PowerPoint Sunusu

Yetişkinlerde 

Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite 

Bozukluğu’nun (DEHB) 

Tedavisi 

Doç.Dr. Bedriye Öncü 

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi 

Psikiyatri AD, Ergen Ünitesi 

46. Ulusal Psikiyatri Kongresi 

5-9 Ekim 2010, İzmir

Araştırmacı olarak: 

2008: Sanofi Aventis 

Kurum ve Kuruluşla 

İlişki Bildirimi 

Danışmanlık: 

2008-2009: Janssen- Cilag 

Konuşmacı olarak: 



Tedavi edilmeyen DEHB’li yetişkinler 

Yetişkin DEHB olgularında tedavi 

İlaç dışı tedaviler (eğitim, psikoterapi vb.) 

İlaç tedavileri 

Uyarıcılar 

Uyarıcı dışı tedaviler 

Kombinasyon tedavileri 



DEHB tedavi edilmezse ne 

olur? 

Epidemiyolojik ve klinik araştırmalar tedavi 

edilmeyen DEHB’nda kontrollere göre 

Akademik alanda ve iş yerinde başarısızlık 

Sigara, alkol ve madde kötüye kullanımı ve 

bağımlılığı 

Kazalar 

Şiddet 

Sosyal ilişkilerde bozulma 

(Kessler ve ark. 2005, Barkley ve ark. 2007,Able ve ark. 2007, Kooij ve 

ark. 2010) 



DEHB’nin etkin tedavisi çok boyutlu bir 

yaklaşım gerektirir: 

İlaç tedavisi 

İlaç dışı tedaviler 

Eğitim ve danışmanlık 

Psikoterapiler 

TMS 



İlaç Dışı Tedaviler 

Eğitim ve danışmanlık 


TMS 



Eğitim 

DEHB tedavisinde ilk adım 

Yıllardır tedavisiz kalan DEHB’li kişiler 

durumlarını tıbbi tedaviyle düzelebilen 

bir ruh sağlığı sorunu gibi görmezler. 

Genellikle kendilerini tembel, kötü, 

sinirli, huysuz ya da beceriksiz gibi 

olumsuz etiketlerle tanımlarlar. 



Eğitim 

Yetişkin döneme kadar tedavisiz kalmış 

kişilere DEHB tanısı konması yıllardır 

süren sorunlara tıbbi bir açıklama 

getirdiği için genellikle rahatlama ve 

suçluluk duygusunda azalmayla 

sonuçlanır. 

Tedaviden beklenenler ve tedavinin 

verebilecekleri 



Tedavinin başarısı için; 

DEHB’nin nörobiyolojik temelleri olan bir 

bozukluk olduğu, 

Belirtilerin yaşam boyu nasıl bir seyir 

göstereceği, 

Kişinin uyumunu olumsuz etkileyen 

davranışlar ve belirtiler arasındaki ilişki, 

Tedavi ve tedaviden beklenenler hakkında 

bilgilendirme. 



Kitle iletişim araçları ve sanal ortamdaki 

bilgi ve haberler 

DEHB ile ilgili doğru kaynaklara ulaşım 

Ailenin eğitimi ve bilgilendirilmesi 



Baş Etme ve Beceri Eğitimleri 

Günlük yaşamda işlevselliği arttırmakta 

yardımcı öneriler: 

anahtar, cüzdan vb. eşyaları hep aynı yere 

koyma; 

çalışırken etraftaki uyaranları azaltma; 

renkli kalemler kullanarak okuma; 

çeşitli etkinlikler için her gün tekrarlanan 

rutin bir sıra oluşturma; 

işleri küçük parçalara bölme vb. 



Baş Etme ve Beceri Eğitimleri 

Zaman yönetimi eğitimi 

Organizasyon becerileri eğitimi 

Ajanda kullanımı, cep bilgisayarları vb. 

DEHB’li çocukların anne babaları 

için “anababa eğitimleri” 



Eğitim 

DEHB tedavisinde olmazsa olmaz ancak 

yetişkinlerde etkinliği üzerinde çalışmalar 

yetersiz. 

Kontrollü bir açık çalışma: 4 seans yoğun 

psikoeğitim ve organizasyon eğitimi alan 9 

hasta ve 8 bekleme listesi hastası (Wiggins ve ark. 

1999). 

Organizasyon, dikkat ve emosyonel dengesizlikte 

düzelme 

Örneklem küçük, ilaç kontrolü yok, açık 



Danışmanlık 

Ergenlerde ve genç yetişkinlerde okul ve 

meslek seçiminde yararlı. 

Koçluk: DEHB tedavisine yardımcı, 

özellikle A.B.D.’nde yaygın. 



Koçluk 

Günlük yaşamdaki zor durumlarla baş 

etme, yol gösterme, cesaretlendirmede 

DEHB koçu planlama ve planları 

yürütmede etkin rol oynar (örn. işleri küçük 

parçalara bölerken uzun vadeli hedefleri 

göz ardı etmemek ). 

Zaman yönetimi 

Organizasyon : Ev, iş yeri ve harcamalar 

Bunlar BDT’de hedeflenebilir. 



Destek grupları 


Bilişsel Davranışçı Tedaviler 

Diyalektik Davranışçı Tedaviler 

Bilişsel Onarım (Cognitive Remediation) 

Meta Bilişsel Tedavi 

Aile terapileri 

Evlilik terapileri 



Bilişsel- Davranışçı Tedaviler 

Yetişkin DEHB’nda çalışılan ilk psikoterapi 

yöntemlerinden 

Kişinin kendisi ve dünya hakkındaki olumsuz 

inanç ve tutumlarını değiştirmede, 

DEHB ile birlikte görülen depresyon ve 

anksiyetenin tedavisinde, 

İşlevselliği olumsuz etkileyen erteleme, 

zamanı ayarlayamama gibi konularda yararlı 

olabilir. 



Bilişsel- Davranışçı Tedaviler 

Barkley’in (2006) önerdiği BDT modeline göre 

DEHB’nda üzerinde çalışılması gereken 

konular: 

Zaman yönetimi 

Organizasyon becerileri 

İletişim becerileri 

Karar verme 

Yanlış biliş ve inançları değiştirme 

(ertelemeyi, güdülenme yetersizliğini ve 

olumsuz duygulanımı daha da arttırırlar) 



BDT: Kontrolsüz çalışmalar 

Geriye dönük dosya taraması: İlaç 

kullanan, eştanıları belirgin olan ve 

psikoterapi yapılmış 26 hastada BDT’nin 

DEHB belirtilerini, 

anksiyeteyi ve 

depresyonu azalttığı 

işlevselliği arttırdığı saptanmış (Wilens ve ark. 

1999). 



BDT: Kontrolsüz çalışmalar 

DEHB konusunda bilgilendirme, organizasyon 

becerileri, öfke kontrolü eğitimini içeren 12 

haftalık grup tedavisi programında DEHB 

belirtileri, organizasyon becerileri ve benlik 

değerinde düzelme (Looper ve ark. 2001). 

BDT ve ilaç tedavisinin birlikte kullanıldığı 

çalışmada; anksiyete, depresyon ve DEHB 

belirtilerinde düzelme (Rostain ve Ramsay 2006). 



BDT: Kontrollü çalışmalar 

İlaç kullanmayan kişilerde; 

organizasyon, 

benlik değeri, 

öfke kontrolü ve 

aile hayatında olumlu etkileri gösterilmiş (Mendelbaum 

ve ark. 2002). 

Etki büyüklüğü ilaç kullanmakta olan 

hastalardaki kadar değil. 

BDT’nin etkinliği ilaçla birlikte 

kullanıldığında daha fazla olabilir. 




“İlaç” ve “İlaç + BDT” kontrollü tek kör 

çalışmada 

İlaç+ BDT grubu daha etkili (Safren ve ark. 2005). 




Grup tedavisi: 6 oturumluk kısa BDT ve bekleme 

listesi 

Amaç: anksiyete, depresyon, düşük benlik değerini 

tedavi etmek, eğitim ve destek 

BDT grubunun DEHB hakkındaki bilgileri, benlik değeri 

bekleme listesine göre anlamlı düzeyde yükselme 

(Bramham ve ark. 2009) 




Bireysel BDT yapılan 10 hasta, bilişsel eğitim 

yapılan 10 hasta ve 10 kontrolle yapılan pilot 

çalışma (Virta ve ark 2010) 

Tedavi grubunda belirtilerde kısmi düzelme saptanmış 

Sonuçlar yetersiz, daha geniş örneklemle yapılacak 

çalışmalar gerekli 



Diyalektik- Davranışçı Tedaviler 

DEHB’nda kendini denetleme sorunu olduğu 

öngörüsünden yola çıkarak DEHB için DBT 

yeniden yapılandırılmış. 

Açık bir çalışmada 8 hasta bekleme listesindeki 

hastalarla karşılaştırılmış, DEHB belirtileri ve 

depresif belirtilerde düzelme saptanmış (Hesslinger ve 

ark. 2002). 



Bilişsel Onarım 

Nörolojik hastalıklar için geliştirilmiş bir model. 

3 bileşeni var 

Bilişsel işlevleri arttırmak, 

Kompanzatuvar mekanizmalar geliştirmek, 

Hastanın çevresini (iş ve ev ortamı) yeniden 

yapılandırmak. 



Bilişsel Onarım 

Randomize kontrollü bir çalışmada (Stevenson 2002) 

DEHB için ilaç tedavisi almakta olan 22 BO grubu ve 

21 kontrol, 1 yıl izleme 

İzlemde BO’ın DEHB belirtileri ve organizasyon 

üzerindeki olumlu etkileri devam etmiş 

beyin hasarı modeline göre oluşturulmuş ve 

şizofreni rehabilitasyonunda da kullanılan bu 

tedavi yetişkin DEHB’nda yararlı olabilir 




Zaman yönetimi, organizasyon ve planlama 

becerilerine odaklanan, 

Yeni becerilerin, davranış biçimlerinin ve 

uyuma yönelik bilişlerin edinilmesi ve 

davranışlarda kalıcı değişiklik oluşturmayı 

amaçlayan bir yöntem (Solanto ve ark. 2009). 

BDT ilke ve yöntemleri kendi kendini idare 

etme/yönetme becerilerini de geliştirecek şekilde 

sistematize edilmiş, el kitabı haline getirilmiş. 




Kontrolsüz 1 çalışma; 38 olguda dikkat 

eksikliği belirtileri ve yürütücü işlevlerde 

düzelme (Solanto ve ark. 2009). 



DEHB tedavisinde psikoterapilerin 

değerlendirilmesi: 

Çalışmaların hemen hepsi açık, 

örneklemin küçük olduğu, kontrolsüz 

çalışmalar. 

Katılımcılar psikolojik tedaviyi özellikle 

isteyen motive hastalar bulgular tüm 

DEHB’li olgulara genellenemeyebilir. 



Sonuç 

Psikososyal müdahaleler DEHB’nda ilk 

adım; tedavide tek başına etkin değil 

DEHB’nin ana belirtileri üzerinde etkisiz 

ama özellikle eştanılı olgularda önemli 

bir ek tedavi yöntemi 

İlaç tedavisine eklenmesi ümit vermekle 

birlikte yetişkin DEHB’nda kontrollü 

çalışmalar yetersiz 



Transkraniyal Magnetik Uyarım 

tTMU sağlıklı kişilerde d-amfetamine benzer etki 

gösteriyor (Pogarell ve ark. 2007) 

2 çalışma: 

1 olgu sunumu: 1Hz tTMU’nun yetişkin DEHB’nda 

etkili olduğu bildirilmiş (Niederhofer 2008). 

Çift kör randomize kontrollü 1 çalışma: 13 hastada tek 

seans yüksek frekanslı TMU’nun (sağ prefrontal 

korteks) dikkat üzerine olumlu etkileri gösterilmiş (Bloch ve 

ark. 2010). 



İlaç Tedavileri 



İlaç Tedavileri 

Yetişkinlerde de DEHB için temel tedavi yöntemi 

Amaç; belirtilerin azaltılması yanısıra ikincil 

zararların da azaltılması. 

Ergenler: okul başarısızlığı, sınıf tekrarı, kazalar, 

arkadaş reddi, disiplin sorunları, antisosyal eylemler, 

alkol-madde kullanımı/bağımlılığı. 

Erişkinler: İş yerinde yaşanan sorunlar, akademik 

başarısızlık, maddi sorunlar, aile ve eşle ilgili sorunlar, 

kazalar, alkol-madde kullanımı/ bağımlılığı. 



İlaçların etki mekanizması 

DEHB’nda etkili olduğu gösterilen tüm ilaçlar 

Dopamin ve/veya Noradrenalin üzerinden 

etkili. 

Agonist 

Geri alım inhibitörü 

Modafinil ? 



İlaç Tedavisi: Genel İlkeler 

Hastalar ve aileler: 

İlaç kullanımı ve neden ilaç kullanıldığı 

hakkında bilgilendirilmeli, bu eğitimin parçası 

olmalı 

İlaç tedavisinin sorunları birden çözmeyeceği 

ve izlemin gerekli olduğu konusunda 

bilgilendirilmeli 




İlaç dozlarının kişiden kişiye 

değişebileceği akılda tutulmalı. 

Tedaviye düşük dozlardan başlanmalı ve 

doz artımı gerektiğinde yavaş titrasyon 

yapılmalı (uyarıcılar için 7 gün, ATX için 

10-14 günde bir). 




Erişkinlerde metabolizma yavaşladığı ve 

yağ oranı arttığı için ergenlerden daha 

düşük dozlar gerekebilir. 

Metabolizma değiştiği için çocuklukta ve 

ergenlikte kullanıldığında görülen yan etkiler 

ortaya çıkmayabilir. 

Eştanılar belirlenmeli ve uygun şekilde 

tedavi edilmeli. 

Düzenli, uzun dönem takip yapılmalı. 



İlaç Tedavisinin Etkileri 

Aşırı hareketlilik: Huzursuzluk ve kıpır 

kıpırlık azalır, yerinde durabilir. 

Dikkatsizlik: Dikkat ve konsantrasyon 

artar. İşlerini ve projelerini bitirebilir. 

Akademik başarı ve iş yerindeki 

performans yükselir. Konuşulanları 

dinlemeye başladığı için bozuk ilişkiler 

düzelmeye başlar. 



İlaç Tedavisinin Etkileri 

Dürtüsellik: Daha az acele eder. 

Başkalarının sözünü daha az keser, 

konuşmadan önce düşünmeye başlar. 

Öfke patlamaları azalır. Dürtüselliğin 

azalması da insanlarla ilişkilerin 

düzelmesine katkıda bulunur. 




Uyarıcılar (Psikostimulanlar) 




Uyarıcılar 

Metilfenidat (Ritalin, Concerta, Biphentine) 

Deksmetilfenidat (Focalin) 

Dekstroamfetamin (Dexedrine) 

Karışık amfetamin tuzları (Adderal) 

Amfetamin prodrugları (lisdexamfetamin 

dimesilat- Vyvanse) 



Yetişkinlerde Uyarıcı Kullanımı 

Çocuklarda olduğu gibi DEHB tedavisinde ilk 

seçenek ve kullanımı güvenilir. 

Kontrollü çalışmalarda olguların yaklaşık 

%70’inde etkili (Kooij 2010). 

mg/kg bazında çocuklar için kullanılan dozlarda 

verildiğinde en az çocuk ve ergenlerdeki kadar etkili 

etkinin doza bağımlı olduğunu bildiren çalışma ve 

metaanalizler (Wilens 2002, Faraone 2004, Spencer 2005). 

(max. doz: metilfenidat 2 mg/kg/gün, 

amfetaminler 1.5mg/kg/gün) 



Yetişkinlerde Uyarıcılar: Doz 

Yetişkinlerdeki etkinin doz bağımlı 

olmadığı ve tedavi kılavuzlarının gözden 

geçirilmesi gerektiğini savunan bir 

metaanaliz de bulunuyor (Koesters ve ark. 2009). 

Sonuç olarak; yetişkinlerde uyarıcılar 

etkin olsa da doz-etki ilişkisi konusunda 

hala araştırmalara ihtiyaç var. 



Uyarıcılar ne zaman verilmez? 

Daha önce uygulanan uyarıcı tedaviden 

yanıt alınmadıysa, 

Alkol ya da madde kötü kullanımı / 

bağımlılığı öyküsü ve aktif kullanım varsa, 

Aktif psikotik bozukluk söz konusuysa*, 

Halen MAO inhibitörü kullanıyorsa, 

Kontrol edilememiş epileptik nöbetler 

varsa uyarıcılar kullanılmamalıdır. 



Glokom, 

Dikkat! 

Kalp damar hastalıkları, 

Hipertroidi ve 

Hipertansiyonu olanlarda 

Gebelik ve emzirme döneminde önerilmez. 

Nöbet eşiği üzerindeki etkileri çok az, 

epilepside kullanılabilir. 



Uyarıcıların Yan Etkileri 

Uykusuzluk 

İştahsızlık 

Taşikardi ve hipertansiyon (daha nadir) 

Özellikle yetişkinlerde kardiyovasküler 

öykü alınması ve risk değerlendirmesi 

gerekli. 



Metilfenidat (Ritalin 10mg) 

Dopamin geri alım inhibitörü (invitro 

çalışmalarda güçlü NET inhibisyonu) 

Etki 30 dk içinde başlar, 4-5 saat sürer 

Günde 2-3 kez, en yüksek doz 2 mg/kg/g 

olacak şekilde verilebilir. 

Kullanımı ve dozları bireysel ihtiyaçlara 

göre hasta-hekim işbirliğiyle ayarlanır. 



Metilfenidat OROS (Concerta 

18, 27, 36, 54 mg) 

Metilfenidatın osmotik salınımını sağlar. 

Gün boyu etkili (12 saat). 

Yetişkinlerdeki çalışmalarda 36-108 mg 

arasındaki dozlarda etkili olduğu ve iyi 

tolere edildiği gösterilmiş (Adler ve ark. 2009). 



Uyarıcılar bağımlılık yapar mı? 

Hem klinik çalışmalar hem de klinik 

deneyimlere göre metilfenidat -oral 

kullanımda- uyarıcı ya da madde 

bağımlılığına neden olmaz! 

Aksine madde kötü kullanımı ve 

yinelemeleri azalttıkları gösterilmiş (Biederman ver 

ark. 1999, Wilens ve ark. 2003). 




Uyarıcılar (Psikostimulanlar) 




Uyarıcı Dışı Tedaviler 

Atomoksetin (Strattera) 

Antidepresanlar 

Guanfasin, klonidin (alfa 2 NA erjik 

agonist) 

Mekamilamin (non kompetitif nikotinerjik 

antagonist) 



Atomoksetin 

(Strattera 10, 18, 25, 40, 60 mg) 

Selektif NGI 

A.B.D.’de erişkinler için endikasyon alan 

ilk uyarıcı dışı tedavi 

Erişkinlerde DEHB tedavisinde; 

Etki büyüklüğü 0.4 (NICE 2008, Faraone ve ark. 2005) 

40-120 mg/gün (40mg ile başlanır, 10-14 

günde bir doz arttırılarak 120mg’a çıkılabilir) 

Etki 1. haftada başlar, 5-6 haftaya dek 

uzayabilir. 



Atomoksetin 

Yetişkinlerde sık görülen yan etkiler: 

Ağız kuruluğu 

Baş ağrısı 

Uykusuzluk 

Bulantı, iştahsızlık, kabızlık 

Taşikardi, hipertansiyon 



Atomoksetin 

Yetişkin DEHB olgularında SAB (Adler ve ark. 

2009) ve alkol bağımlılığı (Wilens ve ark. 2008) 

eştanılarında tek başına etkin olduğunu 

gösteren birer çift kör plasebo kontrollü 

çalışma var. 




İmipramin (Tofranil): Uyarıcı kullanmak 

istemeyen, yan etkiler nedeniyle 

kullanamayan, yanıt alınamayan kişilerde, 

depresyon ve kaygı bozukluğu eştanılı 

olgularda 

Etki 3-4 haftada başlar 

25- 100 mg/gün (genelde depresyonda 

olduğundan daha düşük dozda etkili) 

Desipramin (imipramin metaboliti) 

yetişkinlerde DEHB tedavisinde etkili (Wilens 

1996) 




Ancak antidepresanlar 

yan etkileri, 

dikkat eksikliği belirtilerinin tedavisinde yeterli 

etkinlik göstermemeleri, 

uyarıcılara göre DEHB tedavisinde etki 

büyüklüğünün düşük olması nedeniyle ikinci 

seçenek tedavi (Popper 1997). 



Diğer tedaviler 

Klonidin, guanfasin, venlafaksin, 

reboksetin, buspiron, bupropion, 

mekamilamin vb. üzerinde çalışmalar 

yapılıyor. 



Kombinasyon Tedavileri 

Tedavi kılavuzları uyarıcı ya da uyarıcı 

olmayan ilaçların tek başına kullanılmasını 

önerse de kombinasyon tedavileri sık 

kullanılıyor 

Kısmi yanıt 

Yan etkiler nedeniyle dozun arttırılamaması 

Eş tanılar 



Eştanılar İçin Tedavi 

Yetişkin DEHB olgularının çoğunda eştanı 

bulunur. 

YAB ya da SAB gibi DEHB ile birlikte tedavi 

edilebilecek durumlar dışında eştanı öncelikle 

tedavi edilmeli (Fallu, 2008). 

Madde kullanımı varsa öncelikle bunun tedavisi 

önerilse de kimi olgularda DEHB tedavisi madde 

kullanımını kontrol etmekte yardımcı. 



Eştanılar İçin Tedavi 

Eğer birden fazla eştanı varsa hangisinin 

işlevselliği en olumsuz etkilediğine karar 

verilip önce bu hedeflenmelidir. 



Madde Kullanımı 

ve 

Bağımlılığı 

Tedavi Öncelikleri 

Duygudurum 

Bozuklukları 


5-9 Ekim 2010, İzmir 

Anksiyete 

Bozuklukları 

DEHB

Kombinasyon Tedavileri 

Henüz onaylanmış bir kombinasyon tedavisi 

olmamakla birlikte hem DEHB hem de 

eştanıların tedavisinde iki ya da daha fazla 

tedavinin birlikte verilmesi düşünülebilir (Spencer 

2009). 

Klinikte en sık tercih ettiğimiz kombinasyonlar: 

Uyarıcı +AD 

Uyarıcı +AP 

Uyarıcı + DDD 



İlginize teşekkür ederim...

PowerPoint Sunusu

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?