Den akuta kärlpatienten
26 Tarmischemi
3.2.2 Symptom, klinik och förlopp
Vid artärocklusion är det naturligvis ett mera dramatiskt förlopp än vid venös
ocklusion eller NOMI. Insjuknandet till följd av emboli beskrivs ofta som
pistolskottsliknande med plötsligt insättande buksmärtor medan symptomen
kommer mera smygande vid artärtrombos. Patienter med artärtrombos kan
ha en tidigare sjukhistoria talande för kronisk mesenterialkärlsischemi med
viktnedg˚ang och mataversion. B˚ade venös ocklusion och NOMI har ett än
mer smygande insjuknande med diffusa buksmärtor som kan sträcka sig över
flera dygn - ja ibland t.o.m m˚anader.
De mest karaktäristiska symptomen vid tarmischemi är uttalade buksmärtor
med ett samtidigt ganska beskedligt bukstatus. Det är vanligt med krampartade
smärtor och imperiösa lösa avföringar (inte sällan, men inte alltid, blodiga
3 ). Fenomenet med diskrepans mellan symptom och bukstatus är mest
uttalat tidigt i förloppet och mest typiskt för artärocklusion men förekommer
ocks˚a vid venös ocklusion och NOMI.
S˚a sm˚aningom tillkommer uppdrivenhet, paralytisk ileus, allmänna diffusa
buksmärtor och om ingen bot eller förbättring sker utvecklas transmural
tarminfarkt och generell peritonit. När det har g˚att s˚a l˚angt är möjligheterna
till bot blygsamma. Man brukar säga att orsaken till ischemin vid arteriell
ocklusion m˚aste elimineras s˚a fort som möjligt - n˚agon definitiv tidsgräns är
dock sv˚ar att ange. Det finns flera beskrivningar där patienten har haft symptom
i dagar och där han/hon och all tarm har kunnat räddas efter intestinal
revaskularisering.
Patienter med artärocklusion är ofta gamla patienter med multipla aterosklerotiska
manifestationer och det är inte alltid som aktiv diagnostik och
behandling är indicerad.
Patienter med venös ocklusion har ofta kroniska buksjukdomar eller koagulationsstörningar
i bakgrunden - inte sällan kan det gälla unga kvinnor.
3.2.3 Diagnos
Tyglad diagnostisk fantasi är extra viktigt när det gäller handläggning
av patienter med tarmischemi. Konsten är ofta att kunna släppa den första
diagnosen och inte binda sig vid en enda tanke.
Förhöjda vita eller ett förhöjt D-dimervärde förekommer ofta tidigt
i förloppet vid akut tarmischemi men de har inte visat sig tillräckligt diskriminerande
för att vara till väsentlig nytta i diagnostiken.
3 Det är f˚a andra tillst˚and (dysenteri eller rödsot och akuta skov av ulcerös kolit) som
förenar buksmärtor och nedre gastrointestinal blödning bortsett fr˚an akut tarmischemi.