Temas de Pediatria - Nestlé

nº 90
TEMAS DE PEDIATRIA
Refluxo
Gastroesofágico

Temas de Pediatria nº 90
TEMAS
DE PEDIATRIA
NÚMERO 90
Refluxo
Gastroesofágico
Prof. Dr. Mauro S. Toporovski
Professor do Departamento de Pediatria e médico responsável pela disciplina de
Gastroenterologia Pediátrica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo
Diretor de Cursos da Associação Paulista Pediátrica de Gastroenterologia, Hepatologia
e Nutrição.
Nestlé Nutrition Institute
1

Temas de Pediatria nº 90
Endereço para correspondência:
Prof. Dr. Mauro S. Toporovski
Avenida Pacaembú, 1083
CEP 01234-001 - São Paulo - SP
e-mail: toporovskiclinic@uol.com.br
Responsável pela disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da FCM da Santa Casa de São Paulo
O presente trabalho reflete exclusivamente o ponto de vista do autor.
“É proibida a reprodução total ou parcial, por qualquer meio ou processo.”
2 Nestlé Nutrition Institute

Temas de Pediatria nº 90
SUMÁRIO
Introdução .................................................................................... 5
Etiopatogenia ................................................................................ 5
Manifestações Clínicas ................................................................. 5
Diagnóstico Diferencial ................................................................ 8
Diagnóstico ................................................................................ 10
Tratamento .................................................................................... 13
Referências bibliográficas ........................................................... 21
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3

Temas de Pediatria nº 90
4 Nestlé Nutrition Institute

Temas de Pediatria nº 90
I-INTRODUÇÃO
Refluxo gastroesofágico (RGE) é caracterizado
pelo retorno passivo do
conteúdo gástrico para o esôfago 1,2 .
Em lactentes, crianças e adultos, a
simples passagem de conteúdo gástrico
para o esôfago ocorre espontaneamente
no período pós-prandial, constituindo
um evento fisiológico sem maiores
consequências clínicas. A duração
dos episódios não excede 3 minutos e
em geral, determinam sintomas leves
não acarretando complicações. Em
pediatria, esta situação é denominada
por VANDENPLAS et al (1996) 3 como
refluxo gastroesofágico fisiológico.
Porém, quando os eventos de refluxo
ocorrem de forma persistente e mais
duradoura, via de regra, determinam
complicações clínicas e/ou laboratoriais,
caracterizando a denominada doença
do refluxo gastroesofágico (DRGE). A
mesma tem como base, a frequência
aumentada dos relaxamentos transitórios
do esfíncter esofágico inferior (EEI) e um
tempo maior de contato do material
refluído na mucosa esofágica 4 .
Os vômitos decorrem de resposta autonômica
e voluntária motora, provocando
expulsão com esforço do conteúdo
gástrico que atinge a cavidade bucal.
Muitas vezes, pequenas quantidades do
próprio material gástrico refluído, ao
entrar em contato com receptores aferentes
faríngeos provocam os episódios
de vômitos. Os mesmos são comumente
precedidos de náuseas 5 .
II- ETIOPATOGENIA
Iniciada a deglutição, o esôfago entra
em ação através dos movimentos
peristálticos primários que promovem
abertura do EEI, possibilitando rápida
passagem do alimento para o estômago.
Este relaxamento do EEI é denominado
RID (relaxamento induzido pela
deglutição). Por outro lado, durante a
refeição a distensão do fundo gástrico
é acompanhada por uma queda abrupta
da pressão ao nível do EEI, ocasionando
o relaxamento transitório do EEI
(RTEEI). O mesmo pode ocorrer neste
momento e em outros períodos, de
forma prolongada e em maior número,
representando o principal fator determinante
da DRGE 5 . Há outros fatores
contribuintes, tais como; a dismotilidade
do esôfago e duodeno, o esvaziamento
gástrico retardado e a inadequação dos
mecanismos anti-refluxo.
A DRGE pode ser classificada em primária,
quando decorrente de alterações
motoras do trato digestório alto e secundária,
quando existem causas subjacentes
que predispõem ao RGE, tais
como: infecções, distúrbios metabólicos,
malformações congênitas, obstruções
duodenogástricas, lesões do sistema
nervoso central, alergia à proteína do
leite de vaca, colagenoses, drogas etc.
III- MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
Refluxo gastroesofágico fisiológico do
lactente- é de ocorrência extremamente
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comum nos primeiros meses de vida.
Manifesta-se por episódios de regurgitações
e eventualmente alguns vômitos
isolados. As regurgitações são passivas,
não acompanhadas de náuseas, não
determinam desconforto, interferência
na aceitação alimentar e alterações
no ganho ponderal. As mesmas são
características dos quadros de RGE
fisiológico do lactente. NELSON et al
(1997) acompanharam 930 lactentes
saudáveis do nascimento até o final do
primeiro ano de vida e constataram a
ocorrência de regurgitações em 67% dos
mesmos entre 2 e 4 meses de idade,
declinando rapidamente para 21% entre
6 e 7 meses e menos de 5% aos 12 e
14 meses de vida 6 .
Doença do Refluxo Gastroesofágico
(DRGE) Estima-se, que aproximadamente
5% dos lactentes regurgitadores
venham a apresentar a DRGE. Quando
a sintomatologia prolonga-se para mais
de 2 anos de vida, a condição, em
geral, passa a ser de caráter crônico,
podendo persistir por toda a infância e
adolescência. Estudos tem demonstrado
prevalência variável de 1,8% a 22% de
DRGE entre 3 e 18 anos de idade 7,8 .
Há, uma variedade de manifestações
clínicas, compreendidas em esofágicas
ou típicas (quando as manifestações
são diretamente relacionadas à ação do
conteúdo gastroduodenal refluído para
esôfago) e extra- esofágicas ou atípicas
(devem-se a ação do conteúdo refluído
sobre órgãos adjacentes ou ativação do
reflexo vagal) 9 .
DRGE em lactentes - os sintomas mais
característicos são as regurgitações excessivas,
náuseas, vômitos, má aceitação
alimentar, interrupção das mamadas,
choro prolongado e ganho de peso
insuficiente. Algumas vezes ocorrem
sintomas extraesofágicos, tais como;
crises de apnéia, bradicardia, cianose,
estridor laríngeo e tosse crônica. Muitas
dessas manifestações, próprias das
primeiras semanas de vida, devem-se
à imaturidade do trato digestório e
respiratório, deflagradas por volumes
reduzidos de conteúdo ácido no esôfago
distal ou laringe. Choro excessivo em
lactentes, nem sempre está relacionado
à exposição ácida ao esôfago distal.
Frequentemente é observado períodos
de choro entre 2 e 3 horas por dia, sem
que haja correlação com DRGE. HEINE
et al (2006) 10 demonstraram que nos
lactentes com cólicas excessivas, não
houve correlação nítida entre choro e
pHmetria esofágica alterada. Entretanto,
quando os pacientes apresentavam associado
ao choro, regurgitações excessivas
e dificuldade alimentar, detectaram-se
em muitos casos a DRGE. A simples
presença de postura anômala isolada,
como o arqueamento do tronco, deve
ser considerada com cautela. A mesma
está associada à DRGE, quando repetitiva,
de longa duração e acompanhada
de outros sintomas digestivos. Outras
anormalidades de postura, como a torção
do pescoço (torcicolo de Sandifer)
devem ser consideradas no diagnóstico
diferencial 11 .
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Apnéia/risco de perda de vida (“ALTE”
– apparent life-threatening events). A
ocorrência de apnéias é comum nas
primeiras semanas de vida, especialmente
em prematuros e lactentes jovens.
Estudos que utilizam a monitorização
cardiorespiratória, pHmetria esofágica
e impedanciometria intraluminal (IMP)
confirmam a presença de RGE, em
aproximadamente 30% dos casos 12 .
Durante episódios de regurgitações ou
vômitos dos lactentes, curtos períodos
de apnéia podem ser detectados, representando
uma resposta protetora,
no sentido de evitar a aspiração do
conteúdo gástrico para via respiratória.
A maioria dos casos de apnéia, sugere
alterações do mecanismo de controle
da respiração e não estão associadas ao
RGE. Não há benefícios na introdução
de medicação empírica anti-refluxo
nestas circunstâncias 4 .
O risco de perda de vida (ALTE) é
caracterizado por apnéia, associada
à cianose, palidez ou rubor, hiper
ou hipotonia muscular, engasgo e
sufocação. O pico de ocorrência dos
mesmos é entre 1 e 2 meses de idade,
com decréscimo importante nos meses
subseqüentes 13 . Os eventos podem não
estar associados ao RGE e serem decorrentes
de anormalidades neurológicas,
cardiológicas, respiratórias, metabólicas
e infecciosas. Quando associados ao
refluxo, podem não representar algo
patológico, mas sim, uma exacerbação
de resposta fisiológica reflexa, de
parar de respirar durante regurgitação
ou esforço de vomitar. Há, apenas um
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discreto aumento de registros de morte
súbita durante esses episódios. A ocorrência
de ALTE está mais relacionada
ao RGE quando há concomitância de
manifestações digestivas, tais como,
regurgitações excessivas e/ou vômitos.
Nestas circunstâncias, a exposição ácida,
mesmo de curta duração ao esôfago,
faringe ou laringe pode determinar o
laringoespasmo, característico dessas
situações 14 .
Refluxo Gastroesofágico e a hiperreatividade
das vias aéreas - há vários
mecanismos propostos pelo qual, o
RGE pode determinar broncoespasmo
e processo inflamatório das vias respiratórias.
Durante os eventos de refluxo,
podem ocorrer microaspirações do conteúdo
refluído diretamente para as vias
aéreas, porém, na maioria dos casos,
o processo é deflagrado pela exposição
ácida ao esôfago distal, que por
via vagal, media a resposta brônquica
ou laríngea. Há ainda, a secreção de
cininas inflamatórias que exacerbam a
reatividade das vias aéreas 15 . A própria
hiperinsuflação determinada pela asma
causa retificação do diafragma, altera
a função crural, desloca o esfíncter
esofágico inferior para uma área de
pressão negativa intratorácica, diminui
a agudização do ângulo de His, fatores
estes, que contribuem para aumento dos
relaxamentos transitórios do esôfago
inferior(RTEEI). Estudos de pHmetria
esofágica ou IMP-pH demonstram
com mais clareza a relação entre o
broncoespasmo, eventos de tosse e
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ocorrência de refluxos gastroesofágicos.
Esta associação é mais nítida nos casos
de asma moderada ou grave de difícil
controle, não responsivas ao tratamento
com broncodilatadores e/ou corticoesteróides,
asma associada aos sintomas
digestivos, como vômitos ou pirose
e asma com nítida exacerbação do
broncoespasmo no período noturno 16 .
DRGE em crianças maiores e adolescentes:
os sintomas passam a ser
mais definidos e verbalizados pelos
pacientes, sendo comuns a dor epigástrica,
azia, queimação retroesternal
(pirose), náuseas, eructação excessiva e
vômitos. Podem ocorrer manifestações
extra-esofágicas da DRGE, tanto de
forma isolada quanto associada aos
sintomas do trato digestório. Muitos
pacientes apresentam manifestações
otorrionolaringológicas associadas ao
RGE, tais como; rouquidão, pigarro,
laringites de repetição, inflamação crônica
da orofaringe, erosões do esmalte
dentário, aftas repetição e sensação de
“globus faríngeo” 17 . Nas crianças com
rouquidão crônica tem sido observados
refluxos mais numerosos e consistentes
no período noturno. Alguns estudos,
apontam para a ocorrência de refluxos
ácidos faringo-laríngeos, determinando
otites e/ou sinusopatias repetitivas e de
difícil tratamento 18 .
Tabela 1 - manifestações clínicas do DRGE (adaptado de Mehta e Gold) 9
lactentes crianças maiores manifestações
e adolescentes extra-esofágicas (qualquer idade)
baixo ganho náusea matinal tosse crônica
ponderal
vômitos desconforto sibilância / asma crônica
recorrentes abdominal
recusa alimentar eructação excessiva rouquidão / pigarro
irritabilidade dor retroesternal laringites de repetição
extrema
arqueamento do vômitos pneumonias recorrentes
tronco
recorrentes
apnéia/bradicardia dor de garganta crônica /
erosão do esmalte dentário
IV - DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
São inúmeras as causas de vômitos e/
ou regurgitações que devem fazer parte
do diagnóstico diferencial dos mesmos
com o RGE/DRGE. Cada etiologia tem
características próprias de acordo com
a faixa etária, característica do vômito,
histórico alimentar, repercussão ao
8 Nestlé Nutrition Institute

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estado nutricional e envolvimento de
outros sistemas além do digestório 11 :
a) malformações e processos obstrutivos
do trato digestório como hérnia
hiatal, processos sub-oclusivos no
corpo esofagiano (anéis vasculares),
estenose de esôfago, estenose hipertrófica
do piloro, má rotação/ volvo
do estômago, retração cicatricial
de processo ulceroso, má rotação
do intestino, atresia total ou parcial
do intestino, invaginação intestinal,
pâncreas anular, íleo meconial.
b) Doenças gastrointestinais: acalasia,
gastroparesia, doença péptica ulcerosa,
doença celíaca, alergia à
proteína do leite de vaca, esofagite
eosinofílica, doença inflamatória
intestinal e pancreatite.
c) Doenças infecciosas: gastroenterite,
infecção do trato urinário, infecção
do trato respiratório, hepatite, sepse,
meningite.
d) Doenças neurológicas: hidrocefalia,
hematoma subdural, hemorragia
intracraniana, tumores.
e) Doenças metabólicas/ endócrinas:
hiperplasia supra-renal, fenilcetonuaria,
galactosemia, frutosemia,
hipercalcemia, defeito no ciclo da
uréia, acidemia orgânica.
f) Tóxicas: digoxina, teofilina, agentes
citotóxicos, ferro, vitamina A e D.
O pediatra deve estar atento às situações
de RGE no lactente, decorrente de
processos obstrutivos ou inflamatórios
Tabela 2 - Sinais e sintomas de alarme no lactente com RGE.
obstrução ou doença doenças sistêmicas sintomas
gastrointestinal ou neurológicas inespecíficos
vômito de aspecto bilioso hepatoesplenomegalia febre
sangramento digestivo: macro ou microcefalia letargia
hematêmese ou
abaulamento
hematoquezia
de fontanela
vômito com esforço convulsões déficit de crescimento
consistente
vômitos iniciados
após o 6º mês
constipação ou diarréia
abdome distendido
ou doloroso
anomalias genéticas
doenças crônicas
infecciosas
doenças metabólicas
Adaptado de Vandenplas et al (2009) 4
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9

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do trato digestório, traduzidos por
vômitos biliosos, vômitos com esforço
consistente, sangramento do trato digestório
e rápida deterioração do estado
nutricional. Nos últimos anos, foram
encaminhados dois lactentes menores
de 2 meses de idade para o Ambulatório
de Gastroenterologia Pediátrica da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo não responsivos ao
tratamento medicamentoso anti-refluxo,
que apresentavam vômitos persistentes e
perda ponderal expressiva. Os mesmos
tinham como doença de base, uma condição
cirúrgica, a estenose hipertrófica
do piloro que poderia ser detectada
previamente. A ocorrência de febre
indica necessidade de afastar processos
infecciosos em curso, que podem
manifestar-se adicionalmente por vômitos
e recusa alimentar. Doenças neurológicas
ou erros inatos de metabolismo podem
determinar vômitos repetitivos, sem que
haja anormalidades do trato digestório.
Alguns itens citados, relacionados na
tabela 2 são considerados sinais de
alarme na triagem diagnóstica diferencial
dos vômitos em lactentes.
V- DIAGNÓSTICO
Os dados da anamnese, exame físico e
avaliação nutricional são fundamentais
para a análise do pediatra no sentido
de diferenciar o RGE fisiológico da
DRGE. Uma história de curta duração,
sintomas clínicos dispépticos de pouca
intensidade, ausência de comprometimento
do estado nutricional, sugere
RGE fisiológico ou não complicado.
Em casos de sintomas crônicos ou
recorrentes, envolvimento de múltiplos
sistemas, acometimento do estado geral
e nutricional impõe-se o diagnóstico
de DRGE. Evidentemente, há casos
duvidosos, onde faz-se necessário o
acompanhamento evolutivo, programando
a execução dos exames subsidiários
diagnósticos que permitam quantificar
a severidade da DRGE. A escolha
dos métodos de investigação depende
das particularidades clínicas de cada
paciente. Para tal, é fundamental o
conhecimento das indicações e limitações
de cada método diagnóstico que
será empregado.
O exame radiológico contrastado do
esôfago, estômago e duodeno (EED)
pode detectar a presença do refluxo
para o esôfago, evento este que não diferencia
RGE da DRGE. A sensibilidade,
especificidade e valor preditivo positivo
são variáveis em torno 50 a 60%.
ASKGLAEDE et al (2003) 19 observaram
comparando dados de radiologia com a
pHmetria esofágica, de que a ocorrência
de refluxo gastroesofágico durante
a prova radiológica ocorre de forma
independente da exposição ácida ao
esôfago, o que comumente resulta em
falsa interpretação de refluxo patológico.
O exame é importante no sentido de
demonstrar anormalidades anatômicas
o trato digestório, tais como; processos
sub-oclusivos no corpo esofagiano (anéis
vasculares), estenose de esôfago, hérnia
10 Nestlé Nutrition Institute

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de hiato, estenose hipertrófica do piloro,
vicio de rotação gástrico ou do duodeno
e pâncreas anular. No nosso serviço
temos solicitado o EED em casos de
vômitos persistentes, ganho ponderal
insuficiente em lactentes e em casos de
disfagia nas crianças maiores 20 .
A cintilografia gastroesofágica constitui
método não invasivo, no qual o paciente
ingere o alimento usual marcado com
o radiofármaco Tc-99, observando-se a
concentração do radiotraçador no estômago
e no esôfago em caso de refluxo.
Analisa-se no período pós-prandial o
número de episódios de refluxos e
a extensão dos mesmos. Observa-se
igualmente, se há detecção do radiotraçador
nos campos pulmonares em
casos de microaspirações. A prova, pode
igualmente fornecer dados a respeito
do tempo de esvaziamento gástrico,
comumente retardado em casos de
DRGE. Este método caracteriza-se por
baixa sensibilidade e especificidade,
em torno de 60% a 65% para efetivar
o diagnóstico de DRGE 21 . São raras, as
detecções de microaspirações para os
campos pulmonares, mesmo em casos
de refluxo associado às manifestações
respiratórias. Em situações particulares
e trabalhosas de DRGE, a cintilografia
pode ser valiosa no sentido de medir o
tempo de esvaziamento gástrico. VAN-
DENPLAS et al (2009) 4 , não recomendam
a utilização rotineira da cintilografia,
como método diagnóstico e de seguimento
da DRGE em lactentes e crianças.
A ultrossonografia gástrica e esofágica
não é recomendada habitualmente
como exame de avaliação da DRGE.
Pelo método, pode ser observada a
junção gastroesofágica e o movimento
dos fluidos líquidos após uma refeição,
detectando refluxos especialmente não
ácidos pós-prandiais, a maior parte dos
mesmos fisiológicos e sem importância
clínica. Dados relativos ao posicionamento
do EEI em relação ao diafragma
e ângulo de His são mais claramente
obtidos com o exame radiológico
contrastado. Dados comparativos da
pHmetria esofágica com o exame ultrassonográfico
demonstram especificidade
de apenas 11% para este último, o que
limita a sua utilização para detecção
de DRGE 22 .
A pHmetria esofágica de 24 horas
consiste no registro contínuo do pH
intraesofágico, quantificando a frequência
e duração dos episódios de RGE,
refluxos de longa duração (acima de 5
minutos) e o tempo total de exposição
ácida do esôfago no período analisado
(IR = índice de refluxo). Os dados
permitem correlacionar os episódios
de refluxo com os sintomas clínicos.
Recente publicação conjunta das Sociedades
Norte Americana e Européia de
Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição
recomenda como limite superior da
normalidade valores de índice de refluxo
(IR) até 7% em lactentes, considera valor
indeterminado entre 4 a 7% e normal
abaixo de 3% 4 . A maioria dos estudos
considera valores anormais para demais
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11

Temas de Pediatria nº 90
idades acima de 5% em crianças e 6%
nos adolescentes e adultos. Durante os
primeiros anos de realização de pHmetria
a prova foi considerada como exame
padrão-ouro para diagnosticar a DRGE,
com elevada sensibilidade (87%-95%) e
especificidade (92%-97%) 23 . Anos mais
tarde, muitos autores demonstraram
limitações da pHmetria esofágica, pelo
fato da mesma apenas detectar refluxos
ácidos (pH menor que 4), deixando de
observar os refluxos fracamente ácidos
e alcalinos, que igualmente podem estar
presentes em vários casos de DRGE. No
nosso serviço, o mesmo foi detectado
por NEUFELD et al (2003) 24 que observaram
discordância entre o escore de
sintomas e dados de pHmetria esofágica
em 1/3 das 76 crianças estudadas.
Considera-se, que um sintoma está
associado ao refluxo, quando o mesmo
ocorrer até 2 minutos antes ou depois
da queda do pH. Calcula-se assim o IS
(índice de sintoma) que é considerado
positivo quando houver a concordância
dos eventos refluxo-sintoma superior a
50%. A probabilidade de associação
sintomatológica (SAP) é considerada
positiva quando houver concordância
dos sintomas associados ao refluxo
acima de 95% 25 . As principais indicações
desse método são: avaliação dos
sintomas atípicos ou extra-esofagianos,
avaliação da resposta ao tratamento dos
pacientes não respondedores e para
análise pré e pós-cirúrgica.
A impedanciometria intraluminal acoplada
à pHmetria (IMP-pH) esofágica
consiste em método mais recente e
promissor no estudo dos distúrbios da
motilidade esofágica. O mesmo detecta
o movimento do conteúdo intraluminal,
possibilitando a detecção de refluxos
ácidos, não ácidos, análise do conteúdo
refluído (líquido, gasoso ou misto),
extensão que o mesmo atinge e tempo
de duração do evento 26 . A combinação
com a vídeo-polisonografia tem sido
útil para o estudo das crises de apnéia
de prematuros e lactentes. A IMP-pH
permite correlacionar mais claramente
os eventos de tosse e sibilancia associadas
aos refluxos tanto ácidos como
fracamente ácidos, freqüentes e não
detectados pela pHmetria esofágica isoladamente.
Especialmente em lactentes,
muitos eventos de refluxo pós-prandiais
são parcialmente tamponados, comumente
fracamente ácidos, demonstrados
somente pela IMP-pH e não visíveis pela
pHmetria esofágica clásssica 27 .
SALVATORE et al (2010) 28 demonstraram
em 81 lactentes com choro excessivo
correlação evento choro/refluxo em 57%
dos casos (índice de sintomas positivo),
com a observação de que mais da
metade dos eventos foram provocados
por refluxos fracamente ácidos. Em 972
episódios de tosse detectados em 102
lactentes, observou-se que 52% dos
mesmos foram provocados por RGE
sendo predominantemente ácidos nos
lactentes entre 6 e 12 meses de idade e
não ácidos nos menores de 6 meses ou
maiores de 1 ano. ROSEN et al (2006) 29
assinalam que há ainda limitações para
12 Nestlé Nutrition Institute

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o uso rotineiro do método, pelo fato
de não haver definição dos padrões de
normalidade para as diferentes faixas
etárias pediátricas, entretanto todos os
autores consideram essa nova ferramenta
diagnóstica promissora no sentido de
possibilitar avaliar mais claramente a
correlação refluxo-sintoma, quantificar
a gravidade da DRGE, o prognóstico
da mesma e eficácia dos esquemas de
tratamento 4 .
A endoscopia do trato digestório alto
constitui método que avalia diretamente
o estado da mucosa esofágica. As lesões
macroscópicas associadas à DRGE
incluem a esofagite, erosões, exudato,
úlceras, estenoses, hérnia de hiato. O
exame permite descrever a gravidade da
esofagite, através do grau de inflamação,
erosão da mucosa e observar a presença
do esôfago de Barrett (substituição do
epitélio escamoso normal do esôfago
pelo colunar metaplásico). A classificação
de Los Angeles 30 é universalmente
utilizada para avaliação da esofagite em
adultos e crianças. A mesma qualifica
a extensão das erosões longitudinais da
mucosa esofágica e o quanto da circunferência
do esôfago está acometido.
É importante frisar que a ausência de
lesões durante o exame endoscópico
não exclui a ocorrência de esofagite
não erosiva, detectada somente pela
análise dos marcadores histológicos,
tais como; hiperplasia da camada basal,
alongamento das criptas, infiltração
de neutrófilos e alguns eosinófilos
no epitélio 31 . O exame é igualmente
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importante para diferenciar em alguns
casos, a DRGE da esofagite eosinofílica.
Temos constatado no nosso serviço
crescente número de casos de esofagite
eosinofílica em lactentes, cujo histórico
básico consiste em sintomatologia de
RGE, dificuldade alimentar e falta de
ganho ponderal. O exame endoscópico
e biópsia esofágica revelando presença
de mais de 15 eosinófilos/campo
tem permitido firmar o diagnóstico.
Reserva-se a endoscopia para os casos
em que há suspeita da ocorrência de
esofagite: anemia ferropriva sem causa
aparente, hematêmese e melena, disfagia,
escolares e adolescentes com dor
epigástrica e/ou pirose, dor torácica não
cardiogênica 32 .
VI-TRATAMENTO
O tratamento da DRGE visa fundamentalmente
resolver ou diminuir a
intensidade dos sintomas, melhorar a
qualidade de vida, prevenir as complicações
da DRGE. Quando o RGE é
considerado não complicado em lactentes,
caracterizado por regurgitações
variáveis, grau de desconforto discreto
e ganho ponderal adequado, pode-se
iniciar o tratamento com medidas de
suporte, sem solicitar exames complementares
8 .
O lactente deve ser mantido em posição
vertical após as mamadas por um
período de 20 a 30 minutos, prazo
esse que facilita a eructação e o esvaziamento
gástrico. O mesmo não deve
ser colocado em posição semi-sentado
13

Temas de Pediatria nº 90
no bebê-conforto pois desta forma a
compressão mesmo discreta do abdome,
facilita a ocorrência de RGE 33 . A
posição supina, mesmo com elevação
de 30° mostra-se inadequada. TOBIN
et al(1997) 34 , considerando o número
de refluxos ácidos apontam vantagens
da posição prona e decúbito lateral
esquerdo como medidas posturais
anti-refluxo mais efetivas. Atualmente,
nos primeiros meses de vida, não se
recomenda a posição prona, devido
ao risco mais elevado de ocorrência
de morte súbita. Considera-se pouco
seguro os decúbitos laterais, pois muitos
lactentes durante o sono deslizam e assumem
a posição prona 4 . Recente ensaio
clínico publicado por VANDENPLAS
et al (2010) 35 demonstram resultados
satisfatórios das medidas posturais em
novo berço desenvolvido para lactentes
denominado “Multicare AR-bed”. O
mesmo, mantém os lactentes menores
de 6 meses em decúbito supino mais
elevado, a 40 o , com anteparos laterais
para evitar o escorregamento. Dados
de pHmetria demonstram redução dos
Índices de refluxo (IR) de 14,4% para
8,8% e redução de 3 vezes no número
de regurgitações / vômitos, quando
compara-se as posições supina plana
versus elevada a 40 0 .
As modificações dietéticas propostas
para reduzir os episódios de refluxo
devem respeitar as necessidades nutricionais
da criança. Entre as medidas
recomendadas, o espessamento da dieta
representa o de maior eficácia para
alivio das regurgitações. As diferentes
fórmulas AR (anti-regurgitações) têm
como princípio básico, a redução de
20% do teor de lactose, substituindo-a
por carboidrato preparado à base de
amido pré-gelatinizado de arroz, milho
ou batata, que ao entrar na cavidade gástrica
em contato com o ácido clorídrico,
torna-se viscoso e denso, com menor
possibilidade de refluir 36 . A fórmula AR
à base de carboidrato não digerível tem
como base, a adição da goma de jataí
na proporção de 0,4 gramas por 100
ml. Alguns ensaios experimentais, demonstraram
que a maior concentração
de fitatos das fórmulas com carboidrato
não digerível, interferem na absorção de
micronutrientes, outros não comprovam
essa ação in-vivo. Deve-se frisar que o
Codex Alimentar recomenda a adição de
carboidrato não-digerível em concentração
de até 0,1 gramas por 100ml para
situações tidas como fisiológicas 37,4 .
Um efeito benéfico adicional das
dietas espessadas é a de promover em
lactentes, diminuição do número de
regurgitações e ou vômitos, o que contribui
para menor perda dos nutrientes
ingeridos. Alguns autores observaram
em lactentes, depuração pouco mais
lenta do refluxo ácido decorrente do
aumento da viscosidade, outros não
confirmam esses dados 38 . Salientamos
que as fórmulas AR são consideradas
anti-regurgitações e não anti-refluxo.
WENZEL et al (2003) 39 , utilizando a
técnica de impedanciometria intraluminal
associada à pHmetria esofágica
demonstraram que as fórmulas AR não
modificam substancialmente o número
14 Nestlé Nutrition Institute

Temas de Pediatria nº 90
de refluxos ácidos pós-prandiais, porém
diminuem a extensão do refluxo para
o esôfago, assim como o volume total
do mesmo.
Nos lactentes com poucas semanas que
apresentem as situações de apnéia e
fenômenos ALTE, devem ser instituídas
medidas de apoio e salientar aos familiares
que os eventos, na maioria dos casos,
diminuem consistentemente com o
transcorrer da idade, independentemente
de qualquer ação medicamentosa. Os
estudos atuais, não apontam benefícios
para instituir terapia anti-secretora de
prova, a não ser em situações especiais,
selecionados a partir de dados obtidos
pela pHmetria esofágica ou IMP-pH e
polissonografia correlacionando ALTE
com o RGE. Em situações especiais, de
crises repetitivas e cianose mais prolongada,
faz-se necessária a monitorização
cardiorespiratória domiciliar 4 .
A alergia à proteína do leite de vaca
pode determinar em lactentes, um
quadro sintomatológico muito parecido
à DRGE, caracterizado por vômitos,
regurgitações excessivas, dificuldade
alimentar, cólicas abdominais e déficit
ponderal. O pediatra deve estar atento
ao fato de que esses pacientes, invariávelmente
não respondem às medidas
terapêuticas antirefluxo. IACONO
et al (1996) 40 detectaram a ocorrência
de alergia alimentar em 85 dos 204
lactentes, com mediana de 6,1 meses
e que apresentavam quadro clínico de
DRGE, totalizando 41,8% dos casos.
Esses pacientes foram submetidos aos
testes laboratoriais para alergia e prova
de exclusão/desencadeamento para
confirmação de alergia ao leite de vaca.
Anos mais tarde, NIELSEN et al (2004) 41
observaram através de dados de pHmetria
esofágica, que os casos de alergia
alimentar, determinam refluxos ácidos
mais numerosos e duradouros, quando
comparados aos determinados pela
DRGE isoladamente. Atualmente, tanto
a Sociedade Norteamericana de Gastroenterologia
Pediátrica (NASPGHAN)
quanto a Européia (ESPGHAN) 4 , preconizam
para lactentes com quadros
não responsivos às medidas posturais e
dietéticas, testar 2 semanas de fórmulas
extensamente hidrolisadas ou à base de
aminoácidos, antes de iniciar o tratamento
medicamentoso antiácido para
a DRGE. Em relação a essa conduta,
não há até o momento, posicionamento
das entidades de gastroenterologia pediátrica
latinoamericana ou brasileira.
São igualmente importantes como medidas
anti-refluxo, as recomendações
relativas ao estilo de vida. As orientações
dietéticas para crianças maiores
e adolescentes são baseadas naquelas
definidas para adultos. Devem ser evitados
alimentos que potencialmente
diminuem o tônus do EEI ou aumentam
a acidez gástrica, como por exemplo:
alimentos gordurosos, frutas cítricas,
tomate, café, bebidas alcoólicas e gasosas.
As crianças e adolescentes obesos
apresentam DRGE com maior freqüência
e gravidade, sendo recomendada
a redução do peso corpóreo e dietas
Nestlé Nutrition Institute
15

Temas de Pediatria nº 90
com menores teores de gordura. O
fumo, mesmo passivo promove maior
número de relaxamentos transitórios do
EEI, tendo impacto na piora da DRGE 42 .
Evidentemente, essas medidas acima citadas,
embora importantes, tem alcance
limitado do ponto de vista terapêutico
para serem utilizadas isoladamente.
Assim sendo, os pacientes com DRGE
comprovada, necessitarão de tratamento
medicamentoso.
Ao iniciar o tratamento antiácido para
os casos mais leves e moderados
destacam-se os anti-H2 como medida
inicial. Esta classe de drogas é mais
eficiente em inibir secreção ácida basal,
particularmente no período noturno,
sendo segura e determinando poucos
efeitos colaterais. Às vezes, podem ser
observados alguns episódios de cefaléia,
fadiga, dor abdominal e diarréia.
Os antagonistas de receptores H2 disponíveis
para uso são: cimetidina (20
a 30 mg/kg/dia em 2 tomadas), ranitidina
(6 a 8 mg/kg/dia em 2 tomadas),
famotidina e nizatidina. Em nosso meio,
utiliza-se em especial, os dois primeiros
acima citados. SALVATORE et al (2006) 43
utilizando em lactentes menores de 6
meses doses elevadas de ranitidina,
em média 10 mg/kg/dia, constataram a
perda de capacidade de tamponamento
ácido em aproximadamente 30% dos
lactentes com poucas semanas de uso
da medicação anti-H2. Esse fenômeno,
denominado taquifilaxia, foi confirmado
em outros estudos, o que tem limitado
o emprego dessa classe de antiácido,
para os casos mais graves de DRGE e
nas esofagites erosivas 4 .
Nos últimos anos, tem sido crescente o
uso de inibidores de bomba de prótons
(IBP) para o tratamento anti-refluxo. O
omeprazol, lansoprazol e esomeprazol
são as drogas mais comumente utilizadas
para lactentes acima de 1 ano
de idade, em casos mais graves e não
responsivos aos anti-H2. Em todos os
serviços de gastroenterologia pediátrica,
tanto norteamericanos quanto europeus
houve aumento considerável na prescrição
de IBP para lactentes menores
de 1 ano de idade 44 . Há vários ensaios
terapêuticos em curso, utilizando IBP em
lactentes nos primeiros meses de vida, e
em prematuros, com ótimos resultados
e boa margem de segurança. A dose é
variável e por vezes de difícil acerto.
A maior parte das vezes, consegue-se
um efeito antiácido satisfatório com
doses entre 0,7 a 2,0 mg/kg/dia. As
crianças, em geral, metabolizam os IBP
de forma mais rápida e necessitam de
doses mais elevadas em relação ao peso
corpóreo. Algumas vezes, há falhas do
efeito antiácido noturno, o que exige
fracionamento da dose para duas vezes
ao dia, ou mesmo emprego do IBP
matinal e anti-H2 noturno 45 .
O horário da dose é crítica para atingir
o máximo de supressão ácida e seus
benefícios terapêuticos. Como um grande
número de bombas de prótons são
ativadas com a alimentação, logo após
um período de jejum, os IBP devem ser
administrados 30 a 60 minutos antes
do café da manhã ou da 1ª refeição
substancial do dia. Os efeitos colaterais
16 Nestlé Nutrition Institute

Temas de Pediatria nº 90
ocorrem na proporção de 4 a 7% dos
casos, registrando-se como os mais
comuns: cefaléia, fadiga, dor abdominal,
diarréia e erupção cutânea. Alguns
trabalhos, apontam para a maior ocorrência
de pneumonias e gastroenterites
em crianças submetidas ao tratamento
antiácido. Há um risco potencial maior
de ocorrência de enterite necrotizante
e infecção fúngica em prematuros 45,46,47 .
Os IBP geralmente são apresentados
na forma de microgrânulos ácidosresistentes,
fotosensíveis, envoltos por
uma cápsula, que deve se desintegrar
no duodeno para que a droga seja
absorvida em meio alcalino. As formas
mais seguras em pediatria, que garantem
absorção mais adequada, são as formas
MUPS “multipe unit pellet system” constituída
de microgrânulos com invólucro
ácido-resistente ou comprimidos com
microgrânulos dispersíveis. GREMSE et
al (2006) 48 constataram efeito altamente
satisfatório na cicatrização das esofagites
erosivas em crianças, com o emprego
do lanzoprazol na dose de 15 mg/dia
para os menores de 30 kg e 30 mg/
dia para os maiores de 30 kg após 2
semanas de tratamento. Alguns estudos,
em crianças, apontam alta eficácia do
esomeprazol na dose de 1,7 mg/kg/dia
no controle dos sintomas extraesofágicos
da DRGE 49 .
Os procinéticos não devem ser utilizados
rotineiramente como drogas
de escolha no tratamento anti-refluxo.
Atualmente, considera-se que possam
ser prescritos, após avaliação criteriosa,
como medicação coadjuvante em casos
Nestlé Nutrition Institute
de RGE onde persistem os sintomas
de emese ou plenitude pós-prandial,
mesmo com a supressão ácida adequada
50,51 . A Domperidona é um antagonista
periférico do receptor da dopamina,
que estimula a motilidade do trato
gastrointestinal superior. A droga tem
pouca penetração pela barreira hematoencefáfica
e geralmente não determina
efeitos sobre o sistema nervoso central.
A dose recomendada é de 0,2 mg/kg/
dose, três a quatro vezes ao dia, 15
a 30 minutos antes das refeições. Na
prática, há poucos estudos controlados
que confirmem a eficácia da medicação
no sentido de diminuir os episódios
de refluxo gastroesofágico. A mesma
exerce efeito mais positivo no sentido
de acelerar o esvaziamento gástrico,
porém o efeito sobre a clearence esofágico
do refluxo e sobre o número de
relaxamentos do EEI não é confirmado
nas publicações de literatura 52 .
A Metoclopramida e a Bromoprida são
agentes farmacocinéticamente similares
com apenas a substituição de cloro por
bromo. São agentes antidopaminérgicos
com efeitos colinérgicos e seratoninérgicos.
Agem aumentando o tônus do EEI,
melhorando o peristaltismo esofágico e
o esvaziamento gástrico. O uso dessas
medicações deve ser muito criterioso,
pois as mesmas apresentam efeitos
adversos importantes e não raros, tais
como; liberação extra-piramidal, reações
distônicas e sonolência. Há uma
17

Temas de Pediatria nº 90
pequena margem de segurança entre
a dose terapêutica e tóxica. A dose
recomendada é de 0,5 a 0,1 mg/kg/
dia, 3 a 4 vezes ao dia, trinta minutos
antes das refeições. Uma meta-análise
de 7 estudos que utilizaram metoclopramida
em lactentes entre 1 mês e 2
anos de idade, demonstra algum efeito
da droga reduzindo os sintomas de
refluxo e os índices de refluxo ácido,
porém muitos pacientes apresentaram
efeitos colaterais 53 .
O tratamento cirúrgico deve ser considerado
nos casos de estenose cicatricial
péptica, manifestações extra-esofágicas
graves, comprovadamente secundários
à DRGE, não responsiva ao tratamento
clínico. Nas grandes hérnias hiatais,
graves crises de apnéia e em pacientes
neuropatas com alterações motoras
graves do trato digestório, está indicada
a fundoplicatura cirúrgica do esôfago
distal. Segundo LEE et al (2008) 54 ,
recomenda-se, quando possível em
casos graves, a realização de manometria
esofágica para afastar distúrbios de
motilidade esofágica antes de indicar
cirurgia. A DRGE pode recidivar no
período pós-cirúrgico em até 30-70%,
principalmente nos neuropatas, nos casos
de atresia esôfago e nos portadores
doença pulmonar crônica.
Algoritmo de investigação e tratamento
(1) Refluxo Gastroesofágico não complicado
• lactentes com regurgitações
• vômitos esporádicos,
• choro e irritabilidade discretos pós-mamadas
• ganho ponderal satisfatório
• não solicitar exames subsidiários
• medidas posturais
• considerar correção de técnica das mamadas
• considerar emprego de fórmula AR
• não ministrar tratamento medicamentoso
Adaptado de Vandenplas et al (2009) 4 e Winter HS (2010) 51
18 Nestlé Nutrition Institute

Temas de Pediatria nº 90
Algoritmo de investigação e tratamento
(2) Refluxo Gastroesofágico e ganho de peso insuficiente
• regurgitações frequentes
• vômitos persistentes
• dificuldade alimentar
• ganho ponderal insuficiente
• observar se a ingestão está adequada
• afastar outras causas de vômitos
(infecções, doenças metabólicas, neurológicas,..)
• exame radiológico contrastado EED
(afastar anormalidades anatômicas)
alimentação à base de fórmula de LV
• iniciar fórmula AR
• observar evolução por 2 a
4 semanas
em aleitamento natural
• exclusão de proteína do LV da
dieta materna por 2 a 4 semanas
• resposta favorável (manter conduta)
resposta insatisfatória
• fórmula extensamente ou
hidrolisada ou à base de
aminoácido por 2 a 4 semanas
evolução desfavorável
• encaminhar para consulta gastroenterológica
(pHmetria ou IMP-pHmetria e/ou exame endoscópico)
• iniciar tratamento antiácido
• comprometimento nutricional grave - hospitalização
dieta por sonda gástrica ou enteral
Adaptado de Vandenplas et al (2009) 4 e Winter HS (2010) 51
Nestlé Nutrition Institute
19

Temas de Pediatria nº 90
Algoritmo (3) – lactente com choro excessivo e irritabilidade
• considerar nas primeiras semanas
de vida período de choro maior que
3 horas ao dia e alterações no padrão
de sono noturno
• pensar em DRGE nos quadros de
choro associado às regurgitações, vômitos
e dificuldade alimentar
• excluir possível alergia à proteína do LV
• em aleitamento natural - dieta materna
isenta de proteína do LV por 2 a 4 semanas
• fórmula à base de LV - iniciar fórmula
extensamente hidrolisada ou à base de
aminoácido por 2 a 4 semanas
resposta
insatisfatória
• considerar possibilidade de DRGE
• consulta gastroenterológica
• exames complementares e/ou teste
terapêutico com IBP por 2 a 4 semanas
Adaptado de Vandenplas et al (2009) 4 e Winter HS (2010) 51
20 Nestlé Nutrition Institute

Temas de Pediatria nº 90
Algoritmo (4) – a criança maior ou adolescente com pirose e sintomas dispépticos
• queimação retroesternal e sintomas
dispépticos
• ausência de sinais alarmantes
(emagrecimento, sangramento do
trato digestório, anemia)
• tratamento com IBP por 2 a 4
semanas
• presença de sinais alarmantes
e/ou
• recidiva precoce após tratamento
inicial
• consulta gastroenterológica
(endoscopia digestiva associada
ou não à pHmetria esofágica
ou IMP-pH)
• resposta favorável manter
tratamento por 8 a 12 semanas
• esofagite erosiva grau A
tratamento com IBP 3 meses
• esofagite erosiva grau B ou >
tratamento com IBP 6 meses
Adaptado de Vandenplas et al (2009) 4 e Winter HS (2010) 51
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Temas de Pediatria nº 90
24 Nestlé Nutrition Institute

NOTA IMPORTANTE:
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO
E PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO
À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS
E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA
QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO
DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR
CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM
MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR,
MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR
MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-
SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS – CÓDIGO INTERNACIONAL DE
COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº 2.051 – MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001,
RESOLUÇÃO Nº 222 – ANVISA – MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 DE 04.01.2006 – PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA – REGULAMENTAM A
COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS.
PUBLICAÇÃO DESTINADA EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE. IMPRESSO NO BRASIL.