Arbetsmiljörisker inom tandvården - Tandläkartidningen

ÅkessonAccepterad för publicering den 12 maj 2000Arbetsmiljörisker inom tandvårdenIngrid Åkesson■ ■ ■ Tandläkare, såväl manliga som kvinnliga, och tandhygienister i allmänpraxishar i betydande utsträckning muskuloskeletala symtom från nacke och skuldror.Dessutom har kvinnliga tandläkare och tandhygienister i hög frekvens symtom frånhänder och handleder, problem som ofta är multipla och kombinerade med besvärenfrån nacke och skuldror. Symtomen hos tandhygienister är vanligen långvarigaoch i behov av behandling.Tandläkare och tandhygienister kan också utveckla sensoriska och motoriskaneuropatisymtom i händerna, sannolikt associerade till exponering för högfrekventavibrationsinstrument, vilket också kan äventyra hela deras yrkesverksamhet.Detta är fynd som presenteras i en avhandling om arbetsmiljörisker inom tandvårdenbaserad på ett antal studier genomförda vid yrkes- och miljömedicinska klinikeni Lund. Avhandlingen ”Occupational health risks in dentistry – musculoskeletaldisorders and neuropathy in relation to exposure to physical workload, vibrationsand mercury”, för avläggande av doktorsexamen i medicinsk vetenskap, försvaradesav leg sjukgymnast Ingrid Åkesson vid medicinska fakulteten, Lunds universitet,den 17 mars. Fakultetsopponent var overlæge, Dr med Sigurd Mikkelsen, Glostrup,Danmark. Handledare under avhandlingsarbetet har varit professor Ulrich Moritz,Lund, professor Staffan Skerfving, Lund och professor Göran Lundborg, Malmö.FörfattareIngrid Åkesson, dr med vet, belastningsergonom.Yrkes- och miljömedicinska kliniken vid Universitetssjukhuset i Lund.tandläkartidningen årg 92 nr 8 2000

vetenskapArbetsmiljöriskerTandvårdens arbetsmiljö innehåller ett stortantal riskfaktorer som anses medföra exponeringsom genom sin skadliga inverkankan ge upphov till symtom och på längre siktohälsa. Det gäller såväl fysiska, kemiska som psykosocialafaktorer.Det är känt sedan länge att tandläkare utvecklarbesvär från rörelseorganen som anses vara arbetsrelaterade.Patienten behandlas idag mestadels iliggande position med tillämpning av sit-down,four-handed dentistry. Detta innebär att tandläkarenunder behandlingen assisteras av en mittemotsittande tandsköterska med sugassistans förevakuering av saliv och vatten samt överräckningav instrument.Figur 1. Tandläkare i vanligt förekommande arbetsställning.Låsta, obekväma arbetsställningarDe stora synkraven och det motoriskt krävandeprecisionsarbetet som skall utföras i ett mycketbegränsat och svåråtkomligt arbetsområde, patientensmunhåla, utgör svåra hinder för att arbetautifrån ergonomiska principer. Detta medför attlåsta, obekväma arbetsställningar för nacke ochrygg måste intas med armarna ut från kroppen,ofta utan någon avlastning.Således påverkar de höga synkraven starkt huvudetsoch delvis bålens positioner, vilket ofta ledertill en statisk, långvarigt böjd och roterad ställningsom belastar framför allt halsryggen och dessomgivande strukturer. Det manipulativa precisionsarbetetpåverkar framför allt belastningen avhand-, arm- och skulderregionerna.Vid start av de i denna avhandling presenteradestudierna hade problemen mestadels uppmärksammatsgenom epidemiologisk kartläggning viatvärsnittsstudier av belastningsbesvärens förekomstframför allt bland tandläkare. Exponeringsdataför fysiska riskfaktorer hade sällan studerats.Naturalförloppet för besvären liksom vilka diagnosersom kliniskt kunde verifieras var inte kända.Neurologiska symtom från händer i relationtill exponeringen för högfrekventa vibrationerhade inte heller studerats ingående. Eventuellasamband mellan förekomst av muskuloskeletalabesvär, neurologiska handsymtom och kvicksilverexponering,rökvanor eller övervikt hade inteheller studerats tidigare.Mot denna bakgrund syftade dessa studier tillatt bland personal inom folktandvården studeranaturalförloppet av muskuloskeletala besvär inacke och övre extremiteter, kliniskt fastställa diagnoser,mäta funktionsnedsättning i relation till vibrationsexponeringsamt att mäta fysisk belastning inacke-, skulder-, arm- och handregionerna underarbete. Syftet var dessutom att studera eventuellaeffekter av andra faktorer som skulle kunna påverkautvecklingen av muskuloskeletala och neurologiskasymtom från nacke och framför allt övre extremitetersom rökvanor, övervikt samt kvicksilver- ochselenstatus.Förekomst av besväroch kliniska fyndI de föreliggande studierna framkom att tandläkareoch tandhygienister jämfört med referenter hadehög frekvens av muskuloskeletala besvär från nackochskulderregionerna (58–75 %) under den senaste12-månadersperioden. Kvinnliga tandläkare ochtandhygienister hade dessutom besvär från handleder/händer(46–59 %) samt höfter (19–27 %). Besvärentenderade att vara multipla och långvariga.I en uppföljningsstudie av kvinnlig tandvårdspersonalkonstaterades att under en 5-årsperiodhade 14 av totalt 90 individer bland tandhygienister(27 %), tandläkare (10 %), tandsköterskor (10 %)lämnat sina yrken för annan sysselsättning. Endasten hade avgått med ålderspension, en tandsköterska.De som lämnat yrket hade redan vid uppföljningsperiodensstart mer uttalade besvär än de somvar kvar i yrket efter 5 år.Tandläkare och tandhygienister hade mest besvär.Vid en klinisk undersökning kunde besvärenverifieras med objektiva fynd och en del med specifikadiagnoser. Den vanligast förekommande diagnosenbland 84 kliniskt undersökta i studiegruppenvar spänningstillstånd i nackregionen, ”tensionneck syndrome” (21) följt av trapeziusmyalgi(6) och karpaltunnelsyndrom, CTS (6). Bland 27undersökta referenter förekom ”tension neck syndrome”(3) men inte trapeziusmyalgi eller CTS.Bland tandvårdspersonal förekom det oväntatmånga med diagnostiserade höftproblem, 12 jämförtmed inte någon alls bland referenterna.Det ställdes sammanlagt 68 diagnoser i den totalatandläkartidningen årg 92 nr 8 2000

Åkessongruppen tandvårdspersonal jämfört med 6 i referentgruppen.Samma person kunde ha fler än endiagnos. Vid den kliniska undersökningen kundedessutom konstateras att det var vanligt med fyndfrån underarmsregionen även om inte diagnoskriteriernauppfylldes. Således hade 24 procent avtandläkarna fynd typiska vid Quervains tenosynoviti handledsnivå. Nedsatt funktion kunde påvisasvid undersökning av perifer känsel och finmotoriksamt lägre gripkraft i händerna hos vibrationsexponeradegrupper jämfört med icke exponerade referenter.De konstaterade funktionsnedsättningarnaär kända som typiska effekter av vibrationsexponering.Kvicksilverhalter i biologiska mediaKvicksilverhalter i biologiska media som urin, plasmaoch blod var generellt låga men signifikant högrebland tandvårdspersonal jämfört med icke yrkesmässigtkvicksilverexponerade referenter från allmänbefolkningeni samma geografiska område. Effektenfrån de egna amalgamfyllningarna var jämförbarmed den yrkesmässiga exponeringseffekten.Inga samband mellan förekomst av muskuloskeletala,enstaka eller multipla, besvär från olikakroppsregioner och neurologiska symtom frånhänder kunde konstateras i relation till kvicksilver-eller selenstatus och inte heller till rökvanoreller övervikt.RiskfaktorerFigur 2. Plottad tvådimensionell fördelning över huvudpositioner under etttypiskt patientbehandlingspass för en tandläkare som arbetar i överkäken(vänster) och för en annan vid arbete i underkäken. Cirkelns centrum representerarupprätt position i förhållande till lodlinjen, om man tänker sig att man serhuvudet uppifrån. Båda tandläkarna arbetar med huvudet i framåtböjdapositioner, vid arbete i överkäken dessutom sidoböjt åt höger och åt vänstervid arbete i underkäken. Återgivet från figur 1 i delarbete IV.Vid exponeringsmätningar kunde konstateras atttandläkare arbetar med hög statisk och genomsnittligmuskulär belastning i skulderregionen ochi höger underarm, med kraftigt framåtlutad huvudpositionofta kombinerad med extrem sidolutningoch med extremställningar i handlederna(fig 2 och 3) under långa sammanhängande perioder.Exponeringen innehåller ett flertal faktorersom anses utgöra riskfaktorer för utveckling avmuskuloskeletala besvär i nacke, skuldra, arm ochhand. Tandläkare med besvär tenderade att arbetamed lägre muskulär belastning och i mindre extremapositioner för nacke och handleder genom attförändra arbetsställningen, vilket skulle kunnatolkas som ett exempel på viss adaptation till enmer skonsam belastning av symtomdrabbadestrukturer. För att säkerställa detta krävs dock ytterligarestudier av ett större antal individer ochmed uppföljning under längre tid.Förslag till åtgärderFigur 3. Plott över den tvådimensionella fördelningen av handledsvinklar förvänster hand (vänster i fig) och höger hand (höger) hos en tandläkare underett typiskt behandlingspass. Palmart motsvarar framåtböjning av handen,dorsalt – bakåtböjning, radialt – åt tumsidan och ulnart – åt lillfingersidan.Figuren visar att händerna har helt olika rörelsemönster. Återgivet från figur 2i delarbete IV.De gjorda erfarenheterna i dessa studier kan bildaunderlag för förslag till preventiva åtgärder i syfteatt försöka minska extrembelastningar och skapaoptimala ergonomiska förutsättningar.Insatserna bör riktas såväl mot bättre ergonomiskutformning av utrustning och instrumentsom mot individella åtgärder. De senare i form avspecifik undervisning om riskfaktorer samt rådoch träning i optimalt anpassade omväxlande arbetsställningarvid tandvårdsarbete.tandläkartidningen årg 92 nr 8 2000

ArbetsmiljöriskerPublikationerI avhandlingen ingående delarbeten:I. Åkesson I, Schütz A, Attewell R, Skerfving S, Glantz P-O.Status of mercury and selenium in dental personnel:Impact of amalgam work and own fillings. Arch EnvironHealth 1991; 46: 102–9.II. Åkesson I, Schütz A, Horstmann V, Skerfving S, MoritzU. Musculoskeletal symtoms among dental personnel– lack of association with mercury and selenium status,overweight and smoking. Swed Dent J 2000; in press.III. Åkesson I, Lundborg G, Horstmann V, Skerfving S.Neuropathy in female dental personnel exposed tohigh frequency vibrations. Occup Environ Med 1995;52: 116–23.IV. Åkesson I, Hansson G-Å, Balogh I, Moritz U, SkerfvingS. Quantifying work load in neck, shoulders and wristsin female dentists. Int Arch Occup Environ Health1997; 69: 461–74.V. Åkesson I, Johnsson B, Rylander L, Moritz U, SkerfvingS. Musculoskeletal disorders among female dental personnel– clinical examination and a five-year follow-upstudy of symtoms. Int Arch Occup Environ Health1999; 72: 395–403.VI. Åkesson I, Balogh I, Skerfving S. Self-reported andmeasured time of vibration exposure at ultrasonic scalingin dental hygienists. Submitted for publication.Figurerna 2 och 3 publiceras med vänligt tillståndav International Archives of Occupational EnvironmentalHealth.Adress: Ingrid Åkesson, Yrkes- och miljömedicinskakliniken, Universitetssjukhuset,221␣ 85 Lund. ingrid.akesson@ymed.lu.setandläkartidningen årg 92 nr 8 2000