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V e t e r i n a r i a n D o c s
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Patologia Clínica Cirúrgica
Cirurgia do Sistema Urogenital
01-Ováriossalpingohisterectomia (OSH)
Anatomia Cirúrgica
O aparelho reprodutor feminino de caninos ou felinos é manipulado através do
flanco (laparotomia) ou da parede abdominal ventral mediana (celiotomia), esta última
técnica é a mais utilizada. E em grandes animais o sistema reprodutor feminino é
manipulado via através do flanco (laparotomia) ou via vaginal.
Os ovários, os ovidutos e o útero são presos às paredes dorsolaterais da cavidade
abdominal e à parede lateral da cavidade pélvica pelos ligamentos largos direito e
esquerdo. Cranialmente, o ligamento largo (dividido em três regiões: mesovário,
mesossalpinge e mesométrio) se prende através do ligamento suspensor dos ovários.
O complexo arteriovenoso ovariano repousa sobre o lado medial do ligamento
largo e se estende da aorta para o ovário.
*Carnívoros: possuem o ligamento suspensor do ovário (entre rim e ovário), outras
espécies não possuem;
Fonte: SLATTER, 2007
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Importância
-Terapêutica para resolução de piometra, torção uterina, hiperplasia endometrial
cística, ruptura uterina e neoplasia uterina;
-Esterilidade;
-Comportamental;
*A incidência de neoplasias mamárias é de 0,5% nas cadelas castradas antes do
primeiro estro, enquanto o fator de risco é de 8% quando se retarda a OSH até o
primeiro estro, após dois ou mais ciclos estrais, o risco se eleva de 26%.
Épocas
-Antes do primeiro cio;
-Anestro (verificar por citologia vaginal);
-Fêmea com mamas edemaciadas (sugestivo de cio ou parto recente): deve se
esperar entre 2 a 4 semanas para a abordagem cirúrgica;
*Durante o cio, há alta concentração de estrógenos e esta alta concentração deste
hormônio inibe a agregação plaquetária (hemorragia mais intensa);
Técnica Cirúrgica
Faz-se uma incisão abdominal retroumbilical na linha média (na gata, a incisão
começa aproximadamente 1 cm caudal ao umbigo e se estende cerca de 3 a 5cm
caudalmente). Localiza-se o corno uterino direito (preferencialmente) com um gancho
de Snook ou com o dedo indicador com o auxilio do rebatimento do duodeno
descendente, e após a localização do ovário, estica-se ou rompe-se o ligamento
suspensor do ovário. Então localiza-se o complexo arteriovenoso ovariano e faz-se uma
janela no mesovário imediatamente caudal ao complexo artério-venoso ovariano. Pinçase
duplamente o complexo artério-venoso ovariano com pinça hemostática traumática
(preferencialmente curva) e a terceira pinça é colocada entre o ovário e o corno uterino.
Faz-se uma incisão entre o ovário e a pinça média (segunda pinça). Para a ligadura
utilizam-se fios absorvíveis ou inabsorvíveis, geralmente no calibre 2-0. A ligadura é
executada proximal a primeira pinça e remove-se a pinça à medida que se aperta a
sutura circular de forma que esta sutura repouse no sulco de tecido esmagado criado
pela pinça. Após a completa ligadura, libera-se a pinça média (segunda pinça) e
verifica-se se há ou não hemorragia no pedículo, caso não haja alteração, corta-se o frio
remanescente da sutura a uma distância entre 5 mm à 10 mm do nó (ampla margem de
segurança). Este mesmo procedimento é executado no ovário e corno uterino esquerdo,
expondo-se a região com o auxílio do rebatimento do cólon descendente. Os ligamentos
largos (direito e esquerdo) são seccionados, permanecendo somente as artérias uterinas
médias juntamente aos cornos e posteriormente junto ao corpo do útero. Caso haja
grande vascularização no ligamento largo do útero, procede-se a ligadura destes.
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Exterioriza-se os corpo uterino e localiza-se a cérvix. Primeiramente faz-se a ligadura
das artérias uterinas médias de cada lado do corpo uterino separadamente e após isto
executa-se a mesma manobra das 3 pinças no corpo uterino imediatamente próximas a
cérvix. Secciona-se o corpo uterino entre a segunda e terceira pinça. Coloca-se uma
sutura circular frouxa ao redor da pinça distal (primeira pinça) e remove-se a pinça e
aperta-se a sutura no sulco de tecido esmagado (pode-se fazer uma sutura de
transfixação, caso necessário). Verifica-se o coto uterino quanto a sangramentos e
recoloca-se o mesmo na cavidade abdominal e procede-se com a omentalização.
*Pode-se utilizar um padrão de sutura de Parker-Kerr (primeiro sutura de Cushing sobre
a pinça e segundo Lembert ou Cushing) para a ligadura do corpo uterino, quando este
encontra-se enormemente aumentado.
A musculatura abdominal é fechada com um padrão de sutura interrompida
(geralmente utiliza-se Sultan) com fio absorvível ou inabsovível de calibre 2-0. A
redução do subcutâneo é feita com um padrão de sutura contínua (geralmente ziguezague)
e pele é suturada com padrão de sutura interrompida (simples ou Wolf).
02-Piometra
Definição
É o acúmulo de material purulento dentro do útero. A distensão uterina com
fluído estéril é chamada hidrometra (secreções aquosas) ou mucometra (secreções
mucóides).
Fisiopatologia
A piometra é uma afecção que apresenta um risco à vida potencial, associada a
hiperplasia endometrial cística. A hiperplasia endometrial cística e a piometra se
desenvolvem durante o diestro (dura cerca de 70 dias em cadelas não prenhes normais).
A influência da progesterona excessiva ou uma resposta á progesterona
exagerada fazem com que o tecido glandular uterino fique cístico, edematoso, espessado
e infiltrado por linfócitos e plasmócitos. A drenagem uterina é prejudicada pela inibição
por progesterona da contratilidade miometrial. Esse ambiente uterino anormal permite a
colonização bacteriana e posterior piometra. Durante o diestro, a administração de
estrógenos aumenta o risco de piometra (pelo aumento de receptores de progesterona no
útero).
A piometra felina é menos freqüente, pois o desenvolvimento do tecido luteal
(para liberação de progesterona) exige a cópula ou ovulação induzida artificialmente.
Escherichia coli constitui o microorganismo mais comum em piometras caninas
e felinas, é uma invasão oportunista. Mas pode-se ter outros microorganismos como
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Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, Pseudomonas spp, Proteus spp, Pasteurella
spp e outras.
Se a cérvix estiver desobstruída ou „aberta‟ ocorrerá corrimento vaginal e uma
cérvix fechada evita o corrimento infectado e causa uma doença mais séria.
Anormalidades
Hipoglicemia (choque séptico e sepsia esgotam os depósitos de glicogênio),
disfunção renal (azotemia pré renal por má perfusão sanguínea, desidratação e choque,
glomerulopatia primária por deposição de imunocomplexos, redução da capacidade de
concentração tubular e outros), disfunção hepática (por colestase intra-hepática,
retenção de pigmentos biliares e intoxicação decorrente da sepsia), anemia (por
inflamação crônica que suprime a eritropoese e perda de hemácias no lúmen uterino),
arritmias cardíacas (por choque, acidose e desequilíbrio eletrolítico) e anormalidades de
coagulação (não é freqüente).
Anatomia Cirúrgica
Ver anteriormente a anatomia cirúrgica do trato reprodutivo em OSH.
Técnica Cirúrgica
Exponha o abdômen por meio de uma incisão na linha média ventral,
começando 2 a 3 cm caudalmente à cartilagem xifóide e estendendo-se até o púbis.
Explore o abdômen e localize o útero. Exteriorize com cuidado o útero, sem aplicação
de pressão ou tração excessiva, pois está muito friável.
*Não corrija uma torção uterina, pois isso liberará bactérias e toxinas.
Isole o útero a partir do abdômen com toalhas esterilizadas e coloque pinças e
ligaduras conforme já descrito anteriormente na OSH, exceto em que se pode
resseccionar a cérvix (retirando-a).
Lavar abundantemente o coto vaginal.
Cuidados Pós-Operatórios
-Analgesia conforme o necessário
Metadona: 0,5mg/kg QID – IM, EV ou VO
Tramadol: 4 a 8mg/kg TID - IM, EV ou VO
-Monitoração do paciente por 24 a 48 horas, devido a sepsia, choque,
desidratação e desequilíbrios eletrolítico e ácido-base.
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-Fluidoterapia no pós-operatório até o animal retornar a alimentação e ingestão
de água;
dias;
-Administração de antibióticos com base em antibiograma prévio por 10 a 14
03-Cesariana
03.1-Cesariana sem Ovariohisterectomia
Técnica Cirúrgica
Realiza-se uma incisão na linha média ventral desde o umbigo até o púbis.
Freqüentemente, o abdômen se encontra distendido e a linha alba apresenta-se delgada
pela distensão, dessa forma o cirurgião deve ter cuidado para não promover a incisão de
órgãos subjacentes.
O útero é exteriorizado e isolado do abdômen por meio de compressas
umedecidas. Então realiza-se a incisão na linha média ventral do corpo uterino ou
incisão média em cada corno uterino, tendo o cuidado para não lacerar um dos fetos. O
feto posicionado no corpo é removido primeiramente, seguindo-se pela remoção dos
outros fetos nos cornos uterinos. O cirurgião deve conduzir os fetos até a incisão na
parede uterina por movimentos peristálticos suaves conforme a figura 1. Após a
exteriorização, o saco amniótico é rompido e os líquidos fetais presentes no neonato e
no local devem ser sugados/enxugados.
Se a placenta estiver se separando facilmente do útero, ela será removida
juntamente com o neonato.
O neonato deve ser entregue para o auxiliar e após alguns minutos o umbigo é
pinçado a uma distância de 2 a 3 cm da parede corporal.
Após a extração de todos os fetos aparentes, realiza-se palpação completa do
útero, desde os ovários até a cérvix, para se certificar que não restou nenhum feto.
A serosa e a incisão uterina são completamente limpas em preparação para o
fechamento. Então procede-se com a histerotomia com fio de sutura absorvível fino (3-0
ou 4-0) em plano único (sutura invaginante com padrão de Cushing ou Lambert) ou em
dois planos (sutura simples contínua no primeiro plano, seguido de sobressutura com
padrão contínuo tipo Cushing). Posteriormente cobre-se a incisão uterina com o omento
(omentalização).
*Cuidado para os conteúdos uterinos e fetais não entrarem em contato com a cavidade
abdominal (isolar bem com compressas).
**Caso tenha contaminação, deve-se utilizar fio de naylon.
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Lava-se a cavidade abdominal com solução salina ou eletrolítica balanceada
morna.
A parede abdominal, subcutâneo a pele são suturadas por técnicas de rotina.
Figura 1. O feto é delicadamente conduzido até o local da incisão e removido juntamente com a
placenta. O saco amniótico é rompido e removido do feto.
Fonte: SLATTER, 2007.
*Acesso em Vacas: por via paramamária esquerda ou flanco esquerdo. E utiliza-se fio
de sutura naylon 1 ou 2.
03.2-Ressecção em Bloco
Técnica Cirúrgica
Realiza-se uma ovariohisterectomia em bloco do útero gravídico primeiramente
por meio de exteriorização e isolamento dos pedículos ovarianos e separação do
ligamento largo desde o útero até a ponta da cérvix. Manipula-se os fetos na vagina ou
na cérvix para o interior do corpo uterino.
Depois, pinça-se dupla ou triplamente os pedículos ovarianos e o útero em
sentido imediatamente cranial a cérvix. Transecciona-se rapidamente entre as pinças e
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emova os ovários e útero. Repassa-se o útero para uma equipe de assistentes para abrir
a ressuscitar o neonatos.
O período desde o pinçamento do útero até a remoção dos neonatos deve ser de
30 a 60 segundos.
Liga-se duplamente os pedículos ovarianos e uterino, inspecione quanto a
hemorragia e suture o abdômen com técnicas de rotina.
04-Episiotomia
Definição
Indicações
É uma incisão do orifício vulvar para permitir acesso ao vestíbulo e à vagina.
Exploração cirúrgica da vagina, excisar massas vaginais, reparar lacerações,
modificar defeitos ou estenoses congênitas, expor a papila uretral e facilitar uma
extração fetal manual.
Técnica Cirúrgica
Deve-se posicionar o animal em posição pernieal. Coloca-se pinças nãoesmagadoras
de Doyen em cada lado da linha média perineal como a figura 2. Faz-se
uma incisão cutânea na linha média com lâmina de bisturi, através da comissura dorsal
dos lábios vulvares, até exatamente distal ao músculo esfinctérico anal externo.
Continua-se a incisão através do músculo e da parede vagina com uma tesoura de Mayo.
Antes da ressecção das constrições anulares ou dos septos, introduz-se uma
sonda uretral para evitar a incisão do tubérculo uretral.
Pode-se proceder com a utilização de fios de reparo para melhor exposição da
vagina e posterior sutura. Avalia-se a vagina e o vestíbulo e realiza-se qualquer
procedimento exigido.
Sutura-se a incisão de episiotomia em três camadas. Pré-colocando uma sutura
interrompida para realinhar e reaproximar a comissura vulvar dorsal.
Primeiramente reaproxima-se a mucosa vaginal com suturas contínuas ou
interrompidas simples com fio absorvível 3-0 ou 4-0, depois reaproxima-se a
musculatura e o tecido subcutâneo em padrão contínuo e por fim reaproxima-se a pele
com suturas de aproximação interrompidas com fio inabsorvível ou absorvível 3-0 ou 4-
0.
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Figura 2. Episiotomia
Fonte: FOSSUM, 2005
05-Episioplastia
Definição
É um procedimento reconstrutivo realizado mais comumente para excisar dobras
cutâneas excessivas ao redor da vulva que causam dermatite perivulvar.
*Antes da reconstrução cirúrgica, a piodermatite de dobra cutânea deve ser tratada
medicamente.
Técnica Cirúrgica
Com o paciente em posição perineal, avalia-se a quantidade de pele a ser
excisada e também avalia-se a tensão esperada. Incisa-se em formato semilunar
envolvendo a vulva nas bordas lateral e dorsal, faz-se uma segunda incisão semilunar
medial e paralela à primeira para delinear a elipse de pele a ser removida. Excisa-se o
segmento cutâneo e o excesso de tecido subcutâneo como na figura 3.
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Coloca-se suturas interrompidas nas posições 90º, 270º e 360º para avaliar a
eficácia da ressecção, se estiver bom procede-se a sutura para fechamento da
episioplastia.
Primeiramente aproxima-se as bordas cutâneas por aproximação do tecido
subcutâneo usando suturas interrompidas com nós internalizados com fio absorvível ou
inabsorvível 3-0 ou 4-0. As primeiras suturas devem estar na posição 360º, 90º e 270º
para o alinhamento simétrico das bordas. E aproxima-se as bordas cutâneas com suturas
interrompidas simples com naylon 3-0 ou 4-0.
Figura 3. Episioplastia
Fonte: FOSSUM, 2005.
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06-Neoplasias Mamárias
Definições
Lumpectomia: é a remoção de uma massa ou parte das mamas;
Mastectomia Simples: é a excisão de uma glândula inteira;
Mastectomia Regional: é a excisão da glândula envolvida e das glândulas
adjacentes;
Mastectomia Unilateral: é a remoção de todas as glândulas mamárias, do tecido
subcutâneo e dos vasos linfáticos associados em um lado da linha média;
Etiologia
Mastectomia Bilateral: é a remoção simultânea de ambas as cadeias mamárias.
Desconhecida, no entanto, muitas são hormônio-dependentes. A maior parte
delas pode ser evitada caso se realize OSH antes do primeiro ano de idade.
Encontram-se receptores de estrógenos e/ou progesterona em 80% dos
carcinomas mamários caninos.
Epidemiologia
-São os tumores mais comuns em cadelas e é incomum em machos;
-Aproximadamente 35 a 50% dos tumores mamários caninos e 90% dos tumores
mamários em felinos são malignos. Podem metastizar via vasos linfáticos e sanguíneos
para linfonodos regionais e pulmões comumente.
-O risco de tumores mamário para cadelas castradas antes do seu primeiro estro
é de 0,05%, este risco aumenta para 8% após um ciclo estral e para 26% após o segundo
estro.
Boxer com tumor de mama
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Técnica Cirúrgica
*Sempre fazer radiografia torácica e abdominal e também ultrassonografia para se
verificar a existência ou não de metástase.
**Animais com até 8 a 10 anos fazer mastectomia radical e em mais velhos deve-se
pesar bem a sobrevida do animal.
***Pode-se retirar linfonodos regionais se necessário.
Com o paciente em decúbito dorsal faz-se uma incisão elíptica ao redor da(s)
glândula(s) mamária(s) envolvida(s), a um mínimo de 1 cm do tumor como na figura 4.
Continue a incisão através dos tecidos subcutâneos, até a fáscia da parede abdominal
externa.
*Evite incisar o tecido mamário.
Controla-se a hemorragia superficial com eletrocoagulação, pinças hemostáticas
e/ou ligaduras. Realiza-se uma incisão em bloco por meio do levantamento de uma
borda da incisão e da dissecção do tecido subcutâneo a partir das fáscias dos músculos
peitoral e reto.
As glândulas abdominais e inguinais são fixadas frouxamente por gordura e
tecido conjuntivo e são facilmente separadas da fáscia e do músculo reto, já as glândulas
torácicas aderem-se aos músculos peitorais subjacentes com pouco tecido adiposo ou
conjuntivo interposto.
Ressecciona-se os linfonodos inguinais junto com a glândula mamária inguinal.
O linfonodo axilar não deve ser incluído em ressecção em bloco das glândulas torácicas.
Vasos de maior calibre como o vaso epigástrico superficial cranial, caudal e seus
ramos devem ser ligados.
Divulsiona-se as bordas do ferimento e avança-se a pele em direção ao centro do
defeito com suturas móveis. Se o espaço morto for extenso, coloca-se um dreno de
Penrose para ajudar a evitar o acúmulo de fluídos.
Aproxima-se as bordas cutâneas com um padrão de sutura subcutâneo com fio
de sutura absorvível ou inabsorvível 3-0 ou 4-0.
Utiliza-se suturas cutâneas de aproximação com fio de sutura naylon 3-0 ou 4-0.
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Figura 4. Mastectomia
Fonte: FOSSUM, 2005.
07-Prolapso Uterino
Definição
É a eversão e protrusão de uma porção do útero através da cérvix, para o interior
da vagina, durante ou perto do parto. Pode ocorrer também no cio. O tecido evertido
tem a forma de uma rosquinha e é descolorido por causa da congestão venosa,
traumatismo e resíduos. A mucosa evertida pode protruir através da vulva ou ser
palpada digitalmente no interior da vagina.
Um animal com prolapso uterino apresenta uma ou duas massas tubulares que se
projetam da vulva.
Técnica Cirúrgica
A massa em protrusão deve ser lavada com solução salina morna e massageada
delicadamente para reduzir o edema. Posteriormente, deve-se lubrificar a massa com gel
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hidrossolúvel e então reposiciona-se manualmente por meio do uso da pressão externa
caso o útero esteja sadio. Ou por celiotomia com tração manual interna.
Deve-se fazer a celiotomia para tracionar manualmente o corpo uterino e a
ovariohisterectomia deverá ser realizada se o tecido se encontrar desvitalizado ou
irredutível.
A desvitalização uterina extensa requer ovariohisterectomia após a redução do
prolapso. Se for impossível a redução do útero, realiza-se amputação do útero e a
redução do coto. Pode ser necessária a estabilização de um animal que se apresenta
toxêmico e em choque, antes da aplicação da anestesia geral.
Para a amputação do prolapso uterino, realiza-se uma incisão na porção cranial
do corpo uterino, próximo a vulva. As extremidades craniais dos cornos uterinos ficam
visíveis. A tração suave dos cornos uterinos pode expor os ovários. O útero é
seccionado e suturado com fios absorvíveis em padrão simples interrompido. O coto
uterino é reduzido através da vagina.
08-Deferectomia (Vasectomia)
Definição
Consiste na retirada de um segmento do ducto deferente, impedindo a saída dos
espermatozóides dos testículos, que como conseqüência, resulta na ausência desses no
ejaculado.
Objetivos
Manter o comportamento de machos sem que aja a possibilidade da liberação de
ejaculado com espermatozóides (rufiões) que viabilizariam uma gestação. Técnica
utilizada em grandes animais.
Técnica Cirúrgica
Deve-se retirar o maior segmento possível.
09-Orquiectomia
Indicações
Eliminar função reprodutiva, modificar comportamento (micção em locais
inapropriados), diminuição da agressividade, neoplasias e traumas, orquite e
epididimite, hiperplasia prostática e hérnia perineal.
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Anatomia Cirúrgica
O pênis possui raiz, corpo e glande. O corpo do pênis é composto por dois
corpos cavernosos circundados pela túnica albugínea. Os dois corpos cavernosos se
estendem lado a lado, separados por um septo mediano, até o osso peniano na glande.
A extremidade distal do pênis (glande) é recoberta pelo prepúcio. A extremidade distal
do pênis canino se orienta cranialmente e localiza-se ventralmente à parede abdominal e
a do felino se orienta caudalmente e ventralmente ao períneo.
A uretra corre pelo sulco ventral do osso peniano e no pênis. O corpo esponjoso
circunda a uretra.
O escroto se localiza entre a região inguinal e o ânus. Nos caninos, a pele
escrotal é fina e esparsamente peluda e no felino é mais dorsal e densamente peludo.
O testículo, o epidídimo, o ducto deferente e os vasos e nervos são cobertos
pelas túnicas vaginais (visceral e parietal) e pela fáscia espermática.
O ligamento da causa do epidídimo fixa o epidídimo na túnica vaginal e na
fáscia espermática.
Cordão espermático é composto por artéria e veia testicular (plexo
pampiniforme), vasos linfáticos, nervos autônomos, musculatura lisa (músculo
cremaster) e ducto deferente. E começa no anel inguinal.
Técnica Cirúrgica
-Locais de Acesso:
-Incisões:
-Perineal: difícil exposição;
-Escrotal: tem-se maiores complicações no pós-operatório;
-Pré-Escrotal: local de acesso mais indicado;
-Perienal: gato e suíno (em cima de cada testículo ou entre estes);
-Pré-Escrotal: uma única incisão na região pré-escrotal mediana (base do
pênis). Primeiramente deve-se deslocar o testículo para esta região, e posteriormente
proceder com a incisão em cima do testículo deslocado.
-Escrotal: incisão sobre a pele escrotal e pode ser executada em vários
locais, geralmente na parte mais distal do escroto.
-Técnica: faz-se a incisão na pele no local desejado (perineal, escrotal ou préescrotal)
e exterioriza-se o testículo envolto por suas túnicas e incisa-se também a túnica
vaginal (porção parietal) expondo o testículo e cordão espermático. Deve-se romper o
ligamento da cauda do epidídimo. Utiliza-se a técnica das 3 pinças no cordão
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espermático como um todo ou pode-se fazer o pinçamento separado do ducto deferente
do restante do tecido. O método de colocação das pinças segue a mesma maneira da
anterior. O fio (nó) é feito na frente da primeira pinça e deve ser utilizado 2-0 para cães
e de 2-0 a 3-0 para gatos. Após feita a ligadura, faz-se a incisão do tecido aprisionado
pelas pinças entre a segunda e terceira pinça. Verifica-se se não há sangramento e
libera-se o coto e certifica-se que este entrou no canal inguinal. Após isto, liga-se a
túnica vaginal parietal. Dependendo da espécie pode-se fazer a redução do subcutâneo e
sutura de pele.
*Em eqüinos pode ser feito o uso de emasculador.
10-Hiperplasia Prostática
Definição
É o aumento de tamanho benigno da próstata (90% dos casos). Ocorre um
número aumentado de células prostáticas secundárias à estimulação por hormônios
androgênicos.
Constitui a prostatopatia canina mais comum, afeta geralmente cães senis (acima
de 8 anos) e não castrados.
Causas
-Proporção anormal de andrógenos com relação a estrógenos;
-Aumento no número de receptores androgênicos;
-Aumento na sensibilidade tecidual a androgênicos;
Sinais Clínicos
Tenesmo, constipação, alteração na forma fecal, disúria, hematúria ou
sangramento uretral
Tratamento
-Médico: estrogenoterapia, mas não é recomendada, pois causa infertilidade,
metaplasia escamosa, abscedação e anemia aplásica. E também possui muitos efeitos
colaterais.
-Cirúrgico: orquiectomia. A castração involui permanentemente a próstata
dentro de 3 a 12 semanas.
*A prostatectomia subtotal constitui uma opção em casos de animais reprodutores
valiosos.
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11-Abscessos Prostáticos
Definição
São acúmulos localizados de material purulento dentro do parênquima
prostático. E prostatite é uma infecção da próstata, com ou sem formação de abscessos.
Geralmente afeta cães acima de 8 anos e não castrados.
Microorganismos Comuns
Escherichia coli, Pseudomonas spp, Staphylococcus spp, Streptococcus spp e
Proteus spp.
Tratamento
-Médico: administração de antibióticos por 3 semanas (Ex.: classe das
quinolonas como a enrofloxacina, associado ou não à ampicilina).
*Deve-se fazer urinálise e cultura.
-Tratamento Cirúrgico: drenagem dos abscessos e orquiectomia.
Técnica Cirúrgica
Deve-se drenar abscessos ou cistos grandes. A escolha dos procedimentos de
drenagem dependem do tamanho e da localização do abscesso.
Marsupialização: é viável se for possível a mobilização do abscesso para a
parede abdominal ventral e que a cápsula seja capaz de sustentar suturas. Mais utilizada
em cistos do que em abscessos. A marsupialização da próstata consiste na criação
cirúrgica de uma fístula ente o saco preenchido por fluído e a parede abdominal. Usa-se
neste procedimento uma sutura de nylon monofilamentar número 2-0 em um padrão
interrompido simples. Esta técnica tem melhor efetividade em casos de um abscesso
grande ou de um cisto abdominal. O animal deve permanecer no pós-operatório com um
cateter de Foley através da abertura da marsupialização e inflar o bulbo para a drenagem
nos primeiros dias.
Técnica de Drenos Múltiplos: exponhe-se a próstata por meio de celiotomia na
linha média ventral, desde o umbigo até o púbis. Se for necessário pode-se proceder
com osteotomia púbica para facilitar o acesso. Coloca-se suturas de tração através da
parede vesical para retrair a próstata cranialmente. Insere-se uma agulha de grande
calibre no interior do abscesso, coleta-se amostra para cultura e antibiograma e aspira-se
o conteúdo. Aspira-se e lava-se a cavidade para remover os acúmulos de fluídos.
Debrida-se o tecido necrosado e coloca-se dois a quatro drenos de Penrose
transversalmente. Exterioriza-se a extremidade dos drenos 2 a 3 cm lateralmente à
incisão abdominal e ao prepúcio e fixa-se os drenos na pele com suturas cruzadas com
naylon 3-0. Faz-se a omentalização do local adjacente a próstata e procede-se com a
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sutura das três camadas do abdômen como de rotina. Os drenos podem ser removidos
em 5 a 7 dias. Se forem drenos siliconados pode-se deixar por mais tempo.
*A prostatectomia radical deve ser realizada em últimos casos, pois leva a problemas
como incontinência urinária.
Infecções Cirúrgicas
Fatores de Risco do Hospedeiro
-Irradiação prévia do local cirúrgico;
-Idade avançada do animal (acima de 8 anos);
-Infecção ativa em local distante;
-Índices anormais da condição corporal;
-Fatores individuais: queimaduras, subnutrição, imunodeficiência (Ex.:
administração de corticosteróides), doença vascular periférica, obesidade e
endocrinopatias gerais;
*O risco de infecção pós-operatória da ferida cirúrgica é duas vezes maior para animais
submetidos a procedimentos que levam 90 minutos do que para aqueles submetidos a
procedimentos que duram 60 minutos. Para cada hora a mais além dos 60 minutos o
risco aumenta em 30%.
Fatores de Risco antes da Cirurgia
-Locais cirúrgicos tricotomizados com lâmina em qualquer momento antes da
indução anestésica;
-Preparação inadequada da pele no local cirúrgico. Não realização de
banho/higiene pré-operatória;
-Duração da anestesia acima de 60 minutos;
-Administração de propofol como parte do protocolo anestésico;
Fatores de Risco durante a Cirurgia
-Contaminação intra-operatória acima de 10 5 microorganismos/grama de tecido;
-Duração da cirurgia acima de 90 minutos;
-Material estranho ou débris;
-Contaminação intra operatória (Ex.: secção de intestinos);
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-Determinados tipos de cirurgia (Ex.: toracotomia de emergência);
-Procedimentos múltiplos (não é recomendado);
-Material de sutura trançado ou miltifilamentar;
-Presença de tecido desvitalizado;
-Utilização de material inadequado: fios muito calibrosos, fios inadequados para
determinadas situações (Ex.: categute para locais contaminados), sutura muito apertada,
esmagamento tecidual, presença de hematoma ou coágulo e presença de espaço morto
anatômico.
*Demora cerca de 5 horas para atingir 10 5 ou 10 6 microorganismos/grama de tecido.
Acima disso necessita-se fazer o fechamento da ferida por 2ª intenção, fazer a colocação
de dreno e administração de antibiótico.
**Melhor fio para locais contaminados é o naylon monofilamentar, o qual é inerte e
com baixa capilaridade;
Fontes Bacterianas
Endógenas: bordas de feridas, sangue e linfa (por enfermidades intercorrentes);
Exógenas: ar, equipe, instrumental e superfície externa do paciente.
Infecção Nasocomial (Hospitalar)
Principais Microorganismos: Staphylococcus aureus, Streptococcus β-
hemoliticus, Klebsciela spp, Escherichia coli, Pseudomonas spp e Proteus spp.
Diagnóstico de Infecção Cirúrgica
Sinais Clínicos Gerais: hipertermia (1 a 2 dias após procedimento cirúrgico é
normal/fisiológico. Acima disto é preocupante), prostração, anorexia, polidipsia e em
casos mais graves sinais de toxemia como: aumento do TPC, mucosas cianóticas,
desidratação grave e hipotermia severa.
Sinais Clínicos Locais: edema de bordos, pontos apertados, eritema,
sensibilidade exagerada, aumento da temperatura, seroma e supuração.
*Hipertermia, leucocitose, aumento da temperatura local e secreção serosa nas primeiras
24 a 48 horas nem sempre são sinais de infecção. Pode ser uma resposta inflamatória
normal a uma ferida cirúrgica.
Infecção da Ferida Cirúrgica
As recomendações para a administração profilática de antimicrobianos em
medicina veterinária baseiam-se no sistema de classificação de feridas do National
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Research Council usado em seres humanos, que categoriza as feridas cirúrgicas com
base na extensão da contaminação operatória.
Critérios de Classificação de Feridas do NRC
Classificação
Limpa
Ex.: orquiectomia eletiva
Critérios
Cirurgia eletiva.
Atraumática, ausência de dreno e cicatrização por 1ª intenção.
Inflamação e infecção não encontrada.
Técnica correta.
Sem penetração dos tratos respiratório, gastrointestinal ou genitourinário.
Limpa-Contaminada
Ex.: colecistotomia
Penetração dos tratos gastrointestinal ou respiratório, sem derramamento
significativo.
Penetração da orofaringe e penetração vaginal.
Penetração do trato genitourinário na ausência de urina infectada.
Ferimento de outra forma limpo, no qual se coloca um dreno.
Pequena alteração na técnica.
Contaminada
Ex.: massagem cardíaca
Grande alteração da técnica.
Derramamento visível do trato gastrointestinal.
Ferimento traumático recente (menos de 4 horas).
Penetração do trato genitourinário ou do trato biliar na presença de urina
ou bile infectada.
Quebra importante na técnica asséptica.
Suja
Inflamação bacteriana aguda detectada.
Fonte: adaptado de FOSSUM e SLATTER.
Princípios da Terapia Antimicrobiana
Transecção de tecidos „limpos‟ para conseguir acesso cirúrgico a acúmulo
de pus.
Ferimento traumático com retenção de tecido desvitalizado, corpos
estranhos e contaminação (por mais de 4 horas).
Profilática: antibióticos profiláticos devem estar presentes no local cirúrgico
durante o período de contaminação potencial para evitar o crescimento de patógenos
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contaminantes. Deve ser utilizado antes da cirurgia, logo após a indução e é repetido
conforme a necessidade (não se prolonga por mais de 3 a 6 horas).
Utilização: período de cirurgia superior a 90 minutos, implantação de
próteses, pacientes com próteses preexistentes, ferimentos intensamente infectados ou
traumatizados, substituição coxofemoral total, reparo de fratura exposta ou extensa,
ressecção de lobo pulmonar infectado, cirurgias esofágicas, anais, retais, renais, uretrais,
vesicais, herniorrafia perineal e outros.
Terapêutico: baseia-se em julgamento clínico, conhecimento do mecanismo de
ação do antibiótico e fatores microbiológicos.
Utilização: qualquer procedimento já citado na antibioticoterapia
profilática que seja sujo ou contaminado. Em procedimentos acima de 5 horas.
Protocolo Geral
Limpa: sem administração de antibióticos.
Limpa-Contaminada ou Contaminada: administração de antibióticos
profiláticos.
Suja ou Infectada: administração de antibióticos terapêuticos.
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Cirurgia do Sistema Musculoesquelético (Fraturas)
Definição
É a perda da continuidade óssea, geralmente com separação de um osso em dois
ou mais fragmentos.
Anatomia e Fisiologia
Os ossos formam parte essencial do sistema locomotor, agindo como alavancas
durante o movimento e resistindo à força da gravidade. Eles também protegem e
sustentam tecidos e órgãos adjacentes. Além destas funções mecânicas, os ossos
exercem uma função química importante, proporcionando um reservatório para
homeostasia mineral.
O osso tem várias regiões funcionalmente distintas. Nas superfícies articulares,
está a cartilagem articular. Circundando todo o osso está a estrutura membranosa, o
periósteo. Revestindo a área que envolve a cartilagem (cápsula) das articulações e
também as bainhas tendionsas estão as membranas sinoviais, que proporcionam
nutrição e lubrificação para a cartilagem articular ao mesmo tempo que servem como
barreira protetora. A trama de osso esponjoso lamelar fica debaixo da fise em uma
metáfise, e o osso compacto cortical circunda uma cavidade medular na região
diafisiária.
Partes do Osso
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Epífise: parte distal do osso;
Metáfise: parte intermediária entre epífise e diáfise;
Diáfise: parte central do osso;
Zonas Anatômicas
Fise: local de crescimento (em animais jovens);
Cortical: entre metáfises, também denominado de osso compacto, o qual é a
região mais densa.
Esponjoso: extremidades ósseas;
Medular: internamente ao canal medular;
Suprimento Sanguíneo Ósseo
Em um osso longo maduro, existem três sistemas vasculares funcionais
conforme a figura 5. São referidos como sistemas vasculares aferente, eferente e
intermediário.
Aferente: composto pela artéria nutridora principal (dividida em artérias
medulares ascendentes e descendentes) responsável pela irrigação da superfície
endóstea e de toda a diáfise, pelas artérias metafisiárias (formam um anel ao redor da
metáfise), e pela irrigação sanguínea periosteal – artérias epifisiárias (vestigial em ossos
maduros, exceto em locais de inserção tendínea ou fascial).
Eferente: permite a drenagem de sangue do osso.
Intermediário: é o que liga o sistema aferente ao eferente.
Figura 5. Suprimento Sanguíneo de um osso imaturo (à dir.) e de adulto (à esq.)
Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006.
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*Pino intramedular: não deve preencher todo o canal medular, pois interrompe a
circulação. No máximo pode preencher cerca de 60 a 70% do canal.
Etiologia das Fraturas
Fonte Externa:
-Fonte Direta: fratura próxima ao ponto de impacto;
Fonte Indireta: há cerca distância da incidência da força e a força é
transmitida através do osso ou de músculos.
Ex.: avulsão de crista da tíbia (mais comum em jovens e o
tratamento consiste na colocação de pino com banda de tensão), olecrano ou trocanter
maior.
Fonte Interna (Enfermidades Ósseas):
Patológicas ou Espontâneas:
-Neoplasias primárias ou secundárias
Ex.: osteossarcoma em ossos longos, geralmente em raças
gigantes como em Pastor Alemão, Rottweiler, Doberman e Boxer.
-Hiperparatireoidismo nutricional (Ex.: animais com dieta
somente de carne) ou renal. Há o desequilíbrio na relação Ca:P com aumento sérico de
potássio e então resposta para saída de cálcio dos ossos (reabsorção óssea);
-Osteomielite;
*Deve-se diferenciar osteomielite de osteossarcoma por biópsia óssea.
**Radiologia:
-Osteossarcoma: os sinais mais sugestivos de neoplasia óssea incluem lise
cortical em lesões que não ultrapassam o espaço articular. O aspecto radiográfico pode
ser variável, porém lesões ósseas primárias tipicamente revelam proliferação óssea e lise
cortical na região metafisária que podem ser severas o suficiente para promover áreas de
descontinuidade do córtex. Em ossos longos, observa-se lesões osteolíticas que
apresentam bordas irregulares ou onduladas com padrão de aspecto “comido por traça”,
ou contorno ósseo alargado ao longo de toda a parte trabecular da epífise, estendendo-se
até a metáfise ou diáfise. A reação periosteal está freqüentemente presente e tem uma
aparência de "raios de sol". Pode haver também o conhecido "triângulo de Codman",
que representa o levantamento do periósteo, ocasionado pelo crescimento do tumor. ). O
triângulo de “Codman” não é patognomônico do OSA, as reações periosteais estão
presentes em cerca de 95% das lesões.
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-Osteomielite: pode-se observar proliferação de osso novo e ocasionalmente gás
nos tecidos moles.
Figura 6. Osteomielite e Osteossarcoma (respectivamente).
Fonte: SLATTER, 2007.
Fatores Gerais:
-Idade (animais muito jovens de raças pequenas);
-Alimentação deficiente (deficiência mineral);
-Espécie: cães > felinos > eqüinos
Classificação das Fraturas
O objetivo de se classificar as fraturas é formar um protocolo por meio do qual
se decide visando à conduta apropriada.
Conforme Lesões Externas
-Fechada ou Simples: é aquela em que a pele que a recobre permanece intacta
conforme a figura 7.A.
Aberta ou Exposta: é aquela em que há comunicação entre o foco da fratura e a
lesão da pele. Podem ser classificadas como de primeiro, segundo ou terceiro grau,
conforme o dano e a contaminação dos tecidos moles. Conforme a figura 7.B.
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Figura 7. Fratura fechada (A) e Fratura aberta (B)
Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006.
Conforme a Extensão das Lesões
-Completa: é aquela em que há total interrupção da continuidade do osso e é,
normalmente, caracterizada por fragmentos deslocados. Conforme figura 8.A
-Incompleta: é aquela em que se mantém parcialmente a continuidade do osso
como nas fraturas em galho verde de animais jovens ou fissuras em animais adultos.
Conforme figura 8 B e C.
Figura 8. Fratura completa (A), Fratura
incompleta em galho verde (B) e Fratura com
fissuras (C)
Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006.
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Conforme a Localização Anatômica (conforme figura 9)
-Proximal;
-Distal;
-Diafisiária;
Subdivididas em:
-Articulares
-Epifisiárias
-Metafisiárias
-Fisiárias
-
Subdivididas em 6 tipos conforme Salter e Harris
Conforme figura 10.
Figura 9. Classificação conforme localização anatômica
Figura 10. Classificação de Salter-Harris
da placa de crescimento (fisiárias)
Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006.
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Conforme a Direção da Fratura
-Transversa: é aquela em que a linha de fratura forma um angula reto com o
eixo longo do osso. Conforme figura 11.A.
-Oblíqua: é a que forma um ângulo ao longo do eixo do osso. A linha de fratura
tem comprimento menor que o dobro do diâmetro do osso. Conforme figura 11.B.
-Espiral: forma uma curva ao redor do osso. Conforme figura 11.C.
-Cominutiva: há vários fragmentos e as linhas de fratura se comunicam. A
porcentagem do comprimento ósseo envolvido é freqüentemente estimada nestas
fraturas. Conforme figura 11.D.
-Segmentária (múltipla): o osso é fratura em três ou mais segmentos e as linhas
de fratura não se comunicam. Conforme figura 11.E.
Figura 11. Transversa (A), Oblíqua (B), Espiral (C), Cominutiva (D) e Segmentar (E)
Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006.
Conforme o Deslocamento dos Segmentos Ósseos
-Impactada: compactação de segmentos, um fragmento ósseo fraturado penetra
no outro. Conforme figura 12.A
-Avulsão: fratura com posterior tração de um tendão ou ligamento. Conforme
figura 12.B.
-Depressão ou Afundamento: o osso afetado é comprimido formando uma
depressão côncava e geralmente ocorre em crânio ou costelas.
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Figura 12. Fratura Impactada e Fratura com Avulsão
Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006.
Conforme a Estabilidade em Relação ao Reposicionamento Anatômico
-Estáveis: são as transversas, oblíquas curtas não pontiagudas ou fraturas em
galho verde. A fixação se faz necessária para evitar deformidade angular e, algumas
vezes rotação. Dependendo do local da fratura, isso pode ser obtido por coaptação
externa ou aplicação de um pino intramedular, fixador externo ou placa.
*Úmero e fêmur sempre requerem intervenção cirúrgica devido a sua localização.
-Instáveis: são oblíquas, espirais ou cominutivas. Os fragmentos ao serem
reduzidos deslizam, de forma que há necessidade de fixação para se manter o
comprimento do osso e prevenir deformidades. Isto usualmente envolve a aplicação de
placa e parafusos ou fixador externo.
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Tratamento de Fraturas
Fatores que devem ser considerados quanto a união óssea:
-Idade do paciente;
-Localização e tipo de fratura;
-História da fratura (infecção, cirurgias isoladas ou múltiplas, fixação
interrompida ou inadequada, circulação prejudicada e redução inadequada);
-Lapso de tempo desde a redução e fixação;
-Tipo de fixação (menos que ótimo e excessivamente rígida);
-Exame radiográfico (pelo menos em dois planos);
Para o Sucesso do Tratamento:
-Boa coaptação das bordas;
-Precisão da redução (contato ósseo de no mínimo 50% da área);
-Eficiente estabilidade;
-Adequada manipulação dos tecidos moles adjacentes;
-Integridade do suprimento sanguíneo aos tecidos (ossos e musculatura);
Redução da Fratura
Refere-se ao processo de recolocação dos segmentos fraturados em sua posição
anatômica original.
Tipos: fechada ou aberta
01-Redução Fechada
É usualmente alcançada mediante manipulação, juntamente com a aplicação de
tração e contratação. Isto é o ideal, desde que possa ser feito e mantido com o mínimo
de trauma tissular.
Esta manobra está usualmente limitada às fraturas recentes, fraturas estáveis e
aos animais que permitem uma palpação facilitada (Ex.: gatos e pequenos cães).
Critérios para utilização
-Imobilizar articulação proximal e distal;
-Fraturas estáveis;
-Necessita de 50% de contato ósseo entre os fragmentos;
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-Fraturas articulares e pro avulsão não devem ser tratadas por coaptação externa;
Tipos:
-Muleta de Thomas;
-Bandagem de Robert-Jones;
-Talas de Imobilização do Carpo;
-Tipóia de Velpeau;
-Tipóia Ehmer;
-Tipóia 90-90;
01.1-Muleta de Thomas figura 13
O aparelho é normalmente confeccionado a partir de uma barra de alumínio,
com o centro da barra é confeccionado uma anel de diâmetro tal que se adapte à base do
membro.
Se o aparelho é aplicado ao membro pélvico, o anel é primeiramente angulado
para evitar pressão excessiva sobre a região inguinal e vasos sanguíneos femorais.
A tala é primeiramente utilizada para restringir o movimento, contudo, poderá
ser aplicada para combinar tração limitado com a fixação.
Indicações
-Método temporário ou definitivo de imobilização;
-Oferece imobilização adicional à osteossíntese;
-Utilizada para membros torácicos e pélvicos, exceto úmero, fêmur, escápula e
falanges;
-Imobilização para cirurgias articulares, tendões e nervos.
*Cirurgia em tendões necessita de 6 semanas de repouso;
**Cirurgia em nervos necessita de 6 meses a 1 ano de repouso;
Cuidados Pós-Operatórios
-Manter o aparelho limpo e seco;
-Anel proximal deve ser verificado diariamente;
-Verificar presença de edema e dor;
-Revisar a muleta a cada 7 dias;
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Figura 13. Muleta de Thomas
Fonte: BRINKER, PIERMATTEI e GRETCHEN, 1986.
01.2-Bandagem de Robert-Jones figura 14
Indicações
Vantagens
-Fraturas de rádio, ulna, carpo, metacarpo, tíbia, tarso, metatarso e falanges.
-Ideal para animais menores que 20kg;
-Melhor enfaixamento temporário;
-Prevenção e/ou redução de edema (desde que esteja bem acolchoado com
algodão ortopédico);
-Prevenção de traumatismo adicional;
-Baixo custo;
-Necessita de sedação para melhor manipulação;
-Dura cerca de 3 a 4 semanas;
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Figura 14. Bandagem de Robert-Jones
Fonte: adaptado de DENNY e BUTTERWORTH, 2006.
Colocação
1º: estribo com esparadrapo medial e lateral, estendendo-se a partir de um ponto
sobre o carpo ou tarso de 7 a 10 cm além dos dedos.
2º: envolver membro com algodão ortopédico começando pelo dedos,
estendendo-se até o nível do eixo médio do fêmur ou úmero. As unhas dos dois dedos
médios devem permanecer descobertas, permitindo, mais tarde, o acesso para avaliação.
3º: envolver com atadura ou gaze elástica de 6 ou 10 cm começando dos dedos e
sempre passando 50-50 (passa-se 50% da atadura em cima da outra que já foi passada).
Pelo menos duas ou três camadas são aplicadas à bandagem para atingir a tensão
contínua e por igual necessária. Nas extremidades proximal e distal a atadura/gaze é
introduzida na bandagem para dar ao acolchoamento uma boa aparência e para evitar
que o algodão se desfie e se desprenda da bandagem.
*O conjunto deverá parecer uma „melancia madura‟ ao ser percutido com o dedo;
4º: as tiras de esparadrapo do passo número 1 são invertidas e coladas à
superfície externa da atadura/gaze.
5ª: aplica-se esparadrapo por toda a extensão da bandagem tendo cuidado para
evitar pressão excessiva.
01.3-Bandagem Leve ou Modificada de Robert-Jones
É aplicada de maneira semelhante à bandagem padrão, mas é utilizada menos
quantidade de acolchoado de algodão. Com esse tipo de bandagem, menos imobilização
do membro é alcançada, pela maior flexibilidade.
Indicação
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É indicada sempre que uma atadura de suporte levemente compressiva seja
necessária para reduzir o edema do tecido mole.
Utilização
Geralmente utilizada em cirurgias articulares de joelho ou cotovelo ou abaixo
destas articulações.
01.4-Bandagem Reforçada de Robert-Jones figura 15
A bandagem leve de Robert-Jones é freqüentemente reforçada com material
rígido para aumentar a imobilização das articulações.
A estabilidade melhorada e o volume reduzido da bandagem reforçada fazem
com que ela seja uma excelente escolha para a estabilização temporária de uma fratura
após a cirurgia ou como coaptação externa adjuvante para um reparo interno sutil.
O material reforçado é geralmente aplicado à bandagem no topo do
acolchoamento de algodão e da atadura/gaze.
Sinais de Complicação
Figura 15. Bandagem de Robert-Jones Reforçada
Fonte: adaptado de SLATTER, 2007
Dor, hiperemia, tumefação, edema, áreas irritadas no local de apoio da muleta,
odor fétido e cianose dos dígitos.
*Quando imobilizar um membro, não se deve deixá-lo estendido por mais de 3 a 4
semanas quando em animal jovem, pelo fato de formar um enrijecimento muscular.
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01.5-Bandagem sem Apoio figura 16
Uma faixa do tipo crepe é enrolada à extremidade, o membro é flexionado e a
bandagem é tracionada sobre o aspecto lateral do ombro envolvendo o tórax.
Indicações
São utilizadas para imobilizar lesões de ombro, escápula , úmero proximal,
repouso de procedimentos em tendões e nervos.
Figura 16. Bandagem sem Apoio
Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006.
01.6-Tipóia de Velpeau figura 17
Mantém as articulações do carpo, cotovelo e ombro em posição flexionada e
impede a sustentação de peso do membro anterior.
Indicações
Fraturas de escápula e úmero (estáveis e fissuras)
Figura 17. Tipóia de Velpeau
Fonte: SLATTER, 2007.
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01.7-Tipóia de Ehmer figura 18
É utilizada para impedir a sustentação de peso sobre o membro pélvico e para
manter um grau limitado de rotação interna da articulação coxofemoral e abdução do
membro
Indicações
É comumente utilizada como coaptação primária após a redução fechada para a
luxação coxofemoral craniodorsal.
*Entre 12 e 24 horas de luxação pode-se fazer coaptação externa, mais que isso
necessita cirurgia.
Figura 18. Tipóia de Ehmer
Fonte: SLATTER, 2007 e DENNY e BUTTERWORTH, 2006.
01.8-Tipóia 90-90
Utilizada para evitar que o animal apoie o membro pélvico.
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02-Redução Aberta
Indicações
Vantagens
-Impossibilidade de redução fechada (por espasmo muscular);
-Fraturas intracapsulares;
-União retardada ou não união óssea;
-Fixação interna;
-Mau alinhamento ósseo;
-Remoção de seqüestros (esquílulas ósseas);
-Permite redução acurada;
-Obtém-se rigidez na imobilização;
-Requer menor tempo de envolvimento com o paciente;
-Evita enfermidades das fraturas como: atrofia muscular, complicações
circulatórias, enrijecimento muscular e contratura muscular;
Desvantagens
-Possibilidade de infecção;
-Interfere no estágio inicial da inflamação;
-Pode interferir com a função neuro-muscular;
02.1-Transfixação Esquelética Externa (Transfix)
Indicações
-Fraturas estáveis e instáveis;
-Fraturas expostas ou infectadas (melhor método);
-Fraturas por arma de fogo;
-União retardada ou não união óssea;
-Osteotomia corretiva;
-Fraturas diafisiárias simples ou cominutivas de rádio-ulnar e tíbia/fíbula;
-Fraturas mandibulares;
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-
Configurações de Transfixadores Externos
Fixador Unilateral Uniplanar (Ia): possui uma barra de conexão e meios pinos.
Conforme figura 19.
Figura 19. Fixador tipo Ia
Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006
.
Fixador Unilateral Biplanar (Ib): possui duas barras de conexão (lateral e
anterior) independentes e meios pinos. Conforme figura 20.
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Figura 20. Fixador tipo Ib
Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006
Fixador Bilateral Uniplanar (II): possui duas barras e pinos inteiros. Conforme
figura 21.
Figura 21. Fixador tipo II
Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006
Fixador Bilateral Biplanar (III): igual tipo II, mas com mais uma barra de
conexão na porção anterior e todos conectados entre si.
Figura 22. Fixador tipo III
Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006
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*Conectado (tied-in): consiste em pino intramedular com barras e meios pinos externos.
Conforme figura 23.
Figura 23. Pino conectado
Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006
Colocação Geral
Deve ser sempre angulada e se possível três pinos para cada lado da fratura.
02.2-Pinos Intramedulares figura 24
É o método mais simples de reparação de fraturas.
Os implantes intramedulares incluem: pinos de Steinmann (mais usual), pinos de
Rush, pino de Kirschner, haste de Kuntscher e pino intramedular bloqueado.
Indicações
-Para forças de flexão;
-Fraturas estáveis (transversas ou oblíquas curtas do terço médio de ossos
longos);
Alternativas
-O pino intramedular pode ser usado combinado com um fixador externo
(conectado – tied in);
-Em fraturas oblíquas a estabilidade pode ser melhorada com sutura com fio de
arame ou hemicerclagem;
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-Em vez de um único pino intramedular, dois ou três pinos mais finos podem ser
colocados no interior da cavidade medular, de forma a aumentar o número de pontos de
fixação.
*São ruins para forças de rotação, cisalhamento e compressão axial.
Figura 24. Alternativas de colocação de pinos intramedulares.
Fonte: BRINKER, PIERMATTEI e GRETCHEN, 1986.
Vantagens
-Facilidade e rapidez na colocação;
-Exposição mínima (ou nenhuma) do local da fratura;
-Requer menor conhecimento técnico e equipamento do que outros métodos de
fixação interna;
-O pino intramedular produz menor proteção contra o estresse do que a placa;
02.2.1-Pinos de Steinmann
São pinos lisos, com 30cm de comprimento e diâmetro variando entre 1,6 e
5,6mm. As pontas têm a forma de trocarte (para perfuração). São encontrados também
pinos com rosca na ponta (minimiza a migração).
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02.2.2-Pinos de Rush (figura 25)
O pino tem uma ponta deslizante para facilitar a inserção enquanto a outra ponta
é em forma de gancho para assegurar uma boa fixação.
Vários tamanhos: entre 2,5 a 18 cm com diâmetro entre 4 e 6mm.
O pino de Rush imobiliza a fratura por sua ação tipo mola que resulta em
pressão em três pontos no interior da cavidade medular. Esse método é freqüentemente
usado para fraturas supracondilares do fêmur e úmero.
*Em qualquer tipo de colocação intramedular de pinos, pode-se preencher somente
cerca de 60 a 70% do canal medular com estes pinos.
Figura 25. Pinos de Rush
Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006
02.3-Cerclagem
Arames ortopédicos são feitos de aço inoxidável monofilamentado e estão
disponíveis nos seguintes diâmetros: calibre 18 (1,2mm), calibre 20 (1mm), calibre 22
(0,8mm) e calibre 24 (0,6mm).
Freqüentemente é usado em combinação com pinos intramedulares para fixação
de fraturas, com o intuito de manter os fragmentos em alinhamento ou proporcionar
estabilidade rotacional.
Falhas Comuns
-Arame muito fino;
-Utilização de fio de sutura metálico ou outro material de sutura inapropriado,
em vez de arame ortopédico;
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Indicações
-Arame não adequadamente apertado;
-Uso de quantidade insuficiente de suturas com fio de arame.
Utilizada para fraturas oblíquas ou espirais de ossos longos. A fratura deve
apresentar duas a três vezes o diâmetro do osso para que a colocação da cerclagem seja
eficiente, menor que isso não haverá sustentação.
Espessura Correta
-Animais acima de 20 Kg utiliza-se arame calibre 18;
-Animais abaixo de 20 Kg utiliza-se arame calibre 20;
Tipos (figura 26)
-Cerclagem total;
-Hemicerclagem;
Figura 26. Cerclagem total e Hemicerclagem
Fonte: adaptado de BRINKER, PIERMATTEI e GRETCHEN, 1986.
02.4-Banda de Tensão figura 27
A banda de tensão é aplicada de forma que ela atue contra as forças tensionais
que agem sobre os fragmentos, além de produzir compressão do fragmento contra o
osso adjacente.
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Indicações
A principal indicação é o tratamento de fraturas por avulsão tais como
envolvendo: olecrano, trocanter maior, patela, tuberosidade da tíbia, maléolos e osso
calcâneo.
Figura 27. Diferentes locais com banda de tensão
Fonte: BRINKER, PIERMATTEI e GRETCHEN, 1986.
02.5-Placas e Parafusos
Parafusos ósseos são usados para fixar placas aos ossos. Os parafusos passam
através da placa e ambos os córtices do osso, produzindo um efeito lag, isto é,
comprimindo a placa contra o osso.
Características
-Deve-se moldar a placa ao osso;
-Deve-se utilizar no mínimo três parafusos para cada lado da fratura ou seis
corticais totais;
-Primeiramente deve-se fazer o orifício com a broca e depois escolher o
diâmetro e comprimento do parafuso. Furo com um diâmetro menor, „macho‟ com
diâmetro intermediário e depois a colocação do parafuso;
Parafusos (divididos em três grupos) figura 28
-Autocortante/atarrachantes: tem cabeça com fenda, rosca por todo seu eixo e
tem uma ranhura na ponta para confeccionar roscas nos ossos.
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-Corticais: cabeça com encaixe para chame sextavada com roscas
perpendiculares ao eixo e são confeccionados para obter o máximo de arrocho ao osso
cortical.
-Para osso esponjoso: possui rosca mais grossa para melhor firmeza no osso
esponjoso e podem ser de rosca parcial ou total.
Figura 28. Parafuso autocortante, cortical e para osso esponjoso respectivamente
Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006
Placas (dividida em três grupos) figura 29
-Placa tradicional com orifícios redondos (Ex.: Sherman, Lane, Venables e
Burns) que são mais comumente utilizadas com parafusos autocortantes de Sherman.
-Placas AO/ASIF: as mais comuns são as de compressão dinâmica.
-Placas especiais (Ex.: de reconstrução, para osteotomia pélvica tripla, em T,
para acetábulo e outras);
Figura 29. Placa com orifício redondo (A), placa de
Venables (B), placa de Burns (C) e placa de Sherman (D)
Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006
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Colocação de Placa e Parafusos (figura 30)
Figura 30. Colocação de parafusos e placa
Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006
Complicação das Fraturas
Podem ser dividias em complicações no seu manejo e as resultantes do seu
tratamento.
Complicações
-União retardada ou não união: a união retardada é aplicável quando o tempo
de consolidação excede aquele que poderia ser considerado normal, em um caso
particular. Com o tempo, a fratura pode não cicatrizar-se ou, então, progredir para uma
não união.
Fatores Predisponentes: estabilização inadequada, vascularização
deficiente, afastamento excessivo dos fragmentos, infecção, doença sistêmica ou local e
fatores idiopáticos.
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-Osteomielite: são necessários três fatores para que a osteomielite se estabeleça
no local: ferida infectada, um meio que contribua para a multiplicação bacteriana e osso
sem vascularização.
-Má união: ocorre quando os fragmentos fraturados consolidam em uma
orientação não anatômica.
-Doença da fratura: termo usado para descrever uma síndrome associada com as
seguintes alterações: degeneração muscular, rigidez muscular e osteoporose. Em geral,
estas alterações resultam do desuso ou imobilização de um membro durante o
tratamento de uma fratura.
*Não deve-se imobilizar um membro mais de 4 semanas.
-Sarcoma associado com fratura;
-Embolia gordurosa;
Não comuns
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Cirurgia da Cavidade Abdominal
12-Hérnias figura 31
Definição
Protrusão de qualquer estrutura, víscera ou órgão, através de uma abertura,
congênita ou adquirida.
Classificação
-Verdadeiras: apresentam o saco herniário (peritônio);
-Falsas: não apresentam o saco herniário (todas as hérnias traumáticas são
falsas);
Localização
-Umbilical (congênita);
-Inguinal (congênita);
-Paracostal;
-Qualquer região abdominal;
-Perineal (geralmente em machos);
-Diafragmática;
-Peritoniopericárdica (congênita);
Figura 31. Localização das Hérnias
Fonte: FOSSUM, 2005.
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Etiologia
-Hereditária;
-Traumatismo;
Sinais Clínicos
-Locais: aumento de volume indolor ou não, aumento da temperatura local ou
temperatura normal, macio à palpação, aumenta no esforço e diminui no repouso,
presença de conteúdo e presença do anel herniário.
Diagnóstico
Se dá pela localização, palpação (presença de anel herniário e reintrodução do
conteúdo) e imagens.
Complicações
-Irredutibilidade;
-Inflamação;
-Encarceiramento;
-Estrangulamento causando necrose em 24 a 48 horas e se houver perfuração
haverá peritonite;
*Em casos de encarceiramento deve-se fazer a cirurgia o mais rápido possível.
Prognóstico
-Dependente da fase em que se encontra:
-Não complicado: favorável;
-Complicado: reservado;
*Animal que vê que será atropelado, fecha a glote e rompe os pulmões e animal que não
vê que será atropelado, a glote permanece fechada e pela pressão faz vísceras rompe o
diafragma.
Tratamento
-Conservador: geralmente executado em jovens com bandagens e moeda
(pressão local);
-Cirúrgico;
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Tratamento Cirúrgico para Hérnias
12.1-Umbilical
Técnica Cirúrgica
Inicia-se com uma incisão em elipse em volta da hérnia. Pode-se retirar o
conteúdo ou reintroduzi-lo dependendo do caso e do conteúdo herniário. Caso somente
a reintrodução resolva, inverte-se o saco e seu conteúdo no interior da cavidade
abdominal. Não debride as margens do ferimento. Sutura-se a musculatura com fio
inabsorvível (Ex.: naylon, seda ou algodão), o ideal é passar todos os fios primeiro e
depois executar os nós. Reduz-se o espaço morto subcutâneo e sutura de pele conforme
rotina.
Se o conteúdo herniário não puder ser reduzido, faça uma incisão elíptica ao
redor do inchaço, incisa-se o saco herniário e reposiciona-se o conteúdo para o interior
da cavidade abdominal.
*Pode ou não ser preciso retirar o saco herniário;
**Pode-se fazer o uso de telas de polipropileno;
12.2-Perineal
Geralmente afeta machos inteiro (80% dos casos).
Os animais devem ser castrados, pois há fundo hormonal desencadeante.
12.3-Diafragmática
Técnica Cirúrgica
-Acesso torácico: geralmente para hérnias crônicas (30 dias ou mais). O acesso
se dá pelo espaço intercostal 8º e 9º.
*Em felinos não pode-se fazer muita pressão negativa após término da cirurgia, pode
causas edema.
-Acesso por laparotomia: para hérnias recentes (incisão do xifóide até préumbilical);
*Se o animal estiver compensado em casos crônicos não se mexe
12.4-Escrotal
Técnica Cirúrgica
Incisa-se a pele sobre o anel inguinal. Expõe-se o saco herniário e reduz-se o
conteúdo abdominal (incisa-se o anel herniário se necessário). Caso se realize um reparo
herniário em conjunto com orquiectomia (preferível), abra o saco herniário e ligue o
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conteúdo do cordão espermático. Reduz-se o conteúdo herniário e coloca-se ligadura
transfixante ou várias suturas de arrimo horizontais no saco herniário para reduzir o
tamanho do orifício vaginal.
Figura 32. Reparo de lesão no ligamento púbico
Fonte: FOSSUM, 2005.
Cirurgia do Sistema Gastrointestinal
13-Língua
Etiologia
-Adquirido (traumas): corpos estranhos, queimaduras (por fio elétrico com lesão
tardia após 2 a 3 dias) e agentes cáusticos (os quais causam úlceras – deve-se proceder
com a limpeza e administração de antibióticos).
Tipos de Lacerações
-Lacerações limpas: pode-se reduzir a laceração utilizando fio absorvível;
-Lacerações denteadas: faz-se o debridamento e posterior sutura;
-Lacerações necrosadas: não se deve manipular;
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Tópicos Gerais
-Em algumas situações é necessário proceder com a faringostomia ou
esofagostomia para auxiliar na alimentação e hidratação via sonda;
-Se o animal perder parte da porção livre da língua, se adaptará bem a esta nova
situação;
-Em procedimentos na língua, pode ser necessário o clampeamento temporário
das artérias carótidas.
-Quando procede-se com a amputação da língua (glossectomia), faz-se
necessário o uso de pontos de Wolf os quais auxiliam na hemostasia.
14-Lábios e Bochechas
14.1-Prega do Lábio Evertida
Etiologia: hereditária de raças como Spaniels, Boxer, São Bernardo,
Mastin e outras e por paralisia do nervo facial.
Problema: drenagem excessiva de saliva para fora da cavidade oral e que
pode levar a formação de dermatite e odor fétido local.
Tratamento: queiloplastia por elevação da prega labial.
*Após o procedimento de queiloplastia deve-se abrir a boca do animal para observar se
não fechou demais a boca, a qual prejudicará o animal.
Figura 33. Queiloplastia
Fonte: FOSSUM, 2005.
14.2-Traumatismos
Tratamento: dependendo do caso e do tempo da lesão, pode-se fazer o
debridamento, sutura, colocação ou não de dreno (se houver chance de supuração) e
administração de antibióticos (conforme tabela página 20).
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15-Faringe figura 34
15.1-Faringotomia: é realizada para permitir intubação endotraquela ou
alimentação por sonda.
-Técnica Cirúrgica: primeiramente deve-se identificar a laringe e o
aparelho hióideo digitalmente. Escolhe-se um local para faringotomia na faringe dorsal,
caudalmente ao osso epiióide. Usando uma pinça hemostática curva, levanta-se
lateralmente o local apropriado e neste local incisa-se a pele, musculatura local e
mucosa faringeana. Pega-se a extremidade da sonda com uma pinça hemostática
posicionada oralmente e puxa-se a sonda para o interior da cavidade oral. Orienta-se a
extremidade distal da sonda para o interior da traquéia ou esôfago. Após a retirada da
sonda, deixe que o local da faringotomia cicatrize por segunda intenção.
*Deve-se medir a sonda, até o 8º ou 9º espaço intercostal no máximo.
**Utiliza-se sonda de Follley a qual possui três vias (água, ar e alimento)
Figura 34. Faringostomia
Fonte: FOSSUM, 2005.
*Geralmente em caninos procede-se com a faringostomia e em felinos a esofagostomia.
16-Glândulas Salivares
Anatomia: conforme figura 35
-Carnívoros: possuem as glândulas parótidas, submandibulares, sublingual e
infraorbitária.
*As glândulas submandibulares e sublinguais são as mais afetadas.
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Figura 35. Anatomia das glândulas em carnívoros
Fonte: FOSSUM, 2005.
16.1-Mucocele ou Sialocele: é uma coleção de saliva que vazou de uma
glândula ou um ducto salivar danificado e é circundada por tecido de granulação.
-Tipos:
-Cervical: coleção de saliva nas estruturas mais profundas do
espaço intermandibular, no ângulo da mandíbula ou na região cervical superior.
-Sublingual ou Rânula: constitui uma coleção de saliva no tecido
sublingual por problema no orifício para a cavidade oral (obstrução).
faringe.
ocular.
-Faríngea: é uma coleção de saliva em tecidos adjacentes à
-Zigomática: é uma coleção de saliva ventralmente ao globo
-Técnica Cirúrgica (Rânula): deve-se fazer a ressecção da rânula
(abertura) com posterior sutura fazendo uma marsupialização do local. Conforme a
figura 36.
*Quando se faz cirurgia para a retirada da glândula afetada é importante retirar a
glândula contralateral.
**Sempre proceder com a colocação de dreno para a drenagem da saliva do subcutâneo;
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Figura 36. Marsupialização de rânula
Fonte: FOSSUM, 2005.
17-Mandíbula/Maxila
Anatomia Vascular conforme figura 37
Figura 37. Anatomia vascular da mandíbula
Fonte: FOSSUM, 2005.
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Etiologia:
-Traumatismo: geralmente por atropelamento;
-Neoplasias;
Técnicas Cirúrgicas
-Mandibulectomia;
-Hemimandibulectomia;
-Maxilectomia;
Cuidados:
17.1-Mandíbula
-Deve-se fazer o clampeamento da carótida antes do procedimento cirúrgico.
-Após mandibulectomia/hemimandibulectomia a língua do paciente pode ficar
pendular para fora da cavidade oral. Pode-se então proceder com uma queiloplastia
reduzindo entre um terço a metade do espaço do lado afetado.
-Após uma mandibulectomia não é necessário estabilizar a mandíbula
remanescente.
*Este clamepamento de artéria pode ser feito com pinças vasculares (Ex.: Pinça Bulldog
ou Pinça Satinsky).
-Cuidados:
17.2-Maxila
-Deve-se fazer o clampeamento da carótida antes do procedimento cirúrgico.
-Geralmente perde-se muito sangue, deve-se ter bolsa de sangue já preparada
para o paciente.
18-Palato Mole
18.1-Fenda Palatina
-Primária: lábia leporino;
-Secundária: defeito de palato duro;
*Se comunicação é muito grande pode-se utilizar enxertos com membrana biológica
conservada (cartilagem).
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18.2-Fístula Oronasal: por doença periodontal (inflamação e traumatismo)
18.3-Palato Mole Alongado figura 38
Figura 38. Remoção de palato mole alongado, pré e pós-cirurgia respectivamente (Bulldog – Clínica
Veterinária Cães e Gatos – Lages/SC)
19-Dentes
19.1-Cálculo Dentário: deve-se fazer a administração prévia de antibióticos
(Ex.: espiromicina com metronidazol) por três dias pré e três dias pós procedimento.
19.2-Periodontite;
19.3-Caries e Fraturas: pode-se proceder com a restauração ou extração
(quando se tem a exposição da furca);
*Depois que dente luxou (amoleceu) deve-se extrair, ou se não tiver nenhuma doença
periodontal pode-se tentar refixar o dente.
20-Esôfago
Etiologia
-Corpos estranhos (obstruções ou perfurações);
-Perfurações;
-Hérnia hiatal;
-Intussuscepção gastroesofágica;
-Divertículos;
-Acalásia cricofaríngea;
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-Estenose;
Localização das Lesões Obstrutivas
-Cervical (entrada do tórax);
-Base do Coração;
-Próximo ao Cárdia;
Sinais Clínicos
Ptialismo, náusea, regurgitação, tosse expulsiva, febre ou não, disfagia, apetite
(normal, voraz ou deprimido), secreção nasal purulenta (por falsa via) e perda de peso
crônico.
*Ruminantes: timpanismo.
**Acalasia do cárdia/esofágica: o diagnóstico é feito por radiografia juntamente a
ingestão de alimentos com contraste voluntário.
Complicações
Lacerações da mucosa, esofagite, necrose, perfuração e ruptura (causando
pleurite, mediastinite, piotórax e pneumotórax).
Tratamento
-Não Cirúrgico: progressão com sonda, retirada com pinça (guiado ou não por
endoscópio). Este método apenas pode ser utilizado para objetos não pontiagudos e que
possam progredir sem grande agressão à mucosa.
-Cirúrgico;
Técnica Cirúrgica
-Abordagem Cervical: paciente em decúbito dorsal. Incisa-se a pele na linha
média, começando na laringe e estendendo-se caudalmente até o manúbrio. Separa-se e
rebate-se os músculos locais (Ex.: músculos esternoioideos) para expor a traquéia.
Retrai-se a traquéia à direita para expor as estruturas adjacentes como esôfago e
tireóide. Após o devido procedimento no esôfago, lava-se o local com solução salina
aquecida e inicia-se com o fechamento da muscular com fio absorvível e padrão simples
de sutura e subcutâneo e pele como de rotina. Conforme figura 39.
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Figura 39. Abordagem cervical do esôfago
Fonte: FOSSUM, 2005.
-Abordagem Torácica: paciente deve estar em decúbito lateral direito.
-Pré-cardíaca: entre o 4º e 5º EIC.
-Base do coração: entre 4º e 6º EIC.
-Pós-cardíaca: entre 7º e 9º EIC (8º EIC é o melhor).
Figura 40. Abordagem torácica do esôfago
Fonte: FOSSUM, 2005.
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-Sutura no Esôfago: deve utilizar padrão duplo, com primeira camada utilizando
Swift é bom, pois internaliza o ponto (intralumial) e a segunda camada com suturas
interrompidas simples (extralumial) conforme figura 41.
Figura 41. Padrão de sutura de esôfago
Fonte: FOSSUM ,2005.
20.1-Esofagectomia Parcial: não pode-se retirar segmentos maiores que 3 a
5cm e deve-se proceder com uma miotomia circular parcial na camada muscular
longitudinal 2 a 3 cm pré e pós esofagectomia.
*Lesões circulares no esôfago não devem ser suturadas diretamente, pois há diminuição
do lúmen esofágico. Então, deve-se suturar algum músculo adjacente ao local de
lesão/perfuração juntamente com omentalização. Ideal é utilizar pontos de Wolf com fio
inabsorvível.
Cuidados
-Esôfago não possui camada serosa e é mais propenso a vazamentos;
-A sutura deve ser cuidadosa, evitando tensão excessiva na linha de incisão;
-Deve preservar a vascularização local;
-Administração de antibióticos, antiinflamatórios (AINEs) e fluidos;
-Deve-se fazer jejum pós-operatório e manejo de alimentos (Ex.: por sonda
gástrica);
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Complicações Cirúrgicas
-Deiscência;
-Estenose;
-Fístula (por falta de cobertura serosa, falta de omentalização, suprimento
sanguíneo segmentar, movimentos constantes e distensão pelo bolo alimentar);
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Cirurgia do Sistema Urinário
21-Bexiga e Uretra
Indicações
-Cistotomia, cistectomia parcial ou total;
-Uretrotomia e uretrostomia;
-Litíases;
-Neoplasias;
-Rupturas;
Retrohidropropulsão
Por sonda urinária compatível com o tamanho do paciente. Injeta-se NaCl 0,9%
e cuidado com a pressão excessiva, pois pode romper.
21.1-Cistotomia
Técnica Cirúrgica
Isola-se a bexiga a partir do restante da cavidade abdominal com compressas
cirúrgicas umedecidas. Coloca-se suturas de fixação no ápice vesical para facilitar a
manipulação. Faz-se a incisão na face ventral ou dorsal da bexiga longe dos ureteres e
uretra, entre os vasos sanguíneos. Faz-se a retirada dos cálculos (pode-se utilizar uma
colher para auxiliar a remoção) e após a retirada dos cálculos deve-se lavar a bexiga e
cateterizar a uretra para verificar se há obstruções ou não. A sutura da bexiga é feita
com duas ou três camadas (Ex.: Cushing seguido de Lembert).
Figura 42. Cálculos uretrais e vesicais em cão macho (Clínica Veterinária Cães e Gatos – Lages/SC)
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21.2-Cistotomia (cateterização pré-púbica)
Indicações
-Desvios urinários;
-Obstrução;
-Uretra traumatizada;
-Atonia vesical por doença neurológica (Ex.: hérnia de disco);
Técnica Cirúrgica
Faz-se uma pequena incisão na linha média, caudalmente ao umbigo em fêmeas
ou adjacente ao prepúcio em machos. Localiza-se a bexiga e coloca-se pontos de
ancoragem em forma de bolsa de fumo. Introduz-se a ponta do cateter de Foley no
interior da cavidade abdominal em estocada separada na parede abdominal. Faz-se uma
pequena incisão em estocada na bexiga e põe-se o cateter de Foley no interior da bexiga.
Infla-se o balão com solução salina e fixa-se o cateter com padrão de alpargata romana.
Também fixa-se a bexiga a parede abdominal. Conforme figura 43.
Figura 43. Cateterização pré-púbica com sonda de Foley
Fonte: FOSSUM, 2005.
21.3-Cistectomia
Indicações
-Neoplasias na região do trígono vesical;
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Complicações
-Reabsorção de eletrólitos e produtos nitrogenados;
-Infecção do trato urinário superior;
-Disfunção neurológica;
Técnica Cirúrgica
Após cistectomia total pode-se fazer anastomose ureter-colônica ou pegar um
fragmento de intestino com pedículo vascular e fazer uma bexiga.
Para anastomose uretero-colônica faz-se um flap de serosa e submuscular e
incisa-se até a luz intestinal, anastomosa-se os ureteres e recoloca-se o flap e sutura-se.
*Fezes ficam pastosas.
21.3-Uretrostomia
Indicações
Locais
-Obstrução uretral recidivante ou complicada;
-Estenose uretral;
-Neoplasias;
-Traumatismo uretral;
-Escrotal (deve-se fazer a orquiectomia e ablação da bolsa escrotal);
-Pré-escrotal;
-Perineal: utilizada para remover cálculos alojados no arco isquiático (cães) e
evitar recorrência de obstrução em machos (gatos). Deve-se retirar o músculo retrator
do pênis. A abertura final de tamanho no mínimo número 8 é o ideal e sutura-se com fio
4-0 ou 5-0 absorvível ou inabsorvível (quando se quer a facilidade de não necessitar
retirar pontos).
*A sonda urinária deve permanecer por cerca de 2 a 3 dias.
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Cirurgia do Sistema Visual
22-Pálpebras
Definição
22.1-Entrópio
É a inversão da pálpebra e de sua margem que provoca irritação da córnea e da
conjuntiva, através da ação dos cílios e dos pêlos da pálpebra nessas estruturas.
Técnica Cirúrgica conforme figura 44
Técnica de Hotz-Celsus modificada é a mais utilizada. Primeiramente averiguase
a quantidade de pele a ser retirada. Faz-se uma incisão na pele, paralela e a 2 a 4 mm
da margem da pálpebra. A incisão deve-se estender até 1 a 2 mm da margem afetada da
pálpebra. A profundidade da incisão deve incluir o músculo orbicular do olho. Então
esta pele é removida com uma tesoura delicada. Começa-se a sutura pelo centro,
alinhando bem as bordas passando pela muscular, subcutâneo e pele. E suturas
sucessivas são feitas até se fechar por completo.
Se o procedimento for no canto medial/lateral da pálpebra (epicantoplastia
medial ou lateral), cuidar com a drenagem da lágrima.
Figura 44. Técnica de Hotz-Celsus modificada
Fonte: BOJRAB, 1986.
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Definição
22.1-Ectrópio
É uma eversão da pálpebra inferior e de sua margem, que expõe as superfícies da
córnea e conjuntiva.
*Se for um ectrópio muito grande se denomina fissura palpebral.
Técnica Cirúrgica conforme figura 45
A técnica mais utilizada é a de Kuhnt-Szymanowski. Consiste no estreitamento e
levantamento da pálpebra. É feita uma incisão até o epicanto lateral, seguindo-se a
curva natural da pálpebra. Ao final desta incisão, faz-se uma nova incisão para baixo e
para dentro, formando uma cunha em forma de V a qual é retirada. Sutura-se a incisão
com fio 5-0 ou 6-0 absorvível monofinamentoso com padrão simples interrompido,
deixando os nós para fora.
Figura 45. Técnica de Kuhnt-Szymanowski
Fonte: BOJRAB, 1986.
23-Membrana Nictante (Terceira Pálpebra)
Enfermidades
-Eversão;
-Hiperplasia/Hipertrofia da glândula (deve-se sepultar e não extirpar);
Técnica Cirúrgica conforme figura 46
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Técnica de Morgan: incisões paralelas são realizadas na conjuntiva rostral e
caudalmente à glândula prolapsada. No primeiro plano de sutura em padrão Cornnell-
Cushin, uma sutura com polidiaxona 5/0 é posicionada partir da superfície límbica da
terceira pálpebra, em padrão contínuo para fechar as bordas da conjuntiva sobre a
glândula, forçando-a caudoventralmente. Uma segunda camada de sutura contínua em
padrão Cushin é posicionada com pontos paralelos às bordas conjuntivais, sendo
passada para a superfície límbica da terceira pálpebra para ser cerrada, isso protege a
córnea do nó.
Figura 46. Técnica de Morgan
Fonte: SLATTER, 2007.
24-Prolapso de Globo Ocular
Tratamento
-Reposicionamento;
-Evisceração para posterior implante;
-Enucleação (retirada do globo ocular);
-Exenteração (retirada do globo ocular, músculos e tecido adiposo)
*Exenteração é indicada para casos de carcinoma.
Técnica Cirúrgica
Até dois músculos rompidos tem como manter o globo ocular, mas mais que isso
é inviável. Após a recolocação do globo ocular deve-se fazer a tarsorrafia com ponto
captonado (evita excesso de tensão do fio na pele/pálpebra).
*Na tarsorrafia não deve-se atravessar até a conjuntiva.
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**Quando se proceder a enucleação, deve-se retirar a glândula da terceira pálpebra. E
para suturar deve-se retirar a margem palpebral para promover cicatrização.
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Cicatrização
Definição
É a restauração da continuidade do tecido corpóreo.
Classe das Feridas
Classe 1: entre 0 e 4 horas (pode-se fechar por primeira intenção)
Classe 2: entre 4 e 12 horas (pode-se fechar por primeira intenção mas deve-se
por dreno)
Classificação
Classe 3: acima de 12 horas (deve-se fechar por segunda intenção)
Conforme apresentação:
-Fechada: por abrasão
-Aberta: incisa, lacerada, punctória (não tem acesso à cavidade),
penetrante (com acesso à cavidade), acidente ofídico e por arma de fogo.
Conforme causa:
-Traumática;
-Atraumática: infecciosa (pênfigo e vasculites de etiologias diversas);
Conforme profundidade:
-Superficial: afeta epiderme e derme superior ou intermediária;
e osso.
-Profunda: afeta derme profunda, tecido adiposo, fáscia, tendão, músculo
Cicatrização
Início: logo após o iniciar lesão, no momento da lesão.
Estágios:
-Inflamação (0 a 3 dias): tem-se alteração da permeabilidade vascular,
deposição de fibrina, exsudação e edema.
-Debridamento (1 a 6 dias): tem-se proliferação de polimorfonucleares,
ativação de linfócitos, macrófagos, ativação enzimática, limpeza ou supuração.
-Proliferação (3 a 14 dias): tem-se proliferação celular, capilar,
reabsorção de fibrina (fibrinólise), proliferação fibroblástica, modificação da substância
básica, síntese de colágeno e migração epitelial.
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-Maturação (entre 14 dias a 1 ano): tem-se involução do número de
capilares e células, aumento do colágeno, resistência e contração da cicatrização.
Tipos:
-Primeira Intenção: tem-se união imediata das bordas, evolução
asséptica, cicatriz linear.
anatômicos.
-Condições requeridas: boa coaptação das bordas em planos
-Evolução: entre 4 e 10 dias;
-Segunda Intenção: as bordas das feridas não se contactam entre si por
perda de tecido. O espaço é preenchido por tecido de granulação e posteriormente
ocorre epidermização (contração da pele até o total fechamento).
-Evolução: dias, semanas e até meses.
*Se tiver presença de pus não ocorre granulação.
**Sempre utilizar bandagem úmida e seca para proteger o local e manter o tecido de
granulação úmido o qual aumenta mais rápido.
***As bandagens devem ser trocadas todos os dias.
-Terceira Intenção: fecha-se o tecido após granulação, deve-se retirar
bordas e suturá-las. Pode-se fechar por sutura (flap de deslizamento – walking suture),
enxerto ou retalhos.
Tecido de Granulação
Características
-Resistente à infecção;
-Epitélio é capaz de migrar sobre sua superfície;
-Supre os fibroblastos que produzirão colágeno para posterior regeneração;
Fatores que Afetam a Cicatrização
01-Hipoproteinemia: abaixo de 2g/100mL há inibição da cicatrização
(diminuição da fibroplastia).
02-Anemia: se a volemia estiver normal não há problema.
03-Oxigênio: não interfere.
04-Temperatura: o ideal é cerca de 30ºC. Abaixo de 12ºC tem-se inibição da
cicatrização por vasoconstrição reflexa.
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05-Uremia: retarda a cicatrização pois causa destruição do sistema enzimático e
vias bioquímicas.
06-AINEs: doses terapêutica não interferem.
07-Glicocorticóides: diminuem a velocidade da síntese protéica, inibem a reação
inflamatória normal, limitam o brotamento capilar, inibem a proliferação de fibroblastos
e diminuem a velocidade de epitelização.
08-Vitamina C: é necessária para a síntese de colágeno mas carnívoros não
necessitam de fontes exógenas.
09-Agentes Citotóxicos e Radiação: inibem ou retardam a divisão dos
fibroblastos ou de células epiteliais.
10-Infecção: bactérias produzem colagenases que destroem colágenos (dão
sustentação à ferida). Estas enzimas colagenases também estão presentes em
granulócitos e macrófagos para eliminação de fibroblastos. Este excesso de colagenase
diminui a resistência da ferida (deiscência da ferida), modifica o pH e afeta mediadores
locais da cicatrização.
11-Anti-Séptico: são letais para polimorfonucleares e fibroblastos, causam a
oclusão temporária dos capilares, inibem a epitelização e formação do tecido de
granulação. Para limpar feridas deve-se utilizar soluções como o ringer lactato ou NaCl
0,9%. Não deve-se utilizar anti-sépticos como povidine ou clorexidine 2%, nem água
oxigenada. A água oxigenada pode ser utilizada somente uma vez para limpeza mais
profunda da ferida, mais que uma vez não, pois é uma gente cáustico. O povidine
diluído também pode ser utilizado desta forma, dilui-se 1ml de povidine em 1000ml de
solução como o NaCl 0,9%.
Dreno
Podem ser colocados a critério do médico veterinário, na quantidade que for
necessária.
Quando por: a critério do veterinário.
*Até 4 horas de ferida deve-se lavar bem o loca, debridar e por o dreno.
**Feridas muito complicadas: deve-se anestesiar o animal, debridar ferida, lavar e
limpar bem. Pode-se tentar reduzir a ferida com walking suture.
Como por: sempre deve drenar por gravidade.
Tempo: dependente do tipo de dreno (Ex.: drenos siliconados podem permanecer
mais tempo). Mas geralmente utiliza-se drenos por 5 a 7 dias.
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*Quando se for proceder com a tricotomia em volta da ferida, pode-se por gel de
ultrassom na ferida, para prevenir que os pêlos caiam na ferida. Depois é só retirar o gel
com água.
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Referências Bibliográficas
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Manole: São Paulo, 2007.
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Tratamento de Fraturas dos Pequenos Animais. 1 ed. Editora Manole: São Paulo,
1986.
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BOJRAB, M.J. Cirurgia dos Pequenos Animais. 2 ed. Editora Roca: São Paulo, 1986.
VERA ROSA SOUTO DO NASCIMENTO. Prostatite Bacteriana Crônica e Cistos
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OLIVEIRA F., SILVEIRA P.R.. Osteossarcoma em Cães. Revista Científica
Eletrônica de Medicina Veterinária. Ano VI – Número 10 – Janeiro de 2008 –
Periódicos Semestral.
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