ICA 160-6 - CIAAR

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74 ICA 160-6/2012Anexo HModelo de Cópia de AtaCOMANDO DA AERONÁUTICADIRETORIA DE SAÚDEOSAJUNTA _______________________________ de SAÚDE(ESPECIAL/REGULAR/MISTA)CÓPIA DE ATAA JUNTA ____________________ de SAÚDE inspecionou na sessão nº _________ o militar/ civil(ESPECIAL/REGULAR/MISTA)abaixo mencionado e proferiu o seguinte julgamento sobre o seu estado de saúde:NOME: __________________________________________________________________________POSTO/GRAD/CATEGORIA: _____________________NASCIMENTO: ______/______/______IDENTIDADE: __________________OM/PROCEDÊNCIA: ____________________________FINALIDADE: Letra “ __ ___ ” conforme item 2.1 das IRIS.DIAGNÓSTICO (S) CID e por extenso:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________JULGAMENTO:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________OBSERVAÇÕES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________SALA DE SESSÕES DA JUNTA _______________________ de SAÚDE em _____/_____/_____(ESPECIAL/REGULAR/MISTA)PRESIDENTE_____________________________________________________MEMBRO________________________________________________________SECRETÁRIO_____________________________________________________ESPAÇOPARACARIMBOSCONFERE COM O ORIGINAL: ____________________________________
ICA 160-6/2012 75Anexo IModelo de Documento de Informação de Saúde (DIS)COMANDO DA AERONÁUTICADIRETORIA DE SAÚDE_________________________________________________(O S A)DOCUMENTO DE INFORMAÇÃO DE SAÚDEDo Presidente da JuntaAo ____________________________________________________Assunto: Informação sobre Inspeção de SaúdeInformo a V. Exa. (V.Sa.) que por ocasião de sua inspeção de saúde foi (foram) constatado (s) o (s)seguinte (s) diagnóstico (s):1 - com indicação de tratamento ou correção:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2 - com causa (s) restritiva (s)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3 – incapacitante (s):_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Julgamento:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________OBS:1. Deverá apresentado na próxima inspeção de saúde comprovante de vacinação:( ) Anti-Tetânica ( ) Anti-Amarílica2. Em face do exposto é conveniente que V. Exª. (V.Sª.) providencie o tratamento adequado até apróxima inspeção. Solicito a V. Exa (V.Sa) comparecer para novo exame 15 (quinze) dias antesdo término do prazo de validade de sua inspeção, apresentando o Cartão de Saúde ou Certificadode Capacidade Física, munido obrigatoriamente deste documento.3. Solicito, ainda, a V.Exa (V.Sa), o comparecimento na próxima inspeção em jejum de 12 (doze)horas, sendo permitido apenas a ingestão de água, para realização de exames laboratorais.______________________________Local/Data_____________________________Presidente da Junta
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MINISTÉRIO DA DEFESACOMANDO DA AER
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