Ελληνική Αλλεργιολογία & Κλινική - ΒΗΤΑ Ιατρικές Εκδόσεις

ΝεOτερα δεδομEνα στην αντιμετΩπιση της χολινεργικΗς κνΙδωσης 111Η χολινεργική κνίδωση μπορεί να βλάψει σημαντικάτην ποιότητα ζωής, ιδίως σε σχέση με την άσκηση,αν και τα συμπτώματα υποχωρούν γρήγορα, συνήθωςμέσα σε μία ώρα. Το εξάνθημα εμφανίζεται μεχαρακτηριστικές μικρές στικτές βλατίδες που αρχίζουναπό τον τράχηλο και το πρόσωπο και στη συνέχειαεπεκτείνονται σε άλλα μέρη του σώματος, ενώμπορεί να εκδηλωθούν και άλλα συστηματικά συμπτώματαόπως κεφαλαλγία, ίλιγγος, κοιλιακό άλγος,αναπνευστικός συριγμός και συγκοπτικό επεισόδιο.Η χολινεργική κνίδωση περιγράφηκε για πρώτη φοράαπό τον Duke το 1924 και αφορούσε σε περιστατικόασθενή με εμφάνιση πομφών μετά από άσκησηκαι θερμό λουτρό. Αργότερα το 1936 ο Grant ανέφερεάλλα έξι παρόμοια περιστατικά. Αντιπροσωπεύειπερίπου το 5–7% των κνιδώσεων και πάνω από 30%των φυσικών κνιδώσεων, εμφανίζεται συνήθως κατάτη δεύτερη και τρίτη δεκαετία της ζωής (συνήθως26–28 ετών) και έχει ίδια συχνότητα στα δύο φύλα). 2Δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως ο παθογενετικόςμηχανισμός της χολινεργικής κνίδωσης. Η ανίχνευσηαυξημένων επιπέδων ισταμίνης και χημειοτακτικώνπαραγόντων για ηωσινόφιλα και ουδετερόφιλα κατάτις κρίσεις χολινεργικής κνίδωσης αποτελούν ενδείξειςπως τα σιτευτικά κύτταρα κατέχουν κύριο ρόλοστην παθογένειά της. Είναι πιθανό η θέρμανση τουαιμοποιητικού συστήματος κατά την άσκηση να επηρεάζειτο νευρικό σύστημα, με επακόλουθο την έκλυσηακετυλχολίνης στις περιφερικές νευρικές απολήξεις.Η ακετυλχολίνη προκαλεί την αποκοκκίωση τωνσιτευτικών κυττάρων, με έκλυση ισταμίνης και άλλωνμεσολαβητών. Σε ασθενείς με χολινεργική κνίδωσηέχει βρεθεί μεγάλος αριθμός μουσκαρινικών υποδοχέωνστις περιοχές του δέρματος όπου εμφανίζονταιοι βλάβες.Τόσο η άσκηση όσο και η χολινεργική κνίδωσησχετίζονται με τη πρόκληση εφίδρωσης. Με μηχανισμούςπρόκλησης τοπικής ή κεντρικής εφίδρωσηςμπορεί να αναπαραχθεί η τυπική κλινική εικόνα τηςχολινεργικής κνίδωσης. 1 Η επιβεβαίωση της διάγνωσηςβασίζεται στην αναπαραγωγή τυπικών βλαβώνμετά από επαρκούς διάρκειας και έντασης άσκηση,ώστε να αυξηθεί η θερμοκρασία του σώματος. Τοπρωτόκολλο πρόκλησης που ακολουθείται συνήθωςείναι 5–15 min ποδηλασίας σε εργομετρικό ποδήλατο,ρυθμισμένο να διακόπτεται εάν οι καρδιακοί ρυθμοίυπερβούν το μέγιστο φυσιολογικό όριο, που ορίζεταιως: (220–ηλικία σε έτη) επί 0,85. 1 Ακολουθεί παρακολούθησηεπί μία ώρα. Η δοκιμασία είναι περίπου100% θετική και αποτελεί την πιο απλή και λιγότεροδαπανηρή μέθοδο.Θεραπευτικές προσεγγίσειςτης χολινεργικής κνίδωσηςΗ πλέον διαδεδομένη αντιμετώπιση των φυσικώνκνιδώσεων, συμπεριλαμβανομένης και της χολινεργικής,είναι η αποφυγή των εκλυτικών παραγόντων,εφόσον κάτι τέτοιο είναι εφικτό, καθώς και η φαρμακευτικήαντιμετώπιση με αντιισταμινικά – κατά προτίμησηνεότερης γενιάς. Η δόση των αντι-ισταμινικώνθα πρέπει να είναι αυτή που επιτυγχάνει τον πλήρηέλεγχο των συμπτωμάτων, ώστε να μην περιορίζονταιοι δραστηριότητες του ασθενούς. Βέβαια υπάρχουνκαι ασθενείς στους οποίους ακόμη και οι υψηλέςδόσεις αντι-ισταμινικών δεν είναι αποτελεσματικές.Έτσι έχει προκύψει το επιστημονικό ενδιαφέρoν γιαανεύρεση άλλων θεραπευτικών χειρισμών.Ως φαρμακευτική αγωγή της χολινεργικής κνίδωσηςέχουν χρησιμοποιηθεί η μοντελουκάστη, ηχρήση β-αποκλειστών, η σκοπολαμίνη, η δαναζόληκαι τα κορτικοστεροειδή (πρεδνιζολόνη) με επιτυχήαποτελέσματα. 3 Αναφέρεται ακόμη και η αποτελεσματικότητατης ομαλιζουμάμπης όταν δεν υπάρχειανταπόκριση σε συνδυασμό υψηλών δόσεων αντιισταμινικών,μοντελουκάστης και κορτικοστεροειδή.Το εξανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμααντι-IgE έχει χρησιμοποιηθεί σε νόσους πέρα από τηνενδεδειγμένη του αλλεργικού άσθματος (πίνακας 1)και έδειξε να είναι επωφελής σε ασθενείς με κνίδωσηεκ ψύχους και άλλες φυσικές κνιδώσεις, συμπεριλαμβανομένηςκαι της χολινεργικής, αν και επρόκειτο γιαένα μόνο περιστατικό των Metz M et al. 3,4 Αντίθετα σεπεριστατικό με βαριά εικόνα χολινεργικής κνίδωσηςη χορήγηση ομαλιζουμάμπης και αντιισταμινικών καθώςκαι πολλαπλών άλλων αγωγών δεν απέδωσαν τοεπιθυμητό αποτέλεσμα, υποδεικνύοντας ότι η ομαλιζουμάμπηδεν είναι επιτυχής σε περιπτώσεις ανθεκτικήςχολινεργικής κνίδωσης. 5Ο ρόλος της αντι-IgE θεραπείας στην αντιμετώπισητων διάφορων ειδών κνίδωσης ή/και αγγειοοιδήματοςαποτελεί θέμα που αναμένει περισσότερεςδιευκρινίσεις όσον αφορά στον μηχανισμό δράσης,την αποτελεσματικότητα, τον χρόνο συντήρησης τουαποτελέσματος, οι οποίες θα δοθούν με τις κατάλληλεςμελέτες σε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών.