DSM-V'i BEKLERKEN

DSM-V’i BEKLERKEN
Geçmişten geleceğe psikiyatride sınıflandırmalar
Prof. Dr. Soli Sorias

• DSM’nin son yıllardaki gelişimi
BU KONUŞMANIN AMACI
• DSM-V ve getirmeyi düşündüğü yenilikler

TANI VE SINIFLAMA KONUSUNDA
Bulunduğunuz yere nasıl geldik?
Şimdi neredeyiz?
Gelecekten ne beklemeliyiz?

ILCD-5
International List of Causes of Death, Revision 5 (1938)
Mental deficiency
Schizophrenia (dementia praecox)
Manic-depressive psychosis
Other mental disorders

ICD-6. International Classification of Diseases. Revision 6 (1948)
(300-309) Psychoses
300 Schizophrenic disorders (dementia praecox)
301 Manic-depressive reaction
302 Involutional melancholia
303 Paranoia and paranoid states
304 Senile psychosis
305 Presenile psychosis
306 Psychosis with cerebral arteriosclerosis
307 Alcoholic psychosis
308 Psychosis of other demonstrable aetiology
309 Other and unspecified psychoses
(310-318) Psychoneurotic disorders
310 Anxiety reaction without mention of somatic symptoms
311 Hysterical reaction without mention of anxiety reaction
312 Phobic reaction
314 Neurotic-depressive reaction
315 Psychoneurosis with somatic symptoms (somatisation reaction) affecting circulatory system
316 Psychoneurosis with somatic symptoms (somatisation reaction) affecting digestive system
317 Psychoneurosis with somatic symptoms (somatisation reaction) affecting other systems
318 Psychoneurotic disorders, other, mixed and unspecified types
(320-326) Disorders of character, behaviour, and intelligence
320 Pathological personality
321 Immature personality
322 Alcoholism
323 Other drug addiction
24 Primary childhood behaviour disorders
325 Mental deficiency
326 Other and unspecified character, behaviour and intelligence disorders

ICD-6 (1948) DSM-I (1952)
ICD-7 (1955) DSM-II (1968)
ICD-8 (1965) DSM-III (1980)
ICD-9 (1977) DSM-III-R (1987)
ICD-10 (1994) DSM-IV (1994)

1970 ÖNCESİNDE PSİKİYATRİK TANI
• Psikodinamik yaklaşım deskriptif tanıdan daha önemli
• Tanı kategorilerinin geçerliği çok düşük
• Tanısal geçerlik diye bir kavram yok
• Ruhsal hastalıkların latent formları var
• Tanı ölçütleri yok
• Tanı kategorilerinin güvenirliği çok düşük

David L. Rosenhan
On being sane in insane places - 1973
The Contestual Nature of Psychiatric Diagnosis - 1974

St. Louis, Washington Üniversitesi Ekibi
Eli Robins
Samuel B. Guze
George Winokur
Roberto Munoz
John Feighner
. . .

Eli Robins
1921 - 1994
Samuel B. Guze
1923 - 2000

Eli Robins
1921 - 1994
Samuel B. Guze
1923 - 2000
Robert L. Spitzer

Robins E, Guze SB (1970): Establishment of diagnostic
validity in psychiatric illness: Its application to Schizophrenia.
Am J Psychiatry, 126:983-98

TANISAL GEÇERLİK (DIAGNOSTIC VALIDITY)
Kullandığımız bir tanı kategorisinin, (bir hastalık tanımlamasının),
gerçeğe yani doğadaki aslına ne kadar yakın olduğudur
Alkol Yoksunluk Deliryumu
Alzheimer’e Bağlı Demans
Yüksek Tanısal Geçerlik
Bağımlı Kişilik Bozukluğu
Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu
Düşük Tanısal Geçerlik

Bir tanı kategorisinin geçerliği, yani doğadaki aslına ne kadar benzediği
ancak dolaylı birtakım yöntemlerle tahmin edilebilir.

DIAGNO
Spitzer ve ark (1964)
Psikiyatrik tanıların güvenirliği son derece düşüktür.
Psikiyatrik hastalıkların tanı koydurucu özellikleri üzerinde anlaşma yoktur.

St. Louis Ekibi:
“Çözüm, standart tanı ölçütleri geliştirmektir.”
Feighner JP, Robins E, Guze SB, Woodruff RA Jr, Winokur G, Munoz R (1972):
Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Arch Gen Psychiatry, 26:57-63.

RDC
(Research Diagnostic Criteria)
Spitzer, Robins ve Endicott
1975

DSM-III (1980)
Sınıflamanın ötesinde bir tanı koyma sistemi

DSM-III-R (1987)
DSM-IV (1994)
Aynı yaklaşımı sürdürdüler.

“Yeni Kraepelincilik”
(Gerald Klerman - 1978)

Yeni Kraepelinciliğin İlkeleri:
• Medikal Model
• Tanı ölçütleri
• Bilimsel metodoloji ve istatistik
• Biyolojik yaklaşım

Medikal Model:
“Ruhsal Bozukluklar birer tıbbi hastalıktır.”
Why psychiatry is a branch of medicine
Samuel B Guze
Oxford University Press, 1992

DSM ile ICD aynı tanı paradigmasının iki farklı yorumudur.

DSM-V

David J. Kupfer
DSM-5 Task Force Chair
DSM-V
Darrel A. Regier
DSM-5 Task Force Vice-Chair

DSM’ YE YÖNELTİLEN ELEŞTİRİLER
• DSM psikodinamik yaklaşımı dışlar.
• DSM yalnız klinik belirtilere bakarak tanı koymaktadır.

Biyolojik ya da psikolojik göstergelerin
hiçbirinin özgülüğü ile duyarlığı
tanıda kullanmağa yetecek kadar yüksek değildir.

Bir sınıflamanın görevi,
ait olduğu bilim dalının bulgularını düzene koymaktır.
O bilim dalının yerine geçemez.

Bir sınıflamanın görevi,
ait olduğu bilim dalının bulgularını düzene koymaktır.
O bilim dalının yerine geçemez.

Epidemiyolojik araştırmalarda, ruhsal bozuklukların
prevalansları, tahminlerden çok daha yüksek bulundu.
• Epidemiologic Catchment Area – ECA (1980 – 1985)
• National Comorbidity Survey – NCS (1990 -1992)
• National Comorbidity Survey - Replication – NCS-R (2005)

Deskriptif psikopatolojik bulgular, genel nüfusta,
kesikli değil, sürekli bir dağılım göstermektedir.
İnsanların çoğunda az ya da çok psikopatolojik bulgular var.

Tüm hastaların: % 55’i 1 tanı
ÇOĞUL TANILAR
% 22’si 2 tanı
% 23’ü 3 veya daha çok tanı almaktadır.
NCS-R çalışması (Kessler 2005):

Bir hastada ortalama 4-5 Kişilik Bozukluğu var.
Adli vakalarda bu sayı 6’ya çıkmış.
(Dolan ve ark 1995)
Major Depresif Bozukluk tanısı alan hastaların
% 65.2’sinde en az bir tanı daha var
(Wittchen ve ark 1998)

Hastamız Bay A:
1. Alkol bağımlılığı
2. Alkol yoksunluğu
3. Alkole bağlı demans
4. Alkole bağlı cinsel işlev bozukluğu

Hastamız Bay B:
1. Yaygın Anksiyete Bozukluğu
2. Panik Bozukluğu
3. Hipokondriyazis

Hastamız Bay C:
1. Paranoid Kişilik Bozukluğu
2. Şizotipal Kişilik Bozukluğu
3. Narsistik Kişilik Bozukluğu
4. Borderline Kişilik Bozukluğu
5. Obsesif-Kompulsif Kişilik Bozukluğu

Çoğul tanıların aslında aynı hastalığın farklı semptomları olduğunu
destekleyen iki tane dış kanıt vardır.
1) Hem depresyon hem de anksiyete bozukluklarında serotonin
iletim defekti saptanmıştır.
2) Çoğul tanıların sayısı, klinik tablonun ağırlığı ile orantılı bulunmuştur.

Hastamız Bay C:
1. Paranoid Kişilik Bozukluğu
2. Şizotipal Kişilik Bozukluğu
3. Narsistik Kişilik Bozukluğu
4. Borderline Kişilik Bozukluğu
5. Obsesif-Kompulsif Kişilik Bozukluğu

“İdeal olan, bir hastanın bütün semptomlarını
tek bir hastalıkla açıklayabilmektir.”
Gözlediğimiz karmaşıklığın açıklaması ne kadar basitse
doğru olma olasılığı o kadar yüksektir.

Sınıflamada gereksiz bölümlemeler yapılmış
DSM-I 106 kategori
DSM-IV 357 kategori

KATEGORİ YAKLAŞIMI
DSM ve ICD sistemleri, öteden beri mental bozuklukları ayrık kategoriler
olarak görmüş ve öyle sınıflamıştır.

SINIFLAMADA RUHSAL BOZUKLUKLARI AYRIK KATEGORİLER
OLARAK ELE ALMANIN ÖNEMLİ YARARLARI VARDIR:
1. Kategoriler, tanımayı, akılda tutmayı ve anımsamayı kolaylaştırır.
2. Kategori yaklaşımı tıbbın geri kalanı ile uyum içindedir.
3. Klinisyenler için bildik bir sistemdir.
4. Tarihsel olarak çok araştırılmış, değişik ekoller tarafından çok bilgi toplanmış
tipolojilerdir.

KATEGORİ YAKLAŞIMININ SORUNLARI
1. Pratikte kategoriler birbirlerinden kesin sınırlarla ayrılmazlar.
- Hiçbir kategorinin tanımına uymayan, fakat hasta olduğu
şüphe götürmeyen insanlar.
- İki kategorinin kısmi özelliklerini birarada gösteren fakat
hiçbirinin ölçütlerini tam olarak karşılamayan hastalar.

KATEGORİ YAKLAŞIMININ SORUNLARI
1. Pratikte kategoriler birbirlerinden kesin sınırlarla ayrılmazlar.
2. Kategori yaklaşımında gri alanlara yer yoktur.
3. Kategori yaklaşımında eşiği geçen tüm hastalar aynı kefeye konur.
4. Semptomların özgülük ile duyarlılıkları göz önüne alınmaz.

DSM-V’te beliren eğilimler:
1. Boyutsal yaklaşım kısmen benimsenecek.
2. Kategoriler devam edecek.

Boyutsal yaklaşım, ruhsal bozukluklara
dereceli bir değerlendirme getirmeğe çalışır.
Patolojiyi sürekli bir boyut olarak ele alır,
ve her hastayı bu süreklinin farklı bir noktasına yerleştirir.
Derecelendirme ölçekleri
Hamilton
Yale-Brown
MMPI
. . .

Boyutsal değerlendirmeler tek başına yeterli değildir.

DSM-V
Her kategoriye, bozukluğun şiddetini ölçecek bir derecelendirme ölçeği.

DSM-V
Kişilik Bozukluklarında hastanın ne denli prototipik olduğunu
gösterecek bir derecelendirme ölçeği
Hastanın kişiliğini, aşağıdaki 5 derecelik ölçek üzerinden değerlendirin.:
5 = Çok iyi uyum: Hasta bu tipin bir örneği gibidir.
4 = İyi uyum: Hasta bu tipe anlamlı biçimde benzemektedir.
3 = Ilımlı uyum: Hastada bu tipin bazı önemli özellikleri vardır
2 = Hafif uyum: Hastada bu tipin bazı hafif/önemsiz özellikleri vardır.
1 = Uyum yok: Tanımlama hastaya uymamaktadır.

Tanısı ne olursa olsun, tüm hastalara,
intihara eğilim, tedaviye uyum ve
başka prognostik belirtileri kapsayan
derecelendirme ölçeklerinin kullanılması düşünülüyor.

MANIC
DEPRESSIVE
BIPOLAR
DISORDER
Psikotik bozukluklar spektrumunun 5 boyutu (van Os ve ark. 2000)

DSM-V’te beliren eğilimler:
1. Boyutsal yaklaşım kısmen benimsenecek.
2. Kategoriler devam edecek.
3. Geçersiz ya da fazla kategorileri ayıklamak ya da birleştirmek.

GEREKSİZ KATEGORİLERİN AYIKLANMASI YA DA
BİRLEŞTİRİLMESİ
Agorafobi ile Birlikte Panik Bozukluğu
Agorafobi ile Birlikte Olmayan Panik Bozukluğu
Panik Bozukluğu

GEREKSİZ KATEGORİLERİN AYIKLANMASI YA DA
BİRLEŞTİRİLMESİ
Otistik Bozukluk
Asperger Bozukluğu
Çocukluğun Desintegratif Bozukluğu
BTB Yaygı n Gelişimsel Bozukluk.
Otizm Spektrum Bozukluğu

Kişilik Bozuklukları 5’e iniyor.
Paranoid KB
Şizoid KB
Histriyonik KB
Narsistik KB
Bağımlı KB

Kişilik Bozuklukları 5’e iniyor.
Bunlardan “bozukluk” yerine “tip” diye söz ediliyor.
Antisosyal tip
Sınır tip
Kaçıngan tip
Obsesif-Kompulsif tip
Şizotipal tip

Şizofreninin klinik tipleri kaldırılıyor.
Paranoid tip
Dezorganize tip
Katatonik tip
Ayırdedilemeyen tip
Rezidüel tip

Löwe B, Spitzer RL, Williams JB, Mussell M, Schellberg D, Kroenke K (2008):
Depression, anxiety and somatization in primary care: syndrome overlap and
functional impairment. Gen Hosp Psychiatry. 30(3):191-9.
- 2000 den fazla hasta, depresyon, anksiyete ve somatizasyon belirtileri açısından
incelenmiş.
- Hastalar her kategoriden semptomu bir arada göstermiş.
- Hastaların yarıdan çoğu bu üç tanıdan en az ikisini almış.
“... a potential consideration for future diagnostic classification would be to
describe basic diagnostic criteria for a single overarching disorder and to
optionally code additional diagnostic features that allow a more detailed
classification into specific depressive, anxiety and somatoform subtips.”

DSM-V’e katılması düşünülen yeni kategoriler:
Premenstrüel disforik sendrom
Cilt yolma bozukluğu
İstifçilik (Hoarding)
. . .

. . . dinlediğiniz için teşekkür ederim.