Brevmall standard BUF - Halmstad

Utredning av incidenter inom
Snöstorps verksamhetsområde
2013-04-17
Föreliggande rapport syftar till att utreda de två incidenter,
som ägde rum inom ramen för Snöstorps förskole- och
skolverksamhet i början av mars 2013. Utredningen har
genomförts av Jenny Lejon, arbetsmiljökonsult inom Barn-
och ungdomsförvaltningen. Rapporten har sammanställts av
Jenny Lejon och Hans Dahlqvist, skolområdeschef för
skolområde Söder.
BARN- OCH UNGDOMS-
FÖRVALTNINGEN
Snöstorpsskolan

BARN- OCH UNGDOMS-
FÖRVALTNINGEN
INLEDNING 3
PROBLEMFORMULERING OCH SYFTE 3
PALETTENS FÖRSKOLA – INCIDENT 5/3 4
UTREDNING 4
ANALYS 6
ÅTGÄRDER 7
SNÖSTORPSSKOLAN – INCIDENT 8/3 8
UTREDNING 8
ANALYS 10
ÅTGÄRDER 11
AVSLUTNING 12
2

Inledning
Problemformulering och syfte
BARN- OCH UNGDOMS-
FÖRVALTNINGEN
Snöstorps verksamhetsområde består av förskola och skola – med 234 barn i förskolan och ca 370
elever i årskurserna F-5. Varje årskurs har tre klasser – A, B och C. I avvaktan på byggnationen av en
ny förskola i Snöstorp har viss förskoleverksamhet (Palettens förskola) också förlagts till skolans
lokaler. Det går i dag 26 stycken femåringar på Palettens förskola. Byggnationen av den nya förskolan
har fördröjts på grund av bygglovsöverklaganden.
Det har på kort tid uppstått två incidenter inom Snöstorps verksamhetsområde. Den ena incidenten
ägde rum i förskolverksamheten och den andra inom ramen för skolverksamheten.
Händelse nr. 1: Tisdagen den 5 mars 2013 hade Palettens förskola utflyktsdag, och under
själva utflykten lämnade två barn den gemensamma gruppen och gav sig iväg på egen hand
utan att detta uppmärksammades av personalen.
Händelse nr. 2: Fredagen den 8 mars 2013 glömdes en elev kvar i simhallen efter att ha
deltagit i simskola under förmiddagen.
Som en konsekvens av ovanstående händelser har skolområdeschef Hans Dahlqvist tillsatt en
utredning i syfte att klarlägga skeendet och omständigheterna kring incidenterna. Utredningen har
genomförts av Jenny Lejon, arbetsmiljökonsult på Barn- och ungdomsförvaltningen. Resultatet av
undersökningen redovisas i denna rapport, som sammanställts av Jenny Lejon och Hans Dahlqvist.
Utredningen bygger på intervjuer med berörd personal och med skolledningen samt på skriftlig
dokumentation från Snöstorpskolledningens egna utredningar.
Det omedelbara syftet med utredningen är att kartlägga händelseförloppet vid ovan nämnda incidenter,
så att händelsekedjan blir tydlig. Ambitionen är att därigenom skapa förutsättningar för att ta fram nya
och förbättrade rutiner – i första hand för Snöstorpsskolan, men i ett större perspektiv även för hela
Barn- och ungdomsförvaltningen, så att dylika incidenter undviks i framtiden.
Onsdagen den 24 april 2013 skall utredningen, samt förslag till förbättrade rutiner, redovisas på ett
möte med föräldrarna till förskole- och skolbarnen i Snöstorp.
3

Palettens förskola – incident 5/3
Utredning
Förutsättningar
BARN- OCH UNGDOMS-
FÖRVALTNINGEN
Tisdagen den 5 mars 2013 var en studiedag. Den aktuella dagen var 18 av ordinarie 26 barn på
Paletten, som har utflyktsdag varje tisdag (de andra förskolorna har för övrigt också utflyktsdag en
gång i veckan). På utflyktsdagen brukar Palettens barngrupp oftast gå till en närliggande park. Den 5
mars gick man emellertid till Idrottsplatsen, där gruppen också hade varit flera gånger förut.
Bild på idrottsplatsen
Enligt personalen förelåg det inga särskilt försvårande omständigheter vid just denna utflykt.
Pedagogerna anser att förutsättningarna var goda. Man hade full personalstyrka (fem pedagoger).
Utflykten förbereddes genom att samtliga barn kläddes i gula västar. Före avfärd ställdes alla barnen
upp och bockades av. Personalen hade vidare med sig en lista med alla barnens namn.
Händelseförloppet
När gruppen kom fram till idrottsplatsen samlade personalen barnen, och de åt då frukt tillsammans. I
samband med förtäringen av frukten, så informerade pedagogerna om reglerna. De regler som alltid
gäller vid utflykt, och som personalen alltid går igenom med barnen, är följande:
Barnen får inte gå längre än att de kan se en pedagog.
Barnen får inte vara på fotbollsplanen.
Barnen ska komma när personalen ropar/visslar.
4

BARN- OCH UNGDOMS-
FÖRVALTNINGEN
Efter förtäringen av frukten och genomgången av reglerna delade pedagogerna upp sig för att täcka
upp hela området, medan barnen lekte fritt. Två pedagoger stod på ena sidan (mot parken/skogen),
medan tre pedagoger stod på andra sidan området. Det var klart väder och en lugn stämning enligt
pedagogerna. Ca 10.30 såg en pedagog att två barn hade gått lite för långt bort, och pedagogen talade
då med dessa två barn. När personalen sedan ånyo samlade barnen omkring 10.40 märkte man att det
fattades två barn, samma barn som hade fått en tillsägelse ca tio minuter innan. Barnens försvinnande
ägde således rum under tio minuter mellan 10.30 och 10.40.
En pedagog gick iväg direkt för att leta efter barnen i parken, och ytterligare två pedagoger påbörjade
letandet. Resterande två pedagoger ställde upp barngruppen och höll de övriga barnen lugna. När
pedagogerna som letade kom tillbaka efter en kortare stunds sökande, hade barnen inte återfunnits.
Efter det inledande sökandet fördelade personalen arbetsuppgifterna mellan sig: En personal
informerade skolledningen (inom tio minuter efter det att barnens försvinnande uppmärksammats), och
tog sedan bilen för att köra runt och leta. En personal stannade kvar och letade i närområdet. Samma
person tog sedan en cykel för att cykla runt och leta, bland annat hemma hos det ena barnet. En annan
cyklade runt och letade i Vallåsområdet. Två pedagoger gick tillbaka med den resterande delen av
barngruppen till skolan.
Barnen hittades inom en timme hemma hos ett av barnen, i trädgården uppe i ett träd. Pedagogen
ringde till skolan och meddelade att barnen hade hittats. Barnen var välbehållna, och de följde med till
förskolan, där fick de mat. Efter måltiden samlade pedagogerna samtliga barn för att tala med alla om
händelsen.
Skolledningens agerande
Under den aktuella händelsen satt ansvarig förskolechef upptagen i ett möte på Kammerslyckans
förskola. Informationen från den pedagog som sökte upp skolledningen lämnades därför till en av
skolans rektorer. Rektorn frågade pedagogen om någon skulle ringas. Pedagogen trodde inte att det
behövdes, då personalen i detta skede förmodade att barnen bara gömde sig. Men efter ytterligare fem
minuter kom pedagogen tillbaka och bad om hjälp i letandet. Rektorn gick då ut och letade efter
barnen tillsammans med de övriga, och ringde även till ansvarig förskolechef.
Förskolechefen satt, som tidigare framhållits, i möte på Kammerslyckans förskola, men svarade i
telefonfonen sedan hon fått tre samtal i följd från samma telefonnummer omkring 11.30. Rektorn
berättade då vad som hänt, varpå förskolechefen satte sig i bilen och körde från Kammerslyckans
förskola till Snöstorp, och lät samtidigt meddela att hon skulle titta efter barnen på väg till skolan. När
förskolechefen anlände till Snöstorpsskolan hade barnen precis återfunnits.
Efter att ansvarig förskolechef anlänt pratade denne först med rektorn, sedan med de berörda barnen
och därefter med personalen. Då läget bedömdes vara under kontroll, tog skolledningen beslutet att
avvakta med informationen till berörda vårdnadshavare till dess att barnen skulle hämtas senare
samma dag. Då ett av barnen emellertid skulle följa med en kamrat hem efter dagens slut, så
kontaktades detta barns föräldrar via telefon och informerades om det inträffade. Gällande
informationen till övriga föräldrar med anknytning till barngruppen ifråga, beslöt skolledningen att
avvakta resultatet av den egna utredningen i syfte att kunna vara mer precis i sin information. Beslut
togs att pedagogerna skulle informera alla vårdnadshavare personligen i samband med hämtningen
måndagen den 11/3 2013.
5

BARN- OCH UNGDOMS-
FÖRVALTNINGEN
Skolledningen i Snöstorp tillsatte omgående en egen utredning med förslag på förbättrade rutiner.
Skolledningen anmälde vidare händelsen till Arbetsmiljöverket.
Gällande rutiner
Barn- och ungdomsförvaltningen har sedan tidigare utarbetade rutiner för särskilda händelser, som
bland annat inkluderar barns försvinnande. Enligt dessa rutiner gäller följande:
Av ovanstående rutiner följdes bara den första punkten, genom att personal tog kontakt med
skolledningen. Beträffande övriga rutiner brast det på samtliga punkter.
Det ska betonas att ovanstående rutiner är Barn- och ungdomsförvaltningens egna. Enligt informatör
på polisen finns det inga klara direktiv från polisen om hur en verksamhet som förskolan ska agera i
det ovan beskrivna fallet: ”Några fasta tidsgränser vid anmälan om försvinnanden finns inte, utan
varje enskilt fall får bedömas utifrån just det tillfället.”
Analys
Om barnet inte är funnet inom 30 min
Kontakta rektor och elevhälsoteamet
En kontaktperson utses för samarbete med vårdnadshavare och eventuell polis
Informera vårdnadshavare
Ring 112
I det föregående har händelsekedjan klarlagts, och den ligger till grund för föreliggande analys.
1. Utflykten den 5 mars utgjorde ett återkommande inslag i förskoleverksamheten, såväl på
Palettens förskola, som inom andra förskolor.
2. Det fanns inga särskilt försvårande omständigheter vid den gjorda utflykten ifråga. Personalen
var fulltalig och hade vidtagit de åtgärder, som alltid vidtas i samband med utflykter.
3. Barnen försvann under en tiominutersperiod – mellan 10.30 och 10.40.
4. Försvinnandet förefaller avhängigt bristande uppmärksamhet från personalens sida under den
tiominutersperiod inom vilken barnen försvann. Detta medges också av personalen.
5. Skolledningen kontaktades inom tio minuter från det att barnens försvinnande
uppmärksammats.
6. I utredningen har framkommit att närvarande skolledning inte tillämpat gällande rutiner vid
händelsen ifråga. Detta medges också av skolledningen.
7. Barnen hittades efter ca en timme, och då hade varken vårdnadshavare eller polis kontaktats.
6

BARN- OCH UNGDOMS-
FÖRVALTNINGEN
8. Vårdnadshavare till de försvunna barnen informerades om det inträffade, då barnen hämtades
på eftermiddagen.
9. Vårdnadshavare till övriga barn i barngruppen informerades personligen vid avhämtningen av
barnen den 11 mars.
Sammanfattningsvis kan det konstateras att personalen förefaller ha brustit i uppmärksamhet vid
barnens försvinnande. Efter att barnen försvunnit och skolledningen tillkallats, så har närvarande
skolledning inte säkerställt att gällande rutiner tillämpades. Bristerna medges av både personal och av
skolledning.
Åtgärder
Utifrån ovanstående utredning och analys kommer nya och förbättrade rutiner att arbetas fram för hela
Barn- och ungdomsförvaltningen. Rutinerna ska vara klara att presenteras till det inplanerade mötet
med föräldrarna i Snöstorp den 24 april 2013.
I avvaktan på de BUF-gemensamma rutinerna har skolledningen i Snöstorp utarbetat egna
förbättringsåtgärder enligt följande:
Personalen kommer vid utflykter att på förhand bestämma vilka barn som respektive pedagog
har ansvar för.
Västar med olika färger kommer att beställas till förskolan. Varje pedagog ska utifrån detta
ansvara för en given grupp barn med egen färg på västarna.
Personalen kommer inför varje utflykt att samtala med barnen om vikten av att hålla samman
gruppen.
Skolledningen ansvarar för att aktualisera de rutiner som finns vid barns försvinnande samt gå
igenom de förändringar som beskrivs ovan med all personal.
Ärendet är anmält till och avslutat av Arbetsmiljöverket utan anmärkningar.
7

Snöstorpsskolan – incident 8/3
Utredning
Förutsättningar
BARN- OCH UNGDOMS-
FÖRVALTNINGEN
Varje vecka åker personal från Snöstorpsskolan med en grupp simskoleelever till Halmstad Arena. I
huvudsak är det elever i årskurs fyra och fem som åker, men för att simskolegruppen ska bli full har
man fyllt på med elever från årskurs två. Eleverna i årskurs fyra och fem har olika klasslärare. De
elever i årskurs fyra och fem, som ingår i simundervisningen finns med på en upprättad lista. Därtill
har lärarna, i början av terminen, informerats muntligen, om vilka elever i årskurs två, som också skall
delta i simundervisningen. Informationen har givits av lärarna i årskurs två. Den lärare som åkte iväg
med barnen till simhallen den aktuella dagen uppger dock att han inte har fått någon sådan
information.
Vid det aktuella tillfället, den 8 mars, åkte en ensam lärare till badhuset med sin klass på femton elever
plus ytterligare sju simskoleelever från andra klasser – således totalt tjugotvå elever.
Händelseförloppet
Eleverna började dagen i sina klassrum hos sina klasslärare. Inför resan till simhallen ställdes eleverna
upp under tak och räknades in av läraren, som utgick från en lista med namn på eleverna i årskurs fyra
och fem. Det fanns enligt berörd lärare tjugoen namn på denna lista, och han prickade av alla dessa.
Eleven i årskurs två var inte uppmärksammad och inräknad i elevantalet.
Eleverna gick på bussen, som åkte kl. 08.40. När eleverna kom fram till simhallen släppte läraren in
barnen i simhallen genom att ”blippa” in dem förbi spärren. Man behöver göra en registrering för varje
barn. Inte heller då uppmärksammade medföljande lärare eleven i årskurs två.
I simhallen hade läraren simundervisning med sina femton elever. Övriga elever hade simundervisning
med extern simlärare.
Vid tillbakaresan räknade medföljande lärare åter in barnen, och uppfattade inte att eleven i årskurs två
saknades, då läraren, enligt egen utsago, inte någon gång under dagen märkt att eleven faktiskt var
med.
Konsekvensen blev att eleven i årskurs två lämnades kvar ensam i simhallen. Den kvarglömde eleven
fick hjälp av simhallens personal att kontakta sin mamma, som kom och hämtade barnet och skjutsade
eleven tillbaka till skolan. Information om det inträffade delgavs då elevens klassföreståndare, som i
sin tur kontaktade den ansvarige läraren. Läraren kontaktade rektor, och ringde senare också upp
föräldrarna till barnet för att be om ursäkt.
8

Skolledningens agerande
BARN- OCH UNGDOMS-
FÖRVALTNINGEN
Skolledningen tillsatte omgående en egen utredning av den händelse som beskrivs ovan. Rektorn till
berörd lärare åkte dagen efter händelsen på en sedan tidigare inplanerad semester och
utredningsansvaret lades istället på rektorskollegan på Snöstorpsskolan. Händelsen rapporterades även
till Arbetsmiljöverket.
Utredande skolledare har samtalat med de lärare som enligt uppgjort schema turats om att ansvara för
eleverna till och från simhallen. Enligt samtliga (4st) har det varit känt sedan terminens början vilka
elever som skulle medfölja till simhallen varje fredag, och den kvarglömde elevens namn var med
bland dessa. Den ansvarige läraren uppger att han inte haft kännedom om detta.
Gällande rutiner
Vid tiden för händelsen fanns inte några nedskrivna lokala rutiner i Snöstorp för hur den här typen av
resor/utflykter ska hanteras. Det som funnits är en lokal praxis, som följts och fungerat under en längre
tid. Det fanns dock BUF-gemensamma anvisningar att utgå ifrån. 1 I dessa anvisningar står bland annat
följande:
Allmänt
När grupp/klass lämnar förskolan/skolan ska rapport lämnas i förväg till skolkontor på
mailadress:
skolomradecentrum@halmstad.se
skolomradenorr@halmstad.se
skolomradesoder@halmstad.se
Rapporten ska innehålla:
A. Aktuell deltagarlista-barn-vuxen.
B. Färdbeskrivning - tider för avresa, hemkomst.
C. Ev. hotell- telefonnummer där gruppen kan nås. Bussbolag, flygbolag.
Medresande personal ansvarar för att rapport inlämnas.
Alla vårdnadshavare ska vara informerade om resan, tider och färdbeskrivning.
Mobiltelefon medtages.
Viktiga telefonnummer medtages; 112, områdeskontoret, vårdnadshavares telefonnummer.
Fördela ansvaret mellan personal. Ansvar för andras barn kan inte överlåtas på medföljande
vårdnadshavare.
Gå igenom gällande regler och anvisningar för varje rubricerad aktivitet. Kontrollera att
barnen/eleverna uppfattat dem!
Barn/elever som inte klarar av att följa gällande regler och anvisningar, kan ges annan
sysselsättning.
Kontrollera väderprognosen vid väderberoende aktiviteter.
Begär erforderliga tillstånd och information om individuella barns/elevers behov och
begränsningar (t ex speciell medicin, kost, att barnet/eleven inte får bada ).
1 Skillnaden mellan rutiner och anvisningar är att rutinen är mer översiktlig, medan anvisningarna är mera
specifika.
9

Ovan nämnda dokument innehåller också anvisningar gällande själva badhusvistelsen:
Badregler
Allmänt: Personalen skall vara sim- och livräddningskunnig.
Sannarpsbadet/bassäng
Organisera så att varje personal vet var man ska vara samt vilka barn man ansvarar för.
Dela upp barnen så att de håller ihop två och två.
Personal på ”kanten” ska vara klädd så man kan hoppa i om någon behöver hjälp.
Äventyrsbadet
Ej barn 1-10 år.
11-12 år 7-10 simkunniga barn/personal.
13-16 år 10-15 simkunniga barn/personal.
Det måste alltid finnas personal vid ställen som bedöms som riskfyllda t ex vid
virvelströmmar och rutschkana.
Bad i hav, sjö och å
Endast välkända badplatser skall användas.
Personal skall vistas längst ut i vattnet då barn/elever badar.
Alla barn/elever bör inte bada samtidigt, utan gruppvis.
BARN- OCH UNGDOMS-
FÖRVALTNINGEN
Beträffande anvisningarna ovan råder dock vissa oklarheter. Dokumentet återfinns på olika ställen, och
i den ena versionen står en text som antyder att anvisningarna upphört att gälla 2012-08-11.
Funktionschefen för utveckling och kvalitet anger att anvisningarna fortfarande gäller, men att det
finns en av handläggarsystemet automatiskt genererad formulering i materialet, som kan tolkas som att
dokumentet upphört att gälla.
Enligt Halmstad Arenas överenskommelse med Barn- och ungdomsförvaltningen ska det medfölja två
lärare per klass. Om man endast åker med en så kallad simskolegrupp eller om man åker kombinerat
har vi fått följande svar ifrån Arenabadets chef:
”Det är väl egentligen upp till skolorna att bestämma, men minst en personal per simskolegrupp. Är
det så att eleverna behöver hjälp på både herr- och damavdelningen så krävs det ju förstås både
manlig och kvinnlig personal. En del skolor väljer att även ta med sig simkunniga barn när det är
simskola, och då krävs ju två personal (en till simskolegruppen och en till gruppen som kan
simma).”
Analys
I det föregående har händelsekedjan klarlagts, och den ligger till grund för föreliggande analys.
1) När man som pedagog åker iväg på en resa/utflykt med en grupp elever vilar det ett stort
personligt ansvar på pedagogen att räkna in hur många elever som finns med vid avfärden och
hur många som finns med vid hemfärden (tillsynsplikten). I det här fallet har pedagogen inte
10

BARN- OCH UNGDOMS-
FÖRVALTNINGEN
vid något tillfälle uppmärksammat att den sedermera kvarglömda eleven varit med på den
genomförda resan till simhallen, och det är i sig anmärkningsvärt.
2) Det har inte funnits några nedskrivna lokala rutiner i Snöstorp gällande hur resor/utflykter ska
hanteras. Det som funnits är en sedan länge fungerande praxis, som berörd lärare dock inte
menar sig känna till. Det vilar således också ett ansvar för det inträffade på Snöstorps
skolledning.
3) BUF har haft tydliga anvisningar gällande resor och utflykter. Dessa har inte åtföljts. Det råder
dock viss oklarhet kring anvisningarna. De står att finna på olika ställen, och i en version finns
en av handläggarsystemet automtiskt genererad formulering, som kan tolkas som att
anvisningarna upphört att gälla 2012-08-11.
4) BUF behöver säkerställa att rutiner/anvisningar kommuniceras ut i verksamheten på ett
entydigt sätt. Viktiga policydokument behöver samlas på ett och samma ställe (ett intranät för
bland annat detta ändamål är under uppbyggnad) i syfte att undvika missförstånd.
Åtgärder
Utifrån ovanstående utredning och analys kommer nya och förbättrade rutiner att arbetas fram för hela
Barn- och ungdomsförvaltningen. Rutinerna ska vara klara att presenteras till det inplanerade mötet
med föräldrarna i Snöstorp den 24 april 2013. I avvaktan på de BUF-gemensamma rutinerna har
skolledningen i Snöstorp utarbetat egna förbättringsåtgärder enligt följande:
Rutiner vid resa till simskola
En vuxen ska följa med på resorna till simhallen.
Det ska finnas listor över vilka barn, som ska följa med till simhallen.
Medföljande personal ska kryssa av barnen, som följer med till simhallen.
Barnen ska före avfärd möta upp sin klasslärare i ordinarie klassrum.
Om något barn är sjukt, meddelar klassläraren den personal som åker med barnen till
simhallen.
Barnen ska räknas i samband med att de stiger på och av bussen.
Barnen ska samlas vid trappan i badhuset efter omklädning för inräkning före bad.
Efter dusch samlas och räknas barnen i badhusets entré.
Medföljande personal har med sig telefonnummer till personal på skolan.
Medföljande personal är klädd så att vederbörande kan hoppa i vattnet om något händer.
Rutiner vid resa till badhuset med helklass
Ovanstående gäller.
Två vuxna följer med.
Elevkort tas på samtliga elever.
Ovanstående åtgärder har bedömts och godkänts av Arbetsmiljöverket.
11

Avslutning
BARN- OCH UNGDOMS-
FÖRVALTNINGEN
Snöstorps verksamhetsområde bedriver en verksamhet med en i grunden mycket god kvalitet, både
inom förskolan och inom skolan. De incidenter som avhandlats ovan manar emellertid till eftertanke.
Hur säkerställer vi – Snöstorps verkssamhetsområde och, i det större perspektivet, Barn- och
ungdomsförvaltningen – att dylika händelser inte inträffar igen? Ett sätt är att utveckla och förbättra
våra rutiner, och det kommer vi att göra. Resultatet av detta utvecklingsarbete presenteras, som
tidigare framhållits, på det inplanerade föräldramötet i Snöstorp den 24 april.
Rutiner måste, om de ska fungera, också implementeras i verksamheten och användas med gott
omdöme. Det är inte alltid lätt att hålla huvudet kallt i pressade situationer, och därför behöver vi öva
på särkskilda händelser, så att rätt handlingar sitter i ryggmärgen om något oförutsett inträffar.
Skolledningen har ett särskilt ansvar att se till att det finns fungerande rutiner, som personalen känner
till och följer.
Förhoppningen är att denna utredning ska bidra till att klarlägga de två händelser som inträffat i
Snöstorp i mars 2013 samt därigenom också bidra till ett viktigt förbättringsarbete i Snöstorp och inom
hela Barn- och ungdomsförvaltningen. Förbättringsarbetet tas på stort allvar inom BUF, och detta
arbete leds ytterst av förvaltningschef Richard Mortenlind.
12