consenso brasileiro de caquexia - Nutritotal

32 2011Consenso Brasileiro de Caquexia / AnorexiaConsenso Brasileiro de Caquexia / Anorexia201133Suplemento 1Suplemento 1documentada como estimulante do apetite eganho de peso, aprovado pelo FDA para uso nacaquexia relacionada com a AIDS. Alguns estudosvêm demonstrando melhora no apetite, na ingestãocalórica, e no estado nutricional com o uso de acetatode megestrol e acetato de medroxi-progesterona.O mecanismo de ação das drogas progestacionais écomplexo, e pode ser relacionado à estimulação dasíntese de neuropeptídeos no hipotálamo, à modulaçãodos canais de cálcio no centro da saciedade e à inibiçãoda atividade das citocinas pro-inflamatórias. Contudo,há relatos de insuficiência adrenal durante o uso deacetato de megestrol 29,30,31,32.A estimulação do apetite e do ganho de peso sãoefeitos bem conhecidos do uso da Cannabis e derivados.Estes efeitos são conhecidos para tratar náuseas evômitos induzidos por quimioterapia em crianças, esão frequentemente acompanhados por melhora dohumor. Os mecanismos pelos quais os canabinóidesexercem o efeito é ainda motivo de discussão. Éprovável que atuem na via de receptores endorfínicos,pela inibição da síntese de prostaglandinas, e inibindoa secreção de interleucina-1 1 . Estudos recentes sugeremque canabinóides endógenos estão presentes nohipotálamo, e podem ativar receptores do tipo CB-1para manter a ingestão alimentar, formando parte dosistema de regulação da leptina 33 .Estudos em animais mostram que a serotonina,quando injetada nos núcleos ventromediaishipotalâmicos (VMH) apresenta efeito supressor deapetite 34 . A ciproheptadina é inibidor de serotonina ehistamina capaz de estimular o apetite em pacientescom tumor carcinóide avançado 35 , da mesmaforma que a ondansetrona e outros antagonistasserotoninérgicos 1 .O uso de cloridrato de ciproheptadina em criançasé aprovado pelo FDA. A revisão da literatura demonstraque o cloridrato de ciproeptadina é altamente eficazem muitas condições clínicas associadas com aperda de peso, incluindo a asma, anorexia nervosa, atuberculose e a fibrose cística 36 .Couluris et al 36 demonstraram pela primeiravez que o uso de cloridrato de ciproheptadinaé estimulante de apetite seguro e eficaz empacientes pediátricos, possibilitando aumentoestatisticamente significante no peso em pacientescom caquexia associada ao câncer infantil 36 .Neste estudo, o uso oral diário de cloridratode ciproheptadina na dose de 0,25 mg/kg/diafoi associado com aumento estatisticamentesignificante no ganho de peso durante as primeirasquatro semanas de tratamento. Os autores nãoavaliaram a duração da resposta do pacienteao uso de cloridrato de ciproheptadina ou operfil de segurança em longo prazo, sendo estasduas questões ainda não investigadas. Os efeitoscolaterais mais comuns relatados pelo uso decloridrato de ciproheptadina são sonolência,cefaléia, insônia e boca seca. Estudos adicionaisquanto ao uso de cloridrato de ciproheptadinasão necessários para estabelecer o papel maisadequado da utilização em longo prazo, bem comodo potencial uso como agente profilático.Embora os corticosteróides possam estimularo apetite, o uso prolongado pode levar à fraqueza,delírio, osteoporose e imunossupressão, bem comoa séria perturbação da imagem corporal 37 , motivospelos quais o uso não deve ser normalmenteconsiderado para esta indicação.Anabolizantes:Embora controverso, o uso de hormôniode crescimento e análogos têm sido relatadoem pacientes com caquexia 38 . O hormônio decrescimento (GH) desvia a síntese de proteínas paraa massa magra e para longe da resposta aguda. Emadultos, há evidências de que as taxas de mortalidadesão aumentadas pelo uso de GH 39,40 talvez, comoresultado do efeito sobre o sistema imunológico oupromovendo o crescimento tumoral. A testosteronae os esteróides anabólicos podem causar aumento namassa livre de gordura em adultos, com condiçõesnão malignas limitantes de vida 37 . A eficácia dosesteróides anabólicos em adultos com neoplasiaainda não é clara 41 e não há evidências em crianças.Terapias AnticitocinasEstudos in vitro demonstraram que a inibiçãoda atividade de citocinas pró-inflamatórias podereduzir a degradação de proteínas1 ,42,43 . Muitas drogasexercem propriedades anticitocinas in vitro, incluindoestimulantes do apetite como acetato de megestrol,medroxiprogesterona, e 9-tetrahidrocanabinóis. Apentoxifilina e a talidomida reduzem a atividade do TNFalfa. Muitos desses agentes demonstraram promoverganho de peso 44,45 , mas poucos foram estudados emcrianças 43,46,29 . Outra substância potencialmente ativaé a melatonina, um neurohormônio secretado pelaglândula pineal que reduz o nível circulante de TNF-αem experimentos animais 1,47 .Medicamento Nome comercial Classificação farmacológica Metabolismo Mecanismos Ação na Caquexia Indicação clínica Apresentação Dose Efeitos Colaterais Interação medicamentosa Nível EvidênciaCloridratodeCiproeptadinaAssociação com Cobamida:- Cobavital ® (SolveyFarma)- Cobactin ®(Zambon)- Cobavit ®(Cifarma)- Cobaglobal ®(E.M.S)Em associação compolivitamínicos:- Apmed ®(Cimed)- Apevitin BC ®(E.M.S.)- Apevinat ®(MDCPharma)Antihistamínicopiperimídico eAntagonista serotoninérgicohepático, açãono sistemacitocromo P-450 e um poucorenal- Antagonista forte do receptor histamínico H1- Importante bloqueador serotoninérgico (5HT) namusculatura lisa- Fraca ação anticolinérgica- Média atividade como depressor do SNC(sistema nervoso central)- Éfetivo no controle de fenômenos alérgicos empele, particularmente acompanhado de prurido 2,3- Útil na cefaléia e anorexia devido ao bloqueioserotoninérgico- Atua como antagonista serotoninérgico no centrodo apetite hipotalâmico, com o aumento do apetiteAnti-histamínico,Profilaxia de alergias,Antipruriginoso,Estimular o apetite,Distúrbios pondero-estaturais dainfância,Estado de astenia e anorexia,Períodos de convalescença- As apresentações com associação comcobamida se destinam a possível efeitosobre o apetite- Profilaxia das enxaquecas do tipoclusterUso via oralComprimido 4 mgXarope 2 mg/ 5 mlCrianças 36 : 0,25 mg/Kg/dia dividida em 3-4 vezes/diaou2-6 anos: 2 mg/dose X 2-3(máximo em 12 mg/dia)7-12 anos: 4 mg/dose X 2-3(máximo de 16 mg/dia)uso preferencialmente antes das refeiçõesSedação mais intensa do que com o uso de antihistamínicosde segunda geração.Sonolência, cefaléia, nervosismo, excitabilidade,Convulsões, depressão, fadigaErupção cutânea, urticária, angioedema,fotossensibilidadeTaquicardia, edema, palpitaçãoDiarréia, vômito, dor abdominal, hepatiteAumento do apetite e do pesoAnemia hemolíticaLeucopenia, plaquetopeniaBroncoespasmoEpistaxe, faringiteA ciproeptadina pode potencializaros efeitos de agentes antidepressivos,dos IMAO, de anticonvulsivantes, edo álcoolB para caquexia e anorexiaAumento de transaminasesContra-indicações: disfunção vesical obstrutiva,disfunção hepática, glaucoma, lactação, gravidez inicial,ulcera péptica estenosante, obstrução piloro-duodenalMegestrolMegestat ® (BMS)- cp: 160 mg- suspensão oral: 40mg/mlFemigestrol ®(Bergamo)Gynodal ®(Asta)Progesterona antineoplásico eanabolizanteMetabolismo Hepático,eliminação renal e fezes- Agente progestacional e anti-inflamatório- Inibidor do neuropeptideo Y (neuropeptideoorexigeno) no hipotálamo- Modula canais de cálcio no núcleo ventro medial(NVM) do hipotálamo (centro da saciedade)- Inibe citocinas pró-inflamatórias IL-1, IL-6 e TNFEm adultos:Tratamento paliativo para o câncerde mama e endométrio, Caquexia,Anorexia Perda inexplicável de pesocp: 160 mgSuspensão oral: 40 mg/mlCrianças 30, 36 : 10 mg/Kg/dia em dose única ao dia, porvia oralHistória prévia de fenômenos tromboembólicos TVP,TEP, gravidezFenômenos tromboembólicos, hiperglicemia,hipertensão, sangramento uterino supressão einsuficiência adrenal, retenção hídrica, (se retiradoabruptamente), impotência, ansiedade e insôniaAminoglutetimidas podem aumentaro metabolismo dos progestágenos.Monitorar o uso combinado comervas e alimentos ex: mandioca,planta medicinal raiz vermelha(bloodroot) , erva de damiana e álcoolB para caquexia e anorexiaMegastrol ®Libra)Dexametasona Decadron ®Decadronal ®Duodecadrom ®CorticóideAntiinflamatório hormonalAnti eméticoHepáticoInibe proteínas pró inflamatórias IL-1 e TNF-∂ quediminuem a ingesta e atuam sobre os receptoresanorexígenos como a leptina, o fator de liberaçãode corticotropina e serotonina.Aumento nível do neuropeptideo Y (responsávelpelo aumento de apetite)1ª linha para síndrome anorexiacaquexia Ação antiinflamatória eimunossupressora em várias doençasAção de bem estar e aumento deapetite (↓ náusea e melhora astenia).↑ curto prazo o apetite e ingestãoalimentar sem assegurar ganho depeso.cp: 0,5 mgcp: 0,75 mgcp: 4 mgElixir: 0,5mg/5mlFrasco ampola para uso injetável:- Fr.Amp (1 ml): 2 mg- Fr.Amp (2,5 ml): 4 mg/mlACETATO DEXAMETASONAFrasco ampola para uso injetável:- Fr.Amp (2ml):16 mg- NÃO USAR O ACETATO VIAENDOVENOSACrianças 10 : 0,5 a 2,0 mg/Kg/dia dividida em 2 vezes/diaLimite: 4 semanasVia oral, Intravenosa, SubcutâneaPreferir dar doses pela manhã e inicio da tarde paraevitar insôniaCefaléia, vertigem, adinamia, excitação, agitação,insônia, nervosismo, psicose, convulsão, vômitos,náusea, ulcera, gastriteEdema, hipertensãoHiper-hidrose, acne, hipotrofia de peleAnemia, leucocitose, linfocitose, neutrofilia, linfocitoseAlcalose hipocalemica, intolerância a glicose,hiperglicemia, glicosuriaEfeito com uso prolongado:Retardo do crescimento, ganho pnderal por aumentodo apetite, imunodepressão, supressão do eixo hipófiseadrenal,depleção óssea de cálcio levando a osteoporose,fraturas, retenção de sódio e água, hipertensão,hiperlipidemia, hipocalcemia.Cushing (obesidade típica, fácies de lua cheia, estrias, acne,hirsutismo), catarata, glaucoma, dificuldade de cicatrização,tromboses, pancreatite aguda, pseudotumor cerebral,hipertensão intracraniana, miopatia, miocardiopatiahipertrófica, amenorréiaAumento do risco de enterocolite em prematurosB para caquexia e anorexiaSíndrome pós-retirada súbita:Febre, mialgia, artralgia, ml-estar, desãnimo, hipotensão,hipoglicemia, choqueContra-indicações: infecções não controladas,especialmente herpes, varicela, tuberculose, fungosCanabinóideIlícito no BrasilR e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) - S u p l e m e n t o 1R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) - S u p l e m e n t o 1