Vänersborgs Hospital och Asyl " 7
Vänersborgs Hospital och Asyl " 7
Vänersborgs Hospital och Asyl " 7
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Bilagan A<br />
till Kungl. Maj:ts förnyade nådiga Stadga angående sinnessjuke den 14 juni 1901.<br />
(litnan nedanstående frågor besvaras, skall läkaren taga del af bilagan B, utom i de fall,<br />
hrai-om förmälos i §§ 30 ocli «tl af hospitalsstadgan.)<br />
Frågor, som böra af legitimerad läkare besvaras angående person, för hvilken sökes inträde å<br />
1. Den sjukes namn?<br />
ålder? V<br />
offentlig eller enskild anstalt för sinnessjuke.<br />
Cdltrr<br />
f Z 7 ^ . / f m<br />
boningsort? <<br />
yrke eller sarohäils- V-t^vnf ) föregående lelnad? föregående<br />
sjukdomar (sinnessjukdom,<br />
lues m. il.)?<br />
e) skadliga vanor?<br />
d) menstruation <strong>och</strong> barn»<br />
:;:;;'!;;( ; i';silngar?f^'; -<br />
1. Den sjukes föregående tillstånd (status antecedens).<br />
XtSbA-<br />
• «4 r><br />
Form. N:o 11