No pós-operatório a radiografia
panorâmica (Fig.10) mostrou apuradas áreas em torno do forame mentual e da
raiz do dente. Três semanas depois da cirurgia, a paciente relatou recuperação
parcial da sensação. Dois meses depois, todos os sintomas de dormência
tinham desaparecido. A paciente foi acompanhada durante 12 meses sem
quaisquer queixas e complicações.

31
Figura 9: Radiografia panorâmica 4 meses após conclusão do tratamento endodôntico
mostrando material radipaco extravasado.
Fonte: BRKIC, GÜRKAN-KÖSEOGLU e OLGAC, 2009.
Figura 10: Radiografia panorâmica do pós-operatório.
Fonte: BRKIC, GÜRKAN-KÖSEOGLU e OLGAC, 2009.

32
OBJETIVOS

33
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivos gerais
Analisar, através de uma revista da literatura a presença de parestesia
decorrente do tratamento endodôntico, como também os fatores determinantes
e prevenção.

34
METODOLOGIA

35
4. METODOLOGIA
Este estudo consistiu de uma revista da literatura sobre a presença de
parestesias decorrentes do tratamento endodôntico.
Foram selecionadas produções na forma de teses, dissertações e
artigos com estudos clínicos, experimentais e de revisão, publicados em
periódicos nacionais e internacionais considerando-se alguns trabalhos
clássicos como o do ano de 1997, entretanto a revista estabeleceu o ano de
2000 a 2010 como os limites para o levantamento bibliográfico.
A seleção foi baseada na conformidade dos limites dos assuntos ao
objetivo deste trabalho e foram excluídos aqueles que, apesar de aparecerem
na busca, abordaram o assunto sob o ponto de vista da presença de parestesia
antes do tratamento endodôntico, decorrente de outros fatores etiológicos, ou
seja, sem relação com as etapas do tratamento endodôntico.
A Web of Science foi o meio mais usado para o levantamento da
literatura, observando os artigos publicados nas revistas indexadas no Institute
for Scientific Information (ISI – EUA), que representa o mais importante
indexador de revistas científicas do mundo. Além disso, outros canais de busca
utilizados foram: PUBMED, MEDLINE, SCIELO, LILACS. Os descritores de
assunto utilizados isoladamente e em combinação para a busca de produções
foram: Parestesia; tratamento endodôntico.

36
DISCUSSÃO

37
5. DISCUSSÃO
Gallas-Torreira et al. (2003) afirmam que a lesão do nervo alveolar
inferior constitui uma complicação raríssima durante a terapia endodôntica.
Knowles, Jergenson e Howard (2003) através de um estudo em 6313 dentes
tratados endodonticamente, durante 7 anos, 832 foram pré-molares inferiores e
apenas 8 tiveram parestesia (incidência de 0,96%). Em contrapartida, Tilotta-
Yasukawa et al. (2006) diz que a parestesia labiomandibular após tratamento
endodôntico é muito freqüente, apesar do aperfeiçoamento e desenvolvimento
de novas técnicas. Estudos clínicos (KNOWLES, JERGENSON e HOWARD,
2003; GONZÁLEZ-MARTÍN et al., 2010) demonstraram que a parestesia pode
estar associada ao percurso intra-ósseo do nervo alveolar inferior dentro do
canal mandibular, principalmente quando esse estiver muito próximo dos
ápices radiculares.
Pogrel (2002) cita que a lesão do nervo alveolar inferior e lingual pode
apresentar vários fatores etiológicos como: trauma maxilo-facial ou crescimento
acentuado de tumores causando disfunção sensorial por compressão. Muitos
procedimentos odontológicos são responsáveis por causar envolvimento
desses nervos, sendo a cirurgia para remoção de terceiros molares o
procedimento mais freqüente. Também pode-se incluir como causas a remoção
cirúrgica de patologia dos maxilares, colocação de implantes, tratamento de
canal radicular e a injeção de um anestésico local. Libersa, Savignat e Tonnel
(2007) num estudo verificaram que os distúrbios neurossensoriais do nervo
alveolar inferior podem ocorrer durante diferentes procedimentos
odontológicos. Concluíram que a remoção dos terceiros molares é a principal
causa de envolvimento desse nervo, corroborando com a literatura.
Os anestésicos são medicamentos de ampla aplicação na Odontologia,
embora sua utilização possa lesionar os nervos. Esses traumas podem ocorrer
através do contato direto da agulha com o nervo, da pressão hidrostática da
injeção ou da neurotoxicidade da solução anestésica (HAAS, 1998; HAAS,
2006). Embora Malamed (2006) afirme que a toxicidade das soluções
anestésicas é contraditória. Alguns autores (HAAS e LENNON, 1995; MILLER
e HAAS, 2000; GAFFEN e HAAS, 2009) em estudos retrospectivos verificaram

38
que a incidência de parestesia aumentou com o uso de prilocaína e articaína,
ambas a 4%, tendo na maioria das vezes o acometimento do nervo lingual.
Para Koseoglu (2006) a instrumentação, soluções irrigadoras e material
de preenchimento, quando estendidos para os tecidos periapicais, poderão
atingir o canal mandibular resultando em parestesia. Apesar da existência de
poucos estudos na literatura, Becking (1991) comprovou a ocorrência de
trauma nos nervos após a injeção de hipoclorito de sódio, ocasionando graves
acidentes na endodontia. Gallas-Torreira et al. (2003) relatou um caso de
extravasamento de um cone de guta-percha para o canal mandibular que
resultou em hiperestesia e parestesia. Após remoção cirúrgica e curetagem da
cavidade óssea, a dor desapareceu em 15 dias, porém a parestesia persistiu
por 1 mês.
A toxicidade química e a compressão mecânica dos materiais
extravasados são os dois mecanismos principais causadores de danos do
nervo alveolar inferior após terapia endodôntica (SCOLOZZI et al., 2004;
SCARANO et al., 2007). Pertot et al. (1992) concluiu que não existe materiais
obturadores totalmente biocompatíveis e manifestações clínicas podem ocorrer
após extrusão para os tecidos periapicais, embora a propagação desses para
além do forame apical, em pouca quantidade, seja bem tolerada por tais
tecidos. Morse (1997) através de estudos experimentais demonstrou que o
eugenol e o paraformaldeído, componentes do cimento endometasona, são os
principais materiais causadores de reações neurotóxicas. Scarano et al. (2007)
relatam um caso de parestesia, diagnosticando extravasamento do material
obturador através da panorâmica. Não ocorreu nenhum tipo de tratamento e os
sintomas desapareceram após 15 meses. O autor concluiu que a ausência de
paraformaldeído certamente contribuiu para a regressão do caso clínico.
A biocompatibilidade dos materiais obturadores é um fator relevante na
etiologia da parestesia (MORSE, 1997; SCARANO et al., 2007; VELOSO et al.,
2006). Um estudo realizou em ratos para observar o comportamento tecidual
subcutâneo após implantes de tubos de polietileno contendo diferentes
cimentos à base de hidróxido de cálcio (SEALAPEX; APEXIT E SEALER 26).
Levando à concluir que o SealapeX foi o mais biocompatível e Sealer 26 o
menos biocompatível (VELOSO et al., 2006). Outro estudo feito por Escoda-
Francoli et al. (2007) sugeriu que substâncias presentes no cimento Sealer não

39
são totalmente inócuas e reabsorvíveis quando extravasadas para os tecidos
periapicais.
Para Pogrel (2002) a maioria dos pacientes não recorre ao tratamento e
em mais de 96% dos casos ocorre o retorno sensitivo espontâneo em 24
meses. Poveda et al. (2006) relatou um caso de parestesia e anestesia
causadas pela penetração do cimento endodôntico endometasona no interior
do canal mandibular. O profissional juntamente com a paciente optou por fazer
acompanhamento com visitas freqüentes, após 7 meses ocorreu melhora
significante da anestesia, porém a parestesia permaneceu.
Em 2007, Pogrel novamente descreve a importância da exploração
cirúrgica e do desbridamento imediato para reverter os efeitos colaterais
causados pelo tratamento endodôntico no nervo alveolar inferior, fornecendo
resultados satisfatórios. Scarano et al. (2007) fortalecem a idéia de que a
exploração cirúrgica precoce com remoção do cimento obturador e
descompressão do nervo alveolar inferior é de fundamental importância
independente da composição desses cimentos, pois danos nervosos mais
grave podem aumentar com a duração da lesão, embora reabsorção
espontânea de alguns matérias tenha sido relatado. Em consenso,
Vasconcelos (2001) reforça ainda mais o fato que a regeneração é melhorada
quanto mais cedo for feita a descompressão, pois assim haverá uma menor
quantidade de tecido cicatricial. No caso de tratamento cirúrgico para lesões de
tais nervos, os melhores resultados parecem ocorrer quando feitos
precocemente, especialmente dentro de 10 semanas da lesão desses nervos,
porém ainda não há concordância na literatura quanto ao tempo seguro para
reversão desse quadro (Pogrel, 2002).

40
CONCLUSÃO

41
6. CONCLUSÃO
A partir da revista da literatura consultada, pode-se concluir que:
A parestesia causada pelo tratamento endodôntico ocorre mais comumente em
dentes inferires, molares e pré-molares decorrentes da toxidade química ou
compressão mecânica dos materiais obturados extravasados. A importância do
conhecimento anatômico e habilidade técnica do profissional, assim, como a
biocompatibilidade dos cimentos endodônticos contribui para prevenção dessa
ocorrência.

42
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