Folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering, 2.33 MB - Statens ...
Folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering, 2.33 MB - Statens ...
Folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering, 2.33 MB - Statens ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Folkhälsa</strong>,<br />
<strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong><br />
<strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Tord Kjellström, Carin Håkansta <strong>och</strong> Christer Hogstedt<br />
statens folkhälsoinstitut<br />
www.fhi.se
<strong>Folkhälsa</strong>, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong><br />
<strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Tord Kjellström, Carin Håkansta<br />
<strong>och</strong> Christer Hogstedt
©<strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut R 2005:3<br />
ISBN: 91-7257-330-9<br />
ISSN: 1651-8624<br />
Grafisk produktion: Typoform<br />
Omslagsfoto: Christer Hogstedt<br />
Tryck: Danagårds Grafiska
Innehållsförteckning<br />
Förord _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 7<br />
Sammanfattning _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 8<br />
Summary in English/Abstract _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 10<br />
Författarpresentationer _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 13<br />
Lista över förkortningar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 14<br />
Kapitel 1. En värld utan gränser – perspektiv, definitioner <strong>och</strong> rättigheter _ _ _ _ _ 19<br />
Globalisering, folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> – definitioner <strong>och</strong> begrepp _ _ _ _ _ _ _ _ 22<br />
Att mäta <strong>globalisering</strong>ens hälsoeffekter _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 25<br />
Globala folkhälsotrender _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 32<br />
Den ekonomiska <strong>globalisering</strong>ens effekter _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 34<br />
Globaliseringen av kultur <strong>och</strong> kunskap _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 37<br />
Hållbar <strong>utveckling</strong>, mänskliga rättigheter <strong>och</strong> globala gemensamma nyttigheter _ 39<br />
Kapitel 2. Ekonomiska faktorer <strong>och</strong> internationella avtal _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 43<br />
Ekonomisk <strong>globalisering</strong>: teorier <strong>och</strong> kritik _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 45<br />
Utvecklingssamarbete i olika former _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 52<br />
Påverkan av ekonomiska trender på folkhälsan _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 57<br />
Globala handelsregler <strong>och</strong> folkhälsa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 61<br />
Slutsatser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 68<br />
Kapitel 3. Hälsa i arbetslivet _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 71<br />
Det internationella arbetslivet _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 73<br />
Industriella frizoner _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 79<br />
Arbetsmiljörisker <strong>och</strong> exponeringar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 84<br />
Den ökade stressen _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 88<br />
Hälsoeffekter av arbetsmiljön _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 89<br />
Migration, människohandel <strong>och</strong> prostitution _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 93<br />
Slutsatser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 96
Kapitel 4. Den sociala dimensionen _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 99<br />
Sociala <strong>och</strong> kulturella effekter av ekonomisk ojämlikhet _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 101<br />
Hiv/aids – en social katastrof i många länder _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 105<br />
Kampen för den sociala dimensionen _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _109<br />
Slutsatser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 114<br />
Kapitel 5. Levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa? 117<br />
Tobak _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 120<br />
Alkohol _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 123<br />
Droger _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 134<br />
Matvanor _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 137<br />
Resvanor _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 146<br />
Fysisk inaktivitet _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 151<br />
Slutsatser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 154<br />
Kapitel 6. Miljöfaktorer, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> hälsa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 157<br />
Hållbarhet: att slå vakt om den fysiska <strong>och</strong> sociala miljön _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 159<br />
Drivkrafter bakom effekter på den globala miljön _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 164<br />
Global klimatförändring <strong>och</strong> ozonskiktets uttunning _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 170<br />
Storskaliga effekter på luftkvalitet _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 174<br />
Brist på dricksvatten _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 176<br />
Föroreningar i jord <strong>och</strong> mat _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 182<br />
Export av farliga processer, arbetsplatser <strong>och</strong> avfall _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 183<br />
Biologisk mångfald _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 186<br />
Ett <strong>hållbar</strong>t utnyttjande av naturresurserna _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 188<br />
Slutsatser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 189<br />
Kapitel 7. Globalisering <strong>och</strong> hälsosystem _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 191<br />
Globala trender <strong>och</strong> modeller <strong>och</strong> världsorganisationernas ökade intresse _ _ 193<br />
Internationella avtal <strong>och</strong> direktiv _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _200<br />
Marknadskrafter _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 205<br />
Hälsosystemens överlevnad _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _208<br />
Infrastruktur _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 214<br />
Nya frivilligorganisationer _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 217<br />
Slutsatser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 219
Kapitel 8. Svensk folkhälsopolitik i <strong>globalisering</strong>ens perspektiv _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 223<br />
Den svenska välfärdsmodellen <strong>och</strong> dess <strong>hållbar</strong>het _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 225<br />
Är <strong>globalisering</strong>en en utmaning mot våra folkhälsomål? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 228<br />
Folkhälsomål <strong>och</strong> miljömål – viktiga steg mot ett <strong>hållbar</strong>t Sverige _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 238<br />
Sveriges politik för global <strong>och</strong> <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 241<br />
Internationellt, nationellt, regionalt <strong>och</strong> kommunalt ansvar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 247<br />
Slutsatser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 250<br />
Kapitel 9. Avslutande diskussion <strong>och</strong> slutsatser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 253<br />
Referenslista _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _262
Förord<br />
Globaliseringen påverkar alla länder <strong>och</strong> alla människor. Begreppet<br />
används för att beskriva de ekonomiska, sociala <strong>och</strong> politiska samband<br />
som finns världen över. Globaliseringen har förespråkare <strong>och</strong> motståndare.<br />
De flesta definitioner av begreppet är tyngda av värderingar. Det som enar<br />
är fokus på det ökande flödet på kapital, varor <strong>och</strong> tjänster, information,<br />
värdering <strong>och</strong> levnadsvanor över gränserna. Det är inte en uppgift för <strong>Statens</strong><br />
folkhälsoinstitut att ta ställning för eller emot <strong>globalisering</strong>en utan att<br />
informera om de förhållanden som diskuteras i debatten kring begreppet.<br />
Globaliseringen har en social dimension som handlar om hälsa, jobb, materiell<br />
välfärd, utbildning <strong>och</strong> demokratiskt deltagande.<br />
<strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut är ett nationellt kunskapscentrum för folkhälsofrågor.<br />
<strong>Folkhälsa</strong>n i Sverige <strong>och</strong> världen påverkas i hög grad av <strong>globalisering</strong>ens<br />
<strong>utveckling</strong>. Litteraturen är synnerligen omfattande <strong>och</strong> delvis motsägelsefull.<br />
Denna skrift har framställts för att informera om vissa<br />
grundläggande förhållanden, internationella avtal <strong>och</strong> organisationer, möjligheter<br />
<strong>och</strong> farhågor för hälsosystemen <strong>och</strong> miljön m.m. Den riktar sig till<br />
politiker, folkhälsoarbetare, hälso- <strong>och</strong> sjukvårdspersonal, frivilligorganisationer,<br />
studerande <strong>och</strong> andra intresserade.<br />
Utredare Bengt Andersson, avdelningschef Ylva Arnhof, pol.mag.<br />
Malin Rydesjö <strong>och</strong> docent Liselotte Schäfer Elinder har lämnat värdefulla<br />
underlag till rapporten. Ett stort tack riktas även till professor Ulf Gerdtham<br />
från Lunds universitet, professor Stig Wall från Umeå universitet <strong>och</strong><br />
docent Sarah Wamala från <strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut, som har bedömt <strong>och</strong><br />
kommenterat hela eller delar av boken.<br />
Många frågor har uppstått som behöver belysas bättre <strong>och</strong> FHI kommer att<br />
bidra till fortsatta kunskapsinsatser för att säkrare kunna bedöma olika<br />
<strong>utveckling</strong>stendenser, internationella avtal <strong>och</strong> annat som kan ha folkhälsoeffekter.<br />
Böcker om <strong>globalisering</strong> innehåller mycket information <strong>och</strong> många<br />
illustrativa exempel tillkommer dagligen. Det kommer således att finnas behov<br />
både av kontinuerliga uppdateringar av denna rapport <strong>och</strong> av tilläggsrapporter.<br />
I första hand publiceras sådant material på FHI:s elektroniska hemsida<br />
www.fhi.se.<br />
Gunnar Ågren Christer Hogstedt<br />
Generaldirektör Avdelningschef<br />
förord 7
8 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Sammanfattning<br />
Den här boken försöker på ett överskådligt sätt beskriva <strong>globalisering</strong>ens<br />
negativa <strong>och</strong> positiva effekter på folkhälsan <strong>och</strong> förutsättningarna för en<br />
<strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong>.<br />
Kapitel ett redovisar viktiga definitioner, begrepp, mätmetoder <strong>och</strong> tendenser<br />
som behandlas mer ingående i de andra kapitlen.<br />
Kapitel två går djupare in på vad den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en innebär<br />
<strong>och</strong> hur den påverkar folkhälsan. Även trenderna inom internationellt<br />
<strong>utveckling</strong>sbistånd diskuteras. En relativt ny trend inom folkhälsoarbetet<br />
är blandningen av privata <strong>och</strong> offentliga aktörer, såväl inom det internationella<br />
hälsobiståndet som inom de nationella hälsosystemen. Frihandelspolitiken<br />
påverkar även arbetsförhållanden, vilket bl.a. leder till migration,<br />
människosmuggling <strong>och</strong> ökade inkomstskillnader. Slutligen beskrivs olika<br />
handelsavtal som spelar viktiga roller i <strong>globalisering</strong>en av hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvårdstjänster <strong>och</strong> produkter.<br />
Kapitel tre behandlar hälsa i arbetslivet. Många arbetare i mellan- <strong>och</strong> låginkomstländer<br />
har farliga <strong>och</strong> lågbetalda arbeten, andra är arbetslösa. Den<br />
ökade internationella handeln <strong>och</strong> handelsavtalen leder till globala produktionsprocesser<br />
som påverkar människors arbetssituation <strong>och</strong> stimulerar<br />
till migration. Arbetsmiljön riskerar att försämras då produktionen flyttas<br />
från höginkomstländerna. De speciella s.k. industriella frizonerna som blir<br />
allt vanligare, beskrivs.<br />
I kapitel fyra beskrivs det motstånd som finns mot <strong>globalisering</strong>ens likriktning<br />
av kulturella mönster <strong>och</strong> andra negativa sociala effekter. Vissa fackföreningar<br />
<strong>och</strong> enskilda organisationer gör viktiga insatser, men även multinationella<br />
företag tar ibland sitt ansvar <strong>och</strong> upprättar uppförandekoder<br />
eller ingår internationella ramavtal med fackfederationer inom vissa branscher.
Kapitel fem behandlar den s.k. globala livsstilen som utvecklas p.g.a. ökade<br />
kommunikationer <strong>och</strong> delvis påtvingade konsumtionsmönster. Välfärdssjukdomar<br />
förknippade med stress, alkohol, tobak <strong>och</strong> onyttig mat sprider<br />
sig nu till medel- <strong>och</strong> låginkomstländerna <strong>och</strong> medför en så kallad dubbel<br />
sjukdomsbörda. Viktiga faktorer bakom denna <strong>utveckling</strong> är bl.a. de<br />
multinationella företagen som dominerar utbudet av konsumtionsvaror<br />
<strong>och</strong> höginkomstländernas jordbruksprotektionism, som försvårar jordbruksproduktion<br />
i andra länder.<br />
Kapitel sex handlar om miljön <strong>och</strong> en <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong>. Å ena sidan finns<br />
internationella konventioner <strong>och</strong> organisationer som stöder bevarandet av<br />
vår värld. Å andra sidan leder den internationella handeln <strong>och</strong> ökningen av<br />
privatbilar till hot genom luftföroreningar, skogsskövling, utrotade djur<strong>och</strong><br />
växtarter <strong>och</strong> export av skadliga avfall <strong>och</strong> processer från hög- till<br />
låginkomstländer. De globala klimatförändringarna kräver global samverkan<br />
om inte följderna ska bli katastrofala.<br />
Kapitel sju handlar om hälsosystemen <strong>och</strong> hur dessa påverkas av de genom<br />
frihandeln framväxande globala hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsmarknaderna <strong>och</strong><br />
rekryteringen av sjukvårdspersonal till höginkomstländer.<br />
Kapitel åtta diskuterar hur det svenska folkhälsoarbetet påverkas av <strong>globalisering</strong>en.<br />
Regeringens olika strategier för folkhälsa, miljö <strong>och</strong> global<br />
<strong>utveckling</strong> tas upp, liksom ett antal <strong>utveckling</strong>sprojekt <strong>och</strong> organisationer<br />
som arbetar för en jämlikare värld <strong>och</strong> förbättrad folkhälsa. Sveriges<br />
export av snus <strong>och</strong> alkohol kritiseras.<br />
Kapitel nio sammanfattar <strong>och</strong> drar slutsatser av de tidigare kapitlen.<br />
sammanfattning 9
10 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Summary in English/Abstract<br />
This book is an attempt to describe the effects of globalisation on public<br />
health and the prerequisites for sustainable development. Both positive and<br />
negative effects are considered.<br />
Chapter one presents relevant definitions, concepts, measurement methods<br />
and trends that are examined in greater detail in subsequent chapters.<br />
Chapter two delves deeper into the essence of economic globalisation and<br />
how it affects public health and international development cooperation. A<br />
growing trend is the mixture of private and public actors in different contexts.<br />
At the global level, these public-private partnerships can be seen in<br />
various global funds, financed mainly by the private sector, that sponsor<br />
health-related development projects in poorer parts of the world. They are<br />
also common in the expanding international healthcare markets of services<br />
and products increasingly used by national health providers. Trade agreements<br />
play an important facilitating role in the globalisation of healthcare<br />
services and products.<br />
Chapter three examines the connection between health and working life.<br />
Increasing international trade and the creation of trade agreements have<br />
led to global production processes, affecting working life and stimulating<br />
migration. Increased international competition has resulted in strong<br />
pressure to reduce labour costs, with deteriorating working conditions and<br />
unemployment in most countries as a consequence. The chapter discusses<br />
the increase of stress-related health problems in high-income countries and<br />
how workers in middle and low-income countries often have dangerous<br />
and low salary jobs. Export Processing Zones, an increasingly common<br />
phenomenon, are also described.<br />
Chapter four describes various forms of resistance adopted by communities<br />
and organisations against issues such as the “cultural conformity” imposed<br />
by globalisation and the “social dumping” that takes place when production<br />
moves from one country to another. Trade unions and NGOs play<br />
important roles in the context of the workers’ right to a decent salary and
summary in english/abstract 11<br />
safe and healthy workplaces, but some companies also develop their own<br />
codes of practice. At the global level, a number of multinational companies<br />
have signed international framework agreements with international trade<br />
union secretariats on issues concerning the wellbeing of workers.<br />
Chapter five analyses the increasingly global lifestyle supported by increased<br />
communications and ever-conforming consumption patterns throughout<br />
the world. Diseases linked to stress, tobacco, alcohol and unhealthy food,<br />
previously found mainly in the industrialised world, are now common in<br />
middle and low-income countries, leading to a “double burden of disease”.<br />
This development is fuelled by the expansion and domination of multinational<br />
companies and agricultural protectionism, which in many<br />
countries presents a trade barrier to local agricultural production.<br />
Chapter six deals with the environment and sustainable development. On<br />
the positive side, a number of international conventions and international<br />
organisations deal with sustainable development and work for global preservation.<br />
On the negative side, international trade in some cases causes<br />
increased air pollution, forest depletion, and the extinction of flora and<br />
fauna species, as well as the export of hazardous waste and processes from<br />
high-income to low-income countries. If the catastrophic consequences of<br />
global climate change are to be averted, global cooperation is required.<br />
Chapter seven deals with national health systems and how they are affected<br />
by the growing global healthcare markets of services and products and by<br />
the migration of healthcare workers from low-income to high-income<br />
countries. This migration is mainly caused by staff shortages in high-income<br />
countries, but does in some cases lead to a lack of healthcare workers in<br />
the countries of origin. The HIV/AIDS pandemic also contributes to this<br />
shortage in some countries. Most high-income countries have problems<br />
financing their public healthcare sectors because of privatisation, aging<br />
populations and the demand for more sophisticated and expensive treatment<br />
methods. The chapter includes information on a number of international<br />
networks working for improved and equal access to healthcare<br />
throughout the world.
12 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Chapter eight discusses the way in which globalisation affects Sweden’s public<br />
health efforts at the national level. The Swedish government’s strategies for<br />
public health, the environment and global development are described, as<br />
well as a number of development projects and organisations working for a<br />
more equitable world and improved health. Sweden’s export of snuff and<br />
alcohol is criticized.<br />
Chapter nine summarises and draws conclusions from the earlier chapters.
Författarpresentationer<br />
författarpresentationer 13<br />
Tord Kjellström, är professor (på deltid) <strong>och</strong> forskare vid Avdelningen för folkhälsovetenskap<br />
vid <strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut sedan 2002, <strong>och</strong> har samtidigt<br />
forskningsuppgifter inom områdena <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong>, miljö, arbetsmiljö<br />
<strong>och</strong> hälsa vid National Centre for Epidemiology and Population Health vid<br />
Australian National University i Canberra, <strong>och</strong> vid Wellington School of<br />
Medicine i Nya Zeeland. Han arbetade 12 år inom miljöhälsoprogrammet<br />
vid Världshälsoorganisationen i Genève <strong>och</strong> har haft många uppdrag inom<br />
<strong>utveckling</strong>ssamarbetet med länder i Asien <strong>och</strong> Latinamerika.<br />
Carin Håkansta är politices kandidat <strong>och</strong> MA Political Sciences med inriktning<br />
på internationella relationer <strong>och</strong> arbetar som utredare på Avdelningen<br />
för folkhälsovetenskap vid <strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut. Hon arbetar för närvarande<br />
med <strong>utveckling</strong>sprogrammen SALTRA (Centralamerika) <strong>och</strong><br />
WAHSA (södra Afrika). Carin Håkansta har arbetat med flera aspekter av<br />
<strong>utveckling</strong>ssamarbete, senast under fem år på Internationella arbetsorganisationen<br />
(ILO) i New Delhi <strong>och</strong> Genève. På ILO arbetade hon mest med<br />
arbetshälsofrågor, i synnerhet med rökning på arbetsplatser.<br />
Christer Hogstedt är professor <strong>och</strong> chef för Avdelningen för folkhälsovetenskap<br />
vid <strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut sedan 2001 <strong>och</strong> var dessförinnan professor<br />
i yrkesmedicin vid Arbetslivsinstitutet <strong>och</strong> klinikchef för Yrkesmedicinska<br />
enheten på Karolinska sjukhuset. Han har samarbetat med många institutioner<br />
i USA, Centralamerika <strong>och</strong> södra Afrika i forsknings- <strong>och</strong> utbildningsfrågor<br />
under två decennier <strong>och</strong> är inom <strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut<br />
ansvarig för bl.a. <strong>utveckling</strong>sprogrammen SALTRA (Centralamerika) <strong>och</strong><br />
WAHSA (södra Afrika).
14 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Lista över förkortningar<br />
AfDB African Development Bank (Afrikanska <strong>utveckling</strong>sbanken)<br />
ARV Antiretroviral behandling. Virushämmande läkemedel, s.k. bromsmediciner,<br />
som ges till hivsmittade.<br />
AU African Union (Afrikanska unionen)<br />
AZT Azidothymidin eller Zidovudine. Det första virushämmande läke-<br />
medlet som gavs till hivsmittade.<br />
BMI Body Mass Index (Kroppsmasseindex)<br />
BNP Bruttonationalprodukt (GDP på engelska)<br />
CAP Common Agricultural Policy (EU:s gemensamma jordbrukspolitik)<br />
CARICOM Caribbean Community (Karibiska gemenskapen)<br />
CER Closer Economic Relations. Handelsavtal mellan Nya Zeeland <strong>och</strong><br />
Australien.<br />
CITES Convention on International Trade in Endangered Species of World<br />
Flora and Fauna (Artskyddsförordningen)<br />
COHRED Council for Health Research and Development<br />
CSD UN Division for Sustainable Development (FN:s avdelning för<br />
<strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong>)<br />
CSR Corporate Social Responsibility (Företags samhällsansvar)<br />
DAC OECD:s Development Assistance Committee (OECD:s kommitté<br />
för <strong>utveckling</strong>sbistånd)<br />
DALY Disability Adjusted Life Years (Funktionsjusterade levnadsår)<br />
DBCOP Dibrom<strong>och</strong>loropan<br />
ECAS European Comparative Alcohol Study<br />
EFTA European Free Trade Agreement (Europeiska frihandelsområdet)<br />
EG Europeiska gemenskaperna<br />
EPHA European Public Health Alliance<br />
EPZ Export Processing Zone (Industriell frizon)<br />
EQUINET Regional Network on Equity in Health in Southern Africa<br />
EU European Union (Europeiska unionen)<br />
EUROPOL European Police Office (Europeiska polisbyrån)<br />
FAO Food and Agriculture Organisation (FN:s livsmedels- <strong>och</strong> jordbruksorganisation)
lista över förkortningar 15<br />
FCTC Framework Convention on Tobacco Control (Ramkonventionen<br />
för tobakskontroll)<br />
FHI <strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut<br />
G8 Group of 8. En informell grupp av ledare från USA, Japan,<br />
Tyskland, Frankrike, Storbritannien, Italien, Kanada <strong>och</strong> Ryssland<br />
som diskuterar ekonomi <strong>och</strong> utrikespolitik.<br />
GAIN Global Alliance for Improved Nutrition<br />
GATS General Agreement on Tariffs in Services (Allmänna tjänsthandelsavtalet)<br />
GATT General Agreement on Tariffs and Trade (Allmänna tull- <strong>och</strong> handels-<br />
avtalet)<br />
GAVI Global Alliance for Vaccines and Immunization<br />
GBC Global Business Coalition on HIV/AIDS<br />
GDW Geopolitical Drugs Watch<br />
GEGA Global Equity Gauge Alliance<br />
GFATM Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria<br />
GHI Global Health Initiative<br />
GPPP Global Public Private Partnerships<br />
HDI Human Development Index. Ett av UNDP framtaget index<br />
som strävar efter att mäta livskvaliteten i olika länder.<br />
HIPC Heavily Indebted Poor Countries (Fattiga länder med hög skuld-<br />
börda)<br />
Hiv/aids Human Immuno-Deficiency Virus/Acquired Immuno-Deficiency<br />
Syndrome<br />
HKB Hälsokonsekvensbedömning<br />
HMO Health Maintenance Organisation<br />
ICEM International Federation of Chemical, Energy, Mine and General<br />
Workers' Unions (Internationella förbundet för kemi-, energi-, gruv-<br />
<strong>och</strong> fabriksarbetare)<br />
ICFTU International Confederation of Free Trade Unions (Fria fackföreningsinternationalen,<br />
FFI)<br />
IFA International Framework Agreements (Internationella ramavtal)<br />
IFBWW International Federation of Building and Wood Workers (Internationella<br />
byggnads- <strong>och</strong> träindustriarbetarunionen)<br />
ILO International Labour Organisation (Internationella arbetsorganisationen)
16 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
IMF International Monetary Fund (Internationella valutafonden)<br />
IMF International Metalworkers’ Federation (Internationella metallarbetarförbundet)<br />
INDEPTH International Network of field sites with continuous Demographic<br />
Evaluation of Populations and Their Health in developing countries<br />
INTERPOL International Criminal Police Organisation (Organisationen för<br />
internationellt polissamarbete)<br />
IOM International Organisation for Migration (Internationella migrationsorganisationen)<br />
IPCC Intergovernmental Panel on Climate Change (FN:s klimatpanel)<br />
ITPS Institutet för tillväxtpolitiska studier<br />
MDG Millennium Development Goals (Milleniemålen)<br />
MERCOSUR El Mercado Comun del Sur (Den gemensamma marknaden i syd).<br />
Frihandelsområde mellan länder i södra Latinamerika.<br />
MKB Miljökonsekvensbedömning<br />
NAFTA North American Free Trade Agreement. Ett frihandelsavtal mellan<br />
Mexiko, Kanada <strong>och</strong> USA.<br />
NGO Non Governmental Organisation (Enskild organisation)<br />
NHS National Health Services. Storbritanniens största sjukvårdsleverantör.<br />
OECD Organisation for Economic Cooperation and Development. Organisation<br />
som analyserar den ekonomiska <strong>utveckling</strong>en i såväl de 30<br />
medlemsländerna som vissa andra viktigare länder.<br />
OHCHR Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights<br />
(Högkommissarien för mänskliga rättigheters kontor)<br />
PPP Purchasing Power Parity (Köpkraftsparitet). Utgår ifrån lagen om ett<br />
pris, d.v.s. att en vara ska kosta lika mycket i två länder, justerat för<br />
gällande växelkurs.<br />
PRS Poverty Reduction Strategy<br />
PRSP Poverty Reduction Strategy Paper<br />
QALY Quality Adjusted Life Years (Kvalitetsjusterade levnadsår)<br />
RSI Repetitive Strain Injury (Belastningsskador)<br />
SADC Southern Africa Development Community (Södra Afrikas <strong>utveckling</strong>sgemenskap)<br />
SALTRA Salud y Trabajo en America Central y Panama (Hälsa <strong>och</strong> arbete i<br />
Centralamerika <strong>och</strong> Panama). Sida-finansierat <strong>utveckling</strong>sprogram<br />
som startade 2003.
lista över förkortningar 17<br />
SAP Structural Adjustment Programme (Strukturanpassningsprogram)<br />
SARS Severe Acute Respiratory Syndrome (Akut <strong>och</strong> allvarligt luftvägssyndrom)<br />
Sida Styrelsen för internationellt <strong>utveckling</strong>ssamarbete<br />
SIKA <strong>Statens</strong> institut för kommunikationsanalys<br />
SPS Agreement on the Application of Sanitary and Phytosanitary Measures<br />
(Konventionen om biologisk mångfald med avseende på främmande<br />
arter <strong>och</strong> genotyper)<br />
TAG The Amsterdam Group. Organisation som intresserar sig för alkoholkonsumtionens<br />
sidoeffekter<br />
TBT Agreement on Technical Barriers to Trade (Avtalet om tekniska handelshinder)<br />
TBC Tuberkulos<br />
TRIPS Agreement on Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights<br />
(Avtalet om handelsrelaterad intellektuell egendomsrätt)<br />
TUAC Trade Union Advisory Committee to the OECD (Fackliga rådgivande<br />
kommittén)<br />
UD Utrikesdepartementet<br />
UKDETR United Kingdom Department of Environment, Transport and Regions<br />
UN United Nations (Förenta nationerna, FN)<br />
UNAIDS United Nations Programme on HIV/AIDS (FN:s samlade program för<br />
hiv/aids-insatser)<br />
UNCTAD United Nations Conference on Trade and Development (FN:s organ för<br />
handel <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>)<br />
UNDP United Nations Development Programme (FN:s <strong>utveckling</strong>sprogram)<br />
UNEP United Nations Environment Programme (FN:s miljöprogram)<br />
UNESCO United Nations Educational, scientific and Cultural Organisation<br />
(FN:s organisation för utbildning, vetenskap, kultur <strong>och</strong> kommunikation)<br />
UNI Union Network International (Kompetens- <strong>och</strong> tjänsteinternationalen)<br />
UNICEF The United Nations Children's Fund (FN:s barnfond)<br />
UNIDO United Nations Industrial Development Organisation (FN:s organisation<br />
för industriell <strong>utveckling</strong>)<br />
UNIFEM United Nations Development Fund for Women (FN:s kvinnofond)<br />
UNODC United Nations Office on Drugs and Crime (FN:s organ för drog- <strong>och</strong><br />
brottsförebyggande arbete)<br />
UNODCCP United Nations Office For Drug Control and Crime Prevention
18 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
UV-strålning Ultraviolett strålning<br />
WAHSA Work and Health in Southern Africa. Ett Sida-finansierat <strong>utveckling</strong>sprogram<br />
som startade 2004<br />
WCED World Commission on Environment and Development (Världskommissionen<br />
för miljö <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>)<br />
WHO World Health Organisation (Världshälsoorganisationen)<br />
WTO World Trade Organisation (Världshandelsorganisationen)
1.<br />
EN VÄRLD UTAN GRÄNSER<br />
– PERSPEKTIV, DEFINITIONER<br />
OCH RÄTTIGHETER
1.<br />
EN VÄRLD UTAN GRÄNSER<br />
– PERSPEKTIV, DEFINITIONER<br />
OCH RÄTTIGHETER<br />
Globaliseringen påverkar alla länder <strong>och</strong> alla människor. I det här kapitlet<br />
ska vi försöka reda ut begrepp <strong>och</strong> tendenser i <strong>globalisering</strong>s- <strong>och</strong> folkhälsodebatten<br />
som är av vikt för den här kunskapssammanställningen.<br />
Följande citat kommer från inledningen till rapporten A Fair Globalization,<br />
Creating Opportunities for All (1) undertecknad av Finlands president<br />
Tarja Halonen <strong>och</strong> Tanzanias president Benjamin William Mkapa.<br />
Rapporten var resultatet av en internationell kommission som tillsatts av<br />
International Labour Organization (ILO) med namnet World Commission<br />
on the Social Dimension of Globalization:<br />
Många inser <strong>globalisering</strong>ens möjligheter till ett bättre liv. Vi tror att dessa<br />
förhoppningar kan genomföras men bara om <strong>globalisering</strong>en styrs bättre<br />
på alla nivåer. Fler människor än någonsin vill undvika att missa <strong>globalisering</strong>ens<br />
tåg, men de vill veta vart det är på väg, <strong>och</strong> att de färdas med en hastighet<br />
som de kan hantera. (…) Vi tror att det dominerande <strong>globalisering</strong>sperspektivet<br />
måste ändras från en smal koncentration på marknader<br />
till en bredare koncentration på människor. Globaliseringen måste tas ned<br />
från sin höga piedestal i företagens eller regeringarnas mötesrum för att<br />
istället tillgodose människornas behov i samhällena där de lever. Globaliseringens<br />
sociala dimension handlar om jobb, hälsa <strong>och</strong> utbildning – men<br />
det går mycket längre än så. Det handlar om den dimension av <strong>globalisering</strong>en<br />
som människorna upplever i sina dagliga liv <strong>och</strong> arbeten – summan<br />
av deras strävan mot demokratiskt deltagande <strong>och</strong> materiell välfärd. En<br />
bättre <strong>globalisering</strong> är nyckeln till bättre <strong>och</strong> säkrare liv för människor<br />
överallt i det 21:a århundradet.<br />
Foto: NASA Goddard Space flight Center/Reto Stöckli <strong>och</strong> Robert Simmon.
22 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Globalisering, folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong><br />
– definitioner <strong>och</strong> begrepp<br />
Globalisering har blivit ett av de stora modeorden i massmedia, regeringspropaganda<br />
<strong>och</strong> näringslivsreklam under 2000-talet <strong>och</strong> mängden litteratur<br />
som behandlar <strong>globalisering</strong>en växer ständigt (2). Begreppet definieras<br />
av den brittiska nationalencyklopedin som:<br />
En process av världsomspännande ekonomisk integration. Faktorer som<br />
bidragit till <strong>globalisering</strong>en inkluderar den snabba <strong>utveckling</strong>en av sofistikerad<br />
teknologi för kommunikationer, transporter <strong>och</strong> tjänster, migration<br />
<strong>och</strong> förflyttning av folk i stor skala, ekonomisk aktivitet som har blivit för<br />
stor för nationella marknader genom industriella sammanslagningar <strong>och</strong><br />
affärsgrupperingar som går utanför nationella gränser, <strong>och</strong> internationella<br />
avtal som minskar kostnaden att göra affärer i utlandet. Globaliseringen<br />
erbjuder enorma potentiella vinster för företag <strong>och</strong> nationer, men kompliceras<br />
av mycket stora skillnader i förväntningar, levnadsstandard, kultur,<br />
värdesystem <strong>och</strong> lagstiftning mellan olika länder, samt oförutsedda globala<br />
samband mellan orsak <strong>och</strong> verkan.<br />
Globaliseringsbegreppet används för att beskriva <strong>och</strong> föreskriva de ekonomiska,<br />
sociala <strong>och</strong> politiska relationerna som finns mellan länder i världen<br />
idag. Som begrepp används det ofta för att beskriva flödena av handel,<br />
valuta <strong>och</strong> information över gränserna samt uppkomsten av en enda, alltmer<br />
integrerad, världsekonomi. Begreppet används som föreskrivande då<br />
man föreslår avreglerade nationella marknader i tron att ett fritt flöde av<br />
handel, investeringar <strong>och</strong> vinster över statsgränserna skulle främja global<br />
integration <strong>och</strong> leda till förbättrade ekonomiska, sociala <strong>och</strong> politiska förhållanden<br />
för mänskligheten. Dessa effekter av <strong>globalisering</strong>en likställs<br />
ofta med ekonomisk tillväxt, förbättrade levnadsvillkor <strong>och</strong> demokrati <strong>och</strong><br />
presenteras inte sällan med en känsla av ofrånkomlighet, moralisk överlägsenhet<br />
<strong>och</strong> överväldigande tilltro (3).<br />
Ser man närmare på litteraturen <strong>och</strong> den politiska debatten kring <strong>globalisering</strong>en<br />
kan man konstatera att det saknas en samstämmighet om hur<br />
begreppet används <strong>och</strong> vad det beskriver eller föreskriver. De flesta defini-
en värld utan gränser – perspektiv, definitioner <strong>och</strong> rättigheter 23<br />
tioner <strong>och</strong> användningar av begreppet, även då det kopplas till hälsa, är<br />
tyngda av värderingar <strong>och</strong> används sällan på ett neutralt sätt, utan antingen<br />
som något positivt eller negativt (4). Det som enar de olika användningarna<br />
av <strong>globalisering</strong>sbegreppet är ett fokus på det ökande flödet av kapital,<br />
varor <strong>och</strong> tjänster, information, värderingar <strong>och</strong> levnadsvanor över<br />
gränserna. En annan tanke som enar användningssätten är att de ökande<br />
internationella utbytena <strong>och</strong> den så kallade informationsrevolutionen leder<br />
till förändrade uppfattningar om tid <strong>och</strong> plats, eller en ”krympande värld”<br />
(2).<br />
Hälsa definierades i WHO:s konstitution från 1946 på följande sätt:<br />
”Hälsa är ett tillstånd av fullt fysiskt, psykiskt <strong>och</strong> socialt välbefinnande<br />
<strong>och</strong> inte blott frånvaro av sjukdom eller handikapp. Att åtnjuta högsta<br />
möjliga hälsostandard är en av de grundläggande rättigheterna för varje<br />
människa utan hänsyn till ras, religion, politisk åskådning, ekonomiska<br />
eller sociala förhållanden”. Denna breda definition omfattar individens<br />
relation till gruppen <strong>och</strong> samhället, <strong>och</strong> ger hälsa en nyckelroll i den ekonomiska<br />
<strong>och</strong> sociala <strong>utveckling</strong>en av ett samhälle.<br />
Medan hälsa gäller individen gäller begreppet folkhälsa den hälsa (eller<br />
ohälsa) som är särskilt viktig för befolkningen eller samhället. <strong>Folkhälsa</strong><br />
relaterar alltid individerna till den befolkning de tillhör. Detta kan vara<br />
befolkningen i ett geografiskt område, en speciell samhällsgrupp (t.ex. en<br />
åldersgrupp), ett helt lands befolkning eller hela jordens befolkning. Hälsa<br />
är en resurs för individen medan folkhälsa är ett mål för samhället. Fokus<br />
för folkhälsan är befolkningens hälsotillstånd <strong>och</strong> att förbättra detta<br />
genom hälsofrämjande åtgärder (5).<br />
Sverige är ett av få länder där det allmänna språkbruket har två olika<br />
ord för sjukvård <strong>och</strong> hälsovård, <strong>och</strong> de olika betydelserna står klara för alla<br />
som kan det svenska språket. På engelska används termen ”health care”<br />
som ett övergripande begrepp för både vård av sjuka människor <strong>och</strong> förebyggande<br />
insatser för att undvika sjukdom hos friska. Bristen på ord<br />
avspeglar kanske också en brist på klarhet i tänkandet <strong>och</strong> att betydelsen av<br />
förebyggande hälsovård i dess bredaste bemärkelse ofta blir bortglömd<br />
t.ex. inom ekonomin. Ett exempel är att i Världsbankens <strong>och</strong> WHO:s rapporter<br />
om ”health costs” eller ”health investments” saknas beräkningar av<br />
hur mycket som investeras i förebyggande hälsovård inom vattenrening,<br />
vägbyggnad, elkraft, med mera (6).
24 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Ett annat ord som kan vara svårt att definiera är hälsosystem, men man<br />
kan sammanfattningsvis säga att hälsosystemen omfattar de strukturer<br />
som bär upp hälso- <strong>och</strong> sjukvård. WHO definierade begreppet i Världshälsorapporten<br />
2000 som ”Alla aktiviteter vars främsta syfte är att främja,<br />
återställa eller bibehålla hälsa” (7). En stor del av debatten kring hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvård idag handlar om hur man ska kunna förbättra hälsosystemen.<br />
I diskussionen om <strong>globalisering</strong>ens effekter på folkhälsa skiljer man på<br />
begreppen internationell hälsa <strong>och</strong> global hälsa (8). Internationell hälsa<br />
kan definieras som hälsofrågor som berör mer än ett land men kan begränsas<br />
av nationella åtgärder: t.ex. vaccineringscertifikat för smittsamma sjukdomar<br />
(som kolera <strong>och</strong> smittkoppor), karantänsbestämmelser för transporter<br />
av djur mellan länder <strong>och</strong> kontrollmekanismer för matvaror som<br />
kan sprida sjukdomar (som mul- <strong>och</strong> klövsjuka, trikiner).<br />
Internationell hälsa övergår i global hälsa när nationella åtgärder inte<br />
längre kan fungera som barriärer mot sjukdomsspridning eller spridning av<br />
hälsorisker (4). Global hälsa gäller förändringar i den sociala eller fysiska<br />
miljön som det moderna samhällets livsstil skapat. Förr i tiden kunde varje<br />
lands befolkning leva ett relativt isolerat liv baserat på självhushållning<br />
med de lokala naturresurserna. Inuiter i Arktis, jordbrukare i Skandinavien,<br />
<strong>och</strong> Tuareger i Sahara kunde var <strong>och</strong> en överleva på helt olika sätt <strong>och</strong> utan<br />
inbördes kontakter. Krig <strong>och</strong> spridning av farsoter var de väsentliga hälsoriskerna<br />
från andra samhällen. Nu sprids levnadssätt <strong>och</strong> produkter snabbt<br />
mellan länder. Den ökande användningen av fossila bränslen som energikälla<br />
leder till globala klimatförändringar <strong>och</strong> sammanhängande hälsorisker.<br />
Våldsmentalitet, förtryck <strong>och</strong> tillgång till massförstörelsevapen<br />
leder till terroristhot på global nivå.<br />
Till detta kommer den globala spridningen av skadliga produkter <strong>och</strong><br />
vanor som skapar nya risker för global hälsa. En sådan vana är cigarrettrökningen,<br />
som ökar i mellan- <strong>och</strong> låginkomstländer med hjälp av intensiv<br />
annonsering <strong>och</strong> kommersiella påtryckningar från tobaksproducenterna i<br />
höginkomstländerna (se kapitel 5). Ett annat fenomen är industrier som<br />
använder farliga kemikalier <strong>och</strong> som flyttar från höginkomstländer till<br />
låginkomstländer. Asbest, som numera är förbjudet i de flesta höginkomstländer,<br />
används i ökande utsträckning inom fibercementprodukter för<br />
byggnadsindustrin i låginkomstländer. Dessa är några av de nya hälsoris-
en värld utan gränser – perspektiv, definitioner <strong>och</strong> rättigheter 25<br />
ker som <strong>globalisering</strong>en medför, men som skulle kunna förebyggas med en<br />
hälsoorienterad <strong>globalisering</strong>.<br />
Hållbar <strong>utveckling</strong> blev ett nyckelbegrepp i samband med den globala<br />
konferensen om miljö <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> i Rio 1992 (9) <strong>och</strong> beskrivs ofta med<br />
sina tre baskomponenter: ekonomiska, sociala <strong>och</strong> miljömässiga faktorer.<br />
En god folkhälsa är ett väsentligt mål för <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> (Kapitel 6).<br />
Begreppet <strong>hållbar</strong>het används för att beskriva hur miljö <strong>och</strong> hälsa ska<br />
kunna bevaras för framtida generationer trots de påfrestningar som jordens<br />
ökade befolkning <strong>och</strong> dess konsumtion skapar (10), (9). Detta innebär<br />
till exempel att vår generation inte får släppa ut föroreningar så att jorden<br />
blir obeboelig. Dessutom kan vi inte fortsätta att utnyttja fossila bränslen,<br />
framförallt olja, kol <strong>och</strong> gas, på ett sätt som utarmar denna naturresurs<br />
innan alternativa energikällor har etablerats. Även andra naturresurser,<br />
t.ex. metallmineraler <strong>och</strong> den biologiska mångfalden, har samma behov av<br />
att skyddas <strong>och</strong> bevaras (se kapitel 6).<br />
Att mäta <strong>globalisering</strong>ens hälsoeffekter<br />
Trots att <strong>globalisering</strong>en ådrar sig allt större intresse i form av litteratur <strong>och</strong><br />
globala initiativ från folkhälsoinstitutioner, saknas det en samstämmighet<br />
om huruvida <strong>globalisering</strong>en har positiva eller negativa effekter på folkhälsan<br />
(2) Medan vissa lägger tyngdpunkten på ökad livslängd <strong>och</strong> förbättrade<br />
levnadsförhållanden genom globala ekonomiska <strong>och</strong> tekniska framsteg,<br />
lägger andra tyngdpunkten på <strong>globalisering</strong>ens negativa effekter: nedbrytningen<br />
av sociala <strong>och</strong> miljöförhållanden, ökade inkomstskillnader mellan<br />
rika <strong>och</strong> fattiga mellan <strong>och</strong> inom länderna samt den allt snabbare spridningen<br />
av konsumismen (11).<br />
Kan man mäta <strong>globalisering</strong>ens effekter på folkhälsan? Ämnets komplicerade<br />
natur gör det svårt att skapa ett mått som omfattar alla dess orsaker<br />
<strong>och</strong> effekter men det finns ett antal mått <strong>och</strong> modeller som mäter en eller<br />
flera av effekterna. Det finns även försök att framställa modeller som analyserar<br />
<strong>globalisering</strong>ens samtliga hälsoeffekter.<br />
Ett vanligt sätt att mäta effekter av <strong>globalisering</strong>en är att studera den<br />
ekonomiska tillväxten. Man kan då studera samvariationen mellan något
26 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
mått av den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en, t.ex. omfattningen av handeln,<br />
<strong>och</strong> den ekonomiska tillväxten. Det vanligaste måttet på ett lands ekonomiska<br />
tillväxt är bruttonationalprodukten (BNP), d.v.s. det sammanslagna<br />
värdet av all varu- <strong>och</strong> tjänsteproduktion i ett land. BNP mäter emellertid<br />
bara landets produktion <strong>och</strong> fångar inte andra aspekter av <strong>globalisering</strong>en<br />
som miljö- <strong>och</strong> hälsoeffekter eller inkomst- <strong>och</strong> konsumtionsnivå <strong>och</strong> dessas<br />
fördelning i befolkningen.<br />
Att BNP ökat i många länder de senaste decennierna skulle kunna tala<br />
för att <strong>globalisering</strong>en haft gynnsamma effekter på människors liv. Men det<br />
finns flera problem med denna hypotes. Det är inte säkert att ökad BNP<br />
automatiskt leder till bättre levnadsförhållanden för alla. BNP-måttet visar<br />
inte inkomstskillnader mellan olika befolkningsgrupper. Det är svårt att<br />
jämföra BNP per person i olika länder eftersom köpkraften är olika i olika<br />
länder.<br />
För att komma tillrätta med det senare problemet kan man justera BNPsiffran<br />
så att man får fram det relativa värdet av den inhemska valutan,<br />
d.v.s. hur mycket man kan köpa för den. Detta mått kallas köpkraftsparitet,<br />
eller Purchasing Power Parity (PPP) på engelska, <strong>och</strong> är ett slags växelkurser<br />
som tar hänsyn till skillnader i den relativa prisnivån mellan länder.<br />
Däremot har PPP-måttet samma problem som BNP-måttet, d.v.s. att det<br />
endast mäter produktionskapaciteten i ett land <strong>och</strong> inte hur denna påverkar<br />
livskvaliteten eller folkhälsan i ett land. Världsbankens definition av<br />
fattigdom är baserad på antalet personer med en inkomst som understiger<br />
en dollar per dag. Som vi ska visa i kapitel 2 ökar antalet fattiga i många<br />
låginkomstländer, trots att medelinkomsten går upp.<br />
En mätningsmetod som inriktar sig mer på kvaliteten <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>en i<br />
människors liv är Human Development Index, HDI, som tagits fram av<br />
FN:s <strong>utveckling</strong>sprogram UNDP. HDI är ett sammanfattande mått av BNP<br />
per person (justerat för köpkraft), medellivslängden <strong>och</strong> andelen barn <strong>och</strong><br />
ungdomar inskrivna i skolor. HDI kan mätas <strong>och</strong> analyseras inom olika<br />
befolkningsgrupper, men oftast används begreppet i samband med hälsodata<br />
från länder (nationalstater). Även om detta mått har många luckor,<br />
det mäter till exempel inte jämlikhet eller politisk frihet, visar det ändå<br />
skillnaden mellan inkomst <strong>och</strong> människors välbefinnande.<br />
Det finns flera sätt att mäta inkomstojämlikheten i en befolkning. En<br />
metod som används inom nationalekonomi, <strong>och</strong> som förordats för beräk-
en värld utan gränser – perspektiv, definitioner <strong>och</strong> rättigheter 27<br />
ning av ojämlikhet i hälsa, är beräkningen av en s.k. Lorenzkurva som<br />
används för att skatta koncentrationsindex, eller Ginikoefficienten. Koefficienten<br />
är ett tal mellan 0 <strong>och</strong> 1 där 0 representerar total jämlikhet, d.v.s.<br />
att alla människor har lika stora inkomster, <strong>och</strong> 1 representerar total ojämlikhet,<br />
d.v.s. att en person får alla inkomster. Figur 1.1 illustrerar metoden.<br />
Den raka diagonala linjen, CAD, representerar total jämlikhet, d.v.s. att<br />
alla i befolkningen har samma inkomst. De personer som har de lägsta<br />
inkomsterna finns i figuren vid punkten x. Ginikoefficienten anger skillnaden<br />
mellan den faktiska fördelningen av inkomster <strong>och</strong> den helt jämlika<br />
situationen. Ytan mellan den räta linjen <strong>och</strong> kurvan representerar ojämlikheten<br />
av inkomstfördelningen <strong>och</strong> ju större detta område är, desto större är<br />
ojämlikheten inom en befolkning. Om Ginikoefficienten har värdet 0,28<br />
Figur 1.1 Beräkning av Ginikoefficient (13)<br />
Kumulerad inkomst i procent<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
C<br />
X<br />
Helt jämlikt Funna värden<br />
A<br />
B<br />
E<br />
Kumulerad andel av befolkningen<br />
D
28 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
innebär detta att 28 procent av värdet av de samlade inkomsterna skulle<br />
behöva omfördelas för att alla individers inkomster skulle bli helt lika.<br />
Ginikoefficienten beräknas som ytan ACBD (pilbågen i figuren) dividerad<br />
med ytan DACE (den rätvinkliga triangeln). Samma metod går att använda<br />
för att beskriva fördelningen av ohälsa.(12).<br />
Sverige <strong>och</strong> Japan hör till de länder som har de lägsta värdena på Ginikoefficienten,<br />
25 respektive 24,9, <strong>och</strong> därmed den minsta inkomstojämlikheten.<br />
Detta kan kontrasteras med siffror från vissa låginkomstländer som<br />
har betydligt högre grader av ojämlikhet: 62,9 (Sierra Leone), 70,7 (Namibia)<br />
<strong>och</strong> 63 (Botswana). Kina, som är det land som vuxit mest ekonomiskt<br />
under senare år <strong>och</strong> vars minskande antal fattiga påverkat världsstatistiken<br />
i rätt riktning, har trots den starka tillväxten fortfarande en stor inkomstojämlikhet<br />
med ett värde på Ginikoefficienten av 44,7. (14)<br />
Box 1.1 Sammanfattning av några inkomstmått<br />
BNP = Bruttonationalprodukten är det samlade värdet av varu- <strong>och</strong><br />
tjänsteproduktionen i ett land, oftast under ett år.<br />
PPP = Köpkraftsparitet, vilket innebär att aktuella växelkurser justeras<br />
så att de bättre motsvarar hur mycket valutan är värd i det landet.<br />
HDI = Human Development Index mäter köpkraftsjusterad BNP<br />
sammanvägt med olika mått på mänsklig <strong>utveckling</strong>.<br />
Ginikoefficienten = Mäter inkomstojämlikheten i ett land.<br />
Vanliga mått på folkhälsan är medellivslängden, d.v.s. den genomsnittliga<br />
livslängden för nyfödda, eller dödligheten, d.v.s. den årliga frekvensen av<br />
dödsfall i befolkningen, i olika sjukdomar. Man kan även se på spädbarnsdödligheten,<br />
d.v.s. dödligheten under det första levnadsåret, för att få en<br />
bild av kvaliteten på hälso- <strong>och</strong> sjukvården <strong>och</strong> välbefinnandet i ett land.<br />
Inte heller dessa robusta mått ger emellertid någon fullständig bild av folkhälsan<br />
eller hur <strong>globalisering</strong>en påverkat denna.<br />
En metod för att på befolkningsnivå beräkna tyngden av olika folkhälsoproblem<br />
är s.k. funktionsjusterade levnadsår, DALY (Disability<br />
Adjusted Life Years lost), som har utvecklats av Harvard School of Public
en värld utan gränser – perspektiv, definitioner <strong>och</strong> rättigheter 29<br />
Health, WHO <strong>och</strong> Världsbanken (15). Resultaten har använts som underlag<br />
till folkhälsopolitik, framtidsprognoser <strong>och</strong> hälsokonsekvensbeskrivningar.<br />
WHO använder sig av DALYs för att beräkna den globala sjukdomsbördan.<br />
DALYs beräknar ett genomsnittligt antal förlorade år på<br />
grund av funktionsnedsättning <strong>och</strong> antalet förlorade år på grund av död i<br />
förhållande till en standardiserad förväntad livslängd efter kön <strong>och</strong> åldersgrupp<br />
i de länder som har den längsta livslängden i världen. Genom att gå<br />
igenom alla sjukdomar <strong>och</strong> dödsorsaker <strong>och</strong> beräkna antalet friska levnadsår<br />
som förloras kan man skaffa sig en bild av hur stor sjukdomsbörda de<br />
olika sjukdomarna leder till, oavsett om de är dödliga eller inte <strong>och</strong> oavsett<br />
i vilken ålder de drabbar (16), (17). Ju högre DALY är i en befolkningsgrupp,<br />
desto sämre hälsa har den.<br />
Ett mått som i viss mån liknar DALYs, men som är populärare hos bland<br />
andra ekonomer, är: s.k. kvalitetsjusterade levnadsår, QALY (Quality<br />
Adjusted Life Years). QALY är ett livslängdsmått som förutom antalet levnadsår<br />
också försöker ta hänsyn till livskvaliteten, d.v.s. hälsotillståndet<br />
(16). QALY beräknas genom att intervjua individer <strong>och</strong> multiplicera antalet<br />
levnadsår med en faktor mellan 0 (inget värde) <strong>och</strong> 1 (fullvärdigt liv).<br />
QALY används för att kvantifiera skillnaden mellan olika förebyggande<br />
eller behandlande insatser, framförallt om man vill jämföra effekterna av<br />
insatser när behoven är större än tillgängliga resurser. Ju högre QALY är i<br />
en befolkningsgrupp, desto bättre hälsa har den.<br />
Ett problem med såväl DALY som QALY är att de bygger på värderingar,<br />
t.ex. hur man viktar följderna av olika sjukdomar mot varandra. Ett<br />
annat problem är var gränsen ska sättas mellan friskt <strong>och</strong> sjukt <strong>och</strong> vad<br />
som ska räknas som ohälsa.<br />
En mycket viktig aspekt på folkhälsa är att mäta ojämlikhet i hälsa eller<br />
ojämlikhet i exponeringen för hälsofaror inom olika befolkningsgrupper<br />
men ett generellt accepterat mått har inte ännu utvecklats. En Ginikoefficient<br />
som passar för mätning av ojämlikhet i hälsa saknas. Ofta används<br />
dödlighet <strong>och</strong> medellivslängd för att beskriva hur folkhälsan i medeltal har<br />
förbättrats eller försämrats under de senaste decennierna, utan att eventuella<br />
ojämlikheter i hälsa analyseras. Ett annat problem är att i de länder där<br />
folkhälsan är sämst utvecklad har man också stora brister i hälsostatistiken,<br />
vilket gör att de siffror som publiceras av länderna själva, eller av
30 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
WHO, FN <strong>och</strong> Världsbanken, måste tolkas med stor försiktighet. Ofta<br />
underskattas riskerna för olika hälsofaror relaterade till <strong>globalisering</strong>, som<br />
cigarrettrökning, arbetsmiljöexponeringar, dietförändringar eller trafikskaderisker<br />
på grund av brist på uppgifter.<br />
Hälsokonsekvensbedömningar är ett sätt att uppskatta de effekter en<br />
viss företeelse, t.ex. byggandet av en ny väg, kommer få på människors<br />
hälsa. Regeringen har slagit fast att metoder <strong>och</strong> former för hälsokonsekvensbeskrivningar<br />
bör vidareutvecklas så att de på sikt utgör en integrerad<br />
del av såväl politiska som andra beslut av betydelse för folkhälsan i<br />
Sverige (18). Ett exempel på sådant arbete är <strong>Statens</strong> folkhälsoinstituts<br />
hälsokonsekvensbedömning av EU:s jordbrukspolitik (CAP) som utarbetades<br />
1997 inför Sveriges inträde i EU, <strong>och</strong> dess uppföljning 2003 (19).<br />
Box 1.2 Sammanfattning av några hälsomått<br />
Medellivslängd = den genomsnittliga livslängden för nyfödda.<br />
Dödlighet = frekvensen av dödsfall i befolkningen.<br />
Spädbarnsdödlighet = mått på dödligheten under det första levnadsåret.<br />
DALY = funktionsjusterade förlorade levnadsår, en metod för att<br />
beräkna bördan av olika folkhälsoproblem.<br />
QALY = livslängdsmått som även tar hänsyn till livskvaliteten p.g.a.<br />
hälsotillståndet.<br />
Hälsokonsekvensbedömning = bedömning av hälsokonsekvenserna av<br />
ett planerat beslut.<br />
Under början av 2000-talet har flera försök gjorts att systematiskt analysera<br />
<strong>globalisering</strong>ens hälsoeffekter. Ett av de bästa försöken gjordes av<br />
Woodward et al (20), WHO, vars analysmodell (figur 1.3) anger sambanden<br />
mellan <strong>globalisering</strong> <strong>och</strong> hälsa <strong>och</strong> ger en bild av förhållandena mellan<br />
ekonomiska, sociala <strong>och</strong> hälsovariabler. Syftet med Woodwards modell var<br />
att bidra med en användbar checklista för forskning <strong>och</strong> analyser av <strong>globalisering</strong>ens<br />
effekter på hälsa i olika länder. Tyngdpunkten ligger på effekterna<br />
av den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en. Som figur 1.3 visar, menar Woodward<br />
<strong>och</strong> hans kollegor att det finns direkta såväl som indirekta samband mellan
en värld utan gränser – perspektiv, definitioner <strong>och</strong> rättigheter 31<br />
<strong>globalisering</strong> <strong>och</strong> bestämningsfaktorer för hälsa. Indirekta samband finns<br />
till exempel mellan staten, det enskilda hushållet <strong>och</strong> hälsorelaterade områden<br />
som vatten, avlopp <strong>och</strong> utbildning. Bland de mer direkta sambanden<br />
finns till exempel individuella riskfaktorer <strong>och</strong> landets hälsosystem.<br />
Figur 1.2 Modell med begrepp som beskriver sambanden mellan <strong>globalisering</strong> <strong>och</strong> hälsa (20)<br />
Hälsofaktorer som har<br />
betydelse på populationsnivå<br />
Miljö Infektioner<br />
Farliga produkters<br />
tillgänglighet<br />
Individuella<br />
hälsorisker<br />
Näringstillstånd<br />
Miljö<br />
Livsstil<br />
Sociala/kulturella<br />
faktorer<br />
Öppenhet<br />
Flöden över<br />
gränserna<br />
Globalisering<br />
Påverkande faktorer (nationella särdrag)<br />
Påverkande faktorer<br />
(hushållens / samhällets situation)<br />
Hushållens ekonomi Sjukvårdssystem<br />
Resursfördelning<br />
Drivkrafter, underläggande faktorer <strong>och</strong> begränsningar<br />
Teknologi Politik Ekonomi Idéer Globala problem<br />
Hälorelaterade<br />
sektorer<br />
Tillgång på resurser<br />
Tidsfördelning<br />
HÄLSA<br />
Genomsnittlig nivå Jämlikhet<br />
Regler <strong>och</strong> institutioner<br />
Nationell nivå<br />
Världsmarknader<br />
Makroekonomi <strong>och</strong> marknader<br />
Politik<br />
Samhälle<br />
Regelverk<br />
Organisation Finansiering<br />
Genomförande<br />
Investeringar/<br />
kostnader<br />
Tillgänglighet Kvalitet Pris
32 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Globala folkhälsotrender<br />
I Sverige <strong>och</strong> många andra länder har medellivslängden ökat <strong>och</strong> spädbarnsdödligheten<br />
gått ned markant de senaste decennierna. Men bilden är<br />
inte likadan i alla länder. Viktiga globala hälsorisker idag är undernäring,<br />
brist på rent vatten, infektioner, miljöförstöring, farliga arbetsmiljöer,<br />
olyckor, tobak <strong>och</strong> alkohol (15). Vidare är hälsan i världen mycket ojämnt<br />
fördelad <strong>och</strong> de internationella skillnaderna har ökat.<br />
• Medellivslängden är 80 år i Sverige medan den bara är 37,6 år i Sierra<br />
Leone.<br />
• Spädbarnsdödligheten är 3 på 1000 födda barn i Sverige medan motsvarande<br />
siffra i Mali är 225 på 1000 födda barn, d.v.s. nästan vart fjärde<br />
barn (14).<br />
• Varje år dör mer än 10 miljoner barn, de flesta i låginkomstländer <strong>och</strong><br />
av sjukdomar som kan förebyggas.<br />
När man jämför <strong>utveckling</strong>en av sjukdomsbilden mellan olika länder,<br />
befolkningsgrupper eller tidsperioder, delar man i allmänhet upp sjukdomarna<br />
i smittsamma <strong>och</strong> icke-smittsamma sjukdomar. I Sverige <strong>och</strong> andra<br />
OECD-länder har vi genom modernisering, rent vatten, utbildning, förebyggande<br />
vård, vaccinationer o.s.v. i stor utsträckning avlägsnat de smittsamma<br />
sjukdomar vi tidigare hade problem med, till exempel tuberkulos<br />
<strong>och</strong> mässlingen. Å andra sidan kvarstår risken för spridning i Sverige av<br />
nya infektionssjukdomar som hiv/aids, sars eller nya typer av influensa<br />
(t.ex. de som sprids från kycklingar). Dessutom är svårbehandlade sjukhusinfektioner<br />
ett viktigt problem i modern sjukvård.<br />
I låginkomstländerna däremot är smittsamma sjukdomar fortfarande<br />
den största orsaken till att barn <strong>och</strong> vuxna dör i förtid även om icke-smittsamma<br />
sjukdomar även här har stor betydelse för hälsan på individnivå. I<br />
takt med att barnadödligheten går ned <strong>och</strong> livslängden går upp blir de ickesmittsamma<br />
sjukdomarna snabbt viktigare för landets sjukdomsbörda.<br />
Många av sjukdoms- <strong>och</strong> dödsfallen i låginkomstländer kan förebyggas<br />
med kostnadseffektiva åtgärder. Genom större spridning av vaccinationer,<br />
vätskeersättning (vid diarré) <strong>och</strong> hälsosammare bostäder med rent dricksvatten<br />
<strong>och</strong> avlopp har framsteg gjorts de senaste decennierna. Antalet barn
en värld utan gränser – perspektiv, definitioner <strong>och</strong> rättigheter 33<br />
som dör av diarrésjukdomar har sjunkit från 4,6 miljoner 1980 till 3,3 miljoner<br />
1990, <strong>och</strong> till 1,5 miljoner 1999 (21). Däremot har dessa förbättringar<br />
inte nått alla, <strong>och</strong> hälso<strong>utveckling</strong>en har gått bakåt i flera av de fattigaste<br />
länderna, speciellt i Afrika (14).<br />
Ett nytt stort hot mot folkhälsan har uppstått i södra Afrika, östra Europa,<br />
före detta Sovjetunionen, Karibien <strong>och</strong> Sydasien: hiv/aids-pandemin. Två<br />
tredjedelar av de ca 39 miljoner människor som hade dött i aids år 2004<br />
bodde i Afrika. Sjuk- <strong>och</strong> dödsfallen urholkar såväl hälsosystem som ekonomier<br />
eftersom många insjuknar <strong>och</strong> dör i arbetsför ålder. Ett stort antal<br />
föräldralösa barn skapar sociala problem. Kvinnor är särskilt drabbade av<br />
pandemin. I Afrika söder om Sahara är 57 % av alla hiv-smittade kvinnor<br />
<strong>och</strong> det är i större grad flickor <strong>och</strong> kvinnor som tar hand om de sjuka. Det<br />
är också vanligare att hiv-smittade kvinnor förlorar sitt jobb eller sin skolgång<br />
<strong>och</strong> utsätts för diskriminering. (22).<br />
En genomgående trend i såväl hög- som låginkomstländer är den ökande<br />
sjukdomsbördan av de icke-smittsamma sjukdomarna. Den ökande<br />
andelen äldre människor i alla länder skapar allt större krav på hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvården. I vår del av världen lever vi ett alltmer stillasittande liv samtidigt<br />
som våra matvanor <strong>och</strong> motionsvanor försämras. Som en följd av att<br />
låginkomstländer i allt större omfattning anammar konsumtions- <strong>och</strong><br />
livstilsmönster från höginkomstländer, stiger risken för vissa icke-smittsamma<br />
sjukdomar även där. Denna dubbla sjukdomsbörda behandlas mer<br />
ingående i kapitel 5 om livsstilsfaktorer <strong>och</strong> kapitel 7 om hälsosystemen.<br />
I tabell 1.1 illustreras <strong>utveckling</strong>en i riktning mot en allt större sjukdomsbörda<br />
orsakad av riskfaktorer för icke-smittsamma sjukdomar som<br />
sexuellt beteende, högt blodtryck, tobaksrökning <strong>och</strong> alkoholbruk. Det<br />
använda måttet är DALYs, som beskrevs i avsnitt 1.1. För vissa hälsofaror<br />
fanns det emellertid så lite data <strong>och</strong> analys att tillgå att deras inflytande<br />
endast delvis kan representeras. Detta gäller till exempel arbetsmiljörisker<br />
(23), där en omräkning som inkluderade alla sannolika hälsoeffekter skulle<br />
medföra att rankningen flyttades från 15 till 3 (5,4 % istället för 1,6 % av<br />
totala DALY).
34 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Tabell 1.1 Rankning av riskfaktorer i beräkningen av den totala sjukdomsbördan (24)<br />
Riskfaktorer Rankning DALYs (miljoner) % av totala DALY<br />
Undervikt, undernäring 1 138 9,5<br />
Sexuellt beteende 2 92 6,3<br />
Blodtryck 3 64 4,4<br />
Tobak 4 59 4,1<br />
Alkohol 5 58 4,0<br />
Brist på rent vatten, renlighet, hygien 6 54 3,7<br />
Kolesterol 7 40 2,8<br />
Inomhusrök från fasta bränslen 8 39 2,6<br />
Järnbrist 9 35 2,4<br />
Övervikt, övernäring 10 33 2,3<br />
Arbetsrisker 15 24 1,6<br />
Den ekonomiska <strong>globalisering</strong>ens effekter<br />
När det talas om <strong>globalisering</strong>en i media eller politiska diskussioner, är det<br />
oftast <strong>globalisering</strong>en av världens ekonomiska system som avses. Diskussionerna<br />
gäller ofta den idag dominerande ekonomiska modellen, som propagerar<br />
för fri handel inom <strong>och</strong> mellan länder, avskaffade handelshinder,<br />
ökad privatisering <strong>och</strong> låga skatter (frihandel beskrivs mer ingående i kapitel<br />
2) som kommer att påverka alla. Dels ökar utbudet av produkter <strong>och</strong><br />
tjänster, dels drivs allt fler ekonomiska aktiviteter <strong>och</strong> samhällstjänster i<br />
privat regi, såsom vatten <strong>och</strong> avlopp, elektricitet, telekommunikationer,<br />
allmänna kommunikationsmedel, utbildning <strong>och</strong> sjukvård. Dessa förändringar<br />
kan ha positiva eller negativa effekter på folkhälsan.<br />
En annan aspekt av den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en är omfördelningen<br />
av inkomster. Trots att antalet fattiga sjunkit <strong>och</strong> medelinkomsten stigit i<br />
världen är inkomsterna inte jämnt fördelade inom <strong>och</strong> mellan länderna: 54<br />
länder var fattigare 2004 än de var 1990. Trots världens ökade medelinkomst<br />
lider fortfarande över 800 miljoner människor av undernäring <strong>och</strong>
en värld utan gränser – perspektiv, definitioner <strong>och</strong> rättigheter 35<br />
100 miljoner barn i skolåldern går inte i skolan. I kapitel 2 diskuteras hur<br />
stigande fattigdom påverkar folkhälsan <strong>och</strong> i kapitel 7 behandlas svårigheten<br />
att driva tillfredsställande hälso- <strong>och</strong> sjukvård i dessa fattiga länder. I<br />
Nigeria lägger man till exempel ned 15 dollar årligen per invånare på hälsovård,<br />
medan man i Costa Rica har råd med 293 dollar <strong>och</strong> i Sverige 2 150<br />
dollar (25), (17).<br />
I Figur 1.3 har bruttonationalprodukten per person justerats till den<br />
faktiska köpkraften (PPP). Figuren visar att det trots en uppgång i många<br />
länder kvarstår en stor klyfta mellan de länder som ingår i the Organisation<br />
for Economic Co-operation and Development (OECD) <strong>och</strong> resten av världen,<br />
samt att denna klyfta vuxit under de senaste åren.<br />
Figur 1.3 Bruttonationalprodukt (BNP) per invånare i olika världsregioner 1975–2000 beräknat<br />
som PPP dollar (26)<br />
Köpkraftsjusterad BNP/invånare<br />
PPP dollar per invånare<br />
30 000<br />
25 000<br />
20 000<br />
15 000<br />
10 000<br />
5 000<br />
0<br />
1975 1990 2000 År<br />
OECD, Höginkomstländer<br />
Centrala <strong>och</strong> Östra Europa<br />
Arabländerna<br />
Latinamerika<br />
Östasien<br />
Sydasien<br />
Afrika – Söder om Sahara
36 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Utanför OECD-länderna är det främst Östasien (framför allt Kina) <strong>och</strong><br />
Sydasien (framför allt Indien) som haft en relativt hög <strong>utveckling</strong>stakt de<br />
senaste decennierna. Andra länder har stagnerat, som länderna i Afrika<br />
söder om Sahara, eller till <strong>och</strong> med gått bakåt, som Central- <strong>och</strong> Östeuropa.<br />
Hiv/aids är en viktig faktor bakom södra Afrikas ekonomiska tillbakagång,<br />
men andra faktorer är ländernas skuldbörda <strong>och</strong> den sociala nedrustning<br />
som bl.a. strukturomställningsprogram (som beskrivs i avsnitt 2.2)<br />
orsakat.<br />
UNDP:s mått på mänsklig <strong>utveckling</strong>, HDI, ger en fullständigare bild av<br />
<strong>utveckling</strong>en än BNP (se definition i avsnitt 1.2). Ett exempel på skillnaden<br />
mellan inkomst <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> är Bolivia, som trots en mycket lägre BNP<br />
per person än Guatemala ändå har ett högre HDI. Ett annat exempel är<br />
Tanzania, som har samma HDI som Guinea, ett land med fyra gånger så<br />
hög medelinkomst. Tittar man på länder med samma inkomstnivå kan man<br />
se att till exempel Vietnam har en mycket högre HDI än Pakistan eftersom<br />
livslängden <strong>och</strong> läskunnigheten är högre i Vietnam (14).<br />
Figur 1.4 Förändring av s.k. mänsklig <strong>utveckling</strong> (HDI) 1975–1999 (26)<br />
Mänsklig <strong>utveckling</strong><br />
Stark<br />
Måttlig<br />
Svag<br />
Stark<br />
Måttlig<br />
Svag<br />
650 milj.<br />
1,6 milj.<br />
1,1 milj.<br />
Antal människor<br />
Mänsklig <strong>utveckling</strong><br />
900 milj.<br />
3,5 milj.<br />
500 milj.<br />
Antal människor<br />
1975 Främst svag eller måttlig mänsklig <strong>utveckling</strong><br />
1999 Främst måttlig eller stark mänsklig <strong>utveckling</strong><br />
OBS: Data gäller endast länder för vilka data fanns att tillgå 1975 <strong>och</strong> 1999
en värld utan gränser – perspektiv, definitioner <strong>och</strong> rättigheter 37<br />
Figur 1.4 illustrerar hur HDI har förändrats sedan 1970-talet. Antalet<br />
människor som bor i länder med låg HDI gick ned från 1,1 miljarder 1975<br />
till 500 miljoner 1999, medan antalet som bor i länder med hög <strong>utveckling</strong><br />
ökade från 650 till 900 miljoner. Samtidigt ökade antalet i mellangruppen<br />
från 1,6 till 3,5 miljarder (14). Dessa siffror döljer dock förhållanden inom<br />
länder <strong>och</strong> mellan länderna i varje grupp. Som redan nämnts har <strong>utveckling</strong>en<br />
gått bakåt i de afrikanska länder som drabbats hårt av hiv/aids sedan<br />
1990 samt i vissa transitionsländer 1 , till exempel Ryssland <strong>och</strong> Tajikistan.<br />
Globaliseringen av kultur <strong>och</strong> kunskap<br />
Globaliseringen innebär för många en ny världsbild <strong>och</strong> nya tankebanor:<br />
en ny ”geokultur” (27). Beteendet <strong>och</strong> språket ändras via <strong>globalisering</strong>en<br />
<strong>och</strong> levnadsvanor från höginkomstländerna, speciellt från USA, blir normgivande.<br />
Geokulturen kommuniceras via massmedia, facktidskrifter, konferenser,<br />
Internet <strong>och</strong> e-post (28), (29), (30), (31).<br />
Meningarna är delade om huruvida denna geokultur är väsentligen bra<br />
eller dålig. Förespråkarna ser det som ett steg mot den så kallade globala<br />
byn, där folk har en gemensam medvetenhet om att leva tillsammans på<br />
samma planet. Andra är oroliga att det dominerande västliga tänkandet<br />
upprepas i jordens alla hörn, kännetecknat av konsumtionshysteri, materialism<br />
<strong>och</strong> individualism (28), (29), (30), (31).<br />
Barber (32) myntar att vi är på väg mot en ”McWorld”, där ekonomiska<br />
<strong>och</strong> teknologiska krafter kräver integration <strong>och</strong> likriktning. Folk trollbinds<br />
med snabbt pulserande musik, snabba datorer <strong>och</strong> snabbmat: MTV,<br />
Macintosh, McDonalds.<br />
Den mest påtagliga effekten av denna geokultur på folkhälsan <strong>och</strong> dess<br />
riskfaktorer är ändringar i matvanor <strong>och</strong> livsstil. Vi äter mer mat med hög<br />
fett- <strong>och</strong> sockerhalt. Vi rör oss mindre eftersom våra jobb i allmänhet inte<br />
kräver samma muskelarbete som forna tiders slit <strong>och</strong> släp. Vi åker bil i stäl-<br />
1 Transitionsländer är länder som befinner sig i övergången från ett samhällssystem till ett annat<br />
(används mest om de före detta kommunistländer som just nu håller på att införa demokrati<br />
<strong>och</strong> marknadsekonomi).
38 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
let för att gå eller cykla. Tobaksrökning <strong>och</strong> alkoholbruk sprids i samband<br />
med geokulturens <strong>utveckling</strong>.<br />
Ofta nämns Internet <strong>och</strong> den snabba utbredningen av mobila telekommunikationer<br />
i såväl höginkomst- som låginkomstländer som en av de<br />
positiva sidorna av <strong>globalisering</strong>en. Nya möjligheter för kommunikation<br />
mellan personer som är belägna långt ifrån varandra är naturligtvis ett sätt<br />
att skapa en typ av global bykänsla. Det kan vara av stort värde, speciellt<br />
för familjemedlemmar som i ökande utsträckning bor långt ifrån varandra<br />
på grund av inflyttning från landsbygd till städer <strong>och</strong> en ökad migration<br />
mellan länder. Fortfarande kvarstår dock många begränsningar för att<br />
denna teknik ska föra samman folk från helt olika kulturer. Mycket av<br />
informationen på Internet är otillgänglig för dem som inte har tillgång till<br />
datorer, för analfabeter <strong>och</strong> dem som inte kan läsa de större världsspråken,<br />
framför allt engelska. Internet har skapat möjligheter för framväxten av<br />
globala nätverk av gräsrotsrörelser, t.ex. internationella nätverk mellan<br />
kvinnliga entreprenörer eller mellan miljöorganisationer som propagerar<br />
för större miljöhänsyn i den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en. Via Internet<br />
inspirerar <strong>och</strong> informerar grupper i olika länder varandra om planerade<br />
aktioner <strong>och</strong> ny information. Dessa nätverk spelade en stor roll vid protesterna<br />
mot WTO-mötet i Seattle i december 1999 (33).<br />
I begreppet kulturell <strong>globalisering</strong> inräknas också det ökade utbytet av<br />
kunskap inom folkhälsoområdet (34). Spridningen av vaccinationer <strong>och</strong><br />
andra förebyggande hälsoåtgärder till alla länder har varit en avgörande<br />
faktor för att minska barnadödligheten i många låginkomstländer. Den<br />
mest dramatiska framgången på folkhälsoområdet globalt, som ofta<br />
nämns, är utrotningen av smittkoppor år 1977 (35).<br />
Ett inslag i den sociala <strong>globalisering</strong>en är migrationen av människor<br />
mellan länder. I Sverige <strong>och</strong> andra länder bosätter sig folk med en annan<br />
etnisk <strong>och</strong> kulturell bakgrund än majoriteten, vilket ger upphov till spänningar<br />
i samhället men också nya möjligheter att lära känna <strong>och</strong> uppskatta<br />
andra kulturer. I FN:s <strong>utveckling</strong>sorgan UNDP:s årsrapport, Human Development<br />
Report 2004 (14), analyseras i detalj det positiva värde för världssamfundet<br />
som kulturell mångfald ger, men också de utmaningar vi ställs<br />
inför när människor från olika kulturer lever tillsammans.
en värld utan gränser – perspektiv, definitioner <strong>och</strong> rättigheter 39<br />
Hållbar <strong>utveckling</strong>, mänskliga rättigheter<br />
<strong>och</strong> globala gemensamma nyttigheter<br />
Ökad energianvändning <strong>och</strong> ökad utvinning av naturresurser, som bland<br />
annat leder till ozonskiktets förstörelse <strong>och</strong> globala klimatförändringar, är<br />
effekter av den globala spridningen av industriell teknik, jordbruksteknik<br />
<strong>och</strong> transportsystem. Andra problem är utarmningen av den biologiska<br />
mångfalden, utfiskningen, skogsskövlingen, jorderosion, ökenutbredning,<br />
farliga kemikalier samt brist på färskvatten. Eftersom dessa miljö- <strong>och</strong><br />
hälsohot är globala till sin karaktär, krävs det globala åtgärder för att<br />
komma till rätta med dem.<br />
Hållbar <strong>utveckling</strong> blev ett tema för många av FN:s fackorgan efter<br />
FN:s miljökonferens i Stockholm 1972. Sedan dess har organisationer av<br />
typen FN:s Miljöprogram (UNEP), World Resources Institute, Worldwatch<br />
Institute, FN:s <strong>utveckling</strong>sprogram (UNDP), <strong>och</strong> Världshälsoorganisationen<br />
(WHO) systematiskt samlat <strong>och</strong> analyserat information om jordens<br />
naturresurser, miljöförändringar, befolkning <strong>och</strong> folkhälsa. En rad globala<br />
miljökonventioner som Klimatkonventionen, Konventionen om biologisk<br />
mångfald <strong>och</strong> Ökenkonventionen har skapats. Montrealprotokollet från<br />
1987 begränsar utsläppen av substanser som skadar ozonskiktet. Vissa<br />
problem har lösts men flera kvarstår <strong>och</strong> nya har uppstått.<br />
År 1992 organiserades världskonferensen om miljö <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> i Rio<br />
de Janeiro <strong>och</strong> alltsedan dess har ett stort antal globala konferenser <strong>och</strong><br />
toppmöten hållits på olika miljö- <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>steman av betydelse för<br />
folkhälsan, vilket diskuteras vidare i kapitel 6.<br />
Det senaste globala toppmötet hölls i Johannesburg 2002 <strong>och</strong> var en<br />
uppföljning tio år efter Rio-mötet. Under samma år hölls en internationell<br />
finansieringskonferens i Monterrey, <strong>och</strong> resultatet från de båda mötena<br />
blev den så kallade Monterrey Consensus. Denna konsensus innebar att<br />
<strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> angavs som överordnad princip för FN:s arbete. Fattigdomsbekämpning,<br />
<strong>hållbar</strong>a konsumtions- <strong>och</strong> produktionsmönster samt<br />
bevarande av naturresursbasen för ekonomisk <strong>och</strong> social <strong>utveckling</strong> är tre<br />
nödvändiga förutsättningar för <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong>. En plan med en rad<br />
rekommendationer fastställdes <strong>och</strong> inbegriper partnerskap mellan länder i<br />
nord <strong>och</strong> syd, enskilda organisationer <strong>och</strong> näringsliv (36). Parallellt med
40 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
konferensen pågick en rad aktiviteter för enskilda organisationer i Johannesburg<br />
som samlade såväl kritiker av som förespråkare för <strong>globalisering</strong><br />
(37).<br />
De olika konferenserna <strong>och</strong> analyserna har framhållit att <strong>hållbar</strong>het är<br />
av väsentlig betydelse för folkhälsan (9). Ett <strong>hållbar</strong>t samhälle har utvecklat<br />
möjligheter att ge alla människor en hälsosam miljö, en meningsfull tillvaro<br />
med aktivt deltagande i samhället <strong>och</strong> tillräcklig inkomst för att möta<br />
dagens behov. Hållbarhet innebär också att goda sociala relationer utvecklas<br />
inom samhället, så att våld <strong>och</strong> utslagning minimeras.<br />
FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna inbegriper<br />
hälsa (38). Rätten till hälsa tillhör de ekonomiska, sociala <strong>och</strong> kulturella<br />
rättigheterna, men ingår även i civila <strong>och</strong> politiska rättigheter samt så kallade<br />
grupprättigheter, exempelvis rätten till <strong>utveckling</strong>. Mänskliga rättigheter<br />
består av universella etiska principer som gäller alla människor oavsett<br />
etnicitet, ras, kön, sexualitet, ålder, religion, politisk övertygelse eller<br />
typ av regering man styrs av. Dessa rättigheter ingår som en del av de avtal<br />
som skapades när FN kom till <strong>och</strong> gäller därför i alla FN:s medlemsländer.<br />
Rättigheterna kan inte åsidosättas av någon politisk instans <strong>och</strong> inte heller<br />
nekas en människa för att hon inte uppfyllt vissa plikter. Människan har<br />
genom sin blotta existens rätt till en god hälsa <strong>och</strong> brott mot dessa rättigheter<br />
ger ojämlikhet i hälsa. För att välbefinnande <strong>och</strong> en god hälsa ska<br />
uppnås måste i princip alla mänskliga rättigheter uppnås, liksom innehållet<br />
i Sveriges elva folkhälsomål 2005 (38), (39), (40).<br />
Enligt WHO är hälsa inte bara frånvaro av sjukdom utan även ett tillstånd<br />
av välbefinnande <strong>och</strong> social delaktighet. Hälsa är en viktig dimension<br />
för livskvalitet <strong>och</strong> en resurs för att nå en social, ekonomisk <strong>och</strong> personlig<br />
<strong>utveckling</strong> inte bara på individuell nivå utan också på samhällsnivå. Hälsofrämjande<br />
arbete ger människor möjlighet att öka kontrollen över sin hälsa<br />
<strong>och</strong> att förbättra den (41). Hälsa i en vidare mening är således grunden till<br />
social <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> välfärd (42).<br />
Ett annat begrepp som är viktigt i folkhälsosammanhang är globala<br />
gemensamma nyttigheter. Gemensamma nyttigheter brukar definieras som<br />
miljö, hälsa, säkerhet <strong>och</strong> kunskap. Privata nyttigheter, å andra sidan, kan<br />
ägas <strong>och</strong> förbrukas. Enligt neoklassisk ekonomisk teori bör dessa gemensamma<br />
nyttigheter inte styras av konkurrens på marknaden, eftersom den<br />
kan påverka kvalitet, kvantitet <strong>och</strong> pris i negativ riktning (43). Därför ser
en värld utan gränser – perspektiv, definitioner <strong>och</strong> rättigheter 41<br />
man ofta att regeringar reglerar till exempel skol- <strong>och</strong> ordningsväsendet<br />
samt sjukvården.<br />
Globala gemensamma nyttigheter är den internationella varianten av<br />
allmänna nyttigheter <strong>och</strong> omfattar flera länder, flera befolkningsgrupper<br />
<strong>och</strong> flera generationer. Den av Världshälsoorganisationen tillsatta Commission<br />
on Macroeconomics and Health (21) definierade globala gemensamma<br />
nyttigheter så här: ”Nyttigheter vars karaktär av gemensamhet<br />
(utan konkurrens då det gäller dess förbrukning eller ägande) omfattar mer<br />
än ett par länder eller mer än ett geografiskt område”. 2<br />
När det gäller miljö är värdet av de globala gemensamma nyttigheterna<br />
ofta svårt att fastställa <strong>och</strong> den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en tar sällan hänsyn<br />
till betydelsen av att bevara dem. För icke-förnybara naturtillgångar,<br />
till exempel olje- <strong>och</strong> gastillgångarna, blir värdet högre ju mindre som finns<br />
kvar. Med ökande kunskap ökar vår uppskattning av värdet av att bevara<br />
den globala miljön, som gör allt liv möjligt.<br />
Även hälsan brukar räknas som en global gemensam nyttighet eftersom<br />
det den bidrar till möjligheterna att upprätthålla ett väl fungerande samhälle.<br />
Det råder dock inte full enighet om vilka delar av begreppet hälsa som bör<br />
falla under beteckningen globala gemensamma nyttigheter. Den traditionella<br />
indelningen i smittsamma <strong>och</strong> icke-smittsamma sjukdomar samt skador<br />
har använts när man ska dra gränsen mellan vad som är allmänna eller<br />
privata nyttigheter. Då har bekämpningen av smittsamma sjukdomar räknats<br />
till gemensamma nyttigheter eftersom spridningen av sjukdomar mellan<br />
individer <strong>och</strong> länder måste begränsas för att folkhälsan ska kunna<br />
skyddas. Icke-smittsamma sjukdomar <strong>och</strong> skador räknas till den privata<br />
sfären utifrån motiveringen att de huvudsakligen påverkas av en del individuella<br />
val <strong>och</strong> livsstilar. Då bortser man emellertid ifrån att livsstilen i hög<br />
grad påverkas av ekonomiska resurser, marknadens alternativ <strong>och</strong> påtryckningar<br />
m.m. (44).<br />
Även i Sverige har man uppmärksammat de globala gemensamma nyttigheterna<br />
<strong>och</strong> 2003 tillsattes en internationell arbetsgrupp som beskrivs i<br />
kapitel 8.<br />
2 Den engelska ursprungstexten lyder: ”Goods whose characteristics of publicness (nonrivalry in<br />
consumption and nonexcludability of benefits) extend to more than one set of countries or more<br />
than one geographic region.”
2.<br />
EKONOMISKA FAKTORER<br />
OCH INTERNATIONELLA AVTAL
2.<br />
EKONOMISKA FAKTORER<br />
OCH INTERNATIONELLA AVTAL<br />
Det här kapitlet är en kort introduktion till orsakerna till den internationella<br />
integrationen av världens ekonomier, det internationella regelverk som<br />
satts upp för att styra dessa processer, samt i korthet vad dessa har för<br />
inverkan på folkhälsan. Kapitlet ger också en kort redogörelse för <strong>utveckling</strong>en<br />
av det internationella <strong>utveckling</strong>sbiståndet <strong>och</strong> dess inverkan på<br />
folkhälsan.<br />
Ekonomisk <strong>globalisering</strong>: teorier <strong>och</strong> kritik<br />
Huvuddragen i den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en är: 1) allt större frihandel<br />
mellan länderna; 2) ökningen av utländska direktinvesteringar; 3) stora<br />
finansflöden mellan länderna. Resultatet av dessa tre processer är allt större<br />
konkurrens på globala marknader. Bakom den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en<br />
ligger i synnerhet två faktorer: policybeslut att minska de nationella<br />
handelshindren samt effekten av vetenskapliga framsteg, särskilt i informations-<br />
<strong>och</strong> kommunikationsbranschen. Dessa två faktorer skapade en<br />
gynnsam miljö för den <strong>globalisering</strong>sprocess vi ser idag (1).<br />
De bakomliggande teorierna<br />
Frihandel är benämningen på internationell handel utan myndighetsingrepp,<br />
såsom tullar, subventioner, importkvoter, exportbegränsningar<br />
<strong>och</strong> andra åtgärder som diskriminerar mellan inhemska <strong>och</strong> utländska<br />
varor <strong>och</strong> tjänster. Vinsterna beror på ett maximalt utnyttjande av stordriftsfördelar<br />
i produktionen <strong>och</strong> av varje lands komparativa fördelar. Dessutom<br />
ska frihandel leda till ett maximalt utbud av olika slags produkter till<br />
Skofabrik i Vietnam. Foto: Tord Kjellström
46 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
konsumenter <strong>och</strong> producenter. Exempel på detta är hur import av massproducerade<br />
radioapparater eller kläder från lågkostnadsländer idag leder till<br />
sänkta konsumentpriser.<br />
Idén om frihandel har debatterats länge. Redan 1776 skrev Adam Smith<br />
i Wealth of Nations att frihandel skulle underlätta arbetsfördelningen mellan<br />
<strong>och</strong> inom länder <strong>och</strong> att detta i sin tur skulle leda till större arbetsskicklighet,<br />
mer effektiv användning av maskiner <strong>och</strong> andra hjälpmedel, samt<br />
fler tekniska innovationer. Under 1800-talet var striden hård mellan<br />
industrialisterna som var för frihandel <strong>och</strong> bönderna som ville behålla tullskydd<br />
för den egna näringen både i Sverige <strong>och</strong> i många andra europeiska<br />
länder. Åren innan första världskriget hade frihandelsteorin vunnit många<br />
anhängare; Storbritannien hade total frihandel. Japan <strong>och</strong> flera europeiska<br />
länder hade mycket låga tullar. Den ekonomiska krisen 1930 gjorde emellertid<br />
att många länder höjde tullarna för att skydda sina arbetstillfällen,<br />
men detta förvärrade bara krisen. Med dessa erfarenheter i åtanke beslöt<br />
sig många regeringar efter andra världskriget för att skapa en s.k. reglerad<br />
internationell frihandel, <strong>och</strong> en rad organiserade handelsregimer <strong>och</strong> handelsområden<br />
växte fram: General Agreement on Tariffs and Trade, eller<br />
GATT, 1947 (som sedermera blev WTO), Europeiska Gemenskaperna,<br />
eller EG, 1957 (som sedermera blev EU) samt Europeiska Frihandelsavtalet,<br />
eller EFTA, 1959. Men vägen mot ökad frihandel har inte varit rak.<br />
Samtidigt som tullarna har avskaffats, delvis som ett resultat av de framväxande<br />
frihandelsområdena, har andra handelshinder vuxit i omfattning<br />
<strong>och</strong> betydelse. Detta beror dels på att regeringar inte är helt övertygade om<br />
frihandelns fördelar, dels på att särintressen ofta får politisk prioritet, t.ex.<br />
värnandet om jordbrukssektorn i USA, EU <strong>och</strong> Japan.<br />
De diskussioner som förs om frihandel i början av 2000-talet har många<br />
likheter med den debatt som rasade i Sverige i slutet av 1800-talet. I Europa<br />
möter kraven på minskat jordbruksstöd stort motstånd från bönderna som<br />
kräver att den protektionistiska jordbrukspolitiken ska finnas kvar. Det<br />
som förändrats är den fart med vilken produktion <strong>och</strong> handel sker. Även<br />
framväxten av allt större nationella eller multinationella företag som riskerar<br />
att slå ut de mindre företagen är ett nytt fenomen.<br />
När Sovjetunionen <strong>och</strong> andra kommunistiska regimer föll i slutet av<br />
1980-talet uppstod ett politiskt vakuum i de länder där planekonomi hade
tillämpats. Frihandelsteorin fick nu ett uppsving <strong>och</strong> den ledande tesen blev<br />
den så kallade Washington Consensus, ett uttryck som myntades av ekonomen<br />
John Williamson år 1989 i sin lista på rekommenderade reformer för<br />
de dåligt växande latinamerikanska ekonomierna. Williamson menade att<br />
han i ett fåtal punkter hade sammanfattat den konsensus som växt fram i<br />
USA:s kongress <strong>och</strong> politiska administration i Washington samt bland teknokraterna<br />
i tankesmedjorna, Internationella valutafonden <strong>och</strong> Världsbanken<br />
(45). Politiken (se box 2.1) utgick från en makroekonomisk analys <strong>och</strong><br />
syftade till att skapa budgetbalans, lägre inflation, lägre utlandsskulder <strong>och</strong><br />
ekonomisk tillväxt.<br />
Box 2.1 Sammanfattning av innehållet i Washington Consensus (45)<br />
ekonomiska faktorer <strong>och</strong> internationella avtal 47<br />
• Fria finansiella transaktioner over gränserna.<br />
• Minskat statligt inflytande över finanspolitik<br />
med tilltro till marknadsmekanismer.<br />
• Privatisering av statliga tillgångar<br />
(till exempel telekommunikationer, dricksvattenförsörjning,<br />
elektricitetsförsörjning, allmänna kommunikationsmedel).<br />
• Fri handel över gränserna.<br />
• Låg inflation.<br />
• Mindre statlig upplåning.<br />
• Låg andel av BNP från bistånd eller lån (gäller låginkomstländer).<br />
Då Washington Consensus ansågs leda till goda resultat i Latinamerika,<br />
blev idéerna snart en ledstjärna för biståndspolitiken <strong>och</strong>, i olika hög grad,<br />
de flesta länders ekonomiska reformer under 1990-talet. Ett antal händelser<br />
gjorde emellertid att alltfler började ifrågasätta det makroekonomiska<br />
synsättet. För det första verkade reformerna skapa politiska oroligheter.<br />
1992 genomförde Hugo Chavez (som 1999 valdes till president) en misslyckad<br />
statskupp i Venezuela, trots att landet p.g.a. sina ekonomiska reformer<br />
då hade världens högsta ekonomiska tillväxt. Nästa alarmklocka kom<br />
med de mexikanska böndernas revolt i Chiapas 1994, samtidigt som Mexiko
48 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
ingick i frihandelsområdet NAFTA. För det andra reagerade ekonomierna<br />
inte som man hade planerat. Mellan 1994 <strong>och</strong> 1999 drabbades sammanlagt<br />
tio medelinkomstländer av ekonomiska kriser (Mexiko drabbades 1996). Frihandelsteorins<br />
mönsterexempel, de så kallade Asiatiska tigrarna, föll en efter<br />
en i samband med den Asiatiska krisen som startade i Thailand 1997 (45).<br />
Som ett resultat av den allt större externa kritiken mot Washington<br />
Consensus, eller nyliberalismen som denna ekonomiska politik också kallas,<br />
<strong>och</strong> tvivel i de egna leden, försvann samstämmigheten. Det blev allt tydligare<br />
att fler dimensioner var nödvändiga än bara det endimensionella makroekonomiska<br />
sättet att se världen. I <strong>utveckling</strong>spolitiken (som diskuteras<br />
vidare i avsnitt 2.2) talas numera om att avlägsna korruptionen, skapa stabila<br />
institutioner, jämlikhet <strong>och</strong> sociala aspekter som en förutsättning för<br />
landets konkurrenskraft – åtgärder som liknar dem man förespråkade på<br />
1940- <strong>och</strong> 1950-talen (45). Detta nygamla sätt att tänka ledde år 2002<br />
fram till nya riktlinjer för <strong>utveckling</strong>spolitiken: the Monterrey Consensus.<br />
Vid den av FN organiserade konferensen om <strong>utveckling</strong>sfinansiering i<br />
Monterrey, Mexiko 2002, enades regeringar <strong>och</strong> multinationella institutioner<br />
kring en samling punkter som byggde, till skillnad från Washingtonkonsensusen,<br />
på en överenskommelse mellan låginkomstländernas regeringar<br />
<strong>och</strong> de viktigaste finansinstitutionerna, d.v.s. WTO, IMF <strong>och</strong><br />
Världsbanken. I Monterrey lovade statscheferna från låginkomstländerna<br />
att bland annat arbeta för bättre styren (utan korruption) <strong>och</strong> att investera<br />
i sina folk. Det internationella samfundet i sin tur lovade att inte bara hjälpa<br />
låginkomstländerna med att avlägsna sina handelshinder, utan också att<br />
hjälpa dem att på bästa sätt utnyttja sina handelsvinster (46).<br />
Kritiken<br />
En kritik mot frihandelsteorin är att låginkomstländernas ekonomier <strong>och</strong><br />
samhällen inte är tillräckligt starka för att tävla mot höginkomstländerna<br />
på samma villkor, eftersom de är relativt nyetablerade <strong>och</strong> därför behöver<br />
ett visst skydd för inhemsk industri <strong>och</strong> service. Uppbyggnaden av de<br />
industrialiserade länderna skedde under lång tid i skydd av höga tullar<br />
innan de var så stabila att de vågade öppna sina handelsgränser. Andra kritiker<br />
menar att det finns en dubbelmoral inom <strong>utveckling</strong>en av en världsomspännande<br />
frihandelsregim under WTO (vars handelsavtal diskuteras<br />
vidare i avsnitt 2.4) eftersom främst EU <strong>och</strong> USA vägrar att ta bort vissa
ekonomiska faktorer <strong>och</strong> internationella avtal 49<br />
handelshinder som skyddar den egna produktionen, samtidigt som de sätter<br />
andra länder under tryck att ta bort sina. Ett annat argument mot frihandelsteorin<br />
är att många av de låginkomstländer som avskaffat handelshindren<br />
<strong>och</strong> satsat på export, har blivit fattigare snarare än rikare (1), (40), (47).<br />
EU:s gemensamma jordbrukspolitik, CAP, har kritiserats för att vara<br />
protektionistisk <strong>och</strong> för att hindra länder utanför EU från att ta sig in på de<br />
den europeiska marknaden. En annan kritik är att CAP inte främjar den<br />
europeiska folkhälsan. Matvanor, rökning <strong>och</strong> alkohol hör till de allra<br />
största folkhälsohoten i Europa idag. Tabell 2.1 sammanfattar huvudargumenten<br />
mot CAP, vilka kommer att behandlas mer detaljerat i kapitel 5.<br />
Tabell 2.1 Konflikten mellan EU:s hälsopolitik <strong>och</strong> gemensamma jordbrukspolitik, CAP (48)<br />
Folkhälsobehov som de EU:s gemensamma jordbrukspolitik<br />
beskrivs i EU:s folkhälsopolitik <strong>och</strong> dess kostnader för EU:s budget<br />
Ökat intag av frukt <strong>och</strong> grönsaker Förstör miljoner ton produkter varje år för<br />
med en faktor 2–4. att hålla priserna höga (117 miljoner Euro).<br />
Minska konsumtionen av mjölkfett Subventionerar mjölkbönder så att detaljhandels-<br />
(mättade fetter). priserna hålls låga <strong>och</strong> överskottet blir konsumerat<br />
(800 miljoner Euro).<br />
Alkohol är en stor riskfaktor för folkhälsan. Subventionerar vinproduktionen <strong>och</strong> stimulerar<br />
ökad vinkonsumtion (1 200 miljoner Euro).<br />
Tobaksrökning är den viktigaste Subventionerar tobaksproduktionen i Europa<br />
riskfaktorn för förtidig död. (953 miljoner Euro).<br />
Ser man på de tre huvuddragen av den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en: handel,<br />
direktinvesteringar <strong>och</strong> finansflöden, kan man konstatera att takten<br />
har accelererat sedan mitten av 1980-talet, samt att inte alla gynnats av<br />
effekterna:<br />
1. Världshandeln växte gradvis under 1970-talet, mest mellan höginkomstländerna,<br />
för att i mitten av 1980-talet ta fart ordentligt. Men<br />
expansionen i låg- <strong>och</strong> mellaninkomstländerna var främst koncentrerad<br />
till ett 10-tal länder <strong>och</strong> de flesta expanderade inte alls. De minst utvecklade<br />
ländernas andel av världshandeln (inklusive de flesta av länderna i<br />
södra Afrika) minskade (1)
50 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
2. Sedan 1980-talet har de utländska investeringarna ökat väsentligt som<br />
följd av att de flesta länder infört friare regler som främjar sådana. Men<br />
trots försöken från låginkomstländernas sida att dra till sig utländskt<br />
kapital, har majoriteten av de utländska investeringarna koncentrerats<br />
till ett fåtal länder, främst Kina, Sydkorea, Taiwan, Singapore, Mexiko<br />
<strong>och</strong> Malaysia (1)<br />
3. Den ekonomiska <strong>globalisering</strong>ens mest omvälvande förändring är den<br />
snabba integrationen av finansmarknaderna <strong>och</strong> den stora mängden<br />
finanstransaktioner som görs över gränserna varje dag. De omfattar<br />
mer än 1 000 miljarder dollar per dag. (49). Integreringen gjordes möjlig<br />
dels genom de finansiella avregleringarna, dels genom informationsteknologin<br />
som lett till att transaktioner kan göras dygnet runt utan tidsfördröjningar.<br />
Trots att den totala världshandeln ökat från 28 % av världens BNP 1970<br />
till 58 % år 2001 (1) sker denna handel alltså främst mellan de rika länderna<br />
med några få undantag bland låg- <strong>och</strong> medelinkomstländerna.<br />
Multinationella företag<br />
En av <strong>globalisering</strong>ens mest påtagliga effekter är koncentrationen av ekonomiskt<br />
kapital <strong>och</strong> makt i ett litet antal stora multinationella koncerner.<br />
Dessa har genom sin storlek betydande möjligheter att utöva påtryckningar<br />
på små länder när det gäller acceptans av produkter eller investeringar<br />
av en viss typ. Tabell 2.2 illustrerar var de största multinationella företagen<br />
finns koncentrerade, d.v.s. i USA, Storbritannien, Japan <strong>och</strong> Frankrike.<br />
Bland företagen placerade som nummer 11–20, återfinns dessutom Tyskland,<br />
Hong Kong <strong>och</strong> Italien. Efterfrågan inom transportsektorn driver i<br />
hög grad de största företagen (som producerar motorfordon <strong>och</strong> petroleum).<br />
Revolutionen inom telekommunikationer har bidragit till två uppstickare.
ekonomiska faktorer <strong>och</strong> internationella avtal 51<br />
Tabell 2.2 De 10 multinationella företagen (samt Volvo) med mest utländska tillgångar 2002 (50)<br />
Tillgångar<br />
(Miljoner dollar) Antal anställda<br />
Rankning Företag Varor/tjänster Hemland Utland Totalt Utland Totalt<br />
1 General Elektronisk <strong>och</strong> USA 229 001 575 244 150 000 315 000<br />
Electric elektrisk utrustning,<br />
jetmotorer.<br />
2 Vodafone Telekommunika- Storbritannien 207 622 232 870 56 667 66 667<br />
tioner<br />
3 Ford Motorfordon USA 165 024 295 222 188 453 350 321<br />
4 BP Petroleum Storbritannien 126 109 159 125 97 400 116 300<br />
5 General Motorfordon USA 107 926 370 782 101 000 350 000<br />
Motors<br />
6 Royal Petroleum Storbritannien/ 94 402 145 392 65 000 111 000<br />
Dutch/Shell Nederländerna<br />
7 Toyota Motorfordon Japan 79 433 167 270 85 057 264 469<br />
8 Total Fina Petroleum Frankrike 79 032 89 450 68 554 121 469<br />
Elf<br />
9 France Telekommunika- Frankrike 73 454 111 735 102 016 243 573<br />
Telecom tioner<br />
10 Exxon Mobil Petroleum USA 60 802 94 940 56 000 92 000<br />
62 Volvo Motorfordon Sverige 17 441 27 367 45 740 71 160<br />
För att få en uppfattning om storleken på dessa företags tillgångar kan man<br />
jämföra General Electrics sammanlagda tillgångar på 575 miljarder dollar,<br />
som är nära tio gånger det totala årliga <strong>utveckling</strong>sbiståndet i världen på<br />
58 miljarder dollar (51), (50). General Electrics tillgångar är större än den<br />
sammanlagda bruttonationalprodukten i ett tjugotal länder inklusive<br />
Gambia, Östtimor <strong>och</strong> Liberia (52).
52 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Utvecklingssamarbete i olika former<br />
Det <strong>utveckling</strong>sstöd som utgår till låg- <strong>och</strong> mellaninkomstländerna är i sig<br />
inte en del av den ekonomiska integrationen, men eftersom det är ett globalt<br />
fenomen som kan bidra till att reducera fattigdom <strong>och</strong> ohälsa är det<br />
viktigt i detta sammanhang. Dessutom påverkar de ekonomiska <strong>och</strong> politiska<br />
teorierna i höginkomstländerna i hög grad biståndspolitiken <strong>och</strong> mottagarländerna<br />
genom de krav eller råd som ges i samband med bidragen<br />
eller lånen.<br />
Begreppet bistånd, som i takt med en perspektivförskjutning ändrat<br />
namn till <strong>utveckling</strong>ssamarbete, är ett komplicerat begrepp som innefattar<br />
de direkta bidrag, lån, investeringar, <strong>och</strong> samarbete av annat slag som görs<br />
av de bilaterala eller multilaterala biståndsorganisationerna eller <strong>utveckling</strong>sbankerna.<br />
Bistånd som sker som direkta bidrag behöver till skillnad<br />
från lånen inte återbetalas.<br />
Det årliga globala offentliga biståndets <strong>utveckling</strong> har, som figur 2.1<br />
illustrerar, stagnerat. Det högsta värdet 60 000 miljoner dollar nåddes<br />
1994. År 2000 hade det sjunkit till cirka 54 000 miljoner. Som figuren visar<br />
ökade biståndet efter nedgången i början av 1990-talet, men inte tillräckligt<br />
för att komma ifatt den tidigare <strong>utveckling</strong>en. Stora ökningar behövs<br />
för att uppnå den biståndsnivå som tidigare utlovades, vilken är mer än tre<br />
gånger så hög som den nuvarande (51).<br />
Huvuddelen av denna typ av bistånd ges i form av bilaterala offentliga<br />
bidrag <strong>och</strong> lån. Resten utgör multilateralt bistånd, främst via Världsbanken<br />
<strong>och</strong> FN-organen. Offentligt bistånd från Sverige ges också till ekonomier<br />
i övergång från planekonomi, nämligen Central- <strong>och</strong> Östeuropa, samt<br />
länder från forna Sovjetunionen (14).
ekonomiska faktorer <strong>och</strong> internationella avtal 53<br />
Figur 2.1 Offentligt bistånd från OECD-länderna till mellan- <strong>och</strong> låginkomstländer (miljoner dollar) (51)<br />
70 000<br />
60 000<br />
50 000<br />
40 000<br />
30 000<br />
20 000<br />
10 000<br />
0<br />
1960<br />
1970<br />
dollar, fasta priser basår 2000<br />
dollar, löpande priser<br />
1980 1990 2000<br />
Stagneringen av det offentliga biståndet har främst drabbat 31 av de 49<br />
fattigaste länderna i världen som får allt mindre pengar att röra sig med.<br />
Förra generaldirektören för WHO, Gro Harlem Bruntland, fastslog att hälsosystem<br />
som spenderar mindre än ca 60 dollar per person <strong>och</strong> år inte kan<br />
leverera ett rimligt minimum av service, även om interna reformer <strong>och</strong><br />
kostnadsbesparingar genomförs. För att nå en rimlig nivå krävs minst sex<br />
gånger så mycket resurser till hälsosystemen i de minst utvecklade länderna,<br />
vilket går stick i stäv mot trenden i biståndet idag.
54 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
År 1969 uppmanade FN:s Generalförsamling för första gången världens<br />
rika länder att ge 0,7 % av sin BNP i bistånd för att försöka minska fattigdomen.<br />
32 år senare hade endast fem länder lyckats med detta; Danmark,<br />
Norge, Sverige (0,86 %), Nederländerna <strong>och</strong> Luxemburg. I genomsnitt ligger<br />
övriga länders bidrag på 0,22 % av BNP. Vid den internationella FNkonferensen<br />
om finansiering av bistånd i Monterrey 2002 avtalade man att<br />
biståndsflöden skulle öka från 52 miljarder dollar år 2001 till 75 miljarder<br />
dollar 2006. Räknat som procent av ländernas BNP skulle denna nivå ändå<br />
vara under 0,3 % av BNP istället för FN:s mål på 0,7 % (51).<br />
De lån som getts ska, till skillnad från bidrag, betalas tillbaka. Även om<br />
räntesatsen har satts lågt är skuldbördan för många låginkomstländer ett<br />
stort problem. Stöd från internationella organisationer som WHO eller<br />
UNICEF ges i form av bidrag <strong>och</strong> behöver inte återbetalas. När Världsbanken<br />
stöder hälsoprojekt så gör de det däremot via lån. I vissa fall ser mottagarlandet<br />
lånet som ett bidrag till statskassan som inte nödvändigtvis är<br />
förknippat med åtgärder för att förbättra folkhälsan. Utländska investeringar<br />
kan också skapa ett sorts skuldförhållande om äganderätten till<br />
naturresurser eller produktionstillgångar överförs till ett utländskt företag.<br />
Utvecklingsbiståndet används tyvärr inte alltid till fattigdomsbekämpning<br />
som det var tänkt. Istället kan pengarna hamna i händerna på de<br />
bemedlade eller användas till militära kostnader. Korruption är ofta orsaken<br />
bakom sådana misslyckade insatser. Problem av den typen, samt den<br />
ekonomiska politik som rådde på 80- <strong>och</strong> 90-talen enligt Washington<br />
Consensus, ledde till att krav började ställas på de låntagande regeringarna.<br />
Ramen kring dessa krav var strukturanpassningsprogrammen (SAP) som<br />
tillämpades av IMF <strong>och</strong> Världsbanken under åren 1980 till1999. Dessa<br />
program formulerades av ekonomer vid Världsbanken <strong>och</strong> IMF, <strong>och</strong><br />
bestod av strukturella <strong>och</strong> ekonomiska reformer för de låginkomstländer<br />
som skulle låna pengar. Man ville genom programmen öka låntagarländernas<br />
konkurrenskraft på den internationella marknaden, bland annat<br />
genom att krympa den offentliga sektorn <strong>och</strong> minska offentliga utgifter<br />
genom privatiseringar.<br />
Förändringarna efter SAP ledde i många fall till en försvagning av hälsosystemen<br />
<strong>och</strong> det sociala skyddsnätet. Fattigdomen <strong>och</strong> osäkerheten ökade<br />
i de fattiga länderna snarare än minskade (45). SAP ledde till att priserna på<br />
offentlig service såsom sjukvård <strong>och</strong> utbildning höjdes, vilket begränsade
ekonomiska faktorer <strong>och</strong> internationella avtal 55<br />
tillgången för de fattigaste. Dessutom ökade belastningen på kvinnorna<br />
som fick ta över ansvaret som sjukvårdare i hemmet. Ökade utbildningskostnader<br />
drabbade framför allt flickor, som oftare än pojkar togs ur<br />
skolan för att hjälpa till med den ökade arbetsbelastningen i hemmet. Den<br />
minskade skolgången är ett hinder för <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> även för det förebyggande<br />
arbetet, till exempel med hiv/aids, eftersom det blir svårare att nå ut<br />
med information till analfabeter än till läskunniga. Ytterligare en negativ<br />
konsekvens av SAP var att kraven på ökad export av naturresurser bidrog<br />
till att jorden utarmades, att näringstillförseln minskade, levnadsomkostnaderna<br />
ökade <strong>och</strong> hälsan försämrades. Världsbanken <strong>och</strong> IMF har själva<br />
medgett att denna politik inte var särskilt lyckosam (45), (53).<br />
Låginkomstländernas skuldbörda anses vara ett av de största hindren<br />
för att de ska kunna öka finansieringen för mänsklig <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> bättre<br />
folkhälsa (25). De flesta bidragsgivare stöder initiativ för att lösa skuldfrågan.<br />
År 1996 startade Världsbanken <strong>och</strong> IMF det så kallade Heavily Indebted<br />
Poor Countries Initiative (HIPC-initiativet) för de länder som har<br />
störst skuldproblem, Utvalda länder som uppfyller bankernas krav på<br />
strukturanpassnings- <strong>och</strong> reformprogram får genom HIPC-initiativet skuldavskrivningar<br />
för att fattigdomen ska minska.<br />
För att dokumentera <strong>och</strong> visa att länderna för en medveten makroekonomisk,<br />
social <strong>och</strong> strukturell politik som enlig Världsbanken <strong>och</strong> IMF<br />
leder till en ”<strong>hållbar</strong> <strong>och</strong> sund ekonomi”, uppmanas de sedan 1999 att<br />
utveckla en Poverty Reduction Process (PRS) <strong>och</strong> presentera Poverty<br />
Reduction Strategy Papers (PRSP). År 2003 hade 32 länder presenterat<br />
sina PRSP till IMF <strong>och</strong> Världsbanken. Av de 32 länderna var 18 från Afrika,<br />
2 från Latinamerika, 2 från Karibien, 1 från Centralamerika, 4 från<br />
Europa, 4 från Asien <strong>och</strong> 1 från Mellanöstern. Sammanlagt 27 länder hade<br />
nått HIPC:s decision point (d.v.s. när ett land uppnått en s.k. <strong>hållbar</strong> skuldnivå<br />
med stöd av program styrda av IMF <strong>och</strong> Världsbanken), 19 länder var<br />
mellan decision point <strong>och</strong> completion point (d.v.s. då man beslutar att<br />
avskriva landets skulder) <strong>och</strong> åtta länder hade nått det slutliga målet (54).<br />
HIPC-initiativet kritiseras emellertid för att det inte omfattar alla skuldtyngda<br />
länder <strong>och</strong> för att man fortsätter att ställa villkor på länderna i likhet<br />
med SAP-programmen (55). Enskilda organisationer, WHO samt<br />
UNDP har kritiserat PRS-processerna för att leda till en ekonomisk politik<br />
med alltför små resurser till sociala <strong>och</strong> hälsofrämjande program. Kritikerna
56 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
menar att de PRSP som utvecklats ser ohälsa som en konsekvens av fattigdom,<br />
inte som en orsak till fattigdom, <strong>och</strong> att de därför prioriterar ekonomisk<br />
tillväxt framför investeringar i hälsa. Ytterligare en stötesten i flera<br />
PRSP är att de förespråkar egenavgifter för skolgång <strong>och</strong> sjukvård trots att<br />
Världsbanken erkänt att detta minskar tillgången för de fattiga (55).<br />
En ny trend i finansieringen av <strong>utveckling</strong>ssamarbetet på hälsosidan är<br />
ett närmare samarbete mellan offentliga <strong>och</strong> privata institutioner. De<br />
består av olika slags fonder <strong>och</strong> kallas med ett gemensamt begrepp för Global<br />
Public-Private Partnerships (GPPPs). De huvudsakliga aktörerna i<br />
dessa är läkemedelsföretag, internationella organisationer (som WHO <strong>och</strong><br />
Världsbanken), statliga myndigheter samt privata fonder, som Bill <strong>och</strong><br />
Melinda Gates-stiftelsen. Samarbete av den här typen bedrivs ofta med en<br />
mycket specifik målsättning, till exempel att genomföra vaccinationsprogram.<br />
Detta kan vara till stort gagn för folkhälsan <strong>och</strong> förbättra kvaliteten<br />
på sjukvården <strong>och</strong> hälsovården i låginkomstländer, men problem kan uppstå<br />
när det gäller prioriteringar <strong>och</strong> prissättning för vården, vilket vi går<br />
närmare in på i kapitel 7.<br />
Sveriges utgångspunkt för det globala <strong>utveckling</strong>ssamarbetet (se även<br />
kapitel 8) är att bidra till en rättvis <strong>och</strong> <strong>hållbar</strong> global <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> regeringen<br />
vill att alla politikområden ska bidra till denna <strong>utveckling</strong> (56). I<br />
regeringens skrivelse om Sveriges politik för global <strong>utveckling</strong> föreskrivs<br />
att: ”Det internationella <strong>utveckling</strong>ssamarbetet ska på olika sätt skapa<br />
förutsättningar för <strong>utveckling</strong>sländer <strong>och</strong> människor som lever i fattigdom<br />
att dra nytta av de möjligheter som framsteg inom olika politikområden<br />
ger.” (57). I propositionen från 2002 framhålls att hälsofrämjande arbete<br />
är avgörande för ekonomisk <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> fattigdomsbekämpning<br />
<strong>och</strong> att: ”Sverige bör stödja arbetet med att förbättra <strong>utveckling</strong>sländernas<br />
egen förmåga att ta ansvar för grundläggande <strong>och</strong> rättvisa system för<br />
social omsorg samt hälso- <strong>och</strong> sjukvård.” Särskilt prioriterade områden är<br />
följande:<br />
1. Förebygga <strong>och</strong> begränsa spridningen av hiv/aids.<br />
2. Driva frågor som rör sexuell <strong>och</strong> reproduktiv hälsa <strong>och</strong> dithörande<br />
rättigheter.<br />
3. Verka för ökad tillgång till läkemedel till rimliga kostnader för <strong>utveckling</strong>sländernas<br />
befolkning. (56)
ekonomiska faktorer <strong>och</strong> internationella avtal 57<br />
Påverkan av ekonomiska trender på folkhälsan<br />
Finansiella transaktioner eller ökad handel har i sig ingen direkt effekt på<br />
folkhälsa, men analyserar man de strukturella effekterna av <strong>globalisering</strong>en<br />
ser man många fenomen som tyder på inverkan. De följande kapitlen i denna<br />
bok tar upp dessa olika aspekter mer detaljerat, men här nämner vi några.<br />
Frihandelns förespråkare framhåller att den fria marknaden automatiskt<br />
skapar de förhållanden som ger mest välmåga till alla <strong>och</strong> att den<br />
minskade fattigdomen leder till minskad ojämlikhet i samhället <strong>och</strong> ökad<br />
levnadsstandard för människorna, vilket leder till bättre hälsa (58). Läser<br />
man statistiken över antalet fattiga i världen, d.v.s. de som lever på mindre<br />
än 1 dollar per dag, verkar tesen att fattigdomen sjunkit stämma. De fattiga<br />
har minskat från 1,2 miljarder år 1990 till 1,1 miljarder år 2000 (1). Också<br />
medelinkomsterna har stigit – jämför man den prisjusterade medelinkomsten<br />
per capita i världen ser man att den dubblerades från 2 000 dollar år 1975<br />
till 4 200 dollar år 2000 (14).<br />
Problemen med denna teori är för det första att den statistiska minskningen<br />
av antalet fattiga främst beror på förbättringar i två länder: Kina<br />
<strong>och</strong> Indien, där 38 procent av världens befolkning bor. Bara i Kina minskade<br />
antalet fattiga från 361 till 204 miljoner under 1990-2000. I Afrika<br />
söder om Sahara ökade däremot antalet fattiga med 82 miljoner, i Europa<br />
<strong>och</strong> Centralasien med 14 miljoner <strong>och</strong> i Latinamerika <strong>och</strong> Karibien med 8<br />
miljoner (1). De stora vinnarna i <strong>globalisering</strong>sprocessen är de multinationella<br />
företagen, höginkomstländerna samt ett antal mellan- <strong>och</strong> låginkomstländer<br />
som lyckats öka sin export <strong>och</strong> dra till sig utländska investeringar,<br />
som till exempel Kina. Bland <strong>globalisering</strong>ens förlorare finns de<br />
egendomslösa, minoriteterna, de små företagen <strong>och</strong> många av de fattiga.<br />
En annan invändning mot teorin är att det saknas säkra bevis för att det är<br />
just <strong>globalisering</strong>en som bidragit till ökad ekonomisk tillväxt (59).<br />
Ser man till inkomstskillnader inom länderna kan man konstatera att<br />
ojämlikheten ökat i de flesta länder mellan 1960 <strong>och</strong> 1990-talen (1). Figur<br />
2.2 illustrerar denna trend. Enligt såväl svenska som internationella studier<br />
finns ett samband mellan inkomst (samt ekonomiska tillgångar) <strong>och</strong> hälsa:<br />
den s.k. absoluta inkomsthypotesen. Människors hälsa förbättras med<br />
ökande inkomst men i avtagande grad ju högre inkomsten blir. Det finns<br />
också en relativ inkomsthypotes enligt vilken en persons hälsa är avhängig
58 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
personens inkomst i förhållande till medelinkomsten i den referensgrupp<br />
som personen tillhör. Inget klart vetenskapligt stöd finns för denna hypotes.<br />
En tredje hypotes, som kombinerar de två tidigare, kallas ”inkomstojämlikhetshypotesen”.<br />
Enligt denna påverkas individens hälsa av såväl den<br />
egna inkomsten som ojämlikheten på områdesnivå. ”Inkomstojämlikhetshypotesen”<br />
har funnit stöd i studier av förhållanden i USA, Storbritannien<br />
<strong>och</strong> Brasilien men inte i Sverige (60), (61).<br />
Figur 2.2 Förändringar av ojämlikhet från 1960-talet till 1990-talet (1)<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
21<br />
15<br />
12<br />
Länder med<br />
ökande ojämlikhet<br />
Av befolkningen i de 73<br />
studerade länderna bodde<br />
59% i länder av denna typ<br />
Övergångsländer<br />
Utvecklingsländer<br />
Utvecklade länder<br />
Länder med<br />
konstant ojämlikhet<br />
Av befolkningen i de 73<br />
studerade länderna bodde<br />
36% i länder av denna typ<br />
Länder med<br />
minskande ojämlikhet<br />
Av befolkningen i de 73<br />
studerade länderna bodde 5%<br />
i länder av denna typ<br />
Det finns även problem med att använda ländernas inkomster mätt i BNP<br />
som mått på framsteg. Den mäter ett lands produktion i form av produkter<br />
<strong>och</strong> tjänster, men tar inte hänsyn till hur dessa används. Det innebär till<br />
exempel att produktion av tobak till ett belopp av en miljon kronor ger<br />
samma effekt på BNP-siffrorna som produktion av grönsaker för en miljon<br />
kronor. Tjänsteproduktion som ägnas åt att förebygga sjukdom ger samma<br />
bidrag som tjänsteproduktion inom spelindustrin. Obetalda tjänster i hem-<br />
1<br />
12<br />
3<br />
7<br />
2
ekonomiska faktorer <strong>och</strong> internationella avtal 59<br />
met, som oftast utförs av kvinnor, ingår inte i BNP. Arbetet med att rensa<br />
upp oljeföroreningarna längs Spaniens <strong>och</strong> Frankrikes kuster, efter den<br />
katastrofala föroreningen från fartyget som sjönk 2002, bidrar till BNP i<br />
dessa länder medan lagstiftning som förbjuder transporter av olja i farliga<br />
enkelskrovsfartyg inte ger något värde för BNP (förutom tjänstearbetet<br />
med lagstiftningens genomförande). Krig kan till <strong>och</strong> med öka BNP för de<br />
länder som för krig <strong>och</strong> producerar vapen, trots dess destruktivitet. Relationer<br />
mellan BNP <strong>och</strong> folkhälsa bör därför analyseras noga.<br />
Studerar man folkhälsosituationen i olika länder kan man konstatera<br />
att höga inkomster inte automatiskt leder till bättre hälsa. Lika litet är det<br />
självklart att en stor hälsobudget leder till god hälsa, även om en sådan<br />
givetvis ökar potentialen för att uppnå det (hälsosystemen <strong>och</strong> deras finansiering<br />
behandlas mer ingående i kapitel 7). Jämförelsen av inkomster, förväntad<br />
livslängd <strong>och</strong> hälsokostnader i Danmark <strong>och</strong> Kuba i tabell 2.3 illustrerar<br />
dessa två argument. Siffrorna anger emellertid främst sjukvårdskostnader <strong>och</strong><br />
inte andra typer av hälso-investeringar, t.ex. vatten <strong>och</strong> avlopp eller förbättrade<br />
bostäder.<br />
Tabell 2.3 Jämförelse av livslängd,<br />
BNP per person <strong>och</strong> hälsokostnader i Danmark <strong>och</strong> Kuba (PPP dollar) (14)<br />
Uppskattad livslängd BNP per Hälsokostnader<br />
Land vid födseln (2002) person (2002) per person (2001)<br />
Danmark 76,6 år 30 940 2 503<br />
Kuba 76,7 år 5 259 229<br />
Ett av problemen med frihandelsteorin är att den förespråkar minimala<br />
statliga ingripanden för att inte störa balansen på marknaden. Detta har<br />
betytt att många regeringar sänkt skatterna samt sålt ut delar av hälsosystemet<br />
till marknaden för att skapa mer konkurrenskraftiga sjukhus eller hälsocentraler<br />
(detta diskuteras mer detaljerat i kapitel 7). Minskningar i<br />
statsbudgeten samt en minskning av den offentliga sjuk- <strong>och</strong> hälsovårdssektorn<br />
kan i vissa fall förvärra den tudelning av samhället som de ökande<br />
inkomstskillnaderna skapat. Box 2.1 illustrerar hur statlig hälso- <strong>och</strong>
60 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
sjukvård spelat en stor roll för uppbyggnaden av folkhälsan i de länder som<br />
idag har de högsta hälsonivåerna i världen.<br />
Box 2.1 Kampen mot spädbarnsdödligheten<br />
Det tar i allmänhet mycket lång tid att bygga upp hälsonivån i ett<br />
land. I många låginkomstländer ligger spädbarnsdödligheten kvar på<br />
nivåer som förekom i Sverige för hundra år sedan. Den stora investeringen<br />
i hälsosamma bostäder under 1900-talet <strong>och</strong> förbättringen<br />
av barnens näring via skolmåltider är två orsaker till att svenskarnas<br />
hälsa långsamt förbättrades. En medveten politik att ge en basnivå av<br />
välfärd, bostadskvalitet, utbildning, sjukvård, <strong>och</strong> äldrevård har<br />
bidragit till en god folkhälsa. I Sverige tog det 70 år att minska spädbarnsdödligheten<br />
från 10 procent till 1 procent (1900 till 1970).<br />
I Japan tog det 30 år (1940 till 1970). Japan har nu den lägsta spädbarnsdödligheten<br />
i världen medan USA ligger efter såväl Japan som<br />
15 europeiska länder. Detta trots att USA spenderar mer per person<br />
på hälso- <strong>och</strong> sjukvård än något annat land i världen (24), (62).<br />
En annan dimension av den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en med hälsokonsekvenser<br />
är den internationella konkurrensen som ökat pressen på företag<br />
<strong>och</strong> arbetare att öka takten <strong>och</strong> sänka produktionskostnaderna. En positiv<br />
effekt av denna <strong>utveckling</strong> är att priser gått ned på varor <strong>och</strong> tjänster, men<br />
den har även i många fall lett till sämre arbetsförhållanden (diskuteras mer<br />
detaljerat i kapitel 3), vilket kan ha mycket negativa effekter på hälsan.<br />
Ytterligare en hälsokonsekvens är det ökande resandet, migrationen <strong>och</strong><br />
ökade kontakter mellan olika länder. Å ena sidan har detta lett till spridandet<br />
av goda idéer såsom emancipation, solidaritet <strong>och</strong> demokratisering. Å<br />
andra sidan sprids idag sjukdomar mycket snabbare än tidigare <strong>och</strong> vissa<br />
kulturer <strong>och</strong> levnadssätt riskerar att dö ut p.g.a. de starka influenserna från<br />
den västerländska kulturen <strong>och</strong> dess konsumtionsmönster.<br />
En bra sammanfattning av den ekonomiska <strong>globalisering</strong>ens olika effekter<br />
på folkhälsan finns i det schema som Woodward et al (20) har utvecklat,<br />
se figur 1.3 i kapitel 1.
Frihandelsavtalen (se avsnitt 2.4) leder till nya möjligheter men också till<br />
dilemman. För folkhälsan är många av avtalen mycket viktiga. Det gäller<br />
t.ex. avtal om patenträtter som påverkar framställningen av läkemedel,<br />
avtal om tjänster som kan leda till en internationell sjukvårdsmarknad <strong>och</strong><br />
avtal om sanitära skyddsåtgärder som reglerar kvaliteten på livsmedel.<br />
Slutligen har frihandeln gett den organiserade brottsligheten möjligheter<br />
att skapa internationella nätverk. Dessa illegala nätverk verkar över<br />
hela världen <strong>och</strong> är ett fenomen som har en mycket negativ effekt på folkhälsan.<br />
Förutom människosmuggling <strong>och</strong> människohandel, eller trafficking,<br />
vilket tas upp i kapitel 3, rör det sig också om vapen, droger, alkohol <strong>och</strong><br />
cigaretter, vilka tas upp i kapitel 5.<br />
Globala handelsregler <strong>och</strong> folkhälsa<br />
ekonomiska faktorer <strong>och</strong> internationella avtal 61<br />
Sedan 1980-talet har man arbetat för att göra handel mellan utvalda länder<br />
friare <strong>och</strong> flera bilaterala avtal <strong>och</strong> multinationella frihandelszoner har etablerats.<br />
För att minimera handelshindren etablerades på global bas GATT<br />
(General Agreement on Tariffs and Trade) år 1947. Regelbundna förhandlingar<br />
om hur en friare handel skulle utvecklas hölls, men det gick långsamt<br />
framåt ända till 1980-talet, då takten accelererade. På regional nivå finns<br />
också frihandelszoner, varav de största är Europeiska Unionen (EU) mellan<br />
25 europeiska stater, <strong>och</strong> North American Free Trade Agreement (NAFTA)<br />
mellan USA, Kanada <strong>och</strong> Mexico. Andra frihandelszoner är till exempel<br />
Southern Cone Common Market (MERCOSUR) mellan länderna i södra<br />
delen av Sydamerika, Southern African Development Community (SADC)<br />
mellan länderna i södra Afrika <strong>och</strong> Closer Economic Relations (CER) mellan<br />
Australien <strong>och</strong> Nya Zeeland. Den stora skillnaden mellan EU <strong>och</strong> de<br />
andra frihandelsområdena är att den europeiska unionen även är en politisk<br />
<strong>och</strong> social union med gemensam valuta, inte bara ett frihandelsområde.<br />
Vissa människor upplever den regionala integrationen som tryggare än den<br />
globala integrationen, kanske därför att regionala beslut tas närmare än<br />
beslut på internationell nivå. De ser de regionala avtalen som en väg mot en<br />
rättvisare <strong>och</strong> mer demokratisk <strong>globalisering</strong> (1). Å andra sidan rapporteras<br />
att det regionala NAFTA-avtalet inte inneburit att arbetsmiljön förbätt
62 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
rats för dem som jobbar i maquiladoras 3 längs den mexikanska gränsen<br />
(63).<br />
År 1996 etablerades Världshandelsorganisationen (World Trade Organization,<br />
WTO). WTO:s mål är att ge stöd åt ett fritt flöde av handel, vara<br />
ett forum för förhandlingar om handel <strong>och</strong> avgöra handelskonflikter enligt<br />
överenskomna regler på laglig bas. WTO är den enda FN-organisationen<br />
som, förutom FN:s säkerhetsråd, kan påkalla ekonomiska sanktioner mot<br />
medlemsstater som bryter mot överenskomna regler. Detta har gett upphov<br />
till kritik från dem som anser att enskilda länders möjligheter att skydda<br />
hälsa <strong>och</strong> välfärd har minskat. Enligt WTO:s regler kan ett land enbart<br />
behålla eller införa handelsbegränsningar av hälsofarliga varor om sådana<br />
regler har överenskommits genom internationella avtal (64).<br />
Patentskydd - TRIPS<br />
Ett av de mest omdiskuterade av WTO:s handelsavtal är TRIPS (Agreement<br />
on Trade Related Aspects of Intellectual Property Rights). För medlemmar<br />
inom WTO måste TRIPS-avtalet tillämpas inom medlemslandet,<br />
vilket innebär patentskydd under 20 år <strong>och</strong> varumärkesskydd i sju år, vilket<br />
kan förlängas.<br />
Diskussionen gäller framförallt patent på läkemedel. Enligt TRIPS<br />
måste ett företag som vill producera en patentskyddad medicin betala en<br />
avgift (royalty) till det företag som har patent på läkemedlet. Detta system<br />
är ägnat åt att skydda upphovsmannarätten <strong>och</strong> anses vara ett effektivt<br />
medel för att stimulera uppfinningsanda <strong>och</strong> att stimulera kommersiell<br />
<strong>utveckling</strong> av nya uppfinningar. Patent ges i allmänhet under 20 år <strong>och</strong><br />
läkemedelsföretagen har därför god tid på sig att producera en ny medicin<br />
medan de har monopol på marknaden. Priset på medicinen kan hållas så<br />
högt att inkomsterna täcker kostnaderna för forskning <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> av<br />
medicinen <strong>och</strong> därutöver ger vinst till det företag som har patent.<br />
TRIPS-avtalet har också betydelse för folkhälsan för att det påverkar<br />
jordbruksnäringen. Om jordbruken till exempel måste betala för sitt utsäde<br />
därför att det blivit patentskyddat, kan resultatet bli försämrade möjlig-<br />
3 Ordet maquiladora används för företag i Mexiko som sätter samman eller förädlar komponenter<br />
som importerats <strong>och</strong> som sedan exporteras (oftast till USA).
heter för självhushåll bland fattiga i låginkomstländerna vilket leder till<br />
ytterligare fattigdom.<br />
Kritiker av TRIPS har påpekat att priserna på nya mediciner för att<br />
behandla t.ex. hiv/aids (se box 2.2), är så höga att människor i låginkomstländerna<br />
inte har råd med mediciner som skulle kunna förlänga liv deras<br />
avsevärt <strong>och</strong> förbättra deras livskvalitet (64). Detta blev en nyckelfråga<br />
under Johannesburgkonferensen om <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> 2002, där många<br />
krävde att aids-mediciner skulle tillhandahållas fattiga patienter i låginkomstländerna<br />
(där de flesta aidssjuka finns) till självkostnadspris. Läkemedelsföretagen<br />
erbjöd sig till slut att genomföra denna åtgärd, men behoven<br />
av billigare mediciner för andra sjukdomar i låginkomstländer har inte<br />
kunnat lösas på samma sätt. Förhandlingarna för att finna en kompromiss<br />
för billigare mediciner i låginkomstländerna har fortsatt inom WTO:s ram,<br />
men de har hittills varit resultatlösa.<br />
Box 2.2 TRIPS <strong>och</strong> aids-mediciner<br />
ekonomiska faktorer <strong>och</strong> internationella avtal 63<br />
Ett omdiskuterat exempel kring mediciner <strong>och</strong> handelsavtal var den<br />
juridiska kampen mellan 39 läkemedelsföretag <strong>och</strong> Sydafrikas regering<br />
som började 1997. Regeringen hade lagstiftat att det var lagligt i<br />
Sydafrika att parallellimportera läkemedel, vilket innebar att aidsmediciner<br />
kunde importeras från Indien för en bråkdel av vad de kostade<br />
om de importerades från USA, eftersom de indiska företaget inte<br />
betalade någon royalty till patentinnehavaren i USA. Sydafrikas hälsominister<br />
argumenterade att den viktiga medicinen Zidovudine (AZT)<br />
behövdes till 30 000 hiv-infekterade gravida kvinnor som skulle dö<br />
utan medicinen. Sydafrika hade inte råd att betala för medicin från<br />
USA. En internationell kampanj för billigare aids-mediciner med<br />
stöd från många organisationer både inom <strong>och</strong> utanför Sydafrika<br />
gjorde att läkemedelsföretagen förlorade i anseende <strong>och</strong> 2001 drog<br />
företagen tillbaka sin stämning av Sydafrika. Samma år höll WTO ett<br />
möte i Doha där slutdeklarationen inkluderade följande princip:<br />
”TRIPS-avtalet ska tolkas <strong>och</strong> implementeras så att folkhälsan skyddas<br />
<strong>och</strong> tillgången på nödvändiga läkemedel för alla främjas.” (65),<br />
(66)
64 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
TRIPS-avtalet har också effekten att läkemedelsindustrin huvudsakligen<br />
utvecklar mediciner mot kroniska sjukdomar som är vanliga i höginkomstländerna,<br />
där man kan garanteras en hög avkastning på försäljningen<br />
under åtminstone den 20-åriga patentskyddstiden (64). Många av dessa<br />
s.k. nya mediciner i höginkomstländerna är egentligen modifikationer av<br />
existerande mediciner. En analys av <strong>utveckling</strong>en av nya mediciner under<br />
perioden 1975–1997 (67) visade att av 1 223 nya mediciner som introducerades<br />
på marknaden var det bara 379 som erbjöd nya behandlingsmöjligheter,<br />
<strong>och</strong> av dessa var det bara 13 som var av nytta för tropiska sjukdomar<br />
(som fortfarande spelar en dominerande roll i många låginkomstländer).<br />
Tekniska handelshinder - TBT<br />
Ett annat avtal inom WTO är TBT (Agreement on Technical Barriers to<br />
Trade) som avser att undvika att onödiga handelshinder skapas av tekniska<br />
regelverk eller kvalitetskrav på produkter som exporteras.<br />
Kvalitetskrav har betydelse för folkhälsan t.ex. genom att se till att<br />
säkerhetsprodukter som bilbarnstolar verkligen ger det skydd som avses<br />
eller genom att se till att leksaker inte har målats med farliga blyfärger.<br />
Emellertid är kraven på produkterna ofta olika i olika länder <strong>och</strong> det är inte<br />
alltid klart vad som är ett nödvändigt skydd för hälsan <strong>och</strong> vad som i själva<br />
verket är protektionism för att den inhemska industrin ska kunna motstå<br />
konkurrensen från billigare importerade varor.<br />
Enligt TBT-avtalet rekommenderas WTO:s medlemsländer att använda<br />
internationellt erkända tekniska krav eller standarder när sådana finns,<br />
men länderna har rätten att ställa högre krav än internationella standarder,<br />
om det kan motiveras (64). Det senare är en nyckelfråga. Hur kan Sverige<br />
motivera ett förbud mot användning av kadmiumfärger i plast eller kvicksilver<br />
i tandfyllningar om andra länder inte har samma förbud? De höga<br />
ambitionerna för miljö- <strong>och</strong> hälsoskydd i Sverige kan undermineras av<br />
WTO:s regler.<br />
Ett exempel på hur denna typ av fråga kan utvecklas är problemet med<br />
asbest. Asbest är en grupp av mineraler i fiberform som har en sådan styrka<br />
<strong>och</strong> eldfasthet att den kan utnyttjas i byggnadsmaterial, isoleringsmaterial<br />
på maskiner eller i fartyg, bromsband för fordon, <strong>och</strong> flamsäkra skyddsmaterial.<br />
Asbest är också en av de viktigaste orsakerna till yrkesrelaterad<br />
cancer, vilket blev känt redan på 1950-talet. Studier i många länder har
senare visat att även en relativt begränsad exponering kan leda till mesoteliom<br />
(lungsäckscancer) eller lungcancer 20–40 år senare. De som framför<br />
allt drabbas är arbetare i asbestgruvor <strong>och</strong> industrier som tillverkar produkter<br />
med asbest samt byggnadsarbetare. Box 2.3 beskriver hur asbest<br />
behandlats inom ramen för den internationella handelspolitiken.<br />
Box 2.3 TBT <strong>och</strong> asbestproblemet<br />
ekonomiska faktorer <strong>och</strong> internationella avtal 65<br />
Sedan 1970-talet har asbestanvändningen i stort sett försvunnit i<br />
höginkomstländerna på grund av den stora hälsorisken för arbetarna.<br />
Emellertid har asbestindustrin i samarbete med regeringar i länder<br />
som utvinner asbest (Kanada, Ryssland, Zimbabwe) marknadsfört<br />
asbest som oskadlig om de rätta skyddsåtgärderna används,<br />
samt drivit en aktiv kampanj för ökad asbestanvändning i låginkomstländer.<br />
År 1996 införde Frankrike totalförbud mot användning<br />
av asbest. Kanada protesterade då till WTO <strong>och</strong> hävdade att<br />
Frankrikes förbud stod i strid med frihandeln <strong>och</strong> att asbestförbudet<br />
var ett otillåtet tekniskt handelshinder. Frankrike argumenterade att<br />
förbudet var nödvändigt för att skydda folkhälsan i landet, <strong>och</strong> fick<br />
moraliskt stöd från flera andra EU-länder som också hade infört eller<br />
planerade att införa asbestförbud. Slutresultatet blev att WTO år<br />
2000 accepterade Frankrikes rätt att införa förbudet av hälsoskäl.<br />
Detta var ett historiskt beslut eftersom det var första gången hälsoskydd<br />
hade accepterats som skäl för ett handelshinder. Sedan dess<br />
har flera länder planer på att införa förbud, inklusive låginkomstländer<br />
som Brasilien <strong>och</strong> Vietnam (64), (68).<br />
Sanitära skyddsåtgärder - SPS<br />
Ett avtal som direkt påverkar hälsan för människor, djur <strong>och</strong> växter, kallas<br />
SPS (Agreement on the Application of Sanitary and Phytosanitary Measures).<br />
Huvudsakligen handlar detta om handel med matvaror, men det är också<br />
till för att minska spridning av sjukdomsagens, skadliga insekter <strong>och</strong> dylikt<br />
(64). När det gäller kvaliteten <strong>och</strong> hälsoaspekterna på matvaror har WHO
66 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
<strong>och</strong> FAO (FN:s jordbruksorganisation Food and Agriculture Organization)<br />
samarbetat under många år inom ramen för Codex Alimentarius, i vilken<br />
expertgrupper diskuterar olika tillsatsmedel till matvaror (t.ex. färgämnen)<br />
<strong>och</strong> möjliga föroreningar (t.ex. rester av bekämpningsmedel i grönsaker<br />
eller kvicksilver i fisk) <strong>och</strong> ger riktlinjer för maximala koncentrationer (69).<br />
Denna typ av regler <strong>och</strong> expertöverenskommelser är självklart till fördel<br />
för folkhälsan i importländerna eftersom man då kan veta att giftrester<br />
eller tillsatsmedel inte kommer att ge skador. Men de sanitära skyddsåtgärderna<br />
kan också ha stor betydelse för att förbättra kvaliteten på matvaror<br />
inom låginkomstländerna genom att kontrollsystemen för matvarukvalitet<br />
utvecklas <strong>och</strong> förbättras.<br />
Det förekommer att enskilda länder genomför skyddsåtgärder som av<br />
andra länder anses gå för långt <strong>och</strong> det har lett till dispyter inom WTO:s<br />
ram. Ett exempel är EU:s förbud mot import <strong>och</strong> försäljning av kött från<br />
nötkreatur som hormonbehandlats, en typ av behandling som är vanlig i<br />
USA. USA krävde då att WTO skulle tvinga EU att annullera sitt förbud.<br />
Det var man inte villig att göra, eftersom en hälsorisk inte kunde uteslutas<br />
<strong>och</strong> motståndet mot hormonbehandlat kött är stort bland konsumenter<br />
<strong>och</strong> forskare inom EU. Resultatet blev början på ett av de så kallade handelskrigen;<br />
USA fick rätt att införa ekonomiska sanktioner mot importerade<br />
EU-produkter som straff för hormonköttsförbudet (64).<br />
Ett annat exempel är kvicksilverhalten i fisk, vilket illustreras i box 2.4.<br />
Box 2.4 Kvicksilver i fisk<br />
Ett intressant exempel är handeln med fisk, eftersom vissa ekonomiskt<br />
viktiga fisksorter (t.ex. tonfisk, svärdfisk <strong>och</strong> haj) har naturligt<br />
förekommande höga halter av metylkvicksilver. Denna typ av kvicksilver<br />
är mycket giftig <strong>och</strong> den gav upphov till den famösa Minamatasjukan<br />
i Japan på 1950-talet då fisk förorenad med kvicksilver från<br />
en kemisk fabrik konsumerades av lokala fiskare som till följd av det<br />
fick en svår neurologisk sjukdom. Under senare år har studier i Nya<br />
Zeeland <strong>och</strong> Färöarna visat att när gravida kvinnor konsumerar fisk<br />
med naturligt förekommande metylkvicksilver i mycket lägre halter
ekonomiska faktorer <strong>och</strong> internationella avtal 67<br />
än i Minamata kan nervsystemet hos deras foster skadas (70). Många<br />
höginkomstländer har haft regler som stoppat importen av fisk med<br />
alltför höga kvicksilverhalter, men efter påtryckningar från fiskindustrin<br />
har ofta de mest ekonomiskt relevanta fisksorterna exkluderats<br />
från reglerna. Ett exempel är de japanska reglerna som inte<br />
omfattar någon djuphavsfisk, trots att den i många fall överskrider<br />
hälsogränsen som rekommenderas av WHO (71).<br />
Handel med tjänster - GATS<br />
Ett fjärde avtal för att minska handelshinder gäller handeln med tjänster:<br />
GATS (General Agreement on Trade in Services). Syftet med GATS är att<br />
göra det lättare för konsultföretag, sjukvårdsföretag m.fl. att erbjuda <strong>och</strong><br />
genomföra tjänster i andra länder än sina hemland. Inom sjukvården är<br />
denna typ av handel mycket begränsad (64), delvis på grund av att de flesta<br />
länder har en mycket liten privat företagsamhet på detta område. De som<br />
kritiserar en <strong>globalisering</strong> av sjukvårdstjänster ser GATS som ett direkt<br />
instrument för att öka privatiseringen av sjukvård <strong>och</strong> anser att detta är en<br />
negativ trend (72). Det finns två diametralt motsatta synsätt på tillhandhållandet<br />
av sjukvård: ett allmänt system finansierat av skatter eller avgifter<br />
<strong>och</strong> ägt eller kontrollerat av samhällsmyndigheter, <strong>och</strong> ett privat system där<br />
sjukvård tillhandahålls av företag som lyder under samma ekonomiska<br />
regler som andra privata företag. Man skulle kunna säga att de två synsätten<br />
har representerats av allmän sjukvård i till exempel Sverige, Storbritannien,<br />
<strong>och</strong> Nya Zeeland fram tills dess att privatiseringen började, <strong>och</strong><br />
sjukvård i USA som sedan länge dominerats av privat företagsamhet. De<br />
flesta länder har nu ett blandat system. GATS-avtalet gör det lättare att privatisera<br />
sjukvården via multinationella vårdföretag <strong>och</strong> detta har också<br />
understötts av de sjukvårdsreformer som utvecklats <strong>och</strong> prioriteras av t.ex.<br />
Världsbanken (73).<br />
Andra viktiga områden för folkhälsan där privatiseringen av gemensamma<br />
nyttigheter har blivit mycket omdiskuterad är försörjningen av<br />
dricksvatten <strong>och</strong> elektricitet. Dessa ingår i den grundläggande infrastruktur<br />
som krävs för att kunna skapa <strong>och</strong> upprätthålla en god folkhälsa (74). Pri
68 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
vatiseringen av dricksvattenförsörjningen har lett till stora konflikter t.ex. i<br />
staden C<strong>och</strong>abamba, Bolivia, där privatiseringen ledde till att hushållens<br />
kostnader för dricksvatten gick upp med 300 %. Befolkningen protesterade<br />
<strong>och</strong> till slut annullerade staden privatiseringen (se kapitel 6).<br />
Motstånd till den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en<br />
WTO har kritiserats för att ett ökat patentskydd för läkemedel leder till<br />
ökade priser <strong>och</strong> minskad tillgång till medicin. Organisationen kritiseras<br />
också för att patentreglerna påverkar tillgången på utsäde, vilket hotar de<br />
fattigare jordbrukarnas livsmedelförsörjning <strong>och</strong> ekonomi (75). Det diskuteras<br />
huruvida WTO medvetet accepterar att höginkomstländer sätter<br />
miljö- <strong>och</strong> hälsogränsvärden på ett sådant sätt att en orättvis handelspraxis<br />
kan bibehållas (75). Ur ett rättighets- <strong>och</strong> folkhälsoperspektiv tas därför<br />
initiativ av många aktörer, inklusive WHO, regeringar, hälsoorganisationer<br />
<strong>och</strong> enskilda organisationer för att göra handeln mer rättvis, minska<br />
den ekonomiska <strong>och</strong> sociala ojämlikheten <strong>och</strong> på så vis förbättra folkhälsan.<br />
Avsnitt 7.6 går mer detaljerat in på hur ett antal enskilda organisationer<br />
<strong>och</strong> nätverk som inom ramen för folkhälsa arbetar med dessa frågor.<br />
Organisationen People’s Health Movement arbetar för att minska<br />
<strong>globalisering</strong>ens negativa effekter på folkhälsan. År 2000 samlade denna<br />
folkrörelse en stor grupp folkhälsoaktivister från närmare 100 länder<br />
till mötet The People’s Health Assembly. Vid mötet antog man People’s<br />
Charter for Health (se box 7.4 i kapitel 7) i vilken man manar till radikala<br />
förändringar av de globala handelsreglerna <strong>och</strong> pekar ut de multinationella<br />
företagens handlande som ett hot mot folkhälsan. People’s Health Movement<br />
kommer att hålla sin nästa världskonferens i Ecuador i juli 2005.<br />
Slutsatser<br />
Den internationella integrationen av världens ekonomier har historiska<br />
rötter <strong>och</strong> har haft betydande konsekvenser för folkhälsan, inte minst<br />
genom migrationens <strong>och</strong> resandets spridande av sjukdomar mellan olika<br />
länder <strong>och</strong> kontinenter. Frihandelsteorin föddes i slutet av 1700-talet men<br />
fick ett uppsving på 1980-talet, uppbackad av den s.k. ”Washington<br />
Consensus” som etablerades av USA:s regering, Världsbanken <strong>och</strong> Interna-
ekonomiska faktorer <strong>och</strong> internationella avtal 69<br />
tionella valutafonden. Huvuddragen i denna frihandelspolitik, eller nyliberalismen<br />
som den också kallas, är:<br />
1) allt större frihandel mellan länderna,<br />
2) en ökning av utländska direktinvesteringar,<br />
3) stora finansflöden mellan länderna,<br />
4) minskade skatter <strong>och</strong> minskat statligt inflytande över ekonomin.<br />
De som försvarar frihandelspolitiken menar att den leder till att geografi,<br />
naturresurser <strong>och</strong> arbetskraft utnyttjas maximalt, vilket ska leda till ekonomisk<br />
tillväxt för alla om man avlägsnar alla handelshinder. I praktiken<br />
råder oenighet om huruvida det finns ett klart samband mellan <strong>globalisering</strong><br />
<strong>och</strong> ekonomisk tillväxt, <strong>och</strong> kritiker menar till <strong>och</strong> med att frihandelspolitiken<br />
har lett till ökade inkomstskillnader mellan <strong>och</strong> inom många<br />
länder. Med några undantag har vinnarna av de senaste decenniernas ekonomiska<br />
<strong>globalisering</strong> varit ett antal multinationella företag som har sin<br />
bas i höginkomstländer, samt ett fåtal <strong>utveckling</strong>sländer som lyckats med<br />
sina exportsatsningar, t.ex. Kina, Sydkorea <strong>och</strong> Malaysia.<br />
Storleken på det sammanlagda offentliga biståndet i världen steg kraftigt<br />
efter 1960 men stagnerade under 1990-talet; den nuvarande nivån<br />
motsvarar bara en tredjedel av det mål höginkomstländerna fastställde för<br />
30 år sedan. Avstannandet av biståndet har i kombination med politiska<br />
konflikter <strong>och</strong> hiv/aids-pandemin försvårat situationen för många av de<br />
fattigaste länderna. Samtidigt ställs allt större krav på de mottagarländer<br />
<strong>och</strong> ämnesområden man vill stödja.<br />
En ny trend inom <strong>utveckling</strong>ssamarbetet är den ökade betydelsen av privata<br />
aktörer genom s.k. privat-offentliga partnerskap. Dessa partnerskap<br />
innebär att multinationella företag <strong>och</strong> globala fonder arbetar för att<br />
motarbeta utvalda sjukdomar parallellt eller i samarbete med regeringars<br />
<strong>och</strong> FN:s arbete på det området. Medan ökade resurser till <strong>utveckling</strong>sarbetet<br />
i sig är positivt, pekar kritikerna på risken att inblandningen av privata<br />
personer <strong>och</strong> näringslivet kan leda till odemokratiska prioriteringar<br />
<strong>och</strong> beslut som gynnar de inblandade företagen på bekostnad av en bredare<br />
folkhälso<strong>utveckling</strong>.<br />
De ekonomiska trenderna påverkar folkhälsan på många olika sätt,<br />
bland annat genom ökat resande <strong>och</strong> migration samt förändrade arbetsför
70 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
hållanden. Den friare handeln kan medföra flera värdefulla hälsoeffekter,<br />
såsom lägre priser på varor <strong>och</strong> tjänster samt en större rörlighet. Samtidigt<br />
leder den till att farsoter lättare sprids mellan länderna samt att internationella<br />
kriminella nätverk kan agera friare med ökad smuggling av människor,<br />
vapen, alkohol, cigaretter <strong>och</strong> droger som följd. Ett ämne som diskuteras<br />
flitigt är om frihandeln leder till ökande inkomstskillnader, <strong>och</strong> i så<br />
fall om detta har någon inverkan på människors hälsa. Den vetenskapliga<br />
litteraturen ger olika besked om huruvida det finns ett samband mellan<br />
ekonomisk <strong>globalisering</strong> <strong>och</strong> ekonomisk tillväxt, men faktum är att<br />
inkomstklyftorna har ökat i de flesta länder. Det råder oenighet om hur<br />
denna ojämlikhet påverkar hälsan, men däremot finns det klara samband<br />
mellan ökad inkomst <strong>och</strong> förbättrad hälsa.<br />
Ett internationellt regelverk har skapats inom Världshandelsorganisationen<br />
(WTO), som syftar till att skapa <strong>hållbar</strong>het, säkerhet <strong>och</strong> rättvisa i<br />
handeln mellan länder. Följande avtal är intressanta ur folkhälsosynpunkt:<br />
1) TRIPS, avtalet om patenträtter, som omfattar såväl patent på läkemedel<br />
som på produkter viktiga för livsmedelsproduktionen; 2) TBT, avtalet om<br />
tekniska handelshinder, vilket kan leda till svårtolkade situationer kring<br />
vad som anses vara protektionism eller ett nödvändigt skydd för folkhälsan,<br />
t.ex. olika länders asbestförbud eller Sveriges alkoholmonopol; 3) SPS,<br />
avtalet om sanitära skyddsåtgärder som ska förhindra att sjukdomar, skadliga<br />
insekter <strong>och</strong> dylikt sprids; 4) GATS, avtalet som täcker handel av tjänster<br />
inklusive export <strong>och</strong> import av hälso- <strong>och</strong> sjukvård. Trots att WTO:s<br />
olika handelsavtal har skapats för att göra världshandeln rättvisare, kritiseras<br />
de för att orsaka det motsatta. Kritikerna menar att handelsregimen<br />
är ett instrument skapat av höginkomstländerna för att på ett legitimt sätt<br />
kunna exploatera låginkomstländerna. Ett antal aktörer som omfattar FNorgan,<br />
regeringar <strong>och</strong> enskilda organisationer, jobbar därför för att handelspolitiken<br />
ska ta större hänsyn till hälsoaspekterna.
3.<br />
HÄLSA I ARBETSLIVET
3.<br />
HÄLSA I ARBETSLIVET<br />
Utvecklingen i riktning mot en global arbetsmarknad, där produktionen<br />
till stor del har delats upp i olika komponenter som tillverkas av arbetare i<br />
ett stort antal länder, leder till många förändringar. Arbetstempot stiger <strong>och</strong><br />
många tvingas flytta för att hitta ett jobb. Den ökande migrationen leder<br />
till ökad kunskap, nya arbetstillfällen <strong>och</strong> ibland ökade inkomster, men<br />
medför även risker som spridandet av sjukdomar, diskriminering <strong>och</strong> dåliga<br />
arbetsvillkor.<br />
Det internationella arbetslivet<br />
Våra jobb har ändrat karaktär under de senaste decennierna. Det gäller<br />
såväl arbetare som tjänstemän, i alla delar av världen <strong>och</strong> både för våra<br />
arbetsuppgifter <strong>och</strong> för våra anställningsformer. Vi har i allt högre grad<br />
arbeten som kräver flexibilitet i såväl arbetstid som arbetsuppgifter. Allt<br />
färre har en fast anställning; istället bör den anställde vara beredd att byta<br />
arbetsuppgift, arbetstid <strong>och</strong> anställningsort beroende på vad företagen<br />
behöver för tillfället.<br />
På grund av den ökade konkurrensen på arbetsmarknaden skruvas<br />
arbetstakten upp i alla länder <strong>och</strong> vi tvingas arbeta mer <strong>och</strong> snabbare,<br />
ibland för en lägre lön. Detta är särskilt fallet i de så kallade lågkostnadsländerna,<br />
där hög effektivitet <strong>och</strong> låga utgifter till löner <strong>och</strong> sociala förmåner<br />
är landets eller regionens konkurrensfördel på den internationella<br />
marknaden. De som i låginkomstländerna dras från landsbygden till storstädernas<br />
slumområden på jakt efter bättre jobb hamnar oftast i den infor-<br />
Ogräsplockning efter besprutning i Zimbabwe. Foto: Christer Hogstedt
74 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
mella sektorn 4 där inget socialt skydd finns att tillgå <strong>och</strong> arbets- <strong>och</strong> boendeförhållanden<br />
ofta är undermåliga.<br />
Det blir också allt vanligare att man söker sig till ett annat land för att<br />
göra karriär, tjäna pengar eller över huvud taget få ett jobb. Inom hälsosektorn<br />
finns samma fenomen. Mängder av filippinska sjuksköterskor lämnar<br />
sina familjer för att jobba i Nordamerika, Europa <strong>och</strong> andra asiatiska länder.<br />
Kubanska läkare åker till Afrika för att ersätta de afrikaner som tagit<br />
chansen att jobba i Europa. Hälsovården försvåras när utbildad personal<br />
flyttar <strong>och</strong> hälsoeffekterna av alla dessa förändringar är i vissa fall stora.<br />
Orsaken till att jobben har förändrats är främst de teknologiska framstegen<br />
som har effektiviserat industrin <strong>och</strong> jordbruket, samtidigt som<br />
tjänstesektorerna har rationaliserats genom IT-framväxten <strong>och</strong> ett snabbare<br />
<strong>och</strong> billigare resande. En annan viktig orsak är, som vi redan har nämnt,<br />
trenden i riktning mot öppnare handel <strong>och</strong> ökad konkurrens som leder till<br />
snabba geografiska förflyttningar <strong>och</strong> förändringar av industrier. Privatiseringar<br />
<strong>och</strong> rationaliseringar av den offentliga sektorn har lett till en<br />
mindre statsapparat med färre tjänstemän. Istället anlitar regeringar <strong>och</strong><br />
kommuner tjänster från den expanderande privata tjänstesektorn.<br />
Sammanslagningar inom näringslivet har lett till enorma transnationella<br />
företag, både inom tjänste- <strong>och</strong> varusektorerna. Inom tillverkningsindustrin<br />
har företagen delat upp produktionsprocesserna i smådelar <strong>och</strong><br />
utlokaliserat dem i de länder som är mest kostnadseffektiva. En del av<br />
denna fragmenterade, utlokaliserade produktion sker i s.k. industriella frizoner,<br />
som behandlas mer utförligt i avsnitt 3.4. Antalet anställda i multinationella<br />
företag steg från 65 miljoner 1985 till 86 miljoner 1998. Av<br />
dessa anställda bodde ca en tredjedel i USA år 1996. Antalet anställda i<br />
multinationella företags dotterbolag i låginkomstländerna steg från sju<br />
miljoner 1985 till 19 miljoner 1998 (76).<br />
4 ILO definierar informell anställning så här i sin rapport Decent work and the informal economy<br />
(2002): (a) arbetare som jobbar för egen räkning <strong>och</strong> arbetsgivare som äger <strong>och</strong> driver företag;<br />
(b) familjemedlemmar som hjälper till, vare sig de arbetar i den formella eller informella sektorn;<br />
(c) arbetstagare som har informella jobb, antingen i den formella eller i den informella sektorn<br />
eller som betald hemhjälp; (d) medlemmar av informella arbetskooperativ <strong>och</strong> personer som<br />
producerar varor för eget bruk, till exempel i jordbruksodling
Effektiviseringen av jordbruk <strong>och</strong> industri har lett till förflyttningar av<br />
arbetskraften från traditionella yrkessektorer till den expanderande tjänstesektorn<br />
i en stor del av världen. I många fall leder detta till urbanisering. I till<br />
exempel Kina, Turkiet <strong>och</strong> Mexiko pågår nu en enorm inflyttning till städerna<br />
från landsbygden, liknande de förflyttningar som skedde i många höginkomstländer<br />
under 50- <strong>och</strong> 60-talen. Figur 3.1 visar hur respektive<br />
yrkesområdes arbetskraft fördelas i olika delar av världen. I länder med de<br />
två mörkare blå nyanserna är tjänstesektorn det största arbetsområdet.<br />
Figur 3.1 Arbetskraften indelad i yrkesbranscher (77)<br />
Dominant tjänstesektor, viss industriell<br />
sektor, obetydlig jordbrukssektor<br />
Dominant tjänstesektor, viss jordbrukssektor,<br />
obetydlig industriell sektor<br />
hälsa i arbetslivet 75<br />
Dominant jordbrukssektor, viss tjänstesektor<br />
obetydlig industriell sektor<br />
Dominant jordbrukssektor, viss industriell<br />
sektor, obetydlig tjänstesektor
76 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Figur 3.2 visar i detalj hur denna förändring i arbetsstatistiken skett i olika<br />
delar av världen under 20 år. Medan jordbrukssektorn har minskat i samtliga<br />
länder, har industrisektorn minskat i de europeiska länderna, hållit sig<br />
ganska konstant i de afrikanska länderna <strong>och</strong> ökat i de asiatiska länderna.<br />
Den mest markanta förändringen är att anställningarna i tjänstesektorn<br />
har ökat i samtliga länder.<br />
Figur 3.2 Anställningsstatistik i åtta länder uppdelad i yrkessektorer (52)<br />
Procent av anställda per yrkessektor, kön, land <strong>och</strong> år<br />
Procent<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Jordbruk Industri Tjänstesektorn<br />
Sverige<br />
Italien<br />
Chile<br />
Venezuela<br />
Namibia<br />
Kenya<br />
Malaysia<br />
Filippinerna<br />
Sverige<br />
Italien<br />
Chile<br />
Venezuela<br />
Namibia<br />
Kenya<br />
Malaysia<br />
Filippinerna<br />
Sverige<br />
Italien<br />
Chile<br />
Venezuela<br />
Namibia<br />
Kenya<br />
Malaysia<br />
Filippinerna<br />
Sverige<br />
Italien<br />
Chile<br />
Venezuela<br />
Namibia<br />
Kenya<br />
Malaysia<br />
Filippinerna<br />
Sverige<br />
Italien<br />
Chile<br />
Venezuela<br />
Namibia<br />
Kenya<br />
Malaysia<br />
Filippinerna<br />
Sverige<br />
Italien<br />
Chile<br />
Venezuela<br />
Namibia<br />
Kenya<br />
Malaysia<br />
Filippinerna<br />
Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor<br />
1980<br />
2000–2002
hälsa i arbetslivet 77<br />
Vill man få en ungefärlig bild av alla arbetande i världen får man titta dels<br />
på den totala arbetsstyrkan, dels på andelen yrkesaktiva i världen 5 . Statistiken<br />
över den totala arbetsstyrkan ser mycket positiv ut: den visar att antalet<br />
anställda stigit från drygt 2 miljarder 1980 till drygt 3 miljarder 2002.<br />
Den genomsnittliga årliga ökningen av arbetsstyrkan var 1,8 % <strong>och</strong> andelen<br />
kvinnor i arbetsstyrkan steg under samma period från 39 % till 41 %.<br />
Men ser man istället på andelen yrkesaktiva bland dem som är 15–64 år<br />
gamla, ser man att de nya jobben försvinner bland det stora antalet nya<br />
arbetssökande som kommer till arbetsmarknaden varje år. På grund av den<br />
stora folkökningen visar siffrorna en lätt minskning av andelen yrkesaktiva<br />
män, från 87 % 1980 till 85 % 2002, <strong>och</strong> en lätt ökning bland de yrkesaktiva<br />
kvinnorna, från 57 % 1980 till 61 % 2002 (52).<br />
Trots att antalet arbetstillfällen alltså ökat med en tredjedel under de<br />
senaste dryga tjugo åren, har den totala befolkningsökningen motverkat en<br />
förändring i andelen yrkesaktiva. Arbetslösheten är ett stort problem i<br />
många delar av världen <strong>och</strong> de som har svårast att finna arbete är kvinnor<br />
<strong>och</strong> unga, vilket illustreras i Figur 3.3.<br />
I de före detta kommunistländerna i Östeuropa, där man knappt kände<br />
till arbetslöshet innan slutet av 1980-talet, ledde de omvälvande ekonomiska<br />
reformerna till höga arbetslöshetssiffror under många år med en tendens<br />
till stabilisering på hög nivå. Litauen hade till exempel 13,8 % arbetslöshet<br />
2000–2002 (52). I södra Afrika beror arbetslösheten till viss del på strukturella<br />
problem, men också på kombinationen av den snabba befolkningsökningen<br />
<strong>och</strong> hiv/aids-epidemin. Arbetskraften växer med 2,8 % varje år<br />
samtidigt som den ekonomiska tillväxten bromsas på grund av hiv/aids.<br />
Följden blir en arbetslöshet som ligger runt 30 % i Sydafrika <strong>och</strong> runt 34 %<br />
5 Med arbetsstyrkan menar vi här ILO:s definition av the total labour force, som omfattar den ekonomiskt<br />
aktiva befolkningen. Den omfattar både anställda <strong>och</strong> arbetslösa, militär personal samt<br />
de som söker jobb för första gången. Den utesluter dock hushållsarbete <strong>och</strong> annan obetald vård<br />
i hemmet samt arbetarna i den informella sektorn. Andelen yrkesaktiva, eller den så kallade<br />
labour force participation rate, är den andel av befolkningen i åldrarna 15–64 år som är ekonomiskt<br />
aktiva: alla människor som bidrar till produktionen av varor <strong>och</strong> tjänster under en viss<br />
period. Problemen med detta sätt att räkna är att vissa länder har många arbetande barn under<br />
15 år samt att andra har en pensionsålder som är högre än 65. Dessutom råder stora skillnader<br />
i hur olika länder ser på kvinnors arbete.
78 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
i Namibia (78). En faktor som ytterligare förvärrar situationen är utvandringen<br />
av kvalificerad arbetskraft till rikare länder, s.k. brain drain, som<br />
diskuteras mer detaljerat i avsnitt 3.6 <strong>och</strong> kapitel 7.<br />
Figur 3.3 Arbetslöshet år 2003 i grupperna kvinnor, ungdomar <strong>och</strong> den totala befolkningen, uppdelat<br />
efter världsdelar (78)<br />
Procent<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Latinamerika<br />
Karibien<br />
Totalt<br />
Kvinnor<br />
Ungdomar<br />
Östra<br />
Asien<br />
Sydöstra<br />
Asien<br />
I-länder Övergångsekonomier<br />
Södra<br />
Afrika<br />
Mellanöstern<br />
<strong>och</strong> Nordafrika<br />
Effekterna av arbetslösheten har i många fall förödande konsekvenser. En<br />
allt större del av befolkningen hamnar i den informella sektorn, där lönerna<br />
är låga <strong>och</strong> det sällan finns något socialt skyddsnät. Dessa arbeten utförs<br />
ofta i ohygieniska <strong>och</strong> farliga miljöer utan arbetsmiljöskydd. Allt eftersom<br />
den informella sektorn växer i sådana länder som saknar arbetslöshetsförsäkring<br />
<strong>och</strong> socialt skyddsnät, är risken stor att andelen fattiga ökar. I länder<br />
med hög befolkningstillväxt <strong>och</strong> stor informell sektor kan det vara<br />
omöjligt för unga att komma in på den officiella arbetsmarknaden, vilket<br />
medför allvarliga <strong>och</strong> långvariga sociala <strong>och</strong> ekonomiska konsekvenser för<br />
individerna <strong>och</strong> samhället. Om man bortser från arbeten i jordbruket<br />
omfattar den informella sektorn i dag 48 % av arbetena i Nordafrika, 72 %
i Afrika söder om Sahara, 65 % i Asien <strong>och</strong> 51 % i Latinamerika. Vissa länder<br />
räknar även in jordbruksarbete i den informella sektorn. Gör man det<br />
stiger siffran från 83 % till 93 % i Indien, från 55 % till 62 % i Mexiko <strong>och</strong><br />
från 28 % till 34 % i Sydafrika (79). I Figur 3.4 framgår hur utbredd den<br />
informella sektorn är i vissa delar av världen.<br />
Figur 3.4 Anställda i den informella sektorn som procentandel av den totala arbetskraften (77)<br />
Andel i procent<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Etiopien<br />
1999<br />
Hela landet<br />
Städerna<br />
Landsbygden<br />
Georgien<br />
1999<br />
Industriella frizoner<br />
Indien<br />
2000<br />
Lettland<br />
1999<br />
hälsa i arbetslivet 79<br />
Turkiet<br />
2000<br />
För att konkurrera på den allt hårdare internationella marknaden sker<br />
dagens produktion ofta i flera olika länder. En del av denna fragmenterade,<br />
utlokaliserade produktion sker i s.k. Export Processing Zones (EPZs), eller<br />
industriella frizoner som de kallas på svenska. Industriella frizoner upplåts<br />
av regeringar för att dra till sig utländska företag <strong>och</strong> ökade investeringar
80 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
samt för att skapa arbetstillfällen. De kan se olika ut <strong>och</strong> omfattar frihandelszoner,<br />
speciella ekonomiska zoner, tullager, frihamnar <strong>och</strong> maquiladoras 6 .<br />
Från att från början ha varit industrienklaver med enkel monterings- eller<br />
förädlingsindustri, inkluderar zonerna idag högteknologi, finanstjänster<br />
<strong>och</strong> till <strong>och</strong> med turistorter. De kan omfatta endast en industri (som läderzonen<br />
i Turkiet eller smyckezonen i Thailand), en råvara (som kaffe i<br />
Zimbabwe), en fabrik (i Indien) eller ett enda företag (som i Dominikanska<br />
Republiken). På Mauritius <strong>och</strong> ön Hainan i Kina har alla industrier frizonsstatus.<br />
ILO har följande definition på en EPZ: ”industriella zoner med<br />
särskilda incitament som etablerats för att dra till sig utländska investerare,<br />
i vilka importerat material genomgår något slags förädling innan det<br />
exporteras på nytt (Förf. övers.)” (80). Antalet EPZs har ökat kraftigt, som<br />
figur 3.5 illustrerar.<br />
Figur 3.5 Utbredning av Export Processing Zones (EPZs) 1975-2002 (80)<br />
Antal<br />
3 500<br />
3 000<br />
2 500<br />
2 000<br />
1 500<br />
1 000<br />
500<br />
0<br />
25<br />
79<br />
176<br />
47 73 93 116<br />
1975 1986 1995 1997 2002 År<br />
Länder med EPZs<br />
Antal EPzs<br />
500<br />
845<br />
3 000<br />
6 Ordet maquiladora används för företag i Mexiko som sätter samman eller förädlar komponenter<br />
som importerats <strong>och</strong> som sedan exporteras (oftast till USA).
Majoriteten av de anställda är kvinnor, även om detta inte alltid är fallet i<br />
teknologiska sektorer. Många unga kvinnor har här fått en möjlighet till<br />
inträde på arbetsmarknaden som ger bättre lön <strong>och</strong> framtidsutsikter än traditionellt<br />
arbete i jordbruk eller hemarbete. Anställningssiffrorna är emellertid<br />
inte statiska eftersom EPZs är mycket känsliga för internationell konkurrens.<br />
Antalet jobb i maquiladoras sjönk till exempel från 1 285 000 år<br />
2000 till 1 086 000 i maj 2002 p.g.a. ökad konkurrens från Kina (80).<br />
I Tabell 3.1 ser vi hur framför allt Kina haft en explosiv ökning av frizoner<br />
på senare år; där etablerades de första 18 zonerna år 1997, vilka år<br />
2002 hade utökats till 43 zoner på nationell nivå <strong>och</strong> 400 på provinsiell<br />
nivå. Idag har landet ca 30 miljoner EPZ-anställda, vilket är tre fjärdedelar<br />
av det totala antalet EPZ-arbetare i världen. Den totala siffran har stigit<br />
från ca 4,5 miljoner år 1997 till över 41 miljoner idag (81), (80).<br />
Tabell 3.1 Antal EPZs <strong>och</strong> anställda i olika världsdelar 2004 (81)<br />
Export Processing Zones<br />
hälsa i arbetslivet 81<br />
Geografiskt område Anställda Antal EPZs<br />
Asien 36 824 231 749<br />
– varav Kina (30 000 000)<br />
Centralamerika & Mexiko 2 241 821 3 300<br />
Mellanöstern 691 397 37<br />
Nordafrika 440 515 23<br />
Södra Afrika 431 348 64<br />
Nordamerika 330 000 713<br />
Sydamerika 311 143 39<br />
Transitionsekonomier 245 619 90<br />
Karibiska öarna 226 130 87<br />
Indiska oceanen 127 509 3<br />
Europa 50 830 55<br />
Stilla Havet 13 590 14<br />
Totalt 41 934 133 5 174
82 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Fördelarna med EPZs ur ekonomisk synpunkt är flera. Det som i första<br />
hand eftersträvas är inströmningen av utländskt kapital i landet <strong>och</strong> ökad<br />
export, <strong>och</strong> detta har lyckats i många länder. Idag står EPZs för över 80 %<br />
av den totala handelsexporten i Kina, Tjeckien, Ungern, Kenya, Filippinerna,<br />
Malaysia, Mauritius, Mexiko, Senegal, Tunisien <strong>och</strong> Vietnam. Zonerna<br />
har även hjälpt länder att modernisera exportindustrin. Mauritius (som nu<br />
satsar på finanssektorn) använde sig av zonerna för att uppgradera<br />
industrin från socker till tillverkningsindustri, Sri Lanka gick från gummi<br />
<strong>och</strong> te till kläder <strong>och</strong> Costa Rica från kaffe <strong>och</strong> bananer till kläder <strong>och</strong><br />
mikroprocessorer. Värdländerna kan också utnyttja situationen genom att<br />
tillgodogöra sig utländsk kunskap <strong>och</strong> kapital för att främja den inhemska<br />
exporten (80).<br />
Men det finns många kritiker till fenomenet som anser att arbetarna i<br />
EPZs utnyttjas <strong>och</strong> är offer för <strong>globalisering</strong>en. Från fackföreningshåll<br />
menar man att det är dubbelt tragiskt när produktion utlokaliseras, eftersom<br />
det både leder till att många blir arbetslösa i höginkomstländerna <strong>och</strong><br />
att arbetare utnyttjas i låginkomstländerna (82). Kritikerna anser också att<br />
de EPZ-anställdas rättigheter sällan respekteras när det gäller övertid, rätten<br />
att gå med i en fackförening, löner, arbetsmiljö, semester, tillgång till<br />
mat, transporter, sociala försäkringar <strong>och</strong> kvinnors särskilda behov, d.v.s.<br />
skydd mot diskriminering samt förmåner i anknytning till graviditet, föräldraledighet<br />
<strong>och</strong> barnavård. I Bangladesh gör frizonerna reklam med följande<br />
slogan: ”no unions or strikes”. Det finns även kritiker som menar att barnarbete<br />
förekommer i frizonerna (80).<br />
Trots kritiken mot arbetsförhållanden i många frizoner, visade en undersökning<br />
av ILO under åren 1996 till 2000 att de anställda i EPZs huvudsakligen<br />
faller under samma lagar som anställda i andra delar av landet.<br />
Arbetsgivare poängterar också gärna att de problem som uppmärksammas<br />
i frizonerna existerar även i resten av landet, <strong>och</strong> att arbetsvillkoren för<br />
EPZ-anställda ofta är bättre än utanför frizonen. En studie som Världsbanken<br />
gjorde 1999 visade dessutom att genomsnittslönen i EPZs tenderar att<br />
ligga över landets minimilön (80).<br />
Problemet torde alltså ligga hos värdländerna själva. Trots att det finns<br />
arbetsmiljölagstiftning i många EPZ-länder saknas kunskap <strong>och</strong> framför<br />
allt resurser för att se till att de efterlevs. Bristen på yrkesinspektörer är ett<br />
stort problem. Därför finner man idag i många EPZs arbetsstationer utan
vare sig ordentliga stolar, skyddsutrustning eller god hantering av farliga<br />
ämnen, samt med dålig hygien <strong>och</strong> få toaletter.<br />
För många kvinnor i låginkomstländer, främst från landsbygden, betyder<br />
arbetsmigrationen eller jobbet i en EPZ i många fall låga löner, hårda<br />
arbetsförhållanden, hälsorisker <strong>och</strong> kanske diskriminering eller sexuella<br />
trakasserier. I vissa fall leder kvinnors arbete också till att deras män misshandlar<br />
dem i ökad utsträckning när de upplever att de förlorar makten<br />
över kvinnorna. Barn är också utsatta <strong>och</strong> växer ibland upp utan sina föräldrar<br />
p.g.a. långa avstånd eller långa arbetsdagar. Men det finns också<br />
positiva aspekter. Box 3.1. tar upp några av de positiva förändringar som<br />
kvinnor i EPZs i Sri Lanka upplever.<br />
Box 3.1 Från lydiga döttrar till självständiga kvinnor<br />
hälsa i arbetslivet 83<br />
En EPZ-anställd kvinna i Sri Lanka berättar: ”EPZ-arbete är definitivt<br />
en bra sak för kvinnor. Jag kan själv försörja min familj genom<br />
det här jobbet. Vi får ökad självkänsla genom att vi tjänar pengar <strong>och</strong><br />
köper smycken <strong>och</strong> kläder utan att vara beroende av våra föräldrar.<br />
Jag tycker det betyder styrka <strong>och</strong> är en trend för kvinnor att bli självständiga”.<br />
Genom arbetet förändras kvinnornas sociala status <strong>och</strong> de<br />
behandlas med ett nytt slags respekt (83).<br />
Vad man bör göra åt de negativa sidorna av EPZs är omtvistat. Vissa manar<br />
till bojkott av varor som producerats i länder med dåliga arbetsförhållanden.<br />
Andra menar att för industrier i <strong>utveckling</strong>sländer är EPZs en språngbräda<br />
till den globala marknaden. ILO försöker på olika sätt förbättra<br />
regeringarnas kapacitet att inspektera frizonerna, uppgradera zonerna <strong>och</strong><br />
ta vara på den förvärvade kunskapen, samt påverka arbetslagarna för att<br />
skapa bättre arbetsförhållanden.
84 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Arbetsmiljörisker <strong>och</strong> exponeringar<br />
Majoriteten av världens befolkning tillbringar en stor del av sin vakna tid<br />
på arbetet. Arbetet <strong>och</strong> arbetsmiljön är av största betydelse för vår hälsa.<br />
Ett yrke med bristande arbetsskydd eller alltför hårda <strong>och</strong> långa arbetsdagar<br />
kan kosta oss vår hälsa eller rent av livet. En alltför låg lön kan drabba<br />
både vår egen <strong>och</strong> vår familjs hälsa. Men förutom att ge oss bröd på bordet,<br />
har arbetet en viktig social funktion i de flestas liv. Det ger oss en känsla av<br />
tillhörighet <strong>och</strong> kompetens, <strong>och</strong> att vi behövs. Därför kan arbetslöshet ha<br />
mycket negativa effekter på vår hälsa <strong>och</strong> välfärd (84).<br />
Tack vare mångårigt arbete för att förbättra arbetsmiljön på arbetsplatser<br />
i de utvecklade länderna, främst Nordeuropa <strong>och</strong> Nordamerika, har de<br />
arbetsrelaterade skadorna <strong>och</strong> dödsfallen kunnat minskas betydligt. Denna<br />
förändring har till viss del skett på grund av att många riskfyllda arbeten,<br />
såsom tung industri <strong>och</strong> gruvbrytning, dels har mekaniserats <strong>och</strong> dels har<br />
flyttats till låginkomstländerna där arbetskraften är billigare <strong>och</strong> i högre<br />
grad beredd att ta sig an hårt <strong>och</strong> riskfyllt arbete. Men den förbättrade situationen<br />
i höginkomstländerna beror även på många års arbete för att<br />
utveckla arbetsskyddslagar, skyddsombudssystem, föreskrifter <strong>och</strong> utbildningar,<br />
obligatorisk skyddsutrustning samt ett fungerande inspektionssystem.<br />
På internationell nivå arbetar WHO <strong>och</strong> ILO för bättre arbetsmiljö<br />
genom att tillhandahålla internationell expertis <strong>och</strong> vägledning till<br />
behövande länder. ILO:s konventioner <strong>och</strong> rekommendationer om<br />
arbetshälsa har till syfte att skapa socialt acceptabla ramar för arbetsplatsers<br />
hälso- <strong>och</strong> säkerhetsaspekter, samt ge vägledning till de sociala parterna<br />
(regeringar, arbetare <strong>och</strong> arbetsgivare) om hur man kan förbättra eller<br />
bygga upp landets arbetsmiljösystem.<br />
De största källorna till arbetsrelaterade dödsfall är cancer (32 %), hjärt<strong>och</strong><br />
kärlsjukdomar (23 %), olycksfall (19 %) <strong>och</strong> smittsamma sjukdomar<br />
(17 %) (85). I tabell 3.2 finns några av de viktigaste källorna till sjukdomar,<br />
skador <strong>och</strong> dödsfall i arbetet.
Tabell 3.2 Utvalda arbetshälsorisker, typ av arbetsplats <strong>och</strong> hälsoeffekter<br />
Riskfaktorer i Specifika Exempel på Möjliga<br />
arbetsmiljön exponeringar arbetsplatser hälsoeffekter<br />
Mekaniska Tunga lyft, repetitiva Industrier <strong>och</strong> jordbruk Ryggskador, amputerade<br />
faktorer rörelser, olyckor i maskiner lemmar, skelettskador,<br />
Repetitive Strain Injury (RSI)<br />
Kemiska risker Bly, bekämpningsmedel Industrier <strong>och</strong> jordbruk Cancer, förgiftning, skador<br />
(pesticider), lösningsmedel av centrala nervsystemet,<br />
lever, hud eller lungor samt<br />
fortplantningsproblem<br />
Damm Inandning av kvarts eller Gruvor, gjuterier, fabriker Cancer, silikos<br />
asbest där man tillverkar fiber- (dammlunga)<br />
cementmaterial <strong>och</strong><br />
bromsband<br />
hälsa i arbetslivet 85<br />
Biologiska risker Insektsburna tropiska sjuk- Utomhusarbete som Lunginflammation, astma,<br />
domar, virus, bakterier, jord- <strong>och</strong> skogsbruk, TBC, Hepatit, Malaria, sars,<br />
parasiter, svampar, mögel sjukvårdsarbetare hiv/aids<br />
<strong>och</strong> organiskt damm<br />
Fysiska faktorer Buller, kyla, värme, Byggen, jordbruk, Hörselskador, köldskador,<br />
fuktighet industrier värmestress<br />
Psykologiska Stress, våld, skiftarbete, Alla sektorer, till exempel Sömnproblem, nervositet,<br />
faktorer diskriminering, tillverkningsindustri <strong>och</strong> depression, utbrändhet,<br />
arbetslöshet säsongsjobb högt blodtryck, hjärt- <strong>och</strong><br />
kärlsjukdom<br />
Länken mellan <strong>globalisering</strong>en <strong>och</strong> arbetsmiljön kan anas för samtliga<br />
dessa arbetshälsorisker:<br />
Mekaniska faktorer omfattar otillräckligt arbetsskydd mot maskinolyckor<br />
<strong>och</strong> ergonomiska problem eller förslitningsskador som uppkommit<br />
genom repetitiva arbetsuppgifter. De skulle relativt enkelt kunna förebyggas<br />
genom att arbetsgivaren gör vissa förebyggande insatser, som att dela<br />
ut skyddsutrustning eller skapa ergonomiska arbetsstationer. Så är emellertid<br />
sällan fallet i många länder, <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong>ens ständigt ökande press<br />
att sänka produktionskostnaderna ger än mindre incitament till arbetsgivarna<br />
att tillgodose de förebyggande aspekterna. Uppskattningsvis 10–30<br />
% av arbetskraften i höginkomstländerna <strong>och</strong> 50–70 % av arbetskraften i
86 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
låginkomstländerna är utsatt för alltför tunga fysiska arbetsbördor <strong>och</strong><br />
oergonomiska arbetsförhållanden (86).<br />
De teknologiska <strong>och</strong> vetenskapliga framstegen leder till alltmer effektiva<br />
<strong>och</strong> sofistikerade produktionsprocesser. Många produkter som används<br />
på arbetsplatser är skadliga för människor, till exempel bekämpningsmedel<br />
i jord- <strong>och</strong> skogsbruk, eller lösningsmedel i tillverkningsindustri. I höginkomstländerna<br />
görs effektiva förebyggande insatser för att skydda arbetarna.<br />
När frukterna av de vetenskapliga framstegen sprids till låginkomstländerna<br />
följer dessvärre inte alltid de förebyggande insatserna med. Ett<br />
exempel är DBCP (dibrom<strong>och</strong>loropropane), ett kemiskt bekämpningsmedel<br />
som förbjöds i USA på 1980-talet eftersom det ledde till minskad fertilitet<br />
hos män. Produktionen av DBCP stoppades emellertid inte, utan bekämpningsmedlet<br />
exporterades till låginkomstländer i flera år efteråt (87).<br />
Dammsjukdomarna är ett problem som höginkomstländerna delvis<br />
sluppit på grund av att gruvdriften där till stor del har blivit utkonkurrerad<br />
av gruvor i låginkomstländer. Förutom säkerhetsriskerna i många gruvor,<br />
som leder till explosioner <strong>och</strong> andra olyckor, orsakar dammet <strong>och</strong> gaserna i<br />
gruvorna lungsjukdomar. Exponeringen av asbest är ett annat allvarligt<br />
arbetsmiljöproblem, men det har avtagit i de flesta höginkomstländer där<br />
man har förbjudit dess användande. I låginkomstländer är det dock fortfarande<br />
vanligt att man använder asbest i fordonsbromsar <strong>och</strong> byggmaterial<br />
(några exempel på länder är Kina, Vietnam, Brasilien <strong>och</strong> Indonesien).<br />
Globaliseringens effekter på de biologiska arbetsriskerna kan man<br />
främst se i den snabba spridningen av sjukdomar som har sin grund i att<br />
människor reser allt mer. Sars (Severe Acute Respiratory Syndrome) är ett<br />
modernt exempel på detta. Sjukdomen spreds från jordbruk i södra Kina<br />
till Hong Kong, Kanada <strong>och</strong> andra länder inom loppet av bara några veckor<br />
i slutet av år 2002.<br />
De fysiska faktorerna, till exempel exponering för buller, kyla eller<br />
värme, är vanliga på många arbetsplatser, särskilt i låginkomstländerna där<br />
arbetare tvingas arbeta allt hårdare <strong>och</strong> längre arbetsdagar i fabrikerna för<br />
att hålla produktionskostnaderna nere. Arbetsmiljön i länder med hett klimat<br />
är extra krävande. Att skaffa hörselskydd, fläktar, värmeaggregat eller<br />
luftkonditionering innebär ökade utgifter för arbetsgivarna. Box 3.2 illustrerar<br />
hur exponering för mycket höga temperaturer kan påverka arbetssituationen<br />
i vissa länder.
Box 3.2 Värme <strong>och</strong> arbete i Vietnam<br />
En skofabrik i Haiphong i Vietnam har 2 900 unga kvinnliga anställda<br />
som producerar träningsskor för den europeiska marknaden.<br />
I Haiphong är det väldigt varmt (30–38 grader) i fabriken på sommaren,<br />
men relativt kallt (15–20 grader) på vintern. Fabriken har ingen<br />
luftkonditionering <strong>och</strong> under sommaren måste arbetarna jobba<br />
långa dagar för att klara av den planerade arbetskvoten. Typiska<br />
arbetsdagar på vintern <strong>och</strong> sommaren ser ut som följer. Arbetarna<br />
måste arbeta minst en timme övertid <strong>och</strong> minst två extra timmar på<br />
arbetsplatsen under sommaren för att nå produktionsmålet.<br />
Vinter Sommar<br />
7.30: arbetet börjar 6.30: arbetet börjar<br />
10–10.15: rast 10–10.30: rast<br />
11.30–12.30: rast 11.30–13.00: rast (arbetsgivaren<br />
15–15.15: rast ger arbetarna gratis bönsoppa)<br />
Slut omkring 18.00 när 15-–15.30: rast<br />
produktionsmålet nåtts.<br />
Samma mål sommar som vinter.<br />
Slut omkring 19.00.<br />
hälsa i arbetslivet 87<br />
(Informationen tillhandahållen vid personlig intervju mellan T. Kjellström <strong>och</strong> VD för skoföretag<br />
i Haiphong, Vietnam, 2002.)<br />
Den ökade konkurrensen spelar stor roll för de psykologiska faktorerna i<br />
arbetsmiljön. De alltmer integrerade internationella marknaderna leder till<br />
utlokalisering <strong>och</strong> en fragmenterad produktionsprocess. I höginkomstländerna<br />
leder denna <strong>utveckling</strong> till allt större krav på arbetarna, som förväntas<br />
ha allt högre utbildning <strong>och</strong> jobba allt hårdare. I låginkomstländerna,<br />
där produktionen i allmänhet är mer arbetsintensiv <strong>och</strong> arbetarna har lägre<br />
utbildning, skruvas arbetstakten också upp genom konkurrensen mellan<br />
lågkostnadsländerna – den så kallade race to the bottom (man syftar här på<br />
de allt lägre lönerna <strong>och</strong> försämrade arbetsvillkoren i strävan mot en billigare<br />
produktionsprocess). Konsumentgrupper, fackföreningar <strong>och</strong> andra<br />
grupper agerar för att de multinationella företagen ska tillämpa samma
88 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
arbetsmiljökrav på produktionen i låginkomstländerna som de har i höginkomstländerna<br />
(se även kapitel 4).<br />
Den förändrade sammansättningen av arbetskraften har också förändrat<br />
kraven på en säker arbetsmiljö. Arbetare i höginkomstländerna lever<br />
allt längre, vilket leder till att vi får fler äldre arbetare som har andra arbetsmiljöbehov<br />
till exempel p.g.a. minskad muskelstyrka. Allt fler kvinnor<br />
förvärvsarbetar, vilket leder till att arbetsplatser som tidigare var förbehållna<br />
män måste anpassas till kvinnors behov (till exempel genom att ändra<br />
föreskrifter <strong>och</strong> skyddsutrustning). I många låginkomstländer innebär<br />
kvinnors inträde på arbetsmarknaden en större självständighet, men samtidigt<br />
medför detta en sårbarhet som höginkomstländernas kvinnor har<br />
kämpat med i decennier, såsom dubbelarbete, sexuella trakasserier <strong>och</strong> diskriminering.<br />
Dödliga arbetsolyckor förekommer främst bland oerfarna <strong>och</strong> unga<br />
arbetare. Enligt ILO dör ca 12 000 arbetande barn varje år i sådana olyckor<br />
(85). När det gäller såväl barnarbete som kvinnornas arbete, har <strong>globalisering</strong>en<br />
möjliggjort en snabb spridning av information <strong>och</strong> hälsofrämjande<br />
värderingar mellan olika världsdelar. En följd av den starka opinionen<br />
mot barnarbetet i flera länder samt idogt arbete av FN-organen ILO <strong>och</strong><br />
Unicef, är att allt fler regeringar i dag förbjuder farligt barnarbete <strong>och</strong><br />
erbjuder dessa barn skolgång, eller förbättrar deras arbetssituationer (1).<br />
Kvinnornas frigörelse har utan tvekan också tagit fart med hjälp av värderingar<br />
från västvärlden <strong>och</strong> internationella nätverk som kämpar för kvinnors<br />
rättigheter (88).<br />
Den ökade stressen<br />
I både låg- <strong>och</strong> höginkomstländer leder den ökade arbetstakten till stressrelaterade<br />
psykologiska <strong>och</strong> fysiologiska effekter på hälsan. En av effekterna<br />
är den ökade olycksrisken när arbetarna är trötta <strong>och</strong> stressade. Andra<br />
effekter är högt blodtryck, hjärt- <strong>och</strong> kärlsjukdomar <strong>och</strong> sämre psykologisk<br />
hälsa, vilket yttrar sig som depressioner, ökad sjukfrånvaro <strong>och</strong> i vissa fall<br />
sjukpensionering (i länder med sådana möjligheter). Ökad stress <strong>och</strong> oregelbundna<br />
levnadsvanor kan också leda till ökad konsumtion av alkohol, droger<br />
<strong>och</strong> tobak, vilket i sin tur kan leda till frustration <strong>och</strong> våld. I flera lågin-
komstländer har den ökande konsumismen dessutom drivit många till<br />
skuldsättning, vilket i sig är en orsak till oro <strong>och</strong> stress. EU-institutet European<br />
Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions i<br />
Dublin har gjort tre undersökningar av EU-ländernas arbetsmiljö. Den tredje<br />
undersökningen utfördes år 2000 <strong>och</strong> bestod av intervjuer med 21 500<br />
arbetstagare i de 15 medlemsländerna. Resultatet visade att psykosociala<br />
problem, framförallt stress, blir ett allt större problem på arbetsplatserna.<br />
Figur 3.6 illustrerar hur arbetstakten har ökat sedan 1990 i 15 EU-länder.<br />
Figur 3.6 Arbetstakt <strong>och</strong> tidspress i arbetet i 15 EU-länder (procentandel av intervjuade arbetstagare) (89)<br />
Procent<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
1990<br />
1995<br />
2000<br />
48<br />
54<br />
Hälsoeffekter av arbetsmiljön<br />
56<br />
i mycket högt tempo med korta tidsfrister<br />
hälsa i arbetslivet 89<br />
Vilka är då effekterna av de hälsofaror världens arbetare utsätts för?<br />
• Varje år dör mer än 2 miljoner människor p.g.a. arbetsrelaterade skador<br />
<strong>och</strong> sjukdomar, det vill säga mer än antalet som dör av malaria, aids<br />
eller TBC (85).<br />
50<br />
56<br />
60
90 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
• 270 miljoner olyckor i arbetet resulterar i över 335 000 dödsfall varje år<br />
(85), (1). Många av dessa olyckor leder till hel eller delvis oförmåga att<br />
förvärvsarbeta, vilket har indirekta hälsoeffekter på den skadade arbetarens<br />
familj.<br />
• Ungefär 160 miljoner nya fall av arbetsrelaterade sjukdomar uppstår<br />
varje år. Bland dessa finns smittsamma sjukdomar, cancer, lungsjukdomar,<br />
hjärt- <strong>och</strong> kärlsjukdomar, mentala <strong>och</strong> nervsjukdomar, hörselskador,<br />
skelettskador <strong>och</strong> reproduktionsproblem, som inte sällan leder<br />
till döden. Minst 1,6 miljoner av dessa fall leder varje år till döden (85).<br />
Figur 3.7 Antalet dödliga arbetsolycksfall i olika världsdelar, 2002 (85)<br />
(per 100 000 ekonomiskt aktiva personer)<br />
olycksfallstal per 100 000<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Etablerade marknadsekonomier<br />
Före detta<br />
socialistländer<br />
Indien<br />
Kina<br />
Övriga Asien<br />
med öar<br />
Afrika söder<br />
om Sahara<br />
Latinamerika<br />
<strong>och</strong> Karibien<br />
EME = Etablerade marknadsekonomier, FSE = Före detta socialistländer, IND = Indien,<br />
CHN = Kina, OAI = Övriga Asien med öar, SSA = Afrika söder om Sahara, LAC = Latinamerika<br />
<strong>och</strong> Karibien, MEC = Mellanöstern.<br />
Mellanöstern
Figur 3.7 visar emellertid att det finns stora geografiska skillnader i dödsfallsstatistiken.<br />
Länderna i Mellanöstern (MEC) har till exempel mer än<br />
fem gånger så många olycksfall som OECD-länderna (EME).<br />
I Tabell 3.3 har olycksfallsstatistiken delats in i olika yrkessektorer. Gruvolyckor,<br />
trafikolyckor i transportbranschen <strong>och</strong> fall från höga höjder i<br />
byggbranschen får olika följder – jämför t.ex. Sverige <strong>och</strong> Zimbabwe.<br />
Statistik över arbetsrelaterade skador <strong>och</strong> dödsfall är i nästan alla fall<br />
grova uppskattningar som leder till underskattningar. Många länder saknar<br />
eller har en bristfällig rapportering av skador <strong>och</strong> dödsfall som sker på<br />
arbetet. Det är inte heller alltid lätt att definiera vad som är en arbetsrelaterad<br />
skada eller sjukdom. Tar man till exempel en rökande asbestarbetare<br />
som dör i lungcancer, klassar man antagligen dödsorsaken som rökning,<br />
även om exponeringen av asbest under arbetarens yrkesverksamma tid<br />
också var en orsak. En bilolycka som sker på väg till jobbet är ett annat<br />
exempel på vad som vanligen klassas som trafikolycka, men som också<br />
skulle kunna klassas som arbetsskada.<br />
Tabell 3.3 Dödliga arbetsolyckor i olika yrkesbranscher, genomsnittsvärden 1995-2000 (antal<br />
döda per 100 000 ekonomiskt aktiva arbetare i respektive yrkesbransch) (77)<br />
Yrkesområde Antal dödsfall i olika länder<br />
hälsa i arbetslivet 91<br />
Land Sverige USA Argentina Zimbabwe<br />
Alla yrken 2,0 5,0 15,0 20,0<br />
Jordbruk <strong>och</strong> fiske 20,0 23,0 31,0 20,0<br />
Gruvor 14,0 26,0 27,0 69,0<br />
Tillverkningsindustri 1,6 3,4 13,0 7,5<br />
El, gas, vatten 5,6 --- 28,0 13,0<br />
Byggnadsarbete 5,4 15,0 39,0 21,0<br />
Handel <strong>och</strong> restauranger 0,7 --- 8,8 9,0<br />
Transport 4,4 13,0 32,0 65,0<br />
Finans <strong>och</strong> affärer 0,8 1,4 11,0 4,4<br />
Administration, utbildning, hälsa m.m. 1,0 2,0 6,5 15,0
92 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Vilka konkreta effekter har <strong>globalisering</strong>en på arbetsmiljön? Kina är ett bra<br />
exempel på hur den ekonomiska liberaliseringen har påverkat arbetarnas<br />
arbetsförhållanden. Sedan 1980-talet har landet genomgått en omvandling<br />
från jordbruksnation, med mer än 75 % landsbygdsbefolkning, till ett<br />
industrialiserat <strong>och</strong> urbant land som tar emot flest utländska investeringar i<br />
världen <strong>och</strong> blir alltmer dominerande på olika exportmarknader. Anledningarna<br />
till att Kina blivit så framgångsrikt är: 1) en nästan outsinlig källa<br />
av billig arbetskraft; 2) ett decentraliserat system av löneregler som gör det<br />
lättare för myndigheterna <strong>och</strong> företag att utnyttja arbetarna; 3) inga självständiga<br />
fackföreningar; 4) houku, ett registreringssystem som gör det<br />
möjligt för myndigheterna att reglera hur många arbetare som migrerar<br />
från en provins till en annan. När arbetarna blivit arbetsodugliga på grund<br />
av en olycka eller har blivit för gamla för att hålla uppe det höga arbetstempot<br />
(vid 30 års ålder), skickar myndigheterna tillbaka dem till ursprungsprovinsen<br />
(90). Box 3.3 beskriver situationen för många kinesiska<br />
arbetare.<br />
Box 3.3 Kinesiska immigrantarbetare<br />
Majoriteten av de som har immigrerat från en provins till en annan<br />
för att arbeta för multinationella företag är unga ogifta kvinnor som<br />
bor i sovsalar, ofta under militärisk disciplin. Enligt en undersökning<br />
bland arbetare i kinesiska skofabriker, som gjorts av Anita Chang,<br />
arbetade dessa kvinnor ofta 11-timmar om dagen <strong>och</strong> utan någon<br />
ledighet, vilket sammanräknat blir 80-timmars arbetsveckor (18).<br />
Förutom det mycket hårda arbetstempot, som skapar mental stress<br />
<strong>och</strong> sliter på arbetarna, är arbetsskyddet på många håll undermåligt.<br />
Detta har lett till en rad tragedier i kinesiskt arbetsliv, från fabriksbränder<br />
till gruvolyckor <strong>och</strong> giftexponeringar med ett stort antal<br />
svårt skadade (91). Trots nya lagar, främst en arbetslag 1995 <strong>och</strong> en<br />
arbetarskyddslag 2002, har regeringen hittills inte angripit problemen<br />
på allvar. Provinserna tävlar med varandra för att dra till sig<br />
utländska investeringar, <strong>och</strong> produktionspriserna de erbjuder blir<br />
hela tiden lägre.
hälsa i arbetslivet 93<br />
Det som ligger bakom svårigheterna att kontrollera arbetsplatsernas<br />
hälsa <strong>och</strong> säkerhet är framför allt korruption <strong>och</strong> bristande teknisk<br />
kompetens, men även bristen på yrkesinspektörer (ett problem som<br />
för övrigt finns i de flesta länder). Det finns ca 20 000 yrkesinspektörer<br />
som ska se till att Kinas lagar efterlevs, vilket innebär en inspektör<br />
per 35 000 arbetare. Till <strong>och</strong> med i Pearl River, som är den industriort<br />
som har intensivast produktion just nu, finns bara en inspektör per<br />
20 000 arbetare, jämfört med en per 4 000 arbetare i Hong Kong (91).<br />
Migration, människohandel <strong>och</strong> prostitution<br />
Människor som flyttar till ett annat land i kristider eller för att tjäna mer<br />
pengar är inget nytt fenomen. De svenska utvandrarna till USA kring det<br />
förra sekelskiftet är ett exempel. Andra exempel är de italienare, spanjorer<br />
<strong>och</strong> portugiser som for till Latinamerika under 1800- <strong>och</strong> 1900-talen. Ättlingar<br />
till dessa äventyrare, framförallt från Argentina, upprepar nu resan<br />
över Atlanten p.g.a. den ekonomiska krisen i Sydamerika. Anledningarna<br />
till att migrationen (in- <strong>och</strong> utvandringen) hamnat högt på den internationella<br />
politiska agendan är bland annat att den ökade arbetslösheten leder<br />
till motstånd mot invandring <strong>och</strong> att den ökade terrorismen lett till kraftigare<br />
bevakning av gränserna. Andra orsaker är de negativa sidorna av<br />
migrationen, såsom spridningen av hiv/aids eller missförhållanden som<br />
människohandel (eller trafficking), diskriminering, främlingshat <strong>och</strong> sexuella<br />
trakasserier.<br />
Idag är de flesta länder påverkade av migrationen i större eller mindre<br />
grad. Nära hälften av dessa immigranter flyttar från ett låginkomstland till<br />
ett annat <strong>och</strong> i många länder sker såväl in- som utvandring. Det finns uppskattningsvis<br />
86 miljoner migrerade arbetare i världen varav ca 32 miljoner<br />
i <strong>utveckling</strong>sländer. En allt större andel av de migrerande är kvinnor. Detta<br />
beror i viss mån på att familjer återförenas, men också på att allt fler kvinnor<br />
nu reser som familjens huvudförsörjare. Den ökade efterfrågan på
94 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
kvinnlig arbetskraft beror på åldrande befolkningar i många höginkomstländer<br />
som kräver mer vårdpersonal, men även på en ökande levnadsstandard<br />
i vissa <strong>utveckling</strong>sländer, till exempel Malaysia <strong>och</strong> Chile, som leder<br />
till att familjer anställer hemhjälp. Fenomenet beror också på kvinnors<br />
ökade inträde på arbetsmarknaden i höginkomstländerna, där immigranter<br />
ersätter de kvinnor som bytt till mer kvalificerade jobb (14), (92).<br />
En fördel med migrationen är att utflyttning kan hjälpa länder med ett<br />
stort befolkningstryck, eller länder med hög arbetslöshet. Migrationen kan<br />
också vara en betydande inkomstkälla för <strong>utveckling</strong>sländer. Den som lämnar<br />
hemmet för att arbeta utomlands, eller i en annan del av landet, försörjer<br />
ofta den egna familjen eller flera familjer med sin inkomst. Vissa länder<br />
har blivit totalt beroende av de hemskickade pengarna. ILO bedömer att<br />
den sammanlagda summan av hemskickade pengar uppgår till 75 miljarder<br />
dollar per år, vilket är 1,5 gånger så mycket som det totala <strong>utveckling</strong>sbiståndet<br />
i världen (15). Många skickar emellertid inte sina pengar genom<br />
de officiella bankkanalerna, som är dyra, krångliga <strong>och</strong> ger en dålig växlingskurs.<br />
Om man räknar med de summor som skickas inofficiellt till<br />
låginkomstländer, överstiger summan troligtvis 100 miljarder dollar (21).<br />
Andra fördelar med migrationen är den ökade förståelsen mellan olika<br />
samhällen samt det finansiella <strong>och</strong> mänskliga kapital som kommer till<br />
ursprungslandet då arbetare återvänder med nya kunskaper <strong>och</strong> idéer. Det<br />
finns även exempel på immigrerade industrianställda i höginkomstländer<br />
som drivit fram en etablering av multinationella företag i hemlandet.<br />
Nackdelarna med migrationen har uppmärksammats alltmer på senare<br />
tid. Trots att det finns immigranter inom alla slags yrken, dominerar de s.k.<br />
3S-jobben (s:en står för smutsiga, skadliga <strong>och</strong> svåra) bland immigranterna<br />
från <strong>utveckling</strong>sländerna. Dessa jobb hör till de farligaste arbetena på<br />
arbetsmarknaden. Ett exempel är Kina, där sådan migration sker såväl<br />
inom landet som till andra länder. Det är ofta jordbrukare på landsbygden<br />
som flyttar till kuststäderna för att ta 3S-jobben som ingen annan vill ta,<br />
För en före detta jordbrukare som tagit det stora steget att bli stadsbo,<br />
känns det ofta som ett mindre steg att sedan flytta till ett annat land.<br />
Man talar också om brain drain-fenomenet, d.v.s. den ökade migrationen<br />
av kvalificerad personal från låginkomstländer till höginkomstländer<br />
sedan början av 1990-talet. De flesta länder välkomnar den utländska<br />
arbetskraften, men man vill oftast ha utbildade människor. I exempelvis
hälsa i arbetslivet 95<br />
Australien <strong>och</strong> Kanada finns ett poängsystem som gör det enklare för professionella,<br />
akademiker <strong>och</strong> affärsidkare från <strong>utveckling</strong>sländer att immigrera.<br />
Denna politik utarmar låginkomstländernas egna mänskligt kapital.<br />
Anställningsstrategierna ledde år 1990 till att många immigranter från<br />
låginkomstländer i USA hade dubbelt så hög utbildningsnivå som invånarna<br />
i sina hemländer. För vården, där efterfrågan på personal blir allt större i<br />
höginkomstländerna p.g.a. åldrande befolkningar, har migrationen fått<br />
katastrofala följder (se även kapitel 7). Särskilt allvarligt är det i södra Afrika,<br />
där hiv/aids <strong>och</strong> nya vaccinationsprojekt har ökat behovet av personal.<br />
Länder som Ghana <strong>och</strong> Jamaica har idag fler läkare i utlandet än i hemlandet.<br />
(92), (93)<br />
Det finns också en klar genusdimension i problematiken. När mannen<br />
lämnar familjen för ett arbete långt borta blir det kvinnan som får axla hela<br />
ansvaret för familjen. I Kerala i södra Indien finns till exempel en miljon<br />
s.k. Gulffruar vars män jobbar i Saudiarabien, Bahrain eller dess grannländer.<br />
Samtidigt är en kvinna som migrerar extra sårbar <strong>och</strong> kan utsättas för<br />
sexuella trakasserier <strong>och</strong> diskriminering i värdlandet. Om den migrerande<br />
kvinnan har barn kan det få allvarliga konsekvenser för familjen, i synnerhet<br />
barnen, som lämnas kvar. Kvinnor som återvänder från arbete i utlandet<br />
möts ibland av sexuella trakasserier, våld <strong>och</strong> en splittrad familj (92).<br />
Det har också visat sig att migrationen är en viktig orsak till spridningen<br />
av hiv/aids. Män som separerats från sin familj kan bli smittade av prostituerade<br />
<strong>och</strong> föra över sjukdomen till kvinnor då de kommer hem. För att<br />
motarbeta denna <strong>utveckling</strong> driver många arbetsgivare <strong>och</strong> regeringar ett<br />
arbete med att öka informationen <strong>och</strong> ge immigranter <strong>och</strong> prostituerade<br />
gratis kondomer. Ugandas jämställdhets-, arbets-, <strong>och</strong> socialminister Bakoko<br />
Bakoru uttryckte sin oro för detta under ILO:s årliga konferens i juni<br />
2004: ”Vi behöver arbeta med hiv/aids <strong>och</strong> migration tillsammans <strong>och</strong> öka<br />
våra aktiviteter. Vi behöver sikta in oss på de mobila <strong>och</strong> migrerande<br />
befolkningsgrupperna, med fokus på att förebygga spridningen av hiv/aids.<br />
Jag föreslår att regeringar stärker sin lönepolitik <strong>och</strong> att migrationen <strong>och</strong><br />
de migrerande arbetarnas arbetsförhållanden förbättras genom kollektiva<br />
förhandlingar, så att de kan ha sina familjer i området där de arbetar. Det är<br />
mycket viktigt att vi slutar skilja gifta par åt” (Förf. övers.) (94).<br />
Människohandel eller trafficking är ett fenomen som omfattar våld,<br />
tvång eller falska förespeglingar för att utnyttja arbetare. Begreppet
96 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
trafficking används ofta synonymt med utnyttjande av kvinnor för prostitution,<br />
men faktum är att såväl kvinnor <strong>och</strong> män som flickor <strong>och</strong> pojkar<br />
blir bortförda för att utnyttjas i olika branscher. I Europa förs ett allt större<br />
antal kvinnor <strong>och</strong> flickor in från Östeuropa <strong>och</strong> Centralasien för att arbeta<br />
inom sexhandel, medan män <strong>och</strong> pojkar från samma regioner utnyttjas i<br />
jordbruk i Spanien, Storbritannien, Schweiz <strong>och</strong> Frankrike. I själva kärnan<br />
av den internationella människohandeln finns bedrägeri, mutor <strong>och</strong> lögner.<br />
Människohandlare, eller traffickers, behandlar människor som en handelsvara<br />
<strong>och</strong> behöver inte nödvändigtvis arbeta över landsgränser, även om<br />
de ofta sysslar även med smuggling. Eftersom det är en lönsam bransch<br />
engagerar sig den organiserade brottsligheten alltmer i människohandeln,<br />
<strong>och</strong> de nätverk som skapas utnyttjas inte sällan för andra slags smuggelgods,<br />
till exempel droger eller stulna bilar. EUROPOL har beräknat att<br />
dessa ligor tjänar kring 12 miljarder dollar per år på människohandel (95).<br />
Slutsatser<br />
Den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en <strong>och</strong> den intensifierade världshandeln har<br />
haft betydande effekter på arbetsliv <strong>och</strong> sociala förhållanden. BNP har<br />
ökat i de rika länderna <strong>och</strong> i vissa låg- <strong>och</strong> mellaninkomstländer. Den<br />
ökade konkurrensen på marknaderna har lett till en konsolidering av multinationella<br />
företag, vilket har inneburit att många näringsverksamheter i de<br />
fattiga länderna antingen har köpts upp eller slagits ut. Det har även lett till<br />
ett hårt tryck för lägre produktionskostnader <strong>och</strong> ett behov av flexibel personal.<br />
Denna nya situation innebär att produktionen snabbt flyttar mellan<br />
områden <strong>och</strong> länder beroende på var kostnaderna är lägst. Detta leder till<br />
att många plötsligt kan mista sina arbeten <strong>och</strong> att de arbetande i allt större<br />
grad reser långa sträckor för att finna arbete. Migrationen av arbetskraft<br />
har å ena sidan skapat möjligheter till nya kunskaper <strong>och</strong> inkomster för<br />
många, men den har även haft negativa effekter på det sociala livet eftersom<br />
familjer splittras <strong>och</strong> hela samhällen bryts upp. Andra negativa effekter<br />
är sjukdomar som hiv/aids sprids, samt att de som migrerat diskrimineras<br />
<strong>och</strong> utnyttjas i mottagarlandet. Vissa länder drabbas av brist på
hälsa i arbetslivet 97<br />
utbildad personal, eller brain drain, när de välutbildade flyttar till länder<br />
med bättre löner <strong>och</strong> karriärmöjligheter. En avart av migrationen är<br />
trafficking, eller människohandel, vilket är ett slags modernt slaveri som<br />
ökat i samband med att handeln ökat mellan länder.<br />
Ett annat nytt fenomen är de industriella frizonerna i vissa låg- <strong>och</strong> mellaninkomstländer,<br />
dit utlokaliserade produktionsprocesser läggs för att minimera<br />
kostnaderna. I de flesta frizoner är fackföreningar förbjudna <strong>och</strong><br />
arbetsförhållandena betydligt hårdare <strong>och</strong> sämre än i företagens hemländer,<br />
även om löner <strong>och</strong> arbetsförhållanden ofta är jämförbara med dem<br />
som finns utanför frizonerna. Förutom <strong>globalisering</strong>ens direkta effekter på<br />
de arbetande människorna, som tvingas jobba allt hårdare <strong>och</strong> vara beredda<br />
på snabba förändringar, innebär förflyttningar av produktionsprocesser<br />
nya arbetshälsorisker <strong>och</strong> andra negativa sociala <strong>och</strong> hälsoeffekter såsom<br />
diskriminering <strong>och</strong> isolering. Bekämpningsmedel <strong>och</strong> kemiska processer är<br />
i allmänhet omgärdade av skyddsföreskrifter <strong>och</strong> regleringar i höginkomstländer.<br />
I låginkomstländer har man sällan kompetens eller resurser till<br />
detta. Jordbruksarbetare <strong>och</strong> industriarbetare exponeras för skadliga <strong>och</strong><br />
dödliga substanser.<br />
Det bör vara ett krav att multinationella företag ska garantera samma<br />
respekt för grundläggande arbetsmiljöförhållanden i alla länder.
Kapitel 4. Den sociala dimensionen _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 99<br />
Sociala <strong>och</strong> kulturella effekter av ekonomisk ojämlikhet _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 101<br />
Hiv/aids – en social katastrof i många länder _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 105<br />
Kampen för den sociala dimensionen _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _109<br />
Slutsatser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 114<br />
Kapitel 5. Levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa? 117<br />
Tobak _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 120<br />
Alkohol _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 123<br />
Droger _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 134<br />
Matvanor _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 137<br />
Resvanor _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 146<br />
Fysisk inaktivitet _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 151<br />
Slutsatser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 154<br />
Kapitel 6. Miljöfaktorer, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> hälsa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 157<br />
Hållbarhet: att slå vakt om den fysiska <strong>och</strong> sociala miljön _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 159<br />
Drivkrafter bakom effekter på den globala miljön _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 164<br />
Global klimatförändring <strong>och</strong> ozonskiktets uttunning _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 170<br />
Storskaliga effekter på luftkvalitet _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 174<br />
Brist på dricksvatten _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 176<br />
Föroreningar i jord <strong>och</strong> mat _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 182<br />
Export av farliga processer, arbetsplatser <strong>och</strong> avfall _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 183<br />
Biologisk mångfald _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 186<br />
Ett <strong>hållbar</strong>t utnyttjande av naturresurserna _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 188<br />
Slutsatser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 189<br />
Kapitel 7. Globalisering <strong>och</strong> hälsosystem _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 191<br />
Globala trender <strong>och</strong> modeller <strong>och</strong> världsorganisationernas ökade intresse _ _ 193<br />
Internationella avtal <strong>och</strong> direktiv _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _200<br />
Marknadskrafter _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 205<br />
Hälsosystemens överlevnad _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _208<br />
Infrastruktur _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 214<br />
Nya frivilligorganisationer _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 217<br />
Slutsatser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 219
4.<br />
DEN SOCIALA DIMENSIONEN
4.<br />
DEN SOCIALA DIMENSIONEN<br />
Det hårdnande arbetsklimatet <strong>och</strong> dess negativa hälsoeffekter har stimulerat<br />
till olika slags motreaktioner. Den kulturella förändringen, som i vissa fall<br />
leder till att traditionell kunskap <strong>och</strong> värdefulla värderingar går i graven,<br />
har också mött motstånd. Hiv/aids-pandemin har i de mest drabbade länderna<br />
fått så djuplodande ekonomiska, sociala <strong>och</strong> ekonomiska konsekvenser<br />
att det varit omöjligt för regeringar, fackföreningar, enskilda organisationer<br />
<strong>och</strong> arbetsgivare att förbli passiva. Medan andra kapitel tar upp<br />
sociala sidor av företeelser som migration <strong>och</strong> konsumtionsmönster,<br />
behandlar detta kapitel några av de aktörer som verkar för förbättrade<br />
arbetsvillkor <strong>och</strong> hälsa.<br />
Sociala <strong>och</strong> kulturella effekter<br />
av ekonomisk ojämlikhet<br />
Ekonomisk ojämlikhet <strong>och</strong> kulturell <strong>globalisering</strong> kan leda till sociala<br />
effekter som i sin tur ger djupgående kulturella effekter. När äldre traditioner<br />
<strong>och</strong> värderingar går i graven blir ibland delar av befolkningen marginaliserade<br />
<strong>och</strong> deras tidigare bidrag till samhällslivet tappar i värde. Traditionella<br />
samhällen med en stark kultur som byggts på sekler av långsam men<br />
stadig <strong>utveckling</strong> baserad på jordbruk, skogsbruk <strong>och</strong> fiske, kan få svårigheter<br />
att ställa om sig till en ny typ av ekonomi. Tidigare system för gemensamt<br />
beslutsfattande som baserats på respekt för äldre människor med lång<br />
erfarenhet kan bli underminerade av mer centraliserade beslut – ekonomisk<br />
styrka kommer att bestämma snarare än traditionell kunskap eller<br />
status. Globaliseringen av vissa kulturer kan göra att minoriteter med avvikande<br />
kultur, religion, språk eller andra karakteristika blir diskriminerade<br />
eller direkt utstötta ur samhället (14).<br />
Hiv/aids-affischer från arbetsplats i Swaziland. Foto: Carin Håkansta
102 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Denna kombination av ekonomisk ojämlikhet <strong>och</strong> kulturell <strong>globalisering</strong><br />
kan även ses i det konsumtionsmönster som breder ut sig från höginkomstländerna<br />
till resten av världen. I kärnan av det nya, globala konsumtionsmönstret<br />
finns bland andra bilkulturen, matkulturen, <strong>och</strong> fritidskulturen,<br />
vilka behandlas mer ingående i kapitel 5.<br />
I Human Development Report 2004 framhåller UNDP att kulturell frihet<br />
<strong>och</strong> kulturell mångfald är en förutsättning för god mänsklig <strong>utveckling</strong>.<br />
Men samtidigt som vissa aspekter av <strong>globalisering</strong>en utgör hot, så ger också<br />
<strong>globalisering</strong>en möjligheter att utveckla en kulturell mångfald om alla kulturers<br />
särarter respekteras så länge de inte inkräktar på de grundläggande<br />
mänskliga rättigheterna. Hälsa är inte bara brist på sjukdom utan ett mycket<br />
vidare begrepp om välbefinnande <strong>och</strong> goda levnadsförhållanden. Kulturell<br />
frihet kan ses som ett viktigt bidrag till den mentala folkhälsan.<br />
En ekonomisk <strong>utveckling</strong> som inte tar hänsyn till de kulturella <strong>och</strong> sociala<br />
aspekterna av den lokala befolkningens liv, kan påverka hälsan mycket<br />
negativt. Ett exempel på en sådan <strong>utveckling</strong> finns i box 4.1.<br />
Box 4.1 Folkhälsoeffekter av gruv<strong>utveckling</strong><br />
Ok Tedi-gruvan i Nya Guinea har blivit ökänd för sina effekter på<br />
den lokala miljön, lokalbefolkningens överlevnad <strong>och</strong> hälsa (96).<br />
Denna gruva för koppar <strong>och</strong> guld öppnade 1984 <strong>och</strong> blev inom ett<br />
decennium en av världens största koppargruvor. Ok Tedi-gruvans<br />
dräneringsdamm rasade ihop redan efter en kort tids drift <strong>och</strong> slaggvattnet<br />
släpptes sedan ut orenat i den lokala floden. Detta ledde till<br />
skador på fiskebeståndet, samt förorening av fisk <strong>och</strong> strandremsor<br />
som användes till odling för husbehov. Föroreningarna innehåller<br />
giftigt arsenik, kvicksilver <strong>och</strong> cyanider. De sociala <strong>och</strong> miljömässiga<br />
hälsoeffekterna blev snart uppenbara för lokalbefolkningen, vilket<br />
ledde till protester <strong>och</strong> en serie rättsfall. Den förstörda livsmiljön kan<br />
ta generationer att återställa. Gruvan ska enligt planer stängas 2010.<br />
Ok Tedi-gruvan skapade arbetstillfällen, men det blev inte många för<br />
lokalbefolkningen. Många gruvarbetare kommer från andra delar av
folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong> 103<br />
landet <strong>och</strong> bor i logement på gruvans mark. Detta skapar inte ett normalt<br />
socialt liv för gruvarbetarna med risk för skadligt alkohol- <strong>och</strong> drogmissbruk.<br />
Lokalbefolkningens möjligheter till självhushåll minskar,<br />
<strong>och</strong> de som kan flyttar in till närmaste större ort. Där hamnar de i slumområden,<br />
blir ofta arbetslösa <strong>och</strong> får vålds- <strong>och</strong> missbruksproblem,<br />
<strong>och</strong> deras hälsa blir allt sämre. Denna skräckbild är tyvärr inte ovanlig.<br />
Industri- <strong>och</strong> gruv<strong>utveckling</strong> i stor skala hamnar alltid i konflikt<br />
med lokalbefolkningens sociala traditioner, livsstil <strong>och</strong> traditionella<br />
livnäring (14).<br />
Väl fungerande sociala <strong>och</strong> kulturella mönster kan ha upprätthållits under<br />
sekler <strong>och</strong> givit befolkningen en känsla av socialt sammanhang, samt en<br />
trygghet <strong>och</strong> stolthet över sitt eget samhälle. Detta sociala kitt som gör individer<br />
till medlemmar av en social grupp kan ha många olika former <strong>och</strong><br />
beskrivas som socialt kapital (97). Förändringar i människors dagliga liv<br />
kan skapa sociala konflikter inom små eller stora befolkningar. Globaliseringen<br />
är ibland orsaken till dessa konflikter. Det är sällan de kulturella eller<br />
sociala skillnaderna som i sig orsakar konflikter utan oftast de socioekonomiska<br />
förhållanden <strong>och</strong> den diskriminering som ligger bakom (14). Ett<br />
antal studier i höginkomstländer har visat hur viktigt det sociala kapitalet<br />
är för folkhälsan (98), (99), (100). I dessa länder kommer bidragen till det<br />
sociala kapitalet t.ex. från deltagande i politiska partier, idrottsklubbar, scoutrörelser,<br />
religiösa samfund, volontärverksamhet för att hjälpa grannar i nöd<br />
<strong>och</strong> andra gemensamma aktiviteter. Intresse, ansvar <strong>och</strong> aktivt deltagande i<br />
gruppens gemensamma angelägenheter är väsentliga delar av socialt kapital.<br />
I låginkomstländer har socialt kapital oftast mindre formella former,<br />
men gemensamma aktiviteter med ansvar, rättigheter <strong>och</strong> respekt inom<br />
gruppen bidrar till bättre folkhälsa även här. Ofta handlar det helt enkelt<br />
om överlevnadsstrategier. Befolkningsökningen <strong>och</strong> vissa aspekter av <strong>globalisering</strong>en,<br />
urbaniseringen <strong>och</strong> minskningen av den offentliga sektorn,<br />
leder till en växande informell sektor (en definition av informella sektorn<br />
finns i inledningen av avsnitt 3.1), särskilt i <strong>utveckling</strong>sländerna. Här finner<br />
man de fattiga <strong>och</strong> arbetslösa, varav många har flyttat från landsbygden<br />
till städerna.
104 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Endast ett fåtal av låginkomstländerna har ett nationellt täckande sjukförsäkringssystem<br />
<strong>och</strong> även om ett sådant finns, är det inte säkert att de<br />
fattiga har råd med eventuella brukaravgifter. Vissa har inte möjlighet att<br />
utnyttja den vård de har rätt till om de inte bor tillräckligt nära ett sjukhus<br />
eller annan tillgänglig vård, <strong>och</strong> andra kanske avskräcks om det är alltför<br />
krångligt att söka hjälp. Därför tas idag olika slags initiativ till att erbjuda<br />
viss hälso- <strong>och</strong> sjukvård samt olika former av kooperativa hälsoförsäkringssystem<br />
– så kallade mikroförsäkringar har utvecklats.<br />
Mikroförsäkringar kan ta olika former; de kan vara knutna till ett sjukhus,<br />
en fackförening eller ett kooperativ <strong>och</strong> de är oftast begränsade till en<br />
yrkesgrupp eller ett visst geografiskt område, till exempel en by, en stadsdel<br />
eller en region. De är organisationer som verkar självständigt <strong>och</strong> som saknar<br />
en fast inkomstkälla förutom medlemsavgifter <strong>och</strong> är mindre än försäkringssystem<br />
på landsnivå. Gemensamma nämnare för mikroförsäkringar<br />
är följande:<br />
• Att de anpassar sig efter medlemmarnas behov; deras arbetsförhållanden<br />
<strong>och</strong> levnadsförutsättningar.<br />
• Att utformandet av försäkringen sker genom medbestämmande, vilket<br />
leder till känsla av ägande <strong>och</strong> ökat socialt kapital.<br />
• Att det finns en stark länk mellan så kallade bottom-up- <strong>och</strong> top-downaktiviteter<br />
inom hälsoområdet, utan att mikroförsäkringen blir beroende<br />
av regeringens hälsoförsäkringssystem. (101)<br />
Eftersom de flesta medlemmarna i mikroförsäkringarna finns i den informella<br />
sektorn, finns det vissa viktiga förutsättningar för att verksamheten<br />
ska vara <strong>hållbar</strong>: 1) Enkelhet: formaliteterna måste vara så okomplicerade<br />
att även fattiga <strong>och</strong> analfabeter klara dem utan att bli avskräckta; 2) Överkomlighet:<br />
det måste vara så billigt att alla har möjlighet att betala; 3) Närhet:<br />
försäkringen måste administreras tillräckligt nära medlemmarna.<br />
Detta liknar för övrigt hur de svenska arbetslöshets- <strong>och</strong> försäkringskassorna<br />
såg ut då de byggdes upp. Exemplet i box 4.2 illustrerar hur ett<br />
mikroförsäkringsprojekt kan se ut.
Box 4.2 Novaliches Development Cooperative Inc. (NOVADECI)<br />
folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong> 105<br />
En grupp kötthandlare grundade NOVADECI 1976 för att klara sig<br />
ur den svåra ekonomiska situationen som uppstod när ett slakthus i<br />
Novaliches på Filippinerna stängdes. Idag är NOVADECI ett av de<br />
största kooperativen i landet. Från att till en början bara varit en<br />
låneinstitution, kan kooperativet nu erbjuda försäkringar, hälsovård<br />
<strong>och</strong> utbildning. 60% av medlemmarna består av marknadsförsäljare<br />
<strong>och</strong> de övriga består av småföretagare, egenföretagare i tjänstesektorn<br />
samt studenter. Sammanlagt 85 % av medlemmarna arbetar<br />
i den informella sektorn <strong>och</strong> 77 % är kvinnor som är informella arbetare,<br />
främst inom tjänste- <strong>och</strong> tillverkningsbranscherna. Dessa kvinnor<br />
tjänar i genomsnitt 8 000 pesos per månad (ca 1 000 kronor).<br />
NOVADECI Health Care Plan (NHCP) startade 1993. En medlem<br />
betalar 2 000 pesos (267 kronor) i deposition <strong>och</strong> en årsavgift på 600<br />
pesos (80 kronor). Som medlem har man rätt till gratis läkarbesök,<br />
gratis mödravård, en årlig hälsokontroll <strong>och</strong> rabatterade laboratorietjänster.<br />
Medlemmar som läggs in på sjukhus har rätt till maximalt<br />
10 000 pesos (1 340 kronor) medan en familjemedlem till den försäkrade<br />
har rätt till halva det beloppet. (102)<br />
Hiv/aids – en social katastrof i många länder<br />
Hiv/aids är en världskatastrof <strong>och</strong> ett av våra största hot mot <strong>utveckling</strong>.<br />
År 2004 levde ca 34–46 miljoner människor med hiv <strong>och</strong> aids. Av dem<br />
bodde ca 25–28 miljoner i Afrika söder om Sahara. Man räknar emellertid<br />
med att sjukdomen indirekt drabbar hela 150 miljoner människor i Afrika<br />
(22). Även i Asien, Ryssland <strong>och</strong> flera länder i Karibien <strong>och</strong> Östeuropa<br />
växer epidemin lavinartat <strong>och</strong> innebär stora problem för medborgarnas<br />
<strong>och</strong> samhällets hälsa, <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> framtid. En orsak till spridningen av<br />
hiv/aids är den ökande arbetarmigrationen som leder till ett ökat antal<br />
sexuella kontakter.
106 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Det finns dock stora skillnader på hur människor lever med sjukdomen.<br />
I Australien, Europa, Japan <strong>och</strong> USA lever många aidssjuka någorlunda<br />
normala liv tack vare antiretroviral behandling (bromsmediciner). Då man<br />
identifierade hiv/aids på 1980-talet sattes förebyggande åtgärder, behandling<br />
<strong>och</strong> vård in i höginkomstländerna, med omfattande finansiering <strong>och</strong><br />
politiskt stöd i ryggen. Dessa insatser har lett till en minskad spridning av<br />
epidemin. I låg- <strong>och</strong> mellaninkomstländerna har situationen varit den<br />
omvända. Insatser har gjorts för sent <strong>och</strong> man har inte tillräckliga resurser<br />
för att effektivt stoppa smittspridningen. Av de sex miljoner aidssjuka som<br />
förväntas dö inom den närmsta framtiden om de inte får behandling, fick<br />
endast 400 000 den behandling de behövde år 2003 (22). Ett särskilt stort<br />
problem är finansieringen av antiretroviral behandling som stoppar virusets<br />
spridning i kroppen, så att den hiv-smittades immunförsvar får en chans att<br />
återhämta sig <strong>och</strong> den smittade kan leva ett i det närmaste normalt liv.<br />
För att komma tillrätta med finansieringsproblemen har ett antal globala<br />
verksamheter startats. En av de inblandade aktörerna i dessa är FN:s<br />
hiv/aids-program UNAIDS, vars syfte är att främja <strong>och</strong> ena de olika FNorganisationernas<br />
hiv/aids-insatser. Förutom de globala fonder, som presenteras<br />
mer ingående i kapitel 7, har FN-organisationer med WHO i spetsen<br />
satt upp målet 3 by 5. Detta innebär att man har som mål att ge 3 miljoner<br />
hiv/aids-smittade antiretroviral behandling senast 2005. Ett problem som<br />
tidigare stod i vägen för detta mål var WTO:s handelsavtal om patenträtter:<br />
TRIPS (se avsnitt 2.4). Detta avtal gjorde det svårt för inhemska<br />
läkemedelsföretag att tillverka bromsmediciner till ett lågt pris om de hade<br />
patenterats av stora västerländska läkemedelsföretag. År 2001 antog WTO<br />
därför en särskild deklaration om TRIPS <strong>och</strong> folkhälsa, som anger att<br />
TRIPS-avtal inte får förhindra medlemsländers åtgärder för att skydda folkhälsan.<br />
Kompromisslösningen betyder att länder får tillverka inhemska<br />
versioner av de patenterade medicinerna under vissa förbehåll som innebär<br />
begränsad export. Om inhemsk tillverkning är omöjlig i ett låginkomstland<br />
ska landet kunna importera till sänkta priser (103).<br />
Hiv/aids-epidemin påverkar <strong>och</strong> urholkar inte bara människors <strong>och</strong><br />
familjers hälsa utan även de sociala sambanden <strong>och</strong> strukturerna, ekonomier,<br />
kulturer, värderingar <strong>och</strong> hela samhällssystem. Ett stort problem är<br />
vad man ska göra med alla föräldralösa barn vars familjer fallit offer för<br />
sjukdomen. Ett annat problem är kvinnornas situation, som drabbas hår-
folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong> 107<br />
dast. Fler kvinnor än män bär smittan <strong>och</strong> de får ta det sociala ansvaret när<br />
övrig samhälls- eller familjestruktur inte fungerar. Kvinnors höga smittotal<br />
beror oftast på mäns sexuella vanor, särskilt då männen arbetar utanför<br />
hemmet. Könsdiskriminering <strong>och</strong> fattigdom förvärras av epidemin som ofta<br />
stigmatiserar offren. Dessa kedjereaktioner kan ge stora <strong>och</strong> långvariga<br />
konsekvenser. Internationella hjälpåtgärder har därför börjat koncentrera<br />
sig på kvinnors situation för att uppnå maximal effekt i samhället (17).<br />
En anledning till att hiv/aids-epidemin tas på så stort allvar av världens<br />
alla länder är, förutom den humanitära aspekten, de allvarliga ekonomiska<br />
följderna. Nära 80 % av dödsfallen i aids i världen drabbar människor i<br />
arbetsför ålder, vilket har varit nära att leda till en kollaps av ekonomierna<br />
i vissa länder i södra Afrika. Industrier har ingen personal på arbetsledarnivå,<br />
vårdsektorn förlorar den utbildade vårdpersonalen <strong>och</strong> skolsystemen<br />
riskerar att bryta samman p.g.a. lärarbrist. I den globala världsekonomin,<br />
där länders ekonomier är alltmer beroende av varandra, har problem i<br />
Afrika eller andra delar av världen konsekvenser för alla länder. En global<br />
undersökning av industriledares åsikter kring hiv/aids effekter på näringslivet<br />
utfördes år 2003 i vilken sammanlagt 7 789 industriledare på hög nivå<br />
i 103 länder deltog (104). Resultatet från undersökningen visade följande:<br />
• 47 % av företagen trodde att hiv/aids har eller kommer att ha en negativ<br />
effekt på verksamheten <strong>och</strong> 21 % ansåg att effekten var mycket allvarlig.<br />
I Afrika var motsvarande siffror mycket högre: 89 % <strong>och</strong> 60 %.<br />
• 32 % av ledarna från Malawi <strong>och</strong> 39 % av ledarna från Zambia ansåg<br />
att dödsfall, sjukdom <strong>och</strong> begravningskostnader hade en mycket negativ<br />
effekt på företaget.<br />
• 25 % av ledarna från Kamerun <strong>och</strong> Namibia ansåg att rekrytering <strong>och</strong><br />
utbildningskostnader p.g.a. hiv/aids hade en mycket negativ effekt på<br />
företaget.<br />
• 74 % av de sydafrikanska <strong>och</strong> 68 % av de moçambikiska ledarna ansåg<br />
att hiv/aids har eller kommer att ha en mycket negativ effekt på samhället<br />
(104).<br />
För att komma tillrätta med den borttynande arbetskraften har arbetsgivare<br />
i många länder, inklusive Sydafrika, Indien <strong>och</strong> Brasilien, utvecklat särskilda<br />
hiv/aids-policies <strong>och</strong> program för att förbättra de hiv-positiva anställdas
108 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
situation. De anställda får bland annat förebyggande vård, mediciner,<br />
psykologiskt stöd, skydd mot diskriminering, ändrade arbetsuppgifter om<br />
de blir sjuka, samt i vissa fall familjestöd. Genom att på så sätt främja de<br />
hiv-smittade med friskvård har arbetsgivarnas rekryterings- <strong>och</strong> utbildningskostnader<br />
sjunkit <strong>och</strong> programmen har visat sig vara kostnadseffektiva.<br />
I såväl Sydafrika som Indien har företagskoalitioner skapats mellan olika<br />
företag som har hiv-program, för att utbyta erfarenheter <strong>och</strong> sprida idén<br />
till andra.<br />
På global nivå finns två tongivande företagskoalitioner. Det ena är ett<br />
samarbete mellan UNAIDS <strong>och</strong> World Economic Forum (ett företagsforum<br />
för de 1 000 största företagen i världen samt 200 av de mindre) som heter<br />
The Global Health Initiative (GHI). Syftet med GHI är att ge stöd åt medlemsföretagen<br />
i kampen mot hiv/aids. Den andra företagskoalitionen är<br />
The Global Business Coalition on HIV/AIDS (GBC), som startade 1997.<br />
Syftet med GBC är att öka antalet företagsprogram om hiv/aids på arbetet<br />
<strong>och</strong> i samhället <strong>och</strong> höja kvaliteten på programmen. Sedan 1998 delar GBC<br />
ut utmärkelser till företag som presterat goda resultat med hiv/aids. År<br />
2003 gavs priset till det indiska företaget TataSteel för deras samhällsprogram<br />
Staying Alive, som särskilt vände sig till kvinnor, samt till den brittiska<br />
banken Standard Chartered Bank för deras arbetsplatsprogram Living<br />
with HIV, som omfattar 30 000 anställda i över 50 länder (105). GBC har<br />
också uppmärksammat gruvbolaget Anglo American i Sydafrika, vilket<br />
presenteras närmare i box 4.3.<br />
Box 4.3 Anglo American: hiv/aids bland gruvarbetare i Sydafrika<br />
Gruvbolaget Anglo American sysselsätter 125 000 arbetare i Sydafrika,<br />
varav uppskattningsvis 30 000 (eller 24 %) är hiv-positiva. Gruvarbetare<br />
jobbar ofta långt från sina hem <strong>och</strong> tillfälliga sexuella kontakter<br />
är relativt sett vanligare på orter där tillfälliga arbetstagare<br />
jobbar. Detta är orsaken till varför hiv/aids varit särskilt prevalent<br />
bland gruvarbetare <strong>och</strong> andra mobila yrkesgrupper. År 1992 började<br />
Anglo American med ett preventionsprogram för att bromsa den<br />
alarmerande smittofrekvensen. Från 2002 erbjöd bolaget även anti
folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong> 109<br />
retroviral (ARV) behandling åt de anställda enligt rekommendationer<br />
från WHO. Våren 2003 hade sjukvårdspersonal på 32 olika<br />
arbetsplatser utbildats för att kunna ge ARV-behandling <strong>och</strong> 223<br />
anställda fick behandlingen. Anglo American hoppas att 3 000<br />
anställda ska få behandling innan slutet av 2004 <strong>och</strong> att man även<br />
ska kunna nå ut med programmet till samhället kring arbetsplatserna.<br />
Effekterna av ARV-programmet har varit en nedgång i dödsfall<br />
från 30 % till 3,4 % under det första året <strong>och</strong> 94 % av de behandlade<br />
arbetarna kunde arbeta normalt i mitten av 2003, till skillnad från<br />
personer med aids som oftast blir sängliggande om de inte får<br />
behandling (106).<br />
Kritiker menar emellertid att arbetsgivare inte tar det ansvar de borde för<br />
de hiv-positiva. Enligt två folkhälsovetare från Boston University försämrades<br />
situationen för arbetarna i mer än två tredjedelar av alla sydafrikanska<br />
företag mellan 1997 <strong>och</strong> 1999 genom att arbetsgivarnas subventioner<br />
till hälso- <strong>och</strong> sjukvård sänktes <strong>och</strong> egenavgifterna höjdes. Flera andra subventioner<br />
försvann samtidigt <strong>och</strong> en mängd fast anställda byttes ut mot<br />
kontraktsanställda (106).<br />
Kampen för den sociala dimensionen<br />
Frivilligorganisationer <strong>och</strong> fackförbund har reagerat på <strong>globalisering</strong>ens<br />
negativa effekter på arbetslivet, d.v.s. högre arbetslöshet, lägre löner, sämre<br />
arbetsmiljö, minskade sociala förmåner <strong>och</strong> instabilare arbeten. Även om<br />
de flesta numera ser <strong>globalisering</strong>en som ett nödvändigt ont <strong>och</strong> en möjlighet<br />
till positiv <strong>utveckling</strong>, menar många att en social dimension måste läggas<br />
till den ekonomiska dimensionen av <strong>globalisering</strong>. Detta är en enorm <strong>och</strong><br />
komplicerad uppgift. För att diskutera problemet med <strong>globalisering</strong>ens s.k.<br />
sociala underskott organiserade ILO år 2002–2004 the World Commission<br />
on the Social Dimension of Globalization, vars uppgift var att framställa<br />
en rapport om hur ekonomisk <strong>globalisering</strong> <strong>och</strong> arbetsförhållanden påverkar
110 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
varandra. Finlands president Tarja Halonen <strong>och</strong> Tanzanias president<br />
Benjamin Mkapa ledde kommissionen som bestod av 19 experter från<br />
regeringar, fackförbund <strong>och</strong> arbetsgivarorganisationer från olika länder (1).<br />
ILO:s arbete uppmärksammades under den internationella konferensen<br />
om biståndsfinansiering i Monterrey i Mexiko år 2002, i vilken regeringar,<br />
WTO, IMF, Världsbanken <strong>och</strong> FN drog upp linjerna för hur <strong>utveckling</strong>spolitiken<br />
bör se ut i framtiden. Den gemensamma deklarationen från<br />
Monterrey gav stöd <strong>och</strong> uppmuntran till ILO:s arbete med den sociala<br />
dimensionen av <strong>globalisering</strong>en (46).<br />
Frågan om handelns sociala dimension är emellertid inte enkel. För att<br />
göra övergången till en värld med fri handel skonsammare, föreslog ILO i<br />
mitten av 1990-talet att WTO skulle införa en Social Clause i handelsavtalet,<br />
det vill säga en klausul om att handeln skulle knytas till grundläggande<br />
rättigheter för arbetare, såsom rätten att organisera sig <strong>och</strong> upprätta kollektiva<br />
avtal samt förbud mot slaveri, barnarbete <strong>och</strong> diskriminering.<br />
Under det första WTO-mötet i Singapore stödde USA tillsammans med de<br />
flesta EU-länderna förslaget till en social klausul, men motståndet var hårt;<br />
Japan <strong>och</strong> andra asiatiska länder gick i spetsen för motståndet. Till slut<br />
beslöt WTO att inte ta med klausulen utan delegerade jobbet till ILO (som<br />
till skillnad från WTO saknar befogenhet att dra länder inför rätta) med<br />
förklaringen: ”Vi avvisar användningen av arbetsnormer för protektionistiska<br />
ändamål <strong>och</strong> håller med om att länders komparativa fördelar, särskilt<br />
i <strong>utveckling</strong>sländer med låga löner, inte på något sätt får ifrågasättas (Förf.<br />
övers.)”(18). Därmed kompliceras problemet med brott mot mänskliga<br />
rättigheter <strong>och</strong> bristande arbetsskydd i de fattiga länderna. Trots att den<br />
internationella fackförenings-federationen ICFTU stöder idén med en social<br />
klausul, är fackföreningar i de sydasiatiska länderna, där barnarbete <strong>och</strong><br />
tvångsarbete ofta förekommer, aktiva i motståndsfronten. I Indien hölls<br />
1998 All-India People’s Resistance Forum, en tre dagar lång konferens mot<br />
en social klausul i WTO med delegater från 50 organisationer som representerade<br />
bönder, stamfolk <strong>och</strong> arbetare (107). Följden av denna klyvning<br />
av fackföreningsrörelsen har blivit märkliga allianser, där multinationella<br />
företag tillsammans med NGOs <strong>och</strong> fackföreningar i de fattigaste länderna<br />
tillsammans motsätter sig sociala regler i handelspolitiken.<br />
Ett annat sätt att föra in en social dimension är att förstärka den regionala<br />
ekonomiska <strong>och</strong> politiska integrationen. I Europa sker detta reger-
folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong> 111<br />
ingssamarbete till exempel genom EU <strong>och</strong> i södra Latinamerika genom<br />
Mercosur. De regionala samarbetsavtalen skiljer sig emellertid betydligt åt<br />
vad gäller innehållet. De flesta är rena frihandelsfördrag som saknar en<br />
social dimension, medan EU (som har det mest djuplodande samarbetet)<br />
även omfattar sociala, kulturella <strong>och</strong> politiska dimensioner i sitt samarbete.<br />
Transnationella företag kritiseras ofta för att utlokalisera produktionen<br />
till länder där man inte respekterar de mänskliga rättigheterna, inklusive<br />
rätten till hälsa. Arbetsförhållanden i Export Processing Zones (som<br />
beskrivs i avsnitt 3.2) har särskilt uppmärksammats. Några exempel på<br />
denna kritik är konsumentbojkotten mot Nike, som enligt kritikerna tillåtit<br />
barnarbete i sina fotbollsfabriker i Pakistan <strong>och</strong> Nepal. Ett annat exempel<br />
är IKEA, som enligt kritikerna köpte in mattor vävda av barn samt andra<br />
föremål framställda under hälsovådliga förhållanden, även detta i Sydasien.<br />
För att bemöta denna kritik har begreppet företagens sociala ansvar,<br />
eller Corporate Social Responsibility (CSR), blivit mycket populärt i<br />
industrivärlden. Stora resurser ägnas numera av de transnationella jätteföretagen<br />
för att hålla sig undan kritiken från fackföreningar, konsumentorganisationer,<br />
miljöorganisationer som Greenpeace, eller människorättsorganisationer,<br />
som Human Rights Watch.<br />
Förutom olika program som syftar till att förbättra arbetsplatser eller<br />
sätta barnarbetare i skola, har många stora företag ett offentligt regelverk<br />
med de principer som gäller för dess arbetare. Dessa praktikregler, eller<br />
Codes of Practice, finns ofta tillgängliga på företagets hemsida. För att illustrera<br />
hur en sådan kod kan se ut återges i box 4.4 principerna för det<br />
svenska företagets H&M:s praktikregler. H&M:s Internet-sida skildrar<br />
även en inspektion av en av företagets ca 30 Code of Conduct-inspektörer,<br />
som jobbar i Indien (ett utdrag ur denna text finns återgivet i box 4.4).
112 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Box 4.4 H&M:s praktikregler <strong>och</strong> inspektionsarbete (108)<br />
Inledningstexten till H&M:s sociala uppförandekod lyder:<br />
”För att klargöra våra åsikter för leverantörer, egen personal <strong>och</strong><br />
andra intressenter, har vi upprättat en social uppförandekod. Det är<br />
ett icke förhandlingsbart krav från vår sida, att alla våra leverantörer<br />
<strong>och</strong> deras underleverantörer, utan undantag, ska följa denna kod”.<br />
De olika klausulerna har följande rubriker:<br />
1. Lagliga krav<br />
2. Barnarbete<br />
3. Säkerhet<br />
4. Arbetarnas rättigheter<br />
5. Arbetsmiljö i fabrikerna<br />
6. Bostadsförhållanden<br />
7. Miljö<br />
8. Inspektioner <strong>och</strong> efterlevnad<br />
Utdrag ur inspektionsrapport:<br />
3 maj 2002, utanför New Delhi. (…) Först går vi noggrant igenom<br />
fabriken <strong>och</strong> kontrollerar säkerheten <strong>och</strong> arbetsmiljön. Det handlar<br />
om att det ska finnas brandvarnare, nödutgångar <strong>och</strong> brandsläckare.<br />
Men också om att det ska vara rent i fabriken <strong>och</strong> en så enkel sak som<br />
att det ska finnas bra <strong>och</strong> rena toaletter. Sarobindo passar också på<br />
att fråga några av de anställda om deras namn <strong>och</strong> ålder. Ett sorts<br />
stickprov som vi senare kan stämma av mot lönelistorna. Vi hittar<br />
förbättringar <strong>och</strong> nya anmärkningar – allt antecknas noggrant <strong>och</strong><br />
markeras i checklistan. Innan vi går tar vi upp alla anmärkningar vi<br />
har hittat med fabrikschefen. Tillsammans diskuterar vi hur fabriken<br />
ska lösa dem. Vi tittar på övertid <strong>och</strong> går igenom lönelistor <strong>och</strong><br />
anställningsbevis. För att kontrollera att listorna stämmer överens<br />
med verkligheten är det bäst att dubbelkontrollera mot de namn vi<br />
har fått från anställda i fabriken. Ibland händer det att jag går runt<br />
med fabriksägaren medan Sarobindo går iväg <strong>och</strong> pratar med några
folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong> 113<br />
av de anställda för att höra deras åsikter om arbetssituationen. Det<br />
är i de samtalen som man får höra om löner <strong>och</strong> övertidsarbete,<br />
något som ibland är svårt att läsa sig till från fabrikens egna papper.<br />
Sarobindo är indier <strong>och</strong> är en enorm tillgång eftersom han kan språket<br />
<strong>och</strong> förstår kulturen. Jag pratar mest engelska med cheferna. Det<br />
mesta på fabriken ser bra ut men några små åtgärder behövs. Belysning<br />
bland annat. Fabriksägaren håller med <strong>och</strong> lovar att ordna detta<br />
till nästa besök. (109)<br />
Inte sällan sker företagens arbete för att förbättra sin bild utåt tillsammans<br />
med organisationer som verkar för en bättre värld. Ett exempel på sådant<br />
samarbete är Global Compact (21), ett arbete som leds av FN tillsammans<br />
med FN-organen ILO (rättigheter i arbetslivet), UNEP (miljöskydd),<br />
OHCHR (mänskliga rättigheter), UNDP (allmän <strong>utveckling</strong>) <strong>och</strong> UNIDO<br />
(industriell <strong>utveckling</strong>). Syftet med Global Compact är att stimulera stora<br />
företag att stödja principer för mänskliga rättigheter, miljö <strong>och</strong> arbetsförhållanden.<br />
Vissa ser företagsreglerna <strong>och</strong> de internationella avtalen <strong>och</strong> verksamheterna<br />
som en seger för lobbyaktiviteter mot oetiska arbetsmetoder inom<br />
företagen <strong>och</strong> ett tecken på företagarnas ökade ansvar <strong>och</strong> insikt. Andra ser<br />
det som ett uttryck för regeringarnas misslyckande att själva kontrollera<br />
den ekonomiska <strong>utveckling</strong>en. De kritiserar företagen för att vara skenheliga<br />
<strong>och</strong> FN för att vara i de multinationella företagens händer. De menar att<br />
Global Compact är en organisation utan kontroll som ger företagen bra<br />
publicitet, s.k. bluewashing (den blå färgen syftar då på FN:s flagga) (111).<br />
Arbetarorganisationerna är å ena sidan positiva till de frivilliga verksamheter<br />
som har startats av företagen, men föredrar de internationella<br />
ramavtal (International Framework Agreements eller IFAs) som har förhandlats<br />
fram mellan multinationella företag <strong>och</strong> arbetarorganisationer.<br />
De internationella ramavtalen har funnits sedan 1988 men de flesta av<br />
de 30 avtal som nu finns har tecknats sedan 2002 (112). Ramavtalen tecknas<br />
oftast med en av arbetarfederationerna, det vill säga de internationella<br />
paraplyorganisationer som samlar fackföreningar i samma bransch, men
114 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
även med europeiska eller nationella arbetarorganisationer från olika länder.<br />
I tabell 4.2 återges de fem ramavtal med svenska eller halvsvenska företag<br />
som finns idag.<br />
Tabell 4.2 Ramavtal mellan svenska företag <strong>och</strong> arbetarorganisationer (112)<br />
Företag Arbetarorganisation År som ramavtalet slöts<br />
IKEA International Federation of Building and<br />
Wood Workers (IFBWW)<br />
1998<br />
Skanska IFBWW 2001<br />
SKF International Metalworkers’ Federation (IMF) 2003<br />
H&M Union Network International (UNI) 2004<br />
SCA International Federation of Chemical, Energy, 2004<br />
Mine and General Workers’ Unions (ICEM)<br />
Slutsatser<br />
Som motvikt till <strong>globalisering</strong>ens negativa effekter på arbetskraft <strong>och</strong> produktion<br />
pågår en rad lokala, nationella <strong>och</strong> globala verksamheter som syftar<br />
till en mer social <strong>utveckling</strong>. Många företag har antagit uppförandenormer<br />
eller praktikregler, s.k. Codes of Practice, för sina anställda i<br />
låginkomstländer efter att ha kritiserats skarpt för låga löner, barnarbete<br />
<strong>och</strong> undermålig säkerhet. De internationella ramavtalen är en motsvarighet<br />
till dessa praktikregler, men har enligt fackförbunden större legitimitet<br />
eftersom de har utarbetats av arbetsgivarna tillsammans med fackföreningarna.<br />
I länder som är drabbade av hiv/aids har många arbetsgivare även<br />
infört stöd <strong>och</strong> medicinering för att behålla en arbetsför personal. På internationell<br />
nivå arbetar FN:s specialorgan <strong>och</strong> de bilaterala biståndsgivarna<br />
med normsystem <strong>och</strong> biståndsprojekt för att motverka fattigdom <strong>och</strong><br />
utslagning i låginkomstländerna. Ett exempel på detta arbete är ILO:s förslag<br />
att en social dimension bör läggas till den ekonomiska dimensionen av<br />
<strong>globalisering</strong>en <strong>och</strong> som tillägg i handelsavtal.
folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong> 115<br />
För dem som inte är integrerade i den globala ekonomin blir det allt svårare<br />
att överleva. I de fattigare länderna migrerar de arbetslösa i allt större<br />
omfattning till städerna eller till ett annat land. Där hamnar de oftast i den<br />
s.k. informella sektorn, vilket innebär hårda, lågbetalda <strong>och</strong> osäkra arbeten<br />
utan något socialt skyddsnät. Situationen är emellertid inte hopplös i den<br />
informella sektorn. Allt eftersom antalet informella arbetare ökar, inser alltfler<br />
att även dessa personer behöver stöd <strong>och</strong> socialt skydd. Regeringsstöd,<br />
<strong>utveckling</strong>sbistånd <strong>och</strong> uppfinningsrikedom bland de informella arbetarna<br />
bidrar idag till att småskaliga finans-, jordbruks- eller kompetens<strong>utveckling</strong>sorganisationer<br />
samt alternativa socialförsäkringar har skapats.
5.<br />
LEVNADSVANOR<br />
– LEDER EN GLOBAL LIVSSTIL<br />
TILL BÄTTRE ELLER SÄMRE HÄLSA?
5.<br />
LEVNADSVANOR<br />
– LEDER EN GLOBAL LIVSSTIL<br />
TILL BÄTTRE ELLER SÄMRE HÄLSA?<br />
Globaliseringen stimulerar marknadsföring av produkter <strong>och</strong> ökad konsumtion.<br />
Den så kallade konsumismen, som vi känner till i höginkomstländerna<br />
sedan åtminstone 1950-talet, sprider sig nu med stormsteg till resten<br />
av världen. Spridningen för med sig ett slags global livsstil som domineras<br />
av produkter, musik, underhållning <strong>och</strong> attityder från väst, främst från<br />
USA. Dominansen av engelska som världsspråk bidrar också till USA:s roll<br />
som stilbildare.<br />
Ur folkhälsosynpunkt är det framför allt fyra områden som dominerar<br />
i denna livsstil:<br />
• Tobaks-, alkohol- <strong>och</strong> drogkonsumtion som olika sätt att njuta, koppla<br />
av eller glömma det dagliga slitet.<br />
• Snabbmat med hög fetthalt, låg fiberhalt <strong>och</strong> högt energiinnehåll som<br />
ett billigt, bekvämt <strong>och</strong> attraktivt sätt att stilla sin hunger.<br />
• Snabba resor med privata motorfordon eller flygplan.<br />
• Minskningar av den dagliga fysiska aktiviteten genom ökad användning<br />
av maskiner för att utföra de dagliga göromålen i hemmet <strong>och</strong> arbetet på<br />
arbetsplatsen, samt ökad tid framför teven eller datorn.<br />
Nicaragua. Foto: Christer Hogstedt
120 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Tobak<br />
Tobakskonsumtionen har, kanske mer än alla andra livsstilsattribut som<br />
spridits från höginkomstländerna till övriga delar av världen, blivit en symbol<br />
för det dåliga inflytandet av multinationella företag på folkhälsan.<br />
Rökning <strong>och</strong> olika slags tuggtobak fanns förvisso i andra kulturer också;<br />
européerna lånade idén att röka från urinnevånarna när Amerika koloniserades.<br />
Fram till 1900-talet var det främst män i höginkomstländernas<br />
medel- <strong>och</strong> överklasser som rökte. I dag har Europas <strong>och</strong> USA:s tobaksbolag<br />
genom skicklig marknadsföring lyckats överföra vanan till alla samhällsgrupper<br />
i höginkomstländerna inklusive kvinnor <strong>och</strong> ungdomar, <strong>och</strong><br />
även till låginkomstländerna.<br />
Andelen kvinnor som röker ökar <strong>och</strong> är i många länder lika stor eller<br />
större (som i Sverige) än män. I höginkomstländerna är tobakskonsumtionen<br />
nu särskilt utbredd bland de lågutbildade. Men trenden är inte likadan<br />
i alla länder. Medan andelen rökare stagnerar eller sjunker i många höginkomstländer,<br />
stiger den kraftigt i mellan- <strong>och</strong> låginkomstländerna. Där<br />
marknadsförs tobaksprodukter som tecken på en framgångsrik västerländsk<br />
livsstil <strong>och</strong> ett alternativ som anses bättre än inhemska tobaksprodukter,<br />
till exempel bidis i Indien eller kreteks i Indonesien som är varianter<br />
på cigaretter. I dessa länder säljs västerländska cigaretter som en symbol för<br />
emanciperade yrkesarbetande kvinnor, precis på det sätt cigaretter lanserades<br />
till Europas kvinnor på 1950-talet.<br />
Cigaretterna dominerar tobakskonsumtionen med 96 % av all tobaksförsäljning<br />
(113). Det svenska snuset är ett exempel på konkurrerande<br />
tobaksalternativ, <strong>och</strong> Swedish Match för en idog kamp för att sprida snuset<br />
till länder utanför Sverige med den svenska riksdagens <strong>och</strong> regeringens<br />
stöd. I kapitel 8 behandlas detta etiska problem mer detaljerat. <strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut<br />
är emot snusets spridning till andra länder <strong>och</strong> påpekar att<br />
snuset är starkt vanebildande <strong>och</strong> att studier av långtidseffekterna inger allvarliga<br />
farhågor (114).<br />
WHO uppskattar antalet rökare i dag till 1,3 miljarder men tror att den<br />
siffran kommer att stiga till 1,7 miljarder år 2025, främst i låg- <strong>och</strong> mellaninkomstländerna.<br />
WHO bedömer att hälften av dessa rökare kommer att<br />
dö i förtid (700–800 miljoner dödsfall under 30–40 år) genom tobaksrelaterade<br />
sjukdomar, främst hjärt- <strong>och</strong> kärlsjukdomar, astma <strong>och</strong> andra lung-
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa? 121<br />
sjukdomar, lungcancer <strong>och</strong> andra slags cancer, samt slaganfall. De länder<br />
som har flest manliga rökare i dag finns främst i Latinamerika, Östeuropa,<br />
de före detta Sovjetstaterna samt i östra Asien. Kina har förutom den<br />
högsta konsumtionen också den största produktionen av tobaksprodukter<br />
i världen. Andra länder där över hälften av den manliga befolkningen konsumerar<br />
tobak är Tunisien, Guinea, Namibia, Uganda, Kenya, Syrien <strong>och</strong><br />
Yemen (113).<br />
Kostnaderna för rökandet är avsevärda. Enligt WHO förlorar världsekonomin<br />
årligen 200 miljarder dollar i hälso- <strong>och</strong> sjukvårdskostnader <strong>och</strong><br />
förlorad produktivitet på grund av att rökare är sjuka oftare samt förtidspensioneras<br />
eller dör i förtid. Tobaken kostar också rökarna mycket i<br />
inköp förutom priset de betalar i form av sin hälsa. I till exempel Bangladesh,<br />
Ghana <strong>och</strong> Pakistan kostar ett paket importerade cigaretter mer än<br />
en halv genomsnittlig dagslön (113).<br />
Den globala ekonomiska liberaliseringen påverkar även möjligheterna<br />
att begränsa tillgången av tobaksprodukter, vilket enligt Världsbanken är<br />
den effektivaste förebyggande åtgärden för att minska tobakskonsumtionen<br />
(3). WTO:s handelsregler om fri rörlighet av varor mellan länder gör<br />
det allt svårare för nationer att förhindra införseln av utländska cigaretter i<br />
landet genom importtariffer eller förbud. Box 5.1 ger ett exempel på hur<br />
detta sker i praktiken.<br />
Box 5.1. Thailand mot USA inför WTO<br />
År 1990 togs ett fall upp i Världshandelsorganisationen i vilket USA<br />
anklagade Thailand för att förhindra import av cigaretter från USA.<br />
Den thailändska regeringen menade att importförbudet på cigaretter,<br />
i synnerhet reklamförbudet, var nödvändigt av folkhälsoskäl för att<br />
förhindra unga <strong>och</strong> kvinnor att ta efter den västerländska rökkulturen.<br />
WTO gav emellertid USA rätt <strong>och</strong> tvingade Thailands regering att<br />
öppna sin tobaksmarknad (115), (116).
122 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Många har också farhågor om att WTO ska sätta stopp för de andra styrinstrument<br />
som finns för att minska tobakskonsumtionen, till exempel<br />
rekommendationer för nikotinhalter i tobaksprodukter, tobaksskatter, varningstexter,<br />
reklamförbud <strong>och</strong> åldersgränser. Många är oroliga att styrinstrumenten<br />
kommer att hamna i riskzonen om WTO tolkar dem som<br />
snedvridande eller diskriminerande faktorer i handeln mellan länder.<br />
Inom EU har det finansiella stödet till Europas tobaksodlare kritiserats<br />
under många år. Trots att tobaksproduktionen bara står för 0,4 % av värdet<br />
på den totala jordbruksproduktionen, subventionerades programmet år<br />
2001 med nästan en miljard euro, vilket utgjorde cirka 80 % av tobaksodlarnas<br />
inkomster (19). EU:s bidrag till det tobaksförebyggande arbetet<br />
uppgår bara till en bråkdel av det beloppet. Efter långa EU-förhandlingar<br />
under våren 2004 beslöt man emellertid att fasa ut subventionerna till 2010.<br />
Vad görs då åt utbredningen av tobakskonsumtionen i världen? Bland<br />
annat har enskilda personer, myndigheter <strong>och</strong> lobbyorganisationer (främst<br />
i USA) sedan 1990-talet genomfört en rad lyckade åtal mot de multinationella<br />
tobaksproducenterna, till exempel Philip Morris <strong>och</strong> British American<br />
Tobacco. Dessa åtal har lett till storskalig publicitet <strong>och</strong> enorma skadeståndsbelopp<br />
som bolagen ålagts att betala till enstaka personer <strong>och</strong><br />
samhället. Nästan alla dessa skadestånd har överklagats av bolagen <strong>och</strong><br />
mycket få har betalats ut.<br />
Många regeringar <strong>och</strong> WHO satsar numera kraftigt på tobaksförebyggande<br />
arbete. För att markera hur allvarligt Världshälsoorganisationen ser<br />
på tobaksproblemet, beslöts 1999 att WHO:s första konvention någonsin<br />
skulle tas fram: The Framework Convention on Tobacco Control (FCTC).<br />
Efter att ha manglats fram under tre års tid antogs ramkonventionen i maj<br />
2003. Regeringarnas stöd för konventionen är stort, vilket visade sig<br />
genom att 168 länder skrev under konventionen. I januari 2005 hade ramkonventionen<br />
ratificerats av 51 länder, vilket var tillräckligt många för att<br />
den skulle vinna laga kraft. Reglerna säger nämligen att ramkonventionen<br />
blir internationell lag nittio dagar efter det att 40 ratificeringar uppnåtts.<br />
När ramkonventionen trädde i kraft den 27:e februari 2005, blev den därmed<br />
i allra högsta grad en global gemensam nyttighet (vilket diskuterades i<br />
kapitel 1). I stora drag tar ramkonventionen upp internationella normer för<br />
tobakspriser <strong>och</strong> skatter, tobaksreklam <strong>och</strong> sponsring, varningstexter,<br />
smuggling <strong>och</strong> passiv rökning (117).
I ramkonventionens kölvatten märks ökad aktivitet såväl inom tobaksförebyggande<br />
arbete som inom lagstiftning. När det gäller rökfria områden<br />
är den genomgående trenden att länder börjar lagstifta för rökfria allmänna<br />
platser samt platser där barn eller sjuka vistas. Nästa steg är ofta rökfria<br />
arbetsplatser, <strong>och</strong> det sista <strong>och</strong> mest kontroversiella steget att låta hotell<strong>och</strong><br />
restaurangsektorn omfattas av lagen om rökfria arbetsplatser. De enda<br />
länder som hade tagit det sista steget år 2004 var Norge, Irland <strong>och</strong> Nya<br />
Zeeland, men Sverige kommer att följa trenden år 2005. Totalt rökförbud<br />
på alla arbetsplatser finns även i vissa delstater i USA <strong>och</strong> Australien (118).<br />
Alkohol<br />
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa? 123<br />
Liksom tobakskonsumtionen är alkoholhaltiga drycker ett njutningsmedel<br />
som är nära förknippat med en välmående västerländsk livsstil. Men mängden,<br />
sorten <strong>och</strong> sättet man dricker på skiljer sig beroende på var man bor,<br />
vilka traditioner man har <strong>och</strong> vad man har råd med. Sverige brukar räknas<br />
in i det så kallade Vodkabältet i norra Europa <strong>och</strong> Asien, medan södra<br />
Europa <strong>och</strong> Sydamerika traditionellt räknats till vindrickande länder. Globaliseringens<br />
spridning av livsstil, idéer <strong>och</strong> produkter har emellertid förändrat<br />
den bilden. Människor i låginkomstländer dricker i allt större grad<br />
öl <strong>och</strong> sprit som säljs av multinationella företag som har sin bas i höginkomstländerna.<br />
Svenskarna dricker numera mer <strong>och</strong> mer vin, som tillägg<br />
till den mer traditionella sprit- <strong>och</strong> ölkonsumtionen, medan till exempel de<br />
vindrickande fransmännen <strong>och</strong> chilenarna blivit stora öldrickare (8), (9).<br />
Den totala alkoholkonsumtionen<br />
Alkoholkonsumtionen blir alltmer likartad i världen. Totalkonsumtionen i<br />
ett land är en viktig aspekt, bl.a. därför att den signalerar hur stor andel<br />
som dricker för mycket alkohol. Om den andelen är hög, finns en risk att<br />
landet får fler storkonsumenter, att fler blir beroende <strong>och</strong> att antalet alkoholrelaterade<br />
skador ökar. Konsumtionen mäts dels genom försäljningsstatistik<br />
<strong>och</strong> undersökningar av hur mycket vi dricker, dels genom antalet<br />
alkoholrelaterade skador som registreras inom sjukvården. Den måttstock<br />
som oftast används är antalet fall av skrumplever, men alkoholens giftighet<br />
kan även öka risken för psykiska störningar, bukspottkörtelinflammation,
124 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
olika typer av cancer <strong>och</strong> hjärt- <strong>och</strong> kärlsjukdomar (inklusive högt blodtryck<br />
<strong>och</strong> slaganfall). Övriga negativa effekter av överdriven alkoholkonsumtion<br />
är skador till följd av fall, slagsmål eller olyckor (inklusive trafikolyckor)<br />
samt allvarliga sociala konsekvenser som arbetslöshet <strong>och</strong><br />
splittrade familjer.<br />
Effekterna av ökad alkoholkonsumtion förvärras i många låginkomstländer<br />
på grund av bristen på regelverk <strong>och</strong> förebyggande respektive läkande<br />
insatser inom alkoholrelaterad hälsovård. Box 5.2 illustrerar hur ökad<br />
alkoholkonsumtion kan leda till mer våld i samhället.<br />
Box 5.2 Grönland <strong>och</strong> Australien: sambandet mellan alkoholkonsumtion <strong>och</strong> våldsbrott<br />
• På Grönland sjönk antalet överfall med 17 % <strong>och</strong> mord eller<br />
mordförsök med 18 % under perioden 1979–1981 då alkoholransonering<br />
dämpade alkoholkonsumtionen med 23 %. Året efter<br />
ransoneringen togs bort steg dessa siffror till ännu högre nivåer än<br />
innan ransoneringsperioden.<br />
• Aboriginerna i västra Australien var förbjudna att köpa alkohol<br />
till 1972. Under de 15 åren före 1972 hade dödsfall beroende på<br />
olyckor <strong>och</strong> våld legat på 4–7 % för män <strong>och</strong> 2–5 % för kvinnor.<br />
Under åren 1982–1986 (10 år efter hävandet av förbudet) hade<br />
siffrorna stigit till 23 % för dödsfallen bland män <strong>och</strong> 15 % bland<br />
kvinnor. (120)<br />
Den genomsnittliga alkoholkonsumtionen i världen beräknas till ca 5 liter<br />
per person <strong>och</strong> år, men siffran mellan olika länder skiftar från 0,1 till 18,4<br />
liter. Siffrorna är dock i viss mån missvisande eftersom det i flera länder<br />
bara är en av flera befolkningsgrupper som dricker. Om majoriteten av<br />
innevånarna inte dricker, ser den totala siffran mycket låg ut. I Sydafrika,<br />
där man 1996 hade en årlig konsumtion av 7,7 liter per person, dricker<br />
majoriteten av de svarta vuxna ingen alkohol alls. Detta betyder att den<br />
verkliga årskonsumtionen i Sydafrika ligger närmare 20 liter ren alkohol<br />
för dem som dricker alkohol. En annan faktor som kan ge vilseledande siffror<br />
är skillnaderna i alkoholkonsumtion mellan könen. Med undantag av
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa? 125<br />
Europa, Nordamerika samt Australien <strong>och</strong> Nya Zeeland är det främst män<br />
som dricker alkohol i världen. (121).<br />
Trots att statistiken över alkoholkonsumtionen i låginkomstländer är<br />
mycket bristfällig, visar beräkningar av alkoholens påverkan på sjukdomsbördan<br />
att hälsoeffekterna är betydande (se tabell 5.1). Trots att det globala<br />
genomsnittet för antalet levnadsår som förloras p.g.a. alkoholdrickande är<br />
måttliga 3,5 %, kan det jämföras med de latinamerikanska länderna samt<br />
höginkomstländerna där runt 10 % av DALYs förloras p.g.a. skadlig alkoholkonsumtion.<br />
Tabell 5.1 Den globala sjukdomsbördan som orsakats av alkohol 1990 (15)<br />
Regioner Disability adjusted life Som % av<br />
(enligt Världsbankens uppdelning) years lost (DALYs) totala DALYs<br />
Etablerade marknadsekonomier 10 204 000 10,3<br />
Tidigare socialiststater 5 193 000 8,3<br />
Indien 4 697 000 1,6<br />
Kina 4 856 000 2,3<br />
Övriga Asien samt öar 5 053 000 2,8<br />
Afrika söder om Sahara 7 603 000 2,6<br />
Latinamerika <strong>och</strong> Karibien 9 520 000 9,7<br />
Mellanöstern 666 000 0,4<br />
Världen 47 687 000 3,5<br />
I Europa har alkoholkonsumtionen ökat i de traditionellt öldrickande länderna.<br />
Holland har till exempel gått från knappa tre liter 100-procentig<br />
alkohol per person <strong>och</strong> år under åren 1953–55 till nästan 10 liter per person<br />
<strong>och</strong> år fyrtio år senare. Samtidigt har det skett en nedgång i de europeiska<br />
länder som konsumerar mest. Frankrike har gått från en genomsnittlig<br />
årlig alkoholkonsumtion på ca 26 liter 100-procentig alkohol per person<br />
<strong>och</strong> år 1953–55 till ca 15 liter 1993–95 (119).
126 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Alkoholdrickandet kan ha svåra ekonomiska konsekvenser, särskilt för<br />
alkoholkonsumenter i låginkomstländerna. En undersökning av 98 familjer<br />
i en slum i Delhi i Indien, där fadern drack tre gånger i veckan visade att<br />
i genomsnitt 24 % av familjens inkomst spenderades på alkohol. En annan<br />
undersökning i Sri Lanka visade att 30 % av familjerna som konsumerade<br />
alkohol spenderade över 30 % av sina inkomster på alkohol (120).<br />
Alkoholindustrin bestämmer vad vi dricker<br />
Vilken typ av alkohol som konsumeras skiftar betydligt mellan olika länder.<br />
I Kina, Korea, Laos <strong>och</strong> Thailand består över 80 % av konsumtionen<br />
av sprit. I Afrika söder om Sahara består majoriteten av alkoholkonsumtionen<br />
av öl. En stor del av konsumtionen består av lokalt bryggda eller destillerade<br />
drycker som bara säljs <strong>och</strong> konsumeras i regionen eller landet.<br />
Endast 8 % av den registrerade alkoholproduktionen säljs på den internationella<br />
marknaden. Bland de alkoholhaltiga drycker som produceras för<br />
kommersiellt bruk säljs 5 % av ölet, 11 % av spriten <strong>och</strong> 22 % av vinet till<br />
andra länder (120), (122), (123).<br />
Nu pekar emellertid trenden i riktning mot allt större försäljning av<br />
industriellt tillverkad alkohol i mellan- <strong>och</strong> låginkomstländerna från multinationella<br />
företag som har sin bas i höginkomstländerna. I Afrika märks<br />
påverkan utifrån på att de äldre fortfarande dricker traditionella drycker<br />
som sorghumbaserat öl (sorghum är ett slags gräs med ursprung i Afrika<br />
som växer bra på torra marker) eller palmvin, medan de yngre föredrar den<br />
europeiska typen av kornbaserat öl. I Marocko <strong>och</strong> Sudan har europeiska<br />
<strong>och</strong> amerikanska influenser likaledes bidragit till högre alkoholkonsumtion<br />
bland yngre än äldre, som av islamitisk tradition dricker relativt lite<br />
alkohol (121). Även om produktionen sker i låginkomstländerna leds i<br />
många fall såväl produktionsprocesserna som marknadsföringen av utländska<br />
företag. De drycker som stiger i popularitet är främst sprit <strong>och</strong> den typ av öl<br />
som dricks i Europa. De multinationella företagen köper i stor utsträckning<br />
upp eller slår sig samman med lokala alkoholtillverkare <strong>och</strong> kontrollen över<br />
alkoholproduktionen går således ländernas regeringar ur händerna.<br />
År 1998 producerade de tio största sprittillverkarna, varav åtta har sina<br />
huvudkontor i höginkomstländer, 58 % av den industritillverkade spriten<br />
eller ungefär en fjärdedel av den totala registrerade sprittillverkningen. Av<br />
dessa hade bara ett företag (Indiens UN Group), sin bas i ett låginkomst-
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa? 127<br />
land. Av de ledande spritmärkena år 1994 var 20 av de 25 märkena högst<br />
på listan producerade av de 10 ledande sprittillverkarna (120).<br />
Bland öltillverkarna producerar 20 multinationella företag mer än hälften<br />
av den europeiska typen av öl (120). De tio ledande företagen har även<br />
ingått i ett komplicerat nätverk av allianser eller delägarskap med sina konkurrenter,<br />
vilket finns illustrerat i box 5.3.<br />
Box 5.3 Exempel från den globala ölmarknaden (120)<br />
• Världsledaren Anheuser-Bush äger 50,2 % av företaget Grupo<br />
Modelo i Mexiko.<br />
• När de brasilianska ölföretagen Antarctica <strong>och</strong> Companhia<br />
Cervejaria slogs samman 2000 var det Brasiliens största företagssammanslagning<br />
någonsin. Det nya företaget kontrollerar 60 %<br />
av Brasiliens ölmarknad.<br />
• Miller Beer (som ägs av cigarettillverkaren Philip Morris)<br />
äger en del av Antarctica samt en del av mexikanska FEMSA.<br />
• Belgiska Interbrew äger också en del av FEMSA.<br />
• Heineken samarbetar med Guinness i vissa länder.<br />
• Guinness är även världens största sprittillverkare sedan de slogs samman<br />
med Grand Metropolitan för att bilda det nya företaget Diageo.<br />
De största öltillverkarna brukar i allmänhet skapa en ledarställning i hemlandet<br />
innan de börjar expandera i andra länder. När de sedan expanderar<br />
tenderar de att skapa ett slags regionala inflytandeområden. I Sydostasien<br />
dominerar Carlsberg <strong>och</strong> Heineken med Guinness i allians med Heineken. I<br />
Afrika dominerar South African Breweries <strong>och</strong> Guinness. I Sydamerika<br />
finns starka allianser mellan de nordamerikanska öltillverkarna <strong>och</strong> de<br />
lokala företagen. Alkoholmarknaderna i Östeuropa <strong>och</strong> Kina, som öppnade<br />
sina gränser senare, är än så länge inte dominerade av något företag (120).<br />
Bakom de multinationella företagens ökande inflytande ligger skicklig<br />
marknadsföring, som i många fall är av ett slag som aldrig skulle accepteras<br />
i hemländerna. Till exempel framställs alkoholhaltiga drycker som hälsofrämjande,<br />
som en väg mot framgång <strong>och</strong> popularitet eller som en drog. I<br />
box 5.4 ges ett exempel på hur denna marknadsföring går till. Förutom
128 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
marknadsföringen till allmänheten utgör lobbyverksamhet ett viktigt sätt<br />
att öka alkoholtillförseln <strong>och</strong> konsumtionen. Regeringar lockas med de<br />
skatteinkomster som alkoholen kan inbringa <strong>och</strong> lokal tillverkning ses som<br />
ett legitimt sätt att skapa arbetstillfällen.<br />
Box 5.4 Carlsberg i Malaysia<br />
Hur gick Carlsbergs försäljningssiffror i Malaysia från mindre än 5 %<br />
på det tidiga 1970-talet till över 60 % år av ölmarknaden 2000? Svaret<br />
finns i en enda genial annonskampanj: Long Cool Dane-kampanjen.<br />
I tryckta <strong>och</strong> filmannonser, som främst riktades till landsbygdsbefolkningen,<br />
visades en lång, smal blondin i vit baddräkt. I filmerna<br />
spelade hon mot ”the Carlsberg man”, som aldrig får kvinnan men<br />
väl en öl. Parallellt med the Long Cool Dane sponsrades kvinnor<br />
klädda i grönt som välkomnade kunderna vid ingången till barer <strong>och</strong><br />
restauranger <strong>och</strong> gav dem en Carlsberg. Dessutom sponsrades jippon<br />
som skönhetsdrottningturnéer <strong>och</strong> popbandstävlingar. Nyckeln till<br />
Carlsbergs framgångar låg i att aktiviteterna var knutna till den västerländska<br />
eller globaliserade kulturen. (120)<br />
Ett annat slags marknadsföring är de intensiva försöken att skönmåla alkoholens<br />
effekter på hälsa. Liksom i tobaksindustrin, där såväl vetenskapsmän<br />
som FN-tjänstemän mutats genom åren för att föra fram ”rätt” budskap<br />
angående tobakskonsumtionens inverkan på hälsa, har de ledande<br />
alkoholproducenterna varit skyldiga till förvrängningar av sanningen. Ett<br />
exempel på detta är The International Center for Alcohol Policies i<br />
Washington DC som sponsras av tolv alkoholproducenter inklusive Heineken,<br />
Bacardi-Martini <strong>och</strong> South African Breweries. Ett annat exempel är The<br />
Amsterdam Group (TAG) som skapades 1996 för att behandla ”sociala<br />
problem relaterade till överdriven <strong>och</strong> opassande alkoholkonsumtion”.<br />
Bland TAG:s femton medlemmar finns Carlsberg, Heineken <strong>och</strong> Kronenbourg.<br />
Trots att båda dessa grupper påstår att deras syfte är att minska<br />
alkoholmissbruk <strong>och</strong> skapa mer förståelse kring alkoholdrickandet, är det<br />
på högst misstänkliga grunder <strong>och</strong> båda grupperna skönmålar i viss mån<br />
alkoholens effekter (124), (125).
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa? 129<br />
Europa är i allra högsta grad inblandat i denna globaliserade alkoholmarknad.<br />
Europas spritindustri är världens ledande exportör, sysselsätter ca<br />
50 000 personer <strong>och</strong> exporterar årligen sprit för omkring 4 miljarder euro<br />
(126). Spritexporten är även viktig för Sveriges del, i första hand genom den<br />
storsäljande Absolut Vodka som behandlas mer utförligt i kapitel 8.<br />
I Europa är likriktningen av vilken typ av alkohol som dricks väldokumenterad,<br />
bland annat genom EU-projektet European Comparative Alcohol<br />
Study (ECAS) (127). Dessa studier visar att befolkningen i de norra <strong>och</strong><br />
östra delarna av Europa dricker alltmer vin <strong>och</strong> det även finns en trend i<br />
riktning mot att yrkesarbetande kvinnor tar efter männens alkoholmönster.<br />
I Sverige säljs till exempel cider <strong>och</strong> vackert utformade ölflaskor som<br />
speciellt inriktats på arbetande kvinnor. Ett annat exempel är trenden i de<br />
vinproducerande sydeuropeiska länderna, där ungdomar, liksom ungdomar<br />
i andra länder, hellre dricker de populära s.k. alcopops (en blandning<br />
av sprit <strong>och</strong> läsk) <strong>och</strong> utländsk öl än det inhemska vinet (18), (13), (19).<br />
Alcopops har blivit så populära att myndigheter i flera europeiska länder<br />
oroar sig för effekterna <strong>och</strong> har bestämt sig för att försöka begränsa konsumtionen<br />
med hjälp av en skattehöjning (se box 5.5).<br />
Box 5.5 Frankrike slår till mot alcopops<br />
I juli 2004 godkände det franska parlamentet en ny lag som höjer<br />
skatten på så kallade prêt-à-boire-drycker. Det franska beslutet följde<br />
liknande höjningar i Norge, Tyskland <strong>och</strong> Schweiz. Man räknar med<br />
att priset på en flaska alcopop i Frankrike kommer att stiga från ca<br />
1,60 euro i dag till mellan 3,20 <strong>och</strong> 3,50 euro efter januari 2005 då<br />
lagen trätt i kraft. ”Vi vill döda de här nya produkterna genom att<br />
göra dem så dyra att barnen slutar köpa dem” sa Yves Bur i det franska<br />
parlamentet. Problemet är att de söta dryckerna blivit mycket<br />
populära bland ungdomar. En undersökning bland tyska ungdomar<br />
visade att de dricker fem gånger mer än ungdomar gjorde 1989 <strong>och</strong><br />
alcopops har blivit den populäraste alkoholhaltiga drycken bland<br />
barn <strong>och</strong> ungdomar under 18 år. I såväl Schweiz som Tyskland dricker<br />
ungdomar hellre alcopops än öl (20). (Financial Times: Double<br />
trouble for alcopops as France cracks down on underage drinking.<br />
7–8/8 –2004)
130 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Figur 5.1 visar hur 15 europeiska länder har ändrat sina konsumtionsvanor<br />
i riktning mot en mer homogen alkoholkultur. De vindrickande länderna<br />
omfattar bland andra Frankrike <strong>och</strong> Spanien; de öldrickande länderna<br />
inkluderar bland andra Tyskland <strong>och</strong> Belgien; de tidigare spritdrickande,<br />
nu öldrickande länderna inkluderar bland andra Sverige <strong>och</strong> Norge (119).<br />
Den klassificeringen är emellertid inaktuell eftersom vin numera är svenskarnas<br />
dominerande alkoholhaltiga dryck. I låginkomstländer är det fortfarande<br />
vanligast att dricka lokalt <strong>och</strong> arbetsintensivt producerad alkohol,<br />
d.v.s. som har producerats med traditionella metoder. Men de stora internationella<br />
alkoholproducenterna, som säljer kapitalintensivt producerad<br />
alkohol, dvs. som har producerats med en mer mekaniserad arbetsprocess,<br />
erövrar marknadsandelar även där.<br />
Figur 5.1 Tidstrend för alkoholkonsumtion i Europa 1950–1995 (119)<br />
Genomsnittlig årlig alkoholkonsumtion per person i 15 europeiska länder<br />
liter 100-procentig alkohol<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 År<br />
Vindrickande länder (N=5)<br />
Öldrickande länder (N=6)<br />
Tidigare spritdrickande länder (N=4)
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa? 131<br />
Drickandet i öst<br />
Effekterna av den ökande alkoholkonsumtionen märks särskilt tydligt i<br />
våra östra grannländer. I transitionsekonomierna i Östeuropa <strong>och</strong> de forna<br />
Sovjetrepublikerna har alkoholkonsumtionen ökat mycket kraftigt sedan<br />
90-talet <strong>och</strong> blivit ett stort folkhälsoproblem. Förekomsten av skrumplever<br />
i Slovenien är till exempel 13 gånger högre i de fattigaste delarna av landet<br />
jämfört med Sverige. Att landet även har den högsta andelen självmord i<br />
världen bland män kan också delvis förklaras av den höga alkoholkonsumtionen<br />
(19).<br />
I Ryssland är alkoholkonsumtionen en av de viktigaste orsakerna till<br />
försämringen av folkhälsan. Stora förbättringar i medellivslängden noterades<br />
under <strong>och</strong> efter en anti-alkoholkampanj som infördes <strong>och</strong> sedermera<br />
övergavs på 1980-talet. På 1970-talet var skillnaden mellan den förväntade<br />
livslängden i Ryssland <strong>och</strong> länder i väst omkring 2–3 år för män <strong>och</strong> mindre<br />
än ett år för kvinnor. Nu har den skillnaden vuxit till 15–17 år för män <strong>och</strong><br />
7–8 år för kvinnor. Man räknar med att den genomsnittliga alkoholkonsumtionen<br />
per år ligger mellan 12 <strong>och</strong> 15 liter i Ryssland, att jämföra med<br />
det globala genomsnittet på 5 liter per år <strong>och</strong> Sveriges genomsnitt runt 10<br />
liter ren alkohol per individ <strong>och</strong> år. Men det är inte bara mängden alkohol<br />
som leder till ökad dödlighet, utan även dryckesmönstret. Det kraftiga helgdrickandet<br />
leder till akuta sjukdomstillstånd, samt trafikolyckor, skador,<br />
våld <strong>och</strong> mord. Studier av den kraftigt stigande mordstatistiken i Ryssland<br />
visar att en stor andel av såväl förövare som offer var alkoholpåverkade vid<br />
tidpunkten för mordet (129).<br />
Dryckesvanornas betydelse<br />
Alkoholmönstret är en faktor som fortfarande i hög grad skiljer till exempel<br />
de nordiska <strong>och</strong> de sydeuropeiska länderna från varandra. Medan 42<br />
% av de italienska männen dricker alkohol varje dag, dricker endast 3 %<br />
av de svenska männen varje dag. Motsvarande siffror för kvinnor är 26 %<br />
<strong>och</strong> 1 %. Bland svenskarna är det däremot vanligast att dricka en gång i<br />
veckan för män eller 2-3 gånger i månaden för kvinnor (130). Paradoxen i<br />
detta är att det koncentrerade drickandet, som alltså är typiskt i de nordiska<br />
länderna, leder till en högre grad av alkoholrelaterade skador. Följaktligen<br />
har man i de skandinaviska länderna, där konsumtionen är mycket lägre än<br />
i Frankrike, mer alkoholrelaterade skador. En undersökning av de alkohol
132 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
relaterade dödstalen bland människor över 15 år i 15 europeiska länder illustrerade<br />
denna paradox. Undersökningen visade att siffran i Italien, där årskonsumtionen<br />
ligger runt 9 liter ren alkohol, endast var 1,3 % för män <strong>och</strong><br />
0,2 % för kvinnor, medan genomsnittet för Finland, Norge <strong>och</strong> Sverige, där<br />
konsumtionen är lägre, var 17,7 % respektive 3,1 % (131).<br />
Europa: Likartad alkoholreglering<br />
Även regleringen av alkoholkonsumtionen likriktas i de europeiska länderna.<br />
Skandinavien har en lång tradition av olika slags statliga styrmedel, till<br />
exempel skatter, begränsat antal försäljningsställen, åldersgränser <strong>och</strong><br />
reklamförbud. I södra Europa har man traditionellt haft en mer liberal attityd<br />
till alkoholförsäljning <strong>och</strong> konsumtion. Medan de skandinaviska länderna<br />
(ibland ofrivilligt) sänker alkoholskatter <strong>och</strong> förlänger systembolagens<br />
öppettider, blir länder som Frankrike, Spanien <strong>och</strong> Schweiz allt<br />
hårdare när det gäller berusade bilförare <strong>och</strong> minderårigas alkoholkonsumtion.<br />
Denna hårdare linje beror på större medvetenhet om alkoholens<br />
effekter, men även på förändrade beteenden bland framförallt de unga som<br />
dricker mer, <strong>och</strong> en utbredning av binge drinking, d.v.s. fylla (128), (Financial<br />
Times: Double Trouble for alcopops as France cracks down on underage<br />
drinking. 7–8/8 –2004)<br />
Handelsregler för alkohol <strong>och</strong> EU:s subventioner<br />
Handelsavtalen som hör ihop med den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en, d.v.s.<br />
en friare världshandel, har samma slags effekter för alkohol som för tobak.<br />
Dels blir det lättare för alkoholproducenter att marknadsföra <strong>och</strong> sälja sina<br />
produkter i andra länder, dels blir det svårare att reglera försäljning <strong>och</strong><br />
marknadsföring av alkohol ur ett folkhälsoperspektiv. WTO:s frihandelsavtal<br />
är återigen intressanta att belysa. År 1999 klagade EU inför WTO på<br />
Sydkoreas alkoholskatter. EU menade att Sydkoreas 100-procentiga whiskyskatt<br />
<strong>och</strong> 80-procentiga vodkaskatt var diskriminerande <strong>och</strong> stod i stark<br />
kontrast till den 35-procentiga skatten på Sydkoreas inhemska soju-sprit.<br />
Sydkoreas regering menade att skatterna på whisky <strong>och</strong> vodka införts på<br />
grund av de ökade hälsorisker ökad import skulle medföra. Till EU-kommissionens<br />
glädje vann EU <strong>och</strong> har nu tillgång till den koreanska alkoholmarknaden<br />
som årligen omsätter 5 miljarder Euro.
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa? 133<br />
På regional nivå finns problem som liknar dem man har inom WTO.<br />
I Sveriges fall gäller detta fördjupningen av EU:s inre marknad. Innan<br />
Finland <strong>och</strong> Sverige gick med i EU 1995, lyckades de två regeringarna förhandla<br />
sig till undantag från regeln om fri rörlighet av varor när det gällde<br />
monopolet på alkoholförsäljning. Å andra sidan tvingades de två länderna<br />
sänka alkoholskatterna samt tillåta ökad import av alkohol för eget bruk<br />
från de andra EU-länderna. En annan effekt är en kraftig ökning av den privata<br />
alkoholimporten till Sverige från Polen <strong>och</strong> Sveriges baltiska grannländer<br />
sedan de blev EU-medlemmar 2004. Dessa länder har betydligt lägre<br />
alkoholskatter än Sverige. Den ökande importen av relativt billig alkohol<br />
har ökat alkoholkonsumtionen i både Sverige <strong>och</strong> Finland <strong>och</strong> monopolen<br />
befinner sig nu i en farozon. EG-domstolens kritik av Sveriges alkoholmonopol<br />
samt mot förbudet av alkoholreklam diskuteras mer detaljerat i<br />
kapitel 8.<br />
Förutom att vara världens ledande spritexportör är EU också ledande<br />
både som importör <strong>och</strong> exportör på den internationella vinmarknaden.<br />
Men vinodlarna kämpar sedan flera decennier med sjunkande efterfrågan<br />
<strong>och</strong> ökande konkurrens från producenter utanför EU, vilket skapar ett<br />
årligt produktionsöverskott på cirka 25 % av produktionen. Av EU:s jordbruksbudget<br />
2002 gick 2,8 %, eller 1,3 miljarder euro, till vinodlarna. 68<br />
% av det beloppet gick till stödköp av överskottsvin, medan 32 % gick till<br />
bönder som lade om sin produktion till andra (19).<br />
Den allt större tillgången till billigare alkohol är ett problem för folkhälsan.<br />
En fördel med de allt öppnare marknaderna är att alla så kallade handelshinder,<br />
det vill säga jordbrukssubventioner <strong>och</strong> exportsubventioner, på<br />
sikt avlägsnas. Detta innebär att bryggerier, sprittillverkare <strong>och</strong>, framförallt,<br />
vinodlare inte längre får produktionsstöd samt att EU eller staten inte<br />
får gå in med exportstöd för att sänka priser på exportprodukter. Troligen<br />
försvinner då vinöverskottet <strong>och</strong> prisdumpningen. Däremot saknas en<br />
internationell opinion för att behandla alkohol som ett ohälsosamt rusningsmedel<br />
snarare än ett livsmedel. Jämför man alkoholen med tobak,<br />
som gick från att behandlas som vilken konsumtionsvara som helst till att<br />
regleras med ett internationellt instrument (ramkonventionen för tobak),<br />
kan man konstatera att folkhälsoarbetet inom alkoholområdet har en lång<br />
väg kvar tills riskerna kan tacklas effektivt.
134 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Droger<br />
Tobak, alkohol <strong>och</strong> andra droger har mycket gemensamt. De används av<br />
många som ett sätt att slappna av <strong>och</strong> är en viktig del av användarnas sociala<br />
liv. För andra är drogerna ett sätt att fly från det dagliga slitet <strong>och</strong> misären.<br />
De flesta av drogerna är beroendeframkallande <strong>och</strong> blir ett gissel för sina<br />
användare.<br />
På senare år är det främst bland de unga som drogmissbruket ökat som<br />
en del av den växande nöjesindustrin som utformades under 1990-talet.<br />
Droger som cannabis, hasch, ecstasy <strong>och</strong> kokain brukas inte sällan i kombination<br />
med alkohol, tobak <strong>och</strong> olika slags nöjesaktiviteter (132), (133).<br />
Droger, alkohol <strong>och</strong> tobak har också det gemensamt att de är skadliga för<br />
vår hälsa. Men det finns en viktig skillnad: illegala droger marknadsförs<br />
inte av företag utan sprids genom kriminella nätverk. På den illegala drogmarknaden<br />
saluförs också godkända läkemedel <strong>och</strong> preparat som kan<br />
användas i dopningssyften. Cannabis är den drog som ökat mest <strong>och</strong><br />
behandlas i många länder som en legal drog.<br />
Sammanlagt 185 miljoner människor, motsvarande 3 % av världsbefolkningen,<br />
använder sig av droger (eller nästan 5 % av dem som är mellan<br />
15 <strong>och</strong> 64 år gamla), vilket kan jämföras med tobak som används av 30 %<br />
av världsbefolkningen. Efter en stark uppgång under 1990-talet verkar<br />
emellertid den globala drogkonsumtionen ha stabiliserats. Antalet droganvändare<br />
är störst i Nord- <strong>och</strong> Sydamerika <strong>och</strong> näst störst i Europa. Mest<br />
har drogmissbruket ökat i vissa låg- <strong>och</strong> mellaninkomstländer, vilket presenteras<br />
i detalj i box 5.6. Medan bruket av traditionella droger som heroin<br />
<strong>och</strong> kokain minskar, ökar bruket av rekreationsdrogerna cannabis, amfetamin,<br />
metamfetamin <strong>och</strong> ecstasy. Den populäraste drogen är cannabis (150<br />
miljoner användare), följd av amfetaminliknande preparat (amfetamin <strong>och</strong><br />
metamfetamin 30 miljoner samt ecstasy 8 miljoner), kokain (13 miljoner)<br />
samt olika opiater (15 miljoner varav heroin 9 miljoner) (134).
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa? 135<br />
Box 5.6 Världstendenserna för olika droger<br />
Opium/heroin. Medan drogmissbruket stabiliserats eller minskat i<br />
nästan all delar av världen, ökar konsumtionen kraftigt i Kina. Antalet<br />
registrerade heroinister blev femton gånger större från 1990 till<br />
2003 <strong>och</strong> är nu över en miljon människor. Även Ryssland <strong>och</strong> vissa<br />
länder i Karibien, Central- <strong>och</strong> Sydamerika har noterat en ökning<br />
(134). Missbrukarantalen är höga i de delar av Asien där opium<br />
odlas <strong>och</strong> framställs, nämligen de s.k. Gyllene triangeln <strong>och</strong> Gyllene<br />
halvmånen, liksom längs heroinets vägar till andra marknader. I dess<br />
spår har också organiserad brottslighet följt. Den globala omsättningen<br />
av den brottsliga verksamheten uppskattas till 500–1 500<br />
miljarder dollar per år. Enbart narkotikahandeln svarar för 200–400<br />
miljarder dollar per år(135). Detta innebär att narkotikahandeln är<br />
världens näst största näringsgren (136).<br />
Kokain. Medan kokainkonsumtionen har stabiliserats i Nordamerika,<br />
stiger antalet användare i Europa, Sydasien <strong>och</strong> Främre Orienten<br />
(134).<br />
Cannabis. Det är den drog som har ökat mest under senare år, framförallt<br />
i Europa, Asien, Afrika <strong>och</strong> Latinamerika. Globalt räknar<br />
man med 150 miljoner användare (134).<br />
Amfetaminliknande droger. De ökar, men inte lika kraftigt som tidigare<br />
år. Kina <strong>och</strong> Singapore noterade kraftiga ökningar, liksom Thailand<br />
där antalet personer som behandlades för metamfetaminmissbruk<br />
ökade kraftigt mellan 1995 <strong>och</strong> 2001. I Europa <strong>och</strong> Nordamerika<br />
verkar nivåerna stabiliserats. Ecstasy är emellertid mycket populärt<br />
– även om konsumtionen stabiliserats i Europa <strong>och</strong> Nordamerika,<br />
sprids drogen snabbt i låg- <strong>och</strong> mellaninkomstländerna. Större delen<br />
av världsproduktionen av ecstasy (MDMA eller analoger, d.v.s. närbesläktade<br />
preparat) sker i Europa, men har nu även kommit igång<br />
i Asien (134).
136 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Under 1980- <strong>och</strong> 1990-talen skedde en <strong>globalisering</strong> av drogmarknaden.<br />
Handeln hade förvisso redan tidigare omfattat många länder: de drogproducerande<br />
länderna (Afghanistan, Colombia <strong>och</strong> andra), destinationsländerna<br />
(främst Europa <strong>och</strong> USA), samt transitländerna (Iran, Nederländerna,<br />
Karibien med flera). Det nya var nu att drogerna producerades på<br />
många fler platser, <strong>och</strong> att nätverken blev större <strong>och</strong> mer sofistikerade.<br />
Coca, som tidigare odlades i Bolivia, Peru <strong>och</strong> Colombia, odlas numera även<br />
i Ecuador, Brasilien, Venezuela, Panama <strong>och</strong> Guyana. Laboratorier för att<br />
framställa kokain har upprättats i Argentina <strong>och</strong> Chile. Opium odlas på alla<br />
kontinenter, särskilt i Sydostasien, Centralasien, Turkiet, Egypten <strong>och</strong><br />
Centralamerika. På senare år har opiumvallmon börjat odlas även i Anderna<br />
i Sydamerika men centrum för denna odling är fortfarande i Afghanistan.<br />
Räknas Myanmar (Burma) in svarar Asienregionen för ca 90 % av all<br />
odling.<br />
Denna droghandel mellan olika länder har ökat enormt de senaste 20-<br />
30 åren <strong>och</strong> är nära knuten till andra kriminella aktiviteter som rån, olagligt<br />
spel, prostitution, vapensmuggling <strong>och</strong> handel med människor (135).<br />
Förklaringen till utbredningen finns bland annat i de ökade möjligheterna<br />
att förflytta pengar som den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en fört med sig.<br />
Ökad handel <strong>och</strong> transporter över gränserna har även gjort det lättare att<br />
smuggla in illegala varor (137), (138).<br />
En ytterligare konsekvens av drogmissbruket är spridandet av hiv/aids<br />
mellan sprutnarkomaner som delar sprutor. Uppskattningsvis finns idag 13<br />
miljoner sprutnarkomaner i världen varav 8,8 miljoner i Östeuropa,<br />
Central-, Syd- <strong>och</strong> Sydostasien, 1,4 miljoner i Nordamerika <strong>och</strong> en miljon i<br />
Latinamerika (134).<br />
En komplicerande faktor, som även i viss mån existerar i tobaksfrågan,<br />
är att narkotikaproduktionen skapar arbeten <strong>och</strong> inkomster i låginkomstländer.<br />
Det är inte lätt att finna alternativa sysselsättningar åt coca- eller<br />
opiumodlande bönder i exempelvis Colombia eller Afghanistan; i synnerhet<br />
inte arbeten som ger så höga inkomster.<br />
Efter terroristattacken mot USA 11 september 2001, har USA <strong>och</strong> andra<br />
länder trappat upp arbetet mot de kriminella nätverken som organiserar<br />
droghandeln. Dessa nätverk sträcker sig numera över hela världen <strong>och</strong><br />
omfattar såväl enskilda brottslingar som rysk maffia, politiker <strong>och</strong> terroriströrelser.<br />
Enligt organisationen Gepolitical Drugs Watch (GDW), som är ett
EU-finansierat nätverk med ca 200 journalister, forskare <strong>och</strong> biståndsarbetare,<br />
återfördes 350–400 miljarder dollar från droghandeln till den globala<br />
ekonomin år 1999. De s.k. drogkungarna i norr använder enligt GDW<br />
banker i syd för att tvätta droginkomsterna, som sedan investeras i låginkomstländerna<br />
(i t.ex. guld, diamanter, kaffe eller kakao), <strong>och</strong> bidrar<br />
till korruptionen av politiker <strong>och</strong> byråkrater. Terroristorganisationer i<br />
Afghanistan, Colombia <strong>och</strong> Angola samt spanska ETA hör till dem som till<br />
viss del finansierar sina aktiviteter genom droghandel (BBC: Globalization<br />
boosts drug profits, 2000). Ett annat sätt att försöka minska den internationella<br />
droghandeln under senare år är att utöka samarbetet mellan olika länders<br />
poliskårer, till exempel genom INTERPOL <strong>och</strong> EUROPOL. År 2000<br />
antog FN en konvention om transnationell organiserad brottslighet (United<br />
Nations Convention against Transnational Organized Crime), som trädde i<br />
kraft år 2003. Sverige ratificerade konventionen den 30 april 2004.<br />
Matvanor<br />
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa? 137<br />
Trots att ca 770 miljoner människor i världen saknar säker tillgång till mat<br />
varje dag, blir andra delar av befolkningen allt tjockare. I somliga befolkningsgrupper<br />
i höginkomstländerna är hela 50–70 % överviktiga. Ser man<br />
på situationen i världen i början av 2000-talet är fler personer (över 300<br />
miljoner) feta, d.v.s. med en BMI 7 över 30, än underviktiga (ca 225 miljoner),<br />
d.v.s. med en BMI som är 17 eller mindre (139). Hur påverkar denna<br />
tilltagande fetma folkhälsan?<br />
Övervikt är en av de riskfaktorer som bidrar till de icke-smittsamma<br />
sjukdomarna, främst hjärtsjukdomar, diabetes typ 2 <strong>och</strong> vissa typer av<br />
cancer. Dessa sjukdomar ökar ständigt i såväl höginkomstländer som<br />
låginkomstländer, <strong>och</strong> utgör idag ca 60 % av alla dödsfall i världen <strong>och</strong> 47<br />
% av sjukdomsbördan. Uppskattningsvis kommer dessa siffror att stiga till<br />
73 % respektive 60 % år 2020 (24). En oroväckande trend är att antalet<br />
dödsfall som orsakas av icke-smittsamma sjukdomar stiger snabbast i<br />
7 Body Mass Index (BMI) är en beräkning av en människas längd i förhållande till hennes vikt,<br />
vilket anger om hon är underviktig (BMI under 17), normalviktig, överviktig (BMI 25 eller mer)<br />
eller fet (BMI 30 eller mer).
138 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
låginkomstländerna, där redan idag 66 % av dödsfallen sker. I såväl höginkomst-<br />
som låg- <strong>och</strong> mellaninkomstländer ser man en <strong>utveckling</strong> i riktning<br />
mot ökande övervikt främst i låginkomstgrupperna (140). Antalet<br />
personer med överviktsrelaterad diabetes förväntas fördubblas till 300 miljoner<br />
mellan 1998 <strong>och</strong> 2025 <strong>och</strong> tre fjärdedelar av denna ökning kommer<br />
att drabba människor i låg- <strong>och</strong> mellaninkomstländer (141). De flesta av<br />
riskfaktorerna för dessa sjukdomar har ett samband med kost <strong>och</strong> motion:<br />
högt blodtryck, hög kolesterolhalt i blodet, otillräcklig konsumtion av<br />
frukt <strong>och</strong> grönsaker, övervikt, otillräcklig motion, alkohol- <strong>och</strong> tobakskonsumtion<br />
(34). Figur 4.2 illustrerar paradoxen med att många låg- <strong>och</strong><br />
mellaninkomstländer kämpar med såväl övervikt som undervikt.<br />
Figur 5.2 Övervikt <strong>och</strong> undervikt i ett antal låginkomstländer (142)<br />
Peru<br />
Tunisien<br />
Colombia<br />
Brasilien<br />
Costa Rica<br />
Cuba<br />
Marocko<br />
Chile<br />
MexiKo<br />
Togo<br />
Zimbabwe<br />
Kina<br />
Mali<br />
Ghana<br />
Haiti<br />
Senegal<br />
Etiopien<br />
Indien<br />
50 40 30 20 10 0 Procent 0 10 20 30 40 50<br />
av befolkningen<br />
Stark undervikt<br />
Undervikt<br />
Övervikt<br />
En beräkning av viktindex, Body Mass Index (BMI), visar om en<br />
individ får otillräckligt med föda eller väger för mycket. I många<br />
<strong>utveckling</strong>sländer föreligger båda problemen samtidigt.
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa? 139<br />
Hur har vi då hamnat i en sådan skev situation att nära en miljard människor<br />
svälter <strong>och</strong> omkring hälften av människorna i välfärdsländerna äter så<br />
mycket att de blir sjuka?<br />
En av orsakerna är, som nämndes i kapitlets inledning, att allt fler människor<br />
går från de traditionella sätten att leva <strong>och</strong> konsumera, mot en global<br />
livsstil som i hög grad påverkas av en multinationell nöjes- <strong>och</strong> konsumtionsindustri.<br />
De multinationella snabbmatskedjorna, till exempel<br />
McDonald’s eller Burger King, spelar i detta sammanhang en viktig roll, liksom<br />
enskilda produkter som Coca-cola. Med sina stora resurser <strong>och</strong> skickliga<br />
marknadsföring blir de snabbt populära när de tar sig in på nya marknader.<br />
Särskilt bland unga <strong>och</strong> låginkomsttagare får den snabba <strong>och</strong> relativt billiga<br />
maten snabbt anhängare (143). En annan orsak till den ökande fetman är<br />
den allt större tillgängligheten till maskiner, TV-apparater, bilar, datorer <strong>och</strong><br />
mat till lägre priser. Dessa framsteg leder till bekvämlighet <strong>och</strong> andra fördelar,<br />
men också till mindre fysisk aktivitet <strong>och</strong> mer stillasittande.<br />
Den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en påverkar också våra matvanor.<br />
WTO:s handelsregler leder å ena sidan till att det blir allt enklare för<br />
utländska livsmedelsföretag att ta sig in på nationella marknader <strong>och</strong> konkurrera<br />
med traditionella matvaror. Å andra sidan stimulerar de öppnare<br />
marknaderna till att multinationella livsmedelsjättar skapas, som med sin<br />
massproduktion <strong>och</strong> sitt massiva kapital har möjlighet att konkurrera ut<br />
lokala livsmedelstillverkare genom marknadsföring <strong>och</strong> låga priser, <strong>och</strong> på<br />
så sätt likrikta livsmedelsutbudet i världen. Då småskaligt jordbruk slås ut<br />
finns en risk att landet inte längre klarar sin egen matförsörjning, vilket kan<br />
få mycket allvarliga konsekvenser (143), (144). Maten som framförallt<br />
marknadsförs i dag har högre energitäthet, större portionsstorlekar, lägre<br />
näringsinnehåll samt högre fett-, socker-, <strong>och</strong> salthalt jämfört med för<br />
några decennier sedan, <strong>och</strong> bidrar därmed till överviktsproblemen (140),<br />
(145).<br />
Trenden i riktning mot multinationella livsmedelsjättar märks tydligt i<br />
Latinamerika (se box 5.7), där marknaden för jordbruksprodukter sedan<br />
1970-talet kraftigt svängt från traditionella försäljningsmetoder som torgmarknader<br />
<strong>och</strong> småskaliga produktionsformer, till att domineras av stora<br />
livsmedelskedjor som handlar stora partier <strong>och</strong> i många fall har utländska<br />
ägare. Idag köper till exempel argentinarna 57 % <strong>och</strong> panamanerna 54 %<br />
av sina livsmedel i snabbköp (144).
140 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Box 5.7 CARHCO, en livsmedelsjätte i Centralamerika (144)<br />
Den första vågen av snabbköpskedjornas inträde var i slutet av 1980talet,<br />
då marknadsliberaliseringar ledde till att mindre affärer <strong>och</strong><br />
kedjor köptes upp av lokala <strong>och</strong> regionala kedjor. Den andra stora<br />
vågen kom under 1990-talet då de regionala frihandelsavtalen<br />
(NAFTA för Mexiko <strong>och</strong> MERCOSUR för Brasilien <strong>och</strong> Argentina)<br />
<strong>och</strong> strukturanpassningsprogrammen underlättade utländska direktinvesteringar.<br />
Utländska snabbköpskedjor slogs samman med eller<br />
köpte upp lokala kedjor, vilket ledde till en stor förändring av kedjornas<br />
ägarstrukturer. 60–80 % av de största snabbköpskedjorna i Latinamerika<br />
ägs idag av multinationella företag. Störst dominans har de<br />
tre största livsmedelsförsäljarna i världen: Royal Ahold, med bas i<br />
Nederländerna; Carrefour, med bas i Frankrike; <strong>och</strong> Wal-Mart, med<br />
bas i USA.<br />
Fallet CARHCO i är ett belysande exempel på den här <strong>utveckling</strong>en.<br />
La Fragua, som är den största livsmedelskedjan i Guatemala, gick<br />
1999 samman i en joint venture med Ahold. Tre år senare gick La<br />
Fragua/Ahold samman med CSU, som var den största livsmedelskedjan<br />
i Costa Rica, <strong>och</strong> redan en multinationell kedja med affärer i<br />
Nicaragua, Honduras <strong>och</strong> El Salvador. Den nya skapelsen kallas<br />
Central American Retail Holding Company (CARHCO), med 253<br />
affärer <strong>och</strong> 1,3 miljarder dollar i årlig omsättning.<br />
Jordbruksprotektionism<br />
Avregleringarna av jordbruksmarknaden, som har lett till stora förändringar<br />
i ägarstrukturer <strong>och</strong> konsumtionsformer i låg- <strong>och</strong> mellaninkomstländer,<br />
har bemötts av starkt motstånd från jordbruksnäringen i höginkomstländerna,<br />
främst i USA, EU <strong>och</strong> Japan. Rädslan för konkurrens från medel<strong>och</strong><br />
låginkomstländerna har lett till en jordbruksprotektionism som gynnar<br />
höginkomstländernas bönder, men är en belastning för såväl höginkomstländernas<br />
hälsa <strong>och</strong> ekonomi som låginkomstländernas <strong>utveckling</strong>. Enligt<br />
OECD uppgick det totala jordbruksstödet i de 30 OECD-länderna till 350<br />
miljarder dollar år 2003. I den summan ingick 235 miljarder i direkt jord-
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa? 141<br />
bruksstöd, 55 miljarder i form av forskning, rådgivning <strong>och</strong> inspektioner,<br />
samt 28 miljarder i matbidrag till fattiga (främst i USA). Detta betyder i<br />
praktiken att 31 % av jordbrukarnas inkomster i de rikaste länderna kommer<br />
från olika slags regeringsstöd medan deras konkurrenter i låg- <strong>och</strong><br />
mellaninkomstländerna oftast inte får något stöd alls (146).<br />
Förutom att den är mycket kostsam, har den protektionistiska jordbrukspolitiken<br />
negativa konsekvenser för den egna <strong>och</strong> andra befolkningars<br />
ätvanor. I bidragssystemen ges bönderna incitament att producera så<br />
mycket som möjligt, vilket i kombination med de effektiva jordbruksmetoderna<br />
skapar ett stort livsmedelsöverskott i höginkomstländerna. I EU produceras<br />
exempelvis 20 % mer mjölk än vad som efterfrågas. Hälften av den<br />
överblivna mjölken säljs till sänkta priser till låginkomstländer (till exempel<br />
Ghana <strong>och</strong> Dominikanska Republiken). Den andra hälften säljs till<br />
EU:s livsmedelsindustri, där man främst producerar ohälsosamma produkter<br />
som kakor <strong>och</strong> glass av överskottet (19).<br />
Följderna av denna protektionistiska politik är dubbelt negativa för<br />
låginkomstländernas jordbruk. För det första får de konkurrens av höginkomstländernas<br />
subventionerade livsmedel på hemmamarknaden. För det<br />
andra försvårar höginkomstländernas importtariffer deras möjligheter att<br />
ta sig in på utländska marknader <strong>och</strong> utveckla sin exportsektor (147), (19).<br />
Box 5.8 illustrerar hur EU:s jordbruksprotektionism påverkar sockerbönderna<br />
i andra länder.
142 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Box 5.8 Effekterna av EU:s sockerpolitik (147)<br />
Varje år producerar EU ett sockeröverskott på ca 5 miljoner ton.<br />
Detta överskott dumpas i andra länder genom ett system av direkta<br />
<strong>och</strong> indirekta bidrag. Det dumpade sockrets låga priser förstör de<br />
inhemska sockermarknaderna i flera låginkomstländer, samtidigt<br />
som EU håller importen ute genom handelshinder. EU spenderar idag<br />
3,30 euro i bidrag för att exportera socker till ett värde av en euro. De<br />
som går i täten för att behålla EU:s sockerpolitik är bland andra stora<br />
sockerföretag, varav de sex största tog emot ca 819 miljoner euro i<br />
exportbidrag 2003.<br />
En beräkning av vad <strong>utveckling</strong>sländerna förlorar genom EU:s<br />
sockerpolitik visar följande siffror: 494 miljoner dollar för Brasilien,<br />
151 miljoner dollar för Thailand <strong>och</strong> 60 miljoner dollar för såväl<br />
Sydafrika som Indien. Etiopien, Moçambique <strong>och</strong> Malawi förlorade<br />
sammanlagt 238 miljoner dollar år 2001.<br />
Om man översätter exportförlusterna som orsakats av EU:s sockerpolitik<br />
till individuella länders förluster kan man konstatera att:<br />
• Moçambiques årliga förluster är lika stora som den totala budgetutgiften<br />
för jordbruk <strong>och</strong> landsbygds<strong>utveckling</strong>,<br />
• Etiopiens förluster är lika stora som den årliga utgiften på<br />
hiv/aids-program,<br />
• Malawis förluster är större än landets årliga budget för primärvården.<br />
En annan negativ konsekvens av den globala konkurrensen som pressar<br />
ned priserna på jordbruksprodukter, är att jordbruksmetoderna blir allt<br />
intensivare. För att stödja ett mer skonsamt användande av markerna i<br />
Europa, har EU i reformeringen av sin jordbrukspolitik (se CAP 2003)<br />
beslutat att frikoppla marknadsstödet från produktionsvolymen. Det betyder<br />
att en större del av bidragen nu blir direktstöd utan krav på en vilken<br />
storlek produktionen ska ha. Stödet kommer även att kopplas till normer<br />
för miljö, livsmedelssäkerhet <strong>och</strong> djurskydd.
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa? 143<br />
Vad kan man då göra åt den sneda fördelningen av livsmedel i världen?<br />
Vad gör man när 350 miljarder dollar går till jordbrukare som producerar<br />
alltför mycket mat, främst till människor som äter alltför mycket, samtidigt<br />
som 11 miljarder dollar skulle räcka för att köpa mat till de 770 miljoner<br />
människorna som svälter? Enligt FAO beror problemet främst på bristande<br />
politisk vilja. Under WTO:s pågående förhandlingsrunda (den så kallade<br />
Doha-rundan som inleddes 2001) har höginkomstländernas exportunderstöd<br />
<strong>och</strong> importhinder debatterats <strong>och</strong> kritiserats. Den 1 augusti<br />
2004 kom WTO-medlemmarna överens om ett ramavtal som innebär att<br />
exportunderstöd förbjuds <strong>och</strong> att jordbruksunderstöd skärs ned kraftigt i<br />
de handelsavtal som blir slutprodukten då Doharundan avslutas (148).<br />
Skulle det göra stor skillnad om man införde total frihandel på den globala<br />
jordbruksmarknaden, d.v.s. avlägsnade alla jordbruksunderstöd i de<br />
rika länderna (främst EU, Japan <strong>och</strong> USA)? Figur 5.3 ger en uppfattning av<br />
hur stora summor det handlar om. Den undre linjen visar nettobiståndet 8 ,<br />
d.v.s. det sammanlagda värdet av lån <strong>och</strong> bidrag från de rikare till de fattigare<br />
länderna. Den övre linjen visar OECD:s uppskattning av det totala<br />
jordbruksstödet 9 .<br />
8 Nettobiståndet är det totala biståndet minus bidrag för militära ändamål <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>shjälp<br />
till mer utvecklade länder <strong>och</strong> övergångsländer.<br />
9 Denna uppskattning inbegriper olika slags produktionsstöd, olika slags tjänster som gynnar<br />
produktionen (till exempel marknadsföring <strong>och</strong> inspektioner), samt konsumentstöd (till exempel<br />
prishöjningar för att gynna jordbruksproducenterna).
144 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Figur 5.3 Jordbruksstödet i biståndsperspektiv (51), (149)<br />
Jämförelse mellan <strong>utveckling</strong>sbiståndet <strong>och</strong> jordbruksstödet i OECD 1986-2002<br />
Miljoner dollar (löpande priser)<br />
400 000<br />
300 000<br />
200 000<br />
100 000<br />
0<br />
1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002<br />
OECD-ländernas nettobistånd till <strong>utveckling</strong>ssamarbete<br />
OECD-ländernas totala jordbruksstöd<br />
Strategi för bättre matvanor<br />
Information <strong>och</strong> utbildning framställs ofta som det bästa sättet att öka<br />
människors fysiska aktivitet <strong>och</strong> minska efterfrågan på onyttig mat. Detta<br />
skedde senast under WHO:s årliga generalförsamling när dokumentet Global<br />
strategy on diet, physical activity and health lades fram (140). Men andra<br />
åtgärder för att minska inflytandet av den s.k. obesogena miljön 10 krävs<br />
också. Dels kan man ge skolbarn eller arbetstagare incitament att röra sig<br />
mer genom flexiblare arbetstider <strong>och</strong> tillgång till motionslokaler eller lekställningar,<br />
dels kan man underlätta för fotgängare, cyklister <strong>och</strong> dem som<br />
pendlar med allmänna färdmedel så att fler lämnar bilen hemma. (19),<br />
(150).<br />
En annan strategi som diskuteras är att reglera konsumtionen genom<br />
moms eller skatt på antingen konsument- eller produktionsnivå, s.k. eko-<br />
10 En obesogen miljö stimulerar till överkonsumtion av energirik mat <strong>och</strong> dryck <strong>och</strong> begränsar<br />
möjligheterna till fysisk aktivitet.
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa? 145<br />
nomiska styrmedel. En skatt på produktionsnivå är i princip vad man har i<br />
dagens reglerade jordbrukspolitik, vilket resulterar i högre matpriser<br />
genom subventioner till mindre effektiva jordbruk. Den typen av åtgärder<br />
ogillas av jordbruksekonomer <strong>och</strong> är en av de stora stötestenarna i WTOförhandlingarna.<br />
En annan strategi är att beskatta på konsumentnivå, det<br />
vill säga att reglera efterfrågan med hjälp av skatter på onyttig mat eller<br />
subventioner av nyttig mat. Då drabbas inte låginkomstländerna av skyddstullar<br />
<strong>och</strong> låginkomsttagarna har råd med nyttiga livsmedel (19).<br />
Orättvisorna på den globala livsmedelsmarknaden påverkar låginkomstländerna<br />
på olika sätt. Om jordbruksproduktionen tynar bort på<br />
grund av sjunkande livsmedelspriser blir landet beroende av livsmedelsimport<br />
från andra länder. Man drabbas också av en urbanisering av före detta<br />
jordbrukare som ofta hamnar i kåkstäder för att jobba i den informella sektorn,<br />
samt en övergång från traditionell mathållning till snabbmat, vilket<br />
också har en negativ effekt på folkhälsan. Ett sätt att komma tillrätta med<br />
dessa problem är att ta bort importtullarna i höginkomstländerna för att<br />
underlätta låg- <strong>och</strong> mellaninkomstländernas inträde på världsmarknaden.<br />
Ett ytterligare sätt är att sluta med dumpningen av överskottsprodukter<br />
från höginkomstländerna så att inte låg- <strong>och</strong> mellaninkomstländernas<br />
inhemska marknader förstörs. Man kan också stödja <strong>utveckling</strong>en av<br />
inhemsk produktion av nyttiga livsmedel till konkurrensmässiga priser, för<br />
att skapa en motvikt mot den importerade näringsfattiga snabbmaten.<br />
Man skulle slutligen kunna tänka sig ett internationellt instrument av<br />
samma typ som ramkonventionen för tobakskontroll. Ett sådant instrument<br />
skulle vara ett sätt att främja en typ av globala gemensamma nyttigheter,<br />
nämligen mat- <strong>och</strong> näringssäkerhet 11 <strong>och</strong> minskad övervikt. Det<br />
skulle kunna reglera marknadsföringen av onyttiga livsmedel, reklam <strong>och</strong><br />
utbud av onyttiga livsmedel i skolor, standardförpackningar <strong>och</strong> innehållsmärkning<br />
av livsmedelsprodukter, samt eventuellt skatte- eller prisincita-<br />
11 Den av FAO organiserade konferensen World Food Summit (1996) enades om följande definition<br />
av mat- <strong>och</strong> näringssäkerhet: ”Food security exists when all people, at all times, have physical<br />
and economic access to sufficient, safe and nutritious food to meet their dietary needs and food<br />
preferences for an active and healthy life.” Tyngdpunkten ligger alltså på tillgång, tillgänglighet,<br />
stabilitet <strong>och</strong> användning.
146 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
ment för att minska efterfrågan på onyttig mat (145). Det som gör ett<br />
sådant internationellt regelverk för mat mer komplicerat än tobakskonventionen<br />
är emellertid att tobakskonsumtion är helt <strong>och</strong> hållet skadligt för<br />
hälsan, medan födoämnen är något vi inte kan vara utan, även om de<br />
ibland är vår värsta fiende.<br />
Resvanor<br />
En annan av våra levnadsvanor som påverkas av <strong>globalisering</strong>en är resandet.<br />
Den ekonomiska <strong>utveckling</strong>en leder till att arbetsplatser, bostäder <strong>och</strong><br />
service koncentreras till städer. Dessutom ökar städernas befolkning i vissa<br />
fall snabbt. Denna urbanisering skapar ett starkt behov av transporter av<br />
människor till <strong>och</strong> från arbetsplatser <strong>och</strong> serviceinrättningar. Sverige har<br />
genomgått denna urbanisering under många decennier. Koncentrationen<br />
av folk i städer har den fördelen att det blir mer ekonomiskt fördelaktigt att<br />
tillhandahålla allmänna kommunikationsmedel, däremot blir det ekonomiskt<br />
o<strong>hållbar</strong>t att fortsätta med dessa i glesbygden, vilket gör det ännu<br />
mer oattraktivt att bosätta sig där. Städerna expanderar så mycket att privatbilen<br />
för många människor blivit det bekvämaste transportmedlet.<br />
Trenden i riktning mot stora affärscentra i utkanterna av städerna på<br />
bekostnad av de mindre affärerna i centrum är ytterligare en faktor som<br />
bidrar till bilåkandet. Resandet mellan städer <strong>och</strong> länder har ökat både<br />
med bil <strong>och</strong> med flyg medan tågtrafik, som i allmänhet är ett energisnålare<br />
färdsätt, har haft svårt att konkurrera utan statliga subventioner.<br />
Trenden i riktning mot ökad bilism (som finns illustrerad i figur 5.4)<br />
understöds med hjälp av lobbying <strong>och</strong> annat inflytande från de ekonomiskt<br />
mycket viktiga transnationella företagen som tillverkar bilar, säljer drivmedel<br />
<strong>och</strong> bygger vägar. Ett drastiskt exempel på den nuvarande trenden är<br />
det fenomenala stadsbyggandet i Kina, där västerländska modeller för<br />
stadsplanering används <strong>och</strong> de snabbt växande städerna karaktäriseras av<br />
skyskrapor <strong>och</strong> motorvägar (Financial Times Weekend – House & Home:<br />
How to build an enduring eastern city, 2004).
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa? 147<br />
Figur 5.4 Tidstrend för det globala antalet motorfordon 1930–1995 (151)<br />
Antalet fordon (miljoner)<br />
700<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995<br />
Personbilar<br />
Övriga fordon<br />
I Sverige har privatbilismens tillväxt nästan avstannat, men fortfarande<br />
ökar antalet bilar per invånare. Cirka 150 000 nya bilar registreras varje år<br />
i Sverige trots att det har investerats stora summor för att förbättra kollektivtrafiken<br />
såväl inom som mellan olika städer. Varutransporter har i allt<br />
större utsträckning flyttats över från järnväg till lastbil. Framkomlighet<br />
<strong>och</strong> hastighet i transporterna, både för personer <strong>och</strong> varor, är viktiga drivkrafter<br />
för denna <strong>utveckling</strong>, speciellt eftersom de ekonomiska kalkylerna<br />
för nya transportinvesteringar ger mycket höga värden för tidsvinster.<br />
Motorfordonstrafik medför flera viktiga folkhälsoeffekter (Tabell 5.2).<br />
Det mest uppenbara folkhälsoproblemet är det ökade antalet skador i trafikolyckor.<br />
Cirka en miljon människor dör varje dag i trafiken <strong>och</strong> antalet är<br />
på väg uppåt, framför allt i låginkomstländer. Medan dödligheten i trafik
148 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
olyckor har minskat med 58 % i Sverige <strong>och</strong> 63 % i Kanada från 1975 till<br />
1998, har den ökat med mer än 200 % i länder som Kina <strong>och</strong> Colombia<br />
(47, 48). I många låginkomstländer består ökningen av motorfordon framför<br />
allt av motorcyklar, <strong>och</strong> deras utsatta läge vid kollisioner eller kullkörningar<br />
gör att skadorna blir speciellt svåra.<br />
Tabell 5.2 Folkhälsoproblem relaterade till motorfordonstrafik<br />
Folkhälsoproblem Bidrag till den globala sjukdomsbördan Möjliga förebyggande insatser<br />
Skador i Snabbt ökande olycksfrekvens i låginkomst- Investeringar i kollektiva transtrafikolyckor<br />
länder; hög dödlighet <strong>och</strong> stor påfrestning portsystem <strong>och</strong> gångtrafik i<br />
på akut sjukvård (152) stället för privatbilism<br />
Effekter av Ökande luftföroreningar från motorfordon Som ovan plus hybridmotorer för<br />
fordonens i de flesta storstäderna i låginkomstländer; fordon <strong>och</strong> annan teknik för låg<br />
luftföroreningar relaterade dödsfall fler än trafikdödlig- föroreningshalt<br />
heten (153)<br />
Effekter av Förutom störningseffekten anses det nu Stadsplanering som undviker<br />
trafikbuller att ökat blodtryck kan vara en viktig hälso- nära kontakt mellan bostäder <strong>och</strong><br />
effekt med risk för ökad dödlighet (154) trafikstråk; bullerskydd mellan<br />
vägar <strong>och</strong> byggnader<br />
Effekter av Ett ökat resande med motorfordon i stället Stadsplanering som skapar gångminskad<br />
för att gå eller cykla bidrar till att den vänlighet för skolor, arbetsplatser,<br />
fysisk aktivitet fysiska aktiviteten minskar affärer, etc.; allmänna kommunikationsmedel<br />
i stället för privata<br />
fordon; gångvänlig bostads-<br />
<strong>och</strong> arbetsmiljö minskar risken<br />
för fetma (155)<br />
Effekter av Leder till stress <strong>och</strong> färre möjligheter till Stadsplanering som skapar<br />
vägarnas fritidsaktiviteter friområden <strong>och</strong> goda miljöer<br />
intrång i miljön<br />
Den ökade bilismen har också lett till en stagnation av den globala<br />
cykelproduktionen (se figur 5.5), till stor del orsakad av förändringar i<br />
Kinas transportsystem. Ovanan vid motorfordonstrafik i låginkomstländer<br />
<strong>och</strong> de höga hastigheter som bilar <strong>och</strong> motorcyklar kan nå gör också att<br />
många fotgängare, främst fattiga människor, lever farligt längs vägar <strong>och</strong><br />
gator. Akutsjukvården räcker inte till för att behandla alla de skadade, vilket<br />
ytterligare bidrar till att försämra folkhälsan. Den globala epidemin av
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa? 149<br />
trafikskador har inte getts tillräcklig uppmärksamhet hittills, men förslag<br />
på internationella förebyggande insatser håller på att utarbetas (152).<br />
Figur 5.5 Den globala produktionen av cyklar 1950–2001 (156)<br />
Miljoner<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010<br />
Luftföroreningar från motorfordon är ett annat stort folkhälsoproblem.<br />
Jämförelser av hälsokonsekvenser i Europa <strong>och</strong> Nya Zeeland (se tabell 5.3)<br />
visar att det troligtvis är fler personer som dör av bilavgaser än av trafikolyckor.<br />
Det har visat sig vara svårt att få bukt med detta luftföroreningsproblem<br />
på grund av den ökande bilismen, <strong>och</strong> det tar lång tid att<br />
introducera fordon med minskade avgasutsläpp på marknaden (157). Bilåkandet,<br />
mätt som kilometer per invånare, ökar även i Sverige, <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>en<br />
går mot fler tunga <strong>och</strong> fyrhjulsdrivna bilar (så kallade stadsjeepar)<br />
vilket är negativt för energikonsumtionen <strong>och</strong> medför luftföroreningar<br />
(157).
150 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Tabell 5.3 Jämförelse av hälsokonsekvenser i fyra länder: dödsolyckor i trafiken <strong>och</strong> beräkningar<br />
av dödsfall som har orsakats av motorfordons luftföroreningar (153), (158)<br />
Befolkning Dödliga trafikolyckor Dödsfall p.g.a. avgaser Proportion<br />
Land (miljoner) (alla åldrar) (åldrar: 30 år <strong>och</strong> högre) (avgaser/olyckor)<br />
Frankrike 58,3 8 919 17 629 2,0<br />
Österrike 8,1 963 2 411 2,5<br />
Schweiz 7,1 597 1 762 3,0<br />
Nya Zeeland 3,7 502 399 0,8<br />
Trafikbuller är en annan miljöexponering som ökar med ökande motorfordonstrafik.<br />
Hälsoeffekterna inkluderar sömnsvårigheter, stress, höjt blodtryck,<br />
samt störning av kommunikation i hem, skolor <strong>och</strong> på arbetsplatser.<br />
I länder med relativt kallt klimat utgör fönster ett visst skydd mot trafikbullerexponering<br />
inomhus, men i varmare länder sover man helst med öppna<br />
fönster <strong>och</strong> fattiga människors bostäder har ofta inga fönster alls. En<br />
stadsplanering som inte tar hänsyn till bullereffekterna bygger in framtida<br />
hälsoproblem i själva infrastrukturen. I Sverige är trafikbuller den i särklass<br />
vanligaste miljöexponeringen som folk är medvetna om. Miljöhälsoutredningen<br />
1996 uppskattade att 400 000 personer stördes av trafikbuller<br />
dagligen (159).<br />
En folkhälsoeffekt av bilismen som fått mycket uppmärksamhet under<br />
senare år är bristen på fysisk aktivitet, som har ett klart samband med<br />
fetma (160), (155). Förorternas tillväxt över stora arealer i USA, där allmänna<br />
kommunikationsmedel oftast helt saknas, har lett till att bilen (eller<br />
motorcykeln) blivit det främsta sättet att röra sig, med fetma <strong>och</strong> de andra<br />
folkhälsoproblemen som följd (161).<br />
Det är uppenbart att de gammaldags resvanorna (att gå, cykla eller åka<br />
tåg) har stora miljö- <strong>och</strong> hälsofördelar, men dessa kan enbart tillgodogöras<br />
om stadsplaneringen <strong>och</strong> transportsystemen är anpassade till ett sådant<br />
resande. Globaliseringens trend i riktning mot allt mer privat bilism, framför<br />
allt i låginkomstländer, underminerar <strong>och</strong> försämrar de kollektiva<br />
transportsystemens <strong>hållbar</strong>het <strong>och</strong> försämrar folkhälsan.
Naturligtvis är de flesta låginkomstländers transportmöjligheter outvecklade,<br />
t.ex. när det gäller antalet bilar per invånare, <strong>och</strong> de ska inte<br />
missunnas att bygga upp ett effektivt transportsystem, men <strong>globalisering</strong>ens<br />
<strong>utveckling</strong>smodell leder snabbt till en storskalig bilism som har många<br />
sidoeffekter. En anledning till att drivkraften mot ett motorfordonsbaserat<br />
transportsystem är så stark, är att de ekonomiska kalkyler som ligger till<br />
grund för större transportinvesteringar är fokuserade på tidsvinster i transporterna<br />
<strong>och</strong> oftast ignorerar kostnaderna för de folkhälsoproblem vi här beskrivit.<br />
Ytterligare en effekt av bilismen är de stora växthusgasutsläppen <strong>och</strong> den<br />
därmed sammanhängande globala klimatförändringen (se kapitel 6).<br />
Fysisk inaktivitet<br />
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa? 151<br />
Det dagliga livet för många fattiga i låginkomstländer innebär alltför<br />
mycket fysisk aktivitet genom hårt arbete <strong>och</strong> långa dagliga transportsträckor<br />
som man måste gå eller springa. När levnadsstandarden förbättras<br />
kan det fysiska slitet minska, men det finns en risk att den dagliga aktiviteten<br />
blir alltför liten, vilket har skett i många höginkomstländer.<br />
Fysisk aktivitet omfattar alla kroppsrörelser som ger energiförbrukning<br />
utöver vad som går åt för den grundläggande ämnesomsättningen. Dessa<br />
kroppsrörelser inkluderar vanlig gång, samt alla rörelser som ingår i lek,<br />
cykling, sportaktiviteter <strong>och</strong> fysiskt arbete. Motion syftar på planerad<br />
fysisk aktivitet som utförs med avsikt att öka eller upprätthålla kondition,<br />
muskelstyrka <strong>och</strong> uthållighet (162). Alla former av fysisk aktivitet medför<br />
hälsovinster <strong>och</strong> vinsten bestäms av den totala energiförbrukningen snarare<br />
än graden av ansträngning (162). En detaljerad sammanställning av fördelar<br />
med fysisk aktivitet i relation till en lång lista av olika sjukdomar<br />
visar att hälsovinsterna inte är begränsade till att förebygga sjukdomar<br />
utan också kan ses som ett medel för att behandla många sjukdomar (163).<br />
Den fysiska aktiviteten bidrar i allmänhet med 30 procent av den dagliga<br />
energi-förbrukningen. De resterande 70 procenten kan inte påverkas<br />
mycket, medan den individuella nivån av fysisk aktivitet varierar beroende<br />
på resvanor, hur man arbetar <strong>och</strong> hur man tillbringar fritiden. Vår energiproduktion<br />
kräver näring i form av den mat vi äter. Om energiintaget via
152 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
födan överskrider vår energiförbrukning leder det till ökad kroppsvikt,<br />
övervikt <strong>och</strong> fetma.<br />
Den ökande fetman är ett uttryck för den globaliserade livsstilen. Kopplingen<br />
mellan drivkrafter på hög nivå <strong>och</strong> de mer specifika hälsobestämningsfaktorerna<br />
visas med hjälp av ett orsaksschema som utvecklats av<br />
WHO (164) i tabell 5.4. De olika indikatorerna kan utnyttjas för att mäta<br />
exponeringar <strong>och</strong> effekter lokalt, men kan också bli ett mått på hur ”globaliserad”<br />
en befolkning blivit.<br />
Kopplingen till drivkrafter inom olika sektorer/politikområden är också<br />
av stor betydelse för att föreslå styrmedel <strong>och</strong> åtgärder för att förbättra folkhälsan.<br />
Det är uppenbart av schemat att transportsektorn har ett stort<br />
inflytande på miljön <strong>och</strong> folkhälsan via t.ex. minskad fysisk aktivitet, fetma<br />
<strong>och</strong> hjärtsjukdom eller diabetes (se tabell 5.4).<br />
Man kan tolka kolumnerna uppifrån <strong>och</strong> nedåt som den ordning i vilken<br />
orsaksfaktorerna underbygger varandra tills effekten uppstår. Man<br />
kan även tolka raderna från vänster till höger för att följa upp <strong>och</strong> utvärdera<br />
hur de olika aktörerna har tagit sitt ansvar för att åtgärda folkhälsoriskfaktorer.<br />
För att motverka övervikt, fetma <strong>och</strong> följdsjukdomarna (bland annat<br />
diabetes <strong>och</strong> hjärtsjukdomar) finns ett stort antal möjliga insatser, av vilka<br />
några nämns i tabell 5.4. WHO har analyserat dessa möjligheter i detalj<br />
<strong>och</strong> fastställde vid årsmötet 2004 en ny global strategi mot övervikt <strong>och</strong><br />
fetma. Det var svåra förhandlingar i slutskedet för att få strategin i hamn<br />
på grund av motstånd från framför allt sockerindustrin <strong>och</strong> de länder som<br />
har stor sockerproduktion. Strategin kan ses som en positiv typ av <strong>globalisering</strong><br />
där en gemensam politik för att komma till rätta med drivkrafter<br />
bakom viktiga hälsorisker utvecklas. Enskilda länder (inklusive Sverige)<br />
arbetar med att utveckla nationella strategier som inbegriper både drivkrafterna<br />
för matvanor <strong>och</strong> fysisk aktivitet.
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa? 153<br />
Tabell 5.4 Ett orsaksschema för fysisk aktivitet relaterad till transportpolitik<br />
Orsaksnivå Uppföljningsobjekt Indikatorer Åtgärder Aktörer<br />
Drivkraft Transportpolitik Vilka beslut har Utveckla hälso- EU, Riksdag, Kommun,<br />
(nationellt med tydliga fattats? visioner <strong>och</strong> stra- Landsting, SNV,<br />
politikområde) hälsomål tegier, fatta beslut Vägverket, Banverket<br />
om budget <strong>och</strong> m.fl.<br />
regler<br />
Tryck Kommunikations- Hur ser planerna Allmänna kommu- Kommunikations-,<br />
(Lokala <strong>och</strong> stadsplanering ut? nikationer, gång- landskaps- <strong>och</strong><br />
beslut) som underlättar banor med tak, stadsplanerare m.fl.<br />
fysisk aktivitet närliggande fritidsområden<br />
etc.<br />
Miljötillstånd Tillgänglighet <strong>och</strong> Hur stor andel av Organisera kom- Trafikbolag, bygg-<br />
”bekvämlighet” av befolkningen har munikationerna företag, kommun<br />
kommunala trafik- lättillgänglig till- användarvänligt<br />
medel, cykel- <strong>och</strong> gång till kommunal<br />
gångbanor m.m. trafik?<br />
Exponering Fysisk aktivitet per Hur stor andel av Planera jobb- Individen, grupper<br />
(individuell dag <strong>och</strong> vecka befolkningen gör pendlandet, snacka (promenad-kompisar,<br />
bestämnings- detta? med grannen om ”the walking schoolfaktor)<br />
att gå tillsammans, bus”)<br />
etc.<br />
Sårbarhet Förekomst av Hur stor andel Rullstolsbanor, Kommunen, hälsoaktivitets-handi-<br />
behöver särskilda gruppaktiviteter vården<br />
kappade i befolk- åtgärder?<br />
ningen<br />
Effekt på Fetma, diabetes, Går medelvikten Viktminsknings- Sjukvården, frivillighälsan<br />
hjärtkärlsjukdom, relaterad till aktivi- program organisationer<br />
(Konsekvens/ konditions- tet upp eller ned? <strong>och</strong> sjukligheten<br />
inverkan) förbättring
154 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Slutsatser<br />
Den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en med allt färre <strong>och</strong> större företag som<br />
dominerar världsmarknaden, har betydande effekter på människors livsstil.<br />
Störst effekt ser vi idag i låg- <strong>och</strong> mellaninkomstländer, där människorna<br />
genomgått större förändringar snabbare än vi gjort i höginkomstländerna.<br />
I såväl tobaks- som alkohol- <strong>och</strong> livsmedelsindustrierna går trenden i riktning<br />
mot ett fåtal stora multinationella företag som dominerar produktionen<br />
i hela världen. Fördelen med denna storskaliga produktion är teoretiskt<br />
sett att priserna går ned <strong>och</strong> på så sätt ökar tillgängligheten till mat<br />
<strong>och</strong> andra livsviktiga varor. Nackdelen är att även priserna på onyttiga<br />
varor går ned. Den hårda konkurrensen leder till en mycket offensiv marknadsföring,<br />
särskilt på de marknader som inte redan är exploaterade, d.v.s.<br />
i mellan- <strong>och</strong> låginkomstländerna. Marknadsföringen i kombination med<br />
de nya friare handelsreglerna som underlättar införseln av alkohol, snabbmat<br />
<strong>och</strong> tobaksprodukter från utlandet, håller på att skapa en dubbel sjukdomsbörda<br />
i många låginkomstländer, d.v.s. en kombination av de traditionella<br />
sjukdomarna med moderna folksjukdomar som fetma, högt<br />
blodtryck, cancer <strong>och</strong> hjärt- <strong>och</strong> lungsjukdomar.<br />
I kontrast till effekterna av den öppnare handeln, har jordbruksprotektionismen<br />
i EU skapat ett antal snedvridningar där man ger bidrag till de<br />
egna tobaks- <strong>och</strong> vinodlarna trots att såväl rökning som alkoholkonsumtion<br />
är stora folkhälsoproblem i EU-länderna. När det gäller illegala droger,<br />
har <strong>globalisering</strong>en lett till en utbredning av den organiserade kriminaliteten.<br />
Öppnare gränser har bidragit till gynnsamma möjligheter för<br />
smuggling, <strong>och</strong> droger saluförs ofta av samma illegala nätverk som är<br />
involverade i smuggling av alkohol, cigaretter <strong>och</strong> människor.<br />
Vad beträffar droger samarbetar polisen internationellt för att bekämpa<br />
internationell kriminalitet, men de underliggande orsakerna bakom odling<br />
av coca <strong>och</strong> opiumvallmo måste också åtgärdas. Fattigdom <strong>och</strong> brist på<br />
alternativa inkomstkällor i de drogproducerande länderna är en viktig<br />
orsak till de internationella drogproblemen.<br />
Globaliseringen av tekniska framsteg <strong>och</strong> de lägre priserna har även<br />
inneburit att användningen av maskiner, bilar <strong>och</strong> andra motorfordon<br />
snabbt har spridits till låginkomstländerna. Där bidrar dessa till samma<br />
problem som höginkomstländerna kämpar med, nämligen trafikskador,
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa? 155<br />
miljöpåverkan <strong>och</strong> alltför liten fysisk aktivitet, vilket i sin tur påverkar folkhälsan.<br />
För att motverka problemen med ohälsosamma konsumtionsmönster<br />
som sprids till de fattigare befolkningsgrupperna <strong>och</strong> länderna,<br />
har det internationella samarbetet intensifierats på flera fronter.<br />
En viktig del av det internationella samarbetet är de internationella regler<br />
<strong>och</strong> normer som utvecklats. Miljökonventionerna är ett sätt att begränsa<br />
utsläppen av bilavgaser. WHO:s tobakskonvention kan komma att bidra<br />
till att begränsa tobakskonsumtionens negativa effekter på folkhälsan.<br />
Fetma- <strong>och</strong> alkohol<strong>utveckling</strong>en inger stora farhågor <strong>och</strong> det behövs därför<br />
en mobilisering mot livsmedels- <strong>och</strong> alkoholindustrins negativa insatser.<br />
Sverige bör sluta exportera snus <strong>och</strong> alkohol <strong>och</strong> verka för att EU:s jordbrukssubventioner<br />
avvecklas.
6.<br />
folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong> 157<br />
MILJÖFAKTORER, HÅLLBAR<br />
UTVECKLING OCH HÄLSA
158 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong>
6.<br />
MILJÖFAKTORER, HÅLLBAR<br />
UTVECKLING OCH HÄLSA<br />
För att kunna skapa en förbättrad <strong>och</strong> mer jämlik folkhälsa krävs att vi<br />
lever i en hälsofrämjande miljö. I dagens alltmer konkurrensdrivande samhälle<br />
kan miljöaspekterna ibland hamna i skymundan, i synnerhet i de länder<br />
vars främsta resurser är naturresurserna. Det här kapitlet tar upp drivkrafterna<br />
bakom miljöförändringarna samt de effekter global <strong>utveckling</strong><br />
har på klimatet, luften, vattnet, jorden <strong>och</strong> födan. Slutligen diskuteras hur<br />
miljöproblem exporteras från vissa länder till andra samt vad man kan<br />
göra för att motverka en negativ <strong>utveckling</strong>.<br />
Hållbarhet: att slå vakt om<br />
den fysiska <strong>och</strong> sociala miljön<br />
Vissa delar av den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en utgör ett hot mot jordens<br />
naturresurser <strong>och</strong> kvalitén på den miljö vi lever i. Kombinationen av<br />
befolkningsökningen <strong>och</strong> de begränsade naturresurserna ledde till domedagsprofetior<br />
redan för hundratals år sedan. Mot slutet av 60-talet bildade<br />
ett antal industrimagnater den s.k. Romklubben. Man analyserade där (via<br />
systemdynamiska beräkningar) hur folkmängden, industriproduktionen,<br />
miljöföroreningen, livsmedelsproduktionen <strong>och</strong> förbrukningen av naturresurserna<br />
kunde komma att förändras i framtiden. Analyserna resulterade<br />
1972 i boken The limits to growth (145). Boken var på sin tid ytterligt provokativ,<br />
sålde i 9 miljoner exemplar <strong>och</strong> översattes till 29 språk. Kurvorna<br />
visade att redan inom de närmaste 50 åren skulle en krissituation kunna<br />
uppstå med en snabbt minskande världsbefolkning på grund av sjukdomar<br />
<strong>och</strong> brist på mat. Framförallt ekonomer var kritiska mot de pessimistiska<br />
Slumområde i New Delhi, Indien. Foto: Christer Hogstedt
160 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
slutsatserna <strong>och</strong> menade istället att ny teknik för energi- <strong>och</strong> matproduktion<br />
skulle göra det möjligt att undvika katastrofscenariot.<br />
Romklubbens rapport ledde till en aktiv debatt om konsumtionssamhällets<br />
begränsningar <strong>och</strong> hur en ökad befolknings behov skulle kunna tillfredsställas.<br />
Trettio års forskning <strong>och</strong> erfarenheter från olika <strong>utveckling</strong>smodeller<br />
gör det nu möjligt att göra mycket mer realistiska prognoser <strong>och</strong><br />
de positiva resultaten av 30 års familjeplanering gör att situationen ser<br />
mindre dyster ut. En hel serie av internationella konferenser som organiserats<br />
av olika FN-organ har tagit upp frågor av den här typen (se tabell 6.1).<br />
Stockholmskonferensen om den mänskliga miljön organiserades av FN<br />
1972 <strong>och</strong> blev en ledstjärna för kommande diskussioner. Där låg tonvikten<br />
på miljö- <strong>och</strong> hälsorisker från kemisk förorening av jord, vatten <strong>och</strong> luft,<br />
<strong>och</strong> begränsningarna av jordens naturresurser. Sedan kom Brundtlandkommissionen<br />
med sin rapport Our Common Future (10), i vilken begreppet<br />
<strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> fick en klar definition <strong>och</strong> framhölls som en väsentlig<br />
grund för ekonomisk <strong>utveckling</strong>. Ytterligare stöd för detta synsätt gavs vid<br />
FN-konferensen i Rio de Janeiro om miljö <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> 1992 (9). Den<br />
senaste konferensen av denna typ var FN:s konferens i Johannesburg 2002,<br />
på temat <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong>. Alla dessa konferenser har fört en debatt angående<br />
två diametralt motsatta synsätt: ekonomisk <strong>utveckling</strong> som grundpelare<br />
med vilken miljöskydd <strong>och</strong> hälsa kan betalas (när man får råd), <strong>och</strong><br />
miljö- <strong>och</strong> hälsoförbättringar som grundpelare med <strong>hållbar</strong> ekonomisk<br />
<strong>utveckling</strong> som integrerad del.
miljöfaktorer, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> hälsa 161<br />
Tabell 6.1 Exempel på globala konferenser/toppmöten om en <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong><br />
År Konferenstitel Plats <strong>och</strong> huvudorganisatör<br />
1972 FN:s konferens om den mänskliga miljön Stockholm, FN<br />
1992 FN:s konferens om miljö <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> Rio de Janeiro, FN<br />
1994 FN:s internationella konferens om befolkning <strong>och</strong> Kairo, FN<br />
<strong>utveckling</strong><br />
1995 FN:s toppmöte för social <strong>utveckling</strong> Köpenhamn, FN<br />
1996 FN:s habitatkonferens om bebyggelse <strong>och</strong> urbanisering Istanbul, FN Habitat<br />
1996 Världslivsmedelstoppmötet Rom, FAO<br />
1997 Rio + 5 New York, FN<br />
2000 Millennietoppmötet New York, FN<br />
2002 Världstoppmötet om <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> (Rio +10) Johannesburg, FN<br />
2002 Världskonferensen om finansiering av <strong>utveckling</strong> Monterrey, FN<br />
Till stor del har begreppet <strong>hållbar</strong>het använts för att beskriva hur miljön<br />
ska kunna bevaras för framtida generationer <strong>och</strong> hur den kan påverkas av<br />
de påfrestningar som den ökade befolkningen på jorden <strong>och</strong> dess konsumtion<br />
skapar. Hållbar <strong>utveckling</strong> beskrivs ofta med sina tre grundkomponenter:<br />
ekonomiska, sociala <strong>och</strong> miljömässiga faktorer (se figur 6.1).<br />
Samma grundkomponenter används inom den officiella svenska strategin<br />
för <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> (4). Relationen mellan <strong>globalisering</strong> <strong>och</strong> denna<br />
strategi beskrivs i avsnitt 8.4. Miljömässig <strong>hållbar</strong>het kan ses som en överordnad<br />
aspekt eftersom vi bara har en jord att leva på <strong>och</strong> om dess miljö<br />
försämras så till den grad att mänsklig överlevnad undermineras kan<br />
varken ekonomisk eller social <strong>hållbar</strong>het uppnås. Det sätt på vilket <strong>globalisering</strong>en<br />
utvecklas är avgörande för om den globala miljön ska kunna<br />
skyddas. Den lokala livsmiljön där folk bor är också påverkad av denna<br />
<strong>utveckling</strong>.
162 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Figur 6.1. Interaktioner mellan de tre komponenterna i <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> (166)<br />
Direkt påverkan av<br />
mänskliga aktiviteter;<br />
miljömedvetenhet <strong>och</strong><br />
miljöskyddande åtgärder<br />
Miljökapital<br />
t ex mineraler, skog,<br />
växt- <strong>och</strong> djurarter, luft,<br />
vatten, jord<br />
Hälsoeffekter;<br />
bostadsförhållanden,<br />
arbetsvillkor,<br />
fritidsverksamhet<br />
Humant <strong>och</strong><br />
socialt kapital<br />
t ex hälsa, färdigheter,<br />
kunskaper, samhällsanda<br />
Utsläpp av<br />
föroreningar <strong>och</strong><br />
avfall; investeringar<br />
i miljöskydd<br />
Resurser; absorption/<br />
spridning av<br />
föroreningar<br />
Inkomster;<br />
arbetstillfällen<br />
Arbete; förbrukning av<br />
varor <strong>och</strong> tjänster<br />
Ekonomiskt kapital<br />
t ex byggnader, infrastruktur,<br />
maskiner, fordon<br />
Miljökapitalet (figur 6.1) kan ses som det viktigaste för allt livs överlevnad<br />
på jorden (167), (168). Naturliga förändringar av den globala miljön sker<br />
på grund av jordbävningar, vulkanutbrott, jord- <strong>och</strong> vinderosion, jordbanans<br />
variation, m.m. En ny företeelse under det senaste seklet är att miljön<br />
påverkas av människans egna aktiviteter till <strong>och</strong> med på global nivå. Vi har<br />
jagat <strong>och</strong> fiskat <strong>och</strong> huggit ned skog så till den grad att hela ekosystem<br />
skövlas. Vi sprider också föroreningar så att jordens luft, vatten, jordar <strong>och</strong><br />
klimat blir ohälsosamma.<br />
Jordbävningen <strong>och</strong> den efterföljande tsunamivågen som drabbade Indonesien,<br />
Thailand, Indien, Sri Lanka <strong>och</strong> andra länder på annandag jul
2004, påminde oss om naturens globala utmaningar. Hundratusentals<br />
människor förlorade sina hem eller anhöriga <strong>och</strong> tusentals semesterfirande<br />
européer fick sätta livet till. Det blev i olyckans efterdyningar tydligt att<br />
hälsosystemens kvalitet är något som angår alla, <strong>och</strong> även miljökapitalets<br />
vikt fick en illustration. Box 6.1 visar hur tidigare påverkan på miljön<br />
inverkade på tsunamikatastrofen.<br />
Box 6.1 Skogsskövlingen <strong>och</strong> tsunamikatastrofen<br />
miljöfaktorer, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> hälsa 163<br />
Tsunamivågen drabbade Asiens kuster hårt men det visade sig att<br />
platser där man inte huggit ned mangroveskogarna, bland annat i<br />
den indiska delstaten Tamil Nadu, klarade sig bättre pga. att korallreven<br />
där fungerade som en naturlig vågbrytare <strong>och</strong> mangroveträden<br />
som en naturlig stötdämpare. Korallreven riskerar nämligen att kvävas<br />
av sand, slam <strong>och</strong> lera som inte längre binds av mangroveskogens<br />
rötter <strong>och</strong> vågorna kan med full kraft slå upp på stränderna då skogar<br />
saknas. Andra hot mot korallreven är överfiske, båttrafik <strong>och</strong><br />
oaktsamhet. Anledningen till att mangroveskogarna halverats i Thailand,<br />
Indien <strong>och</strong> Sri Lanka under de senaste decennierna är dels att<br />
man bereder plats för räkodlingar <strong>och</strong> dels att stora delar av<br />
mangroveskogarna huggits ned för att göra badstränder till turistanläggningar<br />
(169).<br />
Förvaltningen av jordens miljökapital är en livsviktig uppgift, <strong>och</strong> den ekonomiska<br />
<strong>globalisering</strong>en gör den inte lättare. Det har föreslagits flera olika<br />
sätt att mäta hur vi förvaltar detta kapital, till exempel med hjälp av det<br />
s.k. ekologiska fotavtrycket, se box 6.2 (170). Ett annat exempel är den<br />
s.k. naturliga skulden (171). Hur man än mäter visar det sig att vi stadigt<br />
naggar på miljökapitalet.
164 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Box 6.2 Det ekologiska fotavtrycket<br />
Det ekologiska fotavtrycket är ett sätt att mäta hur mycket naturresurser<br />
vi människor använder. Det individuella ekologiska fotavtrycket<br />
fås genom att uppskatta hur stort område som behövs för en<br />
människas konsumtion, boende <strong>och</strong> avfallsdeponering. I markanvändningen<br />
ingår odlings- <strong>och</strong> betesmark, skog, bebyggelse, hav <strong>och</strong><br />
områden för gruvdrift <strong>och</strong> produktion av fossil energi. Då man<br />
beräknar fotavtryckets storlek uppskattar man bl.a. konsumtionsvanor,<br />
resande <strong>och</strong> boende. Ju större konsumtion, desto större<br />
avtryck. Medan det årliga fotavtrycket 1999 i genomsnitt var under<br />
1,4 hektar för en afrikansk eller asiatisk konsument, var motsvarande<br />
siffra ca 5 hektar för en västeuropé <strong>och</strong> 9,6 hektar för en nordamerikan.<br />
Medelvärdet för hela jordens befolkning är 2,5 hektar, vilket<br />
innebär att cirka 15 miljarder hektar krävs för att upprätthålla nuvarande<br />
konsumtionsnivå. Detta är cirka 1,3 gånger den tillgängliga<br />
ytan på jorden. (172)<br />
Drivkrafter bakom effekter på den globala miljön<br />
En ekonomisk <strong>globalisering</strong> utan tillräcklig hänsyn till sociala <strong>och</strong> miljömässiga<br />
förhållanden driver fram miljöförändringar som både på kort <strong>och</strong><br />
på lång sikt kan ha stora folkhälsoeffekter. Den moderna ekonomin kräver<br />
hög energiförbrukning per person <strong>och</strong> mycket av denna förbrukning sker<br />
med hjälp av icke förnybara fossila bränslen. Energin används för<br />
industriproduktion, transporter, hushållens <strong>och</strong> stadssamhällenas belysning,<br />
uppvärmning, luftkonditionering, m.m. <strong>och</strong> infrastruktur i det<br />
moderna samhället (till exempel dricksvattenförsörjning, avloppsrening,<br />
sophantering). Urbaniseringen leder till ökat tryck på miljön från avloppsutsläpp,<br />
sophantering <strong>och</strong> luftföroreningar från energianvändning <strong>och</strong><br />
transporter.
miljöfaktorer, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> hälsa 165<br />
Den moderna ekonomin kan också leda till en typ av jordbruk som utarmar<br />
marken. Varje år förloras miljoner ton god mylla som sköljs ut med<br />
floder (173) på grund av bristfälliga åtgärder för att göra jordbruket <strong>hållbar</strong>t.<br />
Den jordbrukspolitik som EU, USA <strong>och</strong> Japan tillämpar, med höga<br />
subventioner för inhemska jordbrukare, underminerar ett <strong>hållbar</strong>t jordbruk<br />
i låginkomstländerna samtidigt som produktionen av ohälsosamma<br />
livsmedel gynnas (se avsnitt 5.4).<br />
Globaliseringen har kritiserats för att inte ta tillräcklig hänsyn till de<br />
gränser för naturresursanvändning <strong>och</strong> miljöpåverkan som skyddet av vår<br />
planet kräver (174), (168). En helt ekonomiskt baserad <strong>utveckling</strong>smodell<br />
innebär att de vinster som kan skapas av att utvinna råvaror för det moderna<br />
industrisamhället räknas positivt, medan man försummar det värde som<br />
råvaran (t.ex. jordbruksjord, regnskog, mineraler, fossila bränslen) har för<br />
framtida generationer <strong>och</strong> den lokala befolkningen där utvinningen sker.<br />
Dessutom medför råvaruutvinning ofta skador på miljön, som kan göra det<br />
omöjligt för den lokala befolkningen att fiska, odla marken eller på andra<br />
sätt tillfredsställa sina egna behov (174). Under senare år har stora insatser<br />
gjorts för att inkludera miljökonsekvensbedömningar (MKB) i planeringen<br />
av ekonomiska <strong>utveckling</strong>sprojekt <strong>och</strong> industriinvesteringar (t.ex. i rapporter<br />
<strong>och</strong> handböcker från UNEP, UNIDO <strong>och</strong> Världsbanken). Globaliseringens<br />
höga krav på ekonomisk avkastning på investeringar <strong>och</strong> konkurrens<br />
om investeringsmedlen mellan olika länder, gör emellertid att<br />
miljöhänsynen likafullt sätts åt sidan (174).<br />
Bristen på miljöhänsyn är speciellt oroande när det gäller miljöskador<br />
på global nivå (173). I dessa inräknas framför allt skövlingen av jordens<br />
regnskogar, växthuseffekten (<strong>och</strong> den därav beroende klimatförändringen<br />
som leder till jordens uppvärmning), förstörelsen av ozonskiktet i stratosfären<br />
<strong>och</strong> den storskaliga föroreningen av luft <strong>och</strong> vatten som kan täcka<br />
hela kontinenter, t.ex. förorening av floder som förser många länder nedströms<br />
med vatten, eller förorening av luften från trafik, industrier <strong>och</strong> koleller<br />
oljekraftverk (173).<br />
En viktig drivkraft bakom dessa globala effekter är den ökade energiförbrukningen<br />
(se figur 6.2). Användning av energi som är baserad på fossila<br />
bränslen leder till att växthusgasen koldioxid släpps ut, <strong>och</strong> den bidrar i sin<br />
tur till den globala klimatförändringen, <strong>och</strong> också till utsläpp av luftförore
166 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
ningar som lokalt, framför allt i städer, leder till hälsorisker. Kärnkraft ger<br />
inte upphov till växthusgaser men den är förknippad med andra miljö- <strong>och</strong><br />
hälsorisker. För att minska växthusgasutsläppen är det nödvändigt att göra<br />
jordens samhällen mer energisnåla <strong>och</strong> att utvinna den energi som krävs<br />
från förnyelsebara källor, t.ex. vindkraft.<br />
Figur 6.2. Ökningen av den globala användningen av fossila bränslen 1950–2002 (175)<br />
Miljoner ton oljeekvivalenter<br />
4 000<br />
3 000<br />
2 000<br />
1 000<br />
0<br />
1950 1960 1970 1980 1990 2000<br />
Kol<br />
Olja<br />
Naturgas<br />
Källa: LBL, DOE, IGU, IEA, BP<br />
Växthusgasutsläppen ökar i de flesta länder, även om ökningen är mycket<br />
större i höginkomstländerna, trots debatten om riskerna av en fortsatt<br />
ökning <strong>och</strong> trots de beslut <strong>och</strong> rekommendationer som togs vid Rio-konferensen<br />
1992. Vid uppföljningen 1997 skapades det så kallade Kyoto-protokollet<br />
som innebar att höginkomstländerna skulle minska sina växthusgasutsläpp,<br />
framför allt av koldioxid, se box 6.3 (176). Sveriges regering har<br />
beslutat att genomföra Kyoto-protokollets krav enligt en fördelning som<br />
utarbetats av EU <strong>och</strong> som baseras på utsläppsrätter. Det kommer att krävas<br />
att vi förändrar vår energianvändning väsentligt i framtiden (177).
Box 6.3 Kyoto-protokollet<br />
miljöfaktorer, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> hälsa 167<br />
Enligt Kyoto-protokollet ska industriländerna senast 2012 ha minskat<br />
sina utsläpp med i genomsnitt 5,2 % jämfört med 1990 års nivå.<br />
EU ska gemensamt minska utsläppen med i genomsnitt 8 %. Minskningarna<br />
ska ske genom hårdare utsläppskrav på bl.a. industrier <strong>och</strong><br />
vägtrafik. Pengar ska avsättas för att hjälpa låginkomstländerna att<br />
ta fram energisnål teknik <strong>och</strong> industri. Man ska även öppna möjligheten<br />
att handla med utsläppsrätter. Ett land som minskat sina<br />
utsläpp mer än det behöver kan sälja överskottet av sina utsläppsrätter<br />
till ett land som har svårare att minska sina utsläpp. Ett industriland<br />
kan också tillgodoräkna sig minskade utsläpp som sker genom<br />
investeringar utomlands som skyddar mot klimatförändringen.<br />
Anledningen till att Kyoto-protokollet inte trädde i kraft så snabbt<br />
som planerat var att USA, som svarar för ungefär en fjärdedel av alla<br />
växthusgaser, hoppade av 2001. Även Australien hoppade av. År<br />
2004 hade 130 länder ratificerat avtalet, men man hade ännu inte<br />
uppnått kravet för att det ska träda i kraft: minst 55 ratificerande<br />
länder omfattande industriländer som svarar för minst 55 % av<br />
utsläppen. Rysslands beslut 2004 att ratificera avtalet innebär att det<br />
kunde träda i kraft den 16 februari 2005.<br />
En avgörande faktor för USA:s motvilja att acceptera Kyoto-protokollet<br />
var att inga krav på minskade utsläpp ställdes på låginkomstländerna. Med<br />
tanke på att deras växthusgasutsläpp per person är en bråkdel av utsläppen<br />
i t.ex. USA (se tabell 6.2), kan det tyckas motsägelsefullt. Sverige <strong>och</strong> andra<br />
länder som stöder kraven på minskade utsläpp i höginkomstländerna hävdar<br />
att man av rättviseskäl måste acceptera att låginkomstländer som Kina<br />
<strong>och</strong> Indien ska ha rätt att öka sina utsläpp i takt med sin ekonomiska<br />
<strong>utveckling</strong>. De menar att kraven på höginkomstländer egentligen borde vara<br />
ännu högre, men att det är lika viktigt att Kina <strong>och</strong> Indien finner en annan<br />
<strong>utveckling</strong>smodell så att de totala globala utsläppen kan hållas i schack. De<br />
ökande utsläppen per person i de folkrika låg- <strong>och</strong> mellaninkomstländerna<br />
bidrar med en snabbt ökande andel av de globala utsläppen.
168 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Tabell 6.2 Växthusgasutsläpp (ton koldioxid) <strong>och</strong> BNP (PPP-dollar) per person i olika länder<br />
(14)<br />
Länder BNP Utsläpp 1980 Utsläpp 2000 Kvot 1980–2000<br />
USA 35 750 20,4 19,8 0,97<br />
Australien 28 260 13,8 18,0 1,37<br />
Storbritannien 26 150 10,3 9,6 0,93<br />
Japan 26 940 7,9 9,3 1,18<br />
Syd-Korea 16 950 3,3 9,1 2,76<br />
Nya Zeeland 21 740 5,6 8,3 1,48<br />
Sverige 26 050 8,6 5,3 0,62<br />
Thailand 7 010 0,9 3,3 3,67<br />
Kina 4 580 1,5 2,2 1,47<br />
Indien 2 670 0,5 1,1 2,20<br />
Vietnam 2 300 0,3 0,7 2,34<br />
Länder med hög MU 12 24 806 10,9 10,9 1,00<br />
Länder med medel-MU 4 269 1,3 2,3 1,77<br />
Länder med låg MU 1 184 0,4 0,3 0,75<br />
Den ekonomiska <strong>utveckling</strong>en i några folkrika låginkomstländer innebär<br />
stora utmaningar <strong>och</strong> krav på miljöskydd både lokalt <strong>och</strong> globalt. Dessutom<br />
leder det till en situation i vilken höginkomstländerna konkurrerar<br />
med dessa länder om oljan <strong>och</strong> andra naturresurser, vilket Kinas <strong>utveckling</strong><br />
redan visar. En anledning till det snabbt ökande råoljepriset under 2003<br />
<strong>och</strong> 2004 är den stora efterfrågan av olja från Kina (178). En utmaning för<br />
Sverige <strong>och</strong> andra höginkomstländer är att hitta nya vägar som tillgodoser<br />
välfärdens viktigaste komponenter för alla länder men med en avsevärt<br />
minskad energi- <strong>och</strong> naturresursanvändning.<br />
De stora regnskogarna spelar en viktig roll eftersom de absorberar de<br />
utsläppta växthusgaserna <strong>och</strong> även påverkar det lokala <strong>och</strong> globala klima-<br />
12 MU – mänsklig <strong>utveckling</strong>snivå enligt UNDP.
miljöfaktorer, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> hälsa 169<br />
tet. Regnskogar skapar fuktighet i luften som ger regn, vilket är nödvändigt<br />
för bördigheten i hela regioner <strong>och</strong> den lokala matproduktionen (179),<br />
(173) . Utan regn torkar jorden ut <strong>och</strong> det blir omöjligt att producera mat.<br />
De ständigt återkommande svältkatastroferna i delar av Afrika <strong>och</strong> Asien<br />
kan kopplas till en minskning av storleken av skogsområden i samma geografiska<br />
område. I WHO:s årsrapport 2002 framhölls att undernäring <strong>och</strong><br />
svält är den utan tvekan största hälsorisken globalt (24).<br />
Globaliseringen påskyndar skogsskövlingen i låginkomstländerna på<br />
flera sätt. Så kallade hårda trädarter (t.ex. mahogny) exporteras i allt större<br />
grad . Eftersom dessa träd växer mycket långsamt till jättestorlek, påverkar<br />
denna avverkning i hög grad den ekologiska balansen i regnskogarna.<br />
Andra oroande fenomen är att miljontals hektar regnskog bränns ned varje<br />
år för att förbereda marken för gummi- eller palmoljeplantager på Borneo,<br />
uppfödning av nötkreatur <strong>och</strong> odling av sojabönor i Sydamerika samt för<br />
annat storskaligt jordbruk (179).<br />
Dessutom skapar denna storskaliga jordbruks<strong>utveckling</strong> en brist på<br />
mark för den lokala befolkningens egen matproduktion. Man planterar<br />
sällan nya träd som ersättning för den ursprungliga skogen <strong>och</strong> de mest<br />
attraktiva trädslagen växer så långsamt att det tar flera människogenerationer<br />
att återskapa regnskogen. Skogsbruk <strong>och</strong> plantager ger arbetstillfällen,<br />
men om utnyttjandet av marken <strong>och</strong> skogen inte är baserat på <strong>hållbar</strong>hetsprinciper<br />
så undermineras den lokala befolkningens levnadsstandard<br />
på lång sikt. När regnskogen huggits ned finns ingen återvändo. Marken<br />
som sådan skog växer på är ofta näringsfattig <strong>och</strong> kan bli så utarmad att<br />
annan jordbruksproduktion blir ineffektiv eller helt omöjlig. Skogsskövlingen<br />
ger alltså ingen <strong>hållbar</strong> jordbruks<strong>utveckling</strong>. Dessutom förstörs det<br />
potentiella värdet av den biologiska mångfald som finns i dessa skogar<br />
(179), (173).<br />
De stora regnskogarna är också ”världens lungor” såtillvida att de<br />
absorberar koldioxid <strong>och</strong> omvandlar denna till syre medan kolet stannar i<br />
trädens ved. Denna mekanism har blivit alltmer uppmärksammad efter att<br />
den globala klimatförändringen <strong>och</strong> uppvärmningen kunnat dokumenteras<br />
<strong>och</strong> delvis förklaras av koldioxidökning (se vidare 6.3) (180). Dessutom<br />
fungerar skogar i bergstrakter som ett slags tvättsvamp som lagrar vatten<br />
under regntider <strong>och</strong> på detta sätt reglerar vattenflödet i floder nedströms.<br />
Skogsavverkningen på Himalayas södra sluttningar har lett till alltför stora
170 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
variationer i vattenflödet i floderna Ganges <strong>och</strong> Bramaputhra med vidsträckta<br />
översvämningar som följd. I Bangladesh har dessa varit värre än<br />
någonsin under 2004 <strong>och</strong> hälsoeffekterna är stora: drunkningar, förorenat<br />
dricksvatten, epidemier, diarrésjukdomar, o.s.v.<br />
Inom handelspolitiken råder för miljön i stort sett samma situation som<br />
för hälsan, d.v.s. att miljöskydd i vissa fall ses som ett handelshinder. Däremot<br />
har man inom miljöfrågorna accepterat många undantag från dessa<br />
handelsregler. Särskilda handelsundantag för miljön började med en konflikt<br />
i slutet av 1960-talet mellan USA <strong>och</strong> Mexiko. Då gällde det delfiner<br />
som dog i samband med tonfiskfiske. USA införde en särskild lag mot sådana<br />
fiskemetoder, <strong>och</strong> sedermera en bojkott mot mexikansk tonfisk som inte<br />
hade fångats på ett delfinvänligt sätt. Mexiko stödde sin kritik mot USA på<br />
världshandelsavtalet GATT <strong>och</strong> 1972 beslöts det att USA fick rätt att värna<br />
om konsumenternas preferenser. Idag finns över 200 multilaterala miljööverenskommelser<br />
som reglerar miljöstandarder <strong>och</strong> GATT <strong>och</strong> WTO ser<br />
till att de efterlevs. De mest kända av dessa avtal är följande:<br />
• Washingtonkonventionen CITES (Convention on International Trade in<br />
Endangered Species of World Flora and Fauna), som förbjuder handel<br />
med ett antal utrotningshotade djur <strong>och</strong> växter.<br />
• Baselkonventionen (Basel Convention on Hazardous Wastes), vars syfte<br />
är att minska omfattningen av skadliga avfall, att minska förflyttning av<br />
skadliga avfall samt att skadligt avfall försvinner så nära dess källa som<br />
möjligt.<br />
• Montrealprotokollet, som reglerar användandet av gaser som är skadliga<br />
för jordens ozonskikt, som skyddar oss mot farlig UV-strålning (181),<br />
(182), (183).<br />
Global klimatförändring<br />
<strong>och</strong> ozonskiktets uttunning<br />
Den snabbt ökande förbränningen av fossila bränslen sedan 1940-talet har<br />
lett till en fördubbling av koldioxidhalten i jordens atmosfär. Denna gas är<br />
en växthusgas, som bidrar till att solvärme lagras på jordens yta <strong>och</strong> att<br />
temperaturen ökar (växthuseffekten). Bilismen är en viktig orsak till
miljöfaktorer, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> hälsa 171<br />
ökningen av koldioxid. Figur 6.3 visar hur bilåkandet ökat i USA <strong>och</strong> hur<br />
koldioxidutsläppen ökar nästan parallellt med denna kurva. Utsläppen<br />
från USA:s motorfordon ger det största bidraget i världen till växthusgasutsläppen<br />
från transportsystem. Nya metoder för att transportera varor <strong>och</strong><br />
personer är nödvändiga för att vända trenden.<br />
Figur 6.3 Antalet körda kilometer av bilar i USA <strong>och</strong> de motsvarande koldioxidutsläppen<br />
1970–2000 (156)<br />
Biljoner kilometer (terameter)<br />
4.0<br />
3.5<br />
3.0<br />
2.5<br />
2.0<br />
1.5<br />
Körsträcka<br />
Utsläpp av koldioxid<br />
Miljoner ton<br />
350<br />
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000<br />
Koldioxid i luften absorberas av växter <strong>och</strong> träd. Innan det senaste århundradets<br />
snabba ökning av utsläppen var det balans mellan utsläpp <strong>och</strong><br />
absorption. De stora regnskogarna i tropikerna fungerar som ett lager för<br />
kolet i koldioxiden. Under de senaste decennierna har jordens regnskogsareal<br />
minskat till mindre än hälften (179) <strong>och</strong> därmed har möjligheterna att<br />
lagra kol från koldioxid minskat, vilket bidrar till växthuseffekten.<br />
Figur 6.4. visar hur jordens medeltemperatur under det senaste decenniet<br />
kommit att ligga ovanför det temperaturband för historiska variationer<br />
som vi känner till. Jordens temperaturökning under de senaste 50 åren har<br />
varit snabbare än under flera tusen år, <strong>och</strong> ökningen sker i accelererande<br />
takt (180).<br />
300<br />
250<br />
200<br />
Source: EDF
172 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Figur 6.4 Tidstrend för jordytans medeltemperatur sedan 1860 <strong>och</strong> prognos för de kommande 100<br />
åren (184)<br />
Jordens medeltemteratur ( °C )<br />
21<br />
20<br />
19<br />
18<br />
17<br />
16<br />
15<br />
14<br />
Uppskattad medelökning = 3.0 °C<br />
Variationsgränser<br />
under tusentals år<br />
13<br />
1860 1990 1950 2000 2050 2100<br />
Figuren visar också en uppskattning av den fortsatta ökningen som baseras<br />
på de bästa beräkningsmodeller som finns (185). Minimiökningen under<br />
detta sekel är uppskattad till 1,5 grader <strong>och</strong> maximiökningen till 5,4 grader.<br />
Resultatet är inte bara ökad temperatur utan också mer varierande <strong>och</strong><br />
våldsamt väder i många delar av världen. Detta leder till mer stormar, skyfall,<br />
översvämningar <strong>och</strong> jordskred, vilka i sin tur leder till hälsoeffekter<br />
genom skador, svält <strong>och</strong> epidemier. Temperaturökningen kommer också att<br />
innebära betydande förändringar i ekosystemen på många ställen i världen.<br />
Detta kan leda till en nettominskning av jordens förmåga till jordbruksproduktion<br />
<strong>och</strong> en nettoökning av risken för vektorburna sjukdomar (till<br />
exempel malaria) <strong>och</strong> av direkta hälsoeffekter av hög omgivningstemperatur<br />
(167). Figur 6.5 sammanfattar de olika folkhälsoeffekterna.<br />
Övre<br />
Lägre<br />
Denna ökningstakt blir ett stort problem<br />
för många processer i naturen
Figur 6.5 Hälsoeffekter av globala uppvärmningen (167)<br />
GLOBAL<br />
KLIMAT-<br />
FÖRÄND-<br />
RING<br />
REGIONALA<br />
VÄDER FÖR-<br />
ÄNDRINGAR:<br />
- värmeböljor<br />
- extrema<br />
vädersituationer<br />
- temperatur<br />
- nederbörd<br />
miljöfaktorer, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> hälsa 173<br />
Dämpande<br />
effekter<br />
Luftföroreningsnivåer<br />
Föroreningsvägar<br />
Överföringsdynamik<br />
Naturliga<br />
ekosystem/<br />
jordbruk<br />
Anpassningsåtgärder<br />
HÄLSOEFFEKTER<br />
Temperaturrelaterad<br />
sjukdom/död<br />
Extrema väderrelaterade<br />
hälsoeffekter<br />
Luftföroreningsrelaterade<br />
hälsoeffekter<br />
Vatten- <strong>och</strong> livsmedelsburna<br />
sjukdomar<br />
Insekts- <strong>och</strong> gnagarburna<br />
sjukdomar<br />
Effekter av livsmedels<strong>och</strong><br />
vattenbrist<br />
Effekter av befolkningsförflyttningar<br />
De flesta ekonomiska kalkyler för investeringar i energikrävande industrier<br />
<strong>och</strong> transportsystem negligerar växthusgasutsläppen. De kolskatter, som<br />
nu tas ut i vissa länder (inklusive Sverige) på de energiformer som bidrar till<br />
ökningen av koldioxid, är emellertid tänkta att styra energianvändningen<br />
mot förnyelsebar energi.<br />
Effekterna av en fortsatt klimatförändring är globala, men de som kommer<br />
att drabbas hårdast är befolkningarna i de låginkomstländer där skyddet<br />
mot översvämningar, stormar, missväxt <strong>och</strong> vektorburna sjukdomar är<br />
minst utvecklat. Samtidigt är det växthusgasutsläppen i höginkomstländer<br />
som har gett upphov till den nuvarande situationen. Kyoto-avtalet om<br />
begränsningar av utsläppen var tänkt som ett första steg mot ett globalt<br />
samarbete för att komma till rätta med problemen. Tyvärr var den globaliserade<br />
olje- <strong>och</strong> bilindustrin inte villig att ge upp de vinstfördelar som ett<br />
fortsatt energiutnyttjande baserat på olja <strong>och</strong> kol innebär för dem. Under<br />
stark påverkan från dessa industrier bestämde sig USA:s regering för att<br />
inte skriva på Kyoto-avtalet med de begränsningar av växthusgasutsläpp<br />
som detta skulle framtvinga i USA. USA är världens största energianvändare<br />
<strong>och</strong> bidrar med 25 % av växthusgasutsläppen (se tabell 6.2).
174 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
En annan mycket viktig miljöförändring som påverkas av <strong>globalisering</strong>en<br />
<strong>och</strong> som kan ses som ett stort folkhälsohot är freongasers uttunning av<br />
det stratosfäriska ozonskiktet. Freongaser (chlorofluorocarbons) används<br />
framför allt i kylskåp, luftkonditioneringssystem <strong>och</strong> andra kylsystem, men<br />
också i polyuretanplastmaterial vilka är mycket vanliga. Under 1970-talet<br />
upptäcktes att ozonskiktet över sydpolen började uttunnas <strong>och</strong> den kemiska<br />
mekanismen bakom denna uttunning blev upptäckt (186).<br />
När ozonskiktet uttunnas släpps mer ultraviolett strålning igenom till<br />
jordytan <strong>och</strong> detta kan leda till ökad incidens av (insjuknande i) hudcancer,<br />
ögonkatarakter <strong>och</strong> eventuellt förändringar i immunsystemet (187). I detta<br />
fall kan man säga att <strong>globalisering</strong>en har varit positiv för folkhälsan eftersom<br />
ett globalt avtal om utfasning av produktion <strong>och</strong> användning av de<br />
mest skadliga freonerna (Montrealprotokollet) kunde fastställas redan<br />
1987 med tillägg som innebar en ytterligare åtstramning 1990 med Londontillägget<br />
<strong>och</strong> 1992 med Köpenhamntillägget (179). Resultatet är att<br />
användningen av dessa skadliga ämnen nästan upphört i höginkomstländer<br />
<strong>och</strong> att en utfasning pågår i mellan- <strong>och</strong> låginkomstländerna.<br />
Storskaliga effekter på luftkvalitet<br />
Den ökande energianvändning som <strong>globalisering</strong>en leder till <strong>och</strong> som vi<br />
beskrivit ovan leder inte bara till växthusgasutsläpp utan också till utsläpp<br />
av andra luftföroreningar som orsakas av förbränning av kol <strong>och</strong> kolväten.<br />
Med en ökande kolförbränning i kraftverk, industrier, <strong>och</strong> i vissa länder<br />
även i hushåll, kommer de andra produkterna från förbränningen att bli ett<br />
ökande problem (damm, kolmonoxid, svaveldioxid m.m.). Som lokal luftförorening<br />
är denna typ av utsläpp inte någon nyhet. Hushållsbehoven av<br />
att koka mat, att värma vatten <strong>och</strong> att värma upp bostaden klaras traditionellt<br />
av genom att bränna växtavfall, torkad kogödsel, eller ved i en öppen<br />
eld eller en primitiv spis. Denna typ av energianvändning medför mycket<br />
stora luftföroreningar lokalt i bostaden <strong>och</strong> dess omedelbara närhet, vilket<br />
leder till höga exponeringar <strong>och</strong> hälsoeffekter i form av lungsjukdomar <strong>och</strong><br />
ökad dödlighet (188). Å andra sidan bidrar dessa s.k. biologiska energikällor<br />
inte till växthuseffekten lika mycket som kol eller olja.
miljöfaktorer, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> hälsa 175<br />
Dessa lokala utsläpp stannar inte inomhus eller i bostadens omedelbara<br />
närhet utan sprids till luften i grannskapet. När sedan utsläpp från kolkraftverk,<br />
industrier <strong>och</strong> motorfordon läggs till kan luftföroreningarna nå dramatiska<br />
nivåer. I många större städer <strong>och</strong> deras grannskap i låg- <strong>och</strong> mellaninkomstländer<br />
kan man nu uppmäta luftföroreningshalter i nivå med dem<br />
som orsakade minst 4 000 dödsfall i London 1952 (189), (7), (190). Kolanvändning<br />
var en viktig grundorsak till denna ”London Fog”, som bestod<br />
av fint damm <strong>och</strong> svaveldioxid blandat med vattenånga. Denna blandning<br />
irriterar luftvägarna <strong>och</strong> försämrar lungfunktionen så till den grad att de<br />
mest känsliga avlider inom de närmaste 24 timmarna. Efter den korta perioden<br />
av extrem luftförorening i London 1952 var dessutom dödligheten i<br />
staden högre i flera veckor (191).<br />
Under senare år har epidemiologiska studier i flera hundra städer jorden<br />
runt visat att mycket lägre luftföroreningshalter än de som förekom i<br />
London 1952 ökar dödligheten (192). I höginkomstländernas städer dominerar<br />
nu det fina dammet (med en diameter mindre än 2,5 um, PM 2,5) tillsammans<br />
med andra föroreningar (kolmonoxid, kvävedioxid, <strong>och</strong> ozon)<br />
som huvudsakligen sprids från motorfordonens avgaser. I låg- <strong>och</strong> mellaninkomstländernas<br />
städer (framför allt i Kina <strong>och</strong> Indien) dominerar<br />
kolanvändningen. Den höga energianvändningen <strong>och</strong> transportsystemet,<br />
som främst består av bilar, gör att farliga nivåer av luftföroreningar kommer<br />
att fortsätta att vara ett gissel i dessa storstäder. Alternativ finns, men<br />
det rådande tankesättet tillväxt först <strong>och</strong> hälsa sedan betyder att man prioriterar<br />
bilar.<br />
Mycket har gjorts för att minska luftföroreningarna sedan Londondimman<br />
1952, med goda resultat för både industrier <strong>och</strong> kraftverk. I Sverige<br />
har en systematisk uppbyggnad av centralvärmeanläggningar liksom<br />
användning av renare olja <strong>och</strong> utnyttjande av elektricitet från kärnkraftverk<br />
bidragit. Kärnkraftverken för emellertid också med sig risker <strong>och</strong> tanken<br />
är att kärnkraften ska avvecklas i Sverige. Om detta innebär att elkraft<br />
i stället importeras från kolkraftverk i grannländerna flyttas luftföroreningsproblemet<br />
dit.<br />
Globaliseringen ökar snabbt efterfrågan på elektricitet i hushåll <strong>och</strong><br />
industrier. I användarens hushåll är den elektriska energin mycket ren, <strong>och</strong><br />
tillgången till elektricitet ger möjlighet att ha kylskåp <strong>och</strong> andra produkter
176 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
som främjar hälsa. Men alternativ till kol eller olja som energikälla, såsom<br />
direkt solenergi eller vattenkraft, måste utnyttjas i högre grad för att luftföroreningar<br />
<strong>och</strong> växthusgasutsläpp ska kunna minskas.<br />
Det har nyligen visats att utsläppen från kraftverk, industrier <strong>och</strong> bilar<br />
blivit så stora att luften inte hinner renas av vind <strong>och</strong> regn som tidigare. Ett<br />
stort brunt moln av avgasrester från bilar ligger som ett lock över Europa<br />
under större delen av året (193). Detta bidrar till människor utsätts för luftföroreningar<br />
i Sverige, åtminstone i den södra delen. Ett stort brunt moln<br />
av föroreningar har också observerats över östra Asien. Mer än en miljard<br />
människor utsätts för luftföroreningsnivåer som överskrider WHO:s<br />
rekommenderade maximivärden (38). Detta innebär att luftföroreningar<br />
utomhus bidrar med åtminstone 0,6-1,4 % av den globala sjukdomsbördan<br />
eller cirka 800 000 dödsfall varje år (24). Storstäderna i Asien är de<br />
hårdast drabbade.<br />
Brist på dricksvatten<br />
Ett annat globalt miljöproblem är bristen på vatten – 1,1 miljarder människor<br />
saknar i dag tillgång till rent vatten <strong>och</strong> 2,4 miljarder människor saknar<br />
grundläggande renlighet (173). Jorden täcks till 70 % av vatten men<br />
mindre än en procent av allt vatten kan användas inom jordbruk, industri<br />
eller som dricksvatten. Av det färskvatten som används går 70 % till jordbruk,<br />
22 % till industrin <strong>och</strong> 8 % till hushåll (173), (194). Vatten i atmosfären<br />
som faller ned som regn eller snö är i teorin också tillgängligt, men<br />
för att samla det i stor skala krävs ofta kostsamma dammar eller andra<br />
åtgärder. Det finns dock områden där nederbörden är tillräcklig <strong>och</strong> relativt<br />
konstant under året så att dricksvatten kan samlas från tak för hushållsbruk.<br />
Några liter rent vatten varje dag är ett överlevnadsbehov. Majoriteten av<br />
jordens människor kan inte tillgodose detta behov genom att samling in<br />
regnvatten eller hämta vatten från vattendrag, utan speciella åtgärder måste<br />
tas: brunnar måste grävas eller borras, dammar måste byggas eller vatten<br />
från vattendrag måste renas. Rent vatten i vattendrag nära områden där<br />
människor bor blir mer <strong>och</strong> mer ovanligt eftersom vattendrag ofta blir förorenade<br />
av avlopp från hushåll, jordbruk eller industrier. I <strong>och</strong> med globaliser-
miljöfaktorer, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> hälsa 177<br />
ingen ökar sådana föroreningar eftersom det är svårare att få resurser för att<br />
rena avlopp än att få resurser till dricksvattenförsörjning (14).<br />
Ett sätt att tillhandahålla vatten <strong>och</strong> att generera elektricitet är att bygga<br />
dammar där det är tekniskt möjligt. Under senare år har den ökande kunskapen<br />
om de olika nackdelarna med dammar gjort det nödvändigt för<br />
investerare <strong>och</strong> långivare (som Världsbanken) att noggrant analysera vilka<br />
miljö- <strong>och</strong> hälsokonsekvenser en damm kan få. Uppdämningen av vatten i<br />
floder kan skapa en ökning av sjukdomsvektorer (till exempel malariamyggor<br />
eller schistosomiasis-snäckor) i ett område <strong>och</strong> därmed ökad sjuklighet<br />
i dessa sjukdomar. En damm kan störa viktiga ekosystem <strong>och</strong> underminera<br />
lokalbefolkningens möjligheter till försörjning via fiske eller<br />
jordbruk. Å andra sidan kan den användas för fiskodling. De största problemen<br />
med dammar är dock ofta de sociala <strong>och</strong> ekonomiska effekterna på<br />
lokalbefolkningen (se box 6.4).<br />
Box 6.4 Sociala <strong>och</strong> politiska problem med Narmada Sagar-dammen i Indien<br />
Narmada Sagar-dammen i den indiska delstaten Madhya Pradesh<br />
började byggas 1985. Den 90 meter höga dammen kommer att skapa<br />
en reservoar som blir den största i Indien: 91 000 hektar. Tanken är<br />
att dammen ska bidra med elektricitet <strong>och</strong> dricksvatten samt konstbevattning<br />
av 123 000 hektar land. Sedan bygget startade har man<br />
varnat om de ekologiska störningarna dammen kommer att skapa<br />
eftersom 249 byar <strong>och</strong> staden Harsud kommer att sättas under vatten.<br />
Människorna som bor där har erbjudits att påbörja ett nytt liv i<br />
ett område där det inte finns dricksvatten, avlopp, skola, sjukhus<br />
eller bostäder. Man har inte förberett flyttningen på ett sådant sätt att<br />
man verkligen kan leva där. De fattiga drabbas som vanligt värst,<br />
men alla i området blir flyktingar i sitt eget land. Den indiska författaren<br />
<strong>och</strong> aktivisten Arundhati Roy beskriver hur privatiseringen<br />
av el- <strong>och</strong> vattenförsörjningen är starka drivkrafter bakom dammbyggen<br />
av denna typ. De direkta <strong>och</strong> indirekta kostnaderna för lokalbefolkningen<br />
som måste flytta täcks inte av de företag som sedan<br />
utnyttjar dammen för kommersiella syften. (Aftonbladet: Så luras de<br />
att slå sönder sina hem, sina liv. 7/8 – 2004)
178 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Protester mot stora dammbyggen sker emellertid inte bara i Asien. Box 6.5<br />
ger ett exempel på de protester ett dammprojekt i Afrika ledde till.<br />
Box 6.5 Bujagalidammen, Uganda<br />
I mitten av 1990-talet planerade det amerikanska kraftbolaget AES<br />
tillsammans med det svenska företaget Skanska, uppbackade av<br />
Världsbanken, att bygga en stor damm vid Bujagali Falls i Nilen.<br />
Uppdraget kom från Ugandas regering <strong>och</strong> målet var att producera el<br />
för inhemsk användning. Men projektet fick hård kritik bl.a. för att<br />
den gigantiska reservoaren skulle skapa stora problem för fisket i floden<br />
<strong>och</strong> för att den skulle kunna leda till en ökad smittspridning av<br />
olika sjukdomar som malaria. Kritikerna menade också att dammen<br />
var alldeles för dyr. Enligt en undersökning skulle Uganda behöva<br />
betala 20-40 miljoner dollar mer per år än vad som betalas för liknande<br />
kraftstationer i andra länder. Kritiken riktades också mot att<br />
projektet inte skulle gynna folket eftersom bara 7 % av befolkningen<br />
har råd med ickesubventionerad el. I december 2001 godkände<br />
Världsbanken <strong>och</strong> den Afrikanska Utvecklingsbanken (AfDB) ett<br />
gemensamt lån på 225 miljoner dollar till projektet. Den totala kostnaden<br />
beräknades till 530 miljoner dollar, vilket gjorde Världsbankens<br />
investering betydande, men inte okomplicerad. Världsbanken<br />
kritiserades för att tvinga Uganda att öppna upp den statligt ägda<br />
energisektorn. En utredning från bankens inspektionspanel visade<br />
att projektet bröt mot fem av Världsbankens egna riktlinjer, exempelvis<br />
de om tvångs-förflyttningar av människor <strong>och</strong> krav på miljökonsekvensbeskrivningar.<br />
I ett gemensamt brev krävde omkring 120<br />
folkrörelser världen över att Världsbanken skulle upphäva sitt beslut<br />
att stödja Bujagalidammen, vilket år 2003 ledde till att dammkonstruktionerna<br />
delvis gjordes om <strong>och</strong> de drabbade parterna kompenserades.<br />
År 2002 frös Världsbanken sitt lån medan korruptionsanklagelserna<br />
mot AES undersöktes. Såväl AES som Skanska drog sig<br />
ur byggkonsortiet sommaren 2003 på grund av den oklara finansieringen.<br />
(195)
miljöfaktorer, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> hälsa 179<br />
Kritiken mot Världsbanken har varit stor i samband med olika dammbyggen.<br />
Enligt organisationen International Rivers Network har Världsbanken<br />
finansierat 552 dammar till ett värde av 86 miljarder dollar (2004 års<br />
penningvärde), vilket har lett till att minst 10 miljoner människor tvingats<br />
flytta, att 56 fisksorter utrotats från Thailands Pak Mun-damm <strong>och</strong> att<br />
runt 6 miljarder dollar försvann i korruption när Yacyreta-dammen i<br />
Argentina <strong>och</strong> Paraguay byggdes (196).<br />
I torra områden konkurrerar konstbevattning med dricksvattenförsörjningen<br />
<strong>och</strong> det kan leda till brist på färskvatten för lokalbefolkningen. Dessutom<br />
kan konstbevattningen utarma jordbruksmarken <strong>och</strong> göra den salt.<br />
Vattnet avdunstar mer än vad som är naturligt, <strong>och</strong> matjorden blir salthaltig<br />
<strong>och</strong> ofruktsam. Den katastrofala minskningen av Aralsjöns tillflöden på<br />
grund av konstbevattning av bomullsplantager i Sovjetunionen bidrog till<br />
saltinlagring av matjorden <strong>och</strong> en sänkning av sjöns vattenyta, vilket kan<br />
leda till att hela sjön försvinner inom en inte alltför avlägsen framtid (197).<br />
Denna typ av jordbruksteknik är uppenbarligen inte <strong>hållbar</strong>.<br />
Plantagejordbruk av kaffe, bomull, palmolja, etc. i stor skala ses fortfarande<br />
av flertalet ekonomer <strong>och</strong> politiker som en viktigt steg i låginkomstländers<br />
ekonomiska <strong>utveckling</strong>, men i många fall har denna <strong>utveckling</strong><br />
visat sig vara o<strong>hållbar</strong>. De jordbrukare som tidigare använde jorden för att<br />
producera mat slås ut <strong>och</strong> tvingas flytta in till städernas slumområden, där<br />
de ofta lever ett liv i fattigdom med brist på mat <strong>och</strong> dricksvatten. I tropiska<br />
områden föregås plantagejordbruk ofta av att stora arealer av regnskog<br />
bränns. Dessa regnskogsbränder leder dessutom ofta till mycket höga koncentrationer<br />
av luftföroreningar under flera veckor (så skedde t.ex. i Indonesien<br />
<strong>och</strong> grannländerna år 1997) (198).<br />
Ökad befolkning, urbanisering med ökande vattenanvändning som<br />
följd <strong>och</strong> förorening av rent ytvatten eller utarmning av vattenkällor, leder<br />
till en allt hårdare konkurrens om färskvattnet. Detta gäller framför allt i<br />
låginkomstländer, men det är också ett stort problem i andra länder med ett<br />
torrt <strong>och</strong> hett klimat, t.ex. Australien, Spanien, Israel <strong>och</strong> Jordanien. Vattenbrist<br />
orsakar därför politiska motsättningar <strong>och</strong> konflikter. Om flera<br />
länder lyckades komma överens skulle de kunna tjäna pengar på det, men<br />
nationella särintressen kan försvåra samarbetet. Enligt FN finns minst 300<br />
områden i världen där konflikter kan bryta ut på grund av brist på färskvatten.<br />
I östra Afrika har nio länder lyckats enas om ett system för att
180 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
gemensamt förvalta Nilens vatten, vilket verkar kunna förhindra ett vattenkrig,<br />
medan några av världens torraste länder i Mellanöstern är i ständig<br />
konflikt om tillgången till färskvatten från floderna Eufrat <strong>och</strong> Tigris (DN:<br />
Vattenbrist tvingar fram samarbete. 19/8 – 2004).<br />
I vissa länder beslutar man av egen vilja eller efter påtryckningar utifrån<br />
att privatisera vattenförsörjningen för att skapa effektivitet <strong>och</strong> minska<br />
kostnader. Tyvärr leder privatiseringar sällan till en jämlikare tillgång på<br />
vatten mellan olika geografiska delar eller mellan befolkningsgrupper, <strong>och</strong><br />
ibland kan de t.o.m. leda till politiska oroligheter, vilket exemplet i box 6.6<br />
från Bolivia illustrerar.<br />
Box 6.6. Privatisering av dricksvattenförsörjningen i C<strong>och</strong>abamba, Bolivia<br />
C<strong>och</strong>abamba är en av de större städerna i Bolivia. I samband med att<br />
Världsbanken omstrukturerade landets stora skulder skapades ett<br />
strukturanpassningsprogram (förklaras i avsnitt 2.2) med nedskärningar<br />
av samhällsservicen <strong>och</strong> privatiseringar som följd. Dricksvattenförsörjningen<br />
i C<strong>och</strong>abamba som tidigare hade varit i kommunens<br />
regi privatiserades <strong>och</strong> år 2000 togs bolaget över av<br />
International Waters, ett konglomerat av det bolivianska bolaget<br />
Edison SpA, ett italienskt företag, <strong>och</strong> Bechtel Corporation från San<br />
Fransisco. Bolaget ökade vattenavgifterna med ca 300 %, vilket<br />
ledde till protester <strong>och</strong> demonstrationer. Den lokala befolkningen såg<br />
inte något värde i privatiseringen av deras dricksvatten. Bolivias<br />
regering satte in kravallpolis med tårgas <strong>och</strong> minst en person avled<br />
under konfrontationerna. Till slut gav dock regeringen upp <strong>och</strong> vattenförsörjningen<br />
återgick i kommunal regi med lägre priser som följd<br />
(San Fransisco Chronicle: Notes from here and there. C<strong>och</strong>abamba’s<br />
water rebellion and beyond. 11/2 – 2001; A Infos News Service:<br />
Activists call for moratorium on World Bank water privatisation<br />
projects. 14/4 – 2000).
miljöfaktorer, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> hälsa 181<br />
Dricksvattnets kostnad varierar mycket mellan olika städer i världen. Bristen<br />
på vatten <strong>och</strong> behovet av att rätta till eller helt förnya undermålig infrastruktur<br />
för vattenförsörjning i samband med privatisering av vattensystem gör att<br />
dricksvattnet blir mycket dyrt i många låginkomstländer (se tabell 6.3). I höginkomstländerna<br />
är vattnets pris knappast något problem, medan hushållen i<br />
de fattigare länderna ofta använder en betydande del av sina inkomster till vatten.<br />
Privatiseringen av vattenförsörjningen riskerar att ytterligare förvärra<br />
denna ojämlikhet om inte låginkomstländerna kan hålla priset på vatten för<br />
hushåll på en rimlig nivå med hjälp av subventioner. Ett av FN:s Milleniemål är<br />
att halvera antalet personer som saknar hälsosamt dricksvatten. För att uppnå<br />
detta mål krävs andra lösningar än de som hittills har erbjudits.<br />
Liknande förhållanden gäller för elförsörjningen (199). I många låginkomstländer<br />
betalar invånarna ett högre pris för elkraft i relation till<br />
medelinkomst än man gör i höginkomstländer. I Vietnam <strong>och</strong> Thailand<br />
kostar till exempel en kilowattimme en tredjedel av priset i Japan, men där<br />
är medelinkomsten många gånger högre (199). Därför är det inte förvånande<br />
att det slösas med vatten <strong>och</strong> elektricitet i höginkomstländer. Båda dessa<br />
resurser kommer att bli bristvaror inom detta sekel <strong>och</strong> vi måste söka vägar<br />
att fördela vattnet så att alla människor får vad de behöver. Privatiseringarna<br />
kan leda till det motsatta resultatet.<br />
Tabell 6.3. Genomsnittspriser för minimibehovet 13 dricksvatten per person för hushåll i fem<br />
städer i världen (The Guardian suppl.: Water. Blue gold: earth’s liquid asset. 2002)<br />
Vattenkostnad Vattenkostnad<br />
Land (amerikanska cent) (procent av medelinkomst per dag)<br />
Tanzania 6,4 5,7<br />
Uganda 4,1 3,2<br />
Pakistan 1,76 1,1<br />
Storbritannien 1,3 0,013<br />
USA 0,85 0,006<br />
13 Här har vattenbehovet uppskattats till 11,5 liter per person <strong>och</strong> dag, beräknat efter behovet för<br />
personer i låginkomstländer som saknar vattenklosetter, badkar <strong>och</strong> dusch. Av dessa 11,5 liter<br />
beräknas 2,5 liter dricksvatten <strong>och</strong> 9 liter för annan användning.
182 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Föroreningar i jord <strong>och</strong> mat<br />
En förutsättning för att alla jordens människor ska få tillräckligt mycket<br />
mat är att jordbruksjorden utnyttjas på ett <strong>hållbar</strong>t sätt. Sedan urminnes<br />
tider har basfödan producerats lokalt där folk bor <strong>och</strong> tillgången på jordbruksjord<br />
eller andra möjligheter (fiske, jakt) till föda har varit ett krav för<br />
att ett geografiskt område ska kunna vara beboeligt. Urbaniseringen baserade<br />
sig ursprungligen på omliggande jordbruksområden. Med snabbare<br />
kommunikationer <strong>och</strong> teknik som gör det möjligt att transportera matvaror<br />
över långa avstånd (till exempel frysning av kött för transport från Nya Zeeland<br />
till Storbritannien) blev det till slut möjligt att i princip bo var som helst<br />
så länge matvarutransporter (<strong>och</strong> dricksvattentillförsel) kunde ordnas.<br />
Globaliseringen av matproduktionen ger ekonomiska fördelar såtillvida<br />
att man kan odla vissa växter i stor skala inom de geografiska områden där<br />
de frodas bäst. Emellertid innebär detta också att jordbruket blir mer<br />
industrialiserat <strong>och</strong> beroende av långväga transporter samt tillförsel av<br />
syntetiska gödningsmedel (med kväve <strong>och</strong> fosfor) <strong>och</strong> bekämpningsmedel.<br />
Ökad användning av kemikalier i jordbruket kan leda till att det lokala<br />
dricksvattnet förorenas (till exempel nitrat i grundvattnet som kan leda till<br />
förgiftning av spädbarn, s.k. blue babies), att exponeringar under arbetets<br />
gång leder till förgiftningar <strong>och</strong> att rester av bekämpningsmedel på matvarorna<br />
ger förgiftningar när dessa äts av lokalbefolkningen. Dessutom finns<br />
en teoretisk risk att konsumenterna i länder dit matvarorna exporteras blir<br />
exponerade för bekämpningsmedlen, men risken är mindre eftersom<br />
många bekämpningsmedel bryts ned med tiden <strong>och</strong> kontrollen av livsmedel<br />
som importerats till höginkomstländer är sträng. (74)<br />
Det är en intressant paradox att jordbruk i höginkomstländerna (främst<br />
USA, EU <strong>och</strong> Japan) ges enorma subventioner för att jordbrukarna ska<br />
kunna överleva, medan jordbruket i låginkomstländerna drivs mot en lägre<br />
<strong>och</strong> lägre prisnivå för att kunna konkurrera med de subventionerade<br />
matvarorna i höginkomstländernas matbutiker. Detta bidrar till att underminera<br />
miljöskyddet i låginkomstländerna <strong>och</strong> i vissa fall kan inte ens lågprisproduktion<br />
där konkurrera med importerade matvaror (med lågt pris<br />
på grund av exportsubventioner i höginkomständerna) <strong>och</strong> jordbrukarna<br />
mister även sin lokala marknad för sin produktion (se exemplet från<br />
Oxfam i avsnitt 4.4).
Export av farliga processer,<br />
arbetsplatser <strong>och</strong> avfall<br />
miljöfaktorer, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> hälsa 183<br />
Som redan nämnts i kapitel 3 <strong>och</strong> 4 om arbetsliv <strong>och</strong> sociala faktorer, har<br />
<strong>globalisering</strong>en medfört en förflyttning av oönskade produktionsprocesser<br />
från många höginkomstländer till vissa låginkomstländer, där arbetskraften<br />
är mer benägen att ta på sig hårda <strong>och</strong> riskfyllda arbeten, arbetslagstiftningen<br />
är mindre strikt <strong>och</strong> efterlevnaden av den lagstiftning som finns ofta<br />
är eftersatt. I de industriella frizonerna, som inte bara undantagits skattelagstiftning<br />
men även landets miljö- <strong>och</strong> arbetslagstiftning, är problemen<br />
ibland extra uppenbara (se avsnitt 3.2).<br />
Denna arbetsmiljöfarliga industriproduktion resulterar också ofta i hälsofarliga<br />
utsläpp av föroreningar. I vissa fall ersätter de nya industrierna äldre<br />
enheter som varit ännu mer förorenande <strong>och</strong> då kan nettoresultatet bli<br />
positivt. I andra fall exporteras en hel produktionsenhet med föråldrad teknologi<br />
från ett höginkomstland till ett låginkomstland, varpå föroreningarna<br />
flyttas till låginkomstlandet (87). De storskaliga luftföroreningsproblem<br />
som nämnts ovan är delvis orsakade av föroreningar från industrikällor, <strong>och</strong><br />
lokalt kan akuta hälsoproblem uppstå. Katastrofen vid kemikaliefabriken i<br />
Bhopal i Indien 1984 är ett dramatiskt exempel (200, 201). Mer än 2000 personer<br />
som bodde i fabrikens omedelbara omgivning dog omgående på grund<br />
av att de utsattes för ett moln av giftigt metylisocyanat, <strong>och</strong> under de kommande<br />
åren dokumenterades effekter på framför allt lungor <strong>och</strong> ögon hos<br />
ytterligare många tusen personer. Hela 24 % av de gravida kvinnor som utsattes<br />
för giftet under <strong>och</strong> efter olyckan fick spontanaborter.<br />
En speciell typ av hälsofarlig export är transporter av farligt avfall från<br />
höginkomstländer till låginkomstländer, där bristen på lagstiftning <strong>och</strong><br />
kontroll av sådant avfall gör det billigare att deponera avfallet på soptipp.<br />
Ur ekonomisk synpunkt kan det vara attraktivt att sända iväg det farliga<br />
avfallet på detta sätt, <strong>och</strong> att på så sätt globalisera den kemiska industrins<br />
kretslopp så att avfallet hamnar där det är billigast att ta hand om det. Ur<br />
etisk synpunkt är det däremot förkastligt, eftersom risken att den lokala<br />
befolkningen i mottagarlandet blir exponerad för hälsofarliga kemikalier<br />
är hög, <strong>och</strong> de lokala resurserna för att förebygga, diagnostisera eller<br />
behandla förgiftningar kan vara otillräckliga. För att stoppa denna typ av
184 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
globaliserad avfallshantering skapades Basel-konventionen år 1989 genom<br />
UNEP. Den har undertecknats av de flesta länder <strong>och</strong> har som princip att<br />
farligt avfall ska tas om hand i avfallets ursprungsland. Undantag kan<br />
göras om ett säkert omhändertagande kan försäkras. Brott mot konventionen<br />
kan beivras <strong>och</strong> avfallet ska då returneras för behandling i ursprungslandet.<br />
Denna internationella konvention har varit av stor betydelse för att<br />
minska exporten av farligt avfall (182).<br />
Bekämpningsmedel inom jordbruket har sedan länge varit ett hälsoproblem<br />
för låginkomstländer. Kemikalier utvecklas oftast för användning i<br />
höginkomstländer med olika skyddssystem för jordbruksarbetare <strong>och</strong> konsumenter.<br />
I låginkomstländerna saknas det för det mesta kunskap om riskerna<br />
bland jordbrukarna <strong>och</strong> dem som säljer kemikalier <strong>och</strong> kontrollsystemen<br />
är ineffektiva. Samtidigt ökar användningen av dessa bekämpningsmedel när<br />
intensivt plantagejordbruk utvecklas (54). Dessutom är jordbruk i tropiska<br />
länder oftare utsatta för insekts- <strong>och</strong> svampangrepp än jordbruk i kallare<br />
höginkomstländer. Trots dessa strukturellt betingade hälsorisker finns det<br />
många exempel på hur bekämpningsmedel som blivit förbjudna i höginkomstländer<br />
ändå importeras. Globaliseringen av jordbruksproduktionen<br />
kan här spela en negativ roll, trots att det borde vara tvärtom. Internationell<br />
handel med matvaror kan vara en inkörsport till säkrare användning av<br />
bekämpningsmedel om kunderna i höginkomstländer ställer höga miljökrav.<br />
På liknande sätt är det med vissa andra hälsofarliga produkter <strong>och</strong><br />
materiel. Det mest ökända exemplet är asbest, vilket är en tekniskt värdefull<br />
produkt som medför mycket stora hälsorisker för arbetare som utsätts<br />
för det (se även avsnitt 3.4). Asbestcementindustrin har systematiskt flyttat<br />
sin tillverkning till låginkomstländer under de senaste 30 åren, <strong>och</strong> den<br />
kampanj för ett globalt förbud mot asbest som drivits under många år har<br />
aktivt motarbetats av de industrier som utvinner asbest (i en typ av gruvor)<br />
<strong>och</strong> använder asbest (framför allt för att tillverka fibercementprodukter för<br />
byggnadsindustrin).<br />
Ett annat exempel är elproduktionen, som i allt större grad privatiseras<br />
<strong>och</strong> där alltmer handel sker över gränserna. Den internationella handeln<br />
innebär en minskad kontroll av miljö- <strong>och</strong> hälsokonsekvenserna av till<br />
exempel den svenska importen av el från kolkraftverk i Centraleuropa, till<br />
fördel för svenskarna som förbrukar den importerade elen <strong>och</strong> slipper de<br />
lokala föroreningarna som är förknippade med elproduktionen.
En företeelse som uppmärksammats för att både bryta mot Basel-konventionen<br />
<strong>och</strong> vara ett extremt fall av miljöförstörelse <strong>och</strong> farlig arbetsmiljö,<br />
är exporten av skeppsstyckning från höginkomstländerna till främst<br />
Sydasien (se box 6.7)<br />
Box 6.7 Skeppsstyckning i Indien<br />
miljöfaktorer, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> hälsa 185<br />
Vad händer med fartyg när de är utslitna? Vissa försvinner ned i havsdjupen.<br />
Andra delas upp i smådelar <strong>och</strong> återvinns. Ca 1 500 stora<br />
<strong>och</strong> 2 500 mindre fartyg bryts varje år ned i smådelar. Medan några<br />
fortfarande styckas upp i USA <strong>och</strong> andra höginkomstländer, har den<br />
största delen av verksamheten flyttats till fattiga länder. Idag utförs<br />
den mesta skeppsstyckningen i Bangladesh, Indien, Pakistan <strong>och</strong><br />
Kina. I Indien bryts ca 900 skepp ned varje år vilket skapar 2,6 miljoner<br />
ton skrot <strong>och</strong> indirekt ger en halv miljon arbetstillfällen till försäljare<br />
<strong>och</strong> andra arbetare. Varför har man då flyttat dessa processer<br />
från höginkomstländerna, där fartygen till stor del är byggda? Den<br />
främsta anledningen är förmodligen att skeppsstyckning är mycket<br />
kostsamt om man vill göra det på ett miljö- <strong>och</strong> arbetarvänligt sätt.<br />
I Asien utförs arbetet av dåligt betalda kontraktsarbetare som sliter<br />
isär skeppsdelarna med skärbrännare <strong>och</strong> sina bara händer. De<br />
utsätts för extrem hetta, explosiva gaser <strong>och</strong> farliga kemikalier.<br />
Skyddsglasögon <strong>och</strong> annan skyddsutrustning är mycket ovanlig. Ett<br />
genomsnittligt skepp innehåller sju ton asbest samt bly, kvicksilver,<br />
PCB <strong>och</strong> andra miljögifter. Förutom de skador <strong>och</strong> dödsfall som<br />
skeppsstyckningen åsamkar arbetskraften, har processerna en mycket<br />
negativ effekt på miljön. Gifterna sprids i luften <strong>och</strong> i grundvattnet,<br />
vilket leder till långvariga skador på människorna, fiskebeståndet,<br />
jordbruket, flora <strong>och</strong> fauna (202).<br />
Den internationella miljöorganisationen Greenpeace har uppmärksammat<br />
<strong>och</strong> protesterat mot skeppsstyckningen i Sydasien, <strong>och</strong> problemet har också<br />
börjat uppmärksammas inom FN. ILO samarbetar med International Maritime<br />
Organization (IMO) <strong>och</strong> Baselkonventionen i frågan <strong>och</strong> de håller på<br />
att utarbeta internationella regler för arbetsmiljö <strong>och</strong> miljöpåverkan.
186 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Biologisk mångfald<br />
Globaliseringen har inneburit att landområden som befolkas av ursprungsfolk<br />
(indianer i Amazonas, inuiter i Arktis o.s.v.) utnyttjas för oljeutvinning,<br />
gruvdrift <strong>och</strong> jordbruk. Ursprungsfolkens livsstil <strong>och</strong> självhushållsekonomi<br />
har i de flesta fall utvecklats under sekler för att fungera i de<br />
ekologiska förhållandena där de bor, vilket även inneburit att andra djur<br />
<strong>och</strong> växter kunnat överleva i sina ekologiska nischer. Denna biologiska<br />
mångfald är nu hotad av en <strong>utveckling</strong> som minskar den landareal som är i<br />
ursprungsskick. Varje år försvinner hundratals om inte tusentals djur- <strong>och</strong><br />
växtarter på grund av brist på oförstörd landyta (203). Varje art har sina<br />
specifika biokemiska egenskaper <strong>och</strong> många läkemedel har hittats via<br />
naturligt förekommande kemikalier i specifika arter. När den biologiska<br />
mångfalden minskar, minskar människans egen förmåga att utnyttja näring<br />
<strong>och</strong> hälsobringande ämnen från naturen (204).<br />
Biologisk mångfald är en förutsättning för en biologiskt produktiv<br />
miljö, vilket skapar människornas möjligheter att överleva på jorden. Jordbruk,<br />
livsmedelsproduktion <strong>och</strong> vårt dagliga näringsintag förutsätter fungerande<br />
ekosystem som producerar vad vi behöver. Växter, människor <strong>och</strong><br />
djur fungerar som nödvändiga delar av kretsloppet för syre <strong>och</strong> koldioxid i<br />
luften. Den biologiska mångfalden omfattar också många arter av växter<br />
<strong>och</strong> djur som producerar kemiska ämnen av betydelse för medicin<strong>utveckling</strong><br />
<strong>och</strong> andra tekniska <strong>och</strong> biologiska framsteg. Den <strong>utveckling</strong> av jordbruk<br />
i Amazonas som den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en medfört i Brasilien<br />
(se box 6.8) innebär att tusentals hektar av den ursprungliga regnskogen<br />
skövlas varje år. Detta har blivit ett stort hot mot den biologiska mångfalden,<br />
eftersom vissa arter bara finns i små lokala områden, <strong>och</strong> andra<br />
kräver stora arealer för att överleva.<br />
Bevarandet av den globala biologiska mångfalden var ett huvudtema<br />
under miljökonferensen i Rio 1992, <strong>och</strong> ett internationellt regelverk av<br />
konventioner <strong>och</strong> avtal har etablerats för att minska effekterna av befolkningsökning<br />
<strong>och</strong> ekonomisk <strong>utveckling</strong> på jordens ekosystem. Trots detta<br />
innebär <strong>globalisering</strong>en ett hot (205) eftersom de ekonomiska krafterna<br />
ofta är starkare än de lagliga <strong>och</strong> moraliska krafter som verkar för att bevara<br />
den biologiska mångfalden.
Box 6.8 BR-163: vägbygge genom Amazonas<br />
miljöfaktorer, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> hälsa 187<br />
En av följderna av <strong>globalisering</strong>en är att infrastrukturen byggs ut för<br />
att förenkla transporter av varor <strong>och</strong> människor mellan olika orter.<br />
I Brasilien byggs en väg genom Amazonskogen: BR-163. Fördelarna<br />
med vägen är att de människor som bor där inte längre kommer att<br />
vara isolerade. Nackdelarna är att vägen kommer att föra med sig<br />
droger, kriminalitet <strong>och</strong> prostitution samt mycket dåliga arbetsförhållanden<br />
då vägen byggs. 15 % av Amazonas har försvunnit sedan<br />
1960-talet <strong>och</strong> 85 % av denna avverkning förekommer i närheten av<br />
vägar. År 2020 kan vägbyggen ha orsakat att 30–40 % av skogen har<br />
försvunnit. Asfaltering av BR 163 kommer att påskynda avverkningen<br />
av ytterligare mellan 22 000–49 000 km 3 inom 35 år för att tillverka<br />
träkol <strong>och</strong> för att ge plats för boskap <strong>och</strong> sojabönsodlingar. På<br />
1990-talet försvann mycket av Amazonas djungel på grund av vägbyggen<br />
<strong>och</strong> detta bidrog med 10–20 % av alla växthusgasutsläpp i<br />
atmosfären.<br />
Hur bygger man då vägar samtidigt som man bevarar Amazonas?<br />
Ett förslag är att träkolstillverkare får ersättning för att avstå från sin<br />
produktion, vilket skulle minska intresset för skogsavverkning. När<br />
man nått en acceptabel nivå av bevarandet av Amazonas skulle man<br />
sedan kunna erbjuda kolcertifikat på begränsade områden till högstbjudande,<br />
vilket i sin tur skulle gynna Amazonas fortlevnad <strong>och</strong><br />
reducera den negativa växthuseffekten. Ett annat förslag är att auktionera<br />
ut delar av skogen till människor som vill bevara den <strong>och</strong> ta<br />
vara på det värde som skogens biologiska mångfald utgör. Utöver<br />
detta kan marknaden regleras så att exporterat timmer, soja <strong>och</strong> nötkött<br />
från producenter som följer uppsatta miljölagar inbringar mer<br />
pengar. (The Economist: The Brazilian Amazon: Asphalt and the<br />
Djungle. 24-30/7 – 2004, pp 43–45)
188 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Ett annat hot mot den biologiska mångfalden är import/export av skadliga<br />
växter <strong>och</strong> djur som beror på <strong>globalisering</strong>ens handel framför alltattityd.<br />
Begagnade bildäck skickas till exempel mellan länder <strong>och</strong> sprider<br />
insekter som kan ge både växtskador <strong>och</strong> sjukdomar hos människor (74).<br />
Denna risk för import av främmande organismer har speciell betydelse i<br />
isolerade länder med relativt unik inhemsk flora <strong>och</strong> fauna, t.ex. Madagaskar<br />
<strong>och</strong> Nya Zeeland.<br />
Ett <strong>hållbar</strong>t utnyttjande av naturresurserna<br />
Vi har i avsnitt 6.1 redan poängterat vikten av att hushålla med naturresurserna<br />
så att alla människors behov av god hälsa <strong>och</strong> en dräglig tillvaro kan<br />
tillgodoses. Däri ingår mat, bostäder <strong>och</strong> de basresurser som krävs för att<br />
framställa dessa. Matjord, energi, cement, metaller, petroleum (som råvara<br />
för tillverkning av moderna kemikalier) är bara några få av de resurser som<br />
jordens befolkning måste slå vakt om för kommande generationers skull.<br />
Tyvärr skapar den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en drivkrafter som kan leda<br />
till en utarmning av dessa resurser, eftersom det verkliga värdet av en naturresurs<br />
inte inkluderas i det marknadsvärde som resursen har. Ofta är det<br />
verkliga värdet okänt <strong>och</strong> det är bara när det är för sent <strong>och</strong> resursen är<br />
nära att försvinna som vi blir varse dess värde.<br />
Den storskaliga fiskeindustrin <strong>och</strong> dess misslyckande att bevara fiskebeståndet<br />
i flera delar av världen kan vara ett varnande exempel på hur den<br />
<strong>hållbar</strong>a <strong>utveckling</strong>en är hotad av <strong>globalisering</strong>. De flesta typer av fisk är<br />
mycket nyttiga för hälsan. Utarmningen av denna naturresurs försämrar<br />
därför folkhälsan. För fiskarbefolkningar utgör utarmningen också ett hot<br />
mot deras leverne. Många delar av världen hotas ständigt av utfiskning. En<br />
<strong>hållbar</strong> fiskerinäring måste undvika att fiskbeståndet minskar dramatiskt<br />
<strong>och</strong> i stället skydda återväxten. I Europa <strong>och</strong> Kanada (Newfoundland) har<br />
gränsen för <strong>hållbar</strong>het överskridits för många av de viktigaste fiskarterna,<br />
t.ex. torsk (206). Ny teknologi för att hitta fiskstimmen gjorde det lönsamt<br />
att fiska med större <strong>och</strong> större båtar, <strong>och</strong> i större <strong>och</strong> större skala. Ekonomiska<br />
krafter drev fram alltför många fiskeriföretag som konkurrerade om<br />
att fånga en minskande mängd fisk i haven. Efter att vattnen nära höginkomstländerna<br />
hade tömts på fisk spreds överfiskningen till haven runt
Afrika <strong>och</strong> Antarktis. Globaliseringen bidrar till denna process eftersom<br />
den har gjort fisk till en produkt som fångas av stora fiskeriföretag på global<br />
nivå, medan många kustfiskare i låginkomstländer som fiskat lokalt för<br />
sitt uppehälle får problem med minskade fångster.<br />
Ett sätt att föra in en miljödimension i beslutsfattandet är att göra miljökonsekvensbedömningar.<br />
Det betyder att man utvärderar den eventuella<br />
påverkan på miljön innan en verksamhet påbörjas. Såväl Sverige som EU<br />
har stiftat lagar om miljökonsekvensbedömningar <strong>och</strong> hur dessa ska<br />
användas inför lagförändringar eller andra beslut som kan få effekter på<br />
miljön.<br />
Ett annat sätt att bidra till en skonsam användning av naturresurserna<br />
är att påverka konsumtionsmönstren, t.ex. genom information. Ett sätt att<br />
informera är genom miljömärkning som anger vilken miljöpåverkan en<br />
produkts användning kan ha, t.ex. tvättmedel med blekmedel, eller om<br />
dess tillverkning är skadlig för miljön, t.ex. möbler tillverkade av utrotningshotade<br />
trädarter (207).<br />
Slutsatser<br />
miljöfaktorer, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> hälsa 189<br />
En av nycklarna till förbättrad folkhälsa finns i begreppet <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong><br />
<strong>och</strong> ett <strong>hållbar</strong>t utnyttjande av naturresurserna. Man måste även<br />
respektera den biologiska mångfalden så att det inte uppstår störningar i<br />
den ekologiska balansen, vilket kan få drastiska konsekvenser för folkhälsan.<br />
Inom det internationella samfundet har detta varit ett ledande tema<br />
sedan Rio-konferensen om miljö <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> 1992. Det mest aktuella<br />
regelverket just nu är Kyoto-protokollet om minskade nivåer av växthusgaser,<br />
som trädde i kraft 2005. I samband med den ökande världshandeln<br />
har en rad konventioner skapats, varav de viktigaste är Baselkonventionen<br />
som reglerar farliga avfall, Montrealprotokollet som reglerar utsläpp av<br />
gaser som förstör ozonlagret, samt Washingtonprotokollet CITES som förbjuder<br />
handel med utrotningshotade djur <strong>och</strong> växter.<br />
Orsakerna till de globala miljöproblemen är bland andra inkomstökningarna<br />
i vissa låginkomstländer (särskilt Kina) <strong>och</strong> dess följder i form<br />
av västerländska konsumtionsvanor (bilar, kylskåp m.m.). En annan orsak<br />
är industrialiseringens intåg i vissa länder. Där sker nu många av de misstag
190 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
som gjordes i höginkomstländerna 30–40 år tidigare, d.v.s. för stor<br />
användning av farliga kemikalier, bekämpningsmedel <strong>och</strong> konstgödsel<br />
samt ökande utsläpp av gifter i vatten, jord <strong>och</strong> luft.<br />
Den ökade förbrukningen av fossila bränslen leder till lokala <strong>och</strong> regionala<br />
luftföroreningar, växthusgasutsläpp <strong>och</strong> klimatförändringar, vilka i<br />
sig påverkar hälsan genom värmeböljor, torka, jorderosion, översvämningar<br />
<strong>och</strong> ökad UV-strålning. Ökningen av jordens medeltemperatur har stora<br />
effekter på folkhälsan. De lokala <strong>och</strong> regionala luftföroreningarna leder till<br />
lung- <strong>och</strong> hjärtsjukdomar.<br />
Bristen på dricksvatten leder till diarrésjukdomar. Kontroversiella dammar<br />
byggs för att säkra vattentillgången, vilka i många fall har negativa<br />
hälsoeffekter på människorna som bor i närheten, till exempel i form av<br />
vektorburna sjukdomar. Dessutom drivs regeringarna ibland att privatisera<br />
vattentillförseln, vilket kan leda till att de som mest behöver vattnet får<br />
sämre tillgång till det. Samtidigt leder vattenbristen till konflikter mellan<br />
länder som delar samma vattenkälla, t.ex. en gränsflod. Den globala konkurrensen<br />
leder också till allt större <strong>och</strong> mer avancerade typer av jordbruk,<br />
vilket ökar användningen av bekämpningsmedel <strong>och</strong> konstgödsel. Konsekvenserna<br />
blir föroreningar av såväl jorden som grundvattnet, med ödesdigra<br />
konsekvenser för befolkningen.<br />
Ytterligare en ogynnsam effekt av <strong>globalisering</strong>en är exporten av vissa<br />
farliga avfall <strong>och</strong> processer. Skeppsstyckning är ett exempel på denna trend,<br />
d.v.s. att höginkomstländer säljer de sjöfartsodugliga skeppen till främst<br />
länder i Sydasien, där lågavlönade arbetare delar upp fartygen i smådelar<br />
för återvinning. Många arbetare dör av det farliga arbetet <strong>och</strong> en mängd<br />
gifter från skeppsvraken förorenar marken, luften <strong>och</strong> vattnet där styckningen<br />
äger rum.<br />
Ett <strong>hållbar</strong>t utnyttjande av naturresurserna innebär att man hushåller<br />
med naturresurserna på ett sätt som bibehåller naturen. Detta innebär att<br />
man till exempel reglerar fiske <strong>och</strong> skogsavverkning för att undvika utfiskning<br />
<strong>och</strong> landsförstörelse. En metod för <strong>hållbar</strong>het är att göra miljökonsekvensbedömningar<br />
innan ett beslut fattas. Ett annat sätt är att påverka<br />
konsumtionsmönstren genom miljömärkning.
7.<br />
GLOBALISERING<br />
OCH HÄLSOSYSTEM<br />
folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong> 191
7.<br />
GLOBALISERING<br />
OCH HÄLSOSYSTEM<br />
Det här kapitlet beskriver hur <strong>globalisering</strong>en påverkar hälsosystemen,<br />
som är en grundbult för folkhälsan. Den offentliga sjukvården genomgår<br />
nu flera förändringar: den minskar i omfattning <strong>och</strong> nya samarbetsformer<br />
utvecklas mellan offentliga <strong>och</strong> privata företag, ibland i samarbete med<br />
enskilda organisationer. Det finns en begynnande global hälsomarknad<br />
med vårdanställda <strong>och</strong> vårdleverantörer som arbetar över gränserna, <strong>och</strong><br />
där stora multinationella läkemedelsföretag <strong>och</strong> vårdföretag spelar en<br />
ökande roll. Även inom det hälsofrämjande <strong>utveckling</strong>sbiståndet blandas<br />
privata <strong>och</strong> offentliga aktörer. Globaliseringen <strong>och</strong> privatiseringarna leder<br />
ofta till mindre resurser för förebyggande arbete inom hälsa. OECD presenterade<br />
2004 en samling råd för effektivare hälsosystem, vilka beskrivs<br />
<strong>och</strong> diskuteras i detta kapitel.<br />
Globala trender <strong>och</strong> modeller<br />
<strong>och</strong> världsorganisationernas ökade intresse<br />
Globaliseringen påverkar människors hälsa på många olika plan.<br />
• Likriktningen av konsumtionsmönster eller livsstilar, till exempel<br />
rökning <strong>och</strong> snabbmat, leder till en <strong>globalisering</strong> av hälsoproblem som<br />
tidigare främst drabbade de rikare länderna.<br />
• Den politiska <strong>globalisering</strong>en leder till alltmer uppluckrade nationsgränser<br />
<strong>och</strong> gör det oklart vilken roll staten har <strong>och</strong> vilka möjligheter den<br />
har att upprätthålla folkhälsan. Samtidigt uppträder en rad nya aktörer,<br />
till exempel privata företag <strong>och</strong> enskilda organisationer (NGOs).<br />
Prislista för laboratorieprover i León, Nicaragua. Foto: Christer Hogstedt
194 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
• Den ideologiska <strong>globalisering</strong>en, d.v.s. den internationella samstämmighet<br />
som idag råder bland de flesta regeringar, multinationella organisationer<br />
<strong>och</strong> biståndsorgan om vad som bör göras för att ”effektivisera”<br />
den offentliga sektorn, leder till problem med att finansiera hälsosystemen<br />
eftersom regeringarna sätts under press att sänka utgifterna i takt<br />
med att skatteintäkterna minskar.<br />
• Globaliseringen av arbetsmarknaden leder på vissa håll till att utbildad<br />
sjukvårdpersonal lämnar sina hemländer om dessa inte kan erbjuda<br />
konkurrenskraftiga löner <strong>och</strong> arbetsförhållanden. Detta leder dels till<br />
ekonomiska förluster för landet <strong>och</strong>, i många fall, till personalbrist inom<br />
hälso- <strong>och</strong> sjukvården.<br />
• Snabbare transporter ökar risken för snabb spridning av nya sjukdomar<br />
som hiv/aids <strong>och</strong> sars, samt infektioner spridda genom bioterrorism.<br />
Samtidigt gör snabbare transporter <strong>och</strong> förbättrade telekommunikationer<br />
det lättare att samarbeta i bekämpningen av denna typ av sjukdomsspridning.<br />
• Samverkan för att förbättra den globala folkhälsan har utlovats i FN:s<br />
Milleniemål <strong>och</strong> i andra dokument <strong>och</strong> strategier.<br />
I avsnittet om globala gemensamma nyttigheter beskrev vi att hälsovård<br />
traditionellt sett har ansetts vara ett ansvarsområde för regeringar. Anledningen<br />
till detta är att man har ansett att en fri sjukvårdsmarknad leder till<br />
en konkurrens som kan ha negativa effekter på kvaliteten, kvantiteten <strong>och</strong><br />
priset för hälso- <strong>och</strong> sjukvård. Särskilt i Europa har den offentliga sektorn<br />
haft huvudansvaret för hälsosystemen. I det scenario som målades upp i<br />
punkterna ovan blir emellertid statens möjligheter att ta detta ansvar allt<br />
svårare. Alltmedan skatteintäkterna minskar, såväl i de rika som i de fattiga<br />
länderna, blir hälso- <strong>och</strong> sjukvården alltmer sofistikerad <strong>och</strong> dyr <strong>och</strong> utsätter<br />
försäkringssystemen för stora påfrestningar.<br />
En reaktion på hälsosystemens prekära situation är att hälsofrågor fått<br />
en högre politisk profil. Såväl FN:s Säkerhetsråd som hälften av FN:s<br />
Milleniemål tar upp hälsa som en viktig aspekt i frågor om fred, säkerhet,<br />
ekonomisk <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> fattigdomsbekämpning.<br />
En annan trend på såväl nationell som internationell nivå, är en mer<br />
tvärsektoriell syn på hälsa. Hälsofrågor angår inte längre bara ländernas<br />
hälsoministerier <strong>och</strong> Världshälsoorganisationen (WHO). I stället arbetar i
<strong>globalisering</strong> <strong>och</strong> hälsosystem 195<br />
dag även miljö-, finans- <strong>och</strong> arbetsministerier med hälsofrågor <strong>och</strong> WHO<br />
har anställt ett ökande antal samhällsvetare, handelsjurister, ekonomer,<br />
IT-specialister <strong>och</strong> försäkringsspecialister.<br />
Som följd av den ökade medvetenheten om den globala hälsoproblematiken<br />
kan man även märka förändringar av intressen <strong>och</strong> ansvarsfördelningar<br />
i de multilaterala organisationerna. <strong>Folkhälsa</strong> är inte längre en fråga<br />
som endast dryftas inom WHO:s väggar, utan har även blivit en av huvudfrågorna<br />
för Världshandelsorganisationen (WTO) <strong>och</strong> Bretton Woodssystemet,<br />
d.v.s. Världsbanken <strong>och</strong> Internationella valutafonden (IMF).<br />
Världsbanken, IMF <strong>och</strong> de regionala bankerna kritiserades tidigare för<br />
att dra alla över en kam då de gav samma slags råd till de låntagande länderna.<br />
Särskilt 80- <strong>och</strong> 90-talens strukturanpassningsprogram, d.v.s. lånevillkoren<br />
som bland annat innebar att den offentliga hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
skulle skäras ned, kritiserades hårt eftersom de i många fall ledde till dyrare<br />
<strong>och</strong> försämrad service (53). De som framförallt drabbades var de fattigaste.<br />
Med erfarenheter av dessa problem i ryggen <strong>och</strong> insikten att olika modeller<br />
behövs beroende på de förutsättningar <strong>och</strong> problem som finns i det land<br />
som lånet gäller, fokuserar Världsbanken numera på Poverty Reduction<br />
Strategy Papers (PRSPs). Dessa landsstrategier ska (åtminstone i teorin)<br />
utvecklas i samråd mellan regeringen <strong>och</strong> andra viktiga aktörer i landet,<br />
under rådgivning från bankerna, med sikte på en <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong><br />
FN:s åtta Milleniemål (varav fyra har direkt knytning till hälsoaspekter i<br />
fattigdomsbekämpningen). För att kunna ge råd i dessa processer, har<br />
Världsbanken i dag en allt större stab som arbetar med hälsofrågor (208).<br />
Världsbankens <strong>och</strong> FN:s <strong>utveckling</strong>spolitik diskuteras mer detaljerat i<br />
kapitel 2.<br />
I likhet med Världsbanken pekar Organisationen för ekonomiskt<br />
samarbete <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> (OECD) nu på bristen på universallösningar på<br />
hälsosystemens problem. I en rapport från ett treårigt hälsoprojekt,<br />
Towards High-Performing Health Systems (209), ges rådet att noga överväga<br />
valet av strategier <strong>och</strong> att utnyttja vår tids teknologiska möjligheter på<br />
ett kostnadseffektivt sätt, samt att skapa allianser med privata aktörer utan<br />
att det drabbar de mindre bemedlade (se även avsnitt 6.4). OECD:s rådgivande<br />
fackföreningskommitté TUAC hade blandade åsikter om rapporten.<br />
De var å ena sidan positiva till att fokus låg på förebyggande arbete, ökad<br />
kvalitet <strong>och</strong> ekonomisk <strong>hållbar</strong>het, men de saknade å andra sidan krav på
196 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
en ökad tillgänglighet till hälsovård samt ett ökat ansvarstagande från<br />
arbetsgivarna när det gäller socialförsäkringsskydd. De var nöjda med att<br />
rapporten propagerade för ökade investeringar i vårdpersonalutbildningar,<br />
men saknade länken till förbättrade arbetsförhållanden för hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvårdspersonal (210)<br />
Även inom WHO har <strong>globalisering</strong>en påverkat arbetsområden <strong>och</strong><br />
samarbetspartners. De internationella handelsreglernas allt viktigare roll<br />
för hälsosystemen har lett till en ökad kontakt mellan WHO <strong>och</strong> WTO<br />
(211). Kritiker menar att WHO ändrade sin traditionella kurs, grundad på<br />
mänskliga rättigheter <strong>och</strong> social rättvisa, i början av 1990-talet när den<br />
dåvarande generaldirektören Brundtland år 1993 valde Världsbankens<br />
årsrapport, Investing in Health, som ledstjärna. Denna rapport (6) fokuserade<br />
på kostnadseffektiva interventioner snarare än på att stärka hälsosystemen<br />
(212). Det nya intresset för förhållandet mellan hälsa <strong>och</strong> globala<br />
ekonomiska trender, ledde till att Brundtland år 2000 tillsatte en kommission<br />
om ekonomi <strong>och</strong> hälsa: the Commission on Macroeconomics and<br />
Health. I kommissionens rapport, som presenterades ett år senare, gjordes<br />
det klart att WHO ändrat sin filosofi från att se hälsa som ett mål i sig själv,<br />
till att poängtera hälsans viktiga roll i den ekonomiska <strong>utveckling</strong>en <strong>och</strong><br />
fattigdomsbekämpningen (21). Box 7.1 redogör mer detaljerat för innehållet<br />
<strong>och</strong> kritiken mot rapporten.<br />
Box 7.1 Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development<br />
Innehållet: WHO-rapporten rekommenderar organisatoriska <strong>och</strong><br />
skattereformer i alla länder för att göra grundläggande hälsotjänster<br />
tillgängliga för alla. Den förespråkar en offentlig finansiering av viss<br />
grundläggande hälso- <strong>och</strong> sjukvård för de fattiga medan de med<br />
högre inkomster ska få köpa sina tjänster i den privata sektorn. För<br />
att tillhandahålla sjukvård till människor i fattiga områden rekommenderas<br />
att man istället för att prioritera avancerade sjukhus skapar<br />
ett system vid namn close-to-client (CTC), d.v.s. att de mest<br />
grundläggande hälsovårdstjänsterna ska erbjudas via små hälsocentra<br />
utspridda över hela landet. De som ska driva dessa hälsocentra<br />
borde, menar WHO-rapporten, vara en blandning av statliga <strong>och</strong>
<strong>globalisering</strong> <strong>och</strong> hälsosystem 197<br />
icke-statliga hälsovårdsleverantörer. Eftersom den offentliga sjukvården<br />
varit så underfinansierad <strong>och</strong> svag i fattiga länder under de<br />
senaste åren, har en icke-statlig sjukvårdssektor som består av privata<br />
eller religiöst knutna vårdleverantörer samt frivilligorganisationer<br />
vuxit fram. En blandning av offentliga <strong>och</strong> privata vårdleverantörer<br />
är redan ett faktum i mellan- <strong>och</strong> låginkomstländer. WHO framhåller<br />
denna blandning som något positivt eftersom den skapar ett ökat<br />
utbud av service <strong>och</strong> en säkerhetsventil om det offentliga systemet<br />
skulle falla samman (21).<br />
Kritiken: Kärnan av kritiken mot WHO-rapporten hade att göra med<br />
dess fokus på ekonomisk <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> produktivitet, snarare än<br />
målet som fastlades vid Alma Ata-konferensen 1978: tillgång till primär<br />
hälso- <strong>och</strong> sjukvård för alla. Kritikerna menade att detta delvis<br />
berodde på att WHO:s aktiviteter hade fått ökad finansiering från<br />
Världsbanken, delvis på att kommissionen till största delen bestod av<br />
personer med erfarenheter från Bretton Wood-institutionerna eller<br />
andra låneinstitut, <strong>och</strong> inte från politiska organisationer, medicinska<br />
organisationer, fackföreningar eller NGOs (213).<br />
Blandningen av offentligt <strong>och</strong> privat kapital, som blir allt vanligare i världens<br />
hälsosystem, tillämpas även inom de traditionella kanalerna för<br />
hälsobistånd (som WHO, Röda Korset samt Sida <strong>och</strong> andra bilaterala<br />
biståndsgivare). En trend sedan 1990-talet, som även har lyfts fram som ett<br />
föredöme i WHO-rapporten Macroeconomics and Health, är de så kallade<br />
offentlig-privata partnerskapen (public-private partnerships). Det saknas<br />
en allmänt accepterad definition av dessa samarbeten, men i regel rör det<br />
sig om frivilliga samarbetsformer mellan olika aktörer, såväl statliga som<br />
icke-statliga, oftast mellan företag, regeringar, biståndsgivare <strong>och</strong> FN.<br />
Inom hälsoområdet används oftast definitionen som Kent Buse <strong>och</strong> Gill<br />
Walt från London School of Hygiene and Tropical Medicine gjort. De definierar<br />
ett global public-private partnership for health (GPPPH) som ”ett<br />
samarbetsförhållande som överskrider nationsgränser <strong>och</strong> sammanför<br />
åtminstone tre partners, varav en är ett företag (<strong>och</strong>/eller industriorganisa
198 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
tion) <strong>och</strong> en mellanstatlig organisation, för att uppnå ett gemensamt hälsomål<br />
baserat på en arbetsfördelning som accepteras av alla” (Förf. övers.)<br />
(214). 14<br />
Samarbeten mellan FN <strong>och</strong> privata företag är emellertid ingen nyhet.<br />
Det nya med partnerskapen som kom på 1990-talet, till exempel Global<br />
Alliance for Vaccination and Immunization (GAVI) år 1999, Global Fund<br />
to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (GFATM) år 2000 <strong>och</strong> Global<br />
Alliance for Improved Nutrition (GAIN) år 2002, är att beslutsfattandet<br />
delas mellan aktörer från den offentliga <strong>och</strong> den privata sektorn (212).<br />
Många har varit positiva till dessa komplementära kanaler av hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvårdbistånd som bidrar med stora summor pengar till låginkomstländer,<br />
men det finns också kritiska röster. Den främsta kritiken gäller det<br />
privata kapitalets inflytande på prioriteringar <strong>och</strong> styre, vilket anses vara<br />
odemokratiskt <strong>och</strong> i strid med grundtanken med ett allmännyttigt internationellt<br />
samfund.<br />
Partnerskapen har alla en invecklad styrelse i vilka regeringar, forskningsinstitut,<br />
multilaterala organisationer (som WHO, Unicef <strong>och</strong> Världsbanken),<br />
privata företag <strong>och</strong> stiftelser (som Bill and Melinda Gates<br />
Foundation) ingår. Trots att administratörerna av dessa program behandlas<br />
som FN-anställda <strong>och</strong> håller till i lokaler som upplåtits av FN-organen,<br />
är FN-organens roll i styrelserna sällan framträdande. I GAVI har WHO<br />
<strong>och</strong> Unicef rösträtt, i GFATM är dessa organisationer <strong>och</strong> UNAIDS medlemmar,<br />
men utan rösträtt. I GAIN finns bara en FN-organisation representerad.<br />
Industrirepresentanter från flera läkemedelsföretag sitter i partnerskapens<br />
ledningsgrupper <strong>och</strong> det saknas, förutom i GAVI:s tekniska<br />
panel, en mekanism för att lösa eventuella intressekonflikter.<br />
Partnerskapen kritiseras också för att ta resurser <strong>och</strong> uppmärksamhet<br />
från hälsoproblem som inte omfattas av programmen, att vara överdrivet<br />
byråkratiska, att sätta alltför stor press på mottagarländerna med tidsgränser<br />
<strong>och</strong> rapportering, samt att bortse från den totala sjukdomsbilden inklusive<br />
fattigdomsperspektivet <strong>och</strong> en <strong>hållbar</strong> framtid (215). I box 7.2 finns en<br />
mer detaljerad bild av kritiken mot ett av programmen: GAVI.<br />
14 Orginaltexten lyder: ”a collaborative relationship which transcends national boundaries and<br />
brings together at least three parties, among them a corporation (and/or industry association)<br />
and an intergovernmental organization, so as to achieve a shared health creating goal on the<br />
basis of a mutually agreed division of labour”.
Box 7.2 Global Alliance for Vaccination and Immunization (GAVI)<br />
<strong>globalisering</strong> <strong>och</strong> hälsosystem 199<br />
Syftet med GAVI, som lanserades 2000, är att förbättra folkhälsan <strong>och</strong><br />
rädda barns liv genom vaccination. Grundarna var: WHO, UNICEF,<br />
Världsbanken, Bill <strong>och</strong> Melinda Gates-fondens Children’s Vaccines<br />
Programme, Rockefeller Foundation, International Federation of<br />
Pharmaceutical Manufacturers’ Foundation samt ett antal regeringar.<br />
Kritikerna menar att det finns vissa problem:<br />
• Snedvridna prioriteringar när det gäller vacciner. Hela 75 % av de<br />
första två årens bidrag användes till nya vacciner, främst mot<br />
Hepatit B.<br />
• Snedvridna prioriteringar i valet av mottagarländer. Bara 9 av de<br />
23 länderna hade vaccinationstäckning under 75 % <strong>och</strong> länderna<br />
med lägst täckning har fått minst bidrag.<br />
• Snedvridna prioriteringar inom mottagarländerna: ovaccinerade<br />
barn förblir utan vaccinationer medan de som redan fått grundläggande<br />
vaccineringar får ytterligare vacciner.<br />
• Ingen <strong>hållbar</strong> framtidsplanering. Bidrag har endast garanterats för<br />
fem år <strong>och</strong> kostnaderna för vaccinationsprogram som använder<br />
nya vacciner har ökat mycket i jämförelse med kostnaderna för de<br />
vanliga vaccineringarna. (215)<br />
Inom hiv/aids-arbetet har en mängd olika initiativ tagits för att öka tillgången<br />
till behandling <strong>och</strong> stöd till personer som lever med hiv. Förutom<br />
redan nämnda Globl Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria<br />
(GFATM), som lovar att ge antiretroviral behandling (ARV) till 700 000<br />
personer, organiserar Världsbanken ett aids-program med lånemedel för<br />
regeringar som vill öka resurserna för hiv-behandling. Programmet har 1<br />
miljard dollar för Afrika <strong>och</strong> 155 miljoner dollar för Karibien. I samma<br />
anda startade 3 by 5-projektet av WHO <strong>och</strong> UNAIDS i december 2003.<br />
Målet med 3 by 5 är att tre miljoner människor får tillgång till antiretroviral<br />
behandling senast år 2005. Det slutliga målet är att alla ska få tillgång<br />
till medicinerna (22). I tabell 7.1 redovisas några av resultaten i den första<br />
rapporten från 3 by 5, som gjordes i juni 2004.
200 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Tabell 7.1 Delmål <strong>och</strong> resultat av 3 by 5 i juni 2004 (216)<br />
Uppsatta delmål för juni 2004 Resultat nådda juni 2004<br />
Ökade ekonomiska resurser till 86 miljoner dollar 39 miljoner dollar<br />
projektet inom hela WHO<br />
Ökade ekonomiska resurser till 54 miljoner dollar 25 miljoner dollar<br />
projektet inom WHO:s landskontor<br />
Antal länder som ansöker om 40 56<br />
stöd från 3 by 5<br />
Antal länder som har en 25 3<br />
implementeringsplan<br />
Antal personer som har utbildats 10 000 15 000<br />
att ge antiretroviral behandling<br />
Antal personer som får 500 000 440 000<br />
antiretroviral behandling<br />
På nationell nivå finner man alltfler företag, bland annat i Brasilien, Sydafrika<br />
<strong>och</strong> Indien, som erbjuder sina anställda program för att underlätta<br />
situationen för hiv-positiva. Det har även vuxit fram en rad allianser på<br />
nationell liksom internationell nivå mellan företag som erbjuder sina hivpositiva<br />
gynnsamma förhållanden. På internationell nivå är det främst the<br />
Global Health Initiative (GHI) <strong>och</strong> the Global Business Coalition (GBC)<br />
som tagit upp idén med företagsallianser.<br />
Internationella avtal <strong>och</strong> direktiv<br />
Marknadsliberaliseringen bidrar till nya risker <strong>och</strong> möjligheter för folkhälsan.<br />
Sveriges hälsosystem påverkas av <strong>utveckling</strong>en av nya handelsregler<br />
såväl på internationell nivå (i WTO:s regi), som på regional nivå (i EU:s regi).<br />
Andra länder påverkas av WTO <strong>och</strong> de regionala frihandelsavtal som gäller<br />
för just det landet. Frågor som rör hälsovården hör emellertid till de mest<br />
kontroversiella områdena i förhandlingarna för att åstadkomma en öppen<br />
marknad. Det är orsaken till de senaste decenniernas konflikter <strong>och</strong> långsamma<br />
takt i förhandlingarna kring handeln av tjänster i hälso- <strong>och</strong> sjukvården.
<strong>globalisering</strong> <strong>och</strong> hälsosystem 201<br />
Mycket förenklat kan man säga att huvudfrågan när man utvecklar en<br />
internationell handelsregim är hur man ska kunna skapa rättvisa handelsvillkor<br />
utan att den medför ett slags social dumpning. Det vill säga att man<br />
tar bort de restriktioner som man satt upp för att skydda länders <strong>och</strong> regioners<br />
näringar, så att alla tävlar på samma villkor, men utan att man bortser<br />
från grundläggande normer om mänskliga rättigheter, som ju omfattar<br />
såväl hälsa som anständiga arbetsförhållanden.<br />
På bilateral nivå kan handelsavtal också påverka folkhälsan. Box 7.3<br />
illustrerar hur ett sådant avtal mellan USA <strong>och</strong> Australien påverkade läkemedelspolitiken.<br />
Box 7.3 Bilateralt frihandelsavtal, hot mot läkemedelssystemet<br />
Under 2003 <strong>och</strong> 2004 förhandlade USA <strong>och</strong> Australien om ett bilateralt<br />
frihandelsavtal.<br />
• USA ville göra importen <strong>och</strong> försäljningen av USA-tillverkade<br />
läkemedel i Australien enklare genom att använda samma metoder<br />
som i hemlandet för att förlänga patentskyddet på läkemedel<br />
med stor användning <strong>och</strong> för att snabbt kunna introducera nya<br />
läkemedel på den australiska marknaden.<br />
• Australien har en mycket strikt läkemedelspolitik där samhällsnyttan<br />
av ett läkemedels användning står i fokus. Patienten betalar<br />
bara en liten del av den verkliga läkemedelskostnaden för recept på<br />
de läkemedel som är subventionerade. En statlig kommitté ser över<br />
att enbart läkemedel som är säkra, behandlingseffektiva <strong>och</strong> kostnadseffektiva<br />
(jämfört med likartade läkemedel) finns med på listan.<br />
USA:s läkemedelsföretag ville inte acceptera detta system utan<br />
ville genom frihandelsavtalet främja s.k. innovativa läkemedel.<br />
Protesterna från folkhälsoengagerade i Australien var många; de<br />
ansåg att USA genom frihandelsavtalet ville skapa ett prejudikat<br />
för hur läkemedelshandeln skulle regleras i andra handelsavtal.<br />
Det slutliga utfallet av Australiens diskussioner med USA i denna<br />
fråga hade betydelse också för Sverige <strong>och</strong> andra länder eftersom<br />
modellen läkemedelsindustrin förespråkade skulle kunna underminera<br />
en kostnadseffektiv läkemedelsförsörjning. (217)
202 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
De olika WTO-avtal som har inflytande på vår hälsa presenterades i kapitel<br />
2. Vi ska nu nämna de delar som har mest inflytande på hälsosystemen.<br />
Avtalet som reglerar patenträtter, Agreement on Trade-Related Aspects of<br />
Intellectual Poperty Rights (TRIPS) är mycket viktigt för den inhemska<br />
produktionen av mediciner <strong>och</strong> för att få rimliga priser på medicinerna.<br />
Minst lika viktigt för hälsosystemen är emellertid tjänsteavtalet General<br />
Agreement on Trade in Services (GATS). Syftet med GATS är att liberalisera<br />
handeln av alla tjänster, inklusive hälsovårdstjänster. Detta går emot det<br />
traditionella synsättet i Europa att hälsa är en gemensam nytta <strong>och</strong> att<br />
hälsosystemen därför bör finnas tillgängliga för alla <strong>och</strong> regleras av staten<br />
snarare än marknaden.<br />
Till skillnad från GATT-avtalet, som var ett heltäckande avtal där de<br />
länder som skrev under band sig till alla delar av avtalet, är GATS ett så<br />
kallat à la carte-system i vilket man kan göra undantag för de sektorer som<br />
man delvis eller helt vill undanta från GATS regler. I tabell 7.2 sammanfattas<br />
de fyra slags leveranssätt av tjänster som omfattas av GATS-avtalet,<br />
samt vilka positiva eller negativa konsekvenser de kan leda till.<br />
Tabell 7.2 Tjänster under GATS: hälsorisker <strong>och</strong> möjligheter (218)<br />
Erbjudna tjänster<br />
(leveranssätt) Möjligheter Risker<br />
1. Gränsöverskridande handel Ökad hälsovård i avlägsna Resurser tas från andra<br />
(telemedicin, e-hälsa) områden utan tillgänglig vård hälsovårdsområden<br />
2. Konsumtion av tjänster i Genererar utländska valuta- Mindre uppmärksamhet <strong>och</strong> färre<br />
utlandet (patienter som reser inkomster för hälsovården i resurser till den lokala befolkningen,<br />
utomlands för vård) landet som erbjuder vård. mer resurser till de utländska<br />
patienterna.<br />
3. Kommersiell etablering Skapar nya jobb <strong>och</strong> tillgång Ett tudelat hälsosystem med inhemsk<br />
(till exempel en hälsoklinik i till ny teknologi s.k. brain drain.<br />
ett annat land)<br />
4. Tillfällig personrörlighet Ekonomiska inkomster till Permanent emigrering av utbildad<br />
(vårdpersonal som arbetar ursprungslandet från vårdper- vårdpersonal som leder till personal<br />
i andra länder) sonal som jobbar i utlandet. brist <strong>och</strong> förlust av investeringar i<br />
utbildning, s.k. brain drain.
<strong>globalisering</strong> <strong>och</strong> hälsosystem 203<br />
GATS trädde i kraft 1995. En ny förhandlingsrunda satte i gång år 2000.<br />
Inom GATS finns två huvuddelar: den generella delen som är bindande för<br />
alla medlemsländer <strong>och</strong> tjänstesektorer, <strong>och</strong> en andra del där länderna själva<br />
väljer vilka sektorer man vill underkasta vissa regler. Ett land kan välja mellan<br />
att helt öppna en sektor, lämna den stängd, eller öppna den under vissa<br />
villkor. Denna s.k. bottom-up-princip innebär att landet själv väljer vilka<br />
åtaganden det vill göra i en s.k. bindningslista. I den allmänna delen ingår<br />
dels Most Favoured Nation-principen, d.v.s. ett medlemsland får inte ge ett<br />
eller några WTO-medlemsländer bättre behandling än andra (till exempel<br />
skattelättnader), dels Transparency-principen, d.v.s. att alla lagar <strong>och</strong> regler<br />
kring handel av tjänster görs offentliga. I den andra, frivilliga delen av<br />
GATS finns å ena sidan Market Access-principen <strong>och</strong> å andra sidan National<br />
Treatment-principen. Den första principen betyder att utländska företag<br />
har rätt att leverera tjänster över gränser. Den senare innebär att en regering<br />
måste behandla utländska tjänster på samma sätt som den behandlar<br />
inhemska tjänster.<br />
Anledningen till att den andra delen av GATS är frivillig är de delade<br />
meningar som råder när det gäller avregleringen av flera tjänstesektorer<br />
(till exempel utbildning, hälsa <strong>och</strong> vatten). År 2003 hade 42 länder åtagit<br />
sig att binda sina sjukhustjänster till avtalet <strong>och</strong> 15 hade åtagit sig att binda<br />
andra hälsotjänster (inklusive laboratoriepersonal, ambulanstjänster <strong>och</strong><br />
hemhjälp). Från gruppen professionella tjänster hade 52 länder åtagit sig<br />
att binda undergruppen som omfattar bl.a. läkare <strong>och</strong> tandläkare <strong>och</strong> 28<br />
hade bundit undergruppen som omfattar barnmorskor, sjuksköterskor,<br />
sjukgymnaster <strong>och</strong> paramedicinsk personal. 78 länder hade bundit försäkringstjänster<br />
där hälsoförsäkringar ingår. Man kan tycka att siffrorna är<br />
höga, men hälsovård <strong>och</strong> utbildning är de sektorer till vilka det lägsta antalet<br />
länder har bundit sig. I EU-länderna, USA <strong>och</strong> många andra länder finns<br />
ett stort motstånd mot att binda de tjänstesektorer som täcker hälsovården.<br />
Det som avskräcker är att man inte vet vilka konsekvenserna kan bli om<br />
man binder sig i GATS, men man drar sig även för de straffregler som finns.<br />
Har man väl bundit sig i en sektor är det nämligen mycket svårt <strong>och</strong> kostsamt<br />
att ta sig ur sitt åtagande, vilket sätter stor press på regeringarna Följden<br />
har blivit att Sverige <strong>och</strong> andra länder skriver mycket långa listor med<br />
de sektorer <strong>och</strong> leveranssätt man vill undanta GATS-reglerna för att undvika<br />
misstag man senare får ångra (111), (218), (64), (219) m.fl.
204 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Inom EU gäller regeln om fri cirkulation av handel, varor <strong>och</strong> människor<br />
mellan medlemsländerna. Ett kontinuerligt arbete utförs för att åstadkomma<br />
harmoniserade lagar <strong>och</strong> bestämmelser för att underlätta handel<br />
<strong>och</strong> transporter. När det gäller hälsovården har en EU-medborgare i dag<br />
rätt att få vård i ett annat EU-land <strong>och</strong> en läkare eller sjukvårdare kan arbeta<br />
i ett annat EU-land. Trots dessa möjligheter har det ännu inte funnits<br />
någon större ström av ”hälsoturister” som åker till ett annat land för bättre<br />
eller billigare vård. Det har inte heller funnits många hälsoarbetare som<br />
valt att arbeta i andra EU-länder (220).<br />
I likhet med WTO/GATS håller EU på att förbereda ett direktiv, det så<br />
kallade tjänstedirektivet, som ska underlätta handeln av tjänster över<br />
gränserna (EG-kommissionen, 2004). EU-kommissionen lade 2004 fram<br />
Förslag till Europaparlamentets <strong>och</strong> Rådets direktiv om tjänster på den<br />
inre marknaden. Kritiken mot förslaget har emellertid varit stor, såväl från<br />
regeringar som från fackföreningar <strong>och</strong> lobbygrupper inom folkhälsan,<br />
<strong>och</strong> det är främst Principen om ursprungsland som attackeras (Europaportalen:<br />
Om tjänstedirektivet, 2004). Denna princip innebär att den som tillhandahåller<br />
en tjänst i ett annat land än ursprungslandet endast behöver<br />
hålla sig till regler i sitt ursprungsland, d.v.s. att en tysk läkarklinik som<br />
öppnar i Sverige kan välja att följa tyska lagar <strong>och</strong> regler <strong>och</strong> inte svenska.<br />
Detta går ett steg längre än GATS principer, som ju inte går längre än att stipulera<br />
att ett land inte får diskriminera en utländsk leverantör av tjänster.<br />
Det finns emellertid 23 undantag för ursprungslandsprincipen i förslaget<br />
till tjänstedirektiv, varav några berör hälsa: vattendistributionstjänster,<br />
avtal <strong>och</strong> tjänster som sluts av konsumenter samt tillståndssystemet för<br />
ersättning av utgifter för sjukhusvård. Det finns även en övergångsperiod<br />
för undantag som gäller spel om pengar eller pengars värde, inklusive vadslagning.<br />
Till slut finns en skyddsklausul i förslaget som innebär att skyddsåtgärder<br />
kan vidtas mot en tjänsteleverantör om det finns risk för tjänstens<br />
säkerhet. Denna klausul inkluderar även delar av folkhälsan, såsom utövandet<br />
av vårdyrken <strong>och</strong> skydd av den allmänna ordningen, särskilt skydd av<br />
minderåriga. Sådana åtgärder kan emellertid endast tas i enlighet med en<br />
fastlagd procedur <strong>och</strong> när vissa förutsättningar är uppfyllda.<br />
Kritiker, framförallt från fackföreningshåll, menar att den ökade konkurrensen<br />
inom hälsovården kan leda till sämre löner <strong>och</strong> arbetsvillkor för<br />
de vårdanställda. Andra kritiker varnar för effekterna på folkhälsan om
kvalitetskontrollen av utländska vårdleverantörer inte håller måttet, eller<br />
om direktivet kringgår de nationella regler som finns för att reglera marknadsföring<br />
av <strong>och</strong> tillgång till alkohol, prostitution, spel <strong>och</strong> onyttig mat<br />
(221). Även Sveriges regering vill begränsa tjänstedirektivets omfattning<br />
inom hälsoområdet (222).<br />
Marknadskrafter<br />
<strong>globalisering</strong> <strong>och</strong> hälsosystem 205<br />
Hälsosystemens överlevnad har hamnat högt på dagordningen för många<br />
rika länders finansministrar, <strong>och</strong> det är inte förvånande med tanke på att över<br />
10 % av BNP i USA, Tyskland <strong>och</strong> Schweiz går till hälso- <strong>och</strong> sjukvårdssektorn.<br />
De andra höginkomstländerna ligger inte långt efter (se figur 7.1). Figuren<br />
redovisar kostnader för hälso- <strong>och</strong> sjukvårdmen den helt dominerande<br />
kostnaden i de flesta länder är för sjukvård, <strong>och</strong> inte hälsovård.<br />
Allt eftersom konsumtionen av mediciner <strong>och</strong> vård ökar <strong>och</strong> befolkningarna<br />
åldras, blir det svårare att finansiera hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsektorn.<br />
Detta är också anledningen till att hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsrelaterade frågor<br />
blivit heta ämnen för börsnoterade företag <strong>och</strong> handelsorganisationer. Det<br />
har investerats enorma summor i forskning <strong>och</strong> marknadsföring av nya<br />
läkemedel, <strong>och</strong> företagen inom tobaks- <strong>och</strong> livsmedelsbranscherna är<br />
mycket måna om att tjäna på nya marknader när den västerländska livsstilen<br />
sprids till andra delar av världen.<br />
De ökande kostnaderna för sjukvården är emellertid till stor grad koncentrerade<br />
till de befolkningsgrupper som redan har den bästa tillgången<br />
till sjukvård. Ett exempel på detta är att forskningen huvudsakligen inriktas<br />
på sjukdomar hos den rika befolkningen <strong>och</strong> inte på de sjukdomar som<br />
hotar en stor del av befolkningen i låginkomstländerna. Varje år spenderas<br />
70 miljarder dollar på hälsoforskning men bara 10 % av dessa utgifter går<br />
till de sjukdomar som svarar för 90 % av den globala sjukdomsbördan.<br />
Detta fenomen har också kallats the 10/90 gap (223). Organisationen Global<br />
Forum for Health Research, som bildades 1998, försöker ändra på denna<br />
orättvisa situation. Den är en obunden organisation som bl.a. finansieras<br />
av Sveriges regering <strong>och</strong> dess bidrag är att vara ett forum <strong>och</strong> en plattform<br />
för forskare, beslutsfattare <strong>och</strong> andra som kan bidra till organisationens<br />
mål: att minska 10/90-klyftan till en 20/80-klyfta inom en tioårsperiod
206 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
(223). En organisation med en liknande filosofi är The Council for Health<br />
Research and Development (COHRED). Denna enskilda organisation<br />
stödjer nätverk, beslutsfattare <strong>och</strong> andra aktörer aktiva inom hälsoforskning<br />
(framförallt i mellan- <strong>och</strong> låginkomstländer) för att skapa bättre <strong>och</strong><br />
effektivare hälsoforskning på nationell nivå (224).<br />
Figur 7.1 Andel av olika länders BNP som går till hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsrelaterade kostnader (209)<br />
Utgifter till sjukvård i procent av BNP 2001<br />
OECD-länder<br />
Luxemburg<br />
Slovakien<br />
Korea<br />
Polen<br />
Irland<br />
Mexico<br />
Ungern<br />
Finland<br />
Tjeckien<br />
Spanien<br />
Storbritannien<br />
Japan<br />
Österrike<br />
Nya Zeland<br />
OECD<br />
Norge<br />
Italien<br />
Danmark<br />
Sverige<br />
Nederländerna<br />
Australiern<br />
Belgien<br />
Island<br />
Portugal<br />
Grekland<br />
Frankrike<br />
Kanada<br />
Tyskland<br />
Schweiz<br />
USA<br />
0 5 10 15 %<br />
Handelsavtalen är inte bara ramverk som i teorin ska verka för rättvisare<br />
handel mellan länder i världen. De har också viktiga kommersiella funktioner<br />
eftersom de sätter ramarna för hur vårdleverantörer <strong>och</strong> läkemedelsföretag<br />
ska kunna expandera på potentiella nya marknader, till exempel<br />
den växande medelklassen i folkrika länder som Indien <strong>och</strong> Kina. På grund<br />
av företagens möjligheter att göra stora vinster driver regeringar <strong>och</strong>
<strong>globalisering</strong> <strong>och</strong> hälsosystem 207<br />
industrier en intensiv lobbyverksamhet för att övertala <strong>utveckling</strong>sländer<br />
att gå med på avregleringarna som stipuleras i TRIPS <strong>och</strong> GATS.<br />
Precis som i de redan nämnda globala allianserna för bättre hälsa,<br />
märks allt fler partnerskap mellan privat kapital (privatpersoner <strong>och</strong> företag)<br />
<strong>och</strong> traditionella hälsoaktörer (WHO <strong>och</strong> regeringar) på nationell<br />
nivå. Enligt den rådande frihandelsteorin accepterar allt fler regeringar en<br />
långsam avreglering av hälsosystemen, som öppnar nya marknader för de<br />
privata vårdleverantörerna. Anledningarna är å ena sidan att klara av det<br />
ökade kostnadstrycket på vård <strong>och</strong> försäkringssystem, å andra sidan trycket<br />
som kommer från aktörer som WTO <strong>och</strong> för låginkomstländerna från de<br />
långivande multilaterala eller regionala bankerna.<br />
Samtidigt har det internationella samfundet blivit allt öppnare inför inblandning<br />
av privata aktörer. WHO <strong>och</strong> andra multilaterala organisationer,<br />
som tidigare var mycket restriktiva när det gällde privat finansiering på<br />
grund av risken för intressekonflikter, blir alltmer flexibla även om det privata<br />
kapitalet fortfarande tydligt understiger regeringarnas bidrag. Detta<br />
sker i samma takt som inkomsterna från medlemsländernas avgifter sjunker<br />
i reella tal. I dag består över en tiondel av WHO:s budget av bidrag från<br />
den privata sektorn (215). Parallellt med denna <strong>utveckling</strong> har, som vi<br />
redan nämnt, ett antal stora globala partnerskap mellan offentliga <strong>och</strong> privata<br />
aktörer upprättats för att motverka vissa sjukdomar.<br />
Men det är inte bara den privata sektorn som har ekonomiskt intresse av<br />
en friare handel av varor <strong>och</strong> tjänster i vårdsektorn. Regeringar i flera<br />
låginkomstländer gör i dag medvetna satsningar på export av hälsovård till<br />
utländska patienter. Ett exempel på denna <strong>utveckling</strong> är de nordamerikanska<br />
turister som besöker de vackra stränderna <strong>och</strong> naturreservaten i Costa Rica<br />
<strong>och</strong> passar på att gå till USA-diplomerade tandläkare som gör jobbet för en<br />
bråkdel av vad det kostar i USA eller Kanada. Ett annat exempel är Kuba,<br />
som medvetet satsat på att locka turister <strong>och</strong> patienter från Latinamerika,<br />
Karibien, Europa <strong>och</strong> Ryssland till sjukhus som kan erbjuda specialistvård<br />
till konkurrenskraftiga priser. Mellan 1995 <strong>och</strong> 1996 behandlade kubanska<br />
sjukhus över 25 000 utländska patienter, vilket bidrog till inkomster på<br />
nära 25 miljoner dollar. Även privata kliniker i Indien lockar ett stort antal<br />
patienter varje år från såväl låg- som höginkomstländer med sin goda service<br />
<strong>och</strong> välutbildade personal; ett bilateralt avtal med Bangladesh leder till<br />
exempel varje år till att ca 50 000 patienter kommer till Indien, vilket
208 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
inbringar över en miljon dollar till Indien. Patienter från höginkomstländer<br />
lockas med lägre priser: en levertransplantation kostar i Indien bara en<br />
tiondel av vad den gör på ett sjukhus i USA (225).<br />
Flera regeringar har också ekonomiskt intresse av att den inhemska<br />
arbetskraften flyttar till andra länder <strong>och</strong> skickar hem utländsk valuta<br />
(detta diskuteras mer utförligt i avsnitt 3.6). Filippinerna, som är det land<br />
som bidrar med det största antalet sjuksköterskor till andra länder, har en<br />
medveten politik för att stödja denna <strong>utveckling</strong>. Som den filippinske<br />
arbetsministern uttryckte sig år 2002: ”Det är en industri. Det är inte politiskt<br />
korrekt att säga att man exporterar människor, men det är en del av<br />
<strong>globalisering</strong>en <strong>och</strong> jag tycker att länder som våra, som är rika mätt med<br />
humankapital, kan bidra med detta till resten av världen (Förf. övers.).” 15<br />
(93). Över 70 procent av de filippinska sjuksköterskor som utexamineras<br />
varje år lämnar landet. Ca 15 000 sjuksköterskor flyttar varje år till<br />
omkring 30 mottagarländer (93). Andra stora länder vars vårdpersonal<br />
flyttar utomlands för gott är Indien <strong>och</strong> Sydafrika, medan de vanligaste<br />
mottagarländerna är Australien, Storbritannien, Mellanösternländerna,<br />
<strong>och</strong> USA (225). En mer detaljerad diskussion om migrationen av sjukvårdspersonal<br />
finns i nästa avsnitt.<br />
Hälsosystemens överlevnad<br />
I många <strong>utveckling</strong>sländer gjordes satsningar på att bygga upp en statlig<br />
hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsapparat under decennierna efter självständigheten.<br />
Men uppbyggnaden stannade i de flesta fall upp på 80-talet på grund av<br />
ekonomiska kriser <strong>och</strong> skuldsättning samt de strukturanpassningsprogram<br />
(i IMF:s <strong>och</strong> Världsbankens regi) som föreskrev minskade offentliga utgifter.<br />
Samma program föreskrev även höjda egenavgifter för patienterna. I<br />
dag finns därför en blandning av en svag offentlig sektor <strong>och</strong> en alltmer<br />
utbredd privat sektor i de flesta låginkomstländer. Effekten för människor-<br />
15 Originaltexten på engelska lyder: ¨It’s an industry. It’s not politically correct to say you are<br />
exporting people, but it’s part of globalization, and I like to think that countries like ours,<br />
rich in human resources, have that to contribute to the rest of the world”
<strong>globalisering</strong> <strong>och</strong> hälsosystem 209<br />
na i dessa länder är att de som har pengar <strong>och</strong> bor i städerna har tillgång till<br />
hälso- <strong>och</strong> sjukvård av hög klass. De fattiga har å andra sidan sällan råd<br />
med vård eller, om de bor i glesbefolkade delar av landet, inte ens tillgång<br />
till hälso- <strong>och</strong> sjukvård. Orsakerna är migrationen av vårdpersonal till<br />
rikare länder, personalbortfall på grund av hiv/aids <strong>och</strong> andra sjukdomar,<br />
samt regeringarnas minskade möjligheter att utbilda hälso- <strong>och</strong> sjukvårdspersonal.<br />
I höginkomstländerna kämpar man också med finansieringsproblem för<br />
att få hälsosystemens budgetar att gå ihop, men här beror det snarare på de<br />
ökade kraven på sofistikerad vård samt den åldrande befolkningen än<br />
låginkomstländernas dilemman: fattigdom <strong>och</strong> farsoter. Den åldrande<br />
befolkningen leder å ena sidan till en större belastning på hälsosystemen<br />
<strong>och</strong> å andra sidan till mindre skatteintäkter. Teknologiska <strong>och</strong> vetenskapliga<br />
framsteg inom hälso- <strong>och</strong> sjukvård har lett till ökade kostnader <strong>och</strong> svåra<br />
valsituationer när hälsobudgetar ska sammanställas. I debatten kring möjliga<br />
reformer av hälsosystemen för att lösa de finansiella problemen menar<br />
kritiker att pengar går förlorade på grund av att läkarna ställer felaktiga<br />
diagnoser som leder till dåligt utnyttjande av teknisk utrustning, att många<br />
får fel medicinering samt att hälsosystemen inte är tillräckligt integrerade,<br />
det vill säga samordningen borde förbättras mellan primärvård, akutvård<br />
<strong>och</strong> specialistvård (209).<br />
I USA, som har de största utgifterna för hälso- <strong>och</strong> sjukvård per capita i<br />
världen, pågick under 90-talet ett försök att sänka vårdkostnaderna genom<br />
så kallade integrerade hälsosystem, eller Health Maintenance Organisations<br />
(HMO). I dessa strömlinjeformade sjukvårdssystem för profit, som<br />
integrerar primärvård, akutvård <strong>och</strong> specialistvård, försöker man maximera<br />
informationsutbytet <strong>och</strong> minimera fördröjningarna <strong>och</strong> extrakostnaderna.<br />
Experimentet med att sprida HMO till resten av landet har dock övergivits<br />
för mer flexibla system efter att läkare protesterade mot bristande handlingsutrymme<br />
<strong>och</strong> patienter mot att de inte längre kunde påverka valet av<br />
typ <strong>och</strong> plats för vård (The Economist: The Health of Nations. A survey of<br />
health-care finance, 17/7 - 2004).<br />
I europeiska länder har hälsosystemen traditionellt finansierats <strong>och</strong><br />
styrts av staten med komplementär privat sjukvård av varierande storlek<br />
(varav en del baserad på välgörenhet). I Sverige <strong>och</strong> Storbritannien har<br />
systemet till största del finansierats av skattemedel, i Tyskland, Frankrike
210 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
<strong>och</strong> Nederländerna mest av obligatoriska arbetsgivar- <strong>och</strong> arbetstagaravgifter.<br />
Frivilliga privata försäkringar tecknas oftast av dem som vill ha extra<br />
förmåner som tandvård, kortare kötider eller privatvård – till skillnad från<br />
i USA där en stor del av sjukvården finansieras med dessa privata försäkringar.<br />
Både det skattebaserade <strong>och</strong> det arbetsgivar- <strong>och</strong> arbetstagaravgiftsbaserade<br />
systemet drabbas av förlorade inkomster när arbetslösheten stiger.<br />
Därför har såväl Tyskland som Frankrike, under kraftiga protester,<br />
försökt reformera systemen.<br />
Det finns fortfarande skillnader mellan europeiska länder, till exempel<br />
Sverige där den offentliga sektorn bidrog med 85 % av de totala vårdkostnaderna<br />
2001 medan motsvarande siffra i Schweiz var 57 % (226), men<br />
den genomgående trenden är att hälsovårdsmarknaderna blir allt öppnare,<br />
vilket ger privata försäkrings- <strong>och</strong> hälsovårdsleverantörer större handlingsfrihet.<br />
Samtidigt blir staten själv en alltmer aktiv aktör på den kommersiella<br />
hälsomarknaden. Regeringarna investerar i infrastruktur, köper tjänster av<br />
privata hälsovårdsleverantörer <strong>och</strong> använder sig av affärsmetoder för att få<br />
ned kostnaderna i vården. Andra sätt att få ned kostnaderna är: riktlinjer<br />
för allmänläkare så att de kan utföra vissa vanliga behandlingar <strong>och</strong> operationer<br />
i stället för att skicka dem till specialister; höjda försäkringspremier;<br />
höjda patientavgifter.<br />
De olika sätten som nu prövas för att sänka kostnader <strong>och</strong> öka effektiviteten<br />
har emellertid nackdelar <strong>och</strong> potentiella risker. Här följer några exempel:<br />
• Orättvisor. Partnerskap med den privata sektorn må leda till ökad konkurrens<br />
<strong>och</strong> effektivitet, men det är ofrånkomligt att privat hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvård eller sjukvårdsförsäkringar påverkar människor olika beroende<br />
på deras inkomster. Patientavgifter drabbar låginkomsttagarna värre <strong>och</strong><br />
kan leda till att dessa drar sig för att söka vård. Skillnader i utbildning<br />
<strong>och</strong> kunskap kan leda till att bara en del av befolkningen kan hitta tillräcklig<br />
information för att välja det bästa alternativet. Privata sjukvårdsleverantörer<br />
<strong>och</strong> försäkringssystem föredrar vanliga hälsoproblem som<br />
kan behandlas på ett standardiserat sätt, vilket leder till att de ovanligare<br />
<strong>och</strong> mer kostsamma besvären hamnar i den offentliga sjukvården som då<br />
drabbas av ökade kostnader per patient. Om bättre arbetsvillkor <strong>och</strong><br />
löner erbjuds i den privatägda vården sker en förflyttning av den bästa<br />
vårdpersonalen från den offentligt ägda till den privat ägda hälsovården.
<strong>globalisering</strong> <strong>och</strong> hälsosystem 211<br />
• Kvalitet. Det kan vara svårt att kontrollera kvaliteten när marknaden<br />
öppnas för olika hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsleverantörer, särskilt i länder med<br />
en svag <strong>och</strong> resursfattig statsapparat. I sådana fall kan det vara extra<br />
svårt för människor som är isolerade eller utan utbildning att veta var de<br />
kan få bra vård.<br />
• Effekter på infrastruktur. Utvecklingen i riktning mot en ökad privatisering<br />
inom hälso- <strong>och</strong> sjukvård leder å ena sidan till fler privata vårdleverantörer,<br />
å andra sidan till sammanslagningar <strong>och</strong> stängningar av sjukhus<br />
<strong>och</strong> vårdcentraler som drivs i offentlig regi. Frågan är hur långt man kan<br />
eller vill gå i överlämnandet av hälso- <strong>och</strong> sjukvården till den fria marknaden.<br />
Kan det finnas delar av vårdapparaten som regeringen inte bör<br />
släppa kontrollen över på grund av säkerhetsskäl eller av solidaritet med<br />
de svagare i samhället?<br />
• Etik. Hur mäter man ett mänskligt liv i pengar? Hur bestäms graden av<br />
smärta <strong>och</strong> obehag man tillåter människor leva med, <strong>och</strong> hur bestäms<br />
vem som dör? Privata sjukvårdsförsäkringar sätter ofta ett kostnadstak<br />
<strong>och</strong> begränsar vilka sjukdomar som ska omfattas av försäkringen. Personer<br />
som är döende eller bär på genetiska egenskaper som kan leda till<br />
obotliga sjukdomar är därför ofta förvägrade försäkringsskydd.<br />
• Olönsamma områden. Marknadsstyrd sjukvård tenderar att fokusera på<br />
de mest lönsamma områdena. Eftersom privata sjukhus främst tjänar<br />
pengar på de inlagda patienterna, sker en förskjutning av fokus från primärvården<br />
<strong>och</strong> det förebyggande arbetet till sjukhusvård. Länder med<br />
underutvecklad hälso- <strong>och</strong> sjukvård samt sjukdomar som drabbar ett<br />
fåtal eller fattiga drabbas därför hårdast, eftersom produkt<strong>utveckling</strong>en<br />
anpassas till de större <strong>och</strong> lönsammare marknaderna.<br />
Man kan sammanfattningsvis säga att det för tillfället inte finns någon<br />
patentlösning på hälsosystemens dilemma. Med dagens vetenskapliga möjligheter<br />
kan den göras hur dyr som helst, men knappast något land skulle<br />
klara finansieringen av optimal hälso- <strong>och</strong> sjukvård till alla. Alltså blir vi<br />
nödgade till kompromisser <strong>och</strong> innovativa försök till förändring. Det som<br />
kan försvåra dessa avvägningar är trycket från marknadskrafterna, i form<br />
av till exempel läkemedelsindustrin som vill öka konsumtionen av de nya<br />
<strong>och</strong> dyra läkemedlen <strong>och</strong> tobaks- <strong>och</strong> alkoholindustrin som vill minska de<br />
förebyggande styrmedlen.
212 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Om det ökade samarbetet mellan en offentlig <strong>och</strong> privat vårdsektor ska<br />
leda till större effektivitet utan att resultatet blir försämrad kvalitet eller en<br />
ojämlik fördelning av vården är det viktigt att det finns regler <strong>och</strong> kontroller<br />
av hälsosystemen (209). Det traditionella <strong>och</strong> kanske mest självklara valet<br />
av en kontrollinstans för bibehållen kvalitet torde vara staten, <strong>och</strong> det gäller<br />
för såväl läkemedel, som vård <strong>och</strong> arbetsförhållanden för hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvårdspersonal. Sveriges ställning i frågan om statens kontroll över vården<br />
går vi närmare in på i Kapitel 8. Regeringens rätt till kontroll är troligen<br />
också en anledning till att många länder tvekar inför att ansluta sig till handelsavtal<br />
som förhindrar en sådan statlig inblandning. Det gäller såväl<br />
patenträttsregler som handel av tjänster inom GATS-avtalet eller EU:s regler.<br />
I låginkomstländer, där regeringen ofta saknar möjligheter att skapa en<br />
hälsoförsäkring som täcker alla, ser man alltmer positivt på projekt som<br />
startas av befolkningen. Detta är helt i linje med de riktlinjer som framlades<br />
av WHO:s Commission on Macroeconomics and Health (21). Exempel på<br />
sådana lokala projekt är vårdkooperativ eller mikroförsäkringar som<br />
beskrevs i kapitel 2 <strong>och</strong> olika slags samarbetsprojekt mellan folket <strong>och</strong><br />
privat eller offentlig vård. Zambia är ett av de länder som försöker förbättra<br />
tillgängligheten av bra sjukvård till folket. Genom en hälsoreform 1992<br />
skapades en sjukvårdsstruktur som skulle stimulera till dialog mellan folket,<br />
främst genom så kallade vårdcentralkommittéer (Health Centre Communities),<br />
i vilka representanter från olika befolkningsgrupper samt hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvårdspersonal medverkar. Kommittéerna diskuterar behov <strong>och</strong> tillgång<br />
av hälso- <strong>och</strong> sjukvård samt hjälper till att informera befolkningen. Ett liknande<br />
system i Zimbabwe har visat sig leda till förbättrad sjukvård, förbättrad<br />
kunskap om tillgänglig vård bland befolkningen i området, samt bättre<br />
kontakt mellan sjukvårdspersonalen <strong>och</strong> befolkningen (227). Liknande<br />
organisationer finns också i andra länder, t.ex. Brasilien <strong>och</strong> Vietnam.<br />
Som vi tidigare konstaterade är bristen på utbildad hälso- <strong>och</strong> sjukvårdspersonal<br />
ett problem som håller på att utarma hälsosystemen i många<br />
låginkomstländer. Tabell 7.3 nedan illustrerar hur allvarlig situationen är i<br />
fyra afrikanska länder.
Tabell 7.3 Vakansnivåer 1998 (i procent) (93)<br />
<strong>globalisering</strong> <strong>och</strong> hälsosystem 213<br />
Ghana Lesotho Namibia Malawi<br />
Läkare 42,6 7,6 26,0 36,3<br />
Sjukskötare 25,5 48,6 2,9 18,4<br />
Sjukvårdspersonal lämnar sina hemländer av många olika anledningar.<br />
Låga löner <strong>och</strong> dåliga arbetsförhållanden i kombination med få eller inga<br />
möjligheter att göra karriär är de vanligaste. När invandrarna väl blivit<br />
integrerade i det nya landet kan det vara svårt att återvända till hemlandet<br />
på grund av att man inte vill avbryta barnens skolgång eller de sociala <strong>och</strong><br />
kulturella band man har knutit i det nya landet. En annan orsak till att man<br />
stannar är bristen på karriärmöjligheter i hemlandet.<br />
Denna så kallade brain drain uppmärksammas alltmer. Den Afrikanska<br />
Unionen (AU) utlyste 2004 till Year for Development of Human Resources<br />
with Special Focus on Health Workers <strong>och</strong> WHO håller på att bygga upp<br />
en databas vid namn Human Resources for Health, som innehåller bra<br />
exempel på policies för vårdpersonal. Samtidigt arbetar Internationella<br />
Migrationsorganisationen (IOM), <strong>och</strong> Internationella Arbetsorganisationen<br />
(ILO) tillsammans med fackorganisationerna i sjukvårdssektorn på<br />
projekt <strong>och</strong> idéer till lösningar på problemet. Flera afrikanska enskilda<br />
organisationer kräver även större politiskt tryck på mottagarländerna. De<br />
vill bland annat att de afrikanska ledarna begär kompensation från G8 <strong>och</strong><br />
OECD-länderna för de inkomster de tjänat genom den invandrade vårdpersonalens<br />
arbete (92).<br />
Olika metoder prövas för att förbättra situationen. Dels försöker man<br />
locka utbildad personal att stanna i landet, dels vill man göra det lättare<br />
<strong>och</strong> mer attraktivt att återvända. Man försöker även att skapa en bättre<br />
resursfördelning inom landet liknande den man skapar i den svenska glesbygden,<br />
genom att rekrytera medicinstudenter från landsbygden <strong>och</strong> ge<br />
dem särskilda förmåner för att stanna där när de utbildat sig (92).<br />
Det finns även regionala projekt, till exempel South African Network of<br />
Skills Abroad <strong>och</strong> Migration for Development in Africa som drivs av IOM<br />
<strong>och</strong> syftar till att emigrerad afrikansk sjukvårdspersonal ska bidra till Afrikas
214 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
<strong>utveckling</strong> genom besök eller virtuell överföring av kunskap. Man vill även<br />
tillåta dubbla nationaliteter för att underlätta en flytt hem eller tillfälliga<br />
besök i hemlandet.<br />
Man kan också finna gensvar för problemet i höginkomstländerna.<br />
Storbritanniens hälsodepartement införde 1999 en handlingskod för internationell<br />
rekrytering (Code of Conduct on International Recruitment).<br />
Denna kod omfattar procedurer som bör följas om man rekryterar<br />
utländsk personal samt en lista med fattiga länder från vilka rekryteringsbyråer<br />
inte bör anställa personal. Trots att koden har välkomnats, kritiseras<br />
den för att inte innehålla någon uppföljningsmekanism samt att personal<br />
från de listade länderna ändå lyckas ta sig in i den offentliga vårdapparaten<br />
genom privatkliniker (228).<br />
Infrastruktur<br />
Som vi har visat i detta kapitel leder den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en till ett<br />
ökat privat ägande av vården där inflytandet av den privata sektorn blir allt<br />
större <strong>och</strong> statsgränserna blir alltmer flytande. Europas hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvård utvecklas i riktning mot olika slags blandningar mellan offentlig<br />
<strong>och</strong> privat sektor, där staten dels köper upp tjänster av privata vårdleverantörer,<br />
dels lämnar över vissa funktioner i privata företags händer. I USA,<br />
där endast 45 % av hälsosystemet finansieras av staten, består nästan all<br />
sjukförsäkring av frivilliga privata försäkringspremier. Staten finansierar<br />
vård av fattiga <strong>och</strong> äldre men det finns ca 44 miljoner personer utan någon<br />
försäkring. Där har man på senare år sett en trend i riktning mot nedläggningar<br />
av små sjukhus <strong>och</strong> skapande av stora vårdföretag. I <strong>utveckling</strong>sländerna,<br />
liksom i Europa, upprättas allt fler ”partnerskap mellan det privata<br />
<strong>och</strong> det offentliga, även om det där oftare rör sig om partnerskap med små<br />
enskilda organisationer än med stora vårdföretag (21).<br />
Men det är inte bara gränserna mellan det privata <strong>och</strong> offentliga som rör<br />
på sig. Nations-gränserna blir också allt suddigare. I avsnitt 7.3 diskuteras<br />
hur patienter idag är mer benägna att söka vård i andra länder, <strong>och</strong> hur<br />
världshandelsavtalet GATS, som reglerar handel med tjänster, avser att<br />
göra detta lättare. Av GATS-avtalets fyra leveranssätt (se tabell 7.2) är det<br />
nummer två, konsumtion av tjänster i utlandet, som berör människor som
<strong>globalisering</strong> <strong>och</strong> hälsosystem 215<br />
söker vård i ett annat land än hemlandet. Sjukvårdspersonal som söker<br />
arbete utomlands berörs av GATS-avtalets fjärde leveranssätt: tillfällig personrörlighet.<br />
I Sverige märks den globala arbetsmarknaden <strong>och</strong> det ökade intresset<br />
för svensk personal från utländska vårdleverantörer bland annat genom<br />
personalannonser från brittiska, tyska <strong>och</strong> norska vårdbolag. Detta beror<br />
på att det råder personalbrist i dessa länder medan Sverige har en viss<br />
arbetslöshet inom sjukvårdssektorn. Ett exempel på dessa kampanjer kommer<br />
från BUPA, en global hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsorganisation med 8 miljoner<br />
medlemmar <strong>och</strong> över 40 000 anställda i 192 länder. Genom annonser bland<br />
annat via arbetsförmedlingen vill BUPA nu locka personal från Sverige till<br />
vårdhem i hela Storbritannien (Sveriges Radio: Brittiska vårdbolag letar<br />
svensk personal, 9/9 – 2004). Ett annat vårdbolag är Capio, som söker<br />
svenska läkare <strong>och</strong> sjukskötare till Storbritannien (DN platsannons: Break<br />
new ground with Capio in England, 22/8 – 2004).<br />
GATS tredje leveranssätt, kommersiell etablering (se tabell 7.2), gäller<br />
vårdleverantörer som är aktiva i ett annat land. Det brittiska vårdföretaget<br />
National Health Services (NHS), som med 1,4 miljoner anställda är världens<br />
största arbetsgivare efter den indiska järnvägen <strong>och</strong> den kinesiska<br />
armén, har genomgått en reform sedan 2001 för att skapa en intern marknad<br />
(209). Vårdcentraler <strong>och</strong> sjukhus tävlar nu inte bara med varandra<br />
utan även med vårdleverantörer utanför den statliga sektorn. Detta har lett<br />
till att såväl brittiska <strong>och</strong> utländska privata vårdgrupper har tagit sig in på<br />
NHS interna marknad.<br />
Länder i Asien har också öppnat sina sjukvårdsmarknader. Ett exempel<br />
är att ett tyskt företag startat ett sjukhus i Delhi i Indien. Ett annat, mer<br />
extremt, exempel är Singapore-baserade Parkway Group Healthcare, som<br />
driver sjukhus i Indien, Singapore, Malaysia <strong>och</strong> Brunei samt ett högteknologiskt<br />
laboratorium i Singapore som ägs av Parkway Group tillsammans<br />
med den tyska läkemedelsjätten Bayer HealthCare. Ett exempel i Europa är<br />
det privata vårdföretaget Capio som 2004 drev kliniker i Sverige, Danmark,<br />
Finland, Frankrike, Norge, Schweiz <strong>och</strong> Storbritannien. Capio<br />
Sjukvård Norden hade en omsättning på drygt 2,2 miljarder kronor (229).<br />
I Storbritannien lyckades Capio vinna två stora vårdavtal med NHS år<br />
2004: ett ettårigt kökortningsavtal värt 345 miljoner kronor samt ett femårigt<br />
vårdavtal värt 2,8 miljarder kronor, vilket är det största offentliga
216 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
vårdavtal som tilldelats en privat vårdleverantör i Storbritannien. Capios<br />
drift av svenska sjukhus, S:t Görans Sjukhus i Stockholm <strong>och</strong> Capio Lundby<br />
Sjukhus, är emellertid inte garanterad för framtiden eftersom Socialdepartementet<br />
föreslagit att privata vinstdrivna sjukhus inte längre ska<br />
vara tillåtna genom den s.k. stopplagen (230).<br />
Som motvikt till denna snabba internationalisering av hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvård finns aktörer som verkar för att stärka ländernas autonomi. I diskussionerna<br />
kring patenträttigheter till exempel, har ett starkt tryck lett till<br />
att inhemsk produktion av mediciner (kopior av de patenterade läkemedlen)<br />
nu tillåts för vissa sjukdomar trots att läkemedelsföretagen innehar<br />
patenträtten (103). De försöker också att försvara patenträtten på inhemska<br />
växter <strong>och</strong> traditionella läkemedel vars patenträtt i vissa fall stjäls av läkemedelsföretag<br />
i väst. Ytterligare ett sätt att stärka den nationella autonomin<br />
är att satsa på utbildning av vårdpersonal. Bristande ekonomiska<br />
resurser <strong>och</strong> den lockande externa arbetsmarknaden när studenterna är<br />
utexaminerade försvårar emellertid insatserna.<br />
En konsekvens av de allt globalare hälsoproblemen är att olika internationella<br />
aktörer startar projekt för att minska specifika sjukdomars förekomst<br />
eller skydda folkhälsan. De internationella fonderna som presenterades<br />
tidigare i kapitlet är exempel på sådana. Ett annat exempel är WHO:s<br />
beslut att utveckla organisationens första konvention 16 : Framework<br />
Convention on Tobacco Control (117) som reaktion på den snabba spridningen<br />
av tobakskonsumtionen till fattigare länder. Ytterligare exempel är<br />
de internationella folkhälsonätverk <strong>och</strong> lobbygrupper som kämpar för att<br />
de stora företagen i till exempel läkemedels-, tobaks <strong>och</strong> livsmedelsbranschen<br />
ska utsättas för större internationell kontroll <strong>och</strong> ges mindre makt.<br />
16 Till skillnad från Internationella arbetsorganisationen (ILO), vars aktiviteter bygger på att<br />
medlemsländerna ratificerar <strong>och</strong> följer de 186 konventionerna, har WHO av tradition snarare<br />
använt sig av resolutioner <strong>och</strong> olika slags riktlinjer. Beslutet att denna gång sammanställa en<br />
konvention berodde på att man ville markera hur seriöst organisationen tar frågan om tobak.
Nya frivilligorganisationer<br />
Till följd av <strong>globalisering</strong>en har en rad internationella samarbeten <strong>och</strong> nätverk<br />
växt fram mellan icke-statliga aktörer. Dessa nätverk finns dels mellan<br />
företag <strong>och</strong> organisationer som har ett ekonomiskt intresse av <strong>globalisering</strong>en,<br />
men även mellan dem som är kritiska mot vissa aspekter av <strong>globalisering</strong>en<br />
<strong>och</strong> vill uppnå en större insyn <strong>och</strong> ett ökat inflytande för medborgarna<br />
i hälsopolicyfrågor eller en ökad <strong>och</strong> förbättrad sjukvård för dem som befinner<br />
sig utanför det sociala skyddsnätet. Ett krav som ofta förs fram av dessa<br />
nätverk är större rättvisa i sjukvården, såväl när det gäller tillgång för alla<br />
(horisontell rättvisa) som anpassade priser (vertikal rättvisa).<br />
Ett exempel på dessa internationella nätverk är People’s Health Movement<br />
(se box 7.5) som består av frivilligorganisationer från nära 100 länder.<br />
Box 7.5 People’s Charter for Health<br />
<strong>globalisering</strong> <strong>och</strong> hälsosystem 217<br />
I december 2000 samlades 1 453 deltagare från 92 länder i Bangladesh<br />
för att diskutera ett världsomfattande projekt: People’s Health<br />
Assembly. Diskussionerna gällde målet som sattes 1978 under<br />
WHO:s <strong>och</strong> UNICEF:s konferens i Alma-Ata: Hälsa för alla år 2000.<br />
Tillsammans formulerade man i Bangladesh en People’s Charter for<br />
Health, som ska fungera som redskap i den världsomfattande folkrörelsen<br />
för att förverkliga målet satt i Alma-Ata. De grundläggande<br />
principerna i denna deklaration är:<br />
• Att uppnå högsta möjliga nivå av hälsa <strong>och</strong> välbefinnande är en<br />
grundläggande mänsklig rättighet, oavsett människans hudfärg,<br />
etniska bakgrund, religion, kön, ålder, förmåga, sexuell läggning<br />
eller klass.<br />
• Principerna för allomfattande primärvård, som den beskrevs i Alma<br />
Ata-deklarationen 1978, borde vara grunden för <strong>utveckling</strong>en av<br />
hälso- <strong>och</strong> sjukvårdspolitik. Nu mer än någonsin behövs ett jämlikt,<br />
deltagande <strong>och</strong> interdisciplinärt synsätt på hälsa <strong>och</strong> sjukvård.<br />
• Regeringar har ett grundläggande ansvar för att alla har tillgång<br />
till hälso- <strong>och</strong> sjukvård av hög kvalitet, utbildning <strong>och</strong> andra sociala<br />
tjänster beroende på människornas behov, inte beroende på<br />
om de kan betala.
218 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
• Att människor deltar <strong>och</strong> organisationer är demokratiskt representativa<br />
är grundläggande för formulering, implementering <strong>och</strong><br />
utvärdering av all politik <strong>och</strong> alla program som rör hälsa <strong>och</strong> sociala<br />
frågor.<br />
• Hälsotillståndet bestäms i första hand av den politiska, ekonomiska,<br />
sociala <strong>och</strong> fysiska omgivningen <strong>och</strong> borde, tillsammans med jämlikhet<br />
<strong>och</strong> <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong>, ha mycket hög prioritet i lokalt,<br />
nationellt <strong>och</strong> internationellt beslutsfattande.<br />
Nästa People’s Health Assembly kommer att hållas i Ecuador i juli<br />
2005 (231)<br />
En rörelse som bland annat stöds av svenska Sida är Global Equity Gauge<br />
Alliance (GEGA). Syftet med denna internationella rörelse är att medverka<br />
<strong>och</strong> stödja bevakningen av ojämlikheter i hälsa samt att främja jämlikheten<br />
inom <strong>och</strong> mellan samhällen. Alliansen omfattar elva medlemsgrupper, så<br />
kallade equity gauges, i 10 länder i Latinamerika, Afrika <strong>och</strong> Asien (232).<br />
Global Health Watch är ett nytt projekt. Dess mål är att genom regelbundna<br />
analyser skapa en plattform för kampanjer <strong>och</strong> lobbygrupper som<br />
arbetar för en jämlikare hälsa. Bakom projektet ligger GEGA <strong>och</strong> andra<br />
frivilligorganisationer som under WHO:s möte, d.v.s. World Health<br />
Assembly, i maj 2003 bestämde sig för att skapa ett alternativ till WHO:s<br />
årliga hälsorapport World Health Report. De ansåg att WHO-rapporten<br />
var otillräcklig <strong>och</strong> i alltför hög grad inriktad på vad de internationella<br />
institutionerna själva hade presterat samt efterlyste ett mer människocentrerat<br />
synsätt som tar social rättvisa i anspråk. Den första Global Health<br />
Watch-rapporten ska släppas i maj 2005. Målen med rapporten är att:<br />
• ge en tvärsektoriell syn på hälsa som även omfattar följande aspekter:<br />
miljön, internationell ekonomi, jordbruk <strong>och</strong> matsäkerhet, krig,<br />
bostäder, landrättigheter, konflikter <strong>och</strong> utbildning,<br />
• förbättra världens hälsoinstitutioner så att de kan ge ett tekniskt <strong>och</strong><br />
värdebaserat ledarskap i kampen för hälsa till alla,<br />
• skapa aktivare internationella frivilligorganisationer i hälsa genom att<br />
stärka länkarna mellan dem,
• skapa ett forum för de fattiga <strong>och</strong> utsatta samt dem som kämpar för<br />
deras rättigheter,<br />
• vända sig från det teknokratiska angreppssättet på hälsopolitiken till ett<br />
som även beaktar de politiska, sociala <strong>och</strong> ekonomiska hinder som finns<br />
för bättre <strong>och</strong> jämlikare hälsa,<br />
• föra fram de mänskliga rättigheterna som bas för hälsopolitiken <strong>och</strong><br />
korrigera den marknadsinriktade politiken som riskerar att splittra helhetssynen<br />
<strong>och</strong> utesluta de fattiga <strong>och</strong> mest behövande (232).<br />
I Afrika finns ett regionalt forum för rättvisare hälsa: Regional Network on<br />
Equity in Health in Southern Africa (EQUINET). EQUINET är ett nätverk<br />
av yrkesverksamma, beslutsfattare, statstjänstemän <strong>och</strong> andra som organiserat<br />
sig för att främja jämlikhet <strong>och</strong> social rättvisa i regionen. Syftet med<br />
EQUINET är att vara ett forum för dialog, lärande, utbyte av erfarenheter<br />
<strong>och</strong> kritisk analys. Organisationen vill bygga upp sin kunskap, skapa effektiva<br />
strategier, stärka sin röst på nationell, regional <strong>och</strong> internationell nivå<br />
<strong>och</strong> genom sina strategiska allianser rikta policy, politik <strong>och</strong> praktik mot<br />
jämlikhet <strong>och</strong> social rättvisa i hälsa (233). Även EQUINET stöds av Sida.<br />
En organisation som inte tillhör den nya generationen av frivilligorganisationer<br />
men som också värnar om orättvisor <strong>och</strong> hälsa i de fattigare länderna<br />
är Oxfam, som funnits sedan 1942 <strong>och</strong> idag har kontor i Australien,<br />
Belgien, Kanada, Tyskland, Hong Kong, Irland, Nederländerna, Nya Zeeland,<br />
Quebec, Spanien <strong>och</strong> USA. Förutom att skapa debatt genom kampanjer<br />
<strong>och</strong> samhällskritiska analyser, bedriver Oxfam projekt i låginkomstländer<br />
för att förbättra hälsocentralerna <strong>och</strong> bidra med rent vatten. De utbildar<br />
även människor så att de kan främja hälsa <strong>och</strong> säkerhet i deras samhällen,<br />
till exempel visar man bybor hur man behandlar diarré med sockersaltlösning<br />
(234).<br />
Slutsatser<br />
<strong>globalisering</strong> <strong>och</strong> hälsosystem 219<br />
Den internationella spridningen av medicinsk kunskap <strong>och</strong> läkemedel har<br />
bidragit till att vi idag lever längre än någonsin i höginkomstländer, medan<br />
låginkomstländerna har dålig tillgång till dessa hälsoresurser. Den åldrande<br />
befolkningen <strong>och</strong> de alltmer sofistikerade hälsosystemen ger ökade kostna
220 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
der. Detta har bidragit till att effektiva hälsosystem blivit en politisk såväl<br />
som ekonomisk prioritet i många länder. Det är också förklaringen till att<br />
WHO numera har en stor stab ekonomer, <strong>och</strong> att såväl OECD som Världsbanken<br />
numera sysslar med hälsofrågor.<br />
För att lösa finansieringskrisen går de flesta regeringar ifrån den traditionella<br />
strukturen med en till största delen offentligt finansierad hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvård, mot olika slags kombinationer av offentligt ägd vård med privata<br />
eller halvprivata vårdleverantörer. Även på internationell nivå finns idag<br />
sådana hybrider, till exempel de internationella fonder som vill bota vissa<br />
sjukdomar <strong>och</strong> består av privata finansiärer, FN-organ <strong>och</strong> regeringar.<br />
Det finns vinster såväl som risker med privatiseringarna, blandningen<br />
av privata <strong>och</strong> offentliga aktörer <strong>och</strong> den ökade handeln mellan länder. För<br />
hälsosystemen kan denna <strong>utveckling</strong> leda till en tudelning av hälsosystement,<br />
där delar av befolkningen inte har råd med hälso- <strong>och</strong> sjukvård av<br />
hög kvalitet. Inblandningen av privata personer <strong>och</strong> företag inom internationella<br />
<strong>utveckling</strong>ssamarbeten kan leda till att marknadsintressen går före<br />
syftet att förbättra hälsan för så många som möjligt.<br />
Handelsreglerna spelar även i detta sammanhang en viktig roll. Både i<br />
EU, där förslaget om ett tjänstedirektiv har framarbetats, <strong>och</strong> på global<br />
nivå genom GATS-avtalet, går <strong>utveckling</strong>en i riktning mot att import <strong>och</strong><br />
export av hälso- <strong>och</strong> sjukvårdstjänster förenklas. Tänkbara fördelar med<br />
detta är att man slipper eventuella köer <strong>och</strong> ett högre pris i hemlandet<br />
genom att söka vård i ett annat land. Detta skulle också kunna ge ökade<br />
inkomster i vårdlandet. Tänkbara nackdelar är det blir svårt att kontrollera<br />
kvaliteten på vården. Det kan även uppstå problem om vårdlandet prioriterar<br />
utländska patienter på bekostnad av den egna befolkningen för de extra<br />
inkomster det inbringar. En annan nackdel med höjda avgifter <strong>och</strong> privatiserad<br />
vård är att en sådan <strong>utveckling</strong> missgynnar de svagaste befolkningsgrupperna,<br />
vilket leder till ökade skillnader i hälsa <strong>och</strong> större ojämlikhet i<br />
samhället.<br />
Den ökade konkurrensen, med lägre löner <strong>och</strong> hårdare arbetsvillkor för<br />
de vårdanställda som följd, <strong>och</strong> en rörligare arbetsmarknad, leder till ökad<br />
migration av hälso- <strong>och</strong> sjukvårdspersonal – främst från låglöneländer till<br />
höglöneländer. Denna <strong>utveckling</strong> leder i vissa fall till personalbrist i sjukvårdspersonalens<br />
ursprungsländer.
<strong>globalisering</strong> <strong>och</strong> hälsosystem 221<br />
Det finns en rad internationella nätverk av frivilligorganisationer som<br />
arbetar för en jämlikare tillgång till hälso- <strong>och</strong> sjukvård, t.ex. People’s<br />
Health Assembly, Oxfam, Equinet <strong>och</strong> Global Health Watch.
Kapitel 8. Svensk folkhälsopolitik i <strong>globalisering</strong>ens perspektiv _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 223<br />
Den svenska välfärdsmodellen <strong>och</strong> dess <strong>hållbar</strong>het _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 225<br />
Är <strong>globalisering</strong>en en utmaning mot våra folkhälsomål? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 228<br />
Folkhälsomål <strong>och</strong> miljömål – viktiga steg mot ett <strong>hållbar</strong>t Sverige _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 238<br />
Sveriges politik för global <strong>och</strong> <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 241<br />
Internationellt, nationellt, regionalt <strong>och</strong> kommunalt ansvar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 247<br />
Slutsatser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 250<br />
Kapitel 9. Avslutande diskussion <strong>och</strong> slutsatser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 253<br />
Referenslista _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _262
8.<br />
folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong> 223<br />
SVENSK FOLKHÄLSOPOLITIK<br />
I GLOBALISERINGENS PERSPEKTIV
224 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong>
8.<br />
SVENSK FOLKHÄLSOPOLITIK<br />
I GLOBALISERINGENS PERSPEKTIV<br />
Sverige är ett land med en relativt liten <strong>och</strong> öppen ekonomi som påverkas<br />
mycket av vad som sker i andra länders ekonomier <strong>och</strong> i världsekonomin.<br />
Sedan vi gick med i EU är den europeiska integrationen en viktig faktor<br />
som styr Sveriges handel <strong>och</strong> politik.<br />
Den svenska folkhälsopolitiken konfronteras å ena sidan med nya<br />
utmaningar i form av ökad alkoholimport <strong>och</strong> kritik mot systembolaget, en<br />
åldrande befolkning, ökad fetma <strong>och</strong> kommersialisering av sjukvården. Å<br />
andra sidan leder den ökade handeln till etiska frågeställningar kring den<br />
svenska alkohol- <strong>och</strong> snusexporten. På det nationella planet har den svenska<br />
regeringen antagit en ny folkhälsopolitik 2003. På internationell nivå har<br />
den svenska regeringen arbetat fram en svensk strategi för <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong><br />
samt det man kallar en gemensam politik för global <strong>utveckling</strong>. I det<br />
här kapitlet ges specifika exempel på hur Sverige kan påverkas av olika<br />
hälsorisker med hänvisningar till beskrivningarna i de tidigare kapitlen.<br />
Framställningen följer de folkhälsopolitiska målområden som riksdagen<br />
fastställde 2003 (se tabell 8.1).<br />
Den svenska välfärdsmodellen<br />
<strong>och</strong> dess <strong>hållbar</strong>het<br />
De flesta höginkomstländer har utvecklat någon form av välfärdspolitik<br />
med stöd från allmänna skattemedel insamlade via skatter, men välfärdsåtgärdernas<br />
omfattning <strong>och</strong> karaktär varierar. Sverige är ett av världens mest<br />
jämlika länder när det gäller inkomster <strong>och</strong> ligger mycket högt i den globala<br />
rangordningen av olika faktorer som sätts som mått på ekonomisk<br />
Managua, Nicaragua. Foto: Christer Hogstedt
226 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
<strong>utveckling</strong>, miljökvalitet <strong>och</strong> folkhälsa. Sverige rankades till exempel som<br />
nummer 3 (efter Norge <strong>och</strong> Australien) i UNDP:s rapport om mänsklig<br />
<strong>utveckling</strong> 2004 (14). När det gäller folkhälsa ligger Sverige också i toppen<br />
i den årliga statistiken, <strong>och</strong> för vissa folkhälsovariabler som mödradödlighet<br />
<strong>och</strong> spädbarnsdödlighet har Sverige ofta den bästa placeringen.<br />
Den svenska välfärdsmodellen har lagt stor vikt vid en god folkhälsa<br />
<strong>och</strong> att ekonomisk <strong>utveckling</strong> ska gå hand i hand med social <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong><br />
solidarisk resursfördelning. Det innebär att tillgången till hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvård, utbildning, barnomsorg <strong>och</strong> åldringsvård ska anpassas efter<br />
behov i stället för efter köpkraft. Den svenska modellen har inneburit högre<br />
skatter än i vissa andra höginkomstländer, men dessa skatter används för att<br />
tillgodose viktiga behov under livet. Samhällsservice har därför kunnat tillhandahållas<br />
utan att användarna har behövt betala höga avgifter, vilket har<br />
skapat en mer jämlik tillgång jämfört med länder som har en starkare marknadsinriktning<br />
av dessa servicefunktioner. En hög ekonomisk <strong>utveckling</strong>snivå,<br />
utnyttjande av de senaste rönen inom folkhälsovetenskapen samt en<br />
solidarisk resursfördelning har lett till en mycket hög nivå på folkhälsan.<br />
Den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en innebär skeenden som kan underminera<br />
den svenska välfärdsmodellen <strong>och</strong> därmed folkhälsan.<br />
Den höga ekonomiska <strong>utveckling</strong>snivån i Sverige har uppnåtts tack<br />
vare god tillgång på naturresurser som har utnyttjats för <strong>utveckling</strong> sedan<br />
1800-talet (skog, malm, vattenkraft, jordbruksjord, m.m.), fred sedan<br />
1809, ett tidigt utvecklat allmänt utbildningssystem, ett demokratiskt styrelseskick,<br />
<strong>och</strong> innovationer som dynamit, kullager <strong>och</strong> elektroteknologi.<br />
Dessutom lyckades en konsekvent välfärdspolitik under 1900-talet att<br />
balansera det privata företagandets behov av innovation, inkomster <strong>och</strong><br />
vinster med ett socialt <strong>och</strong> ekonomiskt skyddsnät för de svagare grupperna<br />
i samhället. Sverige var också relativt tidigt ute med åtgärder för att skydda<br />
kvaliteten på den sociala <strong>och</strong> fysiska miljön, inklusive åtgärder för att<br />
minska miljöföroreningar <strong>och</strong> de hälsorisker dessa innebär.<br />
Denna <strong>utveckling</strong> har understötts av en mängd politiska beslut som<br />
kunde fattas med huvudsakligen det nationella intresset i sikte fram till slutet<br />
av 1900-talet. Den internationella integrationen av handel, lagar <strong>och</strong><br />
regler har medfört att beslut i ökande grad måste ta hänsyn till andra länders<br />
intressen. Medlemskapet i EU har ytterligare stärkt denna trend, <strong>och</strong>
svensk folkhälsopolitik i <strong>globalisering</strong>ens perspektiv 227<br />
numera måste många politiska beslut av betydelse för folkhälsan fattas<br />
efter gemensamma beslut inom EU. Detta medför både möjligheter för <strong>och</strong><br />
hot mot folkhälsan.<br />
Den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en strävar efter ekonomisk tillväxt <strong>och</strong><br />
huvudaktörerna kritiseras ofta för att inte ta särskild hänsyn till jämlikhet,<br />
hälsa, miljö eller sociala förhållanden. Såtillvida utgör <strong>globalisering</strong>en ett<br />
potentiellt hot mot den svenska välfärdsmodellen. Exempel på hur de elva<br />
svenska folkhälsomålens genomförande kan påverkas av <strong>globalisering</strong>en<br />
ges nedan. När <strong>globalisering</strong>en ökar kunskapen om effektiva lösningar på<br />
folkhälsoproblem, som baseras på erfarenheter från andra länder, är den<br />
positiv. Å andra sidan är kommersialiseringen av hälso- <strong>och</strong> sjukvården,<br />
som den marknadsinriktade <strong>globalisering</strong>en eftersträvar, ett övergripande<br />
problem. Ett annat problem är uppluckringen av den hälsoskyddande<br />
lagstiftningen som görs för att åstadkomma liknande regelverk i alla länder.<br />
Dessutom leder <strong>globalisering</strong>en till ökad konkurrens mellan företag, vilket<br />
leder till ökad stress <strong>och</strong> en osäkrare social situation i arbetslivet (se<br />
kapitel 3). Många fruktar att de svenska jobben ska flyttas till länder med<br />
lägre lönekostnader än Sverige (detta kan till viss del också gälla för jobb<br />
inom hälso- <strong>och</strong> sjukvård). Ett exempel på denna oro är den massmediadebatt<br />
om arbetstider som sattes igång av en rapport skriven av Michael C<br />
Deppler, chef för IMF:s Europakontor, <strong>och</strong> som pågick under sommaren<br />
2004. Han menade att de anställdas årliga arbetstimmar i Europa är för få<br />
jämfört med USA <strong>och</strong> Kina, där arbetstiderna är längre <strong>och</strong> den lagstadgade<br />
semestern kortare (235). Industriledare i Sverige <strong>och</strong> andra EU-länder<br />
stödde uttalandet med hänvisning till att länders ekonomiska konkurrenskraft<br />
är en viktig måttstock på hur investerare ser på ett enskilt land. De<br />
hot som Sverige konfronteras med i den hårdnande internationella konkurrensen<br />
är dels att de lagstadgade arbetslivsförmånerna, såsom semester <strong>och</strong><br />
arbetstid minskas, att den fasta arbetskraften långsamt byts ut mot korttidskontrakt<br />
med sämre arbetsvillkor, samt att arbetsmiljökraven sänks<br />
(se kapitel 3). Kärnproblemet i dessa hotbilder, <strong>och</strong> ett hett diskussionsämne<br />
i den offentliga debatten, är hur Sverige ska kunna behålla produktionen i<br />
landet utan att arbetsvillkoren försämras.
228 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Är <strong>globalisering</strong>en en utmaning<br />
mot våra folkhälsomål?<br />
Den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en innebär i vissa fall en maktförskjutning<br />
från regeringarna till de stora företagen, eller till handelsregimer som WTO<br />
eller EU. Hotet mot delaktighet, inflytande, ekonomisk <strong>och</strong> social trygghet<br />
illustreras genom förflyttningar av produktion till låginkomstländer, eller<br />
hot om sådana. År 2004 diskuterades besluten om den fortsatta verksamheten<br />
vid Gislaveds bildäcksfabrik (som ägs av det tyska företaget Continental)<br />
<strong>och</strong> Trollhättans Saabfabrik (som tillsammans med Opel ägs av det<br />
amerikanska företaget General Motors). I båda fallen stod hela samhällens<br />
ekonomiska bas på spel <strong>och</strong> i båda fallen var fabrikerna lönsamma, men<br />
inte tillräckligt lönsamma för det multinationella företagets krav. Besluten<br />
om fabrikernas framtid fattas av styrelser i multinationella företag som<br />
spelar ut olika länders arbetsförhållanden mot varandra, I Saabs fall mot<br />
Opel-fabriker i Tyskland <strong>och</strong> i Gislaveds fall mot en bildäcksfabrik i Österrike.<br />
Fabriken i Gislaved lades ned medan framtiden för Saab-arbetarna i<br />
Trollhättan tycks vara räddad tills vidare. I dessa fall har man haft ohälsosamma<br />
alternativ framför ögonen: arbetslöshet, en av de arbetslivsfaktorer<br />
som är mest skadliga för hälsan, eller sämre arbetsvillkor. Om <strong>globalisering</strong>en<br />
verkligen leder till en utlokalisering av arbetskraften är emellertid<br />
inte en enkel fråga att svara på. Fackföreningen Sif hävdade 2004 att ungefär<br />
vart fjärde företag flyttat ut delar av verksamheten, medan Institutet för<br />
tillväxtpolitiska studier (ITPS), som på regeringens uppdrag hade undersökt<br />
jobbflyttar under 90-talet, anser att de utflyttade jobben hade ersatts<br />
med andra jobb som i genomsnitt var mer kvalificerade (SvD: Sif varnar för<br />
utflyttning av jobb. 16/11 – 2004).<br />
Bland de stora folkhälsohoten i Sverige finns den ökade alkoholkonsumtionen,<br />
ökad övervikt, psykisk ohälsa, spelberoende <strong>och</strong> ett allt större<br />
drogmissbruk. Globaliseringens öppnare gränser gör det lättare för ohälsosamma<br />
produkter <strong>och</strong> vanor att tränga in i det svenska samhället <strong>och</strong><br />
handelsregimerna WTO <strong>och</strong> EU gör det i vissa fall svårare för Sverige att<br />
kontrollera dem. Den hårda kritiken från EU mot Systembolagets alkoholmonopol<br />
är ett exempel på detta (se box 8.1)
Box 8.1 Sverige mot EU i alkoholfrågan<br />
svensk folkhälsopolitik i <strong>globalisering</strong>ens perspektiv 229<br />
EG-domstolen i Luxemburg har behandlat såväl Sveriges lag mot<br />
alkoholreklam som monopolet på alkoholförsäljning som hinder<br />
i cirkulationen av varor på den europeiska marknaden. Sverige förlorade<br />
fallet med alkoholreklamen <strong>och</strong> tvingades utarbeta ett förslag<br />
som stod i proportion till förbudets syfte: att stävja alkoholkonsumtionen.<br />
Därför tillåter Sverige sedan 2004 alkoholreklam igen men<br />
endast för drycker med låg alkoholhalt.<br />
Alkoholmonopolet är en större fråga <strong>och</strong> i oktober 2003 påpekade<br />
EU-kommissionen att Sverige bröt mot regeln om fri rörlighet av<br />
varor när landet förbjöd köp av alkohol som inte personligen förts in<br />
i landet, utan av en mellanperson. Sverige svarade att Systembolagets<br />
monopol på alkoholförsäljning var en nödvändighet ur folkhälsosynpunkt.<br />
Kommissionen accepterade emellertid inte Sveriges ståndpunkter<br />
utan menade att det finns andra sätt att skydda folkhälsan<br />
som inte hindrar handeln mellan medlemsländer, som informationskampanjer<br />
<strong>och</strong> ålderskontroller av kunderna. Kommissionen<br />
ansåg att Sveriges totalförbud mot alkoholförsäljning som inte sker<br />
genom systembolagen är oproportionerligt <strong>och</strong> beslöt därför i juli<br />
2004 att överklaga inför Europadomstolen (EU Press Release: Free<br />
movement of goods: Commission takes Sweden to European Court<br />
over ban on private import of alcohol, 13/7 – 2004).<br />
Konkurrensen från grannländernas alkoholförsäljare har också fått kraftiga<br />
effekter på alkoholmonopolens försäljningssiffror (236), (19). Finlands<br />
beslut att sänka priserna på alkohol i sina systembolag, för att kunna konkurrera<br />
med den importerade alkoholen, har lett till en kraftig uppgång av<br />
drickandet <strong>och</strong> de alkoholrelaterade skadorna.
230 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Globaliseringen leder också till en ökande konkurrens på arbetsmarknaden,<br />
vilket i sin tur kan leda till arbetslöshet <strong>och</strong> hårdare arbetsvillkor samt<br />
stress <strong>och</strong> psykisk ohälsa. År 2003 var 6,7 % av de sysselsatta i Sverige<br />
frånvarande på grund av sjukdom under en genomsnittlig vecka. I gruppen<br />
55+ var samma siffra 10 %. På fem år ökade samhällskostnaderna för de<br />
sjukskrivna (exklusive förtidspensionerade) från 15 till 45 miljarder kronor<br />
(237). Öppenheten <strong>och</strong> konkurrensen leder i Sverige till en föränderlig<br />
arbetsmarknad. Varje år förloras över 300 000 jobb <strong>och</strong> ungefär lika<br />
många skapas, men ofta inom andra branscher, på andra orter <strong>och</strong> med nya<br />
krav. Enligt Arbetslivsinstitutet är den omställningsprocess som nu sker<br />
mycket viktig av tre anledningar:<br />
1) Det är inte förenligt med Sveriges välfärdsmodell att över en miljon<br />
människor i aktiv ålder står utanför arbetsmarknaden.<br />
2) Om inte en ökning av lönsamt arbete <strong>och</strong> en minskning av bidragsberoende<br />
sker kommer hushållen drabbas genom lägre löner, högre skatter,<br />
sämre vård, skola <strong>och</strong> omsorg samt lägre pensioner.<br />
3) Den allt äldre befolkningen kommer att leda till att allt fler blir beroende<br />
av andras arbete för sin försörjning <strong>och</strong> omvårdnad. Ju fler förvärvsarbetande<br />
vi har, desto bättre klarar vi obalansen. (237)<br />
I tabell 8.1 sammanfattar vi de olika hoten som <strong>globalisering</strong>en kan utgöra<br />
för de fem första folkhälsomålen. Det ska påpekas att flera av målen har<br />
överlappande områden där <strong>globalisering</strong>en kan påverka flera mål på en<br />
gång.
svensk folkhälsopolitik i <strong>globalisering</strong>ens perspektiv 231<br />
Tabell 8.1 Sammanfattning av <strong>globalisering</strong>ens hot mot viktiga strukturella folkhälsomål<br />
i Sverige<br />
Folkhälsomål Exempel på hälsohot från en globaliserad ekonomi<br />
1. Delaktighet <strong>och</strong> – minskat inflytande på jobbet som ökar belastningssjukdomar<br />
inflytande i samhället – socialt deltagande minskar<br />
– diskriminering leder till ohälsa<br />
– beslutsfattande flyttas till avlägsna maktcentra<br />
2. Ekonomisk <strong>och</strong> – absoluta <strong>och</strong> relativa inkomstskillnader relaterat till ohälsa<br />
social trygghet – fattigdom försvårar hälsosamma levnadsvanor<br />
– privatisering <strong>och</strong> ökade avgifter minskar ekonomiskt svaga<br />
gruppers tillgång till vård, utbildning <strong>och</strong> social service<br />
– <strong>globalisering</strong>ens krav på minskade skatter minskar resurserna<br />
för att tillhandahålla gemensamma nyttigheter<br />
– illegal migration <strong>och</strong> osäkerhet<br />
3. Trygga <strong>och</strong> goda – otillräckliga ekonomiska resurser (särskilt viktigt för barnfamiljer)<br />
uppväxtvillkor – rätt till föräldraledighet, begränsad arbetstid <strong>och</strong> tillräcklig semester, som<br />
alla är viktiga för ett aktivt <strong>och</strong> hälsosamt familjeliv, kan undermineras<br />
– barnomsorg för alla försvåras av skattesänkningar<br />
– fattigdom missgynnar barnen, <strong>och</strong> uppväxt utan föräldrar kan leda till<br />
otrygghet <strong>och</strong> barnkriminalitet<br />
4. Ökad hälsa i – minskad arbetstrygghet genom flexiblare anställningsvillkor i<br />
arbetslivet individualiserade avtal, risk för stressrelaterad ohälsa<br />
– ökad arbetstakt med minskad personalstyrka ökar stressen<br />
– permanent arbetslöshet vid minst 5 % blir en del av den globaliserade<br />
ekonomins utgångspunkter, vilket är en risk för ohälsa<br />
– underminering av nationella arbetsmiljökrav vilka ses som handelshinder<br />
5. Sunda <strong>och</strong> säkra – underminering av nationella miljökrav vilka ses som handelshinder<br />
miljöer <strong>och</strong> produkter – industrins effektivitetskrav <strong>och</strong> ekonomiska beräkningsmetoder tar inte<br />
hänsyn till växthuseffekten <strong>och</strong> andra långsiktiga miljöhot<br />
– gemensamma nyttigheter, t.ex. rent vatten, privatiseras<br />
Målet att uppnå ekonomisk <strong>och</strong> social trygghet hotas av den tendens till<br />
ökade ekonomiska klyftor i samhället som <strong>globalisering</strong>en innebär (se<br />
kapitel 2). Låg ekonomisk status minskar möjligheterna för vanligt folk att<br />
skaffa sig hälsosamma levnadsvanor. Avgifter <strong>och</strong> privatisering minskar<br />
ekonomiskt svaga gruppers tillgång till vård, utbildning <strong>och</strong> social service.<br />
På liknande sätt utmanas kvalitetskraven på den yttre miljön <strong>och</strong> förebyggandet<br />
av föroreningar av en likriktning inom EU <strong>och</strong> globalt. Sveriges<br />
har länge kämpat för ett bättre miljöskydd <strong>och</strong> har fått gehör internatio
232 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
nellt, men det har krävt starka miljö- <strong>och</strong> hälsoargument. Ett exempel är de<br />
svenska förslagen till strikta begränsningar av användning av kvicksilverkemikalier<br />
(238) som för närvarande behandlas inom EU. Ett exempel på<br />
en hälsofarlig produkt som Sverige tvingats acceptera är de så kallade EUmopparna<br />
som lett till ett antal dödsfall bland ungdomar (Vägverket pressmeddelande:<br />
Mopedåkning <strong>och</strong> trafiksäkerhet, 2004). Sveriges medlemskap<br />
i EU har också haft indirekta effekter på miljön via ett mer intensifierat<br />
jordbruk <strong>och</strong> en ökad bekämpnings-medels-användning sedan EU-inträdet<br />
(Kemikalieinspektionen pressmeddelande: Ökad användning av bekämpningsmedel<br />
efter EU-inträdet. 19/6 – 2002).<br />
De yttre miljövärden som kan skadas är sällan fullständigt inräknade i<br />
ekonomiska kalkyler för industriutbyggnad, på grund av brist på uppgifter<br />
eller låg medvetenhet om miljöskyddets värde. Miljöskyddsåtgärder i<br />
Sverige kan också komma att anses vara ett otillbörligt handelshinder (se<br />
avsnitt 2.4) om våra åtgärder går längre än internationella miljö- <strong>och</strong> hälsonormer.<br />
Handelsreglerna inom WTO innebär att det är de internationella<br />
normerna som gäller när beslut om tekniska handelshinder fattas (64). Sverige<br />
kan i framtiden tvingas att acceptera produkter eller miljönormer som<br />
urvattnar det nationella miljöskydd som har gällt hittills.<br />
Två av folkhälsomålen angår hälso- <strong>och</strong> sjukvårdssektorn mer direkt (se<br />
tabell 8.2) <strong>och</strong> dessa områden har i Sverige traditionellt setts som gemensamma<br />
nyttigheter som ska finansieras av skatter <strong>och</strong> skötas av samhället.<br />
På grund av de orsaker som diskuterades i kapitel 7 blir hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
emellertid allt svårare att finansiera, vilket driver många länder till att<br />
införa användaravgifter eller sälja ut delar av den offentliga vårdapparaten.<br />
På den alltmer integrerade globala marknaden ser man dessutom ofta<br />
hälso- <strong>och</strong> sjukvård som vilken serviceverksamhet som helst, <strong>och</strong> vårdtjänster<br />
över gränserna samt migrerande vårdpersonal blir allt vanligare.<br />
I Sverige var år 2004 fem av de sjuttio sjukhusen privata. Trenden mot privatisering<br />
riskerar att underminera den modell för offentligt finansierad<br />
<strong>och</strong> organiserad sjukvård som har utvecklats i Sverige under många årtionden.<br />
Under senare år har därför en livlig politisk debatt förts om huruvida<br />
regeringen ska införa strängare regler för privat hälso- <strong>och</strong> sjukvård, främst<br />
den föreslagna s.k. stopplagen som skulle hindra privata vårdföretag att<br />
vara vinstdrivande.
svensk folkhälsopolitik i <strong>globalisering</strong>ens perspektiv 233<br />
Utvecklingen <strong>och</strong> tillhandahållandet av läkemedel är en viktig del av<br />
sjukvården <strong>och</strong> Sverige har flera stora multinationella läkemedelsföretag.<br />
Eftersom dessa företag är vinstdrivande är det ofta kommersiella intressen<br />
som styr produktionen <strong>och</strong> forskningen. Ett exempel på detta är att större<br />
vikt läggs vid att utveckla kommersiellt intressanta läkemedel som kan<br />
användas i stor skala för förebyggande ändamål (till exempel blodfettsänkande<br />
medel för att sänka blodets kolesterolhalt) än vid att finna läkemedel<br />
för mer ovanliga sjukdomar för vilka effektiv behandling saknas (se tabell<br />
8.2). I många fall borde hälsofrämjande aktiviteter ersätta läkemedel, t.ex.<br />
socker- <strong>och</strong> fettfattig kost <strong>och</strong> fysisk aktivitet.<br />
Stöd till läkemedels<strong>utveckling</strong>en i Sverige kan också ges i form av att nya<br />
svenskproducerade läkemedel marknadsförs av läkare <strong>och</strong> apotek i stället<br />
för av dem som redan finns på marknaden. Problem uppstår emellertid när<br />
jämförelser av kostnad <strong>och</strong> behandlingseffektivitet visar att de äldre läkemedlen<br />
är bättre. Hur ett läkemedelsföretag kan reagera på detta visade<br />
AstraZeneca som 2004 hotade att flytta all sin forskning utomlands om<br />
inte svenska landsting köpte mer av deras produkter (se box 8.2).<br />
Box 8.2 AstraZeneca<br />
Läkemedelsföretagen tillhör de industriföretag som kan utnyttja<br />
<strong>utveckling</strong>en av den ekonomiska <strong>globalisering</strong>en till sin egen fördel.<br />
Deras produkter är små <strong>och</strong> väger lite, men har samtidigt ett högt<br />
potentiellt värde för konsumenten. Själva produktionen av ett läkemedel<br />
kan vara enkel <strong>och</strong> billig, <strong>och</strong> kan utföras i låginkomstländer<br />
så väl som i höginkomstländer. Mervärdet för företaget ligger i forskning<br />
<strong>och</strong> patent, <strong>och</strong> en ökande andel av forskningen går ut på att<br />
finna nya eller modifierade läkemedel för kroniska sjukdomar eller<br />
tillstånd för vilka fungerande behandlingsmetoder redan finns. I juni<br />
2004 meddelade AstraZeneca att de var kritiska till att landstingens<br />
läkemedelskommittéer hade bestämt sig för att minska läkemedelskostnaderna<br />
genom att använda äldre väl fungerande mediciner<br />
i stället för dyrare nya mediciner, som i det stora hela hade samma<br />
behandlingseffekt. Liknande program har funnits länge, till exempel
234 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
i Australien <strong>och</strong> Nya Zeeland, <strong>och</strong> varit av stor betydelse för att<br />
bromsa ökningen av vårdkostnaderna. Som ett tecken på den globaliserade<br />
värld AstraZeneca lever i hotade de med att flytta delar av<br />
sin forskning till Östeuropa om inte den svenska sjukvården köpte<br />
mer av de nya dyra medicinerna. Landstingsförbundet <strong>och</strong> regeringen<br />
reagerade besviket <strong>och</strong> förvånat på AstraZenecas utspel (Expressen:<br />
AstraZeneca hotar flytta forskning till Östeuropa. 20/8 – 2004).<br />
Tabell 8.2. Två folkhälsomål med direkt hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsinriktning<br />
Folkhälsomål Exempel på hälsohot från en globaliserad ekonomi<br />
6. Hälsofrämjande – marknadsanpassning <strong>och</strong> kommersialisering kan göra vården dyrare för<br />
hälso- <strong>och</strong> sjukvård patienterna<br />
– överspecialisering <strong>och</strong> styrning av industriintressen<br />
– övermedicinering <strong>och</strong> överbehandling<br />
– <strong>utveckling</strong> av läkemedel som används för att behandla friska människor<br />
hela livet i stället för läkemedel för de svåraste sjukdomarna<br />
– underminering av behandlingar utan läkemedel<br />
– långsiktiga läkemedelsbiverkningar är inte särskilt väl utredda<br />
7. Gott skydd mot – patienter från andra länder för med sig s.k. sjukhussjuka till svenska<br />
smittspridning sjukhus<br />
– ökad turism skapar en risk för import av infektionssjukdomar.<br />
De återstående fyra folkhälsomålen gäller hälsorelaterade levnadsvanor (se<br />
tabell 8.3). Sverige har i detta sammanhang drivit en starkt folkhälsopräglad<br />
politik med hjälp av lagstiftning, regleringar <strong>och</strong> skatter. Den europeiska<br />
<strong>och</strong> globala ekonomiska integrationen innebär å ena sidan att införseln<br />
av utländska produkter på den svenska marknaden blir lättare, å andra<br />
sidan att svenska exportprodukter i större grad tar sig till utländska marknader.<br />
Hoten mot folkhälsan som diskuterades i kapitel 5 har i <strong>och</strong> med<br />
<strong>globalisering</strong>en kommit Sverige närmare. Detta beror på det internationella<br />
trycket att försvaga eller avlägsna de styrmedel Sverige traditionellt har<br />
använt sig av som försvar mot ohälsosamma produkter som alkohol <strong>och</strong><br />
cigaretter, samt på det etiska problemet huruvida Sverige bör exportera<br />
hälsovådliga produkter till andra länder.
Tabell 8.3. Folkhälsomål för levnadsvanor<br />
svensk folkhälsopolitik i <strong>globalisering</strong>ens perspektiv 235<br />
Folkhälsomål Exempel på hälsohot från en globaliserad ekonomi<br />
8. Trygg <strong>och</strong> säker – de sexuellt överförbara sjukdomarnas ökning är delvis relaterade till ökad<br />
sexualitet turism<br />
– hiv/aids är idag inte bara en medicinsk sjukdom utan också ett socialt<br />
problem med utslagning som en viktig bestämningsfaktor<br />
9. Ökad fysisk aktivitet – en samhällsplanering på bilismens villkor försämrar kraftigt möjligheterna<br />
till daglig fysisk aktivitet.<br />
10. Goda matvanor – jordbrukspolitik <strong>och</strong> den globala livsmedelsindustrins agerande ökar<br />
<strong>och</strong> säkra livsmedel utbudet av fetma-skapande mat<br />
11. Minskat bruk av – den globala tobaksindustrin ökar marknadsföringen via andra produkter,<br />
tobak <strong>och</strong> alkohol, ett såsom kläder, alkohol, drycker <strong>och</strong> matvaror<br />
samhälle fritt från – den globala filmindustrin fortsätter att visa tobaksrökning som ett normalt<br />
narkotika <strong>och</strong> dopning beteende<br />
samt minskade skade- – marknadsföring av alkoholdrycker globalt<br />
verkningar av över- – försök till restriktioner av import <strong>och</strong> höga skatter på alkohol i Sverige ses<br />
drivet spelande som handelshinder<br />
– <strong>globalisering</strong>en har inneburit en reell förstärkning av den globala industrin<br />
för alkohol, tobak, spel <strong>och</strong> narkotika<br />
När det gäller styrmedlen är det mest dramatiska exemplet troligen den<br />
debatt som pågått under 2004 gällande skatten på alkohol i Sverige. De<br />
sänkta alkoholpriserna i Danmark <strong>och</strong> Finland, generösare införselregler,<br />
samt de baltiska staternas inträde i EU har inneburit en så kraftig ökning av<br />
privatimporten av alkoholdrycker att Systembolagets hela existens riskeras.<br />
År 2004 såldes endast en tredjedel av svenskarnas spritkonsumtion på<br />
systembolag (se avsnitt även 5.2). Samtidigt har man anledning att diskutera<br />
det försvarbara i att exportera alkohol till andra länder, särskilt till de<br />
fattigare länderna som saknar möjligheter att finansiera förebyggande eller<br />
vårdprogram för befolkningen inom alkoholområdet (se box 8.3)
236 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Box 8.3 Absolut Vodka: en försvarbar exportsuccé?<br />
År 1979 lanserades en svensk vodka med inriktning på den internationella<br />
marknaden. Det första landet man exporterade till var USA<br />
<strong>och</strong> det totala antalet flaskor som producerades var 100 000. År<br />
2002 hade denna siffra ökat till 119 miljoner flaskor som såldes i 126<br />
olika länder. I dag produceras i Århus i Danmark 500 000 flaskor<br />
Absolut Vodka varje dag <strong>och</strong> enligt Vin & Sprit AB har Absolut<br />
Vodka varit det tredje största internationella spritmärket i världen<br />
sedan år 2000. Hur har detta varit möjligt? Mycket skicklig marknadsföring<br />
är den främsta orsaken till framgången. Det finns till <strong>och</strong><br />
med en Absolut Akademi som utbildar PR-byråer <strong>och</strong> andra över<br />
hela världen för att bättre kunna sälja produkten (239). Men alla är<br />
inte nöjda med den svenska exportsuccén. Kritik har yttrats om att en<br />
aggressiv marknadsföring även tillämpas i låginkomstländer; ett<br />
exempel är den storsatsning som 2003 inleddes för att lansera Absolut<br />
Vodka i Indien. En tvärpolitisk motion mot denna marknadsföring<br />
från c, fp, kds, s <strong>och</strong> v lades till riksdagen 1994, <strong>och</strong> 1996 upprepade<br />
mp denna aktion genom en motion som pekade på att Vin & Sprits<br />
marknadsföring rimmade illa med den svenska regeringens antagna<br />
WHO-mål att minska alkoholkonsumtionen (240).<br />
Tabell 8.3 ger exempel på hur <strong>globalisering</strong>en kan underminera de mest<br />
direkta folkhälsomålen. Åtgärder inom flera politiska områden på internationell<br />
nivå skulle krävas för att försvara de nuvarande folkhälsopositionerna.<br />
Som har nämnts i kapitel 5 innebär <strong>globalisering</strong>en att de starka<br />
kommersiella krafterna bakom dessa hälsorisker förstärks. Tobak <strong>och</strong><br />
alkohol är två av de viktigaste riskfaktorerna bakom sjukdomsbördan i<br />
Sverige (241). Box 8.4 ger ännu ett exempel på ett ur folkhälsosynpunkt<br />
tveksamt svenskt exportområde.
Box 8.4. Det svenska snuset<br />
svensk folkhälsopolitik i <strong>globalisering</strong>ens perspektiv 237<br />
I EU råder det förbud på snus sedan 1992, med undantag för Sverige<br />
som fick dispens vid inträdet i EU 1995. År 2004 föreslog emellertid<br />
Sveriges näringsutskott till EU-kommissionen att förbudet skulle slopas,<br />
men EU beslöt att stå fast vid snusförbudet. Swedish Match riktar<br />
även in sig på låg- <strong>och</strong> mellaninkomstländer utanför EU <strong>och</strong> lanserar<br />
där snuset som ett hälsosammare alternativ än cigaretter. Så här<br />
skrev Swedish Match 2001 om sin stora satsning på den indiska<br />
tobaksmarknaden: ”(…) Swedish Match satsning riktar sig till rökare<br />
i åldern 20-45 år, med bra köpkraft <strong>och</strong> modern livsstil, d.v.s. den<br />
målgrupp som i stor utsträckning burit upp koncernens snusframgångar<br />
i Nordeuropa <strong>och</strong> USA. Det handlar om människor med<br />
urbana livsstilar som söker klokare alternativ till cigaretterna”. (242)<br />
Den Internationella ramkonventionen för tobakskontroll (se avsnitt 5.1) har å<br />
andra sidan bidragit till att fler länder anammat striktare regler för kontroll av<br />
annonsering <strong>och</strong> försäljning. Ramkonventionen ger det tobaksförebyggande<br />
arbetet en laglig grund som till exempel alkoholen saknar, vilket kan vara av<br />
stor betydelse i de handelstvister som ibland uppstår när hälsofrämjande<br />
styrmedel uppfattas som handelshinder (exempel på sådana finns i kapitel<br />
5). Dessutom faller handelsargumentet om alla länder har samma regler.<br />
Den ökande andelen av befolkningen som lider av övervikt <strong>och</strong> fetma<br />
medför en ökad risk för diabetes <strong>och</strong> hjärtsjukdom. EU:s politik för jordbruksstöd,<br />
som gynnar produktionen av mjölk med hög fetthalt <strong>och</strong> motverkar<br />
produktionen av frukt <strong>och</strong> grönsaker (se avsnitt 5.4) är baserad på<br />
tullskyddsprinciper som går stick i stäv med <strong>globalisering</strong>ens frihandelsprinciper.<br />
I detta sammanhang skulle en genomförd <strong>globalisering</strong><br />
gynna folkhälsan inte bara i Sverige utan också i låginkomstländer vars<br />
egen jordbruksproduktion skulle öka. Men <strong>globalisering</strong>en för också med<br />
sig en ökad marknadsföring av snabbmat <strong>och</strong> andra matvaror med hög<br />
halt av fett <strong>och</strong> socker. Parallellt med denna <strong>utveckling</strong> har befolkningens<br />
dagliga fysiska aktivitet minskat (se avsnitt 5.5 <strong>och</strong> 5.6). Bilismen leder till<br />
minskat gående <strong>och</strong> cyklande, <strong>och</strong> arbetslivet <strong>och</strong> hemmalivet kräver<br />
mindre <strong>och</strong> mindre fysisk aktivitet.
238 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Alla dessa livsstilsfaktorer påverkas av den miljö vi lever i <strong>och</strong> de budskap<br />
som ges via marknadsföring <strong>och</strong> massmedia. Livsstilsrisker är ofta<br />
mer en fråga om miljön man lever i än en fråga om en fritt vald livsstil.<br />
Denna typ av hälsorisker är inte jämlikt fördelade i befolkningen. Låginkomsttagare<br />
<strong>och</strong> andra utsatta grupper är mer exponerade för dessa livsstilsrisker<br />
<strong>och</strong> i den mån <strong>globalisering</strong>en ökar exponeringen blir folkhälsan<br />
än mindre jämlik.<br />
Folkhälsomål <strong>och</strong> miljömål<br />
– viktiga steg mot ett <strong>hållbar</strong>t Sverige<br />
Globaliseringens påverkan på Sverige modifieras av klart uppställda mål<br />
på olika politiska områden. Dessa mål ger en ram för hur politiken ska<br />
utvecklas nationellt, regionalt <strong>och</strong> lokalt. Under senare år har stora insatser<br />
gjorts i Sverige för att beskriva <strong>och</strong> utvärdera den roll som ekonomiska <strong>och</strong><br />
sociala drivkrafter har för folkhälsan. I dessa drivkrafter ingår kvaliteten<br />
på bostaden, maten, arbetsplatsen <strong>och</strong> fritiden. Folkhälsokommittén (243)<br />
presenterade den vetenskapliga informationen som finns på detta område<br />
<strong>och</strong> det föreslogs att folkhälsomålen i Sverige skulle fokuseras på bestämningsfaktorer<br />
till hälsa snarare än att ange minskningar av olika sjukdomar<br />
som mål. Den slutgiltiga listan av folkhälsomål (se tabell 8.4) inkluderar<br />
mål för specifika risktyper (till exempel mat <strong>och</strong> tobak) men också flera<br />
mer övergripande sociala bestämningsfaktorer för god folkhälsa. Sveriges<br />
miljöpolitik kan sammanfattas i 15 miljömål, som täcker alla viktiga områden<br />
inom miljöskyddet (tabell 8.4). Tabellen redovisar dessa mål <strong>och</strong><br />
beskriver också hur de kan kopplas till de elva folkhälsomålen.
Tabell 8.4. Folkhälsomålen, miljömålen <strong>och</strong> deras samband<br />
Miljömål (2001) Folkhälsomål (2003) Andra politiska områden<br />
än hälsoområdet med<br />
speciell betydelse för<br />
miljö <strong>och</strong> folkhälsa<br />
1. Begränsad klimatpåverkan 1. Delaktighet <strong>och</strong> inflytande i samhället Jordbruk – livsmedel<br />
2. Frisk luft 2. Ekonomisk <strong>och</strong> social trygghet Transport<br />
3. Bara naturlig försurning 3. Trygga <strong>och</strong> goda uppväxtvillkor Energi<br />
4. Giftfri miljö 4. Hälsa i arbetslivet Industri<br />
5. Skyddande ozonskikt 5. Sunda <strong>och</strong> säkra miljöer <strong>och</strong>· produkter Bostäder – stadsplanering<br />
6. Säker strålmiljö 6. En mer hälsofrämjande hälso- <strong>och</strong> sjukvård Konsumentpolitik<br />
7. Ingen övergödning 7. Gott skydd mot smittspridning Storstadspolitik<br />
8. Levande sjöar <strong>och</strong> 8. Trygg <strong>och</strong> säker sexualitet <strong>och</strong> Barnpolitik<br />
vattendrag en god reproduktiv hälsa<br />
9. Grundvatten av<br />
god kvalitet<br />
9. Ökad fysisk aktivitet Äldrepolitik<br />
10. Hav i balans, levande<br />
kust <strong>och</strong> skärgård<br />
10. Goda matvanor <strong>och</strong> säkra livsmedel Handikappolitik<br />
11. Myllrande våtmarker 11. Minskat bruk av tobak <strong>och</strong> alkohol,<br />
ett samhälle fritt från narkotika <strong>och</strong><br />
12. Levande skogar<br />
13. Ett rikt odlingslandskap<br />
14. Storslagen fjällmiljö<br />
dopning, samt minskade skadeverkningar<br />
av överdrivet spelande.<br />
15. God bebyggd miljö<br />
Mål i kursiv skrift har den största direkta kopplingen till miljön.<br />
svensk folkhälsopolitik i <strong>globalisering</strong>ens perspektiv 239
240 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Mycket kunskap <strong>och</strong> många riktlinjer för hur dessa orsaksfaktorer ska<br />
kunna påverkas finns redan inom landsting <strong>och</strong> kommuner. Det nya är att<br />
helheten beskrivs bättre <strong>och</strong> att indikatorer har utvecklats för varje mål <strong>och</strong><br />
dess politiska område. <strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut har fått i uppdrag att<br />
genomföra uppföljningen av målen nationellt <strong>och</strong> att ge råd <strong>och</strong> stöd till<br />
lokala myndigheter för att de effektivare ska kunna öka sin aktivitet på<br />
området. I detta arbete ingår att utveckla indikatorer för de olika målens<br />
genomförande <strong>och</strong> att etablera metoder för att samla in <strong>och</strong> utnyttja de statistiska<br />
uppgifter som kan ligga till grund för indikatorerna. En sammanställning<br />
av kommunala basfakta har påbörjats (244) <strong>och</strong> dessa gör det<br />
möjligt att beskriva <strong>utveckling</strong>en på lokal nivå. Dessutom gör FHI kunskapssammanställningar<br />
för att utvärdera olika förebyggande insatser<br />
inom varje målområde (244), så att kommuner, landsting <strong>och</strong> nationella<br />
organ kan utveckla en politik som ger resultat.<br />
Kopplingen mellan <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong>, miljö <strong>och</strong> folkhälsa har blivit<br />
alltmer tydlig under senare år genom forskning <strong>och</strong> analyser. I regeringens<br />
skrivelse Nationell strategi för <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> (245) har folkhälsoperspektivet<br />
lyfts fram med ett eget kapitel, <strong>och</strong> folkhälsoaspekter nämns<br />
också inom områdena Framtidens miljö, Klimatförändringen, Social sammanhållning,<br />
Regional <strong>utveckling</strong>, Bebyggelsemiljö, Energiförsörjning <strong>och</strong><br />
Transportsystem. Vikten av att främja folkhälsa genom genomtänkta investeringar<br />
i dessa andra politiska områden <strong>och</strong> genom regleringsåtgärder på<br />
samhällsnivå som minskar hälsorisker kan inte överskattas. Den utvärderingen<br />
av miljömålen som just nu görs ger tillfälle att analysera hur miljö<br />
<strong>och</strong> folkhälsa är kopplade till varandra <strong>och</strong> hur folkhälsan kan förbättras<br />
med styrmedel <strong>och</strong> åtgärder ägnade åt att förbättra miljön.<br />
Tabell 8.4 sammanfattar de olika målen <strong>och</strong> visar de nära sambanden<br />
målen emellan. Åtminstone sju av de 15 miljömålen är av direkt betydelse<br />
för folkhälsan, medan fem av de elva folkhälsomålen har anknytning till<br />
miljön. Det finns redan idag uppgifter om i vilken grad människor utsätts<br />
för vissa av dessa risker <strong>och</strong> i framtiden kan metoder för att utvärdera<br />
målen kvantitativt utvecklas.<br />
Av folkhälsomålen är det naturligt nog målområde 5 Sunda <strong>och</strong> säkra<br />
miljöer <strong>och</strong> produkter som är mest kopplat till miljömålen, dock med fokus<br />
på människans hälsa. Flera av de andra folkhälsomålen kan kopplas indirekt<br />
till miljömålen. Hälsa i arbetslivet har en särställning eftersom arbets-
svensk folkhälsopolitik i <strong>globalisering</strong>ens perspektiv 241<br />
miljön sköts separat från andra miljöfrågor, men i princip är arbetsmiljön<br />
bara en av de olika miljöer som människor vistas i.<br />
Även många av de politiska områdena som inte direkt rör hälsa är viktiga<br />
för en <strong>hållbar</strong> folkhälsopolitik. Lagstiftning, styrmedel, <strong>utveckling</strong>sriktningar,<br />
teknologityp, m.m. för vart <strong>och</strong> ett av dessa områden kan ha en stor<br />
inverkan på miljö <strong>och</strong> folkhälsa, <strong>och</strong> de utgör viktiga drivkrafter för ett<br />
hälsosamt <strong>och</strong> <strong>hållbar</strong>t samhälle. Jordbrukspolitiken kan till exempel<br />
främja odling <strong>och</strong> försäljning av hälsosam frukt <strong>och</strong> grönsaker, transportpolitiken<br />
kan främja kollektivtrafik som minskar luftföroreningar <strong>och</strong><br />
olyckor samt ökar folkets fysiska aktivitet. Bostadspolitiken kan främja en<br />
god <strong>och</strong> säker lekmiljö, tillgänglighet till service för äldre <strong>och</strong> handikappade<br />
samt god kvalitet på luften <strong>och</strong> klimatet inomhus.<br />
Sveriges politik för global <strong>och</strong> <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong><br />
Vid den globala konferensen om miljö <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> i Rio de Janeiro 1992<br />
sammanställdes Agenda 21, ett program för jordens <strong>och</strong> människosamhällets<br />
långsiktiga överlevnad. Att folkhälsa är en fundamental del av den<br />
sociala välfärden <strong>och</strong> den <strong>hållbar</strong>a <strong>utveckling</strong>en slogs fast redan som den<br />
första principen i Rio-deklarationen, som upprättades i samband med<br />
Agenda 21 (9). Sverige <strong>och</strong> andra länder inspirerades av Agenda 21 <strong>och</strong><br />
världstoppmötet om <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> i Johannesburg 2002 till <strong>hållbar</strong>hetsinitiativ<br />
inom de flesta politiska områden. Hållbarhetsprincipen har i<br />
Sverige formulerats på följande sätt: ”Ett <strong>hållbar</strong>t samhälle är ett samhälle<br />
där ekonomisk <strong>utveckling</strong>, social välfärd <strong>och</strong> sammanhållning förenas med<br />
en god miljö. Samhället tillfredsställer sina aktuella behov utan att äventyra<br />
kommande generationers möjligheter att tillfredsställa sina behov” (36).<br />
Denna formulering stämmer väl överens med den ursprungliga definitionen<br />
av <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> i den så kallade Brundtland-rapporten (10).<br />
De två huvudstrategierna i Sveriges politik för en <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> på<br />
såväl nationell som internationell nivå är Miljödepartementets En svensk<br />
strategi för <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> – ekonomisk, social <strong>och</strong> miljömässig (36) <strong>och</strong><br />
Utrikesdepartementets Sveriges politik för global <strong>utveckling</strong> (57). I båda strategierna<br />
poängteras vikten av olika folkhälsoaspekter samt vikten av Sveriges<br />
deltagande i det internationella samarbetet i <strong>globalisering</strong>ens tidevarv.
242 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Den svenska strategin för <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> (36) utgår från slutsatserna av<br />
världstoppmötet om <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> i Johannesburg 2002, då de ekonomiska,<br />
sociala <strong>och</strong> miljömässiga dimensionerna blev erkända som överordnade<br />
principer för FN:s arbete. Sveriges strategi har följande tre utgångspunkter:<br />
1. Hållbar <strong>utveckling</strong> kan endast uppnås inom ramen för globalt <strong>och</strong><br />
regionalt samarbete.<br />
2. Hållbar <strong>utveckling</strong> måste integreras i alla politiska områden.<br />
3. Ytterligare nationella insatser krävs för att långsiktigt värna de kritiska<br />
resurser som utgör basen för <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong>.<br />
För att samordna arbetet för en <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> i departementen samt<br />
för att vara pådrivande i det nationella <strong>och</strong> internationella samarbetet<br />
inrättade regeringen i december 2003 ett särskilt samordningskansli för<br />
<strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> i Statsrådsberedningen. I fokus för regeringens politik<br />
ska (36) följande huvudfrågor stå:<br />
1. Miljödriven tillväxt för välfärd.<br />
2. En god hälsa – framtidens främsta resurs.<br />
3. En samlad politik för <strong>hållbar</strong>t samhällsbyggande.<br />
4. Barn- <strong>och</strong> ungdomspolitik för ett åldrande samhälle.<br />
Sverige är även aktivt i det globala arbetet för <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong>. Detta<br />
sker på europeisk nivå inom ramen för det all-europeiska miljösamarbetet,<br />
på nordisk nivå inom Östersjösamarbetet, samt inom EU där unionens<br />
<strong>hållbar</strong>hetsstrategi revideras årligen <strong>och</strong> uppföljning sker av Johannesburgmötet.<br />
Sverige deltar också i FN:s kommission för <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong><br />
(CSD), som har huvudansvaret för uppföljningen av Johannesburg 2002.<br />
Sverige har drivit fram vatten <strong>och</strong> energi som prioritetsfrågor i CSD, samt<br />
att de tvärgående frågorna, framförallt jämställdhet <strong>och</strong> <strong>hållbar</strong>a konsumtions-<br />
<strong>och</strong> produktionsmönster, inkluderas i arbetsprogrammet. I den<br />
svenska strategin (36) ges följande frågor prioritet:<br />
1. En rättvis <strong>och</strong> <strong>hållbar</strong> global <strong>utveckling</strong><br />
2. Freden, försvaret <strong>och</strong> <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong>
svensk folkhälsopolitik i <strong>globalisering</strong>ens perspektiv 243<br />
3. Handel för <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong><br />
4. Fattigdomsbekämpning<br />
5. Hiv/aids<br />
6. Hållbara konsumtions- <strong>och</strong> produktionsmönster<br />
7. Vatten <strong>och</strong> sanitet<br />
8. Boende <strong>och</strong> <strong>hållbar</strong> bebyggelse<br />
9. Energi<br />
Med Sveriges politik för global <strong>utveckling</strong> (57) blev Sverige det första landet<br />
i världen att anta en samlad politik för en rättvis <strong>och</strong> global <strong>utveckling</strong>.<br />
Syftet är att olika politiska områden ska sträva åt samma håll. Denna<br />
omfattande förstärkning av <strong>utveckling</strong>sdimensionen i regeringens politik<br />
genomsyras av två perspektiv: ett rättighetsperspektiv <strong>och</strong> fattigdomsperspektiv<br />
på <strong>utveckling</strong>. Huvudområdena i denna politik är:<br />
1. Rättsliga frågor<br />
2. Utrikes-, säkerhets- <strong>och</strong> försvarspolitik<br />
3. Handelspolitik<br />
4. Migrationspolitik<br />
5. Politik för social omsorg <strong>och</strong> folkhälsa<br />
6. Ekonomisk politik <strong>och</strong> finansiella frågor<br />
7. Utbildnings, forsknings- <strong>och</strong> ungdomspolitik<br />
8. Jordbruks-, fiskeri- <strong>och</strong> konsumentpolitik<br />
9. Kultur- <strong>och</strong> mediepolitik<br />
10. Miljöpolitik<br />
11. Närings-, arbetsmarknads- <strong>och</strong> transportpolitik<br />
12. Internationellt <strong>utveckling</strong>ssamarbete<br />
Inom huvudområde 3, handelspolitik, stöder Sverige de fattigare ländernas<br />
förhandlings-position <strong>och</strong> möjligheter till handel inom ramen för såväl EUsom<br />
WTO-samarbetet. Bland annat ger Sverige politiskt <strong>och</strong> finansiellt<br />
stöd till några väst- <strong>och</strong> centralafrikanska bomullsproducerande länder i<br />
deras arbete med bomullsprojektet i WTO. Projektet eftersträvar att alla<br />
länder ska kunna konkurrera på samma villkor på världsmarknaden, vilket<br />
idag inte är fallet p.g.a. att priserna hålls artificiellt låga genom interna produktionsstöd<br />
i USA, Kina <strong>och</strong> EU.
244 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Inom huvudområde 4, migrationspolitik, har Sverige länge stött flyktingrelaterade<br />
insatser, till exempel i västra Balkan, där Sverige bidragit<br />
med ca 1 500 miljoner kronor sedan 1996. Denna insats har gjort det möjligt<br />
för ca 70 000 personer att återvända till hemorterna. På det politiska<br />
planet togs hösten 2003 ett initiativ av Sverige <strong>och</strong> Schweiz till en oberoende<br />
kommission för internationell migration. Målet för kommissionen är<br />
stärkt politiskt ledarskap, ett större delat ansvar för världens flyktingar, en<br />
stärkt rättsordning <strong>och</strong> ett bättre skydd för dem som byter land av andra<br />
orsaker än flykt från krig <strong>och</strong> förföljelse.<br />
Inom huvudområde 5, politik för social omsorg <strong>och</strong> folkhälsa, arbetar<br />
Sverige aktivt för världens befolkning inom såväl EU <strong>och</strong> FN-systemet, som<br />
andra internationella fora, i synnerhet för barn, kvinnor, äldre <strong>och</strong> funktionshindrade.<br />
Inom WHO stöder Sverige bland annat arbetet med att revidera<br />
det internationella hälsoreglementet i syfte att skapa ett globalt instrument<br />
som kan hantera nya hälsohot samt bidra till ett effektivare<br />
rapporteringssystem. Inom läkemedelsforskningen är Apoteket AB involverat<br />
i framtagandet av grundläggande standarder <strong>och</strong> kvalitetskontroller<br />
för läkemedel mot hiv/aids, tuberkulos <strong>och</strong> malaria. Det pågår även ett<br />
antal <strong>utveckling</strong>sprojekt som syftar till att stödja folkhälsan i de fattigare<br />
länderna. SALTRA <strong>och</strong> WAHSA är två program som ska bidra till att<br />
arbetsmiljön förbättras i Centralamerika <strong>och</strong> Afrika (se box 8.5).<br />
Ett helt annat exempel på bidrag till den internationella diskussionen är<br />
det förnämliga åskådningsexempel som professor Hans Rosling vid Karolinska<br />
institutet har utvecklat för att visa de tidsmässiga sambanden mellan<br />
ekonomisk <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> dödlighet: World Health Chart (246). Denna<br />
datorbaserade teknik har fått stöd av såväl Sida som WHO, <strong>och</strong> har uppmärksammats<br />
av FN.<br />
Ett annat projekt med fokus på hälsostatistik är nätverket INDEPTH,<br />
eller International Network of field sites with continuous Demographic<br />
Evaluation of Populations and Their Health in developing countries (247).<br />
INDEPTH är, som namnet antyder, en verksamhet med syfte att sätta hälsan<br />
hos de fattigaste länderna på kartan. Nätverket samlar kontinuerligt in<br />
demografiska <strong>och</strong> hälsouppgifter som presenteras på mer än 30 webbsidor<br />
från ett 20-tal länder <strong>och</strong> används för många doktorsavhandlingar.
svensk folkhälsopolitik i <strong>globalisering</strong>ens perspektiv 245<br />
Box 8.5 SALTRA <strong>och</strong> WAHSA – Svenskt arbetsmiljöstöd till Centralamerika <strong>och</strong> södra Afrika<br />
Programa de Salud y Trabajo en América Central (SALTRA) i<br />
Centralamerika <strong>och</strong> Work and Health in Southern Africa (WAHSA)<br />
är två tolvåriga program som startade 2004. Programmen syftar till<br />
att bidra till strategisk uppbyggnad av arbets- <strong>och</strong> folkhälsokompetens<br />
för tretton länder i södra Afrika <strong>och</strong> sju länder i Centralamerika.<br />
<strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut <strong>och</strong> Arbetslivsinstitutet har initierat detta<br />
Sida-finansierade projekt som genomförs av universitet <strong>och</strong> andra<br />
samarbetspartners i de 20 länderna. Syftet är att skapa en bättre kompetens<br />
på olika arbetsmiljöområden, dels genom att sända regional<br />
<strong>och</strong> svensk expertis till olika områden, dels genom att skapa nödvändiga<br />
strukturer såsom regelbundna insamlingar av uppgifter <strong>och</strong> landprofiler<br />
inom olika arbetsmiljöområden <strong>och</strong> yrkessektorer. Programmens<br />
delmoment omfattar förebyggande arbete, interventioner, hälsofrämjande<br />
arbete, utbildning, information <strong>och</strong> databaser. (248), (249)<br />
Ett annat exempel på biståndspolitiken är ett hälsoforum mellan Sverige<br />
<strong>och</strong> Sydafrika som skapades 2003 med syftet att myndigheter i de båda länderna<br />
ska utbyta information <strong>och</strong> kompetens inom följande områden:<br />
hiv/aids, tuberkulos <strong>och</strong> andra smittsamma sjukdomar, reproduktiv hälsa<br />
<strong>och</strong> rättigheter, reformer av hälsosektorn, hälsofrämjande åtgärder <strong>och</strong><br />
hälsokonsekvensbedömningar samt skadeförebyggande arbete. Sverige<br />
stöder även olika aids-projekt, inklusive 3 by 5-projektet <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>en<br />
av ett hiv-vaccin. Inom ramen för social omsorg deltar Sverige aktivt i FN:s<br />
arbete med en konvention för funktionshindrades åtnjutande av de mänskliga<br />
rättigheterna <strong>och</strong> inom socialförsäkringsområdet sysslar Sverige med<br />
tjänsteexport som ska bidra till effektivare socialförsäkringssystem i<br />
samarbetsländerna.<br />
Inom huvudområde 8, jordbruks-, fiskeri- <strong>och</strong> konsumentpolitik, driver<br />
Sverige EU-linjen att avveckla det handelsstörande stödet <strong>och</strong> det komplicerade<br />
kvotsystemet som gör det svårt för <strong>utveckling</strong>sländer att konkurrera<br />
med sin produktion av ris, socker, frukt <strong>och</strong> grönsaker. Sverige vill även<br />
göra det lättare för <strong>utveckling</strong>sländer att exportera ekologiska produkter<br />
till EU.
246 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Inom ramen för huvudområdena 10, miljöpolitik, <strong>och</strong> 11, närings-,<br />
arbetsmarknads- <strong>och</strong> transportpolitik, arbetar Sverige med <strong>hållbar</strong> stads<strong>utveckling</strong><br />
i projektet Sustainable City (se box 8.6). Sverige bidrar där med<br />
kunskap om hur ekonomisk tillväxt kan ske på ett miljömässigt <strong>och</strong> socialt<br />
<strong>hållbar</strong>t sätt.<br />
Box 8.6 Sustainable City: Sveriges bidrag till en rättvis <strong>och</strong> <strong>hållbar</strong> global <strong>utveckling</strong><br />
Ett nytt koncept lanserades av Sverige på FN:s toppmöte om <strong>hållbar</strong><br />
<strong>utveckling</strong> i Johannesburg 2002. Det var ett samarbete mellan Regeringskansliet<br />
<strong>och</strong> Exportrådet i samråd med ett stort antal berörda<br />
företag, <strong>och</strong> handlade om att sprida modeller <strong>och</strong> lösningar för urban<br />
infrastruktur inom ramen för ett svenskt-kinesiskt partnerskap.<br />
Sustainable City handlar om svenska innovativa lösningar inom<br />
områden som vatten, avlopp, transporter, energi <strong>och</strong> avfallshantering.<br />
Konceptet ska bidra till att förbättra levnadssituationen för fattiga<br />
människor i urbana områden. (250), (57)<br />
Inom huvudområde 11 lanserade regeringen år 2002 även ett projekt som<br />
kallas Globalt ansvar, vilket bygger på OECD:s riktlinjer för multinationella<br />
företag <strong>och</strong> principerna i FN:s Global Compact. Inom projektet förs en dialog<br />
såväl nationellt som internationellt med företag, fackföreningar <strong>och</strong><br />
enskilda organisationer om hur näringslivet kan bidra till <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong><br />
<strong>och</strong> minskad fattigdom genom ökat socialt <strong>och</strong> miljömässigt ansvarstagande<br />
(251).<br />
Sverige har också tagit initiativ till en milleniekampanj, det så kallade<br />
Världens Chans-projektet, som drivs av Regeringskansliet <strong>och</strong> organisationer<br />
<strong>och</strong> företag i Sverige. Syftet med kampanjen är att stärka arbetet med<br />
att uppnå målen genom en stark svensk opinion för milleniemålen.<br />
Ytterligare ett hälsorelaterat initiativ togs 2003 av Sveriges regering tillsammans<br />
med den franska regeringen. Man satte då upp en internationell<br />
arbetsgrupp på temat globala gemensamma nyttigheter: International Task<br />
Force on Global Public Goods (252). Arbetsgruppens arbete förväntas
vara klart i december 2005 <strong>och</strong> då kommer ett 80-tal rekommendationer<br />
att presenteras. Tyngdpunkten i arbetet ligger på fattigdomsbekämpning<br />
<strong>och</strong> strävan mot FN:s Milleniemål.<br />
Arbetsgruppens uppgifter är följande:<br />
1. Definiera begreppet globala gemensamma nyttigheter.<br />
2. Göra prioriteringar bland vilka globala gemensamma nyttigheter som<br />
man bör koncentrera sig på <strong>och</strong> hur bevarandet av de gemensamma<br />
nyttigheterna ska finansieras.<br />
3. Utveckla rekommendationer för framtida arbete.<br />
Internationellt, nationellt,<br />
regionalt <strong>och</strong> kommunalt ansvar<br />
svensk folkhälsopolitik i <strong>globalisering</strong>ens perspektiv 247<br />
Vår rapport visar exempel på hur <strong>globalisering</strong>en skapat en värld i vilken vi<br />
i allt större grad påverkas <strong>och</strong> är beroende av varandra. Vad som händer i<br />
den internationella ekonomin påverkar inte bara regeringarna utan även<br />
regionerna, kommunerna <strong>och</strong> individerna. Handelspolitiken i Sverige<br />
påverkar till exempel fruktexporten från länder i Afrika. Antalet konsumenter<br />
av svenskt snus i Indien har inverkan på Sveriges statsfinanser.<br />
Snabbmatskedjor säljer mat i alla länder i världen <strong>och</strong> ungdomar i hela<br />
Europa dricker samma slags alcopops när de går ut på fredagskvällen.<br />
På grund av denna krympande värld satsas nu alltmer på mångsektoriella<br />
<strong>och</strong> internationella initiativ för att förändra världen till det bättre. FN-systemet<br />
strävar mot gemensamma mål, milleniemålen, som ska omfatta alla<br />
olika dimensioner av <strong>utveckling</strong>shjälp. Den svenska regeringen talar inte<br />
längre om biståndspolitik, utan om en global strategi i vilken alla departement,<br />
inte bara utrikesdepartementet, ska bidra till förbättringar av världen.<br />
Ett problem i denna <strong>utveckling</strong> är bristande ekonomiska resurser. En<br />
faktor som bidrar till den långsamma <strong>utveckling</strong>en i ett antal av de fattigaste<br />
länderna är att höginkomstländerna sedan 1990 har varit återhållsamma<br />
med bidragsbistånd. Räknar man med inflationsjusterade dollar har denna
248 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
typ av bistånd minskat (se kapitel 2), <strong>och</strong> under 2002-2004 har de stora<br />
krigsutgifterna i Irak <strong>och</strong> Afghanistan konkurrerat med biståndsanslagen.<br />
Vissa länder med en stor industriell infrastruktur, som Kina, har kunnat dra<br />
nytta av privata investeringar <strong>och</strong> handel som draghjälp för <strong>utveckling</strong>en,<br />
men de fattigaste länderna i Afrika har i stället avstannat i <strong>utveckling</strong>en (14).<br />
Sida sätter folkhälsa högt på sin prioritetslista <strong>och</strong> presenterade 2002 en<br />
ny policy för hälsa <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> kallad Health is Wealth. I den markeras<br />
människors hälsa som en central <strong>utveckling</strong>sfråga <strong>och</strong> tillgång till hälso<strong>och</strong><br />
sjukvård som en mänsklig rättighet. Utgångspunkten i Sidas policy är<br />
en bred analys av den nationella hälsosituationen <strong>och</strong> orsakerna till ohälsa.<br />
Stor vikt läggs vid den nationella hälsopolitiken. Policyn står på två jämbördiga<br />
pelare: folkhälsa <strong>och</strong> bestämningsfaktorer respektive hälsoservice<br />
<strong>och</strong> hälsosystems<strong>utveckling</strong>. Svenska folkhälsokommitténs rapport Hälsa<br />
på lika villkor – nationella mål för folkhälsan (243) utgjorde en viktig utgångspunkt<br />
för Sidas arbete (253).<br />
Motkrafter till <strong>globalisering</strong>ens negativa sidor finns bland gräsrotsrörelserna,<br />
i den nationella politiken <strong>och</strong> i Sveriges roll inom internationella<br />
organ (EU, WTO, IMF, Världsbanken, etc.). När det gäller folkhälsa har<br />
Världshälsoorganisationen WHO en speciell roll <strong>och</strong> Sverige har sedan<br />
organisationens början 1948 deltagit aktivt i dess arbete. Sveriges inflytande<br />
har backats upp av betydande ekonomiska bidrag till WHO:s arbete.<br />
Fram till år 1995 var Sverige den största enskilda bidragsgivaren till WHO<br />
utöver den årliga medlemsavgiften, med tonvikt på familjeplanering, primärvård<br />
<strong>och</strong> mödra- <strong>och</strong> barnavård. Under senare år har Sverige också gett<br />
ett stort stöd till internationella hälsoavtal som kan motverka <strong>globalisering</strong>ens<br />
hälsorisker, till exempel The Framework Convention on Tobacco<br />
Control. Vad beträffar arbetsliv <strong>och</strong> hälsa har Sverige också varit mycket<br />
aktiv inom Internationella arbetarorganisationen ILO <strong>och</strong> bidragit till ett<br />
internationellt samarbete mellan fackförbund i olika länder för att förbättra<br />
arbetsmiljön. Sverige är också en betydande givare till UNICEF,<br />
UNAIDS <strong>och</strong> andra internationella organisationer som arbetar med folkhälsa<br />
på olika sätt.<br />
Men en effektiv nationell politik kan bara genomföras om den får gehör<br />
hos majoriteten av befolkningen <strong>och</strong> hos lokala politiska organ. Kommuner<br />
<strong>och</strong> landsting spelar därför en viktig roll i utvecklandet <strong>och</strong> genomförandet<br />
av den nationella politiken. Till exempel kan folkhälsan stödjas
svensk folkhälsopolitik i <strong>globalisering</strong>ens perspektiv 249<br />
genom en samhällsplanering som motverkar att internationella detaljhandelsföretag<br />
underminerar trafikplaner för att minska bilismen <strong>och</strong> öka den<br />
fysiska aktiviteten. Regionala <strong>och</strong> kommunala aktiviteter kan också bidra<br />
till folkhälsan i andra länder.<br />
Ett samarbetsforum på lokal <strong>och</strong> regional nivå är SALA International<br />
Development Agency (SALA IDA). Bolaget, som ägs gemensamt av Svenska<br />
Kommunförbundet (SALA på engelska) <strong>och</strong> Landstingsförbundet, bildades<br />
år 2000 då biståndsverksamheten bröts ut från förbundens övriga verksamhet.<br />
Fokus ligger på bistånds- <strong>och</strong> samarbetsprojekt <strong>och</strong> administration av<br />
medel för s.k. fördjupade vänortsprojekt. Den dominerande finansiären är<br />
Sida, men EU har fått allt större betydelse. Ett exempel på SALA IDA:s projekt<br />
som har direkt bäring på hälsa <strong>och</strong> miljö är utbytet mellan Karlstads<br />
kommun <strong>och</strong> Emthanjani i Sydafrika (se box 8.7). I juni 2004 belönades<br />
Karlstad för samarbetet med priset Stockholm Partnerships Award (254).<br />
Box 8.7 Karlstad-Emthanjeni: utbyte om miljö <strong>och</strong> <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong><br />
Projektets <strong>utveckling</strong>smål är att minska segregeringens effekter<br />
genom att i vid mening förbättra miljö <strong>och</strong> hälsa för de fattiga i kåkstäderna<br />
<strong>och</strong> få till stånd en ekologisk <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong>. Projektmålet<br />
är att samarbetskommunen ska ta fram en strategi för en ekologiskt<br />
<strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> samt att kåkstadsinvånarna ska kunna se<br />
verkliga förbättringar inom miljöområdet som en följd av samarbetet.<br />
Projektet är till sin helhet inriktat på kompetens<strong>utveckling</strong> <strong>och</strong><br />
erfarenhetsutbyte inom miljöområdet <strong>och</strong> innehåller flera komponenter<br />
såsom utbildning <strong>och</strong> ökande av det allmänna medvetandet<br />
om Agenda 21 <strong>och</strong> miljöfrågor. Försöksverksamhet på skolorna spelar<br />
en stor roll. Andra viktiga delar är sophantering med källsortering<br />
<strong>och</strong> återvinning, vatten- <strong>och</strong> avloppsfrågor med inriktning på ett<br />
effektivt resursutnyttjande <strong>och</strong> tillvaratagande av restprodukter efter<br />
rening av avloppsvattnet. Främjandet av förnyelsebara energikällor,<br />
framför allt solenergi, är också en betydelsefull komponent. (255)<br />
Andra exempel på vad kommuner kan göra inom hälsovård <strong>och</strong> förebyg
250 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
gande arbete i samarbete med andra länder är WHO:s nätverk Healthy<br />
Cities <strong>och</strong> Safe Communities. Nätverken grundar sig på idén att hälsofrämjande<br />
insatser ska påbörjas <strong>och</strong> drivas från gräsrötterna <strong>och</strong> uppåt. De vill<br />
skapa en motvikt till <strong>globalisering</strong>ens negativa effekter genom att utnyttja<br />
dess positiva sidor: internationella nätverk <strong>och</strong> samarbete över gränserna<br />
för bättre folkhälsa.<br />
Slutsatser<br />
Den svenska välfärdsmodellen växte fram under lång tid <strong>och</strong> bygger på ett<br />
solidariskt fördelningssystem av resurserna i vilket alla medborgare ska ha<br />
rätt till ett socialt skyddsnät under hela livet, anständiga arbetsförhållanden<br />
<strong>och</strong> tillgång till bra hälso- <strong>och</strong> sjukvård till ett rimligt pris. Globaliseringen<br />
innebär för Sverige en rad effekter på olika delar av folkhälsan. En av<br />
dessa effekter är den politiska integrationen, vilket för Sveriges del betyder<br />
att de beslut som fattas i EU ibland får styra även Sveriges politik. En annan<br />
är den ekonomiska integrationen som medför att de svenska välfärdsmålen<br />
kan hamna i konflikt med de internationella handelsregler som skapas inom<br />
ramen för Världshandelsorganisationen <strong>och</strong> den Europeiska unionen.<br />
Hoten mot välfärdmodellen manifesterar sig som följer:<br />
1) Ökande konkurrens utifrån hotar den svenska arbetsmodellen med hög<br />
social trygghet <strong>och</strong> hög arbetsmiljöstandard.<br />
2) De regler Sverige satt för att skona natur, miljö <strong>och</strong> hälsa kan undermineras<br />
om Sverige tvingas acceptera internationella normer som ligger<br />
lägre än de svenska kraven.<br />
3) Påtryckningar <strong>och</strong> en knapp finansieringssituation leder till privatiseringar<br />
av hälso- <strong>och</strong> sjukvården.<br />
4) Handelsregler försvårar Sveriges förebyggande arbete med levnadsvanor,<br />
t.ex. försäljnings- <strong>och</strong> åldersbegränsningar av alkoholförsäljningen.<br />
Sveriges strategi för att konfrontera de skilda hoten finns sammanfattade i
svensk folkhälsopolitik i <strong>globalisering</strong>ens perspektiv 251<br />
ett antal strategier. På nationell nivå finns strategierna sammanfattade i<br />
regeringens folkhälsomål <strong>och</strong> i miljömålen, vilka på många sätt överlappar<br />
varandra. På den internationella nivån har Sverige p.g.a. <strong>globalisering</strong>en<br />
frångått det gamla synsättet att se internationellt arbete som en uppgift för<br />
Utrikesdepartementet <strong>och</strong> Sida. Istället har en agenda för en gemensam<br />
mångsektoriell global politik antagits, i vilken såväl folkhälsa som miljö<br />
finns inbegripna. Förutom att vara aktivt <strong>och</strong> drivande inom olika FNorgan,<br />
leder Sverige internationella samarbeten <strong>och</strong> stödprojekt inom så<br />
skilda områden som arbetsmiljö<strong>utveckling</strong>, läkemedelsforskning, lobbyarbete<br />
för de fattigas rättigheter i WTO-förhandlingarna, <strong>och</strong> tjänsteexport<br />
på socialförsäkringsområdet. Mängder av insatser från offentliga myndigheter<br />
<strong>och</strong> frivilligorganisationer bidrar till att stödja en mer gynnsam fördelning<br />
av jordens resurser <strong>och</strong> att motverka <strong>globalisering</strong>ens negativa<br />
sidor.
9.<br />
folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong> 253<br />
AVSLUTANDE DISKUSSION<br />
OCH SLUTSATSER
254 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong>
9.<br />
AVSLUTANDE DISKUSSION<br />
OCH SLUTSATSER<br />
Globaliseringen är ett begrepp som används på olika sätt i olika sammanhang.<br />
De tidigare kapitlen visar att <strong>globalisering</strong>en, eller den internationella<br />
integrationen, har såväl positiva som negativa effekter på människors<br />
hälsa. Exempel på positiva effekter för den globala folkhälsan är den snabba<br />
spridningen av vetenskapliga framsteg inom teknik <strong>och</strong> läkemedel <strong>och</strong> de<br />
utökade kommunikationerna. Effekterna av den ökade världshandeln,<br />
d.v.s. integrationen av de nationella finans-, varu-, tjänste- <strong>och</strong> arbetsmarknaderna,<br />
har såväl negativa som positiva följder. Vi tecknar nedan några<br />
grova drag i diskussionen.<br />
De som ser mest positivt på <strong>globalisering</strong>en menar att den bland annat<br />
har lett till ökad livslängd, ökad medelinkomst <strong>och</strong> en bättre levnadsstandard<br />
för flertalet, samt att spridandet av kunskap har bidragit till förbättringar<br />
inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården <strong>och</strong> jordbruken i de fattigare länderna.<br />
Kritiker av <strong>globalisering</strong>en menar bland annat att de allt färre <strong>och</strong> större<br />
multinationella företagen främjar ett globalt konsumtionsmönster som<br />
försvårar en <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> är till skada för hälsan. Vidare menar<br />
de att <strong>globalisering</strong>en leder till en kommersialisering av hälso- <strong>och</strong> sjukvården,<br />
att de globala handelsreglerna försvårar folkhälsoarbetet samt att <strong>globalisering</strong>ens<br />
positiva effekter är alltför ojämnt fördelade, d.v.s. att välbeställda<br />
länder skor sig på de fattigare ländernas bekostnad <strong>och</strong> bidrar till ett<br />
ökande hälsoklyftor mellan rika <strong>och</strong> fattiga inom länderna.<br />
I tabell 9.1 nedan har några olika aspekter av <strong>globalisering</strong>en tagits<br />
upp, med exempel på de positiva <strong>och</strong> negativa effekter dessa kan ha på<br />
folkhälsan.<br />
Monteringsarbete i Dar es Salaam, Tanzania. Foto: Christer Hogstedt
256 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Tabell 9.1 Positiva <strong>och</strong> negativa effekter av <strong>globalisering</strong> på folkhälsa<br />
Faktorer som<br />
påverkar folkhälsan Exempel Positiva effekter Negativa effekter<br />
Ekonomisk Borttagna handelshinder, Chanser för låginkomst- Gynnar oftare höginkom<strong>globalisering</strong><br />
som tullar <strong>och</strong> skatter. länder att bygga upp stländer mer än låginkomegen<br />
läkemedels- <strong>och</strong> stländer; svårare att anmatproduktion<br />
samt vända styrmedel i föreexportindustri;<br />
skapande byggande syfte eftersom<br />
av regelverk som kan de uppfattas som handelsleda<br />
till miljölagar <strong>och</strong> hinder; risk att sjukvård<br />
rättvisare handel. <strong>och</strong> forskning försämras<br />
om de drivs i vinstsyfte.<br />
En global produktions- Billigare mat <strong>och</strong> andra Sämre kvalitetskontroll,<br />
process. produkter; större utbud. ökade transporter <strong>och</strong><br />
fler bilar, vilka leder till<br />
miljöförstöring.<br />
En global arbetsmarknad. Förvärvad kunskap från Immigranter blir ofta<br />
återvändare; hemsända utnyttjade; brist på<br />
förtjänster kan försörja hälso- <strong>och</strong> sjukvårds-<br />
många i hemlandet; personal i hemlandet;<br />
kvinnors frigörelse. spridande av sjukdomar;<br />
splittrade familjer.<br />
Minskad offentlig sektor. Konkurrens i hälsosyste- Minskade offentliga<br />
men, till exempel genom resurser kan leda till en<br />
privatiseringar, kan leda urholkning av hälsotill<br />
ökad konkurrens <strong>och</strong> systemet: ökade kostnader<br />
effektivitet samt större för patienten, färre förevalfrihet<br />
för patienterna. byggande åtgärder samt<br />
fler anställda som flyttar<br />
från offentlig till privat<br />
vård.<br />
Kulturell Spridandet av en Ökad tillgång på varor i Spridande av välfärds<strong>globalisering</strong><br />
västerländsk låginkomstländerna. sjukdomar från högkonsumtionsstil.<br />
inkomstländer till<br />
låginkomstländer<br />
Spridandet av väster- Anammande av värde- Förlorade traditioner, till<br />
ländska värderingar. ringar som bygger på exempel respekten för<br />
grundläggande mänsk- miljön <strong>och</strong> traditionell<br />
liga rättigheter: demo- mathållning, <strong>och</strong> anamkrati,<br />
emancipering, mande av nya, till<br />
rätt till mat <strong>och</strong> hälsa. exempel stress, pornografi<br />
samt ökat alkohol-,<br />
tobaks- <strong>och</strong> drogbruk.<br />
Förbättrade Billigare <strong>och</strong> Större tolerans <strong>och</strong> Snabbare spridning av<br />
kommunikationer lättare resande. internationell förståelse; farsoter, till exempel<br />
fler når sjukvård. sars <strong>och</strong> hiv/aids;<br />
miljöpåverkan.
avslutande diskussion <strong>och</strong> slutsatser 257<br />
Snabbare kommunikatio- Ökad sammanhållning i Informationsöverflöd<br />
ner genom Internet <strong>och</strong> splittrade familjer; ökat som blir ett stressmolägre<br />
telefonkostnader. kunskapsutbyte. ment; kulturell likformighet<br />
<strong>och</strong> utarmning.<br />
Vetenskaplig Mer sofistikerad sjukvård. Längre <strong>och</strong> friskare liv. Högre krav <strong>och</strong> därmed<br />
<strong>utveckling</strong> dyrare sjukvård; äldre<br />
befolkning med större<br />
vårdbehov.<br />
Automatiserade Lättare att nå avlägsna Kräver dyra installersjukvårdssystem.<br />
patienter; kostnads- ingskostnader <strong>och</strong><br />
effektivt. utbildad personal; når<br />
sällan de fattigaste.<br />
I arbetslivet har <strong>globalisering</strong>en bidragit till stora förändringar. Frihandeln<br />
har lett till en kraftigt ökande konkurrens mellan producenterna, vilket har<br />
bidragit till att små jordbruk <strong>och</strong> företag slås ut <strong>och</strong> produktionen utlokaliseras<br />
till lågkostnadsländer. I den ökande konkurrensen förväntar sig<br />
arbetsgivarna en allt större arbetsinsats av de anställda, samtidigt som jobben<br />
blir alltmer flexibla, d.v.s. med lösare anställningsformer, mindre social<br />
trygghet <strong>och</strong> ökad stress.<br />
Många låginkomstländer har skapat industriella frizoner för multinationell<br />
produktion för att locka till sig utländska investeringar. I frizonerna<br />
är produktionen oftast fri från såväl skatter som tullar <strong>och</strong> tariffer. Landets<br />
arbetslagar gäller inte <strong>och</strong> fackföreningar är i allmänhet förbjudna. Ett<br />
stort folkhälsohot i produktionsexporten från de rika till de fattigare länderna,<br />
är bristen på arbetsskydd i de nya produktionsländerna. Otillräcklig<br />
lagstiftning, kunskap, skyddsutrustning <strong>och</strong> tillsyn, som kombineras med<br />
mycket långa arbetsdagar <strong>och</strong> hårt arbete, leder till en stor mängd skador,<br />
sjukdoms- <strong>och</strong> dödsfall som hade kunnat undvikas. Dessutom leder <strong>globalisering</strong>en<br />
till en internationell arbetsmarknad med en allt större andel<br />
migrerande arbetare. Dessa människor, ofta unga kvinnor, blir inte sällan<br />
utnyttjade <strong>och</strong> utsatta för diskriminering. Dessutom löper de risken att<br />
hamna i händerna på de växande internationella kriminella nätverken, så<br />
kallade traffickers. Migrationen leder också till spridandet av olika sjukdomar<br />
<strong>och</strong> är ett av huvudproblemen i kampen mot hiv/aids.<br />
De globala konsumtionsmönster som har utvecklats genom en allt större<br />
likriktning av produktion <strong>och</strong> utbud, har bidragit till en s.k. global livsstil.
258 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Tobaks-, alkohol- <strong>och</strong> drogkonsumtionen, som länge varit stora folkhälsoproblem<br />
i höginkomstländerna, är nu på snabb frammarsch i nya<br />
befolkningsgrupper <strong>och</strong> i låginkomstländer som tidigare inte hade dessa<br />
problem. Ibland försvårar WTO:s handelsregler arbetet för de länder som<br />
vill begränsa importen av sådana hälsovådliga produkter. Det andra stora<br />
folkhälsohotet är fetmarelaterade sjukdomar, som blivit allt vanligare över<br />
hela världen p.g.a. en alltmer stillasittande livsstil <strong>och</strong> en ökande konsumtion<br />
av mat med hög fetthalt, låg fiberhalt <strong>och</strong> högt energiinnehåll. Bilismen<br />
är en viktig orsak till den minskade dagliga fysiska aktiviteten. Spridandet<br />
av dessa så kallade välfärdssjukdomar bidrar i låginkomstländerna,<br />
där man fortfarande kämpar med många smittsamma sjukdomar, till en<br />
dubbel sjukdomsbörda.<br />
Miljöförstörelse <strong>och</strong> klimatförändringar spelar viktiga roller för folkhälsan<br />
<strong>och</strong> den <strong>hållbar</strong>a <strong>utveckling</strong>en. Den globala livsstilen <strong>och</strong> inkomstökningar<br />
i flera länder, såväl i höginkomst- som vissa låginkomstländer<br />
(särskilt Kina <strong>och</strong> Indien), leder till ökad energianvändning, att industrin<br />
släpper ut mer avgaser <strong>och</strong> att allt fler äger motorfordon. Föroreningar i luft,<br />
mark <strong>och</strong> vatten har ofta förödande konsekvenser för folkhälsan. Export av<br />
vissa naturresurser, till exempel ädelträ från regnskogarna <strong>och</strong> fisk, får i vissa<br />
fall negativa konsekvenser för den ekologiska balansen. Detta leder i sin tur<br />
till naturföreteelser som erosion, klimatförändringar <strong>och</strong> matbrist.<br />
Den kris som många hälsosystem befinner sig i har delvis globala orsaker.<br />
Andra viktiga orsaker är en allt dyrare <strong>och</strong> mer sofistikerad hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvård, en allt äldre befolkning i höginkomstländerna samt bristande<br />
skatteintäkter. Frihandelsteorin påverkar <strong>utveckling</strong>en i så måtto att allt<br />
fler länder minskar den offentligt finansierade delen av hälsosystemet <strong>och</strong><br />
istället finansierar vården med hjälp av patientavgifter <strong>och</strong> köper in privata<br />
vårdtjänster från nationella eller utländska vårdleverantörer. Inom såväl<br />
WTO som EU arbetar man på regelverk som ska förenkla en sådan export av<br />
tjänster mellan länderna. Kritikerna menar att en kommersialisering av<br />
hälso- <strong>och</strong> sjukvården leder till större ojämlikhet <strong>och</strong> svårigheter att kontrollera<br />
kvaliteten på vård som bara delvis organiseras av den offentliga sektorn.<br />
Globaliseringen leder också till att många som har vårdyrken flyttar från<br />
låginkomstländer till höginkomstländer, vilket i vissa fall leder till svår personalbrist<br />
i deras ursprungsländer. Flera låginkomstländer satsar även på att
avslutande diskussion <strong>och</strong> slutsatser 259<br />
erbjuda vårdtjänster till turister, vilket inbringar extra inkomster till hälsosystemet<br />
men medför risken att vården av de egna patienterna sätts i andra<br />
rummet.<br />
Den svenska folkhälsan påverkas givetvis också av <strong>globalisering</strong>en.<br />
Tempot på arbetsplatserna blir allt högre <strong>och</strong> den höga sjukfrånvaron har<br />
blivit ett stort problem såväl ur ett folkhälsoperspektiv som ur ett finansieringsperspektiv.<br />
Sveriges alltmer integrerade position inom EU <strong>och</strong> handelsavtalen<br />
inom WTO innebär att internationella regler i allt större grad<br />
reglerar Sveriges handlingsutrymme. För folkhälsan betyder detta att vissa<br />
styrinstrument, till exempel reklamförbud för alkohol <strong>och</strong> stränga införselregler<br />
har upphävts eftersom de anses vara handelshinder som bryter mot<br />
de internationella avtalen. Det har lett till en kraftigt ökad alkoholkonsumtion<br />
<strong>och</strong> en ökande andel överviktiga <strong>och</strong> feta personer. Den globala exporten<br />
av svenska produkter som vodka <strong>och</strong> snus, särskilt till fattiga länder<br />
som saknar medel till förebyggande folkhälsoarbete, motverkar vår trovärdighet<br />
i förhandlingar om folkhälsohänsyn.<br />
Vad görs för att motverka negativa effekter?<br />
Inom arbetslivet uppmärksammas ohälsosamma arbetsplatser, dåliga<br />
arbetsvillkor samt miljöfarliga produktionsformer dels genom ett antal<br />
NGOs, som sätter press på de multinationella företagen, dels genom ett<br />
internationellt samarbete mellan fackföreningarna <strong>och</strong> genom ILO. Kritik<br />
<strong>och</strong> konsumentbojkotter har lett till att många företag har infört bättre<br />
arbetarskydd i låginkomstländerna. Facken föredrar emellertid de internationella<br />
ramavtalen som vissa företag har tecknat, eftersom de har utvecklats<br />
genom en dialog mellan arbetarna <strong>och</strong> arbetsgivarna. På den småskaliga<br />
nivån finns en mängd initiativ för att hålla de små företagen <strong>och</strong> jordbruken<br />
vid liv i den hårda konkurrensen. Dessa bygger oftast på starkt socialt kapital<br />
<strong>och</strong> kan ha formen av jordbrukskooperativ som säljer kravmärkta produkter,<br />
mikrokrediter för småföretagen eller mikroförsäkringar för de som<br />
inte har råd med eller inte täcks av andra hälso- <strong>och</strong> sjukförsäkringar.<br />
I arbetet mot hälsoskadliga levnadsvanor framstår WHO:s arbete med<br />
en ramkonvention om tobak som en milstolpe. Folkhälsoarbetet mot<br />
tobakskonsumtionen har varit mycket intensivt sedan 1970-talet <strong>och</strong> resultatet<br />
är en avstanning eller nedgång i de flesta höginkomstländer. Men
260 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
eftersom situationen är den omvända i de mindre bemedlade delarna av<br />
världen, p.g.a. tobaksindustrins hårdlansering där, har ramkonventionen<br />
skapats. Det internationella folkhälsoarbetet mot skadligt alkoholbruk har<br />
varit mindre framgångsrikt, men lagstiftningen kring minderårigas drickande<br />
<strong>och</strong> alkohol i samband med bilkörning blir allt stramare i de länder<br />
som tidigare hade generösa regler.<br />
Reaktionerna på den ökande fetman har varit små än så länge, men en<br />
förändring kan nu skönjas genom ett ökat intresse inom WHO, kampanjer<br />
med hälsosammare mat i vissa snabbmatskedjor, samt en mediedebatt<br />
kring problemet. Spridandet av droger har ökat genom de öppnare gränserna<br />
<strong>och</strong> det har skapats internationella kriminella nätverk i stor omfattning.<br />
Denna <strong>utveckling</strong> leder till större samarbete mellan regeringar <strong>och</strong> de internationella<br />
polisstyrkorna, till exempel EUROPOL <strong>och</strong> INTERPOL.<br />
Naturförstöringen är ett ämne som länge har suttit högt på den internationella<br />
dagordningen, <strong>och</strong> en mängd NGOs <strong>och</strong> regeringar arbetar för att<br />
försvara levnadsmiljön på utsatta platser. Bland många internationella<br />
avtal som reglerar utsläpp är det mest aktuella Kyoto-avtalet för att motverka<br />
den globala klimatförändringen. Även i debatten kring hälsosystemens<br />
överlevnad finns en grupp vitala NGOs <strong>och</strong> internationella nätverk<br />
som kämpar för tillgång till hälso- <strong>och</strong> sjukvård till alla.<br />
Sveriges folkhälsopolicy sammanfattas i de folkhälsomål som regeringen<br />
satte upp år 2003. Dessa mål kan tydligt kopplas till de negativa effekter<br />
som <strong>globalisering</strong>en har på folkhälsan. Dessutom har den svenska regeringen<br />
<strong>och</strong> riksdagen tagit fasta på <strong>globalisering</strong>ens allomfattande karaktär<br />
<strong>och</strong> därför gått ifrån en <strong>utveckling</strong>spolitik som bara bygger på bistånd.<br />
Istället antog riksdagen år 2002 propositionen Gemensamt ansvar – Sveriges<br />
politik för global <strong>utveckling</strong> som föreskriver att alla delar av samhället ska<br />
medverka till ett arbete för rättvisa i världen, med siktet inställt på minskning<br />
av fattigdomen.<br />
Den ökande alkoholimporten, fetmaökningen <strong>och</strong> stress<strong>utveckling</strong>en<br />
hotar den svenska folkhälsan. Det framstår därför som särskilt viktigt att<br />
vidareutveckla <strong>och</strong> stärka det svenska lokala <strong>och</strong> regionala folkhälsoarbetet<br />
för att försvara de hittills uppnådda resultaten. Stödet för detta<br />
folkhälsoarbete är FHI:s viktigaste uppgift.
avslutande diskussion <strong>och</strong> slutsatser 261<br />
Det är knappast meningsfullt att ta ställning för eller emot ett så mångtydigt<br />
<strong>och</strong> mångfacetterat begrepp som <strong>globalisering</strong>en, eller att fälla några<br />
entydiga kommentarer om dess effekter för den globala eller svenska folkhälsan.<br />
Men såsom denna introduktion till ämnet visat, medför en <strong>globalisering</strong><br />
som enbart grundar sig på ekonomiska principer betydande hälsohot<br />
<strong>och</strong> tenderar att öka snarare än minska ojämlikheten i hälsa såväl<br />
mellan som inom många länder. Det motverkas i någon mån av en generellt<br />
höjd levnadsstandard, snabbare spridning av relevanta kunskaper <strong>och</strong> ett<br />
ökat engagemang bland såväl offentliga som frivilliga organisationer. En<br />
<strong>globalisering</strong> som grundar sig på social hänsyn <strong>och</strong> insikt om miljöns <strong>och</strong><br />
hälsans betydelse för människans välbefinnande ger oss möjligheter att<br />
utrota fattigdom <strong>och</strong> skapa en så god folkhälsa som möjligt.<br />
Om man vill få en överblick över den globala <strong>och</strong> nationella folkhälso<strong>utveckling</strong>en<br />
i förhållande till de olika delarna av <strong>globalisering</strong>en krävs<br />
det att man följer den internationella kunskaps<strong>utveckling</strong>en. <strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut<br />
kommer därför att fördjupa studiet av handels- <strong>och</strong> tjänsteavtalens<br />
innebörd för folkhälsan liksom sambanden mellan de stora dragen<br />
i den ekonomiska <strong>och</strong> sociala <strong>utveckling</strong>en <strong>och</strong> hälso<strong>utveckling</strong>en, bl.a. i<br />
anslutning till EU:s folkhälsopolicy, uppföljningen av Milleniemålen <strong>och</strong> i<br />
anslutning till WHO:s Commission on Social Determinants of Health, som<br />
startade i mars 2005.
262 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
Referenser<br />
1. ILO. A Fair Globalization, Creating opportunities for all. World commission<br />
on the social dimension of globalization. Genève: International<br />
Labour Organization; 2004.<br />
2. Harris RL, Seid M. Globalization and Health in the New Millennium.<br />
I: Harris RL, Seid M, red. Globalization and health. International studies<br />
in sociology and social anthropology, v 95. Boston: Brill; 2004. s. 1-46.<br />
3. UNDP. Human Development Report. New York; 1997.<br />
4. Lee K, McMichael T, Butler C, Ahern M, Bradley D. Global Change<br />
and Health - The Good, The Bad and The Evidence. I: Global Change<br />
& Human Health. 2002. s. 16-9.<br />
5. Folkhälsogruppen. <strong>Folkhälsa</strong>ns villlkor. Stockholm: Folkhälsogruppen;<br />
1991. Rapport nr 9.<br />
6. World Bank. World Development Report. Washington DC: World<br />
Bank; 1993.<br />
7. WHO. World Health Report. Genève: World Health Organization;<br />
2000.<br />
8. Lee K. An overview of global health and environmental risks. I: Parsons<br />
L, Lister G, red. Global Health: a local Issue. London: The Nuffield<br />
Trust; 1999.<br />
9. UNCED. Agenda 21: programme of action for sustainable development.<br />
Rio declaration on environment and development. Statement<br />
of forest principles. New York: United Nations Department of Public<br />
Information; 1993.<br />
10. WCED, World Commission on Environment and Development.<br />
Our common future. Oxford Univ. Press; 1987.<br />
11. McMichael AJ, Beaglehole R. The changing global context of public<br />
health. Lancet 2000;356(9228):495-9.
eferenser 263<br />
12. Bremberg S. Jämlikhet i hälsa: perspektiv, begrepp <strong>och</strong> mått. I: Hogstedt<br />
C, red. Välfärd, jämlikhet <strong>och</strong> folkhälsa - vetenskapligt underlag för<br />
begrepp, mått <strong>och</strong> indikatorer. Stockholm: <strong>Statens</strong> Folkhälsoinstitut;<br />
2003. s. 29-94.<br />
13. Hogstedt C, <strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut, red. Välfärd, jämlikhet <strong>och</strong> folkhälsa:<br />
vetenskapligt underlag för begrepp, mått <strong>och</strong> indikatorer. Stockholm:<br />
<strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut; 2003.<br />
14. UNDP. Human Development Report. New York: Oxford University<br />
Press for the United Nations Development Programme; 2004. 0-19-<br />
522146-X(hft.).<br />
15. Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease: a comprehensive<br />
assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk<br />
factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, Mass.: Harvard<br />
School of Public Health; 1996.<br />
16. Janlert U, <strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut. Folkhälsovetenskapligt lexikon.<br />
Stockholm: Natur <strong>och</strong> kultur i samarbete med <strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut;<br />
2000.<br />
17. WHO. World Health Report. Genève: World Health Organization;<br />
2004.<br />
18. Prop 2002/03:35 2002 Mål för folkhälsan: regeringens proposition<br />
2002/03:35.<br />
19. Schäfer Elinder L, Joossens L, <strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut.<br />
Folkhälsoaspekter på EU:s gemensamma jordbrukspolitik (CAP).<br />
Stockholm: <strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut; 2004.<br />
20. Woodward D, Drager N, Beaglehole R, Lipson D. Globalization and<br />
health: a framework for analysis and action. Bull World Health Organ<br />
2001;79(9):875-81.<br />
21. WHO. Macroeconomics and health:investing in health for economic<br />
development. Report of the Commission on Macroeconomics and<br />
Health. Genève: WHO; 2001.
264 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
22. UNAIDS. 2004 Report on the global AIDS epidemic. Genève:<br />
UNAIDS; 2004.<br />
23. Hogstedt C, Wegman DH, Kjellstrom T. The consequences of economic<br />
globalization on working conditions, labor relations and workers'<br />
health. I: Kawachi I, Wamala S, red. Globalization and Health. New<br />
York: Oxford University Press; In press 2005.<br />
24. WHO. World Health Report. Genève: World Health Organization;<br />
2002. 92-4-156207-2.<br />
25. WHO. World Health Report. Genève: World Health Organization;<br />
2003. 92-4-156243-9.<br />
26. UNDP. Human Development Report. New York: Oxford University<br />
Press for the United Nations Development Programme; 2002. 0-19-<br />
521915-5.<br />
27. Wallerstein I. Cambridge, Paris: Cambridge University Press; 1991.<br />
28. MacBride S, Roach C. The New International Information Order. I:<br />
Lechner FJ, Boli J, red. The Globalization Reader. Malden: Blackwell;<br />
2000. s. 286-92.<br />
29. Friedland LA. Covering the World. I: Lechner FJ, Boli J, red.<br />
The Globalization Reader. Malden: Blackwell; 2000. s. 293-300.<br />
30. Sinclair J. Perhipheral Vision. I: Lechner FJ, Boli J, red. The globalization<br />
reader. Malden: Blackwell; 2000. s. 301-6.<br />
31. Tomlinson J. Cultural imperialism. I: Lechner FJ, Boli J, red.<br />
The globalization reader. Malden: Blackwell; 2000. s. 307-16.<br />
32. Barber B. Jihad vs. McWorld. I: Lechner FJ, Boli J, red. The globalization<br />
reader. Malden: Blackwell; 2000. s. 21-6.<br />
33. Klein N. Fences and windows: dispatches from the front lines of the<br />
globalization debate. London: Flamingo; 2002.<br />
34. Bettcher D, Lee K. Globalisation and public health. J Epidemiol<br />
Community Health 2002;56(1):8-17.
35. Fenner F, Henderson DA, Arita I, Jezek Z, Ladnyi ID. Smallpox and<br />
its eradication. History of International Public Health, No. 6. Geneva:<br />
World Health Organization; 1988.<br />
36. Skr 2003/04:129 2004 En svensk strategi för <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong><br />
– ekonomisk, social <strong>och</strong> miljömässig.<br />
37. UNCED. Johannesburg Summit 2002. Basic Information. Parallel<br />
events. Johannesburg: United Nations Conference on Environment<br />
and Development; 2002. Hämtad 2004-11-11 från http://www.johannesburgsummit.org/html/basic_info/parallel_events.html.<br />
38. Rydesjö M. Mänskliga rättigheter <strong>och</strong> hälsa. Stockholm: <strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut;<br />
In press 2005.<br />
39. Bergin FW. Health - 50 years as a human right. Health care based on<br />
rights and non-discrimination promotes public health both nationally<br />
and globally. Läkartidningen 2004;101(3):202-4.<br />
40. Werkö L. Global folkhälsa: tar vi vårt ansvar? Lund: Studentlitteratur;<br />
2003.<br />
41. Ottawa Charter for Health Promotion. Health promotion<br />
1986;1(4):iii-v.<br />
referenser 265<br />
42. Sida. Hälsoenheten. Health is Wealth: Policy for Health and Development.<br />
Stockholm: Sida Health Division Dept. for Democracy and<br />
Social Development; 2002.<br />
43. IPHN. Health – a global public good? Information on poverty and<br />
health and where to find it: International Poverty and Health<br />
Network; 2002. Hämtad från http://www.iphn.org/bulletin10.htm.<br />
44. Chen LC, Evans TG, Cash RA. Health as a global public good. I: Kaul<br />
IE, Grunberg IE, Stern M, red. Global Public Goods - International<br />
cooperation in the 21st century. New York: Oxford University Press;<br />
1999. s. 284-305.<br />
45. Naim M. Fads and Fashion in Economic Reforms: Washington Consensus<br />
or Washington Confusion? Working draft of paper prepared for IMF<br />
conference; Washington DC: International Monetary Fund; 1999.
266 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
46. UN. Report of the International Conference on Financing for Development.<br />
Monterrey, Mexico: United Nations; 2002. A/CONF.198/11.<br />
47. Lodenius A-L. Global respekt <strong>och</strong> globala rättigheter (projekt): grundkurs<br />
i <strong>globalisering</strong> <strong>och</strong> mänskliga rättigheter. Stockholm: Premiss; 2004.<br />
48. Schäfer Elinder L. Public health aspects of the EU Common Agricultural<br />
Policy: developments and recommendations for change in four sectors.<br />
Stockholm: <strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut; 2003.<br />
49. Haq Mu, Kaul I, Grunberg I. The Tobin tax : coping with financial<br />
volatility. New York: Oxford University Press; 1996.<br />
50. UNCTAD. World Investment Report 2004. The Shift Towards Services.<br />
Annexes. New York <strong>och</strong> Genève: United Nations Conference on Trade<br />
and Development; 2004.<br />
51. OECD. Net ODA from DAC countries 1950-2002. Paris: OECD;<br />
2002.<br />
52. World Bank. World Development Indicators. Washington DC: World<br />
Bank; 2004.<br />
53. Stiglitz JE. Globalization and its discontents. London: Allen Lane <strong>och</strong><br />
Penguin books; 2002.<br />
54. IMF <strong>och</strong> IDA. Heavily Indebted Poor Countries (HIPC) Initiative<br />
– Status of Implementation. Washington DC: International Monetary<br />
Fund <strong>och</strong> International Development Association; 2003.<br />
55. Labonte RN. Fatal indifference: the G8, Africa and global health.<br />
Lansdowne, South Africa <strong>och</strong> Ottawa, Canada: University of Cape<br />
Town Press <strong>och</strong> International Research Development Centre; 2004.<br />
56. Prop.2002/03:122 2002 Gemensamt ansvar: Sveriges politik för global<br />
<strong>utveckling</strong>.<br />
57. Skr 2004/05:4 2004 Regeringens skrivelse om Sveriges politik för<br />
global <strong>utveckling</strong>, 9 september.<br />
58. Dollar D. Globalization, Poverty, and Inequality since 1980.<br />
Washington DC: World Bank; 2004.
59. Hallak JC, Levinson JA. Fooling Ourselves: Evaluating the Globalization<br />
and Growth Debate. National Bureau of Economic Research<br />
(NBER); 2004.<br />
60. Lundgren B. Ekonomiska resurser <strong>och</strong> hälsa - samband <strong>och</strong> indikatorer.<br />
I: Hogstedt C, red. <strong>Statens</strong> välfärd, jämlikhet <strong>och</strong> folkhälsa: vetenskapligt<br />
underlag för begrepp, mått <strong>och</strong> indikatorer. Stockholm: <strong>Statens</strong><br />
folkhälsoinstitut; 2003. s. 296.<br />
61. Lynch JW, Smith GD, Kaplan GA, House JS. Income inequality and<br />
mortality: importance to health of individual income, psychosocial<br />
environment, or material conditions. BMJ 2000;320(7243):1200-4.<br />
62. Bengtsson Levin M. Barnhälsans politiska historia. I: Sundin J, red.<br />
Den svenska folkhälsohistorien i samhällsperspektiv. Stockholm; In<br />
press 2005.<br />
63. Brown GD. Why NAFTA Failed and What’s Needed to Protect Workers’<br />
Health and Safety in International Trade Treaties. Berkeley:<br />
Maquiladora Health <strong>och</strong> Safety Support Network; 2004. Hämtad från<br />
http://mhssn.igc.org/trade_2004.pdf.<br />
64. Ranson MK, Beaglehole R, Correa CM, Mirza Z, Drager N, Buse K.<br />
The public health implications of multilateral trade agreements. I: Lee<br />
K, Buse K, Fustukian S, red. Health policy in a globalising world.<br />
Cambridge: Cambridge University Press; 2002. s. 18-40.<br />
65. Lee K, McInnes C. Public health, foreign policy and security: A discussion<br />
paper. London: The Nuffield Trust; 2003.<br />
66. Håkansta C. The Battle on Patents and Aids Treatment. Biotechnology<br />
and Development Monitor 1998;(34):16-9.<br />
67. Pecoul B, Chirac P, Trouiller P, Pinel J. Access to essential drugs in<br />
poor countries: a lost battle? JAMA 1999;281(4):361-7.<br />
68. Kazan-Allen L. The asbestos war. Int J Occup Environ Health<br />
2003;9(3):173-93.<br />
69. FAO/WHO. Codex Alimentarius. Rom: FAO; 1963.<br />
referenser 267
268 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
70. National Research Council (U.S.). Committee on the Toxicological<br />
Effects of Methylmercury. Toxicological effects of methylmercury.<br />
Washington DC: National Academy Press; 2000.<br />
71. WHO/FAO, red. Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives.<br />
Summary and Conclusions. Sixty-first meeting.; 10-19 June;<br />
Rome, Italy. World Health Organization; 2003.<br />
72. Brugha R, Zwai AB. Global solutions to local health problems: where<br />
is the evidence? The case of private health care providers in developing<br />
countries. I: Lee K, Buse K, Fustukian S, red. Health policy in a globalising<br />
world. Cambridge University Press; 2002. s. 63-77.<br />
73. Lee K, Goodman H. Global policy networks: the propagation of<br />
health care financing reform since the 1980s. I: Lee K, Buse K, Fustukian<br />
S, red. Health Policy in a Globalising World. Cambridge<br />
University Press; 2002. s. 97-119.<br />
74. Yassi A, Kjellstrom T, De Kok T, Guidotti TL. Basic Environmental<br />
Health. New York: Oxford University Press; 2001.<br />
75. Labonte RN. Liberalisation, health and the World Trade<br />
Organisation. J Epidemiol Community Health 2001;vol. 55:620-1.<br />
76. UNCTAD. Employment UNCTAD/ITE/IIT/19. New York: United<br />
Nations Conference on Trade and Development; 2000.<br />
77. ILO. Key Indicators of the labour market 2001-2002. Geneva: International<br />
Labour Organization; 2002.<br />
78. ILO. Global Employment Trends. Geneva: International Labour Office;<br />
2004.<br />
79. ILO. Women and men in the informal economy: A statistical picture.<br />
Employment sector. Geneva: International Labour Organization;<br />
2002.<br />
80. ILO, red. Employment and social policy in respect of export processing<br />
zones (EPZs).Committee on Employment and Social Policy. ILO<br />
Governing Body 286th Session (GB.286/ESP/3); March; Geneva.<br />
International Labour Organization; 2003.
eferenser 269<br />
81. ILO. EPZ Employment Statistics. Geneva; 2004. Hämtad från<br />
http://www.ilo.org/public/english/dialogue/sector/themes/epz/stats.htm.<br />
82. ILO, red. Report of the Committee on Employment and Social Policy.<br />
GB.286/15 286th Session; March; Geneva. ILO; 2003.<br />
83. Attanapola CT. Changing gender roles and health impacts among<br />
female workers in export-processing industries in Sri Lanka. Soc Sci<br />
Med 2004;58(11):2301 - 12.<br />
84. Karasek RA, Theorell T. Healthy Work: Stress, Productivity, and the<br />
Reconstruction of Working Life. Basic Books, USA; 1992.<br />
85. Takala J. Introductory report: Decent work- safe work. Speech at the<br />
14th World Congress on Safety and Health at Work. Vienna, Austria,<br />
27 May 2002. Geneva: ILO; 2002.<br />
86. WHO, red. Global strategy on occupational health for all: The way to<br />
health at work. Recommendation of the second meeting of the WHO<br />
Collaborating Centres in Occupational Health; Beijing, China. WHO;<br />
1995.<br />
87. LaDou J. DBCP in global context: the unchecked power of multinational<br />
corporations. Int J Occup Environ Health 1999;5(2):151-3.<br />
88. UNIFEM. Progress of the world´s women 2000. New York: United<br />
Nations Development Fund for Women; 2000.<br />
89. Pascal P, Damien M. Third European Survey on Working Conditions<br />
2000. Dublin: European Foundation for the Improvement of Living<br />
and Working Conditions; 2000.<br />
90. Chang A. A “Race to the Bottom” Globalisation and China’s labour<br />
standards. China Perspectives 2003;46:41-9.<br />
91. O'Rourke D, Brown GD. Experiments in transforming the global<br />
workplace: incentives for and impediments to improving workplace<br />
conditions in China. Int J Occup Environ Health 2003;9(4):378 - 85.<br />
92. ILO, red. Towards a Fair Deal for Migrant Workers in the Global<br />
Economy. Report VI. International Labour Conference, 92nd Session;<br />
June; Geneva. International Labour Organization; 2004.
270 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
93. Bach S. International Migration of Health Workers: Labour and<br />
Social Issues. Sectoral Activities Programme, Working Paper. Genève:<br />
International Labour Organization; 2003<br />
94. ILO, red. Reports of the Chairperson of the Governing Body and of<br />
the Director-General: Discussion. Provisional Record. ILO Governing<br />
Body. Ninety-second session, Sixth sitting.; 9 June; Genève.<br />
International Labour Organization; 2004.<br />
95. ILO. Trafficking in Human Beings. New Approaches to Combating<br />
the Problem. Genève: International Labour Organization; 2003.<br />
96. Ghazi P. Unearthing Controversy at the Ok Tedi Mine. Washington<br />
D C; 2003. Hämtad 2005-03-23 från<br />
http://environment.about.com/cs/sustainability/a/OkTedimine.htm.<br />
97. Putnam R. Den ensamme bowlaren. Den amerikanska medborgarandans<br />
upplösning <strong>och</strong> förnyelse. Stockholm: SNS Förlag; 2001.<br />
98. Kaul I, Grunberg I, Stern MA. Global public goods: international<br />
cooperation in the 21st century. New York: Oxford University Press;<br />
1999.<br />
99. Smith R, Beaglehole R, Woodward D, Drager N. Global Public<br />
Goods for Health (GPGH). Health Economics and Public Health<br />
Perspectives. Oxford: Oxford University Press; 2003.<br />
100. Wamala S. Socialt kapital <strong>och</strong> hälsa - begrepp <strong>och</strong> indikatorer.<br />
I: Hogstedt C, red. Välfärd, jämlikhet <strong>och</strong> folkhälsa - vetenskapligt<br />
underlag för begrepp, mått <strong>och</strong> indikatorer. Stockholm: <strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut;<br />
2003. s. 219-52.<br />
101. Dror DM, Jacquier C. Micro-insurance. Extending Health Insurance<br />
to the Excluded. International Social Security Review 1999;52(1):71-<br />
97.<br />
102. ILO. Health Micro-insurance: A Compendium. Working Paper.<br />
September 2000. Strategies and Tools against Social Exclusion and<br />
Poverty Programme. Genève: International Labour Office, Social<br />
Security Department; 2000. ISBN 92-2-112267-0.
103. WTO. Decision removes final patent obstacle to cheap drug imports.<br />
Genève: WTO; 2003.<br />
104. World Economic Forum. Global Business Survey – Business and<br />
HIV/AIDS: Who me? A global review of the business response to<br />
hiv/aids 2003 - 2004. Genève: World Economic Forum; 2004.<br />
105. ILO. HIV/AIDS and work: global estimates, impact and response.<br />
The ILO Programme on HIV/AIDS and the World of Work. Geneva:<br />
ILO; 2004.<br />
106. Rosen S, Simon JL. Policy and Practice. Shifting the burden: the<br />
private sector’s response to the AIDS epidemic in Africa. Bulletin of<br />
the World Health Organization, 2003 2003;81(2):131 - 7.<br />
107. Chan A, Ross RJS. Racing to the bottom: International trade without<br />
a social clause. Third World Quarterly 2003;24(6):1011-28.<br />
108. H & M AB. Social uppförandekod. 2004. Hämtad 2005-02-03 från<br />
http://www.hm.com/se/hm/social/article_inspection.jsp.<br />
109. H & M AB. Socialt ansvar. 2002. Hämtad 2005-02-03 från<br />
http://www.hm.com/se/hm/social/article_knows.jsp.<br />
110. Global Compact. New York: United Nations; 1999.<br />
Hämtad 2005-03-23 från www.unglobalcompact.org.<br />
referenser 271<br />
111. Deacon B, Ollila E, Meri. K, Stubbs P. Global Social Governance<br />
– Themes and Prospects. Globalism and Social Policy Programme,<br />
2003. Helsingfors: Stakes; 2003.<br />
112. ILO. Motor vehicle industry trends affecting component suppliers<br />
Report for discussion at the Tripartite Meeting on Employment,<br />
Social Dialogue, Rights at Work and Industrial Relations in Transport<br />
Equipment Manufacturing. Genève: ILO; 2005.<br />
113. Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. Genève: World Health<br />
Organization; 2002.<br />
114. Ågren G. Hälsokritik mot snusstöd i riksdag <strong>och</strong> regering. Inlägg mot<br />
riksdagens stöd till Swedish Match. Tobaksfakta; Stockholm: <strong>Statens</strong><br />
folkhälsoinstitut; 2004.
272 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
115. World Bank. Curbing the Epidemic: Governments and the<br />
Economics of Tobacco Control. Washington DC: World Bank; 1999.<br />
116. WTO. Environment: US versus Thailand: cigarettes. 1990. Hämtad<br />
2005-03-23 från http://www.wto.org/english/tratop_e/envir_e/<br />
envir_backgrnd_e/c8s1_e.htm.<br />
117. WHO. WHO Framework Convention on Tobacco Control. Genève:<br />
WHO; 2003.<br />
118. Håkansta C. Workplace Smoking - A Review of National and Local<br />
Practical and Regulatory Measures. Genève: ILO; 2004.<br />
119. Leifman H. Homogenisation in alcohol consumption in the<br />
European Union. Nordic Studies on Alcohol and Drugs 2001:15-30.<br />
120. Room R, Finnish Foundation for Alcohol Studies, World Health<br />
Organization. Alcohol and the developing world: a public health<br />
perspective. Helsingfors: Finnish Foundation for Alcohol Studies in<br />
collaboration with World Health Organization; 2002.<br />
121. WHO. A summary of Global Status Report on Alcohol. Genève:<br />
WHO; 2001.<br />
122. IFC. World Bank Group Note on Alcohol Beverages, March 7, 2000.<br />
Washington DC: International Finance Corporation; 2000.<br />
123. Edwards G, Andersson S, Norström T. Alkoholpolitik för bättre<br />
folkhälsa. Stockholm: Natur <strong>och</strong> kultur i samarbete med <strong>Statens</strong><br />
folkhälsoinstitut; 1996.<br />
124. Rutherford D. The Amsterdam Group. The Globe 2002;1:8-11.<br />
125. Andersson S. The international center for alcohol policies. The Globe<br />
2002;1:3-7.<br />
126. EU Business. EU wins WTO case against Korea's alcohol law. EU<br />
Business Ltd; 1999.<br />
127. Leifman H, Österberg E, Ramstedt M. Alcohol in postwar Europe,<br />
ECAS II: a discussion of indicators on alcohol consumption and<br />
alcohol-related harm. Stockholm: <strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut; 2002.
eferenser 273<br />
128. Norström T. Alcohol in postwar Europe: consumption, drinking<br />
patterns, consequences and policy responses in 15 European countries.<br />
Stockholm: <strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut <strong>och</strong> Almqvist & Wiksell International;<br />
2002.<br />
129. Shkolnikov VM, Andreev EM, Leon DA, McKee M, Meslé F, Vallin<br />
J. Mortality reversal in Russia: The story so far. Hygiea Internationalis<br />
2004;4:29-80.<br />
130. Hemström Ö. The contribution of alcohol to socioeconomic<br />
differentials in mortality - the case of Sweden. I: Norström TE, red.<br />
Alcohol in Postwar Europe. Consumption, drinking patterns, consequences<br />
and policy responses in 15 European countries. European<br />
Comparative Alcohol Study - ECAS. Stockholm: Almqvist & Wiksell<br />
International; 2002. s. 177-84.<br />
131. Ramstedt M. Alcohol-related mortality in 15 European countries in the<br />
postwar period. I: Alcohol in Postwar Europe. Consumption, drinking<br />
patterns, consequences and policy responses in 15 European countries.<br />
European Comparative Alcohol Study – ECAS. Stockholm: <strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut<br />
<strong>och</strong> Almqvist & Wiksell International; 2002. s. 137- 56.<br />
132. Griffiths P, Vingoe L, Jansen Kea. New trends in synthetic drugs in<br />
the European Union: epidemiology and demand reduction responses.<br />
Luxembourg: EMCDDA (European Monitoring Centre for Drugs<br />
and Drug Addiction) <strong>och</strong> Office for Official Publications of the European<br />
Communities; 1997.<br />
133. Calafat A. Reviewing the prevention of recreational drug use.<br />
I: EMCDDA, red. Evaluation: a key tool for improvnign drug prevention.<br />
Luxembourg: Office for Official Publications of the European<br />
Communities; 2000. s. 87-95.<br />
134. UNODC. World Drug Report. Wien: United Nations Office on<br />
Drugs and Crime; 2004.<br />
135. Ehrenfeld R, red. Funding Evil How Terrorism is Finance – and<br />
How to Stop It, Updated Edition. Chicago: Bonus books; 2003.
274 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
136. Williams P. Combatting transnational organized crime. I: Pumphrey<br />
CW, red. Transnational threats: blending law enforcement and military<br />
strategies. Carlisle, Pa.: Strategic Studies Institute U.S. Army War<br />
College; 2000. s. vii, 256.<br />
137. UNESCO/UNODCCP. Globalisation, drugs and criminalisation.<br />
Neuilly-sur-Seine: UNESCO; 2002.<br />
138. Williams P. Transnational Criminal Organisations and International<br />
Security. Survival 1994;36(1):96-113.<br />
139. WHO. Controlling the global obesity epidemic. Geneva; 2003.<br />
Hämtad 2005-03-23 från http://www.who.int/nut/obs.htm.<br />
140. WHO, red. Global strategy on diet, physical activity and health.<br />
Agenda item 12.6. The 57th World Health Assembly; 22 May;<br />
Geneva; 2004.<br />
141. FAO. The nutrition transition and obesity. 2004. Hämtad 2005-03-23<br />
från http://www.fao.org/FOCUS/E/obesity/obes2.htm.<br />
142. FAO. FAO's priorities: First hunger, then obesity. 1997. Hämtad<br />
2005-03-23 från http://www.fao.org/FOCUS/E/obesity/obes3.htm.<br />
143. Nestle M. Food Politics: How the Food Industry Influences Nutrition<br />
and Health. University of California Press; 2003.<br />
144. Reardon T, Berdegué JA. The Rapid Rise of supermarkets in Latin<br />
America: Challenges and opportunities for development. Development<br />
Policy Review 2002;20(4):371-88.<br />
145. Chopra M, Darnton-Hill I. Tobacco and obesity epidemics: not so<br />
different after all? BMJ 2004;328(7455):1558-60.<br />
146. Tangerman S. Farming support: the truth behind the numbers.<br />
OECD Observer 2004;43(March).<br />
147. Oxfam. Dumping on the world. How EU sugar policies hurt poor<br />
countries. Oxfam briefing paper 61; Oxford; 2004.
eferenser 275<br />
148. WTO. Text of the ‘July package’ - the General Council’s post-Cancún<br />
decision. Genève: WTO; 2004.<br />
149. OECD. Producer and Consumer Support Estimates, OECD Database<br />
1986-2002. Paris: OECD; 2004.<br />
150. Evans M, Sinclair RC, Fusimalohi C, Liava’a V. Globalization, diet<br />
and health: an example from Tonga. Bulletin of the World Health<br />
Organization, 2001 2001;79(9):856-62.<br />
151. WHO. Health and environment in sustainable development: Five<br />
years after the Earth Summit. Genève: World Health Organization;<br />
1997.<br />
152. WHO, Peden M, Scurfield R, Sleet D, Mohan D, Hyder A, et al.<br />
World Report on Road Traffic Injury Prevention. Genève: WHO;<br />
2004.<br />
153. Kunzli N, Kaiser R, Medina S, Studnicka M, Chanel O, Filliger P, et<br />
al. Public-health impact of outdoor and traffic-related air pollution:<br />
a European assessment. Lancet 2000;356(9232):795-801.<br />
154. van Kempen EEMM, Kruize H, Boshuizen HC, Ameling CB, Staatsen<br />
BAM, de Hollander AEM. The Association between Noise Exposure<br />
and Blood Pressure and Ischemic Heart Disease: A Meta-analysis.<br />
Environmental Health Perspectives 2002;110(3):307-17.<br />
155. Frank LD, Andresen MA, Schmid TL. Obesity relationships with<br />
community design, physical activity, and time spent in cars. Am J<br />
Prev Med 2004;27(2):87-96.<br />
156. Worldwatch Institute. Vital Signs Facts. A Bike Trip a Day Keeps the<br />
Pollution Away. Washington D C: Worldwatch Institute; 2003.<br />
Hämtad 2004-12-17 från http://www.worldwatch.org/features/<br />
vsow/2003/06/18/.<br />
157. SIKA. 2004:3 Uppföljning av det transportpolitiska målet <strong>och</strong> dess<br />
delmål. Maj 2004. Stockholm: SIKA; 2004.
276 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
158. Fisher GW, Rolfe KA, Kjellstrom T, Woodward A, Hales S, Sturman<br />
AP, et al. Health effects due to motor vehicle air pollution in New<br />
Zealand. Wellington: Ministry of Transport; 2002.<br />
159. SOU 1996:124 Betänkande av Miljöhälsoutredningen. Miljö för en<br />
<strong>hållbar</strong> hälso<strong>utveckling</strong>.<br />
160. Ewing R, Schmid T, Killingsworth R, Zlot A, Raudenbush S.<br />
Relationship between urban sprawl and physical activity, obesity,<br />
and morbidity. Am J Health Promot 2003;18(1):47-57.<br />
161. Schmidt CW. Sprawl: the new manifest destiny? Environ Health<br />
Perspect 2004;112(11):A620-7.<br />
162. Rasmussen F. (red). Fysisk aktivitet, matvanor, övervikt <strong>och</strong> självkänsla<br />
bland ungdomar. Stockholm: Stockholms läns landsting <strong>och</strong> <strong>Statens</strong><br />
folkhälsoinstitut; 2004.<br />
163. YFA/FHI. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention <strong>och</strong><br />
sjukdomsbehandling. FYSS. Rapport nr 2003:44. Stockholm: Yrkesföreningar<br />
för Fysisk Aktivitet <strong>och</strong> <strong>Statens</strong> Folkhälsoinstitut; 2003.<br />
164. Kjellstrom T, C. C. Framework for the development of environmental<br />
health indicators. World Health Statistics Quartely 1995;48(2):<br />
144-54.<br />
165. Meadows DH, Club of Rome. The limits to growth: a report for The<br />
Club of Rome's project on the predicament of mankind. London:<br />
Earth Island; 1972.<br />
166. UKDETR. A better quality of life: a strategy for sustainable development<br />
in the United Kingdom. Command number 4345. London:<br />
TSO, United Kingdom Department of Environment, Transport and<br />
the Regions; 1999.<br />
167. McMichael AJ, Haines A, Slooff R, Kovaks S. Climate Change and<br />
Human Health. World Health Organization. Genève: WHO; 1996.<br />
168. McMichael AJ. Global environmental change as "risk factor": can<br />
epidemiology cope? Am J Public Health 2001;91(8):1172-4.
169. UNEP. After the Tsunami: Rapid Environmental Assessment.<br />
Nairobi: UNEP; 2005.<br />
170. Wackernagel M, Onisto L, Linares AC, Falfan ISL, Garcia JM,<br />
Guerrero AIS, et al. Ecological footprints of nations. Xalapa,<br />
Mexico: Centro de Estudios para la Sustentabilidad at the Universidad<br />
Anáhuac; 1997.<br />
171. Smith KR. The natural debt: North and South. I: Giambelluca TW,<br />
Henderson-Sellers A, red. Climate Change: Developing Southern<br />
Hemisphere Perspectives. New York: John Wiley and Sons Ltd;<br />
1996. s. 423-48.<br />
172. WWF. Ecological Footprint (EF). WWF's Living Planet Report series:<br />
WWF; 1999. Hämtad 2004-12-16 från http://www.panda.org/<br />
news_facts/publications/general/livingplanet/about_lpr.cfm.<br />
173. UNEP. Global environment outlook 3 : past, present and future<br />
perspectives. Nairobi <strong>och</strong> London: United Nations Environment<br />
Programme <strong>och</strong> Earthscan Publications; 2002.<br />
174. Brown P, Green A, Lauder H. High skills: globalization, competitiveness,<br />
and skill formation. Oxford: Oxford Univ. Press; 2001.<br />
175. Worldwatch Institute. Fossil Fuels Continue to Cloud Up the Skies.<br />
Vital signs 2003.; 2003. Hämtad 2004-12-17 från<br />
http://www.worldwatch.org/features/vsow/2003/10/29/.<br />
176. UNFCCC. United Nations Framework Convention on Climate<br />
Change. New York: UN; 2004.<br />
177. Prop. 2003/04:132 2004 Handel med utsläppsrätter.<br />
referenser 277<br />
178. Roberts P. The End of Oil: On the Edge of a Perilous New World.<br />
London: Houghton Mifflin Company; 2004.<br />
179. UNEP. Handbook for the International treaties for the protection of<br />
the ozone layer. 6th edition. Nairobi: The Secretariat for The Vienna<br />
Convention for the Protection of the Ozone Layer & The Montreal<br />
Protocol on Substances that Deplete the Ozone Layer; 2003.
278 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
180. IPCC. Climate Change 2001: The Scientific Basis. Cambridge:<br />
Cambridge University Press; 2001.<br />
181. UNEP. Convention on International Trade in Endangered Species of<br />
Wild Fauna and Flora (CITES). Washington DC and Bonn, Germany:<br />
UNEP; 1973 and 1979.<br />
182. UNEP. Basel Convention. Basel: Secretariat of the Basel Convention;<br />
1989.<br />
183. UNEP. The Montreal Protocol on Substances that Deplete the Ozone<br />
Layer. Nairobi: UNEP; 2000.<br />
184. McMichael A, Campbell-Lendrum D, Ebi K, Githeko A, Scheraga J,<br />
Woodward A. Climate change and human health: Risks and Responses.<br />
Geneva: WHO; 2003.<br />
185. IPCC. Climate Change and Biodiversity. I: IPCC, red. Geneve; 2002.<br />
Technical paper V.<br />
186. UNEP. The 2002 Assessment of the Science assessment panel. Ozone<br />
secretariat. Nairobi: United Nations Environment Programme; 2002.<br />
187. Ponsonby A-L, McMichael A, van der Mei I. Ultraviolet radiation<br />
and autoimmune disease: insights from epidemiological research.<br />
Toxicology 2002;181-182:71-8.<br />
188. Smith KR. Fuel Combustion, Air Pollution Exposure, and Health:<br />
The Situation in Developing Countries. Annual Review of Environment<br />
and Resources 1993;18:529-66.<br />
189. WHO/UNEP. Air quality in megacities of the world. Geneva: World<br />
Health Organization; 1992.<br />
190. Edinburgh University students. The London Smog Disaster of 1952.<br />
London; 2004. Hämtad 2004-12-22 från<br />
http://www.portfolio.mvm.ed.ac.uk/studentwebs/session4/27/<br />
greatsmog52.htm.<br />
191. Bell ML, Davis DL. Reassessment of the lethal London fog of 1952:<br />
novel indicators of acute and chronic consequences of acute exposure<br />
to air pollution. Environ Health Perspect 2001;109 Suppl 3:389-94.
192. Brunekreef B, Holgate ST. Air pollution and health. Lancet<br />
2002;360(9341):1233-42.<br />
referenser 279<br />
193. EEA. Air pollution in Europe 1990-2000. Topic report 4/2003.<br />
Köpenhamn: European Environment Agency; 2003.<br />
194. SIWI. World Water Week opens and highlights future food and urban<br />
water dilemmas;corruption in water sector among issues addressed.<br />
Stockholm: SIWI; 2004. Hämtad 2005-01-03 från http://www.siwi.<br />
org/press/presrel_04_WWW%20Opens.htm.<br />
195. Lilley S. AES Backs out of Bujagali Dam Project. 2003. Hämtad<br />
2005-01-03 från<br />
http://www.corpwatch.org/print_article.php?&id=8250.<br />
196. IRN International Rivers Network. Berkeley, USA; 1985. Hämtad<br />
2005-04-04 från www.irn.org.<br />
197. Small I, van der Meer J, Upshur RE. Acting on an environmental<br />
health disaster: the case of the Aral Sea. Environ Health Perspect<br />
2001;109(6):547-9.<br />
198. Schwela DH, Goldammer JG, Morawska LH, Simpson O. Health<br />
guidelines for vegetation fire events. Nairobi: United Nations<br />
Environment Program; 1999.<br />
199. ESCAP. Regional overview. Electricity generation and consumption.<br />
Bangkok: United Nations Economic and Social Commission for Asia<br />
and the Pacific; 2002. Hämtad 2005-01-04 från<br />
http://www.unescap.org/esd/energy/information/electricpower/electri<br />
city.htm.<br />
200. Eckerman I. The Bhopal saga. Hyderabad, India: Hyderabad Universities<br />
Press; 2005.<br />
201. Dhara VR, Dhara R. The Union Carbide disaster in Bhopal: a review<br />
of health effects. Arch Environ Health 2002;57(5):391-404.<br />
202. ILO Focus. Ship Breaking Takes "Huge Toll" on Workers. Washington<br />
DC: ILO; 2001. Hämtad 2005-01-04 från http://www.us.ilo.org/<br />
archive/ilofocus/2001/fall/0110focus_8.cfm.
280 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
203. WWF. Living Planet Report 2004. Gland, Switzerland: World Wide<br />
Fund for Nature; 2004.<br />
204. Chivian E. Global Environmental Degradation and Biodiversity<br />
Loss: Implications for Human Health, in Biodiversity and Human<br />
Health. Washington DC: Island Press; 1997.<br />
205. Vorhies F. An essay on biodiversity and globalization. Gland: International<br />
Union for the Conservation of Nature; 1999.<br />
206. Norcliffe G. John Cabot´s legacy in Newfoundland:Resource depletion<br />
and the resource cycle. Geography 1999;2:97-109.<br />
207. Naturskyddsföreningen S. Stockholm: SNF; 1909. Hämtad 2005-04-04<br />
från http://www.snf.se/verksamhet/konsument/hmv.cfm.<br />
208. World Bank. Public health and World Bank operations. I: Preker AS,<br />
red. Washington D C: World Bank; 2002. Health, Nutrition, and<br />
Population Series.<br />
209. OECD. Towards High-Performing Health Systems. The OECD<br />
Health Project. Paris: OECD; 2004. 92-64-01555-8.<br />
210. TUAC. Meeting of OECD health ministers. Paris, 13-14 May.<br />
Towards High-Performing Health Systems. TUAC Evaluation. Paris:<br />
Trade Union Advisory Committee to the OECD; 2004.<br />
211. WHO/WTO. WTO Agreements and Public Health – A joint study by<br />
the WHO and the WTO Secretariat. Genève: WTO Secretariat; 2002.<br />
212. Richter J. Public-Private Partnerships and International Health<br />
Policy-making. How can public interests be safeguarded? Helsingfors:<br />
Stakes; 2004.<br />
213. Waitzkin H. Report of the WHO Commission on Macroeconomics<br />
and Health: a summary and critique. The Lancet 2003;361<br />
(9356):523-6.<br />
214. Buse K, Walt G. Global public-private partnerships: Part I--A new<br />
development in health? Bull World Health Organ 2000;78(4):549-61.
eferenser 281<br />
215. Ollila E. Health-related public-private partnerships and the United<br />
Nations. I: Deacon B, Ollila E, Koivusalo M, Stubbs P, red. Global<br />
Social Governance - Themes and Prospects. Helsingfors: Stakes; 2003.<br />
216. WHO. 3 by 5 progress report December 2003 through June 2004.<br />
Genève: WHO; 2003.<br />
217. Weiss L TE, Matthews J. Australia's devastating trade deal with the<br />
United States. Crows Nest, Australia: Allen and Unwin; 2004.<br />
218. WHO. GATS and Health Related Services. Trade and Health Notes.<br />
Genève: World Health Organization; 2004.<br />
219. The Corner House. Trading Health Care Away? GATS, Public Services<br />
and Privatisation. July 2001. Dorset: The Corner House; 2001.<br />
220. Hämäläinen R-M, Koivusalo M, Ollila E. EU Policies and Health.<br />
Helsingfors: National Research and Development Centre for Welfare<br />
and Health (Stakes); 2004.<br />
221. EPHA (European Public Health Alliance). UK Health NGOs demand<br />
answers on EU Services Directive. 2004. Hämtad 2004-12-08 från<br />
http://www.epha.org/a/1317.<br />
222. Utrikesdepartementet 2004 Ministerrådspromemoria för möte med<br />
Ministerrådet (Konkurrenskraft - inre marknad, industri <strong>och</strong> forskning)<br />
2004-05-07 <strong>och</strong> 2004-05-18.<br />
223. Global Forum for Health Research. 10/90 Report on Health Research<br />
2003-2004. Genève: Global Forum for Health Research; 2004.<br />
224. COHRED. Council on Health Research and Development; 2004.<br />
Hämtad 2005-02-03 från http://www.inclen.org/cihrp.html.<br />
225. Chanda R. Trade in health services. I: Drager N, Vieira C, red. Trade<br />
in Health Services. Global Regional and Country Perspectives.<br />
Washington DC <strong>och</strong> Genève: PAHO <strong>och</strong> WHO; 2002. s. 35-44.<br />
226. World Bank. World Development Report 2004: Making Services<br />
Work For Poor People. Washington, D.C: World Bank; 2004.
282 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
227. Loewenson R, Rusike I, Zulu M, red. The impact of Health Centre<br />
Committees on health equity in Zimbabwe. Regional Conference on<br />
Equity in Health in Southern Africa; June 8-9, 2004; Durban, South<br />
Africa. EQUINET; 2004.<br />
228. Loewenson R, Thompson C. Health Personnel in Southern Africa:<br />
Confronting maldistribution and brain drain. Equinet discussion<br />
paper number 3. Regional Network for Equity in Health in Southern<br />
Africa (EQUINET) Health Systems Trust (South Africa) and<br />
MEDACT (UK); 2003.<br />
229. Capio. Halvårsrapport Januari - juni 2004. Göteborg; 2004.<br />
230. Regeringskansliet 2004:S2004/4905/HS Promemoria om överlämnande<br />
av ansvaret för driften av sjukhus till privata entreprenörer., 23 jun.<br />
231. People´s Health Movement. People's Charter For Health. 2000.<br />
Hämtad 2005-04-01 från http://www.phmovement.org/charter/<br />
pch-english.html.<br />
232. GEGA. The Global Equity Gauge Alliance. 1999. Hämtad 2005-02-03<br />
från http://www.gega.org.za/.<br />
233. EQUINET. The Regional Network on Equality in Health in Southern<br />
Africa. 1999. Hämtad 2004-12-07 från<br />
http://www.equinetafrica.org/.<br />
234. Oxfam. The Oxford Committee for Famine Relief. 1942. Hämtad<br />
från http://www.oxfam.org.uk/about_us/index.htm.<br />
235. SNS, red. Hur länge flyger humlan? SNS-konferens; 2004-05-25;<br />
Stockholm. Studieförbundet Näringsliv <strong>och</strong> Samhälle; 2004.<br />
236. Grieshaber-Otto J, Schacter N. The GATS: Impacts of the international<br />
”services” treaty on health-based alcohol regulation. Helsingfors.<br />
Canada: Stakes; 2003.<br />
237. von Otter C. Aktivt arbetsliv. Om dagens behov <strong>och</strong> framtidens<br />
möjligheter – en trendanalys. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2004.
238. Miljödepartementet. Sveriges kommentarer på EU:s strategi för<br />
kvicksilver. Stockholm; 2004. Hämtad 2005-04-01 från<br />
http://www.regeringen.se/content/1/c6/02/00/62/4be3045e.pdf.<br />
239. V&S vin & sprit AB. Absolut Story. V&S vin & sprit AB; 2003.<br />
Hämtad 2004-09-03 från http://absolutad.com/absolut_about/<br />
history/story/.<br />
240. Motion:1996/97:N238 Yvonne Ruwaida m.fl. (mp): Vin & Sprits<br />
marknadsföring.<br />
241. Diderichsen F, Backlund I, Petterson S. Nytt mått mäter sjukdomsbördan<br />
i Sverige. Medicinsk kommentar. Läkartidningen<br />
1999;18:2172-4.<br />
242. Swedish Match. Click-Prillan: "The smarter choice" i Bombay.<br />
Swedish Match Inside 2001;2 maj 2001:8-9.<br />
243. SOU 2000:91 Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan.<br />
Socialdepartementet.<br />
244. <strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut. Stockholm; 1992. Hämtad 2005-01-10<br />
från http://www.fhi.se/.<br />
245. Skr 2001/02 2002 Nationall strategi för <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong>.<br />
referenser 283<br />
246. World Health Chart. WHO, Lunds Universitet, Karolinska Institutet,<br />
Gapminder; 2001. Hämtad 2005-04-01 från http://www.whc.ki.se/<br />
index.php.<br />
247. INDEPTH. Kanda, Ghana: An International Network of field sites<br />
with continuous Demographic Evaluation of Populations and Their<br />
Health in developing countries; 2002. Hämtad 2005-04-01 från<br />
www.indepth-network.org.<br />
248. Elgstrand K, Hogstedt C, Wesseling C. Starting a 12-year<br />
development program in Central America. OSH & Development.<br />
Ulandsföreningen för Arbetarskydd (UFA). 2003.
284 folkhälsa, <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> <strong>globalisering</strong><br />
249. SALTRA. Salud y Trabajo. Program on Work and Health in Central<br />
America and Panama. SALTRA; 2004. Hämtad 2005-04-01 från<br />
http://www.saltra.net/ingles.htm.<br />
250. Stockholm Partnerships for Sustainable Cities. Stockholm: City of<br />
Stockholm Economic Development Agency; 2002. Hämtad<br />
2005-01-10 från http://www.partnerships.stockholm.se/index.htmL.<br />
251. Regeringen. Globalt Ansvar. Stockholm: Utrikesdepartementet;<br />
2004. Hämtad 2004-12-16 från http://www.ud.se/ga.<br />
252. International Task Force on Global Public Goods. Responding to<br />
Global Challenges. Stockholm; 2003. Hämtad 2005-01-10 från<br />
http://www.gpgtaskforce.org/bazment.aspx.<br />
253. Nordström A. Stora utmaningar för det internationella biståndsarbetet.<br />
Trots politisk vilja <strong>och</strong> mer pengar är världens ödesfrågor olösta.<br />
Läkartidningen 2004;101(11):1010-3.<br />
254. Agenda 21 Karlstad. Pris för miljösamarbete med Sydafrika. 2002.<br />
Hämtad 2005-01-10 från http://www.karlstad.se/nytt/juni02/<br />
miljopris.shtml.<br />
255. Sala Ida. Karlstad-Emthanjeni. Miljö <strong>och</strong> <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong>. 2004.<br />
Hämtad 2004-12-16 från<br />
http://www.salaida.se/portal/sv/vanorter_syd/projekt/sydafrika/2004<br />
-0020/document_view.
Vad betyder <strong>globalisering</strong>en egentligen <strong>och</strong> hur påverkar den vår<br />
hälsa <strong>och</strong> förutsättningarna för en <strong>hållbar</strong> <strong>utveckling</strong>? Vad betyder<br />
handelsavtal, millenniemål <strong>och</strong> biståndspolitik för folkhälsan?<br />
Hur påverkas folkhälsan av beslut i FN-organen, Världsbanken<br />
<strong>och</strong> Världshandelsorganisationen? Kan <strong>globalisering</strong>en ha sociala<br />
dimensioner?<br />
<strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut har sammanställt denna bok för att informera<br />
om vissa grundläggande förhållanden, internationella avtal<br />
<strong>och</strong> organisationer samt möjligheter <strong>och</strong> farhågor för hälsan <strong>och</strong><br />
<strong>utveckling</strong>ens <strong>hållbar</strong>het. Avslutningsvis diskuteras även hur det<br />
svenska folkhälsoarbetet påverkas av <strong>globalisering</strong>en <strong>och</strong> svenska<br />
insatser internationellt med positiva <strong>och</strong> negativa effekter.<br />
Boken riktar sig till politiker, folkhälsoarbetare, hälso- <strong>och</strong> sjukvårdspersonal,<br />
frivilligorganisationer, studerande <strong>och</strong> andra intresserade.<br />
<strong>Statens</strong> folkhälsoinstitut<br />
Distributionstjänst<br />
120 88 Stockholm<br />
Fax 08-449 88 11<br />
E-post fhi@strd.se<br />
Internet www.fhi.se<br />
R 2005:3<br />
issn 1651-8624<br />
isbn 91-7257-330-9