Trauma för AT-läkare
Trauma för AT-läkare
Trauma för AT-läkare
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 1(27)<br />
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong><br />
Innehåll<br />
Innehåll ............................................................................................................................................... 1<br />
Introduktion......................................................................................................................................... 2<br />
Var<strong>för</strong> denna utbildning?................................................................................................................ 2<br />
Mål.................................................................................................................................................. 2<br />
Krav ................................................................................................................................................ 2<br />
Fortsättning..................................................................................................................................... 2<br />
Litteratur ......................................................................................................................................... 2<br />
Internet............................................................................................................................................ 2<br />
Akut omhändertagande av traumapatienten........................................................................................ 3<br />
Personlig utrustning........................................................................................................................ 3<br />
Innan patienten anländer................................................................................................................. 3<br />
När patienten anländer.................................................................................................................... 4<br />
Primär undersökning (Primary survey)........................................................................................... 4<br />
Glasgow Coma Scale (GCS) ...................................................................................................... 8<br />
AVPU......................................................................................................................................... 8<br />
Blockvändning (log-roll)............................................................................................................ 8<br />
Några viktiga diagnoser hos traumapatienter.................................................................................... 10<br />
<strong>AT</strong>OMIC – ”de sex dödliga”........................................................................................................ 10<br />
Airway obstruction – ofri luftväg............................................................................................. 10<br />
Tension pneumothorax – övertryckspneumothorax ................................................................. 11<br />
Open pneumothorax – öppen pneumothorax ........................................................................... 12<br />
Massive haemothorax – massiv hemothorax............................................................................ 12<br />
Flail chest – instabil bröstkorg ................................................................................................. 12<br />
Cardiac tamponade – hjärttamponad........................................................................................ 13<br />
Skallskador ................................................................................................................................... 14<br />
Större blödningar .......................................................................................................................... 15<br />
Tips och tricks................................................................................................................................... 16<br />
Venös infart .................................................................................................................................. 16<br />
Något om infartskanyler........................................................................................................... 16<br />
Vart skall jag sticka då? ........................................................................................................... 16<br />
CHOCK............................................................................................................................................. 18<br />
Chock är en händelse på cellulär nivå. ..................................................................................... 18<br />
Olika typer av chock..................................................................................................................... 18<br />
Hypovolem chock orsakad av blödning (Blödningschock).......................................................... 19<br />
Symtom .................................................................................................................................... 19<br />
Behandling ............................................................................................................................... 20<br />
Gradering av blödningschock....................................................................................................... 20<br />
Fällor och fel................................................................................................................................. 21<br />
Metodfel ................................................................................................................................... 21<br />
Neurogen chock............................................................................................................................ 22<br />
Symtom .................................................................................................................................... 22<br />
Fällor och fel ............................................................................................................................ 22<br />
Då fortsätter vi… .............................................................................................................................. 23<br />
Sekundär undersökning (secondary survey)................................................................................. 23<br />
<strong>Trauma</strong>journalen........................................................................................................................... 25<br />
Den instabile patienten ............................................................................................................. 25<br />
Kompletterande undersökningar................................................................................................... 26<br />
Blodprover................................................................................................................................ 26<br />
Om halsryggen ......................................................................................................................... 26<br />
Hjärtstopp hos traumapatienter..................................................................................................... 26<br />
Behandling av hjärtstopp.......................................................................................................... 27<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 2(27)<br />
Introduktion<br />
Var<strong>för</strong> denna utbildning?<br />
Som <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> på kirurgkliniken kan man komma i kontakt med traumapatienter i några olika<br />
roller. Normalt är mellanjouren på kirurgen ledare <strong>för</strong> traumateamet, och det blir då <strong>AT</strong><strong>läkare</strong>ns<br />
uppgift att i traumajournalen dokumentera de fynd och åtgärder som görs på<br />
patienten. Vid ett s k litet trauma, där patienten inte <strong>för</strong>väntas vara svårt skadad kan <strong>AT</strong><strong>läkare</strong>n,<br />
efter överenskommelse med mellanjouren, själva agera teamledare och handlägga<br />
patienten.<br />
Läkarutbildningen innehåller mycket lite traumautbildning, och där<strong>för</strong> känner man sig som<br />
<strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> ofta utlämnad och o<strong>för</strong>beredd in<strong>för</strong> sådana situationer.<br />
Detta kompendium utgör den teoretiska delen av en inledande utbildning i traumatologi <strong>för</strong><br />
<strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong>. Det krävs också en hel del praktisk träning <strong>för</strong> att man skall känna sig trygg i<br />
traumarummet. Ta där<strong>för</strong> alla chanser att öva dig i undersökningsmetodik och dokumentation.<br />
Syftet med den här utbildningen är att ge dig som <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> en introduktion till ett<br />
systematiskt omhändertagande av en traumapatient. Utbildningen behandlar främst de <strong>för</strong>sta<br />
minuterna efter det att patienten anlänt till sjukhuset, dvs innan mellanjouren, bakjouren eller<br />
annan kollega hinner komma till hjälp. Eftersom kursinnehållet är baserat på välbeprövad<br />
metodik utgör den också en grund <strong>för</strong> framtida vidareutbildning inom området.<br />
Mål<br />
Målet med utbildningen är att ge dig som <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> en god personlig färdighet i att<br />
systematiskt undersöka en traumapatient. Du skall också efter kursen känna till de viktigaste<br />
diagnoserna som skall identifieras vid den primära undersökningen.<br />
Krav<br />
Efter kursen (två eftermiddagar teori+praktik) skall du kunna<br />
• Genom<strong>för</strong>a en fullständig och systematisk primär undersökning av en traumapatient<br />
samt tolka och rapportera eventuella fynd<br />
• Genom<strong>för</strong>a en fullständig och systematisk sekundär undersökning av en traumapatient<br />
och (med stöd av mer erfaren kollega) tolka och rapportera eventuella fynd<br />
• Redogöra <strong>för</strong> viktiga, livräddande åtgärder under de <strong>för</strong>sta tio minuterna av<br />
omhändertagandet<br />
Fortsättning<br />
Denna utbildning skall endast ses som en introduktion till ämnet. För den som är intresserad<br />
finns ett antal mer avancerade kurser att söka. Alla som i sin yrkesutövning riskerar att stöta<br />
på traumapatienter (och alla andra som är det minsta intresserade) bör gå en utbildning i<br />
<strong>AT</strong>LS® (Advanced <strong>Trauma</strong> Life Support). För ST-<strong>läkare</strong> erbjuds också, beroende på<br />
specialitet några ytterligare traumautbildningar.<br />
Litteratur<br />
Det finns många böcker om trauma, de flesta på engelska. En bra svensk titel som<br />
rekommenderas är ”Innan bakjouren kommit” av Åke Andren-Sandberg (Studentlitteratur).<br />
Internet<br />
På internet finns givetvis massor av material om trauma. Det bästa tipset är att utgå från<br />
www.trauma.org. Vill man anmäla sig till <strong>AT</strong>LS-kursen gör man det på www.atls.nu.<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 3(27)<br />
Akut omhändertagande av traumapatienten<br />
Lugn, vi skall snart ge oss in på det intressanta. Men <strong>för</strong>st kommer det allra viktigaste.<br />
Personlig utrustning<br />
Undersökning och omhändertagande av en traumapatient kräver en del utrustning. För själva<br />
undersökningen klarar man sig bra med ett stetoskop och en ficklampa, men en del andra<br />
saker (som otoskop, reflexhammare mm) gör livet lite enklare. Absolut viktigast är dock att<br />
du skyddar dig själv från att bli skadad och/eller utsatt <strong>för</strong> blodsmitta.<br />
�<br />
Slarva aldrig med skyddsutrustningen! Om du blir skadad eller smittad drabbar det<br />
både dig och dina framtida patienter!<br />
Det finns alltid tid att ta på sig skyddsutrustningen. Även om patienten redan finns i<br />
traumarummet när du kommer dit skall du ta på dig utrustningen innan du går fram. Under<br />
tiden kan du ta emot rapport från ambulanspersonalen.<br />
Du kommer att se många kollegor och annan personal som slarvar med skyddsutrustningen.<br />
Ta inte efter dåliga vanor. Skydda dig själv och var ett <strong>för</strong>edöme <strong>för</strong> andra!<br />
Följande skyddsutrustning är obligatorisk:<br />
• Handskar<br />
Ta en handske på vänster hand och två på höger. Efter den obligatoriska<br />
rektalundersökningen (av patienten, alltså) tar du bara av dig den yttre handsken och<br />
fortsätter arbetet.<br />
• Skyddsrock<br />
Dessutom rekommenderas<br />
• Skyddsglasögon<br />
• Mössa<br />
• Munskydd<br />
Slut på <strong>för</strong>maningarna (<strong>för</strong> stunden i alla fall). Vidare!<br />
Innan patienten anländer<br />
Ofta är patienten larmad från ambulansen, men kan även dyka upp på akuten utan <strong>för</strong>varning.<br />
Vid traumalarm sköter personalen att kirurgmellanjour tillkallas. Vid stort traumalarm<br />
kommer också narkosjour, narkossköterska, ortopedjour samt röntgenpersonal att tillkallas. I<br />
bästa fall finns tid till <strong>för</strong>beredelser innan patienten anländer.<br />
I <strong>för</strong>beredelseskedet samlas de som skall ta hand om traumat i traumarummet.<br />
1. Gå igenom vad som är känt om traumat: antal skadade, åldrar, omständigheter runt<br />
olyckan, skademekanismer. Bedöm möjliga skador. Tänk på möjligheten att kontakta<br />
ambulansen <strong>för</strong> att få mer information <strong>för</strong> att eventuellt höja larmnivån. Telefonnummer<br />
till ambulans ska noteras av sköterskan som tagit emot larmet..<br />
2. Gå igenom utrustningen på traumarummet <strong>för</strong> luftvägar, ventilation, infartskanyler, varma<br />
vätskor med infusionsaggregat, övervakningsutrustning. Saxar, halskragar mm.<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 4(27)<br />
3. Gå igenom vem som gör vad. Vem klipper kläder, sätter nålar, drar prover, kopplar<br />
övervakning, osv. Planerad arbets<strong>för</strong>delning finns anslagen på väggen i traumarummet vid<br />
ingången mot ambulanshallen.<br />
När patienten anländer<br />
Patienten <strong>för</strong>s till traumarummet av ambulanspersonalen.<br />
1. Lyft över patienten till akutens brits, behåll spineboard och halskrage.<br />
2. Ambulanspersonalen lämnar muntlig rapport till hela traumateamet. Ta emot ambulansens<br />
rapport, säkerställ att du vet fynd och iakttagelser på platsen dvs. skademekanismer, andra<br />
skadade/oskadade, patientens upptäckta skador, tillståndet under transport, <strong>för</strong>ändringar i<br />
andning, cirkulation och medvetande, ambulanspersonalens åtgärder och resultat av detta.<br />
Ställ frågor om rapporten är bristfällig.<br />
Minnesramsa <strong>för</strong> ambulansrapporten är: MIST<br />
• Mechanism of injury (ex frontalkrock, fotgängare påkörd av bil, misshandel)<br />
• Injuries (ex. misstänkt femurfraktur, sårskada på armen)<br />
• Signs (vital signs, dvs. puls, blodtryck, andningsfrekvens och medvetandegrad)<br />
• Treatment given (halskrage/spineboard, nål, vätskor, läkemedel)<br />
3. Starta den primära undersökningen. Följ AcBCDE (se nedan) och uteslut skador i <strong>för</strong>sta<br />
hand från minnesramsan <strong>AT</strong>OMIC (som vi går igenom mer i detalj senare)<br />
• Airway obstruction<br />
• Tension pneumothorax<br />
• Open pneumothorax<br />
• Massive hemothorax<br />
• flaIl chest<br />
• Cardiac tamponade<br />
Några ord om språk<br />
Redan efter några sidor har vi nu använt två minnesramsor med engelska ord, och det kommer<br />
fler – var så säker. Anledningen är <strong>för</strong>stås att de flesta böcker i ämnet är skrivna på engelska,<br />
och minnesramsorna kommer från sådana böcker. I texten har vi så gott det går <strong>för</strong>sökt<br />
använda svenska ord och uttryck, men det går tyvärr inte att göra fullt ut. Förslag på bra<br />
svenska minnesramsor mottages tacksamt.<br />
Äntligen dags <strong>för</strong> det roliga!<br />
Primär undersökning (Primary survey)<br />
Hela hemligheten med undersökning och omhändertagande av en traumapatient är att vara<br />
systematisk. Då går undersökningen snabbt, och man missar inga skador. Det är jättelätt att<br />
lära sig, i alla fall mycket lättare än t.ex. ledstatus eller oftalmoskopi (lättare att säga också).<br />
Allt man behöver hålla reda på är de fem <strong>för</strong>sta bokstäverna i alfabetet – AcBCDE. Enkelt,<br />
eller hur! Det lilla c:et som hänger på A får snart sin <strong>för</strong>klaring.<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 5(27)<br />
Lär dig ett sätt att ut<strong>för</strong>a undersökningen, och gör den alltid på samma sätt. Då minskar risken<br />
att du kommer av dig eller missar något. Om det ändå tar stopp – börja bara om från början.<br />
Metoden bygger ju på att de viktigaste delarna undersöks <strong>för</strong>st, och ett extra varv är bara bra.<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 6(27)<br />
Då börjar vi! Kolla en gång till så att du har på dig skyddsutrustningen och att stetoskopet är<br />
lätt gripbart. Ställ dig sedan vid patientens högra sida i höjd med bröstkorgen. Om allt går<br />
som det skall behöver du inte flytta dig en millimeter <strong>för</strong>rän du är klar med hela den primära<br />
och större delen av den sekundära undersökningen.<br />
Ropa ut alla fynd, både positiva och negativa, så alla i rummet hör dig. Då vet alla vad som<br />
händer och kan <strong>för</strong>bereda sig mentalt på nästa steg.<br />
Om du är den ende <strong>läkare</strong>n i rummet måste du vara beredd att åtgärda eventuella livshotande<br />
tillstånd i den ordning de upptäcks. Förhoppningsvis finns det åtminstone någon mer som kan<br />
hjälpa till. I så fall kan kollegan påbörja åtgärder medan du fortsätter med undersökningen.<br />
A c<br />
(Airway with cervical spine control)<br />
Syfte: Att bedöma luftvägen samt ev. behov av halskrage.<br />
Fråga vad patienten heter<br />
Ett klart och tydligt svar med klar röst är en indikation på att:<br />
• Luftvägen väsentligen fri<br />
• Godtagbar ventilation<br />
• Minst 50% fungerande cirkulation till hjärnan.<br />
Rosslig – ev slem, blod, skador i mun eller svalg<br />
Heshet – ev skador på larynx<br />
Inget svar – ofri luftväg tills motsatsen bevisats. Andra alternativ är chock, skallskada mm.<br />
Säkerställ fri luftväg (sug, käklyft, haklyft, svalg-/nästub, intubation, koniotomi).<br />
Ropa ut fynd. T.ex. ”Fri luftväg!”<br />
Kläder klipps upp, ordinera vb<br />
Titta efter skador på hals, ansikte.<br />
Om behov av nackkrage (nästan alla) - stabilisera huvudet, sätt på kragen rätt tillpassad.<br />
Ordinera syrgas 10 liter på mask med reservoar!<br />
B<br />
(Breathing)<br />
Syfte: Att bedöma ventilationen och ev behov av åtgärder.<br />
Lyssna i axillerna på andningsljuden<br />
Är andningsljuden liksidiga?<br />
Pneumo/hemothorax?<br />
Flail chest?<br />
Nedsatta andningsljud, halsvenstas, tracheadeviation, hypoxi?<br />
Titta efter läppcyanos, hudfärg, dyspné, stridor<br />
Andas ej trots fri luftväg – ventilera!<br />
Ventilpneumothorax – avlasta ev med grov venflon midclavikulärt I2. Thoraxdrän tas fram.<br />
Ropa ut fynd. T.ex. ”Bra andningsljud bilateralt!”<br />
Ordinera saturationsmätare.<br />
Tillse att saturation och andningsfrekvens dokumenteras<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 7(27)<br />
C<br />
(Circulation)<br />
Syfte: Att bedöma cirkulationen.<br />
Kontrollera pulsar bilateralt i a. femoralis (ev också i a. radialis och a. carotis)<br />
Pulsen: frekvens, fyllighet<br />
Snabb bedömning av blodtrycket: Om pulsen känns tydligt i carotis, femoralis eller radialis är<br />
systoliska blodtrycket (minst) 70, 80 respektive 90 mmHg<br />
Svag, snabb puls är chock tills motsatsen bevisats. Bedöm också patientens hud. Blek (grå)<br />
och kallsvettig – chock!<br />
Ropa ut fynd. T.ex. ”Tydliga femoralispulsar bilateralt, normofrekvent!”<br />
Tillse att blodtrycksmätning och övervaknings-EKG initieras<br />
Tillse att grova infarter sätts i båda armarna.<br />
Ordinera traumaprover i ena nålen, varm Ringeracetat i andra.<br />
Efter provtagning Ringeracetat i båda infarter. Om patienten är opåverkad kan det rinna sakta.<br />
D<br />
(Disability)<br />
Syfte: Bedöma patientens medvetandegrad och ryggmärgsfunktion (överskådligt).<br />
Be patienten titta upp, krama dina händer, och vicka på tårna<br />
Tre av tre rätt = GCS 14-15 (se nedan). Om patienten dessutom rör på alla fyra extremiteterna<br />
vet du att ryggmärgens motoriska delar är intakta (viktigt att notera innan patienten sövs).<br />
Om du är osäker på GCS-gradering kan du använda AVPU-skalan (se nedan) under den<br />
primära undersökningen.<br />
Ropa ut fynd. T.ex. ”GCS 15, rör på alla extremiteter!”<br />
E<br />
(Exposure)<br />
Syfte: Att undersöka hela hudytan på patienten efter skador. Härifrån sker sedan en glidande<br />
övergång till den sekundära undersökningen (rektalundersökning och palpation av ryggraden).<br />
Patienten bör nu vara helt avklädd. Obs värme i rummet, täck med filtar efter undersökning.<br />
Titta <strong>för</strong>st på framsidan. Ut<strong>för</strong> därefter blockvändning (se nedan).<br />
Titta och känn efter skador. Glöm ej axiller, lårens insidor och perineum. Åtminstone vid<br />
penetrerande trauma bör patienten blockvändas åt båda hållen så att man inte missar skador på<br />
”andra sidan”.<br />
Palpera spinalutskott efter ömhet och eller ”hak”.<br />
Ut<strong>för</strong> rektalundersökning.<br />
Bedöm: sfinktertonus, ev prostata på plats, ev blod på fingret.<br />
”High riding prostate” – tecken på uretraskada, liksom ev blod i uretramynningen<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 8(27)<br />
Då var det klart! Grattis till en väl ut<strong>för</strong>d primär undersökning. Men innan du går vidare skall<br />
du stanna upp och reevaluera patienten, ett mycket viktigt moment. Gör en snabb<br />
bedömning av patientens tillstånd, effekt av eventuella åtgärder, samt behov av ytterligare<br />
åtgärder. Gå översiktligt och snabbt igenom ABCD igen. Förändringar?<br />
I texten ovan hänvisas till några mer djupgående <strong>för</strong>klaringar av vissa saker. De kommer här:<br />
Glasgow Coma Scale (GCS)<br />
Detta är den internationellt vedertagna skalan <strong>för</strong> att bedöma medvetandegrad. I Sverige<br />
konkurrerar GCS med RLS-85. Båda skalorna har <strong>för</strong>- och nackdelar. I Eskilstuna är det GCS<br />
som gäller, åtminstone <strong>för</strong> traumapatienter. Om du behöver diskutera patienten med en<br />
neurokirurg kan det dock hända att han vill veta RLS i stället.<br />
GCS antar ett värde från 3-15, där 3 är sämst och 15 är bäst (normalt). Värdet är summan av<br />
poängen inom tre områden enligt följande:<br />
Ögonöppning (4) Tal (5) Motoriskt svar (6)<br />
4. Spontant 5. Orienterad 6. Lyder uppmaning<br />
3. På uppmaning 4. Desorienterad 5. Lokaliserar smärta<br />
2. Vid smärtstimulering 3. Osammanhängande ord 4. Drar undan från smärta<br />
1. Inte alls 2. O<strong>för</strong>ståeliga ljud 3. Stereotyp böjrörelse<br />
1. Inget alls 2. Stereotyp sträckrörelse<br />
1. Ingen reaktion på smärta<br />
En liknande tabell finns på väggen i traumarummet, så du behöver inte lära dig den utantill.<br />
När man anger GCS bör man inte bara säga summan, utan även de ingående delarna. I<br />
journalen kan man t.ex. skriva ”Öppnar ögonen på uppmaning, mumlar ohörbart, lokaliserar<br />
smärta. GCS 10”. Tänk på att GCS inte kan bedömas när patienten är sövd och intuberad.<br />
Försök där<strong>för</strong> att bilda dig en uppfattning om medvetandegraden så fort som möjligt.<br />
AVPU<br />
Nej, det är inte en stad i latinamerika (inte så vitt vi vet i alla fall). AVPU-skalan används <strong>för</strong><br />
att snabbt bilda sig en uppfattning om en patients medvetandegrad. Patienten får en bokstav<br />
baserat på reaktion enligt följande:<br />
A - Alert Patienten är helt vaken och orienterad<br />
V - Voice Patienten reagerar på tilltal<br />
P - Pain<br />
Patienten reagerar på smärta<br />
U - Unresponsive Patienten reagerar inte på något stimuli<br />
Blockvändning (log-roll)<br />
Denna metod används <strong>för</strong> att vända patienten när man skall undersöka baksidan, flytta<br />
patienten till/från en spineboard mm. Syftet är att vända hela patientens kropp med ryggraden<br />
i o<strong>för</strong>ändrat läge. Proceduren är lätt att lära sig, ut<strong>för</strong>a och lära ut, men lite svår att beskriva i<br />
text. Här kommer en kort sammanfattning.<br />
Du behöver minst tre medhjälpare som vänder patienten medan du undersöker. En av dem är<br />
ansvarig <strong>för</strong> koordinationen och har också hand om patientens huvud. Han eller hon<br />
stabiliserar huvudet och halsryggen medan halskragen tas av. De andra två ställer sig vid<br />
patientens sida (mitt emot dig) och tar tag med händerna om patientens axel, höft och lår.<br />
Personen vid patientens huvud (chefen) räknar exempelvis till tre, och patienten vänds sedan<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 9(27)<br />
upp på sidan. Huvudet måste hela tiden följa med i rörelsen så att hela ryggraden bibehålls i<br />
en rak linje.<br />
Nu kan du börja undersöka patienten enligt ovan. Dina medhjälpare assisterar genom att lyfta<br />
patientens ben när du skall undersöka perineum och ut<strong>för</strong>a rektalundersökning. När du är klar<br />
meddelar du detta tydligt och klart, och patienten vänds tillbaka på ”chefens” kommando. Det<br />
är viktigt att han/hon sedan bibehåller stabiliseringen av halsryggen tills halskragen åter satts<br />
på.<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 10(27)<br />
Några viktiga diagnoser hos traumapatienter<br />
I traumarummet är exakt diagnostik av patienten onödig. Faktum är att man bör <strong>för</strong>söka avstå<br />
från att ställa diagnoser på patientens skador i det tidiga skedet, eftersom det bara <strong>för</strong>dröjer<br />
undersökningen. Det är till exempel av högst akademisk betydelse huruvida patientens<br />
blödningschock orsakats av en mjältruptur eller en leverskada om han ändå avlider på<br />
röntgenavdelningen.<br />
Det finns dock några tillstånd som är omedelbart livshotande och som måste åtgärdas mycket<br />
snabbt, ibland redan under den primära undersökningen. Några av de viktigaste är<br />
<strong>AT</strong>OMIC – ”de sex dödliga”<br />
Nu kommer ytterligare en engelsk minnesramsa. Känsliga läsare varnas <strong>för</strong> något krystade<br />
definitioner.<br />
A - Airway obstruction<br />
T - Tension pneumothorax<br />
O - Open pneumothorax<br />
M - Massive haemothorax<br />
I - flaIl chest<br />
C - Cardiac tamponade<br />
Airway obstruction – ofri luftväg<br />
Ofri luftväg är en vanlig dödsorsak <strong>för</strong> traumapatienter som avlider utan<strong>för</strong> sjukhuset. Oftast<br />
rör det sig om patienter som pga traumat blivit medvetslösa och hamnat i ett läge med ofria<br />
luftvägar. Det vanligaste luftvägshindret är tungan och andra delar av farynx. Andra vanliga<br />
orsaker är blod och uppkastat ventrikelinnehåll. Vid brand kan inhalerade heta rökgaser<br />
orsaka svullnad i larynx som leder till ofri luftväg.<br />
Diagnostik<br />
Om patienten kan prata så vet du att luftvägen är fri (<strong>för</strong> tillfället). Annars undersöks<br />
luftvägen enligt principen titta-lyssna-känn – titta på bröstkorgen, håll örat fram<strong>för</strong> patientens<br />
mun och lyssna och känn efter andning. Lägg också märke till eventuella stridor, rosslingar<br />
mm som skvallrar om en hotad luftväg.<br />
Åtgärder<br />
Börja med att titta i munnen efter uppenbara luftvägshinder (lösa tänder, matrester, blod mm).<br />
Rensa snabbt bort sådant med fingrar eller sug. Försök sedan åstadkomma fri luftväg med<br />
enkla manövrer, t.ex. käklyft eller haklyft (se bild).<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 11(27)<br />
Käklyft (Jaw Thrust) Haklyft (Chin Lift)<br />
Om inte det räcker – <strong>för</strong>sök återigen suga rent i svalget. Kontrollera effekten genom att åter<br />
lyssna och känna över patientens mun. Om patienten åter tappar luftvägen när du släpper<br />
greppet behöver du kanske ta till hjälpmedel. Om patienten är djupt medvetslös kan du pröva<br />
med en svalgtub. En mer vaken patient har ofta svårt att tolerera en svalgtub, och då kan en<br />
nästub (s k kantarell) vara ett bra alternativ. Tänk dock på att aldrig stoppa saker i näsan på en<br />
patient med misstänkt skallbasfraktur!<br />
Om dessa enkla hjälpmedel inte räcker <strong>för</strong> att etablera en fri luftväg blir det aktuellt med mer<br />
invasiva metoder, som endotrakeal intubation eller koniotomi. Första gången du gör en sådan<br />
åtgärd bör inte vara på traumarummet.<br />
Tension pneumothorax – övertryckspneumothorax<br />
En pneumothorax uppstår när luft läcker in i pleurahålan mellan de två pleurabladen. Orsaken<br />
kan vara antingen en skada på bröstkorgsväggen och yttre pleurabladet, lungan och inre<br />
pleurabladet eller båda. Om skadan är sådan att luft kan komma in i pleurahålan vid<br />
inandningen men inte ut vid utandningen uppstår en ventilpneumothorax. Detta innebär att<br />
trycket i pleurahålan stiger <strong>för</strong> varje andetag. Allt eftersom detta fortgår komprimeras lungan<br />
mer och mer. Till slut pressas även mediastinum samman och över till andra sidan. Då kan<br />
v cava stängas av, vilket leder till att det venösa återflödet till hjärtat upphör -<br />
övertryckspneumothorax. Inget återflöde – inget cardiac output (dåligt!).<br />
Diagnostik<br />
En vanlig pneumothorax (utan övertryck) behöver inte ge särskilt mycket symtom, det beror<br />
på hur stor del av lungan som fallit samman.<br />
Med en övertryckspneumothorax är det helt annorlunda. Patienten är kraftigt allmänpåverkad,<br />
har svår andnöd och är ofta mycket ångestfylld. När övertrycket fortsätter att öka inträder<br />
snabbt en kardiogen chock med snabbt fallande blodtryck och patienten <strong>för</strong>lorar medvetandet.<br />
Till slut upphör pulsen helt och patienten får s k PEA (Pulslös Elektrisk Aktivitet) och<br />
slutligen asystoli.<br />
Denna typ av kardiogen chock ses endast vid två tillstånd – övertryckspneumothorax och<br />
hjärttamponad. Diagnosen ställs med hjälp av stetoskopet – andningsljuden på den drabbade<br />
sidan är nedsatta vid pneumothorax.<br />
Åtgärder<br />
En pneumothorax behandlas genom att man skapar fri passage <strong>för</strong> luft mellan pleurahålan och<br />
omvärlden. Den definitiva metoden är ett pleuradränage. Detta tar dock en liten stund,<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 12(27)<br />
beroende på hur van man är och hur lättillgänglig utrustningen är. Vid en övertryckspneumothorax<br />
som utvecklas snabbt måste man där<strong>för</strong> ibland ta till en snabbare metod:<br />
1. Ta den grövsta infartskanyl du kan få tag i, helst 2 mm i diameter(brun)<br />
2. Lokalisera det andra revbensmellanrummet på den drabbade sidan.<br />
3. Stick nålen rakt ner genom interkostalrummet i medioklavikulärlinjen. Håll dig<br />
nära överkanten på tredje revbenet <strong>för</strong> att undvika blodkärlen.<br />
4. När du kommer in i pleurahålan kommer det <strong>för</strong>hoppningsvis att börja pysa ut luft.<br />
Dra ur mandrängen och tejpa fast katetern i sitt läge.<br />
5. Om det inte kommer någon luft – stick på andra sidan också!<br />
När du har stuckit en nål i patientens bröstkorg på ovanstående sätt måste du senare sätta ett<br />
pleuradränage på samma sida. Detta gäller oavsett om du fått utbyte av luft eller inte.<br />
Open pneumothorax – öppen pneumothorax<br />
Detta tillstånd uppstår vid större skador (fram<strong>för</strong>allt penetrerande) på bröstkorgsväggen. Stora<br />
mängder luft kan då passera in och ut genom skadan mellan pleurahålan och omgivningen.<br />
Detta är inte lika allvarligt som en ventilpneumothorax, men det leder till helt utebliven<br />
ventilation i den drabbade lungan. En frisk person klarar sig med en lunga, men en svårt<br />
skadad patient behöver all sin lungkapacitet <strong>för</strong> att upprätthålla en adekvat ventilation.<br />
Diagnostik<br />
Symtomen liknar dem man ser vid pneumothorax – fram<strong>för</strong> allt andnöd. Skadan i<br />
bröstkorgsväggen bör vara uppenbar vid undersökningen. En sådan skada kallas ”sucking<br />
chest wound” på engelska, vilket ger en del vägledning om symtomen.<br />
Åtgärder<br />
Såret omlägges med ett tätt <strong>för</strong>band som tejpas ordentligt på tre (!) sidor. Sedan måste man<br />
också sätta ett pleuradränage på den sidan. Sätt aldrig ett dränage genom skadan, som måste<br />
anses som kontaminerad.<br />
Massive haemothorax – massiv hemothorax<br />
Orsaken till hemothorax är en skada på något eller några av de blodkärl som finns i<br />
bröstkorgen, ofta interkostalartärer eller a. mammaria interna som löper längs sternalranden<br />
på bröstkorgens insida. En massiv hemothorax utgör ett hot mot såväl andning som<br />
cirkulation.<br />
Diagnostik<br />
En hemothorax kan vara svår att diagnostisera kliniskt. Om blödningen är stor märks oftast<br />
nedsatta andningsljud och dämpad perkussionston på den drabbade sidan. Annars ställs<br />
diagnosen oftast med hjälp av lungröntgen eller DT.<br />
Åtgärder<br />
En hemothorax behandlas precis som en pneumothorax, dvs med dränage. Om blödningen är<br />
stor kan det bli nödvändigt med operation (thorakotomi) <strong>för</strong> att åtgärda kärlskadan. Som<br />
tumregel brukar man säga att operation är indicerad om det tömmer sig mer än 1500 ml blod<br />
ur dränaget initialt eller 300 ml per timme senare. De allra flesta intrathorakala blödningarna<br />
upphör dock spontant och behöver inte opereras.<br />
Flail chest – instabil bröstkorg<br />
Definitionen av flail chest anges ofta som mer än två frakturer på minst två intilliggande<br />
revben. Detta med<strong>för</strong> att ett segment av bröstkorgsväggen blir fritt rörlig. Betydelsen av en<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 13(27)<br />
sådan skada är fram<strong>för</strong> allt att den oftast hänger samman med en underliggande<br />
lungkontusion. Det är omfattningen av lungskadan som avgör behovet av behandling.<br />
Diagnostik<br />
Om patienten är vid medvetande klagar han/hon säkert över smärta av sina revbensfrakturer<br />
och kanske också på andnöd orsakad av lungskadan. Pulsoximetri visar sänkt saturation. Vid<br />
stora skador kan man se det lösa fragmentet av bröstkorgsväggen röra sig omvänt mot övriga<br />
delar, s k paradoxala andningsrörelser. Tidigare trodde man att detta orsakade så kallad<br />
pendelluft, dvs att luft ”pendlade” fram och tillbaka mellan lungorna i stället <strong>för</strong> att växlas<br />
med omgivningen, men detta fenomen tillskrivs i dag mycket liten betydelse.<br />
Åtgärder<br />
Den instabila bröstkorgen kräver som regel inga akuta åtgärder i sig. Däremot kan den<br />
underliggande lungkontusionen vara så allvarlig att patienten inte kan syresätta sig med<br />
egenandning. Detta med<strong>för</strong> ofta behov av att intubera och ventilera patienten till dess att<br />
lungan återhämtat sig. Om patienten inte intuberas är det viktigt att han/hon får adekvat<br />
smärtlindring <strong>för</strong> att underlätta andningen och därmed minska risken <strong>för</strong> sekretstagnation och<br />
pneumoni.<br />
Cardiac tamponade – hjärttamponad<br />
En hjärttamponad uppkommer när blod kommer in i perikardiet. Eftersom hjärtsäcken är<br />
oeftergivlig leder detta till ett snabbt stigande tryck runt hjärtat. Detta med<strong>för</strong> att hjärtat inte<br />
längre kan expandera under diastole vilket i sin tur leder till upphävd cirkulation. Det räcker<br />
med små mängder blod, 50-100 milliliter, <strong>för</strong> att tamponera hjärtat fullständigt.<br />
Hjärttamponad <strong>för</strong>ekommer i stort sett endast vid penetrerande trauma och är där<strong>för</strong> mycket<br />
ovanligt i Sverige.<br />
Diagnostik<br />
I ett klassiskt fall av hjärttamponad uppträder en symtombild som kallas Becks triad:<br />
• Halsvenstas<br />
• Lågt blodtryck/kardiogen chock<br />
• Dämpade hjärtljud<br />
Det kan vara svårt att avgöra om hjärtljuden är dämpade eller inte, fram<strong>för</strong>allt hos överviktiga<br />
patienter. Som nämnts ovan är den viktigaste differentialdiagnosen övertryckspneumothorax.<br />
Man skiljer lättast mellan de två genom att lyssna på andningsljuden som ju är nedsatta vid<br />
pneumothorax.<br />
Symtomen utvecklas ofta mycket snabbt. En patient kan komma in fullt vaken och klar till<br />
traumarummet och bara några minuter senare gå in i kardiogen chock med <strong>för</strong>lust av<br />
medvetande och puls. EKG kan visa helt normala QRS-komplex, dvs patienten har PEA,<br />
under ganska lång tid, men övergår så småningom i asystoli, eventuellt efter en episod med<br />
ventrikelflimmer<br />
Åtgärder<br />
För att avhjälpa en hjärttamponad krävs att man dränerar det blod som finns i hjärtsäcken.<br />
Oavsett vilken metod som används kräver detta en van operatör. Du behöver inte känna att du<br />
skall kunna ut<strong>för</strong>a dessa åtgärder i traumarummet. Tack och lov är detta en mycket ovanlig<br />
diagnos, så risken att du skall stöta på den är mycket liten.<br />
Som orientering kan vi dock nämna att de mest använda metoderna är:<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 14(27)<br />
• Perikardiocentes, där en nål sticks in i hjärtsäcken och blodet dräneras<br />
• ”Pericardial window”, som innebär att en liten incision görs nedan<strong>för</strong><br />
processus xiphoideus och perikardiet öppnas från diafragmasidan<br />
• Torakotomi, den internationellt sett vanligaste och mest väldokumenterade<br />
metoden, där en lateral incision görs i femte revbensmellanrummet och<br />
hjärtsäcken öppnas helt och hållet. Detta medger även reparation av skador<br />
på hjärtat och de stora kärlen i bröstkorgen.<br />
• Sternotomi, där sternum sågas upp i medellinjen och hjärtat därigenom blir<br />
tillgängligt. Kräver mer utrustning än torakotomi, och medger inte lika god<br />
åtkomst till hjärtat.<br />
Som sagt – ingen av dessa metoder skall ut<strong>för</strong>as av ovana <strong>läkare</strong> eftersom de med<strong>för</strong> stora<br />
risker <strong>för</strong> både <strong>läkare</strong> och patient. Det bästa alternativet är att snabbt få patienten till en<br />
operationssal och hålla tummarna <strong>för</strong> att bakjouren är i närheten.<br />
Skallskador<br />
Vid trubbigt våld (trafikolyckor mm) är skallskador en vanlig dödsorsak. Upp till 20% av<br />
patienter som avlider efter en skallskada dör av ofri luftväg! Detta inträffar <strong>för</strong>stås oftast<br />
redan på olycksplatsen där den skadade, som <strong>för</strong>lorat medvetandet vid olyckan, hamnar i ett<br />
läge där luftvägarna blockeras. Glöm dock inte att en fri luftväg alltid har högsta prioritet hos<br />
skallskadade patienter, även inne på sjukhuset.<br />
En sänkt medvetandegrad kan bero på andra saker än skallskada, t.ex. chock eller<br />
intoxikation, så man måste ha ett öppet sinne och en hög grad av misstänksamhet i<br />
handläggningen <strong>för</strong> att inte missa något viktigt.<br />
Diagnostik<br />
Kardinaltecknet på en skallskada är sänkt medvetandegrad. Faktum är att de skalor som finns<br />
<strong>för</strong> medvetandegrad (GCS, RLS-85) i <strong>för</strong>sta hand är framtagna <strong>för</strong> att fastställa graden av<br />
skallskada och ge en vink om prognosen. Det är viktigt att upprepa medvetandegraderingen<br />
ofta <strong>för</strong> att upptäcka <strong>för</strong>ändringar.<br />
Förutom medvetandegraden är pupillernas storlek och ljusreaktion viktiga vid bedömningen<br />
av en skallskada. Det man fram<strong>för</strong>allt tittar efter är tecken till inklämning, dvs sidoskillnad<br />
(anisokori). Vid supratentoriell inklämning påverkas n. oculomotorius på den drabbade sidan,<br />
vilket leder till pupilldilatation. Observera dock att vissa personer har en habituell anisokori<br />
och att personer som är vid medvetande inte håller på att klämma in (just nu i alla fall).<br />
Åtgärder<br />
Det allra viktigaste <strong>för</strong> den skallskadade patienten är att hjärncellerna får syrgas och näring<br />
via blodet. Som du <strong>för</strong>står är det alltså ingen slump att A, B och C kommer <strong>för</strong>e D i alfabetet<br />
(åtminstone inte i vårt eget traumaalfabet). De specifika målen i omhändertagandet av<br />
skallskadade patienter är:<br />
1. Skydda luftvägen och ge syrgas<br />
2. Ventilera så att normokapni upprätthålls<br />
3. Korrigera hypovolemi och hypotoni<br />
4. Gör datortomografi om det behövs<br />
5. Konsultera neurokirurg vid behov<br />
6. Vårda patienten på intensivvårdsavdelning (oftast i Uppsala) <strong>för</strong> monitorering och<br />
åtgärder<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 15(27)<br />
Större blödningar<br />
Det är också viktigt att tidigt i <strong>för</strong>loppet upptäcka och i möjligaste mån åtgärda större<br />
blödningar. Ju mindre av sitt eget blod patienten <strong>för</strong>lorar, desto mindre transfusioner kommer<br />
han/hon att behöva.<br />
Diagnostik<br />
Stora yttre blödningar är oftast uppenbara vid en snabb yttre undersökning. Orsaken är<br />
penetrerande våld eller öppna frakturer.<br />
Rent fysiologiskt reagerar patienten på blödning genom att utveckla chocksymtom (se<br />
avsnittet om chock). Om en patient uppvisar tecken till chock skall orsaken antas vara<br />
blödning till dess motsatsen bevisats. Ser du ingen yttre blödningskälla är blödningen<br />
sannolikt intern. Statistiskt sett är skadan i 80% av fallen intraabdominell. Övriga<br />
kroppsregioner där man kan blöda signifikanta mängder är bäcken, thorax och lår (vid<br />
frakturer).<br />
För att lokalisera skadan behövs ofta mer än bara händer och ögon. Bäst är datortomografi,<br />
men en cirkulatoriskt instabil patient får absolut inte köras från traumarummet till<br />
röntgenavdelningen. I så fall kan man (om man behärskar metoden) använda sig av DPL,<br />
diagnostiskt peritoneallavage, <strong>för</strong> att bekräfta/utesluta intraabdominell blödning. Ibland måste<br />
dock diagnosen ställas på operationsbordet (ett mycket säkrare ställe än röntgenavdelningen)<br />
genom diagnostisk laparotomi.<br />
Åtgärd<br />
Yttre blödningar åtgärdas med tryck<strong>för</strong>band. Ibland måste man packa såret med en hel del<br />
kompresser <strong>för</strong> att stoppa blödningen, men med tillräckligt tryck går det nästan alltid att få<br />
kontroll på blödningskällan.<br />
Inre blödningar är mer komplicerade. Frakturblödningar åtgärdas lättast genom reposition och<br />
fixation av frakturen. Vid bäckenfrakturer kan detta kompletteras med angiografi och<br />
embolisering av blodkärlen.<br />
Om skadans lokalisation är okänd och patienten är instabil är det bara att satsa på det<br />
vanligaste – bukblödning. Patienten tas då till operationsavdelningen där en van kirurg ut<strong>för</strong><br />
laparotomi. Förhoppningsvis kan man då åtgärda de skador som orsakat blödningen.<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 16(27)<br />
Tips och tricks<br />
Som doktor <strong>för</strong>väntas man kunna en massa saker, även om man inte är så erfaren. När t.ex. en<br />
sjuksköterska misslyckats med att sätta KAD, blir det inte sällan en <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> som får ta över<br />
uppgiften. Detta är i och <strong>för</strong> sig korrekt ur rent hierarkisk synvinkel, men i realiteten är nog<br />
<strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong>n mindre van än sköterskan vid att sätta kateter. Dock skall man ta vara på dessa<br />
tillfällen och <strong>för</strong>söka vända dem till sin <strong>för</strong>del. Bara det faktum att man blir tillfrågad ger ofta<br />
själv<strong>för</strong>troendet en knuff framåt, och många procedurer inom vården bygger mer på<br />
själv<strong>för</strong>troende än på erfarenhet.<br />
”Att sätta nål är 5% kompetens och 95% själv<strong>för</strong>troende”<br />
– äldre anestesiolog<br />
Venös infart<br />
De flesta traumapatienter får tidigt i <strong>för</strong>loppet en venös infart, oftast en perifer venkateter<br />
(PVK). Genom den kan man ta prover och ge läkemedel, dropp, transfusioner mm. Strävan<br />
skall alltid vara att sätta venösa infarter i så grova vener som möjligt, helst inte distalt om<br />
armvecken. Som <strong>läkare</strong> kan du bli ombedd att hjälpa till att sätta infart om övrig personal i<br />
rummet misslyckats. Kom ihåg att ingen <strong>för</strong>väntar sig att du skall vara expert på detta, men<br />
med lite specialknep i bakfickan kan du bli dagens hjälte och samtalsämne i fikarummet.<br />
Något om infartskanyler<br />
Den vanligaste typen av PVK består av en venkateter med vingar, injektionsport och<br />
droppanslutning samt en mandräng (metallkanyl) med droppkammare. Locket på<br />
injektionsporten är färgat, och varje färg motsvarar en storlek, dvs diameter på venkatetern.<br />
Diametern anges i millimeter.<br />
Grön PVK 1,2 mm, vit PVK 1,4 mm, grå PVK 1,7 mm, brun PVK 2,0 mm<br />
Droppkammaren baktill på mandrängen är löstagbar. Fram<strong>för</strong> droppkammaren finns en s k<br />
luer-fattning där en vanlig injektionsspruta passar. Genom att koppla en spruta till<br />
mandrängen kan man aspirera samtidigt som man sticker, och på så sätt lättare lokalisera<br />
blodkärlet (eller lungsäcken om man sticker i bröstkorgen <strong>för</strong> att avhjälpa en pneumothorax).<br />
När du får möjlighet – ta fram en PVK och bekanta dig noga med de olika delarna. Metoden<br />
<strong>för</strong> att sätta nål lämpar sig inte <strong>för</strong> skriftlig beskrivning, men på sjukhuset finns många som<br />
säkert gärna ger dig tips. Dessutom finns, inte minst på akutmottagningen, en mängd patienter<br />
som du kan öva på.<br />
En annan typ av infartskanyl, som finns bland annat i traumarummet, är Secalon-T. Den är<br />
uppbyggd ungefär som en vanlig PVK, men betydligt längre och med en avstängningsventil.<br />
Det vanligaste användningsområdet är <strong>för</strong> central venaccess, men den kan också användas i<br />
t.ex. v femoralis.<br />
Vart skall jag sticka då?<br />
Till Maldiverna, kanske? Inte så dumt…<br />
Skämt åsido, om du skall sätta en venös infart på en patient kan det ju vara bra att veta vart<br />
man skall sätta nålen. Förstahandsalternativet är i patientens armveck, men där har<br />
<strong>för</strong>modligen redan någon annan prövat och misslyckats. Där<strong>för</strong> är det bra att ha några<br />
alternativ.<br />
V. jugularis externa<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 17(27)<br />
Den yttre halsvenen kan synas på en liggande patient. Ännu bättre syns den om man tippar<br />
huvudändan något så att venen fylls. Om patienten har ökat intrathorakalt eller<br />
intraabdominellt tryck stasas venen och blir ännu tydligare. Halsvenerna lämpar sig bra <strong>för</strong><br />
PVK, och ofta kan ganska grova infarter sättas där utan problem. Var dock beredd på att<br />
venen lätt glider undan och komprimeras när du sticker i den – det gäller att vara bestämd.<br />
Det underlättar också om du <strong>för</strong>st sticker hål i huden med en uppdragsspets och därefter sätter<br />
en spruta med koksalt på PVK och aspirerar samtidigt som du sticker. Glöm inte att tejpa fast<br />
infarten så den inte ramlar ur.<br />
Glöm inte att tejpa fast infarten så den inte ramlar ur.<br />
V. femoralis<br />
Lårvenen ligger lätt åtkomlig i ljumsken, strax medialt om a. femoralis. Det är där<strong>för</strong> mycket<br />
lätt att lokalisera den hos en patient som har puls i artären. Stick bara en fingerbredd medialt<br />
om den punkt där pulsen känns som bäst. Aspirera hela tiden, så märker du när du kommit<br />
rätt. Hos en magerlagd patient kan det räcka med en vanlig PVK, men ofta sitter den korta<br />
katetern inte så bra, så en Secalon-T är ett bättre val. Om du av misstag råkar sticka i artären i<br />
stället bör du överväga att låta katetern sitta kvar tills vidare. Om inte annat kan den användas<br />
<strong>för</strong> att ta blodprover i, och eventuellt även <strong>för</strong> artärtrycksmätning. Glöm aldrig att märka en<br />
kateter i en artär med ”artär”<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 18(27)<br />
CHOCK<br />
Hypovolem chock orsakad av blödning är den särklassigt vanligaste typen av chock vid<br />
trauma. Den behandlas naturligtvis genom att återställa cirkulerande blodvolym och eliminera<br />
orsaken till blödningen. Detta är ett C-problem.<br />
Glöm aldrig att A och B kommer <strong>för</strong>e!<br />
En chock pga övertryckspneumothorax med relativ hypovolemi på grund av minskat eller<br />
upphävt venöst återflöde till hjärtat måste åtgärdas <strong>för</strong>e! Det är ju ett B-problem!<br />
Glöm aldrig att A kommer <strong>för</strong>e…<br />
Chock är en händelse på cellulär nivå.<br />
När otillräcklig mängd eller otillräckligt syresatt blod når den perifera cellen tvingas cellen<br />
upprätthålla sin energiproduktion på anaeorob väg. Det kostar mycket energisubstrat och ger<br />
lite <strong>AT</strong>P-utbyte. Dessvärre blir restprodukten laktat, alltså en syra.<br />
Det går en stund och återställs cirkulationen innan cellen tagit skada på grund av energibrist<br />
eller acidos är tillståndet reversibelt. Laktatet <strong>för</strong>bränns tillsammans med oxygen i<br />
citronsyracykeln, <strong>AT</strong>P-nivån stiger och acidosen korrigeras.<br />
Blir energibristen långvarig kommer cellmembranets pumpmekanismer, natriumkalium-<br />
pumpen och calciumpumpen att sluta fungera. Detta innebär att natriumhalten i cellen stiger<br />
och att vatten tränger in med kraftig cellsvullnad och direkt cellmembranskada till följd.<br />
Cellen <strong>för</strong>mår inte heller upprätthålla sin membranpotential och en nervcell kommer inte att<br />
kunna vidarebefordra sitt viktiga budskap.<br />
Den svullna cellen med skadat cellmembran och stigande halter intracellulärt calcium<br />
kommer så småningom att dö i sin sura, laktatrika omgivning.<br />
Dör allt<strong>för</strong> många celler är chocken irreversibel och patienten kommer även den att avlida.<br />
Men dit ska vi inte komma!<br />
Olika typer av chock<br />
� Hypovolem chock, absolut eller relativ<br />
o Blödning<br />
o Kraftig dehydrering<br />
o Övertryckspneumothorax med stört venöst återflöde till hjärtat<br />
� Cardiogen chock med <strong>för</strong>sämrad kontraktilitet hos hjärtat<br />
o Hjärtinfarkt<br />
o Muskelskada vid trubbigt våld<br />
o Hjärttamponad<br />
� Neurogen chock<br />
o Spinal skada med <strong>för</strong>lust av sympaticustonus som ger kraftigt blodtrycksfall<br />
� Septisk chock<br />
o Toxinskada på kärlvägg, hjärta och eventuellt lungor<br />
� Allergisk chock<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 19(27)<br />
Den fortsatta framställningen kommer att koncentreras på hypovolem chock orsakad av<br />
blödning (blödningschock). Neurogen chock kommer att beröras. Hjärttamponad och<br />
övertryckspneumothorax behandlas i andra avsnitt.<br />
Övriga typer av chock är primärt ej av traumatologiskt ursprung och kommer inte att<br />
behandlas.<br />
Hypovolem chock orsakad av blödning (Blödningschock)<br />
Symtom<br />
De <strong>för</strong>sta chocksymtomen är orsakade av kroppens <strong>för</strong>sök att <strong>för</strong>bättra blodflödet och<br />
syresättningen på cellulär nivå, särskilt till hjärna, hjärta och njure. De <strong>för</strong>sta organ som<br />
nedprioriteras är hud, muskulatur och viscera och cirkulationen till dessa organs stryps genom<br />
katekolaminutsöndring.<br />
Denna vasokonstriktion ger de tidigaste symtomen. När omprioriteringar av blodflödet börjar<br />
bli otillräckligt tillstöter också tackycardi.<br />
Tidiga chocksymtom:<br />
1. Stigande diastoliskt tryck pga vasokonstriktion<br />
2. Blek, grå, kall och fuktig hud<br />
3. Tilltagande tackycardi.<br />
4. Ökande andningsfrekvens<br />
När kompensationsmekanismerna börjar bli uttömda sjunker patientens systoliska blodtryck<br />
och om den cellulära energibristen kvarstår eller <strong>för</strong>värras tillstöter andra symtom <strong>för</strong>st från<br />
hjärna, sedan från njure.<br />
Sena chocksymtom:<br />
1. Sjunkande blodtryck<br />
2. Mental påverkan – oro, <strong>för</strong>virring, sjunkande medvetandegrad<br />
3. Minskande urinproduktion<br />
Otillräcklig energimängd till hjärnan ger så småningom mycket allvarliga och patienten blir<br />
medvetslös. Gör vi ingen radikalt kommer den att avlida!<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 20(27)<br />
Behandling<br />
Följ primary survey<br />
� Två grova perifera nålar<br />
� Komprimera synlig större yttre blödning<br />
� 2000 ml varm Ringer-acetat (20 ml/kg)<br />
<strong>AT</strong>LS-konceptets två Ringer-acetat, alltså kristalloida lösningar, kan vara otillräckligt som<br />
volymexpander.<br />
Nästa steg i volymexpansionen är kolloida lösningar. Det alternativ som finns på<br />
traumarummet MSE är Macrodex, (dextran 70). Innan Macrodex kopplas måste pat ha<br />
Promitenprofylax.<br />
Är blödningen mycket stor måste även erytrocyter till<strong>för</strong>as. 0 Rh-neg blod kan omedelbart<br />
hämtas från blodgivarcentralen och ges på vitalindikation.<br />
Fortsatt volymersättning sker med ledning av terapeutiskt resultat<br />
Den viktigaste behandlingen är naturligtvis att stoppa blödningen på kirurgisk väg. Är<br />
patienten stabil kan diagnostik ske med traumaCT-undersökningar. Instabila patienter får inte<br />
<strong>för</strong>as till röntgen <strong>för</strong> där dör de!<br />
En sak till – blödningschock ska inte behandlas med vasopressorer – men det vet ju alla!<br />
Gradering av blödningschock<br />
I <strong>AT</strong>LS-manualen graderas chock i klass I-IV. Graderingen kan vara bra att känna till, ty den<br />
kan hjälpa att uppskatta blod<strong>för</strong>lusten hos patienten. Den återges här något modifierad <strong>för</strong> att<br />
bättre passa våra <strong>för</strong>hållanden:<br />
Klass I Klass II Klass III Klass IV<br />
Blod<strong>för</strong>lust (ml) 2000<br />
% av blodvolym < 15 15 – 30 30 – 40 >40<br />
Symtom<br />
Pulsfrekvens 100 >120 >140<br />
Blodtryck Normalt Normalt Minskat Minskat<br />
Andningsfrekvens 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35<br />
Mentalt status Mycket lätt oro Lätt oro Oro, <strong>för</strong>virring Mkt påverkat<br />
Urinprod (ml/h) > 30 20 – 30 5 – 15 0<br />
Svar på 2000 ml<br />
Ringeracetat<br />
Normaliserad Övergående<br />
normalisering<br />
Övergående<br />
<strong>för</strong>bättring<br />
Symtom och svar på vätskebehandling kan <strong>för</strong>dunklas av fällor och fel på nästa sida!<br />
Ingen eller ringa<br />
<strong>för</strong>bättring<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 21(27)<br />
Fällor och fel<br />
Maskerade symtom:<br />
1. Läkemedel<br />
� Betablockare maskerar tackycardisvar.<br />
� ACE-hämmare kan ge mer svårbemästrade blodtrycksfall<br />
2. Pacemaker<br />
� Utebliven eller minskad <strong>för</strong>måga att öka hjärtfrekvens<br />
3. Åldringar<br />
� Minskad <strong>för</strong>måga att öka hjärtfrekvens<br />
� Mindre möjlighet till vasokonstriktion, dels pga arterioskleros, dels pga sämre<br />
katekolaminsvar<br />
� Mindre cirkulerande blodvolym<br />
� Ofta andra sjukdomar och läkemedel<br />
4. Atleter<br />
� Låg vilopuls<br />
� Senare tackycardisvar på blödning – kan kompensera med kraftig ökning av cardiac<br />
output<br />
5. Gravida<br />
� Har fysiologiskt större cirkulerande blodvolym och kan således maskera blödning<br />
� En stor uterus kan med patient i ryggläge komprimera v Cava och orsaka<br />
blodtrycksfall pga <strong>för</strong>sämrat venöst till hjärtat. Vänster sidoläge återställer<br />
cirkulationen.<br />
6. Hypotermi<br />
� Försämrat svar på vätske- och farmakologisk behandling<br />
7. Neurogen chock<br />
� Se nästa sida<br />
Metodfel<br />
8. Kärlaccess<br />
� Problem att sätta PVK och ta prover.<br />
De skickligaste nålsättarna på traumarummet är narkossköterskan och narkos<strong>läkare</strong>n. Därefter<br />
kommer sköterska AKM. Var uppmärksam – fastnar sköterska AKM i nålsättningsprocedur –<br />
be att narkospersonal tar över!<br />
� CVK är inget självändamål. Det tar tid, man tappar fokus på patienten och man fastnar<br />
i metoden. CVK är lång och inte alltid grov – så flödeshastigheten blir oftast lägre än i<br />
en grå eller brun perifer nål.<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 22(27)<br />
� Artärnål har ingen plats i primary survey<br />
9. Volym i stället <strong>för</strong> kirurgi<br />
� Permissive hypotenson – tillåtet lågt blodtryck.<br />
Studier antyder att det ibland är rätt att inte vätskresucitera en blödande patient innan<br />
blödningen är <strong>för</strong>sörjd. Ett återställt blodtryck kan orsaka reblödning i en skada som<br />
kroppen tillfälligt reparerat med primära hemostasmekanismer.<br />
Neurogen chock<br />
Ordet neurogen chock är missvisande då det sällan innebär en chock på cellulär nivå.<br />
Neurogen chock innebär att ryggmärgen skadats och att organ och blodkärl perifert om<br />
skadan inte kan svara på sympatisk stimulering. Resistanskärl (artärer) och kapacetanskärl<br />
(vener) blir dilaterade och blodtrycket sjunker.<br />
Blodflödet kan ändå vara fullt tillräckligt <strong>för</strong> att tillgodose cellernas behov.<br />
Diagnosen neurogen chock får inte ställas <strong>för</strong>rän diagnosen blödningschock uteslutits.<br />
Tänk också på att en blödande patient mycket väl kan ha en spinal skada och där<strong>för</strong> svara<br />
dåligt med blodtrycksstegring på vätsketill<strong>för</strong>sel!<br />
Symtom<br />
Airway<br />
� Ua<br />
Breathing<br />
� Ua. Vid hög spinal skada dock risk <strong>för</strong> andningsinsufficiens<br />
Cirkulation<br />
� Lågt blodtryck<br />
� Normal pulsfrekvens<br />
� Varm torr hud<br />
� Dåligt eller uteblivet svar på vätsketill<strong>för</strong>sel<br />
Disability<br />
� Sensibilitet och motorik kan vara störd distalt om skadan<br />
Fällor och fel<br />
Isolerat skalltrauma ger inte neurogen chock. Skalltrauma och neurogen chock innebär alltid<br />
också spinal skada!<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 23(27)<br />
Då fortsätter vi…<br />
Nu har du genom<strong>för</strong>t den primära undersökningen, och därmed identifierat och åtgärdat<br />
eventuella akut livshotande tillstånd hos patienten. Som tidigare sagts är det nu viktigt att<br />
reevaluera patienten innan du går vidare. Gör en snabb bedömning av ABC och <strong>för</strong>sök<br />
utvärdera effekten av eventuell behandling (t.ex. given vätska). Om allt verkar stabilt <strong>för</strong><br />
stunden (patienten andas, saturerar sig och har adekvat cirkulation), är du redo att påbörja den<br />
sekundära undersökningen. Annars måste du koncentrera dig på att hitta orsaken till att<br />
patienten inte hämtat sig efter den primära undersökningen (exempelvis en inre blödning) och<br />
påskynda åtgärdandet av den (se avsnittet ”Den instabila patienten” nedan. Den sekundära<br />
undersökningen är obligatorisk <strong>för</strong> alla traumapatienter, men den går inte <strong>för</strong>e att rädda liv.<br />
Sekundär undersökning (secondary survey)<br />
Den sekundära undersökningens syfte är att upptäcka patientens samtliga skador samt att<br />
avgöra vart patienten skall ta vägen <strong>för</strong> definitiv behandling (operation, IVA, vårdavdelning<br />
eller hem). Grunden utgörs av en grundlig undersökning av patienten från topp till tå, men<br />
ofta behöver undersökningen kompletteras med röntgen, blodprover etc. beroende på de fynd<br />
man gör.<br />
Den gamla devisen ”Ett finger eller en slang i varje kroppsöppning” gäller i princip, men<br />
måste anpassas till den aktuella situationen. Man kan som regel vänta med ventrikelsond och<br />
KAD till lite senare, när det är bestämt vart patienten skall ta vägen.<br />
Då kör vi! Försök stå kvar på samma plats som tidigare (vid patientens högra sida i höjd med<br />
bröstkorgen). Fördelen med att inte röra sig så mycket är att man inte riskerar att krocka med<br />
alla andra människor i traumarummet som är upptagna med att sätta nål, ta prover mm.<br />
Precis som under den primära undersökningen är det en bra vana att ropa ut alla fynd, så att<br />
alla i teamet vet vad som är på gång.<br />
För att undvika att missa något är det viktigt att du är systematisk. Det enklaste sättet är att<br />
arbeta från topp till tå och sedan avsluta med extremiteterna, men om du redan har en metod<br />
som du kan skall du <strong>för</strong>stås hålla dig till den.<br />
Halva jobbet är redan gjort i samband med att patienten blockvändes i slutet av den primära<br />
undersökningen. Du behöver alltså inte undersöka baksidan en gång till.<br />
Här följer en sammanfattning av de moment som ingår i den sekundära undersökningen:<br />
• Huvud<br />
o Titta och känn i hårbotten/skalp. Leta efter sårskador, bulor och tecken till<br />
skallfrakturer.<br />
o Titta och känn i ansiktet. Leta efter sårskador och tecken till ansiktsfrakturer<br />
Känn även på käkarna med ett finger på insidan av tandraden (säg <strong>för</strong>st till<br />
patienten vad du skall göra så att han/hon inte biter dig!).<br />
o Greppa ett otoskop<br />
� Börja med att undersöka pupillerna. Bedöm storlek, ljusreaktivitet och<br />
symmetri.<br />
� Titta därefter i hörselgångarna bilateralt. Leta efter blod i hörselgången<br />
eller bakom trumhinnan (hematotympanon) som kan vara tecken på<br />
skallbasfraktur.<br />
� Använd lampan på otoskopet <strong>för</strong> att titta i munnen efter skador på<br />
slemhinnan, tänderna eller tungan.<br />
• Hals<br />
o Be någon stabilisera huvudet medan du tar av halskragen. Titta sedan efter<br />
sårskador och svullnader på halsen.<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 24(27)<br />
• Thorax<br />
o Titta efter sårskador, hematom och uppenbara asymetrier.<br />
o Känn igenom klaviklar och revben efter tecken till frakturer. Börja <strong>för</strong>siktigt<br />
men känn sedan ganska hårt, så du är säker på att inte missa något.<br />
Tips: Känn bara på en sida åt gången. Om du komprimerar revbenen<br />
bilateralt och patienten reagerar med smärta så vet du inte vilken sida som<br />
skadan sitter på.<br />
• Buk<br />
o Titta efter sårskador och hematom.<br />
o Palpera samtliga fyra kvadranter. Bedöm om buken är spänd eller mjuk, samt<br />
om det <strong>för</strong>ekommer defènse. Om patienten är vaken kan även ömhet bedömas.<br />
Lyssna gärna också på tarmljuden.<br />
• Bäcken<br />
o Titta efter sårskador, hematom och assymetri.<br />
� Om det finns misstanke om en bäckenfraktur bör du inte manipulera<br />
bäckenet pga risken <strong>för</strong> blödning. Prioritera i stället att ta en<br />
röntgenbild av bäckenet så snart som möjligt. Om röntgenpersonal<br />
finns närvarande kan du redan nu be dem att <strong>för</strong>bereda undersökningen.<br />
� Om undersökningen hittills inte givit misstanke om bäckenfraktur kan<br />
du komprimera bäckenskovlarna från lateralsidan, <strong>för</strong>st <strong>för</strong>siktigt, och<br />
sedan mer kraftfullt. Bedöm bäckenets stabilitet och eventuell<br />
smärtreaktion från patienten.<br />
• Genitalia<br />
o Titta efter uppenbara skador i de yttre könsdelarna.<br />
� Hos män – titta efter skrotalt hematom som kan vara ett tecken på<br />
bäckenfraktur eller trubbigt våld mot skrotum.<br />
� Hos kvinnor – titta efter blödning från vagina som kan vara tecken på<br />
bäckenfraktur eller uterusruptur<br />
o Titta också efter blod kring meatus som kan vara tecken på uretraskada. Innan<br />
uretraruptur uteslutits får man inte <strong>för</strong>a in en kateter via uretra på dessa<br />
patienter. Använd suprapubisk kateter i stället!<br />
• Extremiteter<br />
o Titta efter uppenbara skador och felställningar<br />
o Undersök sedan en extremitet i taget. Oftast är det lättast att börja med<br />
armarna. När du kommer till benen måste du antagligen flytta dig något,<br />
åtminstone när du undersöker patientens vänstra ben.<br />
� Palpera de långa rörbenen samt lederna<br />
� Om ingen uppenbar fraktur upptäcks och patienten inte reagerar med<br />
svår smärta kan du sedan flektera i samtliga leder.<br />
� Belasta rörbenen med kompression<br />
� Palpera samtliga ben och leder i hand/fot<br />
• Utökat neurologstatus<br />
o Om patienten är vaken kan du göra en mer noggrann bedömning av<br />
ryggmärgsfunktionen genom att testa sensibiliteten, exempelvis enligt följande<br />
(du behöver inte kunna dermatomen utantill, det går alltid att slå upp eller<br />
fråga någon senare):<br />
� Klaviklarna (C3)<br />
� Tummens dorsalsida (C6)<br />
� Långfingrets dorsalsida (C7)<br />
� Lillfingrets dorsalsida (C8)<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 25(27)<br />
� I höjd med bröstvårtorna (T4)<br />
� Buken strax ovan symfysen (T12)<br />
� Patella (L3)<br />
� Fotryggen på lateralsidan (S1)<br />
o Du kan också be patienten röra sina muskler enligt följande:<br />
� Deltoideus (C5)<br />
� Handledsextension (C6)<br />
� Armbågsextension (C7)<br />
� Flektion av långfingret (C8)<br />
� Abduktion av lillfingret (T1)<br />
� Höftflektion (L2)<br />
� Knäextension (L4)<br />
� Dorsalflektion av fotleden (L5)<br />
� Extension av fotleden (S1)<br />
o På en medvetslös patient får man nöja sig med att kontrollera <strong>för</strong>ekomst och<br />
symmetri av djupa senreflexer<br />
Det var allt! Nu har du <strong>för</strong>hoppningsvis all information som behövs <strong>för</strong> att avgöra vart<br />
patienten skall ta vägen härnäst. Ganska ofta behöver den sekundära undersökningen<br />
kompletteras med blodprover, röntgen och konsultation av exempelvis ortoped. Dessa<br />
undersökningar skall väljas baserat på de fynd som gjorts vid den sekundära undersökningen.<br />
Undantaget är blodprover, som i stort sett alltid tas enligt rutin, men kan kompletteras efter<br />
bedömning av <strong>läkare</strong>n.<br />
Vid det här laget har <strong>för</strong>hoppningsvis en mer erfaren kollega kommit till din hjälp och kan<br />
fatta beslut om den fortsatta handläggningen. Det kan dock vara bra <strong>för</strong> dig att veta vilka<br />
principer som styr även detta. Men <strong>för</strong>st något om de fall där den primära undersökningen och<br />
de livräddande åtgärderna inte givit önskat resultat.<br />
<strong>Trauma</strong>journalen<br />
Olika sjukhus har olika dokumentationsrutiner vd trauma. Mälarsjukhuset har tillsammans<br />
med kringliggande landsting tagit fram en gemensam journal som används vid stort<br />
traumalarm. Vid MSE startas dokumentationen redan av ambulanssjukvårdarna, fortsätter<br />
med primär undersökning och avslutas med den sekundära undersökningen enligt ovan..<br />
Journalen bygger på <strong>AT</strong>LS-logik. Se bilaga.<br />
Vid litet traumalarm finns en modifierad mindre traumajournal på traumarummet.<br />
Den instabile patienten<br />
Med instabil menas här en patient där vitala funktioner inte kunnat återställas med de åtgärder<br />
som skett under den primära undersökningen. Typfallet är en patient i blödningschock som<br />
inte svarat på till<strong>för</strong>sel av vätska (se även avsnittet ”Chock”). Om patientens blodtryck inte<br />
kunnat återställas med enbart vätsketill<strong>för</strong>sel måste man misstänka en pågående blödning<br />
någonstans. I sådana fall kanske den sekundära undersökningen måste anstå till dess att<br />
blödningen lokaliserats och eventuellt åtgärdas. Mer om detta kan du läsa i avsnittet ”Större<br />
blödningar” tidigare i denna text. Följande kan dock tåla att upprepas:<br />
�<br />
Den instabile patienten med okänd blödningskälla får absolut inte <strong>för</strong>as till<br />
röntgenavdelningen! Diagnostik måste ske i traumarummet eller på<br />
operationsbordet.<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 26(27)<br />
Det finns dock ett fall när en patient med pågående blödning kan behöva tas till röntgenavdelningen,<br />
nämligen när bukblödning uteslutits (exempelvis med DPL), och man diagnostiserat<br />
en instabil bäckenfraktur. Eftersom blödningen i dessa fall oftast kommer från blodkärl<br />
djupt ner i bäckenet är det mycket svårt att åtgärda den kirurgiskt. Man kan där<strong>för</strong> bli tvungen<br />
att embolisera kärlen med hjälp av angiografi. Först måste dock frakturen stabiliseras med ett<br />
externfixatonsinstrument av en van ortoped.<br />
Kompletterande undersökningar<br />
De flesta av traumapatienterna genomgår ytterligare någon eller några undersökningar utöver<br />
den kliniska. Det kan vara bra att känna till dessa undersökningar, även om du som <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong><br />
som regel inte behöver ta ställning till behovet av dem.<br />
Blodprover<br />
Klassisk traumafråga: Om du bara får beställa två blodanalyser på en traumapatient, vilka<br />
väljer du?<br />
Svar: Blodgruppering och BAS-test!<br />
Som tur är ställs man sällan in<strong>för</strong> ovanstående problem. I samband med nålsättning dras som<br />
regel prover enligt rutin. Vid Mälarsjukhuset gäller s k utökade traumaprover vid stort trauma<br />
och basala traumaprover vid litet trauma. Båda innehåller blodgruppering och BAS-test, Hb<br />
samt basalt elektrolytstatus. Skillnaden är att den stora panelen även innehåller<br />
koagulationsprover. Därutöver tas också HCG på kvinnor i fertil ålder. Orsaken är inte att en<br />
eventuell graviditet påverkar handläggningen av patienten. Däremot kan<br />
traumaomhändertagandet innebära en relativt stor stråldos, beroende på eventuella<br />
röntgenundersökningar. Om patienten visar sig vara gravid, är det viktigt att i efter<strong>för</strong>loppet<br />
låta en specialist bedöma om det finns risk <strong>för</strong> fosterskador pga strålningen.<br />
Förutom ovanstående är det upp till den behandlande <strong>läkare</strong>n att beställa de blodprover som<br />
behövs i det enskilda fallet.<br />
Om halsryggen<br />
Måste man röntga halsryggen på alla traumapatienter? Nej, det måste man inte. Det finns<br />
tydliga kriterier <strong>för</strong> när man skall och inte skall ut<strong>för</strong>a röntgenundersökning av halsryggen.<br />
Ansvaret <strong>för</strong> detta ligger på ortopedjouren, men det kan ändå vara bra att känna till. I stora<br />
gäller att man kan avstå från att röntga en patient som:<br />
• inte är medvetandepåverkad eller berusad<br />
• inte har smärtor i nacken eller ömmar vid palpation över spinalutskotten<br />
• inte har några ”distraherande” skador som kan dra uppmärksamheten från smärta i<br />
halsryggen<br />
• inte har några neurologiska symtom från armarna<br />
• efter avlägsnande av halskragen har ett fullt och smärtfritt aktivt rörelseomfång i<br />
nacken<br />
Alla andra patienter bör genomgå röntgenundersökning innan halsryggen kan frias. Läs gärna<br />
mer om kriterierna <strong>för</strong> detta på www.trauma.org. Där finns även praktiska fall att öva sig på.<br />
Lycka till!<br />
Hjärtstopp hos traumapatienter<br />
<strong>Trauma</strong> orsakar årligen ett stort antal dödsfall. Många drabbade dödas redan i samband med<br />
traumat (trafikolyckor, fall etc.), medan andra avlider <strong>för</strong>st på sjukhuset, antingen tidigt på<br />
grund av icke behandlingsbara skador, eller sent i multiorgansvikt. En del patienter drabbas av<br />
hjärtstopp redan i traumarummet. Generellt kan sägas att prognosen vid ett traumatiskt<br />
hjärtstopp är mycket dålig, särskilt vid trubbigt trauma. Prognosen påverkas <strong>för</strong>stås av<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se
<strong>Trauma</strong> <strong>för</strong> <strong>AT</strong>-<strong>läkare</strong> vid MSE Sid 27(27)<br />
skadornas omfattning, patientens ålder, tidigare sjukdomar mm. Man får heller inte glömma<br />
att hjärtstoppet, om det inträffat utan<strong>för</strong> sjukhuset, kan vara primärt och inte orsakat av<br />
traumat. Ett exempel kan vara när ett hjärtstopp hos en bil<strong>för</strong>are leder till en avåkning eller en<br />
krock.<br />
Behandling av hjärtstopp<br />
När pulsen upphör hos en traumapatient är det oftast till följd av PEA – pulslös elektrisk<br />
aktivitet. Det innebär att hjärtats elektriska aktivitet fortsätter, men kontraktionerna upphör<br />
eller blir så svaga att cirkulationen upphör. Detta kan bero på olika saker. De vanligaste är:<br />
• Hypovolemi<br />
• Övertryckspneumothorax<br />
• Hjärttamponad<br />
• Direkt trauma mot hjärtat (visar sig dock oftare som arytmier och ev ventrikelflimmer)<br />
Behandlingen riktar sig mot att så snabbt som möjligt åtgärda orsaken till hjärtstoppet. Ofta<br />
har man inte hunnit så långt i diagnostiken, så man får helt enkelt arbeta systematiskt med<br />
ledning av de fynd man gjort under sin primära och sekundära undersökning.<br />
En traumapatient med hjärtstopp skall alltså erhålla infusion av vätska och blod i så hög takt<br />
som möjligt. Man bör också så snart som möjligt utesluta övertryckspneumothorax och - om<br />
man inte kan det - genast ut<strong>för</strong>a thorakocentes (se ovan). Hjärttamponad är som tidigare<br />
nämnts inte så lätt att åtgärda i traumarummet.<br />
Det finns två viktiga saker att komma ihåg när det gäller traumapatienter med hjärtstopp:<br />
1. Externa hjärtkompressioner är i allmänhet helt verkningslösa. Anledningen är att<br />
metoden bygger på ett gott venöst återflöde. En patient med hyopvolemi,<br />
pneumothorax eller tamponad har inget eller mycket begränsat venöst återflöde, och<br />
kompressioner av bröstkorgen ger där<strong>för</strong> ingen effekt. Risken är att man i stället<br />
orsakar mer skada genom trubbigt våld mot hjärtat.<br />
2. Adrenalin skall inte användas. En hypovolem patient har med största sannolikhet ett<br />
maximalt påslag av katekolaminer, och är således redan fullständigt kontraherad i<br />
kapacitans- och resistanskärl. Dessutom påverkar adrenalinet hjärtmuskeln, och<br />
riskerar att orsaka svår ischemi.<br />
Vid ventrikelflimmer gäller som vanligt att man defibrillerar, men man måste samtidigt aktivt<br />
behandla eventuella orsaker enligt ovan.<br />
Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se