26 Tarmischemi 3.2.2 Symp

26 Tarmischemi 3.2.2 Symptom, klinik och förlopp Vid artärocklusion är det naturligvis ett mera dramatiskt förlopp än vid venös ocklusion eller NOMI. Insjuknandet till följd av emboli beskrivs ofta som pistolskottsliknande med plötsligt insättande buksmärtor medan symptomen kommer mera smygande vid artärtrombos. Patienter med artärtrombos kan ha en tidigare sjukhistoria talande för kronisk mesenterialkärlsischemi med viktnedg˚ang och mataversion. B˚ade venös ocklusion och NOMI har ett än mer smygande insjuknande med diffusa buksmärtor som kan sträcka sig över flera dygn - ja ibland t.o.m m˚anader. De mest karaktäristiska symptomen vid tarmischemi är uttalade buksmärtor med ett samtidigt ganska beskedligt bukstatus. Det är vanligt med krampartade smärtor och imperiösa lösa avföringar (inte sällan, men inte alltid, blodiga 3 ). Fenomenet med diskrepans mellan symptom och bukstatus är mest uttalat tidigt i förloppet och mest typiskt för artärocklusion men förekommer ocks˚a vid venös ocklusion och NOMI. S˚a sm˚aningom tillkommer uppdrivenhet, paralytisk ileus, allmänna diffusa buksmärtor och om ingen bot eller förbättring sker utvecklas transmural tarminfarkt och generell peritonit. När det har g˚att s˚a l˚angt är möjligheterna till bot blygsamma. Man brukar säga att orsaken till ischemin vid arteriell ocklusion m˚aste elimineras s˚a fort som möjligt - n˚agon definitiv tidsgräns är dock sv˚ar att ange. Det finns flera beskrivningar där patienten har haft symptom i dagar och där han/hon och all tarm har kunnat räddas efter intestinal revaskularisering. Patienter med artärocklusion är ofta gamla patienter med multipla aterosklerotiska manifestationer och det är inte alltid som aktiv diagnostik och behandling är indicerad. Patienter med venös ocklusion har ofta kroniska buksjukdomar eller koagulationsstörningar i bakgrunden - inte sällan kan det gälla unga kvinnor. 3.2.3 Diagnos Tyglad diagnostisk fantasi är extra viktigt när det gäller handläggning av patienter med tarmischemi. Konsten är ofta att kunna släppa den första diagnosen och inte binda sig vid en enda tanke. Förhöjda vita eller ett förhöjt D-dimervärde förekommer ofta tidigt i förloppet vid akut tarmischemi men de har inte visat sig tillräckligt diskriminerande för att vara till väsentlig nytta i diagnostiken. 3 Det är f˚a andra tillst˚and (dysenteri eller rödsot och <strong>akuta</strong> skov av ulcerös kolit) som förenar buksmärtor och nedre gastrointestinal blödning bortsett fr˚an akut tarmischemi.

Tarmischemi 27 I praktiken gäller för Östergötland CT-angiografi med distinkt fr˚ageställning om tarmkärlsocklusion. Duplex är op˚alitligt och finns inte tillgängligt p˚a dygnet-runt basis. Selektiv subtraktionsangiografi är utmärkt för artärocklusion och NOMI (och innebär ocks˚a terapeutiska möjligheter) men finns inte p˚a alla sjukhus och finns inte p˚a dygnet-runt basis. Undersökningen m˚aste göras s˚a fort polletten har trillat ned - ocks˚a mitt i natten och kan inte vänta till morgonen efter (oavsett vad röntgenjouren säger - han/hon kanske förresten behöver hjälp av sin bakjour nu p˚a natten). CT-angio med rätt teknik har mycket goda förutsättningar att p˚avisa alla tre tillst˚anden men det är som sagt viktigt med en riktad fr˚ageställning - fordrar tv˚a synkroniserade kontrastinjektioner och ofta flera serier med olika tidsintervall till kontrastinjektion för att avbilda b˚ade artär- och venfas. Man kan inte räkna med 100 % klinisk träffsäkerhet utan för att hitta ett sant fall med tarmischemi m˚aste kanske 5-10 CT-angiografier göras (sic!). 3.2.4 Behandling När diagnosen är trolig eller klar ges antikoagulantia (5 000 E Heparin i. v.) för att förhindra p˚abyggnadstrombotisering. • Förstahandsmetod vid artäremboli är embolektomi med öppen kirurgisk teknik och man f˚ar d˚a ”gratis” en möjlighet att bedöma tarmviabiliteten och ocks˚a göra tarmresektion om det har g˚att s˚a l˚angt. En s˚adan ˚atgärd följs alltid av en ”second look” efter 24-48 timmar. • Vid artärtrombos är det bättre med selektiv katetrisering av a. mesenterica superior och trombolys som kan följas av PTA med/eller utan stent. Bedömning av tarmviabiliteten görs säkrast med laparotomi. Laparoskopisk teknik kan komma ifr˚aga och detta gäller ocks˚a för en eventuell ”second look” - en förutsättning är givetvis att hela tarmen säkert kan inspekteras. • Vid NOMI gäller angiografi och selektiv katetrisering av a. mesenterica superior och kontinuerlig infusion av Papaverin under ett eller flera dygn. Dessutom m˚aste sanering ske av ”alla” vasokonstriktiva droger och eventuell digitalismedicinering. Värdering och optimering av patientens hjärtfunktion och vätskebalans är av central betydelse. Eventuell ”second look” kan kanske hanteras med laparoskopisk teknik. För att genomföra denna typ av behandling fodras upprepade sessioner p˚a angio-labbet