TerapiTips nr 5 - Landstinget Sörmland

TerapiTips
TLV har omprövat beslut
NR 5 2011 | U T G I V E N A V L Ä K E M E D E L S K O M M I T T É N I L A N D S T I N G E T S Ö R M L A N D
Vi tillönskar alla läsare
en skön Höst!
I DETTA NUMMER
Nyheter från Läkemedelskommittén
SIDAN 3
TLV har omprövat beslut
SIDAN 4
Enteral nutrition-en behandlingsform
som fler
kan dra nytta av
SIDAN 4
Tesstickor med tillhörande
mätare
SIDAN 5
Blodsockersänkande
läkemedel vid diabetes
SIDAN 6
Dysfagi - åtgärder vid
sväljningssvårigheter
SIDAN 7
NT-pro BNP ett hjälpmedel
i arbetet på en hjärtsviktsmottagning
SIDAN 8
Läkemedel och äldre
SIDAN 9
Läkemedelsbehandling
av epilepsi
SIDAN 10
Aktuella utbildningar och evenemang:
och evenemang:
BOKA IN REDAn NU!
Seminarium om Äldre och läkemedel
Torsdag 24 november eller tisdag 29 november 2011,
Plevnagården, Malmköping
Osteoporosutbildning 10/11 2011, Plevnagården, Malmköping.
Osteoporosforum 10/11 2011, Plevnagården, Malmköping.
Terapitips_5_11_2.indd 1 2011-09-22 15.13

NR 5 2011 | SIDAN 2
Läkemedelskommittén inbjuder till
Seminarium om Äldre och läkemedel
Sköra äldre behandlas ofta med många läkemedel med ökad förekomst av läkemedelsrelaterade
problem som följd. Seminariet belyser möjligheter att hantera detta i vardagen och förmedlar
faktakunskap inom området. Innehåll och upplägg som tidigare år.
Målgrupp:
Inbjudan riktar sig till sjuksköterskor inom primärkommun, primärvård och slutenvård,
som inte tidigare har deltagit i Läkemedelskommitténs seminarier om Äldre och
läkemedel.
Tid: Torsdag 24 november eller tisdag 29 november 2011
Kl. 09.00 - 16.00
Kaffe och smörgås serveras från kl. 08.30
Lunch kl. 11.30 - 12.30
Plats:
Program
Inledning
Plevnagården, Malmköping
Marie Portström
Varför uppstår läkemedelsproblem hos äldre? Åldersförändringar. Det geriatriska synsättet.
Marie Ackelman
Äldrefarmakologi. Hur kan vi förbättra äldres läkemedelsbehandling?
Ruth Lööf
God läkemedelsterapi hos äldre – vanliga diagnoser/problem hos äldre gås igenom.
Marie Portström, Marie Holmberg-Clausen
Patientfall, grupparbete
Föreläsare
Marie Portström, distriktsläkare VC Tunafors Eskilstuna, informationsläkare i Läkemedelskommittén
Marie Ackelman, överläkare, geriatriker medicinkliniken KSK och Läkemedelskommittén
Ruth Lööf, apotekare i Läkemedelskommittén
Marie Holmberg-Clausen, överläkare, geriatriker medicinkliniken MSE, expertgrupp äldre och
läkemedel
Hjärtligt välkommen!
Anmälan senast den 1 november 2011 till lakemedelskommitten@dll.se
Ange arbetsplats, telefonnummer, vilken dag du vill delta samt ev. specialkost.
För frågor ring 016-10 56 54.
Marie Portström
Ruth Lööf
Informationsläkare Apotekare i Läkemedelskommittén 2011-08-24
Terapitips_5_11_2.indd 2 2011-09-22 15.13

SIDAN 3 | NR 5 2011
Nyheter från Läkemedelskommittén!
År 2012 ser ut att bli ett händelserikt
år sett ur Läkemedelskommitténs
synvinkel!
Som ni redan vet fick vi en ny ordförande
– Lars Steen från årsskiftet.
Klinisk farmaci som tidigare bedrevs
som projekt på Ortopedkliniken vid
Mälarsjukhuset och på Medicinkliniken
på Kullbergska Sjukhuset har nu
övergått i ett uppdrag på en medicinavdelning
på respektive sjukhus.
Det innebär att en apotekare finns
med vid rond och har gått igenom
läkemedelslistan för de inlagda
patienterna som är äldre än 80 år.
Apotekaren kommer utifrån sin
granskning ge förslag på eventuella
läkemedelsförändringar som kan
gagna patienten. För att genomföra
detta uppdrag har vi anställt följande
apotekare som vi vill hälsa hjärtligt
välkomna till Läkemedelskommittén
och Landstinget Sörmland;
Agneta Schultz (som började sin
tjänst redan 1 april). Hon kommer
från Apoteket Farmaci och har där
haft uppdrag som klinisk farmaceut
på Ortopedkliniken och senare Medicinkliniken,
Mälarsjukhuset under
projektet.
Jessica Loayza har påbörjade sin
tjänst i mitten av sommaren och
arbetar främst som klinisk farmaceut
på Kullbergska Sjukhuset tillsammans
med Ruth Lööf. Hon kommer
senast från Apoteket Farmaci.
Rim Alfarra har precis tillträtt sin
tjänst och kommer framför allt att
arbeta som klinisk farmaceut på Mälarsjukhuset,
Medicinkliniken. Hon
var senast chef för Vårdapoteket på
MSE.
Cecilia Olvén har precis som Rim
börjat jobba hos oss och i Landstinget
Sörmland 1 september. Hennes
huvudplacering kommer att vara i
Nyköping som klinisk farmaceut på
Medicinkliniken. Cecilia har närmast
jobbat på Apoteket Farmaci.
I gruppen ingår också Ruth Lööf som
länge jobbat med läkemedelsgenomgångar
och genomfört projektet på
Kullbergska Sjukhuset.
Samtliga nya apotekare kommer
också att ingå i de olika Expertgrupperna
samt känna till varandras
arbetsuppgifter så de kan ersätta
varandra vid frånvaro av kollegor.
En av apotekartjänsterna kommer
bli vakant 13/9 då Christine Fransson
lämnar oss för nya utmaningar! Vi
önskar henne lycka till på nya jobbet
och kommer att sakna henne!
Rekrytering pågår till den vakanta
tjänsten.
Inom uppdraget klinisk farmaci ingår
även uppdrag gentemot länets vårdcentraler
genom bland annat att stå
för apotekarkompetensen i samband
med läkemedelsgenomgångar ute
på vårdcentralerna eller på distans.
Hälsoval har här bedömt uppdraget
som så viktigt att man finansierar
två av apotekartjänsterna till detta
uppdrag.
Främre raden: Rim Alfarra, Jessica Loayza, Agneta Schultz. Bakre raden
Cecilia Olvén, Ruth Lööf.
Läkemedelskommittén har av landstingsdirektören
fått i uppdrag att
sköta upphandlingen av slutenvårdsläkemedel
för Landstinget Sörmland,
Örebro och Värmland. Drygt
1800 läkemedel ska upphandlas och
upphandlingen ska vara klar innan
årsskiftet. Verksamheterna kommer
att bli inblandade för synpunkter
via Expertgrupperna. Ansvarig för
upphandlingen är Lars Steen. Vid sin
sida har han Fredrik Ax, apotekare i
Läkemedelskommittén.
För övrigt rullar vårt vanliga arbete
på under hösten med bland annat
besök på vårdcentraler och större kliniker,
framtagande av Reklista mm.
På Staffmeeting 14/10 på MSE kommer
resultat från projekt med klinisk
farmaci att presenteras.
Hösthälsningar!
Läkemedelskommittén/ Marie Portström,
Informationsläkare
Terapitips_5_11_2.indd 3 2011-09-22 15.13

NR 5 2011 | SIDAN 4
TLV har omprövat beslut angående
subvention av teststickor för kontroll
av P-glukos vid diabetes.
TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket)
har i uppdrag att besluta om pris
och subventioner för läkemedel och förbrukningsartiklar.
Beslut fattas angående
nya produkter men TLV går även igenom
redan subventionerade sortiment. Prövning
görs om de som ingår i högkostnadsskyddet
ska få behålla subventionen. Produkter
som inte ger tillräcklig nytta ställd
i relation till vad de kostar sorteras ut.
Undantag görs om produkten har större
positiva effekter på människors hälsa, livskvalitet
och på samhällsekonomin i stort.
TLV har nu omprövat subventionen för teststickor
av p-glukos till personer med diabetes.
Omprövningen innebär att vissa teststickor
utesluts ur läkemedelsförmånen. Beslutet träder
i kraft 1 oktober 2011.
TLV har även beslutat vad teststickorna maximal
får kosta. Detta pris ligger klart under
vad de flesta teststickorna har för pris idag,
såvida inte en upphandling är gjord.
Vad innebär då detta för Sörmlands del?
Vi kan konstatera att i den upphandling
som Sörmland gjort tillsammans med Uppland,
Dalarna, Västmanland och Örebro
läns landsting och som gäller till 30/6 2012
finns samtliga upphandlade teststickor kvar
med subvention. Eftersom följsamheten
till det upphandlade sortimentet är mycket
hög kommer inte TLV´s beslut att påverka
patienter och förskrivare i någon större utsträckning.
Några undantag är ändå viktiga
att uppmärksamma.
Everyx3 en ”allt-i ett” mätare dvs. både lancett
och teststicka är integrerad i mätaren
Ett undantag har skett från upphandlingen
där de som haft en stark önskan och kunna
motivera ett behov av att använda mätaren
Everyx3 fått dessa magasin med teststickor
utskrivna trots att Everyx3 inte varit med
i upphandlingen. TLV har beslutat att Everyx3
inte lägre omfattas av subvention. Utan
subvention kostar dessa teststickor 7.16/st. en
förpackning är på 90 st. och har då ett pris på
644:-, vilket patienten själv måste bekosta om
man fortsättningsvis önskar använda denna
mätare.
Mer information kan hämtas från www.tlv.
se granskning av teststickor www.tlv.se/teststickor
samt angående beslutskriterier www.
tlv.se/principer
Den som önskar en uppdatering av vilka produkter
som ingår i upphandlingen av Diabetestekniska
produkter kan vända er till någon
av följande diabetessamordnare:
monica.berzen@dll.se
christina.m.eriksson@dll.se
christina.lindstrom@dll.se
lotta.vonunge@dll.se
Eskilstuna 2011 08 08
Sammanställning Lotta von Unge
Diabetessamordnare MSE
Enteral nutrition - en behandlingsform som
fler kan dra nytta av
Enteral nutrition (sondnäring) används
vanligtvis mest inom intensivvård, strokesjukvård
och till patienter med sjukdomar
i headneckområdet. Som stödnutrition till
patienter som äter dåligt är enteral nutrition
mer sällan förekommande. Dessa patienter
ordineras traditionellt sett oftare parenteral
nutrition vilket i vissa fall är nödvändigt
men för flertalet patienter skulle enteral nutrition
vara en mer lämplig nutritionsåtgärd.
Många sjuksköterskor och läkare känner
sig måhända säkrare i hur man administrerar
parenteral nutrition vilket kan vara en
bidragande orsak. Viktigt att tänka på är att
parenteral näringstillförsel medför fler mer
allvarliga risker än enteral nutrition t.ex.
tromoflebiter, mer svårbehandlat blodsocker
och risk för infektioner. Självklart ska vi
inte sätta sond på patienter som motsätter
sig detta, men förhoppningen är att vi alla
ska lära oss att se de fördelar som finns med
sondnäring så att vi kan ge patienter som är
tveksam rätt information om dessa.
Om patienten har en fungerande mag-tarmkanal
är alltså enteral nutrition att föredra.
Varför då?
En stor del av vårt immunförsvar är baserat i
tarmkanalen och dessa celler behöver näring.
Om näringstillförseln till tarmen uteblir
finns risk för försämrat immunförsvar,
tarmatrofi och att bakterier i tarmen skulle
kunna ta sig igenom tarmväggen ut i kroppen
(translokation) och orsaka infektion i
exempelvis blod, lever, lungor och flera andra
organ . Tidigare patientstudier har visat att
enteral nutrition har förkortat vårdtiden,
minskat kostnader och minskat infektioner.
Enteral nutrition har också en positiv effekt
genom att lokalt stimulera hormoner som
kan ha effekt på motiliteten. En annan fördel
är att patienter med enteral nutrition oftast
kan sköta detta själva i hemmet vilket inte är
lika lätt med parenteral nutrition.
Självklart finns det risker även med sondnäring.
Den allvarligaste komplikationen är
aspiration. Det är viktigt att personalen som
sätter sonden och sedan ger sondnäringen
kan kontrollera att sonden ligger rätt genom
ett så kallat ”kurrprov”. Patienten bör också
ligga med höjd huvudända vid matning för
att undvika aspiration. Efter lång tarmvila
kan patienten få diarré som även är en risk
vid för snabb tillförselhastighet. Det finns
också undersökningar där man jämfört
parenteral med enteral nutrition som pekar
på att patienten säkrare får rätt mängd kilokalorier
och näringsämnen med parenteral
nutrition. Denna risk minskar avsevärt om
det finns fungerande rutiner för hur enteral
nutrition administreras och dokumenteras.
Därför är det såklart av yttersta vikt att det
finns utbildning och fungerande rutiner för
denna typ av nutritionsåtgärd.
Enteral nutrition behöver alltså inte enbart
användas som en nutritionsåtgärd för patienter
som inte kan/får äta per os utan även
som en åtgärd för att förbättra energiintaget
hos patienter som inte uppnår fullgott intag
(detta istället för att sätta ett näringsdropp).
Ett exempel är att låta patienten äta så
mycket mat den förmår till frukost, lunch
och mellanmål och sedan komplettera med
sondnäring under resten av dagen/natten
för att på dygnet täcka patientens energi och
näringsbehov. Om man önskar hjälp med
startschema, val av sondnäring, uträkning
av energi- och näringsbehov samt mängd
sondnäring m.m. går det bra att vända sig till
dietistenheten.
Dietistenheten Sörmland
Terapitips_5_11_2.indd 4 2011-09-22 15.13

SIDAN 5 | NR 5 2011
Bayer Contour Teststicka Vnr 20 20 90 Gluco Men LX Teststicka Vnr 22 01 84
Följande teststickor med tillhörande
mätare finns med i upphandlingen
Standardmätare
Standardmätare
FreeStyle Lite Teststicka Vnr 22 00 33 Accu-Check Nano Teststicka Vnr 20 32 43
Mätare med kassettfunktion
Breeze 2 Teststicka Vnr 20 54 44
Specialmätare Vid behov av kontroll ketoner i plasma
SensorCard plus (endast för gravt synskadade)
Precision Xceed Ketonstickor Glukosstickor SensorCard plus Teststickor
Vnr 20 54 44 Vnr 20 13 19 Vnr 20 44 10
Terapitips_5_11_2.indd 5 2011-09-22 15.13

NR 5 2011 | SIDAN 6
Blodsockersänkande
läkemedel vid diabetes
Antalet läkemedel och läkemedelsgrupper
för blodsockersänkning
vid diabetes ökar stadigt. Alla
har sin plats för att vi skall kunna
skräddarsy individens behandling.
De närmaste åren kommer ytterligare
grupper till.
Det är svårt nog att hålla reda på dem för
alla oss som arbetar väldigt mycket med
diabetesbehandling.
Alla inom vården stöter dock ständigt på
människor med diabetes som medicinerar
med något eller några av dessa läkemedel.
Vid många av dessa möten är det betydelsefullt
att vårdgivaren vet hur läkemedlet skall
användas och justeras.
Nedanstående faktaruta syftar till att ge en
mycket kortfattad översikt över de mest
aktuella läkemedlen.
Förskrivning basinsuliner –
förändringsbehov!
1. Förskrivningsmönstret för analoga basinsuliner
vs NPH-insuliner är åtminstone
inom primärvården suboptimalt med mycket
för hög användning av analogerna.
Vid typ 2 diabetes kan dessa provas vid
hypoglykemiproblematik och har förvisso
fördelar i vissa andra fall, exvis då extern
hjälp för insulingivning krävs (flexibilitet vid
tidpunkt för injektion).
Denna rimligen begränsade patientgrupp
motiverar inte att analogerna förskrivs mer
än NPH-insulinerna (räknat i DDD något
större än NPH, i pengar 3 ggr mer).
Totalt förskrivs ca 400 000 DDD av rent
basinsulin; om man antar att ca 15-20% av
dessa ”bör” stå på analogt basinsulin skulle
det isåfall finnas en besparingspotential på
minst 1.5 miljoner kronor i Sörmland.
Vi har hittills inte haft någon ”ribba” för
denna läkemedelsgrupp utan hoppats
på att genom upprepad information
kunnat motivera förskrivarna att ta till sig
informationen och omsätta den i verklighet,
vilket tyvärr hittills varit resultatlöst.
Rekommendation: Byt till Insuman Basal®
eller Humulin® (se nedan) där det ej finns
indikation för analog!
2. Vid val av NPH-insulin är Humulin® och
Insuman Basal® billigare än Insulatard®, som
hittills haft närmast monopol i gruppen.
Med hänsyn till de stora volymerna skulle
en övergång från till de billigare NPHinsulinerna
kunna ge ytterligare en stor
besparing utan någon som helst nackdel för
patienterna.
Rekommendation: Initiera byte till Insuman
Basal® eller Humulin® vid besök hos diabetessköterska
eller läkare!
Särskilt viktigt
Grupp Preparatnamn Viktigast effekt att tänka på
för alla
Metformin Metformin Glukosproduktion Ej vid njurfunk-
(Insulinresistens )
tion. Ut vid
kontrastrtg. Ger
ej ensamt hypoglykemi
Sulfonylurea Glimepirid/Amaryl® (rek) Insulinfrisättning Kan ge hypogly-
Glibenklamid
kemi. Ej vid
Glipizid/Mindiab®
njurfunktion
Basinsulin NPH Humulin® och Insuman Max effekt 4-10 tim Kan ge hypogly-
Basal® (rek)
kemi.
Insulator®
Basinsulin analog Levemir® och Lantus® Jämn effekt hela dygnet Kan ge hypoglykemi.
Mixinsulin Novomix®, Insuman Comb® Effekt = måltidsinsulin Kan ge hypogly-
Humalog mix® (ej rek pga + basinsulin NPH kemi.
förväxlingsrisk m Humalog®
Måltidsinsulin Novorapid®, Apidra® Effekt inom 15 minuter Kan ge hypogly-
Humalog®
kemi.
”Inkretiner” Januvia®, Galvus®, Insulinfrisättning Ger ej ensamt
Byetta®, Victoza® Glukagonprod hypoglykemi.
Vid njurfunktion
läs FASS.
”Glitazoner” Actos® Insulinresistens Ej vid hjärtsvikt.
Övriga Novonorm® Insulinresistens
Förskrivning ”inkretiner”
Inkretinbaserade läkemedel används till typ
2-diabetiker och därmed nästan uteslutande
inom primärvården.
Deras verkningsmekanism är mycket tilltalande
och den låga risken för hypoglykemier
och viktuppgång är betydelsefulla
fördelar. Det saknas dock fortfarande studier
på kliniska effekter och biverkningar på lång
sikt.
Förskrivningen varierar starkt och med
faktor 5 (per listad patient) mellan vårdcentralerna
vilket är anmärkningsvärt. Ingen
vet dock idag var nivån bör ligga!
Dessa nya läkemedel är fortfarande en liten
artikel (ca 200 patienter i LtS) men ökar
tydligt, ca +50% jämfört med föregående
år. Flest användare har Januvia®, därefter
Victoza®. Byetta® minskar och Galvus® har
mycket få användare.
Priset på inkretinbaserade läkemedel är högt
vilket innebär att vi Sörmland ändå har en
hög kostnad för dem , ca 1.5 miljoner per år.
Rekommendation: Använd läkemedlen
till rätt patienter med extra skyldighet att
tänka igenom indikation, uppföljning och
utvärdering!
Förskrivning metformin
Fortsätter öka något men planar ut efter
flera års kraftig ökning, vilket troligtvis får
bedömas adekvat.
Detta utmärkta basläkemedel har nackdelen
av en liten men dock risk för ansamling och
risk för laktatacidos vid nedsatt njurfunktion
och vid tillstånd med vätskebrist. (Det ger
dock inga njurskador, vilket är en utbredd
missuppfattning.)
Det är därför viktigt att förskrivare och
diabetessjuksköterskor informerar pat om
utsättning i dessa situationer – särskild
patientinfo finns utarbetad och kan beställas
från undertecknad ellerdiabetessamordnarna;
i BMS finns också en särskild brevmall för
detta att användas såväl för metformin som
för andra läkemedel exvis ACE-hämmare,
ARB och NSAID.
I åldersgruppen över 80 har flertalet
individer då dålig njurfunktion att metformin
får anses riskfyllt att använda; i
praktiken är insulinbehandling oftast att
rekommendera, med vanligen med målet att
åstadkomma frihet från symptomgivande
hyperglykemi. Om man av särskilda skäl
ändå använder metformin istället för insulin
måste man säkerställa att det sätts ut vid
ovanstående situationer.
Rekommendation: Informera alla patienter
enl ovan. Sätt behandlingsmål och ompröva
metforminbehandling hos våra äldre-äldre.
Vibeke Bergmark
Överläkare Medicinkliniken NLN,
sammankallande Diabetesrådet.
Terapitips_5_11_2.indd 6 2011-09-22 15.13

Den som inte kan svälja normalt riskerar både försämrad livskvalitet
och medicinska komplikationer. Dysfagi förekommer i samband
med en rad olika sjukdomar och innebär svårigheter att transportera
föda från munnen till magsäcken. Det finns olika typer av
dysfagi. Svårigheterna påverkas av avvikande motorik, känsel eller
koordination i munnen, farynx eller esofagus.
Förekomst av dysfagi på sjukhus och sjukhem är beräknat upp till 50 %
men kan även vara större än så i vissa grupper. Mörkertalet befaras vara
stort.
Stroke är den vanligaste orsaken till dysfagi. Andra neurologiska sjukdomar
såsom ALS, Parkinsons sjukdom, Cerebral pares och MS kan också
orsaka sväljsvårigheter. Dysfagi kan även uppstå vid tumörsjukdomar
i huvud-halsregionen, strålbehandling, på grund av kirurgiska ingrepp
eller av dålig tandstatus. Nedsatt allmäntillstånd samt demenssjukdomar
av olika slag är andra bidragande orsaker. Beroende på orsaken kan
dysfagin förbättras eller försämras, ibland är problemen övergående och
ibland är de bestående.
Tecken på dysfagi, några exempel:
• Patienten ändrar ätbeteende, undviker viss föda eller sociala måltidssituationer.
• Hosta eller harkling, sätter maten i halsen.
• Måltiden tar längre tid.
• Patienten har svårt att svälja rent, hamstrar mat i kinderna eller mat
rinner ut.
• Patienten dreglar och/eller sväljer inte ned sin saliv.
• Sura uppstötningar, reflux.
• Viktnedgång.
• Luftvägsbesvär.
Risker
Viktnedgång och undernäring kan vara både ett tecken på och en
konsekvens av dysfagi. Undernäring kan leda till minskad muskelmassa,
försämrad sårläkning, ökad infektionskänslighet, mindre ork, sämre
livskvalitet och även förlängda vårdtider.
En allvarlig komplikation av dysfagi är aspiration, dvs. att mat, vätska
eller saliv hamnar i luftstrupen vilket i sin tur kan leda till aspirationspneumoni.
I värsta fall kan akut luftvägshinder inträffa och patienten
kvävs om bitar av mat fastnar i luftstrupen.
Logopedisk undersökning av sväljfunktionen
Logopedens uppgift är att bedöma sväljfunktionen och ge åtgärdsförslag
för att minimera risken för felsväljning. Dysfagibedömning görs på
logopedmottagning eller bedside på vårdavdelning. Logopeden gör en
bedömning av munhålan samt patientens oralmotorik och sensorik.
Sedan följer en måltidsobservation där patienten får prova dryck och
föda av olika volym och konsistens. Åtgärder kan till exempel vara att
konsistensanpassa mat och dryck, ibland föreslås även anpassad sittställning,
huvudpositionering och anpassade ätredskap för att patienten ska
kunna hantera födan på ett säkert sätt. Logopeden kan även ge förslag
på träningsåtgärder för att förbättra muskulatur och sväljningsfunktion.
På vissa avdelningar gör vårdpersonal en snabb sväljscreening på
patienter där risken för dysfagi är stor (t ex Strokeenheterna). Om
man ser tecken på dysfagi kontaktas logopeden. Vårdavdelningar på
de tre sjukhusen i Landstinget Sörmland kan skicka akutremiss om en
patient misstänks ha dysfagi. Även vårdcentraler kan skicka remisser till
Logopedmottagningen.
Beroende på undersökningsfynden kan det behövas kompletterande
utredningar som t ex hypofarynx-esofagusröntgen, som görs på Radiologiska
klinikerna. Där filmas sväljningsakten och man noterar farynx
och esofagus utseende. Man kan även behöva göra en fiberendoskopisk
undersökning av sväljningsakten (FUS) på Öron-Näsa-Halskliniken.
Där får patienten träffa ett team bestående av läkare, logoped, dietist
och sköterska. Patienten får prova olika typer av mat och dryck samtidigt
som man observerar sväljningen och svalget med ett fiberendoskop.
Nutritionsbedömning
Dietisten arbetar med att hjälpa patienten tillgodose behovet av energi,
protein och näring utifrån sin sväljförmåga. Dietistens uppgift är att via
en grundlig kostanamnes utreda huruvida patienten täcker sitt energioch
näringsbehov som han/hon behöver samt tittar på vikthistoria och
SIDAN 7 | NR 5 2011
Dysfagi – Åtgärder vid sväljningssvårigheter
beräkna behov av energi och näring.
För att få hjälp med detta kan dietist kontaktas via sökning om patienten
är inneliggande på sjukhus. Är patienten i eget boende skickas
remiss.
Kostanpassning
Kostanpassning är en viktig del av den behandling som ges och bör
jämställas med annan rehabiliterande behandling vid sjukdomstillstånd.
Dietisten och logopeden har ett samarbete kring dessa patienter, med
målet tillräcklig och säker nutrition. Nedan följer några exempel på
Sjukhuskökens kosttyper och möjligt användningsområde.
Hel och delad kost När normal konsistens på maten fungerar. Vid
behov kan maten behöva delas i mindre bitar
Lättuggad Vid lindriga tugg- och sväljsvårigheter samt orkeslöshet.
Fisk, färs eller korv. Serveras med extra sås och kokta grönsaker.
Timbal Vid måttliga tugg- och sväljsvårigheter.
Omelettliknande konsistens, serveras med potatismos och extra sås.
Gelékost Vid svårare tugg- och sväljsvårigheter och problem i munhålan.
Huvudkomponent serveras kall, varm sås och varmt potatismos. Även dryck
ska geléas.
Flytande kost Vid svåra tugg- och sväljsvårigheter pga. förträngning,
strålbehandling, och vid längre tids tarmvila.
En varm berikad soppa, en kall berikad soppa.
Vid dysfagi är det vanligt att patienten äter för små portioner i förhållande
till behovet. Det är då extra viktigt att maten är energi- och
näringstät. På sjukhus finns möjlighet att beställa E-kost som är en
lite mindre portion mat men med samma mängd energi. Energirika
livsmedelsval och mellanmål är viktiga. Nattfastan bör ej överstiga 11
timmar.
Tunna vätskor kan vara en svår konsistens att svälja och är lätt att
aspirera ner i lungorna. Ibland kan kolsyrad dryck vara något lättare
att kontrollera i munhåla och svalg jämfört med tunnflytande dryck.
För lämplig konsistens på dryck kan förtjockningsmedel, såsom Nutilis
(amylasresistent) eller Thick & Easy, användas. Förtjockningsmedel kan
användas i varm eller kall dryck och har en neutral smak.
Intag av två konsistenser samtidigt, t ex köttsoppa med tunnflytande
buljong och kött- och grönsaksbitar, kan öka risken för felsväljning. Något
annat som kan vara svårt är hård och smulig mat. Många patienter
blir hjälpta av att äta mjukare eller mixad mat serverad med mycket sås.
Kosttillägg
Trots kostanpassning har många patienter med dysfagi behov av att
komplettera med näringsdrycker och/ eller sondnäring. Målet är att
bibehålla eller förbättra nutritionsstatus.
Det finns kosttillägg som särskilt rekommenderas vid dysfagi. Fortimel
Crème, och Fortimel Dessert Fruit (amylasresistent) är protein- och energirika
kosttillägg med puddingkonsistens som underlättar sväljningsprocessen.
Andra kosttillägg som är lämpliga vid dysfagi är de kompletta
med en något mer trögflytande konsistens. Exempel på dessa är
Fortimel Yoghurt Style och Resource 2.0 fiber. Energirika näringspulver
som Calshake och Scandishake kan blandas med mjölk, fil eller yoghurt
till önskad konsistens. Övriga kosttillägg kan konsistensanpassas med
förtjockningsmedel om behovet av ett sjukdomsspecifikt kosttillägg
finns. Dietisten kan hjälpa till att prova ut kosttillägg då det finns ett
stort utbud med sorter och smaker. Det är dietisten som förskriver kosttillägg
åt patienter över 16 år i Landstinget Sörmland.
Alternativ nutrition
Om patienten inte kan svälja säkert eller tillgodose sitt energi- och näringsbehov
trots kostanpassningar finns alternativa nutritionssätt. Dessa
kan fungera som fullständig nutrition eller som komplement till det
patienten ändå kan äta per os. För de patienter som har en fungerande
mag-tarmkanal bör enteral nutrition (via sond eller PEG) vara förstahandsval
framför parenteral nutrition (nutritionsdropp). Det är viktigt
för hela sjukdomsförloppet att dessa åtgärder sätts in tidigt i förloppet.
Malin Svalberg, leg dietist och Linda Ristolainen, leg logoped
Terapitips_5_11_2.indd 7 2011-09-22 15.13

NR 5 2011 | SIDAN 8
NT-pro BNP ett hjälpmedel i arbetet
på en hjärtsviktsmottagning!
Under många år har hjärtsviktsdiagnosen
varit en så kallad ”cinderella/askungediagnos”
framför
allt i primärvården pga. svårigheter
att ställa rätt diagnos.
Detta har medfört att ett stort antal
patienter inte fått sin hjärtsviktsdiagnos
och därtill lämplig behandling medan
ett stort antal patienter har fått en
inkorrekt diagnos och behandlats felaktigt.
Vanliga differentialdiagnoser till
hjärtsvikt är; KOL, pneumoni, fetma,
dålig kondition, anemi, venös insufficiens
m fl.
Definition hjärtsvikt som kliniskt
syndrom där patienten presenterar
typiska symtom som: andfåddhet vid
ansträngning eller vila, trötthet, benödem
och typiska kliniska tecken som:
tachycardi, tachypne, lungrassel, ökat
jugulärt venöst tryck, perifera ödem och
hepatomegali samt objektiva tecken till
strukturellt eller funktionellt dålig funktion
av hjärtat i vila som tredje hjärtton,
blåsljud, EKG-förändringar samt
stegring av NT-pro BNP och ekokardiografiförändringar.
Under 2009 påbörjade Landstinget
Sörmland ett förbättringsarbete avseende
fem prioriterade om råden – ” Från
bra till bäst” där hjärtsvikt var ett av
dessa områden. En projektgrupp och en
styrgrupp tillsattes liksom en arbetsgrupp.
Förslag på förbättringar har lagts
fram och ett implementeringsarbete
pågår i länet både inom slutenvård och
primärvård.
I detta förslag ingår en hjärtsviktsutbildning
för de hjärtsviktsmottagningar som
ska starta runt om i bl.a. primärvården
I denna ingår grundkunskaper avseende
hjärtsvikt, kunskap kring diagnossättning
och behandlingsrekommendationer,
förslag till patientutbildning samt
introduktion i registrering i kvalitetsregistret
Rikssvikt.
Några vårdcentraler hade redan innan
projektet sett behovet av en sköterskeledd
hjärtsviktsmottagning med stöd
av hjärtsviktskunnig läkare. Vårdcentralen
i Strängnäs har varit pionjär här i
Sörmland.
Hjärtsvikt har en prevalens på 2 % .
10 % av alla äldre än 80 år har symptomgivande
hjärtsvikt. Varje år insjuknar
ca 30 000 personer i Sverige. Hjärtsvikt
orsakas i första hand av ischemisk
hjärtsjukdom och hypertoni (80 % av
hjärtsviktspatienterna). Symptomen är
ofta diffusa med ökad trötthet, andfåddhet,
bensvullnad, aptitlöshet – illamående,
snabb viktuppgång.
Diagnosen är allvarlig om den inte
behandlas, leder till kraftigt nedsatt
livskvalitet och för tidig död.
Diagnosen har tidigare oftast ställts
via anamnes, hjärt-lungröntgen och
vilo-EKG. Väntetiden för en hjärtekoundersökning
har oftast varit alltför lång
varför patienterna satts in på behandling
innan undersökningen genomförts.
Mätning av BNP eller NT-pro BNP
har sedan början av 1990-talet visat
stor klinisk potential vid diagnostik av
hjärtsviktspatienter.
Många kardiologer menar att man ska
kunna följa behandling med NT-pro
BNP också men alla är inte övertygadefler
studier behövs!
Vid stigande grad av uttänjning av hjärtmuskulaturen
utsöndras två proformer
av natriuretiska peptider; ANP från
hjärtats förmak och BNP från kamrarna
där NT-pro BNP (brain natriuretic
peptide) används kliniskt idag.
Det finns dock andra tillstånd än hjärtsvikt
som ger förhöjda pro-BNP-värden;
KOL, förmaksflimmer,takyarrytmier,
klaffvitier, lungemboli, akut eller
kronisk hjärtischemi. Det är viktigt att
känna till att kvinnor och äldre har ett
högre NT-pro-BNP. Väldigt sällan kan
ett högt NT-pro-BNP förekomma utan
att det föreligger en sviktande hjärtfunktion,
mest vanligt vid hjärtsvikt. Den
diagnostiska potentialen av NT-pro-
BNP är mindre klar när den systoliska
hjärtfunktionen är normal.
Läkemedelsbehandling med ACE eller
ARB kan ge falskt låga nivåer liksom
betablockad, och diuretikabehandling
bl.a. – det vill säga hjärtsviksläkemedel!
Utifrån Hjärtsviktsprojektet i Sörmlands
rekommendationer ska vi ta NT-pro
BNP vid misstanke om ev. hjärtsvikt.
Vid värden < 300 kan man säkert utesluta
hjärtsvikt. Vid förhöjda värden bör
man gå vidare i utredningen med ett
”svikteko” men även ha andra differtialdiagnoser
i åtanke.
Många menar att kraftigt förhöjda
värden av NT-pro BNP vid hjärtsvikt
indikerar en sämre prognos .
I Hjärtsviktsprojektet har vi jobbat med
frågan hur man snabbt ska kunna få
en elektrokardiografiundersökning för
att kunna diagnostisera hjärtsvikt. Till
följd av detta har Klin Fys utarbetat ett
så kallat ”svikteko” som tar hälften så
lång tid att utföra som en fullständig
ekokardiografi. Speciella remisser har
utarbetats där man ska ange att den
önskade undersökningen är ett ”svikteko”,
ange anamnes, NT-pro BNP,
beskrivning av vilo-EKG, resultat av ev.
spirometri samt längd och vikt på patienten.
Patienten kommer att kallas till
ett svikteko inom 2 veckor. I remissvaret
får vi alltså bara svar på om hjärtsvikt
föreligger. Andra bifynd som noteras
anges i remissvaret och om undersökningen
bör utvidgas. I så fall ska en ny
remiss skickas till Klin.Fys.
Vår erfarenhet vid hjärtsviktsmottagningen
på vårdcentralen i Strängnäs
visar att välbehandlade hjärtsviktspatienter
får en nedgång av NT-pro BNP
som då visar en god effekt av insatt
behandling men där patienter inte svarar
med en NT-pro BNP sänkning på
medicineringen eller av andra orsaker,
har en sämre prognos.
En välbehandlad patient får också
mindre symptom och därmed en bättre
livskvalitét.
Det behövs fortfarande studier kring
dessa utmärkta biomarkörer men de har
redan en viktig roll och plats i hjärtsviktsdiagnos
och inkluderas i Socialstyrelsens
Nationella Riktlinjer samt ESC
– European Society of Cardiology.
Violetta Munoz
Distriktsläkare och medicinskt ansvarig
för Hjärtsviktsmottagningen VC
Strängnäs
Terapitips_5_11_2.indd 8 2011-09-22 15.13

SIDAN 9 | NR 5 2011
Läkemedel
och äldre. Fallbeskrivning.
Karin 94 år
Socialt: Bor ensam hemma i radhus.
Hemvård x 7, inkl matleverans. Pat har
2 döttrar.
Tidigare sjukdomar:
Hypertoni. Hjärtinfarkt -09 varvid
konstaterades tät aortastenos. Hjärtsvikt.
Osteoporos med kotkompressioner.
Hö-sidig pertrokantär femurfraktur -97,
op DHS-platta
Aktuellt: Sökte akutmottagning juli pga
ont i rygg och höger höft.
Rtg visar ingen fraktur. Medicinerade
med Alvedon.
Insatt Tiparol retard 100 mg x 2.
Sökte ånyo 1 vecka senare pga dålig
effekt och fortsatt smärta. Inlagd på
ortopedavdelning för smärtlindring och
mobilisering. Insattes på Norspanplåster,
Tiparol i tablettform istället för retard,
och Oxynorm vid behov.
Kreatinin 172, vikt 58 kg
Utskrevs till hemmet, ånyo kapabel
till förflyttning med rullator, och med
medicinering enligt nedan:
Alvedon 1 g x4
Tiparol 50 mg x 3
Norspan Depotplaster 5 mikrog/tim
Oxynorm 5 mg 1-2 vb
Trombyl 75mg x1
Ramipril 2,5mg x1
Seloken ZOC 50mg x1
Furix tabl 40mg, 1+½
Calcichew D3 1x2
Fosamax veckotabl
Förlopp:14 dgr senare ringer dottern
sjukvårdsrådgivningen: modern är illamående,
kräks, har varken kunnat äta
eller dricka, orkar inte resa sig och vill
inte leva längre. Dottern tror inte att
mamman kommer att överleva. Sjukvårdsrådgivningen
kontaktar Mobilt
närvårdsteam som gör hembesök.
Pat är sängliggande, trött, intorkad, förstoppad,
har inte kunnat behålla någon
mat och knappast dryck. Pga missförstånd
fått Oxynorm 5 mg x 2 kontinuerligt,
inte vid genombrottssmärta.
eGFR beräknas till 16 ml/min (baserat
på vikt, krea, ålder, kön) dvs njursvikt av
en svårighetsgrad som påverkar doseringen
av alla läkemedel som utsöndras
via njurarna.
Åtgärder:
1) Furix utsättes tillfälligt pga intorkning
2) Tiparol utsätts. Förgiftningsrisk pga
ackumulering vid svårt nedsatt njurfunktion
(eGFR < 30 ml/min) *
3) Oxynorm utsätts. Förgiftningrisk pga
ackumulering vid svår nedsatt njurfunktion
(eGFR < 30 ml/min) **
4) Alvedon minskas till 1 g x 3, maxdos
till äldre.
5) Calcichew och Fosamax utsattes
i medicinsanerande syfte och redan
tidigare föreliggande oförmåga att inta
bisfosfonat korrekt.
P-Kreatinin – inte hela sanningen
Kalkylator för beräkning av njurfunktionen baserat på vikt,
ålder kön, kreatinin finns på www.icd.nu eller www.fass.se
Normal njurfunktion
Lätt nedsatt njurfunktion
eGFR
Ø 90 ml/min
60-89 ml/min
Uppföljning efter 2 dagar: Äter och
dricker bra; havregrynsgröt till frukost.
Ingen förstoppning. Ingen vilovärk
och inte mer rörelsesmärta än tidigare.
* Tiparol: Mindre lämpligt till äldre
pga biverkningar som illamående, yrsel,
konfusion, sedering. Kan komma inom
1-7 dagar efter insättning/dosökning .
Förlängt doseringsintervall (12 timmar)
rekommenderas pga förlängd halveringstid
vid nedsatt njurfunktion.
(100mg Tiparol motsvarar ca 10 mg
morfin)
**Oxynorm: Alternativ till morfin vid
påtagligt nedsatt njurfunktion eller när
patienten inte tål morfin. (5 mg Oxynorm
motsvarar ca 10 mg morfin)
Norspan: Lämpligt alternativ till äldre.
Behöver inte dosreduceras vid nedsatt
njurfunktion. (Plåsterstyrka 5 mikrog/
tim motsv ca 5 mg po morfin/dygn)
Svaga opioider (t ex Tiparol) ska sättas
ut, vid insättning av starka opioider t ex
Norspan.
Här har vi ett exempel, biverkningar av
smärtlindring, som är så vanligt förekommande
att det kan anses klassiskt!
Bollen kommer i rullning. Konsekvenserna
är nära att bli ödesdigra. Ofta kan
det räcka med ett enda preparat, som
här Tiparol, som får hela medicineringen
att gå överstyr trots att Norspan i
sig är lämpligt att försöka. Preparat som
man tidigare tålt, innan uttorkning pga
kräkningar, t ex ACE hämmare, kan
börja ge överdoseringssymptom som kan
leda till nya problem. Vid all medicinering
av äldre, definitionsmässigt sköra
patienter, måste njurfunktionen beaktas.
Räkna med halverad njurfunktion hos
alla friska 80 åringar, även vid krea inom
normalområde.
Missförståndet angående vid behovsmedicineringen
med Oxynorm belyser
att förmågan, hos patient och anhöriga,
att förstå, och följa ordinationer, också
måste värderas.
Vi tackar det Mobila teamet för ett
intressant patientfall
Måttligt nedsatt
njurfunktion
Gravt nedsatt njurfunktion
Terminal njursvikt
30-59 ml/min
15-29 ml/min
< 15 ml/min
För expertgruppen samarbetsgrupp
Äldre och läkemedel
Marie Holmberg - Clausen och Ruth
Lööf
Terapitips_5_11_2.indd 9 2011-09-22 15.13

NR 5 2011 | SIDAN 10
Nya rekommendationer från Läkemedelsverket.
Läkemedelsbehandling av epilepsi
Läkemedelsverket utkom nyligen
med nya rekommendationer
för behandling av epilepsi. Man
utgår där från en ny klassifikation
och indelning av epileptiska
anfall.
Nedan följer en sammanfattning av
klassifikationen som kan vara bra att
känna till då det är möjligt att specialister
i neurologi och barnneurologi
framöver kommer att använda sig av
den. Även de nya rekommendationerna
för förstahandsval av antiepileptika till
vuxna sammanfattas och kommenteras.
Diagnostik av epilepsi hos vuxna och
inledande av behandling bör som regel
skötas av specialist i neurologi.
Klassifikation
Epilepsi indelas som tidigare efter anfallstyp
och orsak. Men benämningarna
är delvis nya.
A. Klassifikation baserad på
anfallstyp:
1. Generaliserade anfall
- Tonisk-kloniska anfall
- Absenser
- Myoklona anfall
- Toniska anfall
- Kloniska anfall
- Atoniska anfall
2. Fokala anfall
- Fokala anfall utan medvetandepåverkan
i. Med observerbara motoriska
eller autonoma yttringar
ii. Med enbart subjektiva sen
soriska, psykiska eller kognitiva
fenomen
iii. Med både observerbara och
subjektiva komponenter
- Fokala anfall med medvetandepåverkan
i. Föregången av en fas utan medvetandepåverkan
ii. Med medvetandepåverkan
direkt
- Fokala anfall med utveckling
till bilateralt konvulsivt anfall
Kommentar: Generaliserade anfall kalllades
tidigare primärgeneraliserade anfall.
Undergrupperna är däremot de samma
som förut. De leder till en snabb spridning
av epileptisk aktivitet till båda hemisfärerna
och på EEG ses olika varianter av
bilateral synkron aktivitet.
Fokala anfall kallades tidigare partiella
anfall. De startar och sprids inom ett
begränsat område i ena hemisfären och
på EEG ser man lokaliserad aktivitet.
Beroende på vilken del av hjärnan som
drabbas ser/upplever man olika symtom.
Anfall utan medvetandepåverkan kallades
tidigare enkla partiella anfall. Anfall med
medvetandepåverkan initialt eller efter en
inledande medveten fas kallades komplexa
partiella anfall. Även fokala anfall kan
spridas till båda hemisfärerna och kallas
då fokala anfall med utveckling till bilateralt
konvulsivt anfall – detta innefattades
tidigare i begreppet partiella anfall med
sekundär generalisering.
B. Klassifikation baserad på orsak
1. Genetisk epilepsi. Orsakas av
en identifierad mutation och/
eller påtaglig familjär före
komst.
2. Strukturell/metabolisk epilepsi.
Stroke är en vanlig orsak
till detta.
3. Epilepsi av okänd orsak. Fortfarande
den vanligaste formen av epilepsi.
Kommentar: Genetisk epilepsi kalllades
tidigare för idiopatisk. Strukturell/
metabolisk orsak kallades symtomatisk.
För okända orsaker användes begreppet
kryptogen epilepsi.
Det är önskvärt att man vi varje nydiagnosticerad
epilepsi gör en bedömning
utifrån tänkbar orsak och anfallstyp då det
påverkar val av behandling, prognos mm.
Val av läkemedel
Förstahandsalternativ vid nydebuterad
fokal epilepsi hos vuxna: (Handelsnamn
inom parentes)
- Karbamazepin (Hermolepsin,
Tegretol)
- Levetiracetam (Keppra, inom
kort sannolikt även generiskt
levetiracetam)
- Lamotrigin (generiskt lamotrigin,
Lamictal)
- Till äldre rekommenderas
också gabapentin (generiskt
gabapentin, Neurontin) men
inte levetiracetam´
Förstahandsalternativ vid nydebuterad
epilepsi med generaliserade anfall hos
vuxna
- Valproat (Absenor, Ergenyl, Orfiril)
- Lamotrigin (se ovan)
- Topiramat (generiskt topiramat,
Topimax)
Kommentar: Karbamazepin, valproat och
lamotrigin finns på REK-listan. Levetiracetam/Keppra
används relativt ofta till
vuxna men står ännu inte på REK-listan.
Topiramat/Topimax väljer vi relativt
sällan som förstahandsmedel till vuxna
patienter. Vi får se hur de nya rekommendationerna
kommer att påverka vår
förskrivning.
Anna-Karin Wärme
Överläkare, Neurologmottagningen,
Medicinkliniken, Mälarsjukhuset
Expertgruppen för neurologiska sjukdomar
Källa: Information från Läkemedelsverket
1:2011
Terapitips_5_11_2.indd 10 2011-09-22 15.13

SIDAN 11 | NR 5 2011
TILL OSTEOPOROSDAG
vänder sig till alla osteoporosintresserade i länet såsom läkare,
sjuksköterskor, sjukgymnaster inom primärvård, geriatrik, medicin,
gynekologi, ortopedi, reumatologi, dermatologi m.fl.
OSTEOPOROSUTBILDNING
Plats: Plevnagården
Tid: 10/11 2011 kl. 09.00-12.00
• Kaffe och smörgås (kl. 8.30-9.00)
• En grundläggande, interaktiv utbildning där vi går igenom patofysiologi,
diagnostik vid behandling av osteoporos
• Lunch (kl. 12.00)
OSTEOPOROSFORUM
Plats: Plevnagården
Tid: 10/11 2011 kl. 12.00-16.00
• Lunch (kl. 12.00-13.00)
• Peter Gillberg föreläser och går igenom senaste rön gällande behandling
av osteoporos
• Osteoporosmottagningen informerar
• FaR, Fysisk aktivitet på recept, hur och när skall detta användas
Ange på anmälan namn och arbetsplats, om du önskar delta på förmiddagen
och/eller på eftermiddagen, lunch och ev. specialkost.
Anmälan skickas till lakemedelskommitten@dll.se senast den 14 oktober.
Välkomna önskar Osteoporosgruppen!
Marie Ackelman, Alena Kvorning, Robert Wien och Karin Jansson
OBS! Läkemedelskommittén i Sörmland arrangerar och bekostar utbildning och
osteoporosforum i sin helhet!
Terapitips_5_11_2.indd 11 2011-09-22 15.13

Terapitips_5_11_2.indd 12 2011-09-22 15.13