ICA 160-6 - CIAAR

ICA 160-6/2012 71SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL(NOME DA OM)FICHA DE INSPEÇÃO DE SAÚDEAnexo F54 – J U N T A R E G U L A R D E S A Ú D E2 – IDENTIDADE – ÓRGÃO EMISSOR4 – FINALIDADE DO EXAMELETRA “ ” “ “ ITEM 2.1 DA ICA 160-1 de 13/10/033 -CÓDIGO DO DAC55–Nº DA SESSÃO - DATA JULGAMENTO56 – NÚMERO NO ARQUIVO DA JUNTA5 – NÚMERO NO ARQUIVO DO CEMAL6 – NOME POR EXTENSO (LETRA DE FORMA OU DATILOGRAFADO) 7 – POSTO – GRADUAÇÃO - CATEGORIA8 – IDADE –DATA DO NASCIMENTO 9 - SEXO 10 - COR 11 – NACIONALIDADE - NATURALIDADE 12 – DATA DO EXAME 13 – DATA DO ÚLTIMO EXAME - LOCAL14 – RESIDÊNCIA (RUA – BAIRRO – CIDADE – TELEFONE)15 – TEL. DE PARENTE OU PESSOA CONHECIDA16 – TEMPO DE SERVIÇO 17 – HORAS DE VÔO 18 – C P F CONTROLE 19 – UNIDADE / CIA20 – ENDEREÇO DO EXAMINADOR (CREDENCIADO) BAIRRO – CIDADE - ESTADO 21 – REGISTRO DO EXAMINADORI – SEÇÃO DE EXAME MÉDICO GERAL DATA / /EXAMINE CADA ÍTEM SEPARADAMENTECOLOCANDO X QUANDO EXAMINADO22 – CABEÇA FACE PESCOÇO23 – APARELHO RESPIRATÓRIO24 – APARELHO CARDIOCIRCULATÓRIO25 – APARELHO DIGESTIVO26 – APARELHO GENITOURINÁRIO27 – MEMBROS28 – COLUNA29 – PELES E GÂNGLIOS30 – ESTADO CLÍNICO ATUALMEDIDAS E OUTROS DADOS31 - ALTURA 32 - PESO 33 - TEMPER 34 - APNÉIAFumo Álcool Esporte VacinasA.T.T.______/_______/_______NORMAL ANORMALE. P. FEZESSimNãoANAMNESE E DADOS CLÍNICOS:ValidadeF.A. ______/_______/________35 - CONSTITUIÇÃO 36 – PRESSÃO ARTERIALa LONGILÍNEODEITADOSISTÓLICADISTÓLICAb NORMOLÍNEOEM PÉC BREVELÍNEOAPÓS ESFORÇO37 – PULSO (braço ao nível do coração)38 – DIAGNÓSTICO / Sa DEITADO b EM PÉ c APÓS ESFORÇO d NORMALIZAÇÃOe VC f VEMS g IT39 - PARECERII – SEÇÃO DE ODONTOLOGIA (preencher segundo código da ficha odontológica padrão nas Forças Armadas) DATA / /40 – EXAME DE IDENTIFICAÇÃO ODONTO LEGAL 41 – INSPEÇÃO GERALFD ISU PASP. SANITÁRIO BOM REGULAR MAUASP. ESTÉTICO BOM REGULAR MAU42 – LAUDO RADIOLÓGICO43 – DIAGNÓSTICO / SIN F44 – PARECER