Del 2 Specifika lymfomtyper Cytostatikaschema Aktuella studier

R E G I O N A L A V Å R D P R O G R A M 2 0 0 4 

Maligna lymfom 

Del II 

Specifika lymfomtyper 

Cytostatikaschema 

Aktuella studier 

ONKOLOGISKT CENTRUM 

VÄSTRA SJUKVÅRDSREGIONEN

Här finner ni aktuella vårdprogram, riktlinjer och rapporter: 

Onkologiskt centrum 

Västra sjukvårdsregionen 

Sahlgrenska Universitetssjukhus 

413 45 GÖTEBORG 

Tfn 031 $ 343 90 60 

Fax 031 $ 20 92 50 

E-post mail@oc.gu.se 

Hemsida www.oc.gu.se 

© Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen 

ISSN: 1652-4977 - 4 

Onkologiskt centrum 

Göteborg 2004

Vårdprogram för maligna lymfom 

Del 2 

Specifika lymfomtyper 



DIFFUST STORCELLIGT B-CELLSLYMFOM (DLBCL)............................................................................ 2 

MEDIASTINALT B-CELLSLYMFOM.............................................................................................................. 4 

FOLLIKULÄRT LYMFOM (FL) ........................................................................................................................ 5 

TRANSFORMATION INDOLENT – AGGRESSIVT LYMFOM.................................................................. 6 

KRONISK LYMFATISK LEUKEMI (B-KLL) OCH SMÅCELLIGT LYMFOCYTÄRT LYMFOM.... 7 

PROLYMFOCYTLEUKEMI (B-PLL) ............................................................................................................. 10 

LYMFOPLASMACYTÄRT LYMFOM OCH WALDENSTRÖMS MAKROGLOBULINEMI............. 10 

MANTELCELLSLYMFOM (MCL).................................................................................................................. 11 

MARGINALZONSLYMFOM (MZL)............................................................................................................... 13 

HÅRCELLSLEUKEMI (HCL)........................................................................................................................... 14 

EXTRANODALA LYMFOM ............................................................................................................................. 15 

GASTROINTESTINALA LYMFOM .......................................................................................................................... 15 

KUTANA LYMFOM ............................................................................................................................................... 16 

LYMFOM I WALDEYERS SVALGRING OCH MUNHÅLA......................................................................................... 17 

LYMFOM I THYREOIDEA...................................................................................................................................... 18 

ORBITALT LYMFOM............................................................................................................................................. 18 

TESTISLYMFOM ................................................................................................................................................... 19 

PERIFERA T-CELLSLYMFOM....................................................................................................................... 19 

PERIFERT T-CELLSLYMFOM, OSPECIFICERAD TYP ............................................................................................. 19 

EXTRANODALT NK/T-CELLSLYMFOM NASAL TYP............................................................................................. 20 

ANGIOIMMUNOBLASTISKT T-CELLSLYMFOM (AILD) ....................................................................................... 20 

T-CELLSLYMFOM AV ENTEROPATITYP ............................................................................................................... 20 

ANAPLASTISKT STORCELLIGT T-CELLSLYMFOM (ALCL) ................................................................................. 21 

T-CELL PROLYMFOCYTLEUKEMI (T-PLL).......................................................................................................... 21 

STORCELLIG GRANULERAD LYMFATISK LEUKEMI (T-LGL).............................................................................. 21 

ADULT T-CELLSLEUKEMI/-LYMFOM (HTLV1+)................................................................................................ 22 

BURKITTS LYMFOM ........................................................................................................................................ 22 

T-LYMFOBLASTLYMFOM (T-LBL).............................................................................................................. 23 

B-LYMFOBLASTLYMFOM (B-LBL).............................................................................................................. 23 

HODGKINS LYMFOM....................................................................................................................................... 24 

FAS II STUDIE HODGKIN TIDIGA STADIER (NORDISKA LYMFOMGRUPPEN 1999............................................... 26 

CYTOSTATIKASCHEMA ................................................................................................................................. 27 

AKTUELLA STUDIER (MARS 2004) .............................................................................................................. 37 

REFERENSER...................................................................................................................................................... 39 

Maligna lymfom

Diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL) 


Allmänt 

Den vanligaste aggressiva lymfomtypen. Potentiellt botbar med cytostatika +/radioterapi. 

1/3 till 1/2 av fallen har stadium I/II vid diagnos. Extranodal växt är vanlig. 

Benmärgsengagemang hos c:a 10-20% av fallen, varav en del uppvisar småcellig 

benmärgsbild #diskordant lymfom$. Histopatologi: diffust växtsätt med celler av 

blastisk typ; tämligen hög grad av proliferation #Ki-67 > 40%$. 

Storcelligt anaplastiskt B-cells-lymfom #CD30+$ och T-cells/histiocytrikt Bcellslymfom 

ingår i gruppen DLBCL. 

Primärt mediastinalt B-cellslymfom och primära extranodala DLBCL avhandlas i 

separata kapitel. 

Behandlingsuppläggning 

Kurativ målsättning, frånsett de fall där hög ålder eller komplicerande sjukdom gör 

att sådan målsättning inte kan anses rimlig. 

Stadium II-IV: CHOP-21 har varit standardbehandling. Studier har nyligen visat att 

tillägg av rituximab kan vara prognostiskt gynnsamt hos en andel äldre patienter #1-2$ 

och även, enligt preliminära data, hos yngre patienter med lågriskprofil #3$. Vidare har 

man med intervallförkortning #CHOP-14$ kunnat påvisa en bättre prognos hos en 

andel äldre patienter #4$. För högriskpatienter är resultaten nedslående med CHOP- 

21; dock kontroversiellt vilken behandling som skall väljas liksom värdet av 

konsoliderande autolog stamcellstransplantation i CR I #5-7$. Stark rekommendation 

om deltagande i randomiserade studier. 

Behandlingsrekommendationerna enligt nedan förväntas bli politiskt fastställda 

mars/april 2005. 

A. Behandling, kurativ målsättning: 

Stadium I, utan LD-stegring eller B-symptom 

• CHOP-21 x 3 + involved field radioterapi. 

Vid CR efter CHOP och initial tumörstorlek < 3,5 cm, 2 Gy till 30 Gy; om ≥ 3,5 cm, 

40 Gy. Vid PR efter CHOP, 2 Gy till 44 Gy. Radioterapistart 3-4 veckor efter sista 

cytostatikakuren #8-10$. 

Hos äldre sköra patienter: radioterapi; dosreducerad COP eller liknande ges innan. 

Stadium I, med LD-stegring eller B-symptom 

Behandla som stadium II. 

Stadium II – IV 

Vid stor tumörbörda, starta prednison 75-100mg/dag #och eventuellt vincristin$ 3-4 

dagar före övriga delar av första kuren. 

Riskgruppera med följande riskfaktorer #åldersjusterat IPI$: 

1. Förhöjt LD 

2. Stadium III/IV 

3. Performance status ≥ 2 #se separat kapitel$ 

Maligna lymfom 2

Ålder ≤ 60 år 

• Lågrisk #0-1 riskfaktorer$: R-CHOP-21 x 6-8 

• Högrisk #2-3 riskfaktorer$: CHOEP-14 x 6-8 

Ålder >60 år (till cirka 80 år) 

För vitala äldre med kurativ målsättning: 

• Lågrisk #0-1 riskfaktorer$: R-CHOP-21 x 6-8 

• Högrisk #2-3 riskfaktorer$: CHOP-14 x 6 #-8$ 


Att notera: Vid ett DLBCL med Ki-67 > 90 % #och tumören sålunda inte är bedömd 

som ett Burkitts lymfom$, överväg behandling som högrisk enligt ovan, även om inte 

formellt IPI högrisk. 

Övrig behandling (alla åldrar, om kurativ målsättning) 

• CNS-profylax: 12,5 mg methotrexat i.t. x 6, vid engagemang av benmärg #ej 

småcelligt$, testis #se separat kapitel$, sinus eller vid engagemang av minst två 

extranodala lokaler. 

Preliminär utvärdering efter 3 kurer: 

Initialt engagerade lokaler #CT och eventuellt benmärgsbiopsi$ undersöks. 

• Om primärt refraktär sjukdom #PD/SD$: Yngre patient: DHAP eller IKE plus 

rituximab #om detta ej gavs primärt$ samt autolog stamcellstransplantation om 

terapisvar. Hos äldre vital patient kan IMVP-16 provas, i övrigt palliativ 

behandling. 

• Om CR/CRu efter 3 kurer, ge totalt 6 kurer. Till övriga ges i princip 8 kurer. I 

sådana fall görs utvärdering inklusive CT även efter 6 kurer! 

Definitiv remissionsbedömning: inom 1 månad efter avslutad 

cytostatikabehandling; initialt engagerade lokaler undersöks igen: 

Vid CR: Enbart uppföljning. 

Vid CRu: Radioterapi mot restförändringen 2 Gy till 36 Gy rekommenderas om 

rimlig misstanke om kvarvarande lymfom finns #exvis regress på CT 

mellan de 2 senaste undersökningarna$. I övriga fall enbart uppföljning. 

Vid PR: 

1. Biologisk ålder ≤ 65 år: 

Undersök kvarstående förändringar histopatologiskt via öppen biopsering. 

• Om kvarvarande lymfom kan verifieras: DHAP, IKE eller ESHAP, med tillägg 

av rituximab dag 1 om detta ej gavs primärt, till bästa möjliga tumörstatus och 

autolog stamcellstransplantation snarast möjligt #11$. 

• Om kvarvarande lymfom varken kan verifieras eller uteslutas: radioterapi 2 Gy 

till 36 Gy. 

• Om misstanken om kvarvarande lymfom kan avfärdas #negativ re-staging 

operation$, enbart uppföljning. 

2. Äldre patient: Radioterapi 2 Gy till 36 Gy. 

B. Behandling, ej kurativ målsättning 

Individuellt ställningstagande. Dosreducerad CHOP-21, COP eller CVIP kan 

övervägas, i övrigt palliativ behandling #se kapitlet Palliativ behandling$. 

Maligna lymfom 3

Recidiv: 

Diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL), Mediastinalt B-cellslymfom 

”Sviktregimer” såsom IMVP-16, MIME, MINE, EPOCH, DHAP, ESHAP eller IKE 

ger CR/PR i upp till c:a 65% av fallen, dock ofta kortvarig. Tidiga recidiv #inom 1 år$ 

medför sämre respons och prognos #12$. 

Med tillägg av rituximab till cytostatikabehandling kan en större andel patienter 

bringas i CR, enligt preliminära data #ej randomiserade studier$ #13$. 

• Vid biologisk ålder ≤ 65 år rekommenderas DHAP eller IKE, med tillägg av 

rituximab dag 1 om recidiv inom 1 år och om detta inte gavs primärt, till 

bästa möjliga tumörsvar #krav: minst PR, helst CR$ och autolog 

stamcellstransplantation inom 6-8 veckor efter avslutad 

cytostatikabehandling. 

• För vitala äldre rekommenderas IMVP-16-regim. 

Mediastinalt B-cellslymfom 

Allmänt 

Tymusderiverat diffust storcelligt B-cellslymfom med varierande grad av skleros. 

Fenotyp: CD 45+, CD 20+, CD 10-, CD 5-, CD 30+ #svag$. Medianålder 30 år, 

vanligare hos kvinnor. Lokalt aggressiv växt, ofta bulky mediastinum #främre/övre$ 

med överväxt till perikard/pleura. Riskbedömning enligt IPI svår och har begränsat 

värde. Efter avslutad behandling ses restförändring på datortomografi #CT$ i 

majoriteten av fallen. Recidiv uppträder oftast i extranodala organ utanför thorax och 

noteras oftast inom 1 år efter avslutad primärbehandling. 

• Primär kontakt med Lymfomteamet, SU/Sahlgrenska rekommenderas för 

diskussion om behandlings- och uppföljningsplan. 

Behandling 

I princip: CHOEP-14 x 6 plus radioterapi 2 Gy till 36 Gy*. 

Preliminär utvärdering med CT efter 3 kurer: 

Om minst PR, fortsätt CHOEP-14. Om SD eller PD, byte till sviktregim #se kapitlet 

diffust storcelligt B-cellslymfom$ och autolog stamcellstransplantation. 

Även CT efter avslutad cytostatikabehandling och efter radioterapi. 

*$ Om radioterapi olämplig, individuell bedömning; överväg histopatologisk 

undersökning av eventuell restförändring och/eller PET. Om positiva fynd, sviktregim 

#se kapitlet diffust storcelligt B-cellslymfom$ plus autolog stamcellstransplantation. 

Maligna lymfom 4

Follikulärt lymfom (FL) 

Allmänt 


FL utgör ca 1/6 av alla lymfom. Vid diagnos har cirka 20% av patienterna stadium I 

och drygt hälften stadium III/IV #cirka en tredjedel har benmärgsengagemang$. 

Histopatologi: follikelimiterande växtsätt. Indelning i grad 1-3 baserad på andelen 

centroblaster i tumörvävnaden. Inslag av diffusa områden kan förekomma. Fenotyp: 

sIg+, CD 20+, BCL-2+, CD10+, CD5-. Cytogenetik: Flertalet uppvisar t#14:18$ och 

överuttrycker bcl-2 onkogen. Medianöverlevnad ca 10 år. Transformation till diffust 

storcelligt B-cellslymfom ses hos en andel av patienterna, se separat kapitel. 

FL grad 1-2: Förutom vid stadium I, får sjukdomen betraktas som icke botbar med 

konventionell behandling. Val av primärbehandling kontroversiellt vid stadium II-IV. 

Prospektiva randomiserade studier har ej kunnat styrka någon totalöverlevnadsvinst 

för någon enskild regim, och inte heller har man kunnat påvisa sämre överlevnad 

genom att initialt exspektera med behandling vid icke symptomgivande sjukdom #1$. 

FL grad 3: För närvarande oklart om FL grad III skiljer sig prognostiskt från grad I- 

II. Sannolikt är en andel patienter även med avancerat stadium botbara med 

antracyklin-innehållande cytostatikabehandling #2$, varför CHOP rekommenderas för 

stadium II-IV, oavsett symptomgivande sjukdom eller ej. Ett betydande 

histopatologiskt inslag av diffusa områden har visat sig prognostiskt ogynnsamt #3$ 

och förefaller indikera en övergång till diffust storcelligt B-cellslymfom. 

Behandling FL 

FL grad 1-2: 

Stadium I 

Radioterapi 2 Gy till 30 Gy 

Stadium II-IV 

• Stabil sjukdom utan symptom: aktiv exspektans 

Behandlingsindikation: B-symtom, trycksymptom, bulkig sjukdom, progredierande 

sjukdom, cytopeni #av benmärgsengagemang eller splenomegali$. 

• Klorambucil enligt Lister eller CHOP x3 med efterföljande klorambucil, eller 

• CHOP-21 till bästa tumörsvar, max x 8; förstahandsval för yngre patient med 

stor tumörmassa 

FL grad 3: 

Obs! FL grad 3 med betydande diffus komponent #>50 %$ behandlas som diffust 

storcelligt B-cellslymfom. Övriga grad 3 behandlas enligt nedan. 

Stadium I 


Stadium II-IV 

CHOP-21 x 6-8 

Recidiv/progress, grad 1-3 

• Överväg möjligheten av transformation; se separat kapitel. Individualiserad 

behandling avhängigt av ålder, tumörmassa/+ utbredning, tidpunkt för recidiv 

och målsättning med behandlingen. 

Maligna lymfom 5

Alternativ: 


• Överväg upprepande av primärbehandlingen. 

• CHOP-21 #om ej givet primärt$. 

• Fludarabin-regim: FC, FCM. 

• Rituximab ensamt eller hellre i kombination med cytostatika enligt ovan, dag 1. 

• Klorambucil/Etoposid eller modifierad CEP. 

• Radioterapi. 

• Radioimmunoterapi #Zevalin$. 

• MINE+/-ESHAP m.fl. 

• Autolog stamcellstransplantation #4, 5$. 

• Allogen stamcellstransplantation med reducerad konditionering; se kapitlet 

Stamcellstransplantation. 

Rekommendation: 

• Autolog stamcellstransplantation: Övervägs vid behandlingskrävande recidiv 

efter CHOP, hos yngre patient. Krav: cytostatikakänslig sjukdom, där minst 

PR, helst CR, uppnås på cytostatikabehandling, med tillägg av rituximab. 

Transformation indolent – aggressivt 

lymfom 

Transformation innebär att ett känt indolent lymfom övergår i ett aggressivt lymfom, 

vanligen follikulärt lymfom till diffust storcelligt B-cellslymfom #DLBCL$. Frekvens 

cirka 3-4 % risk/år till trolig platå kring 30 %. 

Att notera: Om det primärt noteras ett indolent lymfom och DLBCL i samma 

lymfkörtel #komposit$ eller DLBCL i lymfkörtel och indolent lymfom i benmärg 

#diskordant$, betraktas detta inte som transformerat lymfom utan som ”de novo” 

DLBCL #behandling enligt kapitlet DLBCL$. 

Misstänk transformation vid 

• lokalt snabbväxande tumör #kan dock även ses vid generell nodal progress$, 

• extranodal växt, 

• LD-stegring #50% av fallen$ eller 

• tillkommande B-symptom. 

I första hand göres exstirpationsbiopsi för diagnos. Om detta ej möjligt, 

mellannålsbiopsi eller finspetspunktion. 

Behandling 

Cytostatikabehandling till minst PR och helst CR + konsoliderande autolog 

stamcellstransplantation #biologisk ålder ≤ 65 år$ snarast möjligt. #1$ 

• Om antracykliner ej givits tidigare, CHO#E$P-14/21. 

• Till övriga DHAP, ESHAP eller IKE, #hos yngre$ eller IMVP-16 #äldre$. 

• CNS-profylax med methotrexate 12,5 mg i.t. x 6 övervägs. 

Maligna lymfom 6

Kronisk lymfatisk leukemi (B-KLL) och småcelligt lymfocytärt lymfom 

Kronisk lymfatisk leukemi (B-KLL) och 

småcelligt lymfocytärt lymfom 

Allmänt 

Kronisk lymfatisk leukemi kännetecknas av en ackumulation av små B-lymfocyter i 

blod, benmärg och lymfkörtlar. Incidensen är åldersrelaterad och medianåldern vid 

diagnos drygt 70 år. Mer än hälften av patienterna har asymptomatisk sjukdom vid 

diagnos och många av dem stabil sjukdom under lång tid utan behandling. Vanligen 

ses dock en långsam progress och flertalet patienter utvecklar efter hand 

symptomgivande sjukdom. En betydande andel har dock redan vid diagnos 

symptomgivande sjukdom med allmänsymptom, cytopenier eller besvärande 

splenomegali eller lymfkörtelförstoringar. Patienter med progressiv sjukdom uppvisar 

ofta med åren en successiv transformation till kliniskt mer aggressiv och morfologiskt 

mer omogen B-cellssjukdom. En direkt transformation till storcellig B-cellslymfom 

förekommer också, s.k. Richters syndrom. Immunologiska rubbningar är vanligt 

förekommande, fr.a. hypogammaglobulinemi med åtföljande infektionsproblematik, 

samt autoimmun hemolys och trombocytopeni. 

Termen småcelligt lymfocytärt lymfom används för icke leukemiska fall med samma 

kliniska, morfologiska och immunologiska karakteristika som KLL. 

Diagnos 

Kriterier för diagnos av B-KLL: 

• Absolut lymfocytos >5 x 10 9 /l i perifert blod eller ≥ 50% lymfocyter i benmärg 

• Morfologiskt små, mogna B-lymfocyter 

• Typisk immunfenotyp: sIg#κ/λ$+, CD19+, CD20+, CD5+, CD10-, CD23+ 

I lymfkörtelbiopsi syns diffust utbredd tumörvävnad dominerad av små celler av 

lymfocytär typ. Bilden är densamma vid småcelligt lymfocytärt lymfom som vid KLLlymfom. 

I benmärgsbiopsi ser man en lymfocytinfiltration som kan vara diffus eller 

nodulär. 

Utredning 

Undersökning av perifert blod med fynd av lymfocytos med karakteristisk 

immunfenotyp är tillräckligt för diagnos av B-KLL. Benmärgsprov inkluderande 

biopsi är indicerat vid osäkerhet om diagnosen, vid anemi eller trombocytopeni för 

uteslutande av annan orsak, samt hos yngre patienter för bättre kartläggning av 

sjukdomen. Lymfkörtelbiopsi behöver inte göras annat än vid misstanke om 

transformation till mer aggressiv sjukdom. Man kan också i normalfallet avstå från CT 

thorax och buk. 

Prognostisk bedömning vid diagnos 

Klinisk stadieklassifikation enligt Rai eller Binet ger den mest solida prognostiska 

informationen och bör bestämmas på alla patienter. 

Maligna lymfom 7

Stadieindelning enligt Rai 

0. Lymfocytos #blod och benmärg$ 

I. Lymfocytos + förstorade lymfkörtlar 

II. Lymfocytos + palpabel lever eller mjälte 

III. Lymfocytos + anemi #Hb

Kronisk lymfatisk leukemi (B-KLL) och småcelligt lymfocytärt lymfom 

Kombinationen fludarabin-cyklofosfamid ger sannolikt lika goda resultat som 

fludarabin enbart med likvärdig toxicitet. 

Behandlingsformen är ännu inte tillräckligt utvärderad i jämförande studier. 

Kortikosteroider som tillägg till klorambucil ger snabbare symptomlindring vid 

allmänsymptom men förbättrar inte responsfrekvens eller överlevnad. Vid behandling 

med fludarabin ger tillägg av kortikosteroider en ökad risk för 

infektionskomplikationer. 

Autolog eller allogen stamcellstransplantation har ingen etablerad plats vid KLL. 

Jämförande studier saknas. Behandlingen kan övervägas hos yngre patient med tidigt 

recidiv efter initial behandling, men bör endast ges inom ramen för kliniska studier. 

Alemtuzumab har effekt mot KLL men får ännu anses som otillräckligt utvärderad 

terapi. 

Behandlingsrekommendationer 

Indolent sjukdom: exspektans. Lämpligt kontrollintervall initialt är 2-3 månader. Vid 

stabil sjukdom kan intervallet successivt ökas till 6-12 månader. 

Behandlingsindikationer: 

Symptomgivande sjukdom, t.ex. allmänsymptom, progressiv anemi eller 

trombocytopeni eller symptomgivande lymfkörtelförstoring eller splenomegali, samt 

vid autoimmun anemi eller trombocytopeni. Patienter i Rai stadium III-IV och Binet 

stadium C är som regel alltid behandlingskrävande. 

Behandlingsalternativ: 

Klorambucil rekommenderas som förstahandsval, fr.a. till äldre patienter, nedre 

åldersgräns 60-70 år beroende på uppskattad biologisk ålder. Vid allmänsymptom kan 

tillägg av kortikosteroider vara av värde. 

Fludarabin är ett alternativ till klorambucil som förstahandsval till yngre patienter, 

övre åldersgräns 60-70 år beroende på uppskattad biologisk ålder. Ges som enda 

medel i 5-dagarskurer eller i kombination med cyklofosfamid i 3-dagarskurer var 4:e 

vecka. Fludarabin-regim kan också ges vid svikt på klorambucil. Dosen bör då 

reduceras med 25-30%. 

CH#O$P rekommenderas som förstahandsval vid avancerad sjukdom när snabb 

tumörreduktion eftersträvas. Till äldre och sköra patienter rekommenderas 

dosreduktion med 30-50% initialt och ev. uteslutande av vincristin. 

Om god effekt erhålles kan man efter 2-3 kurer byta till peroral behandling med 

klorambucil eller fludarabin. 

CH#O$P kan även ges vid terapisvikt på klorambucil eller fludarabin. 

Radioterapi ges i kurativt syfte till patienter med småcelligt lymfocytärt lymfom 

stadium I. Radioterapi kan också ges i palliativt syfte vid avancerad sjukdom och 

besvärande splenomegali eller lymfkörtelförstoringar. 

Alemtuzumab kan övervägas hos yngre patienter vid cytostatikarefraktärt recidiv. 

Stamcellstransplantation kan bli aktuell i utvalda fall, inom ramen för pågående 

studier #se kapitlet Stamcellstransplantation$ 

Maligna lymfom 9

Prolymfocytleukemi (B-PLL), Lymfoplasmacytärt lymfom och Waldenströms makroglobulinemi 

Speciella komplikationer 

Vid autoimmun anemi eller trombocytopeni ges behandling med kortikosteroider, 

t.ex. prednison 1 mg/kg/dag initialt. Vid otillräcklig effekt ges cytostatika. Behandling 

med nukleosidanalog bör inte ges till patienter som har eller har haft DAT-positiv 

hemolytisk anemi. 

Hos patienter med hypogammaglobulinemi och recidiverande bakteriella infektioner 

kan profylaktisk behandling med intravenöst eller subkutant gammaglobulin 

övervägas. Alternativt kan profylaktisk antibiotikabehandling med V-penicillin eller 

trimetoprimsulfa prövas. 

Prolymfocytleukemi (B-PLL) 

Prolymfocytleukemi karakteriseras av en proliferation av prolymfocyter i blod, 

benmärg och mjälte. Prolymfocyter är morfologiskt medelstora lymfocyter med väl 

markerade nukleoler. 

Immunfenotypiskt skiljs sjukdomen från B-KLL genom starkt uttryck av yt-IgM. 

Sjukdomen är ovanlig med manlig övervikt och medianåldern omkring 70 år. Kliniken 

kännetecknas av snabbt stigande LPK, oftast >100 x 10 9 redan vid diagnos, anemi, 

trombocytopeni, splenomegali och allmänsymptom. CHOP rekommenderas som 

förstahandsval vid behandling, i andra hand fludarabin eller cladribin. 

Lymfoplasmacytärt lymfom och 

Waldenströms makroglobulinemi 

Allmänt 

Lymfoplasmacytärt lymfom kännetecknas morfologiskt av små lymfocyter med 

tecken på plasmacellsdifferentiering i benmärg, lymfkörtlar och mjälte. Majoriteten är 

i stadium IV vid diagnos. Flertalet har en M-komponent av IgM och rubriceras då 

Waldenströms makroglobulinemi. 

Lymfoplasmacytärt lymfom förekommer också utan M-komponent och med Mkomponent 

av IgG eller IgA. M-komponent av IgM kan å andra sidan också 

förekomma vid andra lymfoproliferativa sjukdomar, t.ex. KLL. 

Kriterier för diagnosen Waldenströms makroglobulinemi är M-komponent av IgM, 

oberoende av storlek, och benmärgsengagemang av lymfoplasmacytärt lymfom. 

Sjukdomen skall skiljas från MGUS där man finner M-komponent utan påvisbart 

lymfom i benmärgen #M-komponent < 10 g/L förekommer i cirka 10 % hos friska 

personer över 70 års ålder$. 

Symptom kan betingas av lymfomväxt eller av M-komponenten. Symptom av 

lymfomväxt är de samma som för övriga lymfom. 

Maligna lymfom 10

Mantelcellslymfom (MCL) 

Symptom av M-komponenten kan vara betingade av hyperviskositet eller vara av 

annan natur, t.ex. polyneuropati, kryoglobulinemi, amyloidos. Stor M-komponent av 

IgM kan också leda till blödningskomplikationer och plasmavolymexpansion. 

Utredning 

Diagnosen bygger på en karakteristisk morfologi i benmärg, någon gång 

lymfkörtelbiopsi, samt påvisande av en M-komponent. Skelettröntgen behöver inte 

utföras. CT thorax och buk kan undvaras på asymptomatiska patienter. 

Hyperviskositet 

Patienter med M-komponent av IgM >30 g/l riskerar att utveckla symptom på 

hyperviskositet, fr.a. vid M-komponent >50 g/l. 

Tidiga symptom kan vara yrsel, synstörning eller hörselnedsättning, i avancerade fall 

tillkommer vakenhetspåverkan och coma. 

Klinisk observans och regelbunden kontroll av ögonbottnarna ger som regel 

tillräckligt beslutsunderlag för ställningstagande till behandling. 

Viskositetsmätning är inte allmänt tillgänglig och värdet omdiskuterat. 

Behandling 

Behandling ges endast vid symptomgivande sjukdom. 

Klorambucil rekommenderas som förstahandsmedel till flertalet patienter. 

Fludarabin eller cladribin rekommenderas vid svikt på klorambucil. Fludarabin och 

cladribin anses likvärdiga men jämförande studier saknas. Medlen kan också användas 

vid initial behandling men har inte visats ha fördel framför klorambucil. 

CHOP eller annan kombinationsbehandling kan användas vid svikt på initial 

behandling. 

Vid hyperviskositetssymtom genomförs plasmaferes som komplement till 

kemoterapi. 

Rituximab kan övervägas vid upprepat recidiv och cytostatikarefraktäritet. 


Allmänt 

MCL motsvarar endast 5 % av alla lymfom och drabbar män/kvinnor 3:1. En tredjedel 

av patienterna har B-symptom vid diagnos, 75% har stadium IV #fr.a. benmärg men 

även magtarmkanal$ och mjältförstoring ses hos drygt hälften. Trots att den kliniska 

bilden vid MCL har mycket gemensamt med indolenta lymfom är 

medianöverlevnaden endast 3-4 år. Ej botbar med konventionell 


Diagnostik 

Morfologiskt föreligger tre grupper: nodulärt, diffust eller blandat #vanligast$. Det 

finns en blastoid variant med hög proliferationstakt #hög andel celler positiva för Ki- 

67$. 

Avgörande för diagnosen är immunfenotypning #sIg+, CD20+, CD10-, CD5+, CD23-$, 

vilken skiljer MCL från follikulära lymfom och KLL. 

Maligna lymfom 11


Merparten har t#11;14$#q13:q32$ med överuttryck av bcl-1-genen. Den kodar för ett 

protein, cyklin-D1, vilket kan påvisas överuttryckt med immunhistokemisk färgning 

och utgör ett stöd för diagnosen i tveksamma fall. 

Behandling 

Stadium I 


Stadium II-IV 

Vissa patienter, oftast äldre, har ett indolent förlopp och behandlas enligt samma 

principer som kronisk lymfatisk leukemi. 

Övriga 

Under 65 års ålder: Se först ”Aktuella studier”. 

Ej med i studie: Hyper-CVAD alt CHOP-21. Överväg tillägg av rituximab samt 

autolog stamcellstransplantation vid god klinisk remission. 

Över 65 års ålder: 

Klorambucil, CHOP-21 eller FC#M$ 

Recidiv 

Behandling: 

EPOCH, MINE-ESHAP, FC, klorambucil/etoposid, HD ara-C m.fl. 

Tidigare icke transplanterade: överväg autolog stamcellstransplantation hos pat. under 65 

års ålder som uppnår en god remission med cytostatika. 

Tidigare autologt transplanterade < 60 års ålder: överväg allogen 

stamcellstransplantation med reducerad konditionering inom ramen för aktuell 

studie. 

Observera att lymfomsjukdomen måste beräknas kunna hållas i stabil remission upp 

till tre månader för att transplantation skall vara meningsfull. I dessa fall 

rekommenderas mer aggressiv sviktbehandling: 

DHAP eller IKE plus rituximab dag 1, eller 

FCM plus rituximab dag 1 

Senare recidiv: Mycket dålig prognos. Rituximab kan prövas i utvalda fall med 

palliativ målsättning ensamt eller i kombination med cytostatika. 

Maligna lymfom 12

Marginalzonslymfom (MZL) 

Marginalzonslymfom (MZL) 

Småcelligt B-cellslymfom, oftast extranodalt #MALT$, i mjälte, eller primärt nodalt 

#ovanligt$. 

MALT #Mucosa Associated Lymphoid Tissue Lymphoma$Extranodalt indolent 

lymfom. Kan orsakas av inflammation #H. Pylori i ventrikeln, Mb Sjögren i 

spottkörtel$; förekommer även i tarm, luftvägar, thyreoidea, öga, thymus, lever, 

urogenitalorgan, bröst, dura mater. 

Diagnostik: Immunfenotypiskt klonala B-celler som karakteristiskt är CD5-, CD10och 

CD23-. Kromosomavvikelser: trisomi 3, t#11;18$ och t#1;14$ förekommer 

Behandling 

Ventrikel: 

Obs! Undvik ventrikelresektion. 

Stadium Pe I: 

Trippelbehandling med protonpumpshämmare #se FASS ATC-koder A02BC$ i 

dubbel standarddos + metronidazol 400mg x 2 + klarithromycin 250mg x 2 för 

eradikering av H. Pylori. Alternativa antibiotika: amoxicillin 1g x 2 + klaritromycin 

eller metronidazol + amoxicillin. Behandling ges under minst 7 dygn. 

Gastroskopi efter 3 och 6 månader, vid CR och PR exspektans. Vid recidiv av H. 

Pylori ges ny eradikeringskur. 

Stadium Pe II1 eller stationär Pe I efter 6 mån: 

Lokal radioterapi 30 Gy #2 Gy/fraktion$ till hela ventrikeln. 

Obs radiorenogram för funktionskontroll höger njure m h t stråldos mot vänster. Vid 

oacceptabel njurtoxicitet eller annan kontraindikation mot strålbehandling 

rekommenderas cytostatikabehandling som vid generaliserat follikulärt lymfom. 

Övriga MALT-lymfom stad Pe I-IV: 

Handläggs som follikulärt lymfom. 

Marginalzonslymfom i mjälte 

Splenomegali. Varierande förekomst av villösa lymfocyter i perifert blod. 

Benmärsengagemang är vanligt förekommande. Differentialdiagnos fr.a. 

hårcellsleukemi och kronisk lymfatisk leukemi. Liten M-komponent kan förekomma. 

Sjukdomen har ett indolent förlopp utom vid transformation. 

Behandling: 

• Symptomfri patient utan hypersplenism, aktiv exspektans. 

• Om symptomgivande sjukdom, i första hand splenektomi. Vid uttalad 

splenomegali kan cytostatikabehandling eventuellt ges före splenektomi, för att 

krympa mjältens storlek. På skör patient kan eventuellt bestrålning av mjälten 

övervägas som alternativ till operation. 

Nodalt marginalzonslymfom: 

Sällsynt, oftast stad III-IV, benmärgsengagemang hos 30%. Oftast lågrisk enligt IPI. 

Behandling: Primärbehandling som vid follikulärt lymfom. 

Återfall och behandlingssvikt vid marginalzonslymfom: 

Samma principer med sviktregimer och antikroppar som vid follikulärt lymfom. 

Stamcellstransplantation är ej aktuell utanför studier. 

Maligna lymfom 13

Hårcellsleukemi (HCL) 

Allmänt 

Hårcellsleukemi (HCL) 

Hårcellsleukemi orsakas av en proliferation av B-lymfocyter med speciella 

morfologiska karakteristika. Sjukdomen drabbar i första hand yngre och medelålders 

män och kännetecknas av cytopenier och mjältförstoring, ibland också 

allmänsymptom och lymfkörtelförstoringar. 

Den typiska hårcellen i perifert blod och benmärg är rund eller oval och något större 

än en liten lymfocyt, kärnan är oval eller bönformad och cytoplasman gråblå och 

oskarpt avgränsad, ibland med fina hårliknande utskott. Benmärgsbiopsin är i typiska 

fall hypercellulär och visar retikulinökning. Immunfenotypen är karakteristisk: 

cellerna är klonala och uttrycker B-cellsantigen samt CD11c, CD25, FMC7 och CD 

103. Hårcellsleukemi variant #HCL-V$ har identisk immunofenotyp förutom avsaknad 

av CD25-uttryck och ses hos 10% av patienterna. 

Diagnostik och utredning 

Diagnostiken bygger på påvisande av hårceller med karakteristisk morfologi och 

immunfenotyp i blod eller benmärg. Aspiration av benmärg är som regel 

svårgenomförbar p.g.a. retikulinökning. 

Bestämning av mjältstorlek skall göras med lämplig metod. CT thorax och buk 

behöver normalt inte göras. 

Behandling 

Behandlingsindikation föreligger vid symptomgivande sjukdom i form av 

allmänsymptom, symptomgivande mjältförstoring eller ökad infektionsfrekvens, eller 

vid progredierande cytopeni. Riktvärden för behandlingsindikation på grund av 

cytopeni är Hb

Extranodala lymfom 

Gastrointestinala lymfom 


Detta är den vanligaste lokalisationen av de primärt extranodala lymfomen, drygt 

30%. De flesta är lokaliserade till ventrikeln och den därefter vanligaste lokalisationen 

är tunntarmen. 

Ventrikellymfom 

Allmänt 

Vanligaste symptom är matleda och smärta. Tumörobstruktion eller blödning kan 

förekomma. Diagnos ställs med gastroskopi och px, vid tveksamhet eventuell 

laparatomi. Dessa lymfom är i princip alltid av B-cellstyp, med en relativt jämn 

fördelning mellan diffusa storcelliga B-cellslymfom #DLBCL$ och MALTlymfom/övriga 

indolenta lymfom. Många DLBCL är troligen transformerade 

småcelliga MALT-lymfom. 

Utredning 

Utöver sedvanlig lymfomutredning rekommenderas ÖNH-undersökning inklusive px 

från Waldeyers svalgring. 

Behandling 

• Kirurgi endast i undantagsfall #livshotande blödning$. 

• För MALT-lymfom, se kapitlet marginalzonslymfom. 

• DLBCL: Stadium Pe I, CHOP-21 x 3 och efterföljande radioterapi 2 Gy till 40 

Gy. Obs utför selektivt radiorenogram. Om höger njure inte har fullgod 

funktion bör strålbehandling undvikas och istället ges enbart 

cytostatikabehandling som vid generaliserad sjukdom. Stadium PeII + IV: se 

kapitlet DLBCL. 

Uppföljning som för nodala lymfom plus gastroskopi 1-2 månader efter avslutad 

behandling. 

Tunntarmslymfom 

Allmänt 

Tumörer i tunntarmen är relativt ovanliga men av dessa är c:a 20 % lymfom. 

B-cellslymfom utgör över 60% av fallen, varav diffust storcelligt B-cellslymfom 

#DLBCL$ är vanligast. MALT-lymfom utgör cirka 25% och är oftast lokaliserade till 

distala ileum och ileocaekalregionen. Andra mer ovanliga typer är IPSID 

#immunoproliferative small intestinal disease$ och mantelcellslymfom. 

T-cellslymfom utgör 10-25%. Patienter med celiaki löper c:a 200 x ökad risk för 

denna lymfomtyp. De progredierar snabbt, diagnostiseras ofta vid akut kirurgi p.g.a. 

perforation och har en ogynnsam prognos. T-cellslymfom förekommer fr.a. i 

tunntarmens proximala delar. 

Behandling 

• DLBCL: Vid liten tumördiameter #


Strålbehandling rekommenderas endast om cytostatika ej leder till remission, 

och ges till 40 Gy mot tumörområdet. 

• Indolenta lymfom av B-cellsursprung: om radikalt opererad #så är ofta fallet$, 

ingen ytterligare behandling. Till övriga cytostatikabehandling, i första hand 

klorambucil. Ett alternativ är bestrålning av hela buken med låga fraktioner 

upp till 20-25 Gy, med reservation för njurfunktionsnedsättning. 

• Mantelcellslymfom, se separat kapitel. 

• T-cellslymfom behandlas som generaliserad sjukdom, se kapitlet perifera Tcellslymfom. 

Lymfom i colon och rektum 

Lymfom i dessa lokaler är mycket ovanliga. Vid MALT-lymfom rekommenderas 

ingen ytterligare behandling efter radikal kirurgi. I övriga fall, se respektive 

lymfomentitet. 

Kutana lymfom 

Kutana lymfom skiljer sig i hög grad kliniskt från motsvarande nodala lymfom. Sällan 

spridning utanför huden och har som regel god prognos. De utgör ca 10 % av alla 

primärt extranodala lymfom. T-cellstyp är vanligast. 

T-cellsursprung 

Mycosis fungoides #MF$ 

Ansamling i epidermis av små till medelstora T-celler av typiskt utseende, oftast 

CD4+. 

Symptombilden kännetecknas av erytrodermi, klåda, ibland plaqueförändringar eller 

tumoriforma manifestationer. Ofta ett indolent förlopp med långsam progression 

under många år. Behandlas oftast primärt av hudläkare. 

Sezarys syndrom #SS$ 

Generell erytrodermi, cirkulerande tumörceller i blodet och lymfadenopati, med eller 

utan visceralt engagemang. Transformation till blastiskt T-cells lymfom förekommer. 

Prognosen vid MF/SS bedöms efter TNMB-stadium #”skin, node, viscera, blood”$. 

Behandling 

Erythrodermi samt tunnare plaqueförändringar svarar bra på PUVA. Kan upprepas 

under många år med gott resultat och ibland t o m ge utläkning. Vid svår 

generaliserad erythrodermi som ej svarar på PUVA kan helkroppsbestrålning med 

elektroner #Malmö$ alternativt cytostatikabehandling övervägas. Annan behandling 

#p.o retinoider eller interferon$ är ej etablerad men kan övervägas. 

Vid tjockare plaque eller hudtumörer, med eller utan ulceration, rekommenderas 

lokal radioterapi. 

Nodal sjukdom och fullt utvecklat Sezarys syndrom: Systemisk cytostatikabehandling 

ges i palliativt syfte. 

Flera regimer såsom klorambucil, methotrexate peroralt, methotrexate-5Fu, 

liposomalt doxorubicin, gemcitabin och CHOP kan ge respons av varierande grad, 

dock ofta kortvarig. 

Cladribin och alemtuzumab har båda dokumenterad effekt men toxiciteten är hög 

hos denna patientgrupp. 

Maligna lymfom 16


Extrakorporeal fotofores #Linköping$ kan diskuteras om det inte föreligger uttalat 

engagemang av körtlar eller viscera. 

Kutana CD30-positiva lymfoproliferativa tillstånd. 

Dessa är till skillnad från de nodala CD30-positiva lymfomen av annan, mer benign, 

karaktär. 

• Lymfomatoid papulos "LyP# är en återkommande papulonodulär hudåkomma 

med oftast mycket benignt förlopp där de individuella hudlesionerna spontant 

regredierar på 3-6 veckor. Trots detta är lesionerna monoklonala om 

bestämning av T-cellsklonalitet görs. Unga kan drabbas. Ingen omedelbar 

behandling, men skall kontrolleras då detta syndrom i 10-20% av fallen föregår 

utveckling till ett malignt lymfom. 

• CD30-positiva kutana storcelliga T-cells lymfom. Drabbar vuxna, män oftare än 

kvinnor, ofta solitära och ej sällan ulcererande noduli/tumörer. Partiell eller 

total spontan regress i 25%. Regionala lymfkörtlar engagerade i 25% av fallen. 

De flesta har en mikroskopisk bild som vid nodala anaplastiska CD30+ lymfom 

och kan ibland vara svåra att skilja från LyP. Behandlas med lokal radioterapi. 

Multipla hudlesioner med eller utan nodalt engagemang betraktas som 

generaliserad sjukdom och behandlas med cytostatika. 

Ytterligare ett flertal kutana lymfom finns men är relativt ovanliga. Behandlas som 

CD30+ kutana storcelliga T-cells lymfom. 

B-cellsfenotyp 

Follikulärt lymfom "FL# 

Indolenta, vanligen på skalpen eller överkroppen, ovanligt med disseminering. Utan 

behandling sker tillväxt i antal och storlek. Uttrycker sällan, i motsats till sin nodala 

motsvarighet, bcl-2 protein. Positivitet för bcl-2 kan signalera mer aggressiv variant. 

Behandling 

Om hudlesionen är radikalt resecerad och lymfomutredningen för övrigt är negativ, är 

det tveksamt om ytterligare behandling behövs. De som ej är aktuella för kirurgi ges 

radioterapi till 30 Gy. Endast vid generaliserad bild eller extrakutan disseminering bör 

cytostatikabehandling ges. 

Immunocytom och MALT- lymfom. 

Behandling som FL. God prognos. 

Diffust storcelligt B-cellslymfom. 

Oftast patienter >70 år. Vanligen kvinnor. Ofta kraftigt bcl-2 uttryck. Sämre prognos 

än FL. Sedvanlig lymfomutredning. 

Om begränsad utbredning, ge CHOP x 3 samt därpå följande radioterapi till 40 Gy 

eller enbart radioterapi om cytostatikabehandling är kontraindicerad. 

Lymfom i Waldeyers svalgring och munhåla 

Allmänt 

Lymfom i denna region utgör 5-10% av alla lymfom. De flesta engagerar Waldeyers 

svalgring #= tonsiller och lymfatisk vävnad i nasofarynx och tungbas$ och klassas då 

som nodal sjukdom. 

Maligna lymfom 17


Andra förekommande lokaler är mjuka/hårda gommen, gingiva och bucca. 

Bendestruktioner vid gom- och gingivalengagemang är vanliga. Majoriteten har 

lokaliserad sjukdom vid diagnos. 

Histopatologi: Vanligast är diffust storcelligt B-cellslymfom #DLBCL$. Bland de 

indolenta lymfomen #ca 10%$ förekommer MALT-lymfom; tänk på eventuellt 

gastrointestinalt engagemang. 

Behandling 

DLBCL: se detta kapitel. 

Indolenta lymfom: Vid lokaliserad sjukdom om möjligt lateraliserad radioterapi 2 Gy 

till 30 Gy med tanke på risk för muntorrhet om samtliga spottkörtlar slås ut. Vid 

generaliserad sjukdom: behandla som nodala lymfom. 

Lymfom i thyreoidea 

Allmänt 

Lymfom utgör ca 5 % av alla maligniteter i thyreoidea, och är vanligare hos kvinnor. 

Det finns ett samband med genomgången thyreoidit #Hashimoto$. Symptomen är 

oftast en snabbt ökande massa med risk för obstruktion. Diffust storcelligt Bcellslymfom 

#DLBCL$ ses i över 80% av fallen och flertalet är i stadium Pe I-II vid 

diagnos. Om lymfomet är indolent, är det ofta MALT-lymfom, som kan vara 

associerat med lymfom i gastrointestinalkanalen. Radioterapi ger i dessa fall lokal 

kontroll i över 75% av fallen. 

Behandling 

DLBCL: CHOP-21 x 3 + radioterapi #se kapitlet DLBCL$. 

Indolent lymfom #MALT$ med stadium Pe I #samt ev. Pe II1$ och liten tumörvolym: 

radioterapi 2 Gy till 30Gy. Om stor tumörbulk, överväg krympning med cytostatika 

före radioterapi. 

Obs! Stor risk för utveckling av hypothyreos. 

Orbitalt lymfom 

#Exkluderar intraoculärt lymfom vilket betraktas och behandlas som primärt CNSlymfom$. 

Allmänt 

Orbitala lymfom står för ca 10% av orbitala tumörer. Huvudsakliga symptomet är 

svullnad eller ptos. Det förekommer även diplopi, rodnad eller irritation. 

Bilateralt engagemang i 10-15% av fallen. Lokalisation: retrobulbärt, ögonmuskler, 

konjunktiva, tårkörtel och ögonlock. 

Klar överrepresentation hos patienter med tidigare diagnostiserat lymfom. Risk för 

disseminering särskilt vid högmalign histologi. 

Histopatologi: Majoriteten är indolenta B-cellslymfom, inte sällan MALT-lymfom. 

Utredning: Sedvanlig lymfomutredning samt CT eller MRT av orbita. 

Behandling 

Pe I eller vid lokaliserade besvär vid generaliserad sjukdom: Vid indolent lymfom 

lokal radioterapi 2 Gy till 24 Gy. Bilateral behandling kan behöva ges. Obs linsskydd! 

Maligna lymfom 18

Perifera T-cellslymfom 

Vid aggressivt lymfom rekommenderas cytostatikabehandling, CHOP-21 x 6. 

Högre stadier behandlas som generaliserat lymfom. Intracerebralt och intraoculärt 

lymfom behandlas som CNS-lymfom. 

Testislymfom 

Den vanligaste testistumörsjukdomen hos män över 60 års ålder. Vanligaste 

symptomen är smärtfri testis/skrotal svullnad ibland med flera månaders anamnes. I 

c:a 50 % av fallen är sjukdomen lokaliserad. 

Risk för recidiv framför allt i andra extranodala organ, inklusive CNS och 

kontralaterala testikeln. Cytostatikabehandling rekommenderas även vid lokaliserad 

sjukdom. 

Histopatologi 

Huvudsakligen diffust storcelligt B-cellslymfom #DLBCL$, men andra typer 

förekommer, även indolenta lymfom. 

Utredning 

Sedvanlig fullständig lymfomutredning plus liquorcytologi och ÖNH- undersökning. 

Behandling (efter orchidektomi) 

DLBCL: Stadium Pe I/II: Kombinerad behandling med CHOP-21 x 6, 

intrathekalprofylax med 6 injektioner Methotrexate 12,5 mg och radioterapi mot 

kontralaterala testikeln 2 Gy till 24 Gy. Äldre skör patient: efter orchidektomi, ingen 

ytterligare behandling #stadium Pe I$, överväga radioterapi mot involverade 

lymfkörtlar #stadium Pe II$. 

Stadium IV: Prognostiskt mycket ogynnsamt. Äldre: CHOP-14/21 kan provas 

alternativt understödjande behandling. Yngre: CHOEP-14 x 6-8 plus rituximab dag 1. 

Intrathekal behandling och radioterapi ges enligt ovan. Överväg autolog 

stamcellstransplantation i första remission. 


Knappt 10 % av de maligna lymfomen har T-cellsfenotyp. Hälften är indolenta och i 

denna grupp dominerar mycosis fungoides #se kapitlet Kutana lymfom$. Resten är 

aggressiva och kräver intensiv behandling med cytostatika. Autoimmuna 

manifestationer är vanliga och en ökad infektionskänslighet föreligger. 

Riskbedömning med IPI är inte tillämpbar. Generellt sett är prognosen sämre för 

perifera T-cellslymfom jämfört med aggressiva B-cellslymfom. 

Perifert T-cellslymfom, ospecificerad typ 

Oftast kliniskt påverkade patienter med spridd lymfomsjukdom. Vid diagnos har 80 

% stadium III-IV, 60 % har högt LD och drygt hälften extranodalt engagemang 

#speciellt lever, hud och benmärg$. T-cellsreceptorn är rearrangerad i 2/3 av fallen. 

Cirka 30 % har associerad immunologisk sjukdom. 

Maligna lymfom 19


Hemofagocytiskt syndrom #feber, cytopeni, derangerade levervärden, 

hepatosplenomegali plus hemofagocytos i mjälte, benmärg och/eller lever$ kan 

förekomma. 

Extranodalt NK/T-cellslymfom nasal typ 

Extranodalt lokaliserat med preferens för mittstukturerna i näsa/svalg där tumören 

oftast växer destruktivt. Finns även fall med annan tumörlokalisation och då ofta 

generaliserad sjukdom #tarm, hud, testis, lymfkörtlar, benmärg$. Ej sällan ses 

hemofagocytiskt syndrom. 

Tumörcellerna är CD56+ och ofta EBV+. 

Angioimmunoblastiskt T-cellslymfom (AILD) 

Ursprungligen beskriven som en inflammatorisk systemsjukdom med generell 

lymfadenopati, kliande hudutslag, viktnedgång, hög sänka, feber och polyklonal 

hypergammaglobulinemi. Hälften av fallen har hepatosplenomegali. 

Autoimmuna fenomen liksom hemolys förekommer också. Rearrangerad Tcellsreceptor 

ses i cirka 75% av fallen. 

T-cellslymfom av enteropatityp 

Debuterar i 60-70-årsåldern med buksmärta, malabsorbtion och 

tunntarmsperforation sekundär till tumörinfiltration i tunntarmsväggen. Celiaki 

innebär en markant ökad risk att utveckla detta lymfom. Tunntarmsresektion görs vid 

perforation och tumörinfiltrerad tarm bör avlägsnas så långt möjligt före 


Behandling av dessa entiteter (alla stadier): 

I första hand rekommenderas deltagande i nordisk fas II-studie #NLG-T-01$. I 

korthet innebär denna att patienter ≤ 60 års ålder behandlas med CHOEP-14 x 6 och 

61-67 års ålder med CHOP-14 x 6 följt av konsoliderande autolog 

stamcellstransplantation. 

Om ej med i studie 

• ≤ 60 års ålder CHOEP-14 x 6-8 

• > 60 års ålder CHOP-14/21 x 6-8 

plus radioterapi #gäller lokaliserat extranodalt NK/T-cellslymfom, nasal typ$ 2 Gy till 

40 Gy. 

• Förbehandling med prednison i 3-5 dagar före cytostatikastart rekommenderas 

hos allmänpåverkad patient. 

• Vid avancerade stadier bör profylax mot pneumocystis jerovecii och herpes 

simplex ges. 

Recidiv 

• Biologisk ålder ≤ 65 år: DHAP, IKE eller purinanalog #cladribin eller 

fludarabinregim$ följt av konsoliderande autolog stamcellstransplantation om 

kemosensitiv sjukdom. 

• Ålder > 65 år: Cladribin, fludarabin eller annan regim #ex.vis IMVP-16$, för 

övrigt palliativ behandling. 

Maligna lymfom 20

Anaplastiskt storcelligt T-cellslymfom (ALCL) 


Flertalet fall av ALCL uppvisar translokation t#2;5$ med överuttryck av alk-protein 

#Anaplastic Lymphoma Kinase$. 

Tumörcellerna uppvisar T-cells- eller ”noll”-fenotyp, CD30#Ki 1$+, EMA+, CD15-. 

Jämfört med andra perifera T-cellslymfom är åldern vid diagnos lägre #median 40 år$, 

fler har lokaliserad sjukdom #20 % stadium I$, mer sällan förekommer extranodalt 

engagemang och prognosen är bättre. 

Alk-negativa ALCL förekommer hos äldre patienter och prognosen är lika dålig som 

vid övriga T-cellslymfom. 

Behandling : 

• Alk-positiva: Stadium I utan LD-stegring eller B-symptom: CHO#E$P-21 x 3 

kurer plus radioterapi #se kapitlet Diffust storcelligt B-cellslymfom$. För övriga 

rekommenderas CHOEP-14/21 x 6-8 #≤ 60 år$ eller CHOP-14/21 x 6-8 #> 60 år$. 

Ej autolog stamcellstransplantation i första remission. 

• Alk-negativa: samma behandling som för övriga perifera T-cellslymfom. 

Inkluderas i NLG-T-01-studien. 

• Förbehandling med steroider och infektionsprofylax ges enligt ovan. 

Exempel på andra, mer sällsynt förekommande T-cellslymfom: 

T-cell prolymfocytleukemi (T-PLL) 

Ett sällsynt, aggressivt leukemiserat lymfom som debuterar med lymfocytos, 

lymfadenopati, splenomegali och ibland hudförändringar. 

Även andra extranodala lokaler kan vara engagerade med hepatomegali, effusioner 

#pleura/ascites$ och ibland leptomeningeal CNS-infiltration. Lymfomet är svårt att få i 

remission med cytostatikabehandling och remissionsdurationen är ofta kort trots 

intensiv behandling. Alemtuzumab synes vara den mest effektiva behandlingen och 

rekommenderas i första hand #CR uppemot 60 % av fallen$, i andra hand CHO#E$P 

eller deoxycoformycin. Vid god remission bör allogen stamcellstransplantation 

övervägas för lämpliga patienter. En minoritet T-PLL-fall är till sin karaktär 

indolenta. 

Storcellig granulerad lymfatisk leukemi (T-LGL) 

T-LGL kännetecknas av kronisk neutropeni med upprepade infektioner #speciellt 

sinus, hud och perianalt$. Splenomegali #20-50 %$, anemi och perifer lymfocytos är 

vanligt förekommande, ibland även hepatomegali och trombocytopeni. 

I benmärg och blod finner man en varierande mängd klonala T-lymfocyter #alltid 

CD3+, vanligen CD8+, CD4-$. Ett samband finns med seropositiv rheumatoid artrit, 

då 25 % har positiv RA-faktor #jmf. Felty$. 

Behandling: I många fall räcker symptomatisk behandling men i svårare fall kan 

lågdos methotrexate peroralt #1 dos/vecka$ eller cladribin övervägas. 

Maligna lymfom 21

Adult T-cellsleukemi/-lymfom (HTLV1+) 

Perifera T-cellslymfom, Burkitts lymfom 

Förekommer främst i Japan och Västindien. 

Initiala manifestationer är lymfadenopati och hepatosplenomegali men flera 

extranodala lokaler kan vara engagerade och hyperkalcemi är vanligt #25 %$. 

Sjukdomen är oftast resistent mot konventionell cytostatikabehandling. Interferon i 

kombination med antiretroviralt zidovudin, arseniktrioxid och cladribin är primära 

behandlingsalternativ. 

Burkitts lymfom 

Burkitts lymfom #BL$ är ett sällsynt men oerhört snabbväxande lymfom hos främst 

barn och unga män. Har oftast t#8:14$, vilket leder till kraftig proliferation och 

närmast 100% + igt uttryck av Ki-67. 

Burkitt-like lymfom #BLL$, som istället främst drabbar vuxna, är något mindre 

patologiskt väldefinierat och kan vara svår att differentiera mot diffust storcelligt Bcellslymfom. 

Har dock liksom BL > 90% + igt Ki-67-uttryck. 

I WHO-klassifikationen är BLL en variant av BL. 

Obs! Vid misstanke på BL eller BLL: akut omhändertagande, snabb utredning. Stor 

risk för tumörlyssyndrom. 

Behandling 

Initial uppvätskning/forcerad diures, allopurinol #eventuellt istället rasburikas$. Obs 

njurfunktion. Se kapitlet Tumörlyssyndrom. 

• För yngre patienter #< 65 år$: 

Hyper-CVAD med tillägg av rituximab #se kapitlet Cytostatikaschema$ 

• För äldre patienter #> 65 år$: 

CHOP-14 x 6 #+ 8$ med tillägg av rituximab dag 1 

• Glöm inte CNS-profylax! 

Utvärdering efter varannan kur. 

Vid recidiv rekommenderas allogen eller autolog stamcellstransplantation för yngre 

patienter. Övriga recidiv behandlas som motsvarande diffusa storcelliga Bcellslymfom 

Maligna lymfom 22

T-lymfoblastlymfom (T-LBL) 

T-lymfoblastlymfom (T-LBL), B-lymfoblastlymfom (B-LBL) 

Ovanligt, ca 1,5 % av alla lymfom. Förekommer främst hos barn och unga vuxna, 

framförallt män. Ofta mediastinal tumör samt benmärgsengagemang. Övertygande 

prognostiska faktorer saknas. 

T-LBL och T-ALL skiljs åt genom < 25 % lymfoblaster i benmärgen. 

Obs! Risk för tumörlyssyndrom! CNS-profylax! 

Behandling 

• Hyper-CVAD #se kapitlet Cytostatikaschema$ 

• Konsoliderande radioterapi mot mediastinum #2 Gy till 36 Gy$, även vid CR. 

• Underhållsbehandling i 2 år #se Cytostatikaschema$ med start efter avslutad 

radioterapi. 

Senare års kraftfulla cytostatikaregimer har liknande överlevnadssiffror som historiska 

data för allogen/autolog stamcellstransplantation #SCT$, varför indikationen för SCT i 

CR1 är oklar. Tills vidare rekommenderas SCT endast vid recidiv. 

B-lymfoblastlymfom (B-LBL) 

Sällsynt, mindre än 1 % av lymfom. Ovanligt med mediastinal tumör, istället ses ofta 

förstorade lymfkörtlar, hudinfiltration och benmärgsengagemang. 

Liksom vid T-LBL saknas övertygande prognostiska faktorer. 

Gränsen mellan B-LBL och pre-B-ALL är < 25 % lymfoblaster i benmärgen. 

Risk för tumörlyssyndrom! CNS-profylax! 

Behandling 

• Hyper-CVAD 

• Underhållsbehandling i 2 år #se Cytostatikaschema$ 

Senare års kraftfulla cytostatikaregimer har liknande överlevnadssiffror som historiska 

data för allogen/autolog stamcellstransplantation #SCT$, varför indikationen för SCT i 

CR1 är oklar. Tills vidare rekommenderas SCT endast vid recidiv. 

Maligna lymfom 23

Hodgkins lymfom 

Hodgkins sjukdom är sällsynt med drygt 30 nya fall/år i regionen. Histopatologiskt 

dominerar nodulär skleros. Andra former är lymfocytrik typ, blandad cell-typ, 

lymfocytfattig typ och nodulär lymfocytrik form #sistnämnda är dock ett Bcelllslymfom, 

som utgör ca 3 % av alla fall$. Majoriteten av patienterna har begränsat 

stadium vid diagnos. 

Initial utredning skiljer sig inte åt från utredning av andra maligna lymfom men 

några viktiga aspekter bör betonas: 

I laboratorieutredningen ingår SR och s-albumin. 

Vid stadieindelning supradiafragmalt till IA eller IIA skall både CT buk och ultraljud 

lever/mjälte göras #ultraljud har högre sensitivitet för mjältengagemang #1$$. 

CT-undersökning måste inkludera halsen om strålbehandling planeras #enbart 

palpation är för okänslig och bestämning av strålfält blir omöjlig$. 

Behandling 

Tidiga stadier – stadium IA eller IIA: 

• Ålder < 70 år: 

Riskadapterad behandling ges enligt fas II protokoll från Nordiska 

lymfomgruppen. Protokollet i sin helhet finns tillgängligt på 

Uppsala/Örebroregionens onkologiska centrums hemsida #www.roc.se$. 

Översiktligt flödesschema ges på bilaga 1. Observera att infradiafragmal 

sjukdom har andra riskkriterier 

ABVD x 2 #två månader$ eller x 4 #om en eller flera av följande riskfaktorer är 

uppfyllda: SR>50, bulkig sjukdom eller minst 3 lymfkörtelstationer 

engagerade$. 

Efter cytostatikabehandling ges involved field radioterapi, 1.76 Gy till 30 Gy. 

Om initialt bulkig sjukdom höjs slutdosen till 35 Gy. 

• Ålder > 70 år 

CHOP-21 rekommenderas, antal cykler som vid behandling av yngre, plus 

involved field radioterapi enligt ovan. 

Avancerade stadier – stadium IB, IIB, IIIA-B, IVA-B 

• Ålder < 70 år 

Fastställ riskprofil enligt EORTC #IPS$: 

Riskfaktorer är: 

• Man 

• Ålder > 45 år 

• Stadium IV 

• Hb < 105 g/L 

• S-albumin < 40 g/L 

• LPK > 15 x 10 9 /L 

• B-lymfocyter < 8% eller < 0.6 x 10 9 /L 


Maligna lymfom 24

Om stadium III/IV, ålder 16-60 år och minst tre riskfaktorer föreligger samt 

performance status #ECOG$ 0-2, överväg inklusion i EORTC protokoll 20012 

#ABVD x 8 versus BEACOPPeskalerad x 4 + BEACOPPstandard x 4$. Remiss 

Lymfomteamet, SU/Sahlgrenska. 

Till patient utanför studien rekommenderas ABVD x 6-8 kurer #2$. BEACOPPeskalerad 

skall inte användas utanför protokoll , toxiciteten är avsevärd #risk för fatal 

utgång$ och risken för MDS/AML ökar. BEACOPPstandard ger ingen 

överlevnadsfördel jämfört med COPP/ABVD #3,4$. 

Remissionsbedömning görs efter varannan kur. 

• Om CR efter 2 månaders behandling, ge sammanlagt 6 månaders behandling. 

• Om CR eller PR #> 50 % reduktion$ efter 4 månaders ABVD, planera för 8 

månaders ABVD. Dosintensifiering medför här ingen fördel #5$. 

• Om CR eller god PR #minst 75 % reduktion av längsta diametern i alla 

engagerade lokaler$ efter 6 månaders ABVD, ge ytterligare två månaders 

cytostatikabehandling och avsluta sedan. Detta gäller även vid initialt bulkig 

sjukdom #6,7$. Radioterapi är inte indicerad och ökar risken för sekundära 

tumörer. 

• Radioterapi kan vara aktuell om man bara når PR med > 50 % men mindre än 

75 % #8$. 

Överväg först om kirurgisk biopsi är möjlig + om viabel tumör sviktbehandling 

inklusive autolog stamcellstransplantation #9$, om nekros ingen ytterligare 

behandling. Om kirurgisk biopsi inte är möjlig, remiss till Lymfomteamet 

SU/Sahlgrenska för bedömning av involved field konsoliderande radioterapi. 

• Behandling för patienter > 70 år. 

CHOP-21 rekommenderas, antal cykler som vid behandling av yngre + 

eventuellt involved field radioterapi. Alternativt ges CEP eller klorambucil. 

MOPP/ABV eller ABVD är för toxiskt. 

Recidiv 

Recidiv ovanligt + oftast i tidsintervallet 1/2 + 1 1/2 år efter avslutad behandling. 

Sällsynt med recidiv inom strålbehandlat område. 

Vid recidiv efter full cytostatikabehandling rekommenderas MIME eller liknande 

regim i första hand. Utvärdering görs efter 3 kurer och om god respons #minst PR$ 

konsoliderande autolog stamcellstransplantation, samt därefter eventuellt radioterapi 

mot involved field. 

Vid recidiv efter begränsad cytostatikabehandling och radioterapi, är alternativen full 

cytostatikabehandling eller behandling enligt ovan. Tid till recidiv bidrar som viktig 

faktor till detta val; sent recidiv kan företrädelsevis behandlas med konventionell 

cytostatikabehandling medan tidigt recidiv #inom 1 år$ med sviktregim och autolog 

stamcellstransplantation. Se även kapitlet Stamcellstransplantation. 

Uppföljningsrutiner för Hodgkins lymfom: Se kapitlet Uppföljning / kontroller. 


Maligna lymfom 25

Fas II studie Hodgkin tidiga stadier (Nordiska 

Lymfomgruppen 1999 

FLOW CHART 

Without risk factors 

a. no bulky disease 

b. < 3 involved sites 

c. ESR < 50 mm 

Chemotharapy 2 courses + 

involved field radiotherapy 30 Gy 


a. Inguinal IA only 

b. ESR < 50 mm 

c. No bulky disease 




no bulky disease 

< 3 involved adjacent sites 

ESR < 50 mm 

Involved field radiotherapy 30 Gy 

only 

Supradiaphragmal 

stages IA + IIA 

LR-CHD, NS and MC histology 

Infradiaphragmal 

Stages I + IIA 

LR-CHD, NS and MC histology 

Supra- and infradiaphragmal 

Stages I + IIA 

LP histology 

With risk factors 

a. bulky disease 

b. ≥ 3 involved sites 

c. ESR ≥ 50 mm 




(35 Gy if bulky disease) 


a. Central/pelvic IA 

b. IIA 

c. Inguinal IA, ESR ≥ 50 mm 

d. Bulky disease 



(35 Gy if bulky disease) 


bulky disease 

2 non-adjacent sites 

≥ 3 sites 

ESR ≥ 50 mm 

Chemotherapy 2 or 4 courses + 

involved field radiotherapy as for 

other histologies 

Maligna lymfom 26


Klorambucil – enligt Lister 

Preparat Dos Administrering 

Klorambucil 10 mg x 1 p.o. dagligen i 6 v 


Blodstatus: För äldre patient och/eller primärt påverkad benmärgsfunktion, varannan vecka. För övriga 

kontroll först efter avslutad 6 veckors period. 

Vid PR eller CR ges ytterligare 3 st 2-veckors kurer med 2 v paus mellan perioderna. 

Alternativ vid PR: ny 6 v behandling ges 1-2 gånger med 2-4 v uppehåll emellan. 

Klorambucil – enligt Knospe 


Klorambucil 0.4 mg/kg p.o. dag 1 

Bbehandlingen upprepas med 14 dagars intervall. Dosen ökas med 0.1 mg/kg, om tolerabelt. 

COP 

Preparat Dos Administrering Max engångsdos 

Cyklofosfamid 800 i.v. dag 1 1 750 mg 

Vinkristin 1,4 i.v. dag 1 2 mg 

Prednison 50 p.o. dag 1 - 5 100 mg 

Kuren ges var 3:e vecka. För övriga synpunkter: se under CHOP-21. 

Klorambucil + etoposid 


Etoposid 200 mg p.o. dag 1- 3 

Klorambucil 20 mg p.o. dag 1- 3 

Kuren ges var 3:e vecka. 

Modifierad CEP 

Preparat Dos mg/m 2 

Administrering 

Lomustine (CCNU) 80 p.o. dag 1 

Etoposid 100 p.o. dag 1-5 

Klorambucil 10 p.o. dag 1-5 

Prednison 50 – 100 mg absolut dos p.o. dag 1-5 


CVIP 

Preparat Dos mg Administrering 

Cyklofosfamid 150 p.o. dag 1-3 

Etoposid 150 p.o. dag 1-3 

Idarubicin 15 p.o. dag 1-2 

Blodstatus cirka dag 14 och 22. Kuren ges var 3:e vecka. 

Maligna lymfom 27

Fludarabin-regimer 



Fludarabin monoterapi i.v. 25 i.v. 30 min/i.v. inj, dag 1-5 

Fludarabin monoterapi p.o. 40 p.o. dag 1-5 

FC, parenteral: 

Fludarabin 25 i.v. 30 min/i.v. inj, dag 1-3 

Cyklofosfamid 250 i.v. 15-20 min, dag 1-3 

FC, oral: 

Fludarabin 40 p.o. dag 1-3 

Cyklofosfamid 250 p.o. dag 1-3 

FN: 

Fludarabin 25 i.v. 30 min/i.v inj, dag 1-3 

Mitoxantron 10 i.v. 5 min, dag 1 

FCM: 


Cyklofosfamid 200 i.v. 15-20 min, dag 1-3 


FND: 



Betametason 20 mg absolut dos i.v./p.o. dag 1-5 

Fludarabin sätts i 100 ml NaCl och ges under 30 min (kan också ges som i.v. injektion). 

Cyklofosfamid sätts i 250 ml NaCl och ges under 15-20 min. 

Mitoxantron sätts i 100 ml NaCl och ges under cirka 5 min. 

Infektionsprofylax: Se kapitlet Infektionsprofylax 

Blodstatus: Varannan vecka (om grav cytopeni, provtagning 1/vecka) 

Kurerna ges var 4:e vecka. 

CLADRIBINE (=2-CDA) 



Cladribin (= 2-CdA) 5 s.c. dag 1-5 

Infektionsprofylax: Se kapitlet Infektionsprofylax 

Blodstatus: Varannan vecka (om grav cytopeni, provtagning 1/vecka första månaden). 

RITUXIMAB 




Rituximab monoterapi 375 i.v. x1/vecka i 4 veckor, eller 

Rituximab kombination 375 i.v. oftast dag 1 i resp.kur. 

Rituximab sätts i 500 ml NaCl och ges enligt särskilt schema. 

Maligna lymfom 28

ALEMTUZUMAB 


Alemtuzumab se FASS i.v. 

Alemtuzumab sätts i 100 ml NaCl och ges under 2 tim. 

Infektionsprofylax: Mot herpes simplex och pneumocystis. Speciella föreskrifter, se FASS. 

Bestrålade blodprodukter rekommenderas (6 månader). 

Blodstatus: 1/vecka initialt, sedan individuell bedömning 

CHOP-21 



Administrering Max engångsdos mg 

Vinkristin 1,4 i.v. dag 1 2 

Doxorubicin 50 i.v. dag 1 100 

Cyklofosfamid 750 i.v. dag 1 1750 

Prednison 50 per os dag 1 - 5 100 

Vincristin ges som i.v. injektion på 1-2 min under pågående spoldropp med NaCl. 

Doxorubicin sätts i 250 ml NaCl och ges under 30 min. 

Cyklofosfamid sätts i 250 ml NaCl och ges under 20 min. 

Blodstatus: Dag 14 och dag 21. Ny kur cirka dag 22. 

Dosreduktion av cytostatika exklusive vincristin (baserat på blodstatus dag 21): 

Dosering LPK x 10 9 /L Neutrofila x 10 9 /L TPK x 10 9 /L 

100 % ≥ 3,0 ≥ 1,9 ≥ 75 

75 % 2,0 - 2,9 1,5 - 1,8 50- 74 

Kur uppskjutes < 2,0 < 1,5 < 50 

Doxorubicin och vincristin är vävnadstoxiska substanser med risk för svår mjukdelsskada vid eventuell 

extravasal injektion. Strikt i.v. administrering är därför nödvändig. 

R-CHOP-21 



Rituximab 375 i.v. dag 1 

I övrigt som CHOP-21, enligt ovan. 

CHOP-14 





Cyklofosfamid 750 i.v. dag 1 1750 

Prednison 50 p.o. dag 1 - 5 100 

G-CSF se nedan* s.c. kväll, dag (5-) 6-**(-12) 




*) G-CSF-dos, riktlinje: filgrastim vikt < 80 kg: 0,3 mg; vikt > 80 kg: 0,48 mg 

lenograstim kroppsyta < 1,8 m 2 : 0,263 mg, > 1,8 m 2 : 0,368 mg 

**) När LPK > 3 x 10 9 /L från och med dag 10: sätt ut G-CSF. 

Blodstatus: Dag 10 och dag 14/15. Om LPK < 3 x 10 9 /L dag 10, LPK även dag 11, ev. 12. 

Ny kur planeras för dag 15 

Maligna lymfom 29

Riktlinjer för fortsatt dosering av cytostatika (gäller ej för vincristin): 


Blodstatus dag 14/15: LPK ≥ 2,5 x 10 9 /L och TPK ≥ 75 x 10 9 /L: fulldos dag 15. 

LPK < 2,5 x 10 9 /L eller TPK < 75 x 10 9 /L uppskjut kuren 3-7 dagar. 

LPK < 2,5 x 10 9 /L eller TPK < 75 x 10 9 /L efter 1 veckas uppskov, 

dosreduktion med 25%. 



CHOEP-21 





Cyklofosfamid 750 i.v. dag 1 1 750 


Etoposid 

100 

i.v dag 1 

Etoposid 

200 

p.o dag 2-3 




Etoposid sätts i 500 ml NaCl och ges under 30-60 min. Om s-albumin < 30 g/L: dosreducera etoposid 

till cirka 75% av fulldos. Även försiktighet vid nedsatt njurfunktion. 

Blodstatus: Dag 14 och dag 21. Ny kur cirka dag 22. 

Riktlinjer för dosreduktion av cytostatika, exklusive vincristin (baserat på blodstatus dag 21): 

LPK > 3,0 x 10 9 /L och TPK > 75 x 10 9 /L: fulldos dag 22 

LPK = 2,0 - 2,9 x 10 9 /L eller TPK = 50- 75 x 10 9 /L: dosreducera, i första hand 

etoposid-dosen, till ca 75%. 

LPK < 2,0 x 10 9 /L eller TPK < 50 x10 9 /L : uppskjut kuren cirka 3-7 dagar 

CHOEP-14 





Cyklofosfamid 750 i.v. dag 1 1 750 


Etoposid 

100 

i.v dag 1 

Etoposid 

200 

p.o dag 2-3 

G-CSF se nedan * s.c. kväll, dag (5-) 6-**(-12) 




Etoposid sätts i 500 ml NaCl och ges under 30-60 min. Om s-albumin < 30 g/L: dosreducera etoposid 

till cirka 75% av fulldos. Även försiktighet vid nedsatt njurfunktion. 

*) G-CSF-dos, riktlinje: filgrastim vikt < 80 kg: 0,3 mg; vikt > 80 kg: 0,48 mg 

lenograstim kroppsyta < 1,8 m 2 : 0,263 mg, > 1,8 m 2 : 0,368 mg 

**) När LPK > 3 x 10 9 /L från och med dag 10: sätt ut G-CSF. 

Blodstatus: Dag 10 och dag 14/15. Om LPK < 3 x 10 9 /L dag 10, LPK även dag 11, ev. 12. 

Ny kur planeras för dag 15. 

Maligna lymfom 30

Riktlinjer för fortsatt dosering av cytostatika (gäller ej för vincristin): 


Blodstatus dag 14/15: LPK ≥ 2,0 x 10 9 /L och TPK ≥ 75 x 10 9 /L: fulldos dag 15. 

LPK < 2,0 x 10 9 /L eller TPK < 75 x 10 9 /L, uppskov av kur 3-7 dagar. 

LPK < 2,0 x 10 9 /L eller TPK < 75 x 10 9 /L efter 1 veckas uppskov, dosreduktion 

med 20-25% 



VAD 


Vincristin 0,2 mg x 2 absolut dos i.v. kontin/dygn, dag 1-4 

Doxorubicin 4,5 mg/m 2 x 2 i.v. kontin/dygn, dag 1-4 

Betametason/Dexametason 40 mg absolut dos i.v./p.o. dag 1-4, 9-12, 17-20. 

Vincristin och doxorubicin sätts tillsammans i 500ml NaCl per 12 timmar x 2. Ett alternativ är 

administrering i bärbar pump. 




EPOCH 



Etoposid 50 i.v. kontin/dygn, dag 1-4 (96 tim) 

Vincristin 0,4 i.v. kontin/dygn, dag 1-4 (96 tim) 

Doxorubicin 10 (12,5) i.v. kontin/dygn, dag 1-4 (96 tim) 

Cyklofosfamid 750 i.v. inj. dag 6 

Prednison 60 per os dag 1-6 

Etoposid sätts i 250-500 ml NaCl (max koncentration 0,4 mg/ml). 

Vincristin och doxorubicin blandas i 100 ml NaCl. 



Dosreduktion: 

Neutrofila x 10 9 /l TPK x 10 9 /l Preparat, % av fulldos 

1 2 3 4 5 

1,0 - 1,4 75- 99 100 100 100 75 100 

< 1,0 < 75 Behandlingen uppskjutes. 



IMVP-16 



Ifosfamid 1000 i.v. dag 1-5 

Methotrexat 30 i.v. dag 3 och 10 

Etoposid 100 i.v. dag 1-3 

Ifosfamid sätts i 250-500 ml glukos 5 % och ges under 30-60 min. 

Methotrexat ges som i.v. injektion eller sätts i 100 ml NaCl och ges under 15 min. 

Etoposid sätts i 500 ml NaCl och ges under 30-60 min. Dosreduktion: se CHOEP-21 

Mesna : 20% av ifosfamiddosen ges tid 0 som i.v. inj, plus 40% av ifosfamiddosen ges p.o. tid + 2 och 

+6 tim (eller 20% av ifosfamiddosen tid 0, +4 och +8 tim som i.v. inj). 

Blodstatus: Dag 14 och 21. Elstatus dag 1 och 4. Kuren ges var tredje vecka. 

Maligna lymfom 31

MIME 




Methyl-GAG 500 i.v. dag 1+14 

Ifosfamid 1000 i.v. dag 1-5 

Methotrexat 30 i.v. dag 3 

Etoposid 100 i.v. dag 1 – 3 

Methyl-GAG sätts i 500-1000 ml glucos 5 % och ges under 1-2 tim (licenspreparat). 




Mesna: 20% av ifosfamiddosen ges tid 0 som i.v. inj plus 40% av ifosfamiddosen ges p.o. tid + 2 och 

+6 tim (eller 20% av ifosfamiddosen tid 0, +4 och +8 tim som i.v. inj). 

Blodstatus: Dag 13 och 21. Elstatus dag 1 och 4. Kuren ges var tredje vecka. 

MINE 



Ifosfamid 1330 i.v., dag 1-3 

Mitoxantrone 8 i.v., dag 1 

Etoposid 65 i.v., dag 1-3 


Mitoxantrone sätts i 100 ml NaCl och ges under 5 min. 


Mesna: 20% av ifosfamiddosen ges tid 0 som i.v. inj plus 40% av ifosfamiddosen ges p.o. tid + 2 och. 

+6 tim (eller 20% av ifosfamiddosen tid 0, +4 och +8 tim som i.v. inj) 

Blodstatus: Dag 14 och 21. 

Elstatus dag 1 och 3. 

Kuren ges var tredje vecka. 

DHAP 



Cisplatin 100 i.v. dag 1 

Cytarabin 2000 i.v. x 2, dag 2 

Betametason/Dexametason 40 mg absolut dos i.v./p.o. dag 1-4 

Cisplatin ges i NaCl som kontinuerlig i.v. infusion på 24 timmar. Obs: forcerad diures och 

elektrolytkorrigering. Dosreducera vid nedsatt njurfunktion. 

Cytarabin sätts i 500 ml NaCl och ges under 3 timmar, 2 doser. Ge tårsubstitut (ögondroppar). 

Blodstatus och elstatus (inkl Mg) dag 8, 12, (16) och 21. Ny kur cirka dag 22. 

Prover dag 21: Obs kreat. Om LPK < 3,0 x 10 9 /L eller TPK < 75 x 10 9 /L: Uppskjut kuren 1/2 - 1 vecka. 

Detaljschema kan vid behov rekvireras från SU/Sahlgrenska 

ESHAP 



Etoposid 60 i.v. dag 1-4 

Metylprednisolon 500 mg absolut dos i.v. dag 1-4 

Cisplatin 25 i.v. dag 1-4 

Cytarabin 2000 i.v. dag 5 

Maligna lymfom 32

Etoposid sätts i 500 ml NaCl och ges under 30-60 min. 

Cisplatin ges i NaCl som kontin. i.v. infusion under 96 timmar. Obs: forcerad diures och 

elektrolytkorrigering. Dosreducera vid nedsatt njurfunktion. 

Cytarabin sätts i 500 ml NaCl och ges efter avslutad cisplatinbehandling under 2 timmar. Ge 

tårsubstitut (ögondroppar). 

Blodstatus och elstatus (inkl Mg) dag 8, 14 och 21. Ny kur cirka dag 22. 


Prover dag 21: Obs kreat. Om LPK < 3,0 x 10 9 /L eller TPK < 75 x 10 9 /L: Uppskjut kuren 1/2 - 1 vecka. 

Detaljschema kan vid behov rekvireras från SU/Sahlgrenska 

IKE 


Etoposid 100 mg/m 2 

i.v. dag 1-3 

Ifosfamid 5000 mg/m 2 

i.v. dag 2, kontin inf 24 tim 

Mesna 5000 mg/m 2 

i.v. dag 2, kontin inf 24 tim 

Carboplatin 5 x (GFR + 25) mg (max 800 mg) i.v. dag 2 

Mesna 5000 mg/m 2 (p.o.)/ 2500 mg/m 2 i.v. p.o. eller i.v. dag 3 

Etoposid sätts i 500 ml NaCl och ges under 30-60 min. Eventuell etoposid-dosreduktion: se CHOEP. 

Ifosfamid: halva dygnsdosen sätts i 1000 ml glucos 5% och ges på 12 tim x 2. 

Mesna dag 2: blandas i ifosfamiddroppet, 2 x 12 tim 

Carboplatin sätts i 500 ml NaCl och ges under 30-60 min. 

Mesna dag 3: 5000 mg/m2 p.o uppdelat på 3 doser, tim +2, +6 och +10 efter avslutad uromitexaninfusion. 

Elstatus och blodstatus cirka dag 8, 14 och 21. S-alb, leverstatus ca dag 14. Crom-EDTA om förhöjt 

kreat. Ny kur cirka dag 22. 

Prover dag 21: Om LPK < 3,0 x 10 9 /L eller TPK < 75 x 10 9 /L, uppskjut kuren 1/2 -1 vecka. Undvik om 

möjligt dosreduktion. 

G-CSF övervägs från dag 5 om 3-veckorsintervall inte kan hållas pga neutropeni. Ciprofloxacinprofylax 

rekommenderas under cytopen fas. 

ABVD 


Doxorubicin 25 mg/m 2 

i.v. dag 1+14 

Bleomycin 10000 E /m 2 

i.v. dag 1+14 

Vinblastin 6 mg/m 2 (max 10 mg) i.v. dag 1+14 

Dacarbazin 375 mg/m 2 

i.v. dag 1+14 


Bleomycin sätts i 250 ml NaCl och ges under 20-30 min. 

Vinblastin ges som i.v. injektion under 1-2 min. 

Dacarbazin sätts i 250 ml NaCl och ges under 15-30 min 

Blodstatus: Dag 14 och 28. Ny kur dag 29. 

Dosreduktion: Om LPK < 2,0 x 10 9 /L eller TPK < 75 x 10 9 /L, uppskjutes kuren 1/2 - 1 vecka. Undvik om 

möjligt dosreduktion. 

Såväl doxorubicin, vinblastin som dacarbazin är vävnadstoxiska substanser med risk för 

mjukdelsskada vid eventuell extravasal injektion. Strikt i.v. administrering är därför nödvändig. 

Maligna lymfom 33

METHOTREXAT – INTRATHEKAL BEHANDLING 


Methotrexat profylaktiskt syfte: 12,5-15 mg var 7:e-14:e dag. 

Antal behandlingar: 6 


terapeutiskt syfte: 15 mg varje vecka. 

Antal behandlingar individuellt 

Administrationssätt: 

Methotrexat 5 mg/ml 2,5-3 ml ges under minst 1 minuts injektionstid via lumbalpunktion under strikt 

sterila förhållanden. Efter injektionen vilar patienten minst 1 tim liggande i horisontalläge. 

Om benmärgstoxisk effekt vill undvikas, ges med start 24 tim senare: Tabl. Leukovorin 15 mg var 6:e 

timme, sammanlagt 4-6 doser. 

Terapeutiskt syfte: ett alternativ till administrering via lumbalpunktion är via en ventrikelreservoar. 

HYPER-CVAD 

Med hyper-CVAD avses alternerande hyper-CVAD och Mth/HDAraC. 

Används vid Burkitts lymfom, T-lymfoblastlymfom, B-lymfoblastlymfom (och mantelcellslymfom). 

Normalt ges 8 kurer, Hyper-CVAD (kur 1,3,5,7) och Mth/HDAraC (kur 2,4,6,8) enligt protokoll från MD 

Anderson. 

Behandling med allopurinol och hydrering (och ev. steroider) startas minst en dag före första kuren. 

Profylax Bactrim forte 1x2/må + to och acyklovir 400 mg 1x2/dag. Kolonisationsodlingar för svamp. 

Ny kur när LPK >2,0 och TPK > 60; sikta på 2-veckorsintervall. 

Hyper-CVAD (Kur 1, 3, 5 och 7) 

Preparat Dos Dag 

Cyklofosfamid 300 mg/m 2 var 12:e tim i.v. (3 tim) 1, 2, 3 

Uromitexan 60 mg/m 2 i.v. (bolus) före varje cyklofosfamid-inf. 1, 2, 3 

tabl. Uromitexan 400 mg, tim +2 och +6 efter start av varje cyklofosf-inf *) 1, 2, 3 

Vinkristin 2 mg absolut dos i.v. 4, 11 

Doxorubicin 50 mg/m 2 i.v. 4 

Betametason 40 mg absolut dos i.v./p.o. 1-4, 11-14 

Metotrexat 15 mg absolut dos IT 1 

Metotrexat 15 mg absolut dos IT 11 (endast kur 1) 

G-CSF cirka 5 mikrogram/kg dagligen s.c. 5-10 (-12) 

*) vid kräkningar kan uromitexan 60 mg/m 2 ges i.v. vid timme +4 och +8 efter start av cyklofosfamid-inf 

Riktlinje blodstatus: dag 10, 12, 14. 

MTX/HDAraC (Kur 2, 4, 6 och 8) 

Preparat Dos Dag 

Methotrexat 1000 mg/m 2 i.v. (24 tim) 1 

1/5 av dos ges under 2 tim och 

4/5 under kommande 22 tim 

Leukovorin Enl. schema nedan. Start 42 tim efter början av Mtx-inf 

Ara-C 3000 mg/m 2 (över 60 år: 1000 mg/m 2 ) var 12:e tim i.v. (2 tim) 2, 3 

Metylprednisolon 50 mg i.v., 2 ggr dagligen 1, 2, 3 

Metotrexat 15 mg absolut dos IT 1 

G-CSF cirka 5 mikrogram/kg dagligen s.c. 5- (-10)-12 

Riktlinje blodstatus: dag 8, 10, 12, 14. Leverstatus och elstatus dag 8 och 14. 

Vid Burkitts lymfom ges dessutom rituximab 375 mg/m 2 i.v. enligt följande: 

Dag 1 och 11 i kur 1 och 3 (hyper-CVAD) plus 

Dag 1 och 8 i kur 2 och 4 (Mth/HDAraC). 

Leukovorin rescue vid högdos methotrexatbehandling 

1. Patienten skall vara väl hydrerad 

2. Alkalinisera (urin-pH >7). T. Natriumbikarbonat 1g x 4 i fyra dagar, ev. bikarbonatinf 

3. Tid för start av leukovorinrescue (gäller för Mth-dos 1 gram/m 2 ): 

Första leukovorindosen ges 42 timmar efter påbörjad methotrexatinfusion. 

Totalt ges minst 8 leukovorindoser. Åtminstone de två första doserna bör ges intravenöst därefter kan 

övergång till peroral behandling ske. 

Maligna lymfom 34


Koncentrationsbestämningar: 

Koncentrationsbestämning av serum-mtx bör ske åtminstone efter 36, 54 och 72 timmar och av serumkreatinin 

före behandlingsstart samt 24 och 36 timmar efter påbörjad methotrexatinfusion samt vb. 

Om för hög methotrexat-koncentration: Ge extra dos leukovorin, forcera diures ytterligare, tillse att urinpH 

>7 (ge ev. inf. natriumbikarbonat). 

Vid uttalad njurtoxicitet (>50 % ökning av serumkreatinin vid 24 timmar jmf utgångsvärde) skall 

hydrering, alkalinisering och mtx-koncentrationer följas särskilt noga. 

LEUKOVORINSCHEMA VID BEHANDLING MED METHOTREXAT 1 G/M2 

Datum klockslag Leukovorindos 

Tid efter 

start av 

Mtx 

(timmar) 

Uppmätt mtx 

konc. 

(µmol/L) 

Mål mtx 

konc. ( 

(µmol/L) 

XXXXXX 24

PALLIATIV BEHANDLING, EXEMPEL 


Prednisolon 10-20 mg p.o dagligen kontinuerligt 

Klorambucil 2-4 mg p.o. dagligen kontinuerligt 

Vinblastin 5-10 mg i.v. varje-varannan vecka 

Cyklofosfamid 200-300 mg p.o. 1 dag/vecka 

Methotrexat 25-50 mg i.v. 1 dag/vecka 

Etoposid 50 mg p.o.1 dagligen 

Ixoten (licens) 50 mg 1 x 3 dagligen 

VADRIAC 


Vinblastin 3 mg i.v. dag 1 

Doxorubicin 30 mg i.v. dag 1 

Cyklofosfamid 300 mg i.v. dag 1 

Vinblastin ges som i.v. injektion under 1-2 min. 



Kuren kan ges varje vecka initialt, därefter varannan till var tredje vecka. 

En variant är VADRIAC varannan vecka alternerande med BOM varannan vecka. 

BOM 


Bleomycin 10000 E i.v. dag 1 

Vincristin 1 mg i.v. dag 1 

Methotrexat 25 mg i.v. dag 1 

Bleomycin sätts i 250 ml NaCl och ges under 20-30 min. 

Vincristin ges som i.v. injektion under 1-2 min. 


Kuren kan ges varje vecka. 


Maligna lymfom 36

Aktuella studier (mars 2004) 

Primärbehandling 

• Mantelcellslymfom 

Stadium II-IV, ålder 18-65 år 

Fas II-studie: maxi-CHOP, HD ara-C, rituximab, autolog stamcellstransplantation 

#auto-Tx$. 

Nordiska Lymfomgruppen 

Huvudprövare: Anna Laurell, Uppsala. 

Studieprotokoll: se www.nordic-lymphoma.org. 

Snabb remiss till Lymfomteamet, SU/Sahlgrenska för planering av stamcellsskörd och 

Tx. 

• Perifera T-cellslymfom 

Alla stadier, ålder 18-60 år, 61-67 år efter individuell bedömning. 

Fas II-studie: 18-60 år ges CHOEP-14 x 6 + autoTx; >60år: CHOP-14 x 6 + autoTx 

Nordiska Lymfomgruppen 

Huvudprövare: Eva Cavallin-Ståhl, Lund 

Studieprotokoll och planering: kontakta Lymfomteamet, SU/Sahlgrenska 

• Diffust storcelligt B-cellslymfom 

Stadium II-IV, ålder ≥ 65 år, > 1 riskfaktor åldersjust. IPI #ECOG dock < 2$. 

Randomiserad fas III: CHOP-14 x 8 +/- rituximab x 6 

Svenska Lymfomgruppen och HOVON 

Huvudprövare: Mikael Eriksson, Lund. 

Kontakta Lymfomteamet SU/Sahlgrenska. 

• Hodgkins lymfom 

Stadium III-IV, ålder 16-60 år, > 3 riskfaktorer enligt IPS. 

Randomiserad fas III: ABVD x 8 vs BEACOPP eskalerad x 4 + BEACOPP stand x 4. 

Nordiska Lymfomgruppen och EORTC #studie 20012$. 

Huvudprövare: Gunilla Enblad, Uppsala. 

Kontakta Lymfomteamet SU/Sahlgrenska. 

Recidivbehandling: 

• KLL 

Konsoliderande autoTx vid KLL. 

Randomiserad fas III: AutoTx vs expektans efter första/andra remission på 

cytostatika. 

EBMT 

Huvudprövare: Jan-Erik Johansson 

Kontakta BMT- eller Lymfomteamet, SU/Sahlgrenska 

• KLL 

Allogen stamcellstransplantation med reducerad konditionering #RICT$ vid recidiv 

efter autoTx/fludara. 

Fas II, pat < 60år. 

GITMO 

Huvudprövare: Mats Brune 



Maligna lymfom 37

• Follikulära lymfom 

RICT vid andra recidiv 


GITMO 



• Mantelcellslymfom 

RICT vid recidiv #även efter autoTx$ 


GITMO 



• Hodgkins lymfom 

RICT vid terapirefraktär sjukdom eller recidiv < 1år 

Fas II, pat 18-65 år 

EBMT 

Huvudprövare: Herman Nilsson-Ehle 


• Transformerade B-cellslymfom utom KLL och MCL 

Autolog stamcellstransplantation. 

Fas II, pat 15-65 år 

NLG 

Huvudprövare: Herman Nilsson-Ehle 


Maligna lymfom 38

Referenser 

Diffust storcelligt B-cellslymfom 

1. Coiffier B et al, CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly 

patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med. 2002 Jan 24;346#4$:235- 42. 

2. Habermann T et al. Phase III Trial of Rituximab-CHOP #R-CHOP$ vs. CHOP with a Second 

Randomization to Maintenance Rituximab #MR$ or Observation in Patients 60 Years of Age and 

Older with Diffuse Large B-Cell Lymphoma #DLBCL$. Abstract, ASH 2003. 

3. Pfreundschuh M et al. Randomized intergroup trial of first line treatment for patients

11. Haioun C, Lepage E, Gisselbrecht C, Coiffier B, Doyen C, Morel P, Attal M, Tilly H, Deconinck E, 

Gaulard P, Reyes F. High-dose therapy followed by stem cell transplantation in partial response 

after first-line induction therapy for aggressive non-Hodgkin's lymphoma. Ann Oncol. 1998;9 Suppl 

1:S5-8. Review. 

12. Guglielmi C, Gomez F, Philip T, Hagenbeek A, Martelli M, Sebban C, Milpied N, Bron D, Cahn 

JY, Somers R, Sonneveld P, Gisselbrecht C, Van Der Lelie H, Chauvin F. Time to relapse has 

prognostic value in patients with aggressive lymphoma enrolled onto the Parma trial. 

J Clin Oncol. 1998 Oct;16#10$:3264-9. 

13. Zelenetz AD, Hamlin P, Kewalramani T, Yahalom J, Nimer S, Moskowitz CH. 

Ifosfamide, carboplatin, etoposide #ICE$-based second-line chemotherapy for the management of 

relapsed and refractory aggressive non-Hodgkin's lymphoma. 

Ann Oncol. 2003;14 Suppl 1:i5-10. Review. 

Mediastinalt B-cellslymfom 

14. van Besien K, Kelta M, Bahaguna P. Primary mediastinal B-cell lymphoma: a review of pathology 

and management. J Clin Oncol. 2001 Mar 15;19#6$: 1855-64. Review. 

15. Zinzani PL et al; International Extranodal Lymphoma Study Group #IELSG$. Induction 

chemotherapy strategies for primary mediastinal large B-cell lymphoma with sclerosis: a 

retrospective multinational study on 426 previously untreated patients. Haematologica. 2002 Dec; 

87#12$: 1258-64. 

16. Zinzani PL et al; Treatment and clinical management of primary mediastinal large B-cell lymphoma 

with sclerosis: MACOP-B regimen and mediastinal radiotherapy monitored by #67$ Gallium scan in 

50 patients. Blood. 1999 Nov 15; 94#10$: 3289-93. 

Follikulärt lymfom 

17. Brandt L, Kimby E, Nygren P, Glimelius B; SBU-group. Swedish Council of Technology Assessment 

in Health Care. A systematic overview of chemotherapy effects in indolent non-Hodgkin's 

lymphoma Acta Oncol. 2001; 40#2-3$: 213-23. Review. 

18. Chau I et al. Outcome of follicular lymphoma grade 3: is anthracycline necessary as front-line 

therapy? Br J Cancer. 2003 Jul 7; 89#1$: 36-42. 

19. Hans CP et al. A significant diffuse component predicts for inferior survival in grade 3 follicular 

lymphoma, but cytologic subtypes do not predict survival. Blood. 2003 Mar 15; 101#6$: 2363-7. 

20. Schouten H et al. High-dose therapy improves progression-free survival and survival in relapsed 

follicular non-Hodgkin's lymphoma: results from the randomized European CUP trial. J Clin Oncol. 

2003 Nov 1; 21#21$: 3918-27. Epub 2003 Sep 29. 

21. Brice P et al; Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte #GELA$. High-dose therapy with 

autologous stem-cell transplantation #ASCT$ after first progression prolonged survival of follicular 

lymphoma patients included in the prospective GELF 86 protocol. Ann Oncol. 2000 Dec; 11#12$: 

1585-90. 

Referenser 

Maligna lymfom 40

Transformation 

Lerner RE, Burns IJ. Transformed lymphoma: an Achilles' heel of non-Hodgkin's lymphoma. 

Bone Marrow Transplant. 2003 Apr; 31#7$: 531-7. Review. 

Burkitts lymfom & lymfoblastlymfom 

22. Thomas DA, Cortes J, O'Brien S, Pierce S, Faderl S, Albitar M, Hagemeister FB, Cabanillas FF, 

Murphy S, Keating MJ, Kantarjian H. Hyper-CVAD program in Burkitt's-type adult acute 

lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol. 1999 Aug; 17#8$: 2461-70. Hyper-CVAD program in Burkitt's- 

type adult acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol. 1999 Aug; 17#8$: 2461-70 

23. Kantarjian HM et al Results of treatment with hyper-CVAD, a dose-intensive regimen, in adult 

acute lymphocytic leukemia. J Clin Oncol. 2000 Feb; 18#3$: 547-61. 

24. Cabanillas ME et al. Outcome with hyper-CVAD and rituximab in Burkitt #BL$ and Burkitt-like 

#BLL$ leukaemia/lymphoma. Proc Am Soc Clin Oncol 22:page 574, 2003 #abstract 2309$. 


25. Cancer. 1995 Oct 15;76#8$:1460-6. Diagnostic accuracy of ultrasound and computed tomography in 

the staging of Hodgkin's disease. Verification by laparotomy in 100 cases. Munker R, Stengel A, 

Stabler A et al. 

26. J Clin Oncol. 2003 Feb 15;21#4$:607-14. Randomized comparison of ABVD and MOPP/ABV hybrid 

for the treatment of advanced Hodgkin's disease: report of an intergroup trial. Duggan DB, Petroni 

GR, Johnson JL et al 

27. N Engl J Med. 2003 Jun 12;348#24$:2386-95. Standard and increased-dose BEACOPP chemotherapy 

compared with COPP-ABVD for advanced Hodgkin's disease.Diehl V, Franklin J, Pfreundschuh M 

et al 

28. J Clin Oncology 2003 sept 15; 21 #18$; 3440-3446. Secondary myeloid leukemia and myelodysplastic 

syndromes in patients treated for Hodgkins disease: 

A report from the german Hodgkins lymphoma study group. Josting A, Wiedenmann S, Franklin J 

et al. 

29. J Clin Oncol. 2003 Jun 15;21#12$:2320-5. High-dose therapy and autologous stem-cell transplantation 

versus conventional therapy for patients with advanced Hodgkin's lymphoma responding to front- 

line therapy. Federico M, Bellei M, Brice P et al 

30. Cancer. 2001 Aug 1;92#3$:453-9. Advanced Hodgkin disease with large mediastinal involvement can 

be treated with eight cycles of chemotherapy alone after a major response to six cycles of 

chemotherapy: a study of 82 patients from the Groupes d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte H89 

trial. Brice P, Colin P, Berger F et al 

31. Blood. 2000 Apr 1;95#7$:2246-52. Comparison of chemotherapy to radiotherapy as consolidation of 

complete or good partial response after six cycles of chemotherapy for patients with advanced 

Hodgkin's disease: results of the groupe d'etudes des lymphomes de l'Adulte H89 trial. Ferme C, 

Sebban C, Hennequin C et al. 

Referenser 

Maligna lymfom 41

32. N Engl J Med. 2003 Jun 12;348#24$:2396-406. Involved-field radiotherapy for advanced Hodgkin's 

lymphoma. Aleman BM, Raemaekers JM, Tirelli U et al 

33. Lancet. 2002 Jun 15;359#9323$:2065-71. Aggressive conventional chemotherapy compared with high- 

dose chemotherapy with autologous haemopoietic stem-cell transplantation for relapsed 

chemosensitive Hodgkin's disease: a randomised trial. Schmitz N, Pfistner B, Sextro M et al 

Referenser 

Maligna lymfom 42

Del 2 Specifika lymfomtyper Cytostatikaschema Aktuella studier

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?