Vänersborgs Hospital och Asyl " 7

28; darrnin& : kramp, latohat, ré-*
flcxof? '
29. andra omständigheter, som kunna
vara at vikt för vinnande
af kiiunodom om sjukdomen?
Intyg.
ofva»',:-. medelsMe- upplysningar och af iakttagelser, gjorda vid den af .mig 1 )
. verkställda undersökning, anser jag 1 ) .
i 8 ) békof af vård fc)
hvilkut härmed på heder och samvete intygas.
A
den 19.
Legitimerad läkare. 6 )
• • v—i
tt-d-éJL
foäcm -e^frcl A"j(Åj^oU ers ^ c ' u
&->Q • t
vara sinnessjuk och
•>).; &r:oOh dagiv- • V. ^
>) den sjukes fullständiga namn. och boningsort. . ;:, V. :
•) är bébofvet trängnnde, aknll det angifvna; där så ske kan, må. läkare äfven ,'annorledes gradera. behofvei.
O iiöspitftl eller asyl (ettdera bör angifvaa, och ät den sinnessjuke 1 båda fallen berättigad till Intagning å ehakild anstalt för sinnessjuke).
«) Jämte tjänstetitel. •;