consenso brasileiro de caquexia - Nutritotal

24 2011Consenso Brasileiro de Caquexia / AnorexiaConsenso Brasileiro de Caquexia / Anorexia201125Suplemento 1Suplemento 1Medidas DietéticasNo câncer avançado, os objetivos da intervençãonutricional têm como ênfase promoção da qualidadede vida e alívio dos sintomas do paciente. Especialmenteneste caso, o plano de cuidado nutricional propostodeve envolver a discussão ética entre os profissionais, opaciente e sua família (Eberhardie, 2002; Strasser & Bruera2002, Fearon et al., 2011). Nessa etapa, é importanteconhecer as preferências e os hábitos alimentares dopaciente a fim de desenvolver estratégias que favoreçammanutenção ou melhor qualidade de vida (Schwerin etal., 1982; Feuz & Rapin, 1994; Pettey et al., 1998; Pereira,2008; Murray, 2009). A prescrição médica de dieta viaoral para conforto pode ser uma estratégia utilizada. Asalterações no paladar e olfato, frequentemente presentesem pacientes com caquexia e câncer avançado, limitam oconsumo alimentar via oral. O controle desses sintomas,bem como da saciedade precoce e do funcionamentointestinal, tornam-se importantes para favorecer aaceitação alimentar (Fearon et al., 2011).Estratégias são úteis neste sentido e incluem a ofertade refeições menores e mais frequentes ao longo do dia(Pereira, 2008; Murray, 2009), incentivo para alimentaçãoem ambiente agradável e, em especial, boa apresentação darefeição. Além disso, é necessário evitar o isolamento dospacientes durante as suas refeições e tornar esse momentouma ocasião social (Murray, 2009; Stewart et al., 2006).Incluem-se também nas recomendações paramanejo da caquexia evitar agredir o paladar/odor, evitarrefeições de alto conteúdo de gordura, que atrasa oesvaziamento gástrico, sendo percebida como saciedadeprecoce (Stewart et al., 2006).Em estudo transversal prospectivo realizado com 151pacientes com câncer avançado em programa de cuidadospaliativos observou-se relação entre freqüência dasrefeições e consumo energético total (Hutton et al., 2006).No grupo com fracionamento de seis refeições ao dia, commédia de consumo energético de 30,5 kcal/kg/dia, tambémse observou redução de peso, indicando a dificuldade emgarantir manutenção do peso em pacientes com síndromeda anorexia-caquexia e a necessidade do consumo emtorno de 34 kcal/kg/dia para estes pacientes (Lundholmet al., 2004, Hutton et al., 2006).A manutenção da ingestão energética é essencialpara a sobrevida e é importante para qualidade de vidade pacientes com caquexia em cuidados paliativos(Morley, 2009). Em 50 pacientes com câncer avançadode pâncreas houve maior sobrevida nos doentes queapresentaram maior consumo energético quandocomparados aos pacientes com baixo consumoenergético (Okusaka et al., 1998).Existe relação positiva e significante entre densidadeenergética e consumo energético em 259 pacientescom câncer em cuidados paliativos. A maioria deles(66%) teve perda de peso > 5% nos últimos 6 meses(Wallengren et al., 2005).Para favorecer a aceitação alimentar e aumentar a ofertaenergética por via oral, uma boa opção é a oferta de bebidasde maior valor energético que contenham variedade deproteínas e incluam produtos lácteos, sorvetes, frutas esucos (Murray, 2009 ; Stewart et al., 2006).A terapia nutricional oral também pode ser útil com aoferta de complementos alimentares calórico-protéicoscom densidade de 1,5 kcal/mL, evitando que os mesmossubstituam as refeições. Um modo de aperfeiçoar aoferta nutricional de complemento alimentar é fixarsuas doses em horários regulares, com volume entre200 e 400 mL diariamente para fornecer em tornode 300 a 600 kcal (Stewart et al., 2006). É necessárioidentificar precocemente a caquexia e implantarmedidas profiláticas mais efetivas que as tentativas dereversão do quadro avançado.A decisão de iniciar uma terapia nutricional empacientes com câncer avançado deve incluir consideraçõesdo paciente e de sua família, a sobrevida estimada dopaciente e seus potenciais riscos e benefícios, segundo adiretriz da American Society for Parenteral and EnteralNutrition (ASPEN) (August et al., 2009).Terapia nutricionalA indicação de terapia nutricional para pacientescom câncer avançado ainda é controversa (Strasser &Bruera, 2002, August et al., 2009). O uso de complementoalimentar por via oral ou utilização da via enteral ouparenteral devem ser muito bem pensadas e discutidasindividualmente (Ferrel & Coyle, 2001).Segundo diretrizes da ASPEN, o uso paliativo da terapianutricional em pacientes com câncer em fase terminaltorna-se raramente indicado (grau de evidência B) (Augustet al., 2009). Em situações onde o paciente apresenta boaPerformance Status (Estado de Desempenho), o crescimentodo tumor é limitado e a principal causa da caquexiaé o reduzido consumo alimentar, existe justificativapara utilização de Terapia Nutricional. É imprescindívelbalancear os benefícios da terapia nutricional no controledos sintomas e na qualidade de vida do paciente com osproblemas relacionados à terapia nutricional artificial,especialmente se por via parenteral, que pode incluir maiortempo de hospitalização e complicações do acesso venosocentral (Stewart et al., 2006).Quando indicada, a primeira e melhor opção é a TerapiaNutricional Oral (TNO) com a utilização de complementosnutricionais associado ao aconselhamento nutricional.A Terapia Nutricional Enteral (TNE) pode ser útil empacientes que apresentam ingestão menor que 60% das suasrecomendações energéticas em 5 dias, sem perspectiva deevolução (BRASIL, 2009) ou na impossibilidade de utilizar avia oral, com o trato gastrointestinal funcionante, no sentidode preservar a integridade intestinal, reduzir a privaçãonutricional, minimizar déficits nutricionais, controlarsintomas, oferecer conforto e melhorar a qualidade devida desses pacientes (Bozzetti, 2001; Rosenfeld, 2006). Aindicação é o uso de uma fórmula padrão polimérica (grauC de recomendação da ESPEN) (Arends et al., 2006). Naimpossibilidade de TNE, a indicação da Terapia NutricionalParenteral (TNP) pode ser avaliada.Embora possam ocorrer eventos adversos causados ​pela nutrição parenteral, em pacientes cuidadosamenteselecionados, observa-se sobrevida prolongada emelhora da qualidade de vida (August et al. 2009). Em65 pacientes com câncer de pâncreas inoperável, estádioIV, que utilizaram nutrição parenteral domiciliar por18 semanas verificou-se melhora no estado nutricional(Pelzer et al., 2010).Segundo a European Society for Parenteral and EnteralNutrition (ESPEN) não há evidências de que a nutriçãoparenteral melhore a anorexia ou astenia presente empacientes em cuidados paliativos (Bozzetti et al., 2009).Neste sentido, ambas as diretrizes da ASPEN 2009 e ADA2002 recomendam que a nutrição parenteral deve serusada seletivamente e com cautela em doentes comcâncer avançado em cuidados paliativos.Exemplos de pacientes que demonstram respostafavorável a nutrição parenteral inclui aqueles com boaperformance status (estado de desempenho), como Índicede Karnofsky (KPS) > 50, aqueles com obstrução intestinalinoperável, com sintomas mínimos envolvendo osprincipais órgãos, como cérebro, fígado e pulmões e comprogressão indolente da doença (August et al. 2009).Abaixo segue algoritmo da via de alimentação parapacientes em cuidados paliativos, sugeridos por Candelaet al. (2006):O estágio de caquexia em que o paciente se encontradeve ser avaliado e definido antes de se instituir a terapianutricional (Bozzetti & Mariani, 2009).Existem evidências, apontadas por estudos controladose randomizados, dos benefícios da terapia nutricional demédio e longo prazo em pacientes com pré-caquexia(Persson et al., 2002; Isering et al., 2004; Ravasco et al.,2002; Ravasco et al., 2005) . Os dados sugerem que paraeste grupo de pacientes a terapia nutricional oral sejasuficiente para obtenção de resultados positivos.No entanto, na caquexia refratária os riscos deuma terapia nutricional artificial superam qualquerpotencial benefício. Assim, nessa fase tem-se comofoco o alívio de conseqüências e complicações dacaquexia, que inclui o estímulo ao apetite, o controlede sintomas e do estresse do paciente ou familiarrelacionado à alimentação (Fearon et al., 2011).De acordo com o consenso atual sobre definição dacaquexia, a síndrome caracterizada pela perda de massamuscular não pode ser completamente revertida pelaterapia nutricional convencional (Fearon et al., 2011).Alguns estudos apontaram que o benefício da intervençãonutricional em pacientes com caquexia em câncer pareceser limitado à desaceleração da perda de peso, semrestabelecimento do estado nutricional (Bozzetti, 1989).Neste sentido, torna-se necessário que o paciente e seucuidador/familiar tenham ciência da condição de reduçãode peso involuntária e frequentemente irreversível,consequentes do quadro de caquexia (Bozzetti, 2009).Ácidos graxos ômega-3E n t r e o s á c i d o s g r a x o s ô m e g a - 3 , á c i d oeicosapentaenóico (EPA) e docosahexaenóico (DHA)estão relacionados a redução da produção de citocinasinflamatórias e da anorexia associadas a diversas doençascrônicas (Meydani, 1996), incluindo o câncer.Os efeitos dos AGs n-3 favorecem a síntese dasprostaglandinas série 3 e leucotrienos da série 5,relacionados a imunocompetência e redução daresposta inflamatória, associado ao seu papel nainibição da COX-2 e sua ação na redução de citocinaspró-inflamatórias envolvidas na síndrome de caquexiado câncer (August et al., 2009).Os ácidos graxos ômega-3, especialmente o EPAparece afetar um número de mediadores potenciais dacaquexia (Barber, 2001), e exercer um possível efeitobenéfico na caquexia induzida pelo câncer, apesar deainda controverso (Arends et al., 2006).Existem estudos com utilização de complementosalimentares enriquecidos de óleos de origem marinhacontendo EPA e DHA e cápsulas com óleos de peixecontendo EPA e DHA ou EPA e DHA purificado.Em 18 pacientes que receberam complementoalimentar contendo 2 g de EPA e 1 g de DHA/ diadurante 3 semanas verificou-se que a combinação desuplementos poliméricos com 2 g de EPA e 1 g de DHApodem prevenir a progressão da resposta de proteínade fase aguda em pacientes com câncer avançado eprogressiva redução de peso, comparado ao grupocontrole (Barber et al., 1999a).Em outro ensaio clínico, 20 pacientes comadenocarcinoma pancreático irressecável foram orientadosa consumir dois frascos de complemento alimentarenriquecido com óleo de peixe/dia, correspondendo a2g de EPA em 600 kcal por dia, em adição a uma dietanormal. Verificou-se manutenção da gordura corporal,aumento da massa magra, aumentou significativo doKPS e do apetite, estabilidade das proteínas de fase agudae redução significante de interleucina-6 (IL-6) nestespacientes (Barber et al., 1999b).Revisão de estudos clínicos, que envolveram autilização de complemento alimentar enriquecido deEPA 2 g em 600 kcal por dia e de estudos que utilizaramcápsulas de 3g de EPA por dia, 6g de EPA por dia ou 2,2g de EPA e 1,4g de DHA por dia, sugere aumento demassa magra no grupo de pacientes que utilizaram ocomplemento alimentar enriquecido de óleo de peixeem relação à manutenção do peso em pacientes querecebem óleo de peixe ou EPA e DHA isolados. Isto podesugerir a utilização do óleo de peixe como componentedo complemento alimentar para mediar a caquexia eo estado metabólico, e possivelmente permitir que ofornecimento de nutrientes adicionais do complementoalimentar produzisse efeitos anabólicos em pacientescom câncer de pâncreas avançado (Barber, 2001).Em outra revisão, sistemática, envolvendo 17 estudoscontrolados randomizados e observacionais prospectivosem pacientes com câncer avançado de pâncreas e do tratogastrointestinal alto com expectativa de vida maior quedois meses, avaliou a indicação da utilização dos ácidosgraxos ômega-3 (AGs n-3). Observou-se aumento do pesoe apetite, melhora da qualidade de vida, sugerindo-sea dose de pelo menos 1,5 g/dia da combinação atual deEPA e DHA (grau de evidência B). Nesta revisão sugere-semelhores resultados e tolerância com a utilização dos AGsn-3 como parte de uma fórmula nutricional com baixo teorde gordura e por um período de pelo menos 8 semanas detratamento, grau de evidência C (Colomer et al., 2007)Estudos de melhor qualidade usaram razão de 2:1de EPA e DHA (Kenler et al., 1996; Fearon et al., 2003;Burns et al., 2004; Jatoi et al., 2004), porém outrosestudos utilizaram somente o EPA apontando resultadospositivos (Wigmore et al.1996; Gogos et al., 1998;Zuijdgeest-Van Leeuwen et al. 2000).Ensaio clínico randomizado fase III que avalioucinco diferentes tratamentos para caquexia do câncerR e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) - S u p l e m e n t o 1R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) - S u p l e m e n t o 1