02.09.2013 Views

Vänersborgs Hospital och Asyl " 7

Vänersborgs Hospital och Asyl " 7

Vänersborgs Hospital och Asyl " 7

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Bilagan A<br />

till Kungl. Maj:ts förnyade nådiga Stadga angående sinnessjuke den 14 juni 1901.<br />

(litnan nedanstående frågor besvaras, skall läkaren taga del af bilagan B, utom i de fall,<br />

hrai-om förmälos i §§ 30 ocli «tl af hospitalsstadgan.)<br />

Frågor, som böra af legitimerad läkare besvaras angående person, för hvilken sökes inträde å<br />

1. Den sjukes namn?<br />

ålder? V<br />

offentlig eller enskild anstalt för sinnessjuke.<br />

Cdltrr<br />

f Z 7 ^ . / f m<br />

boningsort? <<br />

yrke eller sarohäils- V-t^vnf ) föregående lelnad? föregående<br />

sjukdomar (sinnessjukdom,<br />

lues m. il.)?<br />

e) skadliga vanor?<br />

d) menstruation <strong>och</strong> barn»<br />

:;:;;'!;;( ; i';silngar?f^'; -<br />

1. Den sjukes föregående tillstånd (status antecedens).<br />

XtSbA-<br />

• «4 r><br />

Form. N:o 11

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!