koroner arter cerrahisinde termal görüntüleme kullanılarak greft ...

T.C. 

SAĞLIK BAKANLIĞI 

SİYAMİ ERSEK GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHİSİ 

EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 

KORONER ARTER CERRAHİSİNDE 

TERMAL GÖRÜNTÜLEME KULLANILARAK GREFT 

DEĞERLENDİRMESİ 

Uzmanlık Tezi 

Dr. Mehmet SUSAM 

İstanbul – 2005

TEŞEKKÜR 

Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimleriyle beni yönlendiren, 

mesleki, insani ve etik tecrübelerinden çok şey öğrendiğim, son 15 aydır beni eğiten 

şefim Op. Dr. Remzi Tosun’a ve önceki şeflerim sayın başhekimimiz Prof. Dr. 

İbrahim Yekeler’e ve eski başhekimimiz Doç. Dr. Azmi Özler’e; 

Her birinden mesleki ve bilimsel anlamda çok şey öğrendiğim şeflerim Doç. 

Dr. Sabri Dağsalı’ya, Doç. Dr. Ergin Eren’e, Doç. Dr. Fuat Bilgen’e, Doç. Dr. Murat 

Demirtaş’a, Op. Dr. Serap Aykut Aka’ya, Prof. Dr. Sertaç Çiçek’e, Prof. Dr. M. Salih 

Bilal’e, şef muavinlerim Op. Dr. Atilla Kanca’ya, Op. Dr. Murat Akçar’a, Op. Dr. 

Fikri Yapıcı’ya ve Doç. Dr. Hakan Gerçekoğlu’na; 

Tüm kardiyoloji şef ve şef muavinlerine; 

Anestezi ve Reanimasyon klinik şeflerimiz Dr. Sevim Canik’e, Prof. Dr. 

Zuhal Aykaç’a ve tüm şef muavinlerine; 

Cerrahi eğitimim süresince kendisiyle çalışmaktan mutluluk duyduğum, 

sabırları ve cesaretleri ile her zaman yanımda olan, tezimin hazırlanmasında her 

konuda yardımlarını esirgemeyen, kendilerinden her zaman övgüyle bahsedeceğim 

sevgili Op. Dr. Osman Fazlıoğulları’na, Op. Dr. Mustafa İdiz’e ve Op. Dr. Cüneyt 

Konuralp’e , birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum Doç. Dr. Mehmet Kaplan’a, 

Op. Dr. Adlan Olsun’a, Op. Dr İlyas Kayacıoğlu’na, Op. Dr. Abdullah Kemal 

Tuygun’a, Op. Dr. Gerçek Çamur’a, Op. Dr. Arif Tarhan’a, Op. Dr. Mehmet 

Yılmaz’a, Op. Dr. Tamer Kehlibar’a ve Op. Dr. Yücesin Arslan’a; 

Aynı ekipte birlikte çalışmaktan ve tanımaktan dolayı mutlu olduğum asistan 

arkadaşlarım Op. Dr. Kürşad Öz’e, Op. Dr. Eylem Memişoğlu’na, Dr. Çağrı 

Düzyol’a, Dr. Ali Kemal Gür’e, Dr. Abdullah Çelik’e, Dr. Mustafa Keser’e, Dr. 

İbrahim Özdomaniç’e, Dr. Pınar Alkan’a, Dr. Gültekin Saday’a ve Dr. Mert 

Dumantepe’ye, anlayışlarını ve yardımlarını hiçbir zaman esirgememiş olan tüm 

başasistan, uzman ve asistan arkadaşlarıma; 

2

Hastanemizin her biriminde çalışan değerli hemşirelerine, çalışan tüm diğer 

personel ve görevlilerine; 

Bu tezi hazırlamak için kullandığım “FP Analyzer” isimli bilgisayar 

yazılımını geliştirmemde bana son derece fedakarca yardımları için, Boğaziçi 

Üniversitesi Biyo-Medikal Mühendisliği Enstitüsü öğretim üyeleri saygıdeğer 

hocalarım Doç. Dr. Cengizhan Öztürk’e ve Doç. Dr. Ahmet Ademoğlu’na, araştırma 

görevlisi arkadaşlarım Ertuğrul Burteçin Aksel, Çağatay Yılmam ve Şenol İşci’ye, 

Beni bu günlere getiren, büyüten, her şeyimi borçlu olduğum, şu anda 

hayatta olmayan canım annem ve babama, fazlasıyla fedakarlık göstererek bana 

yardımcı olan sevgili eşim Elif’e ve tüm aileme; 

En içten saygı ve teşekkürlerimi sunuyorum. 

3 

Dr. Mehmet Susam 

Aralık-2005

İÇİNDEKİLER 

TEŞEKKÜR...................................................................................................................2 

ÖZET .............................................................................................................................5 

ABSTRACT...................................................................................................................6 

KISALTMALAR...........................................................................................................7 

GİRİŞ .............................................................................................................................8 

GENEL BİLGİLER .....................................................................................................11 

Termal Görüntüleme İle İlgili Bilgiler.....................................................................11 

Kızılötesi Işınının Alt Gruplarının Tanımlanması ...................................................11 

İnfrared İçindeki Telekomünikasyon Bandları ........................................................13 

Tarihçe .....................................................................................................................13 

Yaygın Uygulama Alanları......................................................................................14 

Koroner Arterlerin Anatomisi..................................................................................18 

Sol ana koroner arter(LMCA):.............................................................................18 

Sol ön inen koroner arter(LAD):..........................................................................19 

Sirkumfleks koroner arter(Cx):...........................................................................19 

Sağ koroner arter(RCA):....................................................................................20 

Koroner venöz dolaşım:.......................................................................................21 

Koroner arterler arasındaki anastomozlar:...........................................................23 

Kolleteral sistem : ................................................................................................23 

Kolletarallerin gelişimi: .......................................................................................23 

Kolleteralerin yapısı ve lokalizasyonu :...............................................................24 

Kolleterallerin koruyucu rolü:..............................................................................24 

Koroner akım mekaniği: ......................................................................................25 

Koroner dolaşım diyagramı .................................................................................25 

Ventrikül basıncının etkileri: ...............................................................................25 

Myokard kan akımının düzenlenmesi:.................................................................26 

Minimal koroner resistans: ..................................................................................29 

Koroner akım reservi: ..........................................................................................30 

MOTİVASYON...........................................................................................................31 

MATERYAL VE METOD..........................................................................................33 

OPGAL IVA 2000 Termal Kamera.....................................................................33 

Kullanılan Yazılım...................................................................................................34 

Sıcak (izotermik) infüzyon: .................................................................................38 

Soğuk (hipotermik) infüzyon...............................................................................39 

Hesaplamalar............................................................................................................40 

SONUÇLAR VE TARTIŞMA ....................................................................................42 

KAYNAKÇA...............................................................................................................54 

4

ÖZET 

Günümüzde, en sık ölüm nedenlerinden birinin koroner arter hastalığı olması 

ve bu hastalığı önde gelen cerrahi tedavisinin koroner arter by-pass (KABG) ameliyatı 

olması sebebiyle bu ameliyat en sık uygulanan ameliyatlardan biridir. KABG 

ameliyatının en önemli komplikasyonlarından biri greft yetmezliğidir. Greft 

yetmezliği, erken ve geç olmak üzere iki şekilde olabilir. Geç greft yetmezligi 

çoğunlukla koroner arter hastalığının nüks ederek yeniden ilerlemesi ile olurken, 

erken greft yetmezliği çogunlukla anastomoz tekniğindeki veya ameliyattaki 

manipülasyona bağlı diğer hatalar nedeniyle meydana gelmektedir. Greftin sağladığı 

kan akımını ve perfüzyonu termal görüntü işleme yöntemi ile saptayarak greft 

yetmezliği tespit edilebilir. Burada yöntem, greftin kan taşıması beklenen myokard 

bölgesi ile greftten verilen sıvının sıcaklıkları arasındaki farktan dolayı oluşan 

görüntüyü termal kamera ile gözlemleyerek bu görüntünün işlenmesi prensibine 

dayanmaktadır. Yöntem, hastaya ekstra bir kateter uygulanması, kontrast madde 

verilmesi ve iyonize edici radyasyon uygulanmasını gerektirmemesi sebebiyle non- 

invazif (hastaya zarar vermeyen) bir yöntemdir. Yöntem ile, venöz ve arteriyel 

greftlerin yeterliliği, sağladıkları akım ve perfüzyon değerlendirilebilir. Ayrıca, 

koroner damarların uzantılarındaki darlıklar da belirlenebilir. Özetle, bu metod, 

KABG ameliyatı yordamının kalitesini değerlendirmek ve ameliyat sonrası 

komplikasyon oluşma riskini en aza indirmek için değerli bir yöntem olarak 

belirtilebilir. Bu çalışmada, 33 hastada anastomoz sonrası termal kamera ile 

değerlendirilen homogreftlerin sağladıkları akım değerleri görüntü işleme 

metodlarıyla ölçülmüş ve istatistiksel olarak karşılaştırılmak suretiyle, sistemin 

güvenilirliği sınanmıştır. 

Anahtar Sözcükler: Anjiyografi, Görüntüleme, Kızılaltı, Koroner, Termal. 

5

ABSTRACT 

One of the most popular surgical operations is coronary artery by-pass grafting 

(CABG) operation, since coronary arterial disease is one of the leading causes of 

death and the main surgical treatment modality for this disease is the CABG 

operation. The main complication of the CABG operation is graft failure in either an 

early or late manner. While late graft failure is usually due to progression of the 

underlying disease, early graft failure can be caused by technical mistakes during 

manipulation of the heart and at the level of anastomoses. The evaluation of the graft 

flow and perfusion by means of thermal image processing may be a method to detect 

the graft failures during the operation. The method is based on the small temperature 

gradient that is produced by the inflow of blood into the graft and can be detected 

using an infrared scanner. This method is a non-invasive method that requires no 

catheter insertion, ionizing radiation or contrast material usage. It allows demonstrate 

graft patency of venous and arterial grafts and allows evaluation of perfusion after 

revascularization. It is also helpful detect distal stenoses in native coronary arteries. In 

summary, this method may be a valuable tool for intraoperative quality control in 

coronary artery bypass graft procedures and helps to minimize the risk of 

postoperative complications following myocardial revascularization. In this study, the 

flow values supplied by homografts in 33 patients are recorded and processed via 

image processing tools and analyzed by statistical methods in order to check the 

confidence of the system. 

Keywords: Angiography, Coronary, Imaging, Thermal, Infrared. 

6

KISALTMALAR 

KABG Koroner Arter By-Pass Greftleme 

LAD Left Anterior Descending Artery 

CX Circumflex Artery 

RCA Right Coronary Artery 

PDA Posterior Descending Artery 

MRG Manyetik Rezonans Görüntüleme 

ASL Arterial Spin Labeling 

IR Infrared 

SPECT Single Photon Emmission Tomography 

PET Positron Emmission Tomography 

NIR Near Infrared 

FIR Far Infrared 

SWIR Short Wave Infrared 

LWIR Long Wave Infrared 

MWIR Medium Wave Infrared 

Fps Frames per second 

DITI Digital Infrared Thermal Imaging 

EMG Elektromyografi 

IrDA Infrared Data Association 

DIN Deutsches Institut Für Normung 

ANOVA Analysis of Variance 

GA Güven Aralığı 

7

GİRİŞ 

Kardiyak hastalıklar, günümüzde, gelişmiş ülkelerin en önemli sağlık 

sorunlarından ve ölüm nedenlerinden biridir. Koroner arter hastalığı, erişkin kalp 

hastalıkları arasında en sık olanı ve dolayısıyla toplamda en çok ölüm nedenidir. 

Koroner arter hastalığının ana tedavi modalitesi, koroner arter by-pass greftleme 

(KABG) operasyonudur. 

KABG operasyonu, zorluğu ve başarısı çok değişken bir operasyondur. 

Ameliyat prosedürü esnasında cerrah, birçok zorlukla karşılaşmaktadır. Bu zorluklar 

gerek fiziksel ve manipülatif kaynaklı, gerekse muhtemel veya gerçekleşmiş 

komplikasyonlarla mücadele etme stratejisi ile ilgili olabilir. 

Cerrahın karşılaşabileceği en sık komplikasyonlardan birisi, greft yetmezliği 

ve buna bağlı gelişen perioperatif myokardiyal enfarktüstür. Perioperatif myokardiyal 

enfarktüs, oldukça yüksek mortalite ile seyreden bir komplikasyondur. Bu 

komplikasyon, çogunlukla, yapılan koroner arter by-pass grefti anastomozuyla ilgili 

problemlerden kaynaklanmaktadır. Bu komplikasyonun önüne geçmek, ancak yapılan 

anastomozun sagladığı perfüzyonu intraoperatif olarak degerlendirmek ve ameliyatın 

prosedürünü bu degerlendirme dogrultusunda gerekirse değiştirmekle mümkündür. 

Greft yetmezliğinin ortaya çıkma riski, cerrahın grefti nereye anastomoz 

ettiğine ve anastomoz tekniğine, kullanılan greftin kalitesine ve çıkarılış tekniğine, 

ameliyat prosedürü ile ilgili diğer değişkenlere ve hastaya bağlı etkenlere bağlıdır. 

Günümüzdeki rutin uygulamalarla, greft yetmezliğini önlemek için cerrahın 

yapabileceği tek şey, yaptığı anastomoza güvenmek ve elle kontrol etmek suretiyle 

greftin içindeki kan akımını subjektif olarak değerlendirmektir. Fakat, gelişen 

teknolojiyle, intraoperatif olarak, greftin sağladığı kan akımını sayısal olarak 

göstermek, hatta bölgesel perfüzyonu değerlendirmek mümkün hale gelmiştir. 

Koroner anastomozunun perfüzyonunu kantitatif olarak degerlendirmek için termal 

görüntüleme sisteminden yararlanmak mümkün olabilir. Bu çalışmada termal kamera 

8

görüntüleri kullanılarak koroner kan akımını ve bölgesel perfüzyonu intraoperatif 

olarak ölçebilen bir yöntemin geçerliliği test edilmiştir. 

Yöntem ile ölçülen greft kan akımları, ml/dak cinsinden sayısal olarak 

belirlenmiş ve bölgesel perfüzyon, grafiksel olarak gösterilmiştir. 

Koroner kan akımını intraoperatif olarak görüntülemek ve/veya ölçmek için 

günümüzde kullanılabilecek diğer yöntemler şunlardır: 

• Intraoperatif Anjioskopi 

• Yüksek Frekanslı Epikardiyal Ekokardiyografi 

• Transit-time ultrasonik akım ölçümleri 

• Intravasküler ultrason 

• Elektromanyetik akım ölçümleri 

Koroner Perfüzyonu ölçme yöntemleri ise çok daha sınırlıdır ve hiçbiri 

günümüz şartlarında intraoperatif olarak uygulama için yeterince gelişmiş değildir. Şu 

yöntemler koroner perfüzyonu değerlendirmekte kullanılmaktadır: 

• Magnetik Rezonans Görüntüleme 

• Pozitron Emisyon Tomografisi 

• Sintigrafik Metodlar 

Termal görüntüleme, kızılaltı ışımayı (ısıl ışıma) görünür hale getiren bir 

sistemdir. İnsan gözünün duyarlı olmadığı 400 nm’nin altında kalan ışımanın büyük 

kısmı maddelerin ısıl titreşimlerden ortaya çıkmaktadır. 

Termal kamera sistemlerini ameliyathanelerde kullanılır hale getirmek 

mümkündür. Bu sistemler kalbin kızılaltı ışımasından elde edilen termal görüntüyü 

eşzamanlı olarak elde etmemezi sağlar. Bu eşzamanlılık kalp cerrahisinde çok ciddi 

önem taşımaktadır çünkü operasyondaki her aşamanın süresi oldukça kısıtlıdır. 

Bilindiği kalp cerrahisinin çoğu uygulaması kardiyopulmoner by-pass altında (kalp ve 

akciğer durdurularak) yapılmaktadır. Kardiyopulmaner by-pass süresi uzadıkça 

komplikasyon riski önemli ölçüde artmaktadır. 

9

Termal görüntüleme sisteminin, genel olarak diğer metodlara avantajları 

aşağıda sıralanmıştır: 

• Dakikalar içinde sonuç verir, 

• Ameliyathane şartlarına rahatlıkla uygulanabilir, 

• Çıkan olumsuz sonuçlara göre ameliyatın seyri değiştirilebilir, 

• Ölçüm için istenen büyüklükte, şekilde ve doğrultuda bölge seçilebilir, 

• Hasta, iyonize edici radyasyona maruz kalmamaktadır, 

• Hastaya, kontrast madde veya herhangi başka bir medikasyon uygulama 

gereği yoktur, 

• Invazif değildir. 

Dezavantajları ise; 

• Myokardiyal termodinamik ve ısı transferi süreçlerinin çok karmaşık ve birçok 

değişkene bağlı olması sebebiyle hesaplama zorlukları, 

• Kalbin hareketi ve diğer gürültü faktörleri nedeniyle alınan görüntünün 

kalitesindeki sınırlılık, 

• Diğer metodlar transmural ölçüm veya görüntüleme yaparken, bu metodun 

yalnızca epikardiyum yüzeyindeki ısıl ışımayı ölçerek daha ziyade 

epikardiyum ve hemen altı ile ilgili bilgi vermesi şeklinde sıralanabilir. 

Bu çalışmada, daha önceden bu amaca yönelik olarak tarafımdan geliştirilmiş 

termal görüntü işleme ya zılımı “FP Analyzer”ı ve yazılımın kurulu olduğu dizüstü 

bilgisayarı, Istanbul Memorial Hastanesi’nde bulunan termal kameraya bağlayarak 

alınmış olan görüntüler değerlendirilmiştir. 

10

GENEL BİLGİLER 

Termal Görüntüleme İle İlgili Bilgiler 

Kızılötesi ışını (Infrared-IR), görünebilir ışıktan daha uzun fakat mikrodalga 

ışından daha kısa dalga boylu ışınların elektromagnetik ışımasıdır. En uzun dalga 

boylu görülebilir ışık, kırmızı ışık olmasından dolayı Latince ‘’Below red’’olarak 

adlandırılmaktadır. 

IR ışını büyüklüğüne göre üç tabakadan oluşur ve dalga boyuna göre ise 700 

nm-1 mm arası boyutlara sahiptir. 

Yerküre’nin yüzeyi görülebilir ışınları güneşten absorbe eder ve IR olarak 

enerjinin fazlası atmosfere geri yollanır. Atmosferde bazı gazlar, özelliklede su 

buharı bu geri-yayılan IR ışınını absorbe eder ve yerküreye doğru çeşitli yönlerde 

ışıma oluşmasına neden olur. Bu ‘’greenhouse effect’’ olarak adlandırılır. Bu sayede 

atmosfer ve yüzeyi daha çok ısıdan korunur. Eğer kızılötesi ışın tam olarak absorbe 

edilse idi atmosferden tamamen kaybolurdu. 

Kızılötesi Işınının Alt Gruplarının Tanımlanması 

-Infrared’e yakın ışın (Near infrared-NIR, IR-A DIN); 0.7-1.4 μm dalga 

boyunda, su ile absorbe edilebilen ve SiO2 (Silicon dioxide) cam ortamında zayıflama 

kabiliyetinin düşük olmasından dolayı fiberoptik telekominikasyonda kullanılır. 

- Kısa dalga boylu infrared (Shortwave infrared-SWIR, IR-B DIN); 1.4-3 μm 

dalga boyunda, su absorbsiyonu 1450 nm de anlamlı olarak artmıştır. 

- Orta dalga boylu infrared (Midwave infrared- MWIR, IR-C DIN); 3-8 μm 

dalga boyunda ‘’Intermediate –IR’' olarak da adlandırılır. 

- Uzun dalga boylu infrared (Long wavelength infrared-LWIR, IR-C DIN); 8- 

15 μm dalga boyundakilerdir. 

11

oyundadırlar. 

-Çok uzun dalga boylu infrared ( Far infrared-FIR);15- 1000 μm dalga 

Elektromagnetik dalgaların dalga boylarına göre sınıflamasını gösteren diyagram 

Bu tanımlamalar kesin olmamakla birlikte, çeşitli çalışmalarda [near (0.7-5 

μm), mid (5-30 μm), long (30-1000 μm) olduğu gibi] farklı olarak kullanımıştır. 

Özellikle telekominikasyon dalga boyları spektrumunda, kaynak, amplifikatör ve 

dedektör’den kaynaklanan sınırlamalardan dolayı, tek band içinde alt gruplar 

tanımlanır. İnfrared ışını oda sıcaklığında sıklıkla maddelerdeki ısıdan dolayı açığa 

çıkar, veya yayılan ışının yukarı doğru yoğunlaşarak, mid-infrared şeridi içinde 

yoğunlaşacaktır (‘’black body’’ görünümü olarak tanımlanır). Genel terminoloji de, 

bu ışına farklı insan yanıtı olduğunun kanıtı gösterilmiştir. (Near infrared = ‘’ red 

body’’ henüz görülemedi. Far IR= Termal radyasyon (ışıma)) Diğer tanımlamalar 

farklı fiziksel mekanizmaların sonucu olarak oluşur. (En yükseğe yayma-Emmision 

peaks-, suyun absorbsiyonu vs.) ve en yenileri olarak teknik sebepler söylenebilir. 

Çeşitli malzemelerden yapılan farklı türlerde ve hassasiyet frekans aralıklarında 

detektör tipleri mevcuttur. Bilinen Si dedektörleri yaklaşık 1050 nm’ye hassas iken, 

InGa As dedektörlerinin hassasiyeti 950 nm’de başlar ve 1700 ile 2200 nm arasında 

sonlanır. Maalesef bu tanımlamalar için uluslararası standartlar açıkça yeterli 

gelmemektedir (53). 

12

İnfrared İçindeki Telekomünikasyon Bandları 

NIR’deki optik telekomünikasyon teknik olarak, ışık kaynağının elde 

edilebilirliği, iletilebilirliği, absorbe edilmesi ve dedektör durumuna göre farklı 

frekans bandlarına ayrılır. 

>> O-Band……1260-1360 nm 

>> E-Band…….1360-1460 nm 

>> S Band……..1460-1530 nm 

>> C Band…….1530-1565 nm 

>> L Band……..1565-1625 nm 

>> U Band……..1625-1675 nm 

Tarihçe 

Eski Mısırlılar vucut sıcaklığındaki değişiklikleri incelemek ve izlemek için 

ellerini vucud yüzeyinin üzerinde hareket ettirilerdi. Parmaklar sensör olarak rol oynar 

ve beyin ilgili değişiklikleri yorumlardı. Onlar, vucut sıcaklığındaki artışı etkili olarak 

değerlendirebilirlerdi. Bu ısı artışı bölgesel olabildiği gibi tüm vucudu ilgilendiren bir 

artış olarak da tanımlanabilirdi. 

Yunanlı bir hekim olan Hipokrat 400 B.C. de yazdı. ’’Vucudun herhangi bir 

bölümünde ısı artışı veya soğukluk duyumsanırsa, hastalık varlığı keşfedilebilir ‘’ 

Eski Yunanda vucut ıslak çamura daldırılırdı. Çabucak kuruyan alan sıcak bölgeyi 

gösterirdi ve hastalıklı doku olarak düşünülürdü. 

Isı vucudun önemli bir özelliğidir. Vucutta oluşan ısının ölçümünde ellerin 

kullanımı 16. ve 17. yüzyılda kalmıştır. Galileo’nun cam tüplerden ‘’termoscope’un’’ 

keşfi ile yeni bir dönem başlamıştır. Isı duyarlı cihazların bazı formları geliştirilmiş 

fakat hiçbirinde ta ki Fahrenheit geliştirinceye kadar skala oluşmamıştır. O tuzu 

kullanarak suyun donma noktasını alt oktasını aşağıya çekerken, suyun kaynama 

noktasının da 212 dereceye ulaşmasını sağladı. 1742 de Celsius desimel skala’yı 

tanımlayarak, suyun donma noktasını ‘’100’’ olarak , kaynama noktasını da ‘’0’’ 

olduğunu açıkladı. Onun skalası İsveçli botanist Linnaeus tarafından ters çevrildi. 

Artan ısı daha yüksek vucut sıcaklığını gösterirdi.1868 yılında Leipzig’de Prof Carl 

Wunderlich ısı gösterge ayarlı termometreyi, ilk olarak yaygınlık gösteren bir 

13

hastalıktaki bireylerde ve tıp alanında kullanmıştır. Günümüzde klinikte kullanılan 

termometrenin ilk tasarımını yapmıştır. 

Cilt ısısının tayininde diğer bir metod likit kristal kulanımı olmuştur. 

Kolesterik esterler ısı ile renk değişikliği özelliğine sahiptiler. Bu özellik 1877 yılında 

Lehman tarafından kanıtlandı. Pratik uygulamalar, cil yüzeyine uygulanan ve kapsüle 

edilmiş kristaller gibi ayrıntılı panellerin kullanımını kapsardı. Temas yüzeyinin geniş 

olmasından dolayı onlar cilt ısısını etkilediler. 

İnsan vucut ısısını ölçen ve bahsetmiş olduğumuz metodların hepsi dokunma 

ve temas esasına dayanan metodlardır. Geçmiş 30 yıldaki en büyük gelişmeler termal 

görüntüleme ile olmuştur. İnsan vucut yüzeyi yüksek etkiye sahip bir radiatör gibidir 

ki o cilt üzerinden yayılan infrared ışımasını tespit etmek olasıdır ve uzaktan 

algıanarak, ısı dağılımının termal haritası düzenlenir. 

İngiliz astronom William Herschel, 1800’li yıllarda farklı renklerdeki ışıkların 

ısı içeriğini ölçmek için cam prizmalardan oluşan, civalı termometreyi savundu. O 

sıcaklık artışını kaydeden termometreyi keşfetti. Hala o zamanlardan beri 

spektrumun(izgi) sonu kırmızı ışık olarak savunuldu. Orada görülebilir ışık yoktur. Bu 

ilk deneyler ısı iletiminin, ışığın görünmeyen formu tarafından olduğunu göstermiştir 

(53). 

Yaygın Uygulama Alanları 

İnfrared (kızılötesi), nesleleri görebilmek için yetersiz ışık olduğunda gece 

görüş ekipmanları için kullanılır. Yansıma / ışıma (radiation) tesbit edilerek ekranda 

görüntüye dönüştürülür, sıcak nesneler daha parlak göründüğü için polis ve askeri 

kuvvetlerin hedeflerini takip etmeleri mümkündür. 

Duman kızılötesinde görülebilen ışıktakine göre daha transparan olduğu için 

itfaiyeciler dumanla dolu alanlarda çalışırken kullanabilirler. İtfaiyeciler ayrıca 

kızılötesi ile tahta binalarda yangın söndürüldükten sonra duvarların arkasında kalan 

sıcak noktaları tesbit ederek yangının tekrar çıkmasının önlenmesi için kızılötesi 

ışıktan yararlanabilirler. 

Binaların bakımı ve özelliklerinin değerlendirilmesinde kızılötesi binaların 

çeşitli bileşenlerini ve ekipmanlarını görüntüleyerek tasarruf amacıyla da 

14

kullanılabilir. Kızılötesi termografi kızılötesinin dağılımındaki farklılıkları gösteren 

bir çeşit fotoğraf yöntemidir. Bu yöntemle binadaki sıcak noktalar tesbit edilebilir, 

veya dış yapı ya da çatıdan ısı kaybı için tarama yapılabilir. 

Kızılötesinin sık kullanım alanlarından birisi TV uzaktan kumandalarıdır. Bu 

kullanım için yakın odalardaki başka cihazlarla etkileşimi olmayacağı için radyo 

dalgalarından daha kullanışlıdır.Bu, özellikle fazla kişinin olduğu alanlarda kullanım 

için (kızılötesi duvarlardan geçmediği için yan odalarla etkileşim olmaz) özellikle 

önemlidir. Kızılötesi veri aktarımı da özellikle bilgisayar aksamı ve kişisel dijital 

yardımcı ürünler (assistants) için uygulanmaktadır. Bu cihazlar genellikle Kızılötesi 

Veri birliği (Infrared data Association-IrDA) tarafınca yayımlanan standartlara 

uygundurlar. Uzaktan kumandalar ve IrDA cihazları kızılötesini plastik bir mercekle 

ince bir ışına çeviren diyotlar kullanarak salarlar. Bu ince ışın modüle edilerek, 

(açma-kapama gibi) veriyi kodlar. Alıcı silikon fotodiyot kullanarak kızılötesi ışını 

(radiation) elektrik akımına çevirir. Sadece hızlı salınan (rapidly pulsating) sinyale 

cevap verir, böylece dış çevreden gelen ışık gibi yavaş değişen sinyalleri filtre eder. 

Kızılötesi fotoğrafçılıkta kızılötesi filtreler kullanılarak sadece bu 

spektrumdaki ışık algılanır.Dijital kameralar da sıklıkla kızılötesi bloke ediciler 

kullanırlar. 

Kızılötesinin tıbbi kullanım alanları henüz yaygın değildir ancak gelecekte 

daha yaygın olacaktır. 

Tıbbi DITI ( Digital Infrared Thermal Imaging-Dijital Kızılötesi Termal 

Görüntüleme) uygulayıcının hastanın cilt yüzeyi sıcaklığındaki değişiklikleri 

görebileceği invazif olmayan, tanısal bir tekniktir. Cilt yüzeyinden yayılan kızılötesi 

dalgaları monitörde renkli olarak görülebilecek elektriksel uyarılara dönüştüren bir 

kızılötesi tarama cihazı kullanılır. Görüntü grafik olarak vücut sıcaklığının haritası 

gibidir ve termogram olarak adlandırılır. Renklerin dağılımı vücut yüzeyinden yayılan 

kızılötesi ışınların miktarındaki azalma ya da artışı gösterir. Normal vücutta termal 

olarak simetri olduğundan asimetrik sıcaklık kolaylıkla fark edilir. 

15

Tıbbi DITI’nin klinik önemi kas, damar, sinir ve iskelet sistemlerinde yüksek 

duyarlığı ve klinisyenin patogenez ve tanı için kulanımına uygun olmasından 

kaynaklanır. 

Tıbbi DITI, ABD, Avrupa ve Asya ülkelerinde son 20 yıldır tıpta aygın olarak 

kullanılmaktadır. Şimdiye kadar cihazların kullanışsız olması tanısal ve ekonomik 

değerini engellemiştir. Ancak günümüzde PC temelinde kızılötesi teknolojisi özellikle 

klinik alanda kullanım için dizayn edilmiş ve bu durumu değiştirmiştir. 

DITI’nın yaygın klinik kullanımları aşağıdakileri içermektedir: 

- Daha önce tanısı yapılmış bir lezyonun sınırlarının belirlenmesi 

- Daha önce tesbit edilmemiş anormal bir alanın lokalize edilerek ileri 

tanısal incelemelerin yapılabilmesi 

- Klinik olarak ortaya çıkmamış lezyonların erken tanısı 

- Hasta işine veya antrenmanlara dönmeden önce iyileşme proçesinin 

monitörüze edilebilmesi 

Ciltte kan akımı sempatik sinir sisteminin kontrolü altındadır. Normal bir 

kişide simetrik bir dağılım görülür ve bu her kişi için istikrarlı ve tekrarlanabilirdir. 

Simetrik dermal patern 0.1°C sıcaklık duyarlılığı ile kesin bir şekilde kaydedilebilir. 

DITI’nın nörotermografi uygulamaları dermal kan akımına bakarak sempatik 

sinir sisteminin somatik bileşenini ölçer. Sempatik sinir sistemi duyusal sinirlerle aynı 

anatomik lokalizasyonda uyarılır ve ‘’somato-sempatik cevap’’ oluşturur. 

Somatosempatik cevap DITI’da her anatomik bölge için farklı özelliklerde lokalize 

olarak değişmiş termal dağılım şeklinde görülür. 

Periferal sinir hasarında ortalama sıcaklık değişimi 1.5°C ‘dır. Sempatik 

disfonksiyonda bu farklılığın disfonksiyonun şiddetine göre 1-10 °C olması nadir 

değildir. Vücut ısısı artan kişlerde romatolojik hasar alanları sıklıkla ‘’sıcak alanlar’’ 

olarak görülür. Patoloji genellikle inflammatuar bir hadisedir; eklem veya tendon 

kılıflarının sinoviti, epikondilit, kapsüler veya kas hasarı gibi. 

İnflammatuar odaktaki ağrının sempatik sinir sistemini uyardığı durumlarda 

hem sıcak hem de soğuk alanlar birlikte bulunabilir. Ayrıca DITI ile Raynaud, 

16

vaskülit, ekstremite iskemisi, derin ven trombozu gibi vasküler bozukluklar da 

gösterilebilir. 

- Tıbbi DITI klinik tanıdaki bir boşluğu doldurmaktadır. 

- X-ışını ile görüntüleme, bilgisayarlı tomografi, ultrason ve manyetik 

rezonans görüntüleme yöntemleri anatomik testlerdir. 

- EMG motor fizyoloji testidir. 

DITI fizyolojik değişiklikler ve metabolik proçesleri gösterebilecek kapasitede 

tek yöntemdir. Ayrıca diğer tanısal yöntemler için tamamlayıcı kullanışlı bir 

yöntemdir. 

Birçok tanısal yöntemin aksine DITI invazif değildir. Oldukça duyarlıdır ve 

cilt yüzeyi sıcaklığını görüntüleme ve grafik olarak dökümünü alma açısından 

güvenilir ve hassastır. DITI ile yumuşak doku hasarı, duyusal/otonom sinir 

disfonksiyonları gibi durumlar ve birçok doku hasarı tanısı, değerlendirmesi, 

monitorizasyonu ve dökümentasyonu mümkündür. 

Tıbbi DITI gerekmeyecek daha pahalı incelemelerden kaçınılmasını 

sağlayarak ekonomik olarak kazanç sağlayabilir. 

DITI ile ağrı durumlarında buna eşlik eden cilt yüzey sıcaklık değişikliklerinin 

objektif olarak görüntülenmesini sağlayarak oldukça subjektif bir algı olan ağrının 

grafik dökümünü çıkartabilir. 

Tıbbi DITI kullanımı otonom sinir sistemi ve vasküler sistemin kombine 

etkilerini kapiller disfonksiyon düzeyine kadar gösterebilir. Bu değişikliklerin etkisi 

vücut yüzeyinde sıcaklık dağılımında asimetri şeklinde görülür. 

DITI bazı hastalık ve fiziksel yaralanmalardaki termal anormallikleri 

gösterebilir. Romatoloji, nöroloji, fizyoterapi, spor hekimliği, onkoloji, pediatri, 

ortopedi ve birçok dalda tanı ve prognozda yardım, tedavi takibi ve rehabilitasyon 

monitorizasyonu için kullanılır. 

DITI sistemleri ile elde edilen sonuçlar tamamen objektiftir ve diğer tanısal 

yöntemlerle mükemmel korelasyon göstermektedir. 

17

Bu çalışmada, günümüzde çok nadir olmakla birlikte, medikal termografi 

doğrudan kalp üzerinde kullanılmıştır. Kalbin termografisi yapılarak koroner 

arterlerdeki kan akımı değerlendirilmiştir. 

Koroner Arterlerin Anatomisi 

Koroner arterler, aorta ile myokard içindeki kapiller yatak arasındaki damar 

yollarıdır.Sağ ve sol iki büyük koroner arter vardır.Sağ ve sol koroner arterler 

karşılıklı aort kapak lifletlerinin arkasından çıkarlar.Orifisleri sık olarak valsalva 

sinüslenin üst 1/3 ‘ündedir.Aortik kapağın oblik yerleşiminden dolayı sol koroner 

arterin orifisi daha yukarda ve arkadadır. 

Sol ana koroner arter(LMCA): 

Sol ana koroner arter valsalvanın sol sinüsünden anterioinferioruna ve 

pulmoner trunkus ile sol atrial appendix arasında sola doğru seyreder.Tipik olarak 

10-20 cm uzunluğundadır. 

18

Sol ön inen koroner arter(LAD): 

Sol ana koroner arterden çıkar çıkmaz pulmoner konusun hemen arkasında 

birinci septal dalını verir. LAD, kalp apexini dolandıktan sonra 1-2 cm ilerliyerek 

bifurkasyon şeklinde sonlanır. LAD’nin sol ventriküle verdiği yan dallara diagonal 

arterler adı verilir. Diagonal damarlar süperiordan inferiora doğru isimlendirilir. LAD 

birçok septal perforotör dallar ile septumun ön 2/3’ ünü ve apikal kısmını besler. 

Diagonal arterler sol ventrikülün anterolateral bölgesini beslerler. İlk üç diagonal 

arter cerrahi açıdan önemlidir. Diğerleri çok incedir. 

Sol koroner arteriyel sistemin sağ ön oblik görüntüsü 

Sirkumfleks koroner arter(Cx): 

Sol koroner arterden çıkar, atrioventriküler oluk boyunca sol atrial apendix 

altına doğru bir rota çizer. Seyri boyunca sol ventriküle çeşitli yan dallar verir. 

Sirkumflex arter dalları birinci marjinal, ikinci marjinal gibi isimler alır. Sol 

koroner arter dominatlığı olanlarda sirkumflex dal aşağı doğru son bir dal olan 

posterior desenden koroner arteri verir. İnsanların %10’unda sirkumfleks posterior 

interventriküler sulkusa kadar uzanabilir ve bu durumda atrioventriküler nodu 

19

esler.Bu tip dolaşım sol dominant,predominant olarak tanımlanır.İnsanların %5’ 

de sinus nod arteri sirkumflex arterden çıkar. 

Kapaklar düzeyinden transvers kesit ve koroner arterler 

Sağ koroner arter(RCA): 

Sağ koroner arter, valsalva sinüsünün sağ ön kısmından çıktıktan sonra 

atrioventriküler alan boyunca aşağı doğru epikardial yağ dokusu içinde 

seyreder.Sinoatrial düğüme giden arter sağ koroner arterin ilk 2 cm ‘den 

çıkar.İnsanların %90’nında atrioventriküler sulkustan posterior interventriküler 

sulkusa doğru uzanır ve anjiografik olarak sol anterior oblik pozisyonda ‘c’ 

şeklinde görülür.Atrial dalların çoğu sağ koroner arterden çıkar ve bunların sol 

koroner arter dolaşıma etkisi çok azdır.Sağ koroner arterin diğer dalları; akut marjinal 

dal ile anterior ventriküler daldır.Birçok hastada sağ koroner arter bifurkasyon 

yaparak, posterior desenden arter(PDA) ve sağ ventriküle posterior dallarını 

verir.Posterior desendan arter,posterior interventiküler sulkusta ilerleyerek apexe 

kadar uzanır.Bazı küçük dallar,septumu deler ve septumun 1/3 arka kısmını 

besler.Atrioventriküler nod arteri insanların %90 ‘nında sağ koroner arterden 

çıkar.Sol ventrikülün diyafragmatik yüzü hangi arter tarafından kanlanıyorsa 

cerrahi bakımdan o koronere ‘dominat koroner’ adı verilir.İnsanların %90’ nında sağ 

dominant,%10’ nunda sol dominantır. 

20

Koroner venöz dolaşım: 

Sağ koroner arterir sağ ön oblik görünümü 

Sağ koroner arterin sol ön oblik görünümü 

koroner venöz dolaşım postkapiller düzeyde birbirleriyle birleşerek sağ 

atriuma açılırlar.Koroner venöz dönüşün %75’ i koroner venöz sinüs aracılığıyla 

triküspit kapağın septal lifletine komşu sağ atrium tabanına açılır.Koroner sinüs sol 

21

atrioventriküler sulkusun posterior kısmında seyreder.Geri kalan %2O’ isi tebasian 

venlerle özellikle kalbin sağ tarafına daha fazla olmakla birlikte dört kardiak 

odayada açılırlar.Geri kalan venöz drenajın %5’ise lenfatik drenaj olarak sağ taraf 

odalarına açılırlar. 

Koroner venöz ve arteriyel sistem birarada anteroposterior görünüm 

Koroner venöz ve arteriyel sistem birarada posterior görünüm 

22

Koroner arterler arasındaki anastomozlar: 

Doğal anastomozlar Vieussens’ ringi, atrial dallar, Kugel’s arteri ve septal 

arterlerdir. Diğer anastomozlar daha çok koroner arterlerdeki %70’in üzerindeki 

oklüzyonlar sonrası gelişir. LAD ve diagonal arasında, marjinal ve diagonal dallar 

arasında, RCA’nın akut marjin, PDA ve LAD septalleri arasında, RCA ve CX 

arasında gelişir. 

Kapiller yatak benzer çaptaki bağlantılı damarlar ağından oluşmuştur,dallanan 

bir yapıya sahip deyildir.Myositler kapiller ağ içinde organize olmuşlardır ve kapiller 

duvara kollejenlerle bağlamışlardır(3). Kapillerlerin çapı yaklaşık 5 mikrondur(4,5,6). 

Kapiller yatak komşu myositlerin kontraktilitesi sayesinde genişleyebilir. Ayrıca, 

kendi iç basıncından etkilenebilir(6). İnsan kalbindeki kapiller yoğunluk 3500/mm2 

ve subenodkariyumda subepikardiyumdan daha düşüktür. İki kapiller arasındaki 

uzaklık yaklaşık 17 mikrometridir. Bir myositin normal çapı 18 mikrometridir. Ve 

hipertrofi ile 30 mm’ye kadar çıkabilir. Her myosit en az bir kapillerle çevrilidir. Bu 

yakın anatomik yapı yoğun bir fonksiyonel komşuluk gösterir. 

Kolleteral sistem : 

Kollertaraller değişik koroner arterler arasındaki bağlantı ağı sağlayan 

damarlardır.Fonksiyonları arteryel dallardaki obstruksiyonları baypass etmek ve 

böylece myokard dokusunu iskemik olaylardan korumaktır.Doğumda kolleteral 

sistem rudimenter olarak bulunur.Bunlar muhtemelen embiryonel arteriyel ağın 

kalıntılardır.Ve çeşitli uyarıların etkisi altında progresif olarak gelişebilir. 

Kolletarallerin gelişimi: 

İyi gelişmiş koleterallerin varlığı, tekrarlayan myokard iskemisi ile ilişkili 

olduğu için iskemik myokard hücrelerinin,angiogenik büyüme faktörleri ürettiği 

bildirilmiştir.Bununla birlikte kolleteral gelişimi,genişlemesi ve olgunlaşması bir ay 

zaman alırken,iskemi gelip geçicidir.Sonuç olarak kolleteral ağ ile normal arterleri 

bağlayan kolleteral ‘kök’ normal bir doku ile çevrilidir .Ve tıkalı arterin bögesine ait 

değilir.Bu yüzden koleteral gelişim myokard ile direk ilşikili deyildir.Önceden 

bilinenlerin tersine normal ve stenotik vasküler bölgelerdiki basınç farkının rolü daha 

önemli olduğu düşünülmektedir.Basınç farkı rudimenter amastomoz ve 

bağlantılardaki kan akımının artışın indükler.Duvar gerim stresindeki artış 

23

endotelyumu aktive ederek adeziv mollekülleri uyarır.Bu da monositlerin 

yapışmasına ve büyüme faktörlerin üretimine neden olur. 

Hayvan modellerinde heparin ve iskeminin kombinasyonu kolleteral 

gelişimini ve fonksiyonunu artırdığı gösterilmiştir.(7,8,9,).Benzer olarak köpeklerde 

kolleteral gelilşimin farmokolojik arttırımı heparin bağlayan vasküler endotelyal 

büyüme faktörü ile sağlanmıştır(10). Son datalar egzersiz ve düşük molekül ağırlıklı 

heparin tedavisinin de ayrıca insanlardaki kolleteral fonksiyonları arttırdığını 

göstermektedir(11). 

Çeşitli büyüme faktörleri klinik test aşamasındayken ve bu faktörlerin 

miyokard perfüzyonunu açıkca artırmasına rağmen henüz insanda 

ispatlanamamıştır.Önümüzdeki yıllarda farklı büyüme faktörlerinin ve gen transfer 

tekniklerinin koroner arter hastalığını tedavi edici bir yol olacağına inanılmaktadır. 

Kolleteralerin yapısı ve lokalizasyonu : 

Köpeklerdeki subepikardial kolaterallere karşı insan kalbinde kolletral sistem 

subendokarda yoğun ağ oluşturur.Bu damarların histolojik yapısı anormal bir şekilde 

ince duvarlı arterlerden oluşmuştur.Makroskopik olarak görülebilen bağlantılı büyük 

damarlar normak arter duvar yapısına sahiptir.Fakat sıklıkla geniş subintimal 

prolifersyon gösterir. 

Kolleterallerin koruyucu rolü: 

Epikardial koroner daralmada kolleteral damarlar gelişir ve bu kolleteraller 

sayesinde myokardiyal kan akımı progresif şekilde artar.Böylece korner arter 

hastalığında myokard kan akımı koroner ve kolleteral akımın toplamını gösterir.Ve 

myokardial kan akımı koroner kan akımından farklı olabilir.Total koroner oklüzyon 

durumunda myokard kan akımı sadece kolleteral sayesinde sağlanır.Kardiyologlar 

sadece koroner arter üzerine odaklaşmışken hasta açısından en önemli paremetre 

epikard damarları ya da kolleteral tarfından sağlanan myokard kan akımıdır.Son 

zamanlarda kolleteral sirkülasyonun sol ventrikül hasarı yaratacak stres durumunda 

myokard iskemisinin artışı ve hastanın yaşamı üstünde koruyucu etkisi olduğu kabül 

edilmektedir.Total tıkalı ancak tam kolettaralize hastalarda myokard fonksiyonu 

istrahat esnasında normaldir.Bununla beraber bu hastaların bazılarında pozitron 

emisyon tomografisi ile ölçülen myokard akım rezervi normale yakın bile 

olmaktadır(12) 

24

Koroner akım mekaniği: 

Diğer tüm organların aksine ,koroner kan akımı baskın olarak diastol sıranda 

sağlanır.Sistol sırasında akım düşüktür.Maximum vazodilatasyon sırasında ;diastolik 

akım dahada artar.Sistolik akımda ise artış diastole göre daha azdır.Genelde 

hiperemide sistolik komponent total akımın %25’inden azdır.Terside koroner venöz 

akımda olur:Sistol sırasında yüksek ,diastol sırasında düşüktür(13,14).Böylece ;her 

nekadar myokardial kontraksiyonun devamı için koroner perfizyon gereksede 

koroner perfizyon için de bir resistan etki gerekir.Bu resistan etki ventrikül basıncı 

yada değişen myokardiyal esneklikle ilgilidir. 

Ekstrakoroner arterler Koroner arterler 

Arterioller Arterioller 

Kapillerler 

Venler 

Arterioluminal Arterioluminal 

damarlar Tebesian Koroner sinus damarlar 

venler veya anterior 

kardiyak venler 

Ventrikül basıncının etkileri: 

Kalp odacıkları 

Koroner dolaşım diyagramı 

Sağ ve sol akım sinyalleri arasındaki farklar sistolik inhibisyonun ventriküler 

arasındaki basınçla ilgili olduğunu gösterir.Küçük bir sağ koroner arterde kan akımı 

kalp siklusu üzerinde eşit dağılır.Sol ventriküle büyük bir dal veren büyük bir sağ 

koroner arterde;sol koronerin aksine yalnız küçük bir dal veriyorsa,sistolik ve ana 

olarak diasyolik kan akımında beslenir.İntraventriküler basınçla kan akımının sistolik 

inhibisyonu konsepti ;pulmoner hipertansiyonda sağ koroner arterdeki sistolik kan 

akımının bozulmas ile de desteklenmektedir(15).Transmural myokardiyal akım 

bozukluğu ile doku basıncı arasında ki ters ilişkide konsepti güçlendirmektedir(16). 

Zamanla değişen elastikiyet:atan kalpte by-pass cerrahisinde olduğu gibi kalp atarken 

koroner akımın pulsatil ama boş olması ventriküldeki deformasyonun doku basıncına 

atfedilir(17).Geçmişte yapılan deneyler ;koroner arter kan akımının,sol ventrikül 

25

asıncından ziyade ventrikül duvarının kontraktilitesi ile ilgili olduğunu gösterdi(18- 

20). 

Myokard kan akımının düzenlenmesi: 

Kalbin mekanik ve elektiriksel aktivitesinin devamlılığı,bazal durumda 

kardiak debinin yaklaşık %5’i olan myokard perfizyonun devamlılığına 

bağlıdır.Normal epikardiyal koroner arterlerin varlığında, koroner akım myokard 

akımına ya da beslenme akımına eşittir.Dinlenme durumunda bile myokardın oksijen 

ihtiyacı (8-10 ml/dk/100gr doku) iskelet kasının oksijen ihtiyacından (0,5 ml/dk/100 

gr doku) fazladır(21). Koroner arterlerin yapısı yüksek oksijen tüketimine 

uygundur.Myokard dokusunun oksijen tüketiminin yüksek olmasına bağlı olarak 

koroner sinüsteki oksijen satürasyonu diğer venöz sistem oksijen satürasyonuna göre 

%20 daha düşüktür. Myokard dokusunda oksijen ekstraksiyonu maximum 

düzeydedir. Bu yüzden myokardın artan oksijen ihtiyacında oksijen ekstraksiyonu 

daha fazla artamayacağından artan oksijen ihtiyacını koroner dolaşım ancak koroner 

kan akımını artırarak karşılayabilir. Bu nedenle artan metabolik aktivite ile myokard 

kan akımı arasında lineer bir ilşki vardır(22). Myokard kan akımı internal 

otoregülasyon ,external kompressiv etkiler, nöral regülasyon, metabolik ihtiyaç ve 

endotel içi faktörlere bağlı olarak düzenlenir. 

Otoregülasyon perfizyon basıncı değiştiğinde kan akımının sabit kalmasını 

sağlayan intrensek bir mekanizmadır(23). Anestezi verilmiş köpeklerde perfizyon 

basıncı 70’ den 130 mmhg ya çıktığında myokard perfizyonu sabit tutulur(24). Buna 

karşın bilinci açık ve kronik olarak enstrümente edilmiş köpeklerde ise otoregülasyon 

alt limiti 40 mmHg’dır(25). Koroner perfizyon basıncı, bu sınırın altına 

düştüğünde,basınçtaki küçük düşüşler myokard kan akımındaki ve duvar 

kalınlığındaki ciddi düşüşle kendini gösterir.Son zamanlarda sol ventrikül anjiografisi 

ile tespit edilen normal sol ventriküllü ve normal EKG si olan LAD izole lezyonu 

olan 26 hastalık bir seride distal perfizyon basıncı guide teli ile ölçüldü(26).Bu hasta 

gurubunda myokard perfizyonu PET ve oksijen işaretli su ile ölçüldü.Myokardial 

perfizyonun geniş bir perfizyon basıncında sabit kaldığı görüldü.Alt limit,normal 

normal sol ventrikül fonksiyonlu bir hastada en düşük distal koroner basınç 46 

mmHg olduğu görüldü.İnsanda otoregülasyon mekanizmasının şuuru açık 

köpeklerdeki kadar 45 ila 130 mmmHg arasında olduğu gösterilmiştir(26). 

Otoregülasyon gösteren bazı mekanizmalar öne sürülmüştür. Myojenik mekanizma 

vazomotor tonus artışına karşı perfizyon basıncını arttırarak geçici vasküler 

gerilmeyi gösteren mekanizmadır.Diğer organlarda görülmesine rağmen koroner kan 

26

akımının kontrolünde myojenik yanıtın açık bir kanıtı bulunamamıştır.Koroner 

sirkülasyonda myojenik yanıtı saptamak oldukça zordur. Çünkü koroner kan 

akımındaki kısa süreli değişiklikler myokard metobolizmasını değiştirir. 

Sol ön oblik açıdan kalbin bölgesel perfüzyon haritası (87). 

Lokal metobolik regülasyon mekanizması en önemli mekanizmadır. Kalp, dış 

kontrol mekanizmalarından (sinirsel ve hormonal) uzaklaştırılırsa kalbin işlevi 

metobolik ihtiyaçları sağlamaya devam edebilmektedir.Bu özellikle kalp kası 

çalışırken salınan ve arteriollerin tonusunu sağlayan faktörlere aittir.Bu metabolitler 

oksijen,karbondioksit,hiperosmolarite,hidrojen.potasyum ve kalsiyum seviyelerinde 

değişiklikler ve adenozindir.Adenozin koroner arterlerin en güçlü 

dilatatörlerindendir(27).Myokardial oksijen tüketimi adenozin salınımı ve koroner 

akım arasında iyi bir korolelasyon tespit edilmiştir(28).Buna rağmen ne tam koroner 

tıkanıklığı takip eden hiperemi nede istirahat koroner kan akımı adenozine deaminaz 

27

ile değişmemiştir(29,30,31). Benzer şekilde, adenozin antagonisti aminofilin 

uygulaması, insanlarda atrial pacing ile uyarılan akım artışını değiştirmemiştir(32). 

Dolasıyla, genelde adenozin koroner akım otoregülasyonunda tek faktör olmadığı 

düşünülmüştür. 

28 

Peak sol ventrikül basınç, 

endiastolik basınç, kalp hızı ve kalp 

kontraktilitesindeki arttışların 

tamamı exravasküler koroner dirence 

katkı sağlar.Bu exravasküler 

kompresyon,koroner stenoz ve 

azalmış poststenotik basınç 

varlığında fonksiyonel önem 

kazanır(33,34). Bunun dışında 

,exravasküler kompresyon 

subendokardiumda supeikardiuyuma 

göre daha fazla olduğundan, 

otoregülatör rezerv kısmen 

tükendiğinde, exravasküler 

kompresyon transmural myokardiyal 

1.0 saniyelik periyodda koroner kan akım grafiği kan akımı dağılımı üzerindeki 

(87) 

etkisini korner stenoz varlığında 

belirginleştirir. Kalp hızı, sol ventikül basıncındaki herhangi bir artış, subendokardial 

tabakalarının perfizyonunu belirgin şekilde engeller(35,36). Nitrogliserin myokardial 

kan akımı üzerine yararlı etkiler büyük çoğunlukla exravasküler kompresyonu 

düşürmesine atfedilir. 

Nöral regülasyon etkilerin saptaması zordur çünkü kardiak sinirlerin blokajın 

bölgesel myokardial perfizyonun mekanik ve metabolik belirleyicileri üzerinde aşırı 

etkisi vardır.Yani kan akımının primer nöral kontrolü mekanik ve metebolik 

faktörlerden daha az etkili olmasına rağmen metobolik ihtiyaca yanıt olarak koroner 

akımı etkiler.Ayrıca farklı reseptör tipleri sol ventrikül duvarı üzerinde homojen 

olarak yayılmamıştır.Sempatik ve vagal stümülasyon epikardiyal koroner 

arterler,resistance damarlar ve kolletral dolaşım üzerine değişik etlkileri olabilir.

Koroner endotel büyük arterlerin vazomotor tonusunun düzenlenmesi 

üzerinde önemli rol oynar(37). Normal şartlar altında ,birkaç vozoaktif madde 

endotel hücreler tarafından sürekli salınır,bu maddeler arasında nitrikoksit dikkati 

çeker.Düşük oksijen basıncı ,trombosit ürünleri,artmış duvar gerimi gibi çeşitli 

stimülanların etkisi nedeniyle vazoaktif maddelerin sentez ve salınımı bazal seviyenin 

üzerine çıkar.Bu salınım subendotelyal düz kas hücrelerinin gevşemesini sağlayarak 

vasküler tonusu azaltır.Ek olarak nitrikoksitin koroner resistan damarlarını etkilediği 

gösterilmiştir. Ve son olarak nitrikoksitin egzersiz sırasında ki koroner arter 

stenozunda destekleyici olarak myokard perfizyonuna katkı sağladığı 

gösterilmiştir(38-44). 

Minimal koroner resistans: 

Başlangıçta minimal koroner resistans ve maximal myokardiyal akıma 

ulaşmada,kısa süreli myokardiyal iskeminin en güçlü uyaran olduğuna 

inanılıyordu.Hızlı atrial pacing ve koroner arter stenozu olduğu durumlarda oluşan 

ihtiyaç iskemisinde adenozin infizyonu transmural akımda önemli oranda artışa yol 

açmaktadır(45). İnsanlarda iskemiye rağmen rezüdü reserv tanımlanmıştır(46). 

Aşikardır ki, fizyolojik ve farmokolojik minimal koroner resistans ayrımı 

yapılmalıdır. Bu sonuçlara göre, Canty ve Smith son zamanlarda anestesi verilmemiş 

köpeklerde, adenozinle ilişikili akım reservinin iskemi süresince yok olduğunu 

buldular(47). Başarılı anjioplasti yapılan hastalarda, Serrury ve arkadaşları 

postoklüzyon hiperemesi ve intrakoroner papavarin uygulaması süresince akım 

hızında benzer bir yükselme buldular(48). Bu intrensek otoregülatuar 

mekanizmaların gerçektende lokal vazodilatör reservin famokolojik rezervle 

ilişkisinin eşleleştirilebileceğini gösteririr. Bu noktadan hareketle, hiperemiyi 

adenozin yada papaverin tarafından indüklenen maximum koroner ya da myokardial 

akıma bağlayabiliriz. Bazı durumlarda maximum akım yada minimal koroner ve 

myokardial resistans doğurulabilir. Klinik uygulamada maximum hiperemiyi 

indüklemek için kullanılan durumlar egzersiz, pacemaker taşikardisi, basit koroner 

oklüzyon, farmokolojik ajanlarlardır. Egzersiz en fizyolojik strestir. Ancak akım ve 

basınç ölçümlerinin yapıldığı kateterizasyon labaratuarlarında uygulaması zordur. 

Hayvan deneylerinde maximal fiziksel egzersiz myokard akım rezervini tamamıyle 

dolduramadığı görülmektedir. Günümüzde insanlarda farmokolojik uyarıdan sonra 

maximal egzersiz süresince myokardiyal akımı gösteren hiçbir bilgi yoktur. 

Pacemaker taşikardisinde, atriyal pace ile sağlanan akım artışı oldukça azdır. 

29

Farmokolojik ajanlarla uyarılan maximum hiperemik akımdan oldukça düşüktür(49). 

Basit koroner oklüzyon ise sadece koroner anjioplasti sırasında yapılabilir. 

Farmokolojik ajanlar klinik uygulamada görüntüleme medotlarında uygulanmaktadır. 

Koroner akım reservi: 

a-Absolute akım reservi: Koroner akım artışı genellikle absolute koroner 

akım reservi olarak adlandırılır.Gouldun önceden tanımladığı hipereminin kalan 

koroner akımına oranı, kesin korener akım reservi olarak adlandırılır(50). Maksimum 

vazodilatör uyarıdan sonra akımdaki 4-6 kat artış normal koroner akım rezervini 

gösterir.Stenozun varlığında %80-85 çap daralmasına ulaşıncaya kadar, kalan akım 

değişmez.Fakat %50’den kısa tıkanma varlığında,hiperemik koroner akım düşmeye 

başlar.Kalp hızı ,kan basıncı ve sol ventrikül hipertrofisi gibi faktörler kalan akım 

seviyesini etkiler ve dolasıyla kesin akım rezervinide ve bununda hesaba katılması 

gerekir. 

b-Relatif akım reservi: Stenotik arterdeki maximum kan akımının, 

komşuluğunda normal arterdeki maximum kan akımına oranına relatif akım rezervi 

denir. Perfüzyon sintigrafisi yapılırken relatif akım reservi refarans alınabilir. Relatif 

akım reservi, temel akımdan bağımsızdır. Dolayısıyla kardiak işyükündeki 

değişikliklerden daha az etkilenir(51). 

c-Fraksiyone akım rezervi: Stenotik koroner arterdeki hiperemik 

akımın,normal olduğunu varsaydığımız halindekine oranına fraksiyone akım reservi 

denir(52).Bir başka deyişle fraksiyone akım reservi maximum hiperemik kan 

akımını normaldeğerin bir fraksiyonu olarak gösterir.Maximum hiperemi sırasında 

elde edilen,intrakorner basınç ölçümleri bulunarak fraksiyone akım hesaplanır. 

30

MOTİVASYON 

Önceki bölümlerde de belirtildiği gibi, greft yetmezliği, KABG ameliyatının 

en önemli komplikasyonlarından biridir. Sonuçları çok kötü seyreden perioperatif 

myokard enfarktüs ise, greft yetmezliği nedeniyle meydana gelir. 

Cerrahi tekniklerin, günümüze kadar birçok değişikliğe uğramasına rağmen 

koroner arter cerrahisi, erken veya geç greft yetmezliği ile komplike olabilmektedir. 

Geç greft yetmezliği, çoğunlukla altta yatan hastalığın yeniden progresyonu ile 

olurken, erken greft yetmezliği daha ziyade anastomozun ve cerrahi tekniğin kalitesi 

ile ilgilidir. Termal görüntüleme ile greft değerlendirmenin asıl amacı, olası greft 

yetmezliğini ameliyat esnasında belirlemek ve ona göre önlem almaktır. Metod, 

greftin içinde belli bir sıcaklık farkıyla akan sıvının (kan veya kristalloid 

kardiyoplejisi) infrared kamera tarafından görüntülenmesi ve ikinci aşamada ise bu 

görüntülerin birtakım termodinamik matematiksel metodlarla işlenerek sayısal bir 

akım değeri ölçülmesinden ibarettir. Metodun birçok avantajı vardır. Bunlardan en 

önemlisi, ameliyathane şartlarına kolayca uygulanabilmesi ve çıkabilecek olumsuz 

sonuçlara göre ameliyatın seyrini değiştirebilme olanağıdır. Maliyetinin ucuz olması, 

hastaya herhangi bir kontrast madde veya başka bir medikasyon uygulamayı 

gerektirmemesi, iyonize edici radyasyon alınmaması, dakikalar içinde sonuç vermesi, 

invazif olmaması ve ölçümün istenilen büyüklükte, şekilde ve doğrultuda 

yapılabilmesi ise diğer avantajlarıdır. Yöntem yalnızca greft üzerinden değil, nativ 

koroner arter üzerinden de ölçüm yapabildiği için distal noktalardaki stenozları da 

rahatlıkla belirleyebilmektedir. 

Robot destekli total endoskopik koroner by-pass tekniklerinin gelişmesiyle 

birlikte, bu metod, daha çok geçerlilik kazanacaktır. İlerleyen teknolojiyle, bu yöntem 

pediyatrik kardiyak cerrahide de yerini alabilecek ve daha birçok uygulama alanı 

bulabilecektir. 

Anjiyografik çalışmalarda, KABG ameliyatı sonrası arteriyel greftler için %5 

ve safen ven greftleri için %15 seviyelerine kadar erken greft yetmezliği rapor 

edilmiştir[]. Erken greft yetmezliği, çoğunlukla distal anastomoz ile ilgili teknik 

31

sorunlardan kaynaklanır. İntraoperatif anjiyoskopi, yüksek frekanslı epikardiyal 

ekokardiyografi ve transit-time ultrasonik akım ölçümleri ile erken greft yetmezliği 

olasılığı yakalanabilir. Ancak, bu yöntemlerin hiçbirisi hem morfolojik yapıyı 

gösteren hem de sayısal ölçüm yapan metodlar değildir. Termal görüntüleme yoluyla 

yapılan değerlendirme, bu eksikliği gidermek üzere geliştirilmiş olup, hastanın 

anjiyografik görüntüsünü hem görsel olarak hem de bu görüntülerden sayısal akım 

değerleri ölçerek işlevini yerine getirmektedir. 

Perioperatif myokardiyal enfarktüsün insidansı çeşitli çalışmalarda %3 ile %7 

arasında bildirilmiş olup, mortalitesi ise %10 ile %15 arasında seyretmektedir[]. 

Bütün bu rakamlar, ciddi rakamlar olup, bunların belli bir oranda önlenebileceği 

imkanı sağlayan termal görüntüleme metodu, bu bağlamda çok ciddi önem 

kazanmaktadır. 

Kurulan sistem, cerraha dakikalar içinde sonuç vererek kros klemp süresini 

uzatmamakta ve bu avantajı sayesinde de çok ciddi önem kazanmaktadır. Çünkü, 

bilindiği üzere, kros klemp süresinin uzaması birçok komplikasyona zemin hazırlar. 

Metod, bu bakımdan da indirekt olarak diğer morbidite ve mortalite etkenlerinin 

insidansını düşürebilir. 

Özetle, termal görüntüleme, koroner arter cerrahisinde birçok komplikasyonu 

önleyebilecek pratik bir metod olarak tanımlanabilir. Bu çalışmada, metodun 

geliştirilmesindeki ikinci aşama olan geçerlilik ve norm geliştirme yöntemleri 

uygulanmıştır. Birinci aşama ise, görüntüyü işlemek ve hesaplar için bir yazılım 

geliştirmek ve sistemin, bu yazılımın yüklü olduğu bir bilgisayar ve termal kamerayı 

biraraya getirerek kurulmasından ibarettir. Bahsedilen ilk aşama, Istanbul Memorial 

Hastanesi ve biyo-medikal mühendisliği eğitimi aldığım Boğaziçi Üniversitesi 

olanakları kullanılarak tarafımdan gerçekleştirilmiştir. 

32

MATERYAL VE METOD 

Termal görüntülemenin tıptaki kullanımı her geçen gün daha yaygınlaşırken, 

çeşitli özgün amaçlara yönelik kompakt cihazlar piyasaya girmiştir. Bu cihazların 

kullanım alanlarından ayrıntılı olarak giriş bölümünde bahsedilmiştir. Bunlardan 

yalnızca birkaçı, kalp görüntülenmesinde kullanılmak amacıyla tasarlanmıştır. Bu 

çalışmada kullanılan OPGAL IVA 2000, kalp görüntülenmesinde kullanılanlardan 

birisidir. 

OPGAL IVA 2000 Termal Kamera 

İsrail’de üretilmiştir. Teknik özellikleri: 

• Dalgaboyu aralığı: 8-12 mikron 

• FOV (Field of View-Görüş açısını temsil eder): Dikey:4.50 Yatay:3.40 

• Aspect Ratio (Görüntünün dikey ve yatay uzunluğunun birbirine 

oranı): 4/3 

• Maksimum net termal hassasiyet: 0.10 o C. 

• Çalışma uzaklığı: 0.3-1.2 metre 

• Maksimum çözünürlük: 320x240 piksel 

Termal kameradan elde edilen görüntünün bilgisayara aktarılması için, 

Avermedia marka bir görüntü yakalama cihazı kullanılmıştır. Bu cihaz herhangi bir 

bilgisayar ve parçaları satıcısından edinilebilir. Teknik özellikleri: 

• Maksimum görüntü çözünürlüğü: 720x576 piksel 

• Maksimum zamansal çözünürlük: 30 fps 

• Maksimum renk derinliği: 16 bit 

• Kompozit, S-Video ve RF inputlar 

• AVI, MPEG formatlarında görüntü yakalama 

33

Kullanılan Yazılım 

Kameranın analog çıkışından yakalanan görüntünün işlenmesi ve gerekli 

hesaplamalar, dizüstü bilgisayarda kurulu olan ve MATLAB bilgisayar dili ile 

yazılmış “FPAnalyzer” isimli yazılım tarafından yapılmaktadır. 

Yazılımı çalıştırdıktan sonra, ilk adım olarak ölçüm yapılacak hastayı, daha 

once kayıtlı olan görüntülerden seçmek veya yeni görüntü almak için kaydı başlatmak 

gerekiyor. 

34

Hasta seçimi yapıldıktan veya gereken görüntü kayıt edildikten sonra, 

ölçümün yapılacağı en iyi zaman aralığı kullanıcı tarafından seçilerek görüntünün 

diğer kısmı değerlendirmeden çıkarılıyor. Ölçüme hazır olan görüntü üzerinde akım 

ölçümü mü, yoksa perfüzyon görüntüleme mi yapılacağına kullanıcı karar veriyor ve 

ona göre ilgili seçeneği tıklıyor. 

Eğer kullanıcı akım ölçümü yapacaksa, ölçümün yapılacağı greft üzerine bir 

dörtgen belirliyor. Yapılacak ölçümün doğru olabilmesi için, dörtgenin uzun kenarları 

akım yönüne, yani damara paralel, kısa kenarları ise damara dik ve damar 

genişliğinde olması gerekiyor. 

35

Dikdörtgenin belirlenmesinin ardından, ölçümün yapılması için kullanıcı 

“Show flow” seçenenğine tıkladığı zaman ölçüm grafiksel olarak ve akım değeri 

hesaplanarak görüntüleniyor. 

Perfüzyon değerlendirmek için de, hasta ve ölçüm aralığı seçimi, görüntü 

kaydı gibi benzeri aşamaların gerçekleştirilmesi gerekir. Ancak perfüzyon 

görüntülenmesindeki tek fark, sistemin istenen bölgeler için sayısal bir perfüzyon 

değeri ölçemiyor olmasıdır. Termal görüntüleme ile perfüzyon ölçümü mümkündür 

ancak mevcut yazılım buna yeterli değildir. Bu ölçüm için birtakım karmaşık 

termodinamik süreçlerin matematiksel olarak modellenmesi ve yazılıma bu 

formüllerin eklenmesi gerekmektedir. Yakın bir zamanda bu da gerçekleştirilecektir. 

Aşağıdaki şekilde, perfüzyon grafiksel gösterimini başlatmak için kullanıcı 

tarafından bölge seçimi aşaması gösterilmektedir: 

Şekilde görülen mavi çizgilerle belirlenmiş poligonların şekli, kenar sayısı ve 

büyüklüğü tamamen kullanıcının tercihine bağlı olarak seçilmiştir. Bir sonraki 

aşamada, bu bölgelere ait perfüzyon, grafiksel olarak gösterilecektir. 

36

Yazılımın arayüzünün sağ tarafında, seçilen üç bölgenin perfüzyon grafikleri 

gösterilmiştir. Kırmızı, yeşil ve mavi grafikler, kullanıcının seçim sırasına uymak 

koşuluyla seçilen bölgelerin perfüzyonunu temsil etmektedir. Bu örnekte, kırmızı ve 

yeşil grafikle gösterilen bölgelerin mavi olana kıyasla daha önce perfüze olduğu ve 

mavi bölgede göreceli bir perfüzyon sorunu olduğu göze çarpmaktadır. 

Daha önce belirtildiği gibi, termal görüntüleme, görüntünün alındığı yüzeyin 

sıcaklık dağılımına bağlı olarak ortaya çıkan parametrik bir görüntüdür. Kurulan bu 

sistemde elde edilen görüntü, öncelikle her pikselin bir sıcaklık değeri temsil etmesini 

sağlayan bir data setine dönüştürülmektedir. Daha sonra akım hesaplamak ve 

perfüzyonu görüntülemek amacıyla yapılan işlemler serisi gerçekleştirilmektedir. 

Bilindiği gibi, birçok koroner by-pass operasyonu kardiyopulmoner by-pass 

altında yapılmaktadır. Sistemin sonuç verme hızı bu sebeple oldukça önem 

kazanmaktadır. Diğer metodlara göre sonuç verme hızı açısından son derece üstün 

olan bu yöntem, üç aşamada ve yaklaşık toplam bir dakika süre içinde 

gerçekleşmektedir: 

1. Görüntünün bilgisayara alınarak ve daha sonra işlenmeye uygun 

formata dönüştürülerek hazırlanması (görüntünün kaydı bittikten 

sonra yaklaşık 30 saniye) 

2. İstenen formata (alınan görüntünün her bir karesi birer bmp 

formatında resim olarak) dönüştürülen görüntü üzerinde ölçümün 

37

yapılacağı bölgenin kullanıcı tarafından belirlenmesi (yaklaşık 20 

saniye) 

3. Seçilen bölgenin görüntü datasını bilgisayarın parametrik dataya 

dönüştürmesi ve gereken hesaplamayı yaparak sonucu ekranda 

yazması (kullanıcı komut tuşuna (“show flow”, “display flow”, 

“show perfusion”, “display perfusion” tuşları) bastıktan sonra 

toplam yaklaşık 10 saniye 

Bu yöntem, anlaşılacağı üzere temel olarak kullanıcının seçtiği bölgenin 

zamanla sıcaklık değişimini izlemek prensibine dayanmaktadır. Sıcaklık değişimi 

olayını gerçekleştirmek için greftin içinden mevcut bölgenin ve myokardın 

sıcaklığından belirgin olarak farklı sıcaklıkta bir sıvı infüze edilir. Bu infüzyonun 

oluşturduğu farkın pozitif veya negatif olması (myokarddan daha sıcak veya daha 

soğuk olması) hesaplamaları etkilememektedir çünkü hesaplamalar yapılırken mutlak 

değerler dikkate alınmaktadır. Öte yandan, sıcaklığın farkı da önemli değildir. 

Sistemin matematiksel gücü, kullanıcıya bu kolaylığı sağlamaktadır. Tek gereken şey 

en az 10 0 C sıcaklık farkının oluşmasıdır. Kullanılan kardiyopleji solüsyonları da 

zaten bu sıcaklık farkını rahatlıkla sağlamaktadır. 

Ölçüm yapılan greftin türüne göre, iki farklı infüzyon şekli tanımlanmıştır: 

Sıcak (izotermik) infüzyon: 

Arteriyel greftlerde ve LIMA flebinde kullanılmaktadır. Bu kullanımın iki 

sebebi vardır. Bilindiği gibi, arteriyel greftlerin çeperlerindeki düz kaslar sıcaklığa son 

derece duyarlıdır. Spazm riskini ortadan kaldırmak ve oluşacak akımı daha doğru 

göstermek amacıyla arteriyel greftlerde sıcak infüzyon kullanılmaktadır. Sıcak 

infüzyonu tercih etmemizi gerektiren bir diğer neden ise LIMA flebinin proksimaline 

enjektör takılamayacağı için herhangi bir kateter takma olanağının gereksiz bir invazif 

girişim olmasıdır. Bu yöntemin avantajlarından birisi, invazif olmamasıdır. 

38

İzotermik infüzyonun aşamaları 

Burada, bir LIMA flebi üzerinden ölçüm yapmak üzere görüntü alınmaktadır. 

Soğuk (hipotermik) infüzyon 

Venöz greftlerde kullanılmaktadır. Arteriyel greftlerde olduğu gibi bütün 

myokardı soğutmak yerine yalnızca soğuk infüzyon vererek hastanın kalbinin daha az 

soğuk sıvı alması avantajını sağlar. Bu da kros klemp sonrası weaning döneminin 

kısalmasına küçük bir katkı sağlar. 

Soğuk infüzyonun aşamaları 

Safen ven grefti üzerinden ölçüm yapmak üzere görüntü alınmaktadır. 

Sıcak infüzyonun aşamaları aşağıdaki gibidir: 

• 1. Aşama 

• 2. Aşama 

o Myokardiyumun yüzeyine soğuk serum fizyolojik dökmek 

suretiyle soğutulması 

o Eşzamanlı olarak greftin klemplenmesi 

o Myokardiyumun ve greftin yeterince soğuyarak kararlı hale 

gelmesinin beklenmesi (yaklaşık 40 saniye) 

o Klempin açılması 

o Aynı anda görüntü kaydının başlatılması 

39

Soğuk infüzyon ise şu şekilde yapılır: 

• Kristalloid veya kan kardiyoplejisinin, veya hastanın kardiyopleji 

ihtiyacı yoksa yalnızca soğuk serum fizyolojik’in direkt olarak 

greftin proksimaldeki ven ucundan isotermik olan myokardiyuma 

sabit bir basınçla enjekte edilmesi (burada sabit basınçtan kast 

edilen şey, ortalama arteriyel basıncın herhangi bir insandaki 

normal değerleri kadardır, bu da yaklaşık 65-70 mmHg’dir. Bu 

sabit basınçlı infüzyon, her hastanede rahatlıkla bulunan basınç 

göstergeli infüzyon manşonları ile yapılabilir). 

• Enjeksiyon esnasındaki görüntünün kaydı. 

Perfüzyonun grafiksel olarak görüntülenmesi ise yazılıma ait resimlerde 

gösterildiği gibi kullanıcı tarafından seçilen ve büyüklüğü, kenar sayısı ve şekli 

serbestçe kullanıcının tercihine bağlı olan poligonların belirlenmesi ve sonrasında 

yazılımın seçilen bölgelere ait datayı işlemesi ile gerçekleşir. 

Hesaplamalar 

Alınan görüntülerin parametrik dataya dönüştürülmesinden sonra iki ayrı 

aşamada sistem akım hızını hesaplamaktadır: 

1. Diskret kros korelasyon metodu ile akım hesabı için gereken zaman 

farkının hesaplanması: 

• Kullanıcı tarafından belirlenen dikdörtgen şeklindeki bölgenin 

uzun kenarlar (akım doğrultusu) boyunca üç eşit parçaya 

bölünmesi 

• Yeniden ısınma veya soğuma süreçlerinin ilk 1/3’luk ve son 

1/3’lük parçalarda analiz edilmesi 

• Bu iki parçanın sağladığı parametrik datanın (her bir parçanın 

içindeki piksellerin sıcaklıklarının ortalaması) birbiri ile diskret 

kros korelasyon denkleminde karşılaştırılarak akış hızının 

belirlenmesi 

2. Belirlenen akış hızını (cm/s) kullanarak akım miktarının (ml/dak) 

hesaplanması 

40

Diskret kros korelasyon, aşağıdaki denklemle hesaplanmaktadır: 

[ Φac] 

t = ∑ AkC 

k−t 

k 

Burada A (a) ve C (c) sözü edilen iki bölgenin sıcaklık ortalamalarını temsil 

etmektedir. “t” iki bölgenin aynı sıcaklıklara sahip oldukları anların zaman farklarının 

ortalamasını, “k” ise alınan görüntünün karelerinden hangi sıradaki olduğunu 

belirleyen terimlerdir. 

Bu denklemle ortaya çıkan zaman farkını ise, yine kullanıcının çizmiş olduğu 

dikdörtgenin kısa kenarını çap kabul ederek ve uzun kenarının 2/3’ünü de t zamanında 

kat ettiği uzaklık olarak yerlerine koymak suretiyle buradan kolaylıkla akım değeri 

ölçülür: 

AKIM 

2 

πr 

h 

= 

t 

Bu hesaplamalarla elde edilen akım değerleri, bir sonraki bölümde anlatılacak 

ve tartışılacak istatistiksel metodlarla analiz edilerek sistemin geçerliliği sınanmıştır. 

41

SONUÇLAR VE TARTIŞMA 

Önceki bölümde bahsedilen yazılımı kullanarak yapılan ölçümler toplam 33 

hastaya, her bir hastadan bir veya iki greft üzerinden görüntü alınarak, görüntülerin 

her birinde greftin distal, orta ve proksimal olmak üzere üç ayrı noktasından her 

birinden 15’er adet olmak üzere 45’er adet ölçüm yapılmıştır. 

Hasta ve greft dağılımı, toplam 21 LAD-LIMA, 5 LAD-Safen, 12 Cx-Safen, 4 

RCA-Safen anastomozu olmak üzere aşağıda belirtildiği gibidir. Yani diğer bir 

deyişle, 33 hastada 42 greft değerlendirilmiştir. Bu ölçümlerin alındığı greftler, 

hastalara uygulanan ameliyatta yalnızca ölçüm yapılan greftlerdir. Ölçüm gereği 

duyulmayan greftler de olabilir. 

LAD-LIMA: 14 Hasta 

LAD-Safen: 3 Hasta 

Cx-Safen: 4 Hasta 

RCA-Safen: 3 Hasta 

LAD-LIMA + Cx-Safen: 7 Hasta 

LAD-Safen + RCA-Safen: 1 Hasta 

LAD-Safen + Cx-Safen: 1 Hasta 

Aşağıdaki tabloda, ölçüm yapılan hastalardan birinin LAD-LIMA flebinin üç 

ayrı yerinden yapılan 15’er ayrı ölçümde elde edilen akım değerleri gösterilmektedir. 

Ölçüm No Proksimal (P) Orta Kısım (O) Distal (D) 

1 55 58 51 

2 49 54 56 

3 51 59 58 

4 61 51 57 

5 59 58 60 

6 53 58 54 

7 60 61 59 

8 58 64 50 

42

Ölçüm No Proksimal (P) Orta Kısım (O) Distal (D) 

9 56 53 58 

10 55 57 56 

11 58 57 67 

12 60 54 54 

13 53 48 52 

14 57 62 47 

15 51 55 56 

Veriler iki ayrı şekilde analiz edilmiştir: 

1. Sınıf içi korelasyon ve gözlem değişim oranı analizleri 

2. Tekli ve tekrarlanmış varyans analizi (ANOVA & Repeated ANOVA) 

İstatistiksel analizleri yaparken iki amaç güdülmüştür: 

1. Ölçümlerin kendi içerisinde istikrarlı ve değişkenlik göstermediğinin 

kanıtlanması, 

2. Her bir greftin üç ayrı noktasından (proksimal, orta ve distal) yapılan 

ölçümlerin birbirleri ile uyumlu olması. 

Yukarıda sözü edilen birinci amaç, ölçümü yapan kullanıcının yaptığı 

ölçümler arasındaki farkın anlamlı olmadığını göstermektir. İkinci amaç ise, üç 

noktadan yapılan 15’erlik ölçümlerin birbiri ile uyumlu olduğunun ortaya 

çıkarılmasıdır. Tahmin edilebileceği üzere, üç ayrı noktada çapı, şekli ve doğrultusu 

değişebilen greftin içinden akan akımın, nereden ölçüm yapıldığından bağımsız olarak 

sabit olması beklenmektedir. Çünkü, anastomoza kadar akımın geçebileceği başka yol 

yoktur. 

Sınıf içi korelasyon ile, öncelikle her bir greft türünün, kendi içinde üç ayrı 

noktasının birbiri ile uyumluluğu test edilmiştir. Amaçlanan şey, üç ayrı noktadan 

yapılan ölçüm arasında anlamlı fark olmamamasıdır. Aşağıdaki tabloda bu 

ölçümlerin sınıf içi korelasyon testlerinin sonuçları gösterilmektedir. 

P,O,D Noktaları Sınıfiçi Korelasyon Katsayısı (%95 GA) 

Gözlem 

Değişim Oranı 

CX-Safen 0,973 (0,965-0,979) 1,43 

LAD-LIMA 0,981 (0,977-0,984) 1,26 

43

LAD-Safen 0,882 (0,827-0,922) 2,32 

RCA-Safen 0,881 (0,818-0,925) 2,66 

Her dört greftte de güven aralığı, gereken değer olan %70’in üzerinde, gözlem 

değişim oranı ise maksimum değer olan %5’in altında bulunmuştur. Bu sonuçlarla, 

greftin ölçüm yapıldığı noktası göz önüne alınmaksızın rahatlıkla belirtilebilir ki 

bütün ölçümler birbiri ile uyumludur ve tutarlılık göstermektedir. 

Aynı aşamanın bir sonraki adımında ise üç ayrı noktanın, birbirinden bağımsız 

olarak kendi içindeki uyumluluğu test edilmiştir. Aşağıdaki dört tabloda her bir greft 

ile ilgili bu üç noktanın ölçümlerindeki sınıf içi korelasyon katsayıları ve gözlem 

değişim oranları gösterilmektedir. 

CX-Safen Sınıfiçi Korelasyon Katsayısı (%95 GA) 

Gözlem 


Proksimal 0,995 (0,989-0,998) 3,28 

Orta 0,994 (0,989-0,998) 2,93 

Distal 0,995 (0,990-0,998) 3,60 

LAD-Lima Sınıfiçi Korelasyon Katsayısı (%95 GA) 

Gözlem 


Proksimal 0,996 (0,994-0,998) 3,96 

Orta 0,995 (0,992-0,998) 2,31 

Distal 0,995 (0,992-0,997) 2,94 

LAD-Safen Sınıfiçi Korelasyon Katsayısı (%95 GA) 

Gözlem 


Proksimal 0,974 (0,921-0,996) 2,70 

Orta 0,973 (0,918-0,996) 2,21 

Distal 0,979 (0,936-0,997) 3,28 

RCA-Safen Sınıfiçi Korelasyon Katsayısı (%95 GA) 

Gözlem 


Proksimal 0,988 (0,961-0,999) 2,71 

Orta 0,976 (0,920-0,998) 2,20 

Distal 0,978 (0,926-0,998) 3,11 

44

Tablolardan da rahatlıkla görüleceği gibi, sınıf içi korelasyon katsayıları ve 

gözlem değişim oranları her bir noktanın kendi içinde karşılaştırılmasında da amaca 

uygun sonuçlar vermiştir. 

Yukarıdaki sonuçlara göre, her dört greftteki gözlem değişim oranları 

proksimal ve distal noktalardan yapılan ölçümlerde orta noktalara göre fark 

göstermektedir. Bu fark, greftin en proksimal noktasındaki akımın türbülanslı 

karaktere dönüştüğü ile ilgili olabilir ancak bu çalışmada, bu farkın nedeni 

araştırılmamıştır. 

İkinci bir aşamada, ANOVA ve Tekrarlanmış ANOVA testleri bütün 

ölçümlere uygulanmıştır. Aşağıdaki ilk tabloda ANOVA, daha sonraki tablolarda ise 

tekrarlanmış ANOVA sonuçları görülmektedir. 

Proksimal Orta Distal F p 

CX-Safen 45,72±21,88 45,29±20,82 46,83±22,25 0,24 0,786 

LAD-Lima 60,96±23,52 60,56±23,05 61,2±23,26 1,10 0,331 

LAD-Safen 52,49±14,14 51,93±12,95 52,52±14,12 1,42 0,241 

RCA-Safen 24,43±6,33 24,4±5,81 23,6±6,56 0,82 0,441 

CX-Safen Proksimal Orta Distal 

Ölçüm 1 44,17±24,08 47±23,41 45,67±20,73 

Ölçüm 2 44,92±24,27 44±20,86 46,83±25,77 

Ölçüm 3 44,42±22,67 45,58±21,83 46,58±24,12 

Ölçüm 4 45,08±22,87 46,17±22,16 47,92±23,44 

Ölçüm 5 47,75±23,46 47,67±22,86 45,75±20,57 

Ölçüm 6 47,67±25,47 45,92±19,56 47,92±22,47 

Ölçüm 7 44,33±21,06 44,67±19,45 46,67±24 

Ölçüm 8 45,33±22,29 43,58±19,61 47,75±22,3 

Ölçüm 9 43,83±18,34 46,92±25,73 49,25±22,82 

Ölçüm 10 46,83±25,48 44,33±19,46 45,08±22,88 

Ölçüm 11 46,25±22,83 45,5±20,57 47±25,91 

Ölçüm 12 45,67±21,75 47,58±25,26 44,5±19,85 

Ölçüm 13 45,5±20,81 42,58±17,05 49,17±25,37 

Ölçüm 14 44,92±21,32 45,25±24,36 46,42±23,42 

Ölçüm 15 45,17±23,13 42,67±20,19 45,92±22,29 

F 1,01 0,939 0,670 

p 0,456 0,517 0,800 

45

LAD-LIMA Proksimal Orta Distal 

Ölçüm 1 59,71±24,27 58,62±22,8 62,71±24,03 

Ölçüm 2 59,43±21,38 59,95±24,32 62,05±24,23 

Ölçüm 3 58,29±25,52 60,14±24,32 58,67±24,26 

Ölçüm 4 63,24±25,96 63,38±21,88 64,05±24,47 

Ölçüm 5 63,14±23,9 60,38±22,66 61,62±22,69 

Ölçüm 6 60,52±22,24 61,95±24,45 62,33±23,48 

Ölçüm 7 61,86±21,97 60,48±24,64 61,95±23,29 

Ölçüm 8 59,9±25,56 61,62±21,03 59,86±21,17 

Ölçüm 9 61,9±23,81 61,24±23,11 61,52±22,14 

Ölçüm 10 61,71±25,17 60,48±24,85 60,95±23,81 

Ölçüm 11 60±22,92 57,81±24,29 61,05±25,78 

Ölçüm 12 61,67±22,26 60,1±23,42 61±24,82 

Ölçüm 13 59,62±24,3 59,95±23,81 59,24±23,97 

Ölçüm 14 62,9±24,6 60,57±22,29 59,29±24,16 

Ölçüm 15 60,43±25,71 61,76±24,8 61,76±23,72 

F 0,08 0,05 1,23 

p 0,890 0,301 0,248 

LAD-Safen Proksimal Orta Distal 

Ölçüm 1 50,6±17,17 52±14,39 50,4±11,59 

Ölçüm 2 47±11,38 53,2±17,14 50,4±11,1 

Ölçüm 3 50±8,15 50,2±9,93 51,8±15,12 

Ölçüm 4 52,4±12,26 50,4±12,58 52,6±14,74 

Ölçüm 5 53,6±12,78 54,4±14,15 50,6±10,74 

Ölçüm 6 51,4±14,52 49,8±15,55 51,4±17,9 

Ölçüm 7 62,4±23,96 54,6±12,95 57,6±26,56 

Ölçüm 8 54,8±15,25 50,8±11,17 53,4±12,56 

Ölçüm 9 58,2±17,6 56±17,06 55,6±14,45 

Ölçüm 10 53,8±17,43 54,8±20,09 54,4±17,21 

Ölçüm 11 56,4±17,78 48,8±13,74 56±22,84 

Ölçüm 12 45,8±11,88 50±8,72 50,6±9,29 

Ölçüm 13 45,6±9,37 46±9,92 51,6±13,9 

Ölçüm 14 51,4±12,34 59,4±13,58 50,6±12,05 

Ölçüm 15 54±14,14 48,6±12,74 50,8±11,67 

F 1,64 1,05 0,475 

p 0,09 0,414 0,936 

46

RCA-Safen Proksimal Orta Distal 

Ölçüm 1 25,25±8,5 24,75±8,54 24,5±8,96 

Ölçüm 2 23,25±6,08 27±11,11 23,25±7,89 

Ölçüm 3 23,75±5,06 22,5±6,45 23,5±8,35 

Ölçüm 4 28,75±6,95 22,75±3,86 20,75±3,77 

Ölçüm 5 23,25±5,74 23,5±3,32 22±3,92 

Ölçüm 6 24,5±5,92 23,25±4,27 22,75±6,7 

Ölçüm 7 25,25±8,81 23,75±4,35 26,25±9,95 

Ölçüm 8 21,5±4,8 25,5±5,92 25,75±7,93 

Ölçüm 9 25,5±4,04 24,75±8,77 26,25±8,54 

Ölçüm 10 24,25±6,65 27±7,26 22±5,72 

Ölçüm 11 24,75±8,77 24,75±5,12 22±4,24 

Ölçüm 12 24,25±9,18 25,5±6,24 24±3,46 

Ölçüm 13 22,75±8,26 22,75±5,62 21,75±7,85 

Ölçüm 14 25,5±7,23 24,25±6,85 23,75±9 

Ölçüm 15 24±6,68 24±4,24 25,5±7,85 

F 1,40 0,733 0,960 

p 0,155 0,721 0,507 

İkinci aşamada yapılan testlerdeki bulguların birçoğunda F değerleri 1’in 

altında çıkmış, tamamında ise p değerleri %5’in altında bulunmuştur. Bu sonuçlar, 

ANOVA ve tekrarlanmış ANOVA testleri ile de sistemin güvenilirliğini kanıtlamıştır. 

Bilindiği gibi, bu testte, sistemin güvenilirliğinin kanıtlanması için ideal olarak F 

değerinin 1’in altında ve p değerinin ise %5’in altında olması gerekmektedir. 

Aşağıda gösterilen şekillerde ise, her bir greft türünün ölçüm değişimleri ve 

ölçüm noktalarındaki bulgu dağılımı grafiksel olarak gösterilmiştir. Bu şekillerin 

yapılan analizlerle ilgisi yoktur. Ancak mevcut ham verilerin daha görsel olarak 

belirtilmesi için gösterilmiştir. 

47

120 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

120 

100 

80 

60 

40 

20 

CX-Safen (Ölçüm Değişimi) 

0 5 10 15 20 25 30 35 40 

0 

Ölç.1 Ölç.2 Ölç.3 Ölç.4 Ölç.5 Ölç.6 Ölç.7 Ölç.8 Ölç.9 Ölç.10 Ölç.11 

Ölç.12 Ölç.13 Ölç.14 Ölç.15 

CX-Safen (P-O-D Ölçüm Noktaları) 

0 50 100 150 200 

48 

A 

B 

C

140 

120 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

140 

120 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

LAD-LIMA (Ölçüm Değişimi) 

0 5 10 15 20 25 30 35 40 

Ölç.1 Ölç.2 Ölç.3 Ölç.4 Ölç.5 Ölç.6 Ölç.7 Ölç.8 Ölç.9 Ölç.10 

Ölç.11 Ölç.12 Ölç.13 Ölç.14 Ölç.15 

LAD-LIMA (P-O-D Ölçüm Noktaları) 

0 50 100 150 200 250 300 350 

49 

A 

B 

C

120 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

120 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

LAD-Safen (P-O-D Ölçüm Noktaları) 

0 10 20 30 40 50 60 70 80 

LAD-Safen (Ölçüm Değişimi) 

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 



50 

A 

B 

C

40 

35 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

40 

35 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

RCA Safen (P-O-D Ölçüm Noktaları) 

0 10 20 30 40 50 60 70 

RCA-Safen (Ölçüm Değişimi) 

0 3 6 9 12 15 



Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS/PASS 2000 paket programı ile 

yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metodların 

(ortalama,standart sapma) yanı sıra grupların tekrarlayan ölçümlerinde tekrarlayan tek 

yönlü varyans analizi, gruplar arası (ölçümün yapıldığı üç nokta, her bir grubu temsil 

etmektedir) karşılaştırmalarda tek yönlü varyans analizi kullanılmıştır. Ölçümlerin 

geçerliliği belirlemede sınıfiçi korelasyon katsayısı ile belirlenmiştir ve tümü 0,70 in 

üzerinde bulunmuştur. Ölçümlerdeki değişim oranı ile ölçümler arasındaki değişim 

51 

A 

B 

C

yüzdesi belirlenmiş ve tümü %5 in altında bulunmuştur. Sonuçlar, anlamlılık p

Günümüzde, tıbbın birçok alanında kullanıma girmiş ve önemini ve kullanım 

alanlarını her geçen gün arttıran termal görüntülemenin kalp cerrahisinde kullanımı da 

teknolojinin gelişmesiyle artacaktır. Bu sistemin daha da geliştirilmesi, önemli bir 

amaç olmalıdır. 

Sistemin geliştirilmesi için yapılması gereken şeyler: 

1. Görüntü kalitesi daha iyi olan, çözünürlüğü daha yüksek olan bir termal 

kamera kullanılması, 

2. Kullanılacak olan termal kameranın parametric görüntü (görüntüdeki her bir 

pikselin direct olarak sıcaklık değeri datası şeklinde olması) sağlama özelliği 

olması, 

3. Perfüzyonun sayısal olarak ölçülebilmesi ve görüntü alınan bütün bölgelerdeki 

perfüzyonun haritasını oluşturabilmek için gereken denklemlerin sisteme 

eklenmesi, 

4. Bütün bunlar yapıldıktan sonra, bu metodun yukarıdaki sözü edilen son 

teknoloji ile kullanılmaya başlanan metodlarla karşılaştırmalı çalışmaların 

yapılması ve böylelikle sistemin geçerliliğinin kanıtlanması, 

5. Sistemi bir termal kamera ve ona bağlı gereken yazılım yüklü olan bir 

bilgisayar olarak değil de, kullanıcının rahatlıkla kullanabileceği kompakt, tek 

bir cihaz olarak tasarlamak ve geliştirmek. 

Erken greft yetmezliğinin arteriyel greftlerde %7 civarında ve venöz greftlerde 

%3 civarında seyrettiğini göz önüne alacak olursak, bu metod geçerliliği kanıtlandığı 

takdirde birçok hastanın greft yetmezliğine bağlı postoperatif komplikasyonlardan 

kurtulması mümkün olabilecektir. 

53

KAYNAKÇA 

1. Edmunds, H., Cardiac Surgery in the Adult, 2005. Online textbook: 

http://www.ctsnet.org/books/edmunds. 

2. Braunwald, E., ed., Heart Disease Textbook of Cardiovascular Medicine, New 

York: Saunders, 1992. 

3. Borg Tk,Caulfied JB.The collagen matrix of the heart, Fed Proc1981;40:2037- 

2041 

4. Henquell L, Odoroff CL, Honig CR. Coronary intercapillary distance during 

growth: Relation PO2 and aerobic capacity. Am J Physiol 1978;231:1852-1859 

5. Potter RF, Groom AC. Capillary diameter and geometry in cardiac and skeletal 

muscle studied by means of corrosion casts. Microvasc Res 1983;25:86-84 

6. Fung YC, Zweifach BW, Intaglietta M. Elastic environment of the capillary bed. 

Circ Res 1966;19:441-461 

7. Thornton SC, Mueller SN, Levine EM, Human endothelial cells:use of heparine 

in cloning and longterm serial culvation. Science 1983;222:623-625 

8. Folkman J, Klassbrun M, Angiogenic factor. Science 1987;235:442-447 

9. Unger SF, Sheffield CD, Epstein SE. Heparin promotes the formation of 

extracardiac to coronary anastomoses in a canine model. Am J Phsyiol 

1991;260:H1625-H1634 

10. Banai S, Jaklitsch MT, Shou M, Lazarous DF, Scheinowitz M, Biro S, Epstein 

Se, Unger E. Angiogenic-induced enhancement of collateral blood flow to 

ischemic myocardium by vascular endothelial growth in dogs. Circulation 

1994;89:2183-2189 

11. Quyumi AA, Diodati JG, Lakatos E, Bonow RO, Epstein SE. Angiogenic effects 

of low molecular weight heparine in patients with stable coronary artery disease:a 

pilot study. J Am Coll Cardiol 1993;22:635-641 

12. Vanoverschelde JL, Wijins W, Depre C, Essamri B, Heyndricky GR, Borgers 

M, Bol A, Melin JA. Mechanisms of chronic regional post-ischemic dysfunction 

in humans. New insights from the study of non-infarcted collateral-dependent 

myocardium. Circulation 1993;87:1513-1523 

13. Sabiston DC Jr, Gregg De. Effect of cardiac contraction on coronary flow. 

Circulation 1957;15:14-20 

54

14. Katz SA, Feigl EO. Systole has little effect on diastolic coronary blood flow. 

Circ Res 1988;62:443-451 

15. Lowensohn HS, Khouri EM, Gregg DE, Pyle RL, Patterson RE. Phasic right 

coronary artery flow in conscious dogs with normal and elevated right ventricular 

pressures. Circ Res 1976;39:760-766 

16. Bruinsma P, Arts T, Dankelman J, Spaan JAE. Model of coronary circulation 

based on pressure dependence of coronary resistance and compliance. Basic Res 

Cardiol 1988;83:510-524 

17. Reneman RS.Cited by Spaan, in Spaan JAE. Coronary blood flow. Kluwer 

Academic Publishers 1991 

18. Marzilli M, Goldstein S, Sabbah HN, Lee T, Stein PD. Modulating effect of 

regional myocardial performance on local myocardial perfision in the dog. Circ 

Res 1979;45:634-640 

19. Krams R, Sipkema P, Zegers J, Westerhof N. Contractility is the main 

determinant of coronary systolic flow impediment. Am J Physiol 

1989;257:H1936-H1944 

20. Krams R, Sipkema P, Westerhof N. Varying elastance concept may explain 

coronary systolic flow impediment. Am J Physiol 1989;257:1471-H1479 

21. Camici P,Ferrani E, Opie LH. Myocardial metabolism in ischemic heart 

disease: Basic principles and application to imaging by positron emmission 

tomography. Prog Cardiovasc Dis Disease 1989;32:217-238 

22. Eckenhoff JE, Hafkenschiel JH, Landmesser CM, Harmel M. Cardiac oxygen 

metabolism and control of the coronary circulation. Am J Physiol 1947;149:634- 

639 

23. Dole WP. Autoregulation of the coronary circulation. Pro Cardiovasc Dis 

1987;29:293-323 

24. Mosher P, Ross Jr J, McFate PA, Shaw RF. Control of coronary blood flow 

by an autoregulatory mechanism. Circ Res 1964;14:250-259 

25. Cantly JM.Coroner pressure-function and steady–state pressure-flow relations 

during autoregulation in the unanesthetized dog. Circ Res1988;63:821-836 

26. De Bruyne B, Melin JA, Heyndrickx GR, Wijins W.Autoregulatory Plateau 

in patients with coronary artery disease. Circulation 1994;90:1-113(abstract) 

27. Berne RM. Cardiac nucleotides in hypoxia: Possible role in regulation of coronary 

blood flow. AM J Physiol 1963;204:317-322 

55

28. Katori M, Berne RM. Release of adenosine from anoxic hearts. Relationship to 

coronary flow. Circ Res 1966;19:420-425 

29. Dole WP, Yamada N, Bishop VS, Olsson RA. Role of adenosine in coronary 

blood flow regulations after reductions in perfusion pressure Circ Res 

1985;56:517-524 

30. Hanley FL, Messina LM, Baer RW, Uhlig PN, Hoffman JIE. Direct 

measurement of left ventricular interstitial adenosine. Am J Physiol 

1983;245:H327-H335 

31. Kroll K, Feigl EO. Adenosine is unimportant in controlling coronary blood flow 

in unstressed dog hearts. Am J Physiol 1985;249:H1187-H1187 

32. Rossen JD, Oskarsson H, Minor RL Jr, Talman CL, Winniford MD. Effect of 

adenosine antagonist on metabolically mediated coronary vasodilation in humans. 

J Am Coll Cardiol 1994;23:1421-1426 

33. Heusch G, Yoshimoto N. Effects of heart rate and perfusion pressure on 

segmental coronary resistances and collateral perfusion. Pfluegers Arch 

1983;397:284-289. 

34. Heusch G, Yoshimoto N. Effects of heart rate and perfusion pressure on 

segmental coronary resistances and collateral perfusion. Int J Microcirc 

1983;2:131-141. 

35. Bache RJ, Cobb FR. Effect of maximal coronary vasodilation on transmural 

myocardial perfusion during tachycardia in the awake dog. Circ Res 1977;41:648- 

653. 

36. Ellis AK, Klocke FJ. Effect of preload on the transmural distribution of perfusion 

and pressure-flow relationships in the canine coronary vascular bed. Circ Res 

1979;46:68-77. 

37. Furchgott RF, Zawadzki JW. The obligatory role of endothelial cells in the 

relaxation of smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980;288:373-376. 

38. Myers PR, Banitt PF, Guerra R Jr.Harrison DG. Characteristics of canine 

coronary resistance arteries: Importance of endothelium. Am J Physiol 

1989;257:H603-H610 

39. Woodman OL, Dusting GJ. N-Nitro L-arginine causes coronary vasoconstriction 

and inhibits endothelium-dependent vasodilatation in anaesthesized greyhounds. 

Br J Pharmacol 1991;103:1407-1410 

56

40. Ishazaka H, Okumura K, Yamabe H, Tsuchiya T, Yasue H. Endothelium- 

derived nitric oxide as a mediator of acetylcoline-induced coronary vasodilation 

in dogs. J Cardiovasc Pharmacol 1991;18:665-669 

41. Komaru T, Lamping KG, Eastham CL,Harrison DG, Marcus ML, Delsperg KC. 

Effect of an arginine analogue on acetylcholine-induced dilatation of isolated 

coronary arterioles. Am J Pysyiol 1990;259:H1063-H1070 

42. Parent R, Pare R, Lavellee M. Contribution of nitric oxide to dilatation of 

resistance coronary vessels in conscious dogs. Am J Physiol 1992;262:H10-H16 

43. Kuo L, Chilian WM, Davis MJ. Interaction of pressure –and flow-induced 

responses in porcine coronary resistance vessels. Am J Physiol 1991;261:H1706- 

H1715. 

44. Duncker DJ, Bache RJ. Inhibition of nitric oxide production aggravates 

myocardial hypoperfusion during exercise in the presence of a coronary artery 

stenosis. Circ Res1994;74:629-640. 

45. Gorman MW, Sparks HV Jr. Progressive vasoconstriction during relative 

ischemia in canine myocardium. Cir Res 1982;51:411-420. 

46. Parodi O, Sambucetti G, Roghi A, Testa R, Inglese E, Prelli S, Spinelli F, 

Campolo L, L’Abbate A. Residual coronary reserve despite decreased resting 

blood flow in patients with critical coronary lesions. A study by technetium-99m 

human albumin microsphere myocardial scintigraphy. Circulation 1993;87:330- 

344. 

47. Canty JM, Smith TP Jr. Adenosine-recruitable flow reserve in absent during 

myocardial ischemia in unanesthetized dogs studied in the basal state. Circ 

Res1995;76:1079-1087. 

48. Serruys PW, Di Mario C, Meneveau N, de Jaegere P, Strikwerda S, de Feyter PJ, 

Emanuelsson H. Intracoranary pressure and flow velocity from sensor tip guide 

wires. A new methodological comphensive approach for the assessment of 

coronary hemodynamics before and after interventions. Am J Cardiol 

1993;71:41D-53D. 

49. Sambucetti G,Marzullo P, Giorgetti A, Neglia D,Marzilli M, Salvadori P, 

L’Abbate A, Parodi O. Global alteration in perfusion response to increasing 

oxygen consumption in patients with single-vessel coronary artery disease. 

Circulation 1994;90:1696-1705. 

50. Gould KL. Coronary artery stenosis. Elsevier Science Publishing Co. Inc 1991 

57

51. Gould KL ,Kirkeeide RL, Buchi M. Coronary flow reserve as a physiological 

measure of stenosis severity. J Am Coll Cardiol 1990;15:459-474 

52. Pijls NHJ, Van Son JAM, Kirkeeide RL, De Bruyne B, Gould KL. Experimental 

basis of determining maximum coronary myocardial, and collateral blood flow by 

pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after 

PTCA. Circulation 1993;87:1354-1367. 

53. “Different regions in the infrared” http://en.wikipedia.org/wiki/Infraredimaging. 

54. OPGAL Medical Division, Israel, IVA-2000 Intra-operative Vascular 

Angiography system Surgeon’s Guide, 1995. 

55. Moran, M. J., and H. N. Shapiro, Fundamentals of Engineering Thermodynamics, 

John Wiley and Sons Inc., 2004. 

56. Özışık, N., Boundary Value Problems of Heat Conduction, International Textbook 

Company, 1968. 

57. Baue, A. E., ed., Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery Textbook, 

Prentice-Hall International Inc., 1996. 

58. “Infrared Imaging Systems,” 2005. http://www.flir.com. 

59. Pitts, D., R. Leighton, and E. Sissom, 1000 Solved Problems in Heat Transfer, 

Schaum’s Solved Problems Series, Mc Graw Hill, 1991. 

60. Louagie, Y., J. P. Haxhe, M. Buche, and J. C. Schoevaerdts, “Intraoperative 

electromagnetic flowmeter measurements in coronary artery bypass grafts,” Ann 

Thor Surg, Vol. 57, 1994. 

61. Lloyd, J. M., Thermal Imaging Systems, Plenium Press, 1975. 

62. Hiratzka, L. F., D. D. McPherson, B. Brandt, W. C. Lamberth, S. Sima, and M. L. 

Marcus, “The role of intraoperative high-frequency epicardial echocardiography 

during coronary artery revascularization,” Circulation, Vol. 76, 1987. 

63. Fitzgibbon, G. M., A. J. Leach, H. P. Kafka, and W. J. Keon, “Coronary by-pass 

graft fate-long term angiographic study,” J Am Coll Cardiol, Vol. 17, 1991. 

64. Canver, C. C., and N. A. Dame, “Ultrasonic assessment of internal thoracic artery 

graft flow in the revascularized heart,” Ann Thor Surg, Vol. 58, 1994. 

65. Segesser Lv, Simonet F, Meier B, Finci L, Faidutti B: Inadequate Flow After 

Internal Mammary-Coronary Artery Anastomoses. Thorac Cardiovasc Surgeon 

1987;35 pp.352-354 

66. Green GE: Use of Internal Thoracic Artery for Coronary Artery Grafting. 

Circulation 1989;779 pp I30-33 

58

67. Chaux A, Lee ME, Blanche C, Kass RM, Sherman TC, Hickey AE, Litvack F, 

Grundfest W, Forrester J, Matloff J: Intraoperative coronary angioscopy. J Thorac 

Cardiovasc Surg 1986-92 pp 972-976 

68. Nase-Hueppmeier S, Uebis R, Doerr R: Intravascular Ultrasound to Assess 

Aortocoronary Venous Bypass Grafts in Vivo. Am J Cardiol1992;70 pp. 455-458 

69. Mohr FW, Matloff J, Grundfest W, Chaux A, Kass R, Blanche C, Tsai P, Litvack 

F, Forrester J: Thermal Coronary Angiography: A method for assessing graft 

patency and coronary anatomy in coronary bypass surgery. Ann Thorac Surg 

1989;47 pp. 441-449. 

70. I] Falk V, Diegeler A, Walther T, Kitzinger H, van Son JAM, Autschbach R, 

Mohr FW: Intraoperative Patency Control of Arterial Grafts in Minimally 

Invasive Coronary Artery Bypass Graft Surgery Using Endoscopic Thermal 

Coronary Angiography. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:507-509 

71. Falk VI Walther TI Kitzinger H, Rauch T, Autschbach R, Mohr FW: An 

experimental approach to Quantitative Thermal Coronary Angiography. Thorac 

Cardiovasc Surg 1998;46:25-27 

72. Seynk S, Malm A, Bommyr S: Intraoperative cardiothermography . A new 

method for detecting ischemic areas in the heart muscle and for investigating the 

results of revascularization procedures in coronary surgery. Eur Surg Res 1971 ;3 

pp. 1-12 

73. Shapira N, Lemole GM, Spagna PM, Bonner FJ, Fernandez J, Morse D: 

Antegrade and retrograde infusion of cardioplegia: Assessment by thermovision. 

Ann Thorac Surg 1987;43 pp. 92-97 

74. Oster H, Schollhorn J, Zuchner K, Leitz KH: Thermographic Evaluation of 

Myocardial Temperature during Infusion of Cold Cardioplegia. Thorac 

Cardiovasc Surgeon 1983;31 pp 31-34 

75. Robicsek F, Master TN, Svenson RH: Thermographic study of coronary blood 

flow through saphenous vein grafts. Surgery 1978;84 pp. 858-864 

76. Adachi H, Becker LC, Ambrosio G, Takada K, Takada K, Dipaula AF, 

Baumgartner WA, Borkon AM, Reitz BA: Assessment of Myocardia Blood Flow 

by Real-Time Infrared Imaging. J Surg Res 1987;43 pp. 94-102 

77. Shabbo FP, Rees GM: Thermography in assessing coronary artery saphenous graft 

patency and blood flow. Cardiovasc Research 1982; 16 pp. 158-1 62 

78. Pantaleo D, Rocco P, Marchese AR, lorio D, Lino D, Spampinato N: 

Thermographic evaluation of myocardial cooling and intraoperative control of 

59

graft patency in patients with coronary artery disease. J Cardiovasc Surg 1984;25 

pp.554-559 

79. Paz MA, Lupon J, Bosch K, Pomar JL, Sanz G, GESIC Study group: Predlictors 

of early saphenous vein aortocoronary bypass graft occlusion. Ann Thorac Surg 

199356 pp. 1101-1106 

80. Jarvinnen A, Manniko A, Ketonen P, Loustro R: Surgical Technique and 

Operative Mortality in Coronary Artery Bypass. Scand J Cardiovasc Surg 1989;23 

pp. 103-109 

81. Huddelstone CBI Stoney WS, Alford WC, Burrus GR, Glassford DM, Lea JW, 

Petracek MR, Thomas CS: Internal Mammary Artery Grafts: Technical factors 

influericing patency. Ann Thorac Surg (1 986);42 pp. 543-549 

82. Van Son JAM, Falk V, Diegeler A, Mohr FW: Thermal coronary angiography for 

intraoperative patency control of coronary arteries in congenital heart defects. Ann 

Thorac Surg in press 1997;64: 1499-1500 

83. Liang RI, Chang FM, Yao BL, Chang CH, Yu CH, Ko HC: Predicting birth 

weight by fetal upper arm volume with use of three dimensional ultrasonography. 

Am J Obstet Gynecol 1997;177:632-638 

84. Braunwald, E., ed., Heart Disease Textbook of Cardiovascular Medicine, New 

York: Saunders, 1992. 

85. Dawson B, Trapp RG: Basic and Chinical Biostatistics, Mc Graw Hill 

International, 3rd edition, pp 115, 274, 2000 

86. Wonnacott TH, Wonnacott RJ: Introductory Statistics, John Wiley & Sons, 5th 

edition, pp 329-339, 1990 

87. Ganong WF: Review of Medical Physiology, 15 th edition. Appleton & Lange 

series, 1991 

88. Susam M, Sönmez B, Öztürk C, Aksel B, Tükenmez F. Termal Görüntüleme ile 

Kardiyak Perfüzyon Ölçümü. Biyomut 2002 resmi bildirgesi, pp 7-12 

60

koroner arter cerrahisinde termal görüntüleme kullanılarak greft ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?