Duygudurum bozuklarında bilişs ve yapısal beyin görüntüleme bu ...
Duygudurum bozuklarında bilişs ve yapısal beyin görüntüleme bu ...
Duygudurum bozuklarında bilişs ve yapısal beyin görüntüleme bu ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Duygudurum</strong> <strong>bozuklarında</strong> <strong>bilişs</strong>el işlevler<br />
<strong>ve</strong> <strong>yapısal</strong> <strong>beyin</strong> <strong>görüntüleme</strong> <strong>bu</strong>lguları<br />
Dr. Emre Bora
• <strong>Duygudurum</strong> bozukluğu geniş bir kavram<br />
• Bir uçta normal mutsuzluğun <strong>ve</strong> yaşam kaygısının<br />
medikalize edilmiş bir yorumundan, strese aşırı<br />
duyarlılıkla ilişkili depresif <strong>ve</strong> kaygı bozukluklarına, diğer<br />
uçta affektif psikozlara uzanan bir spektrum ya da<br />
heterojen sendromlar kümesi<br />
• Farklı genetik risk faktörleri, <strong>beyin</strong> <strong>görüntüleme</strong> <strong>ve</strong> <strong>bilişs</strong>el<br />
işlevleri de içeren farklı nörobiyolojik <strong>bu</strong>lgularla ilişkili
• Bu konuşmanın odağı major psikozların parçası olarak<br />
duygudurum bozukluğu, bipolar bozukluk bozukluk, psikotik<br />
<strong>bu</strong>lgulu depresyon <strong>ve</strong> şizoaffektif bozuklukta <strong>beyin</strong><br />
<strong>görüntüleme</strong> <strong>ve</strong> <strong>bilişs</strong>el işlevler<br />
• Ayrıca şizofreninin affektif psikozlar <strong>ve</strong> bipolar<br />
bozukluktan farkları <strong>ve</strong> benzerlikleri<br />
• Tabii ki, psikotik <strong>bu</strong>lgulu olmayan depresyonlarında bir<br />
kısmı bipolarite kapsamında, ancak depresyon içindeki<br />
sendromları gü<strong>ve</strong>nilir olarak ayırmak sorunlu<br />
• Geç başlangıçlı depresyonda ayrı bir konu
• Son 2 yıldabipolar bipolar bozukluk başta olmak üzere<br />
duygudurum bozukluklarında <strong>ve</strong> şizofrenide <strong>bilişs</strong>el<br />
işlevler <strong>ve</strong> <strong>beyin</strong> <strong>görüntüleme</strong> <strong>bu</strong>lgularıyla ilgili bir seri<br />
metaanaliz analiz yaptık (yayınlanmış, baskıda <strong>ve</strong><br />
değerlendirmede)
Bilişsel işlevler
Bipolar bozuklukta <strong>bilişs</strong>el işlev bozukluğu<br />
Remisyon<br />
• Hangi <strong>bilişs</strong>el işlevler bipolar bozuklukla ilişkili ? En<br />
belirgin bozukluk?<br />
• Bilişsel bozuklukların nedeni? Bipolar alt tipleriyle ilişkisi<br />
• Hastalık öncesi <strong>ve</strong> akrabalarda <strong>bilişs</strong>el bozukluk?<br />
• Hastalık süreciyle artar mı? Nörodejeneratif? Stress <strong>ve</strong><br />
duygudurum episodların toksik etkisi? Madde kullanımı?<br />
Tedavinin yan etkisi?<br />
• Hastalık şiddetiyle ilişki? Klinik <strong>ve</strong> işlevsellik için anlamı?<br />
• Bilişsel işlev bozukluğu, ne kadar değişken? <strong>Duygudurum</strong>
• Metaanalitik çalışmalarRobinson Robinson <strong>ve</strong> ark 2006, Arts <strong>ve</strong><br />
ark 2008, Bora <strong>ve</strong> ark 2009<br />
• Yürütücü işlevler, dikkat <strong>ve</strong> sözel bellek
0.88<br />
0.86<br />
0.84<br />
0.82<br />
0.8<br />
0.78<br />
0.76<br />
0.74<br />
0.72<br />
0.7<br />
0.68<br />
TMTB<br />
Bora et al 2009 ( J Affect Disord)<br />
Verbal learning<br />
CPT omission<br />
Delayed Delayed recall recall<br />
Stroop<br />
DSST<br />
Seriler 1
0.8<br />
0.7<br />
0.6<br />
0.5<br />
0.4<br />
0.3<br />
0.2<br />
0.1<br />
0<br />
Immediate<br />
recall<br />
WCST per TMTA WCST Cat FAS<br />
soh<br />
0,75<br />
E
Bipolar bozuklukta <strong>bilişs</strong>el bozukluk <strong>ve</strong><br />
psikoz öyküsü<br />
• İlk çalışmalar Glahn <strong>ve</strong> ark 2007, Bora <strong>ve</strong> ark 2007<br />
• Bora <strong>ve</strong> ark 2010 (J Affect Disord)<br />
• Yürütücü işlevler, çalışan bellek <strong>ve</strong> sözel bellek psikotik<br />
<strong>bu</strong>lgulu episod öyküsüyle ilişkili<br />
• Etki boyutu küçükorta<br />
• Nonpsikotik psikotik bipolar bozuklukta da <strong>bilişs</strong>el bozukluk<br />
olmalı
WKETkategori kategori sayısı
Bilişsel bozukluk <strong>ve</strong> bipolar I <strong>ve</strong> II<br />
• Bora <strong>ve</strong> ark (Değerlendirmede)<br />
• Bipolar I bozuklukta sadece sözel bellek daha bozuk<br />
• Fark sadece örneklem depresif olmayan çalışmalarda<br />
• Bipolar II de <strong>bilişs</strong>el işlevler bozuk ama daha çok remisyon<br />
çalışması gerekli<br />
• Tek başına psikoz açıklamıyor<br />
• Tekrarlayan manik atakların toksik etkisi? Hastalık<br />
şiddeti...
Sözel bellek
Bipolar bozuklukta <strong>bilişs</strong>el bozukluk hastalık<br />
öncesi var mı?<br />
• Akrabalarda Stroop, sözel bellek <strong>ve</strong> dikkatte (küçük (küçükorta etki<br />
boyutunda) bozukluk (Arts <strong>ve</strong> ark 2008, Bora <strong>ve</strong> ark 2009)<br />
• İlk episod bipolar bozuklukta da <strong>bilişs</strong>el işlev bozukluğu (Hill <strong>ve</strong> ark.<br />
2009, Barrett <strong>ve</strong> ark 2009, Zanelli <strong>ve</strong> ark 2010... )<br />
• İlk episod <strong>ve</strong>risi az ama bir metaanaliz analiz ilk episod psikotik <strong>bu</strong>lgulu<br />
duygudurum bozukluğunda kronik hastalara göre daha küçük etki<br />
boyutlu <strong>bilişs</strong>el işlev bozukluğu (Bora et al 2010, Schizophrenia Bull)<br />
• Psikotik <strong>bu</strong>lgulu bipolar bozukluğu olan hastaların akrabalarında bazı<br />
<strong>bilişs</strong>el işlevler daha bozuk olabilir (Bora <strong>ve</strong> ark. 2008)
Bipolar bozuklukta ilerleyici <strong>bilişs</strong>el işlev<br />
bozukluğu var mı?<br />
• Çok az sayıda izlem çalışması <strong>ve</strong> sonuçlar karışık.<br />
– Bir kısmı <strong>bilişs</strong>el bozukluğun 12 2 yıl izlem sonrası stabil (Mur <strong>ve</strong> ark<br />
2008) olduğunu gösterirken.<br />
– Pediatrik bipolar bozuklukta normallere göre yavaş gelişme (3 yıl,<br />
Pavuluri <strong>ve</strong> ark 2009)<br />
– Yaşlılar bipolar bozukluk hastalarında daha hızlı <strong>bilişs</strong>el yıkım<br />
(Gildergens <strong>ve</strong> ark. 2009)<br />
• İndirekt kanıtlar<br />
– İlk episod çalışmalarında etki boyutu, kronik hastalardan daha küçük<br />
– Manik atak sayısı sözel bellek bozukluğu <strong>ve</strong> psikomotor yavaşlıkla ilişkili<br />
• Ama sadece hastalık şiddetinin göstergesi olabilir , uzunlamasına<br />
çalışmalar gerekli (tedavi etkisini kontrol eden)
Bilişsel işlev bozukluğu <strong>ve</strong> psikiyatrik tedavi<br />
• Metaanaliz: analiz: Bipolar bozuklukta antipsikotik kullanımı<br />
psikomotor yavaşlıkla ilgili, psikomotor yavaşlıkta diğer<br />
<strong>bilişs</strong>el işlevleri etkileyebilir (Bora <strong>ve</strong> ark. 2009)<br />
• Kimi çalışmalar antipsikotik antipsikotikyürütücü işlev bozukluğu<br />
ilişkisi<br />
• İlaç etkisi mi, hastalık şiddetindeki fark mı?<br />
• Lityum ılımlı bellek bozukluğu ilişki (Wingo <strong>ve</strong> ark 2009,<br />
Bora <strong>ve</strong> ark 2007)
Bilişsel işlev bozukluğu <strong>ve</strong> duygudurum episodu<br />
• Görece az sayıda çalışma manik ya da depresif episoddaki<br />
hastalarkontrol kontrol karşılaştırması, karışık sonuçlar<br />
• Kurtz <strong>ve</strong> ark (2009), metaanalizi: analizi: Manik <strong>ve</strong> depresif<br />
episodda sözel bellek daha bozuk, depresyonda sözel<br />
akıcılık daha bozuk<br />
• Dikkatin sürdürülmesi: Komisyon hataları mani<br />
• Hastaları episodun tepe noktasında değerlendirmek pek<br />
olası değil<br />
• Sıcak/soğuk test ayrımı önemli olabilir
Bilişsel işlev bozukluğu <strong>ve</strong> madde kullanımı<br />
• Alkol bağımlılığı olumsuz etkiliyor (Van Gorp 1997)<br />
• Cannabis kullanımı görece korunmuş <strong>bilişs</strong>el işlevler işlevler<br />
Ringen 2009 (! !), örneklem önemli, şizofreni şizofrenikannabis<br />
çalışmamız (Yücel <strong>ve</strong> ark )<br />
• Diğer madde <strong>ve</strong>ri az,<br />
• Madde hastalığın başlangıcında etkili olup olmaması<br />
önemli olabilir
Psikotik <strong>bu</strong>lgu M. Depresyon <strong>ve</strong> bipolar bozukluk<br />
• Psikotik depresyonda psikotik olmayan depresyona göre<br />
<strong>bilişs</strong>el işlevler belirgin derecede bozuk<br />
• Bir metaanaliz analiz afektif psikozla kontrolleri karşılaştırdı<br />
(Bora <strong>ve</strong> ark 2010, Schizophrenia Bull)<br />
• Psikotik <strong>bu</strong>lgulu depresyon ile psikotik <strong>bu</strong>lgulu bipolar<br />
bozukluk arasında fark yok<br />
• 10 testte büyük etki boyutlu bozukluk (Cohen D>0.8)
1.2<br />
1<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
0<br />
Symbol coding<br />
Stroop<br />
Verbal memory imm<br />
Category Fluency<br />
Verbal memory del<br />
TMT TMT A A<br />
WCST WCST per per<br />
CPT omission<br />
TMT B<br />
Digit span backwards<br />
Seriler 1
Şizofreni, şizoaffektif bozukluk <strong>ve</strong> bipolar<br />
bozukluğun <strong>bilişs</strong>el farkları
Bora <strong>ve</strong> ark. 2009 (Br J Psychiatry)<br />
• Şizofrenide, şizoaffektif <strong>ve</strong> psikotik <strong>bu</strong>lgulu duygudurum<br />
bozukluğunda 6/12 teste <strong>bilişs</strong>el işlevler daha bozuk ama<br />
etki boyutu küçük (d=0.250.42) 0.42) (en belirgin IQ, sözel<br />
bellek)<br />
• Şizoaffektif bozukluk <strong>ve</strong> psikotik <strong>bu</strong>lgulu duygudurum<br />
bozukluğu arasında fark yok<br />
• Aradaki fark, şiddetli negatif <strong>bu</strong>lguları olan <strong>ve</strong> erkek oranı<br />
yüksek şizofreni örneklemlerinin etkisi<br />
• Sadece erken başlangıçlı <strong>ve</strong> belirgin negatif <strong>bu</strong>lgulu<br />
hastalar afektif psikozlardan daha belirgin <strong>bilişs</strong>el işlev<br />
bozukluğu
0.3<br />
0.25<br />
0.2<br />
0.15<br />
0.1<br />
0.05<br />
0<br />
E x e c u t iv e<br />
f u n c t io n<br />
M e m o ry<br />
P s y c h o m o t o r<br />
s p e e d<br />
Gendermatched<br />
All<br />
All<br />
Gendermatched
Bilişsel işlev bozukluğu <strong>ve</strong> şizofreninin ayırıcı tanısı<br />
Bora <strong>ve</strong> ark 2010 (Schizophrenia Bull)
Beyin <strong>görüntüleme</strong> <strong>bu</strong>lguları
• Yapısal<br />
– Gri cevher<br />
– Beyaz cevher<br />
• Fonksiyonel MRI <strong>ve</strong> MRS konuşmanın kapsamı dışında
Bipolar bozuklukta gri cevher
ROI<br />
• Kempton <strong>ve</strong> ark (2009) en kapsamlı: Ventrikülde büyüme<br />
• Arnone <strong>ve</strong> ark: Frontal lob <strong>ve</strong> total <strong>beyin</strong> hacmi küçük,<br />
lateral <strong>ve</strong>ntrikül büyük<br />
• ROI kısıtlılıklar: Sadece belli bölgeler incelenmiş
Voksel tabanlı <strong>görüntüleme</strong><br />
• Anterior insula/inferior frontal korteks<br />
• Rostral anterior cingulate<br />
• Subgenual cingulate ?<br />
• Amygdala: erken evrede küçük, sonra normalden büyük?<br />
• Bora <strong>ve</strong> ark 2010 (Biol Psychiatry)
• Lityum <strong>ve</strong> korunmuş kortikal hacim<br />
• Lityum, antipsikotikler: bazal ganglia, amigdala da<br />
büyüme<br />
• İlk episod çalışması az ama sadece rostral anterior<br />
cingulate?
Şizofreni <strong>ve</strong> bipolar bozuklukta gri cevher
• Arnone <strong>ve</strong> ark 2009<br />
ROI<br />
• BD: Frontal lob <strong>ve</strong> total <strong>beyin</strong> hacmi küçük, lateral<br />
<strong>ve</strong>ntrikül büyük<br />
• Şizofrenide Bipolar bozukluğa göre <strong>ve</strong>ntriküller daha<br />
büyük, amigdala daha küçük
Bipolar bozukluk bozuklukbeyaz cevher
Difüzyon tensör <strong>görüntüleme</strong><br />
• Çalışma sayısı az. Hem ROI hem Voksel tabanlı.<br />
Traktografi<br />
• Çoğu çalışma azalmış FA, artmış MD bildiriyor:<br />
• Superior frontal white matter<br />
• Uncinate fasikülüs<br />
• Anterior thalamic radiation<br />
• Azalmış FA frontosubkortikal subkortikal yolaklar<br />
• Ve frontotemporal temporal bağlantıda (Sussman <strong>ve</strong> ark 2009,<br />
Mcintosh <strong>ve</strong> ark 2005)
• Ancak bazı çalışmalar artmış FA da bildiriyor: Wessa <strong>ve</strong><br />
ark (2009), Artmış orbitofrontal FA FAVersace 2008, Bruno<br />
<strong>ve</strong> ark 2008, Mahon <strong>ve</strong> ark 2009. Frontal lobe<br />
• ?<br />
• Klinik farklar, (M.Depresyon çalışmalarında FA artışı yok)<br />
• <strong>Duygudurum</strong> dengeleyicileri FA artırabilir (Versace <strong>ve</strong><br />
ark)
Şizofreni <strong>ve</strong> bipolar bozuklukta beyaz cevher<br />
• Bipolar bozukluk çalışmalarında elde edilen <strong>ve</strong>riler,<br />
genelde şizofrenide saptanan <strong>bu</strong>lgulara benzer (FA artışı<br />
<strong>bu</strong>lan çalışmalar dışında). Frontal <strong>ve</strong> subkortikal<br />
bölgelerde yolaklarda patoloji<br />
• Az sayıda çalışma şizofreni <strong>ve</strong> bipolar bozukluğu<br />
karşılaştırdı <strong>ve</strong> gri cevherin aksine fark yok (Sussmann <strong>ve</strong><br />
ark, Mcintosh <strong>ve</strong> ark....)
Psikotik <strong>bu</strong>lgulu bipolar bozukluk <strong>ve</strong> depresyonda<br />
<strong>beyin</strong> <strong>görüntüleme</strong><br />
• Psikotiknonpsikotik BD,<br />
• Farklı: prefrontal korteks sadece psikotik, Tost <strong>ve</strong> ark<br />
2009, Hipokampus sadece psikotik küçük Strasser <strong>ve</strong> ark<br />
2007<br />
• Fark yok: Frazier <strong>ve</strong> ark 2008 (subkortikal, medial<br />
temporal)<br />
• Psikotiknonpsikotik nonpsikotik depresyon<br />
• Farklı:Salokangas <strong>ve</strong> ark 2002, <strong>ve</strong>ntriküller küçük, Keller<br />
<strong>ve</strong> ark., amigdala küçük (hipokampus fark yok)
Bipolar II<br />
• Ventriküller sadece bipolar I de büyük (Hauser <strong>ve</strong> ark<br />
1999)<br />
• Ventromedial prefrontal, anterior cingulate hem BD I hem<br />
BD II küçük, BD I de frontal, temporal, parietal kortekste<br />
ek küçülme (Ha <strong>ve</strong> ark)<br />
• Haznedar <strong>ve</strong> ark 2005: prefrontal gri <strong>ve</strong> beyaz madde hem<br />
BD I, hem BD II de küçük
İlk episod <strong>ve</strong> <strong>beyin</strong> <strong>görüntüleme</strong><br />
• Vita <strong>ve</strong> ark 2009: ilk episod bipolar ROI meta metaanaliz: Total<br />
beyaz cevher <strong>ve</strong> intrakraniyel hacim azalması<br />
• Bora <strong>ve</strong> ark 2010: VBM meta metaanaliz: Rostral anterior<br />
cingulate küçük<br />
• Afektif psikoz, ilk episodda subgenual (Koo <strong>ve</strong> ark 2008)<br />
<strong>ve</strong> inferior temporal kortekste (Farrow <strong>ve</strong> ark 2005)<br />
küçülme
Yapısal <strong>görüntüleme</strong> <strong>bu</strong>lguları ilerleyici mi?<br />
• Farrow <strong>ve</strong> ark 2005: ilk episoddan 2 yıl izlem: ilerleyici<br />
anterior cingulate gri cevher anomali,<br />
• Gogtay 2007: anterior cingulate ilk episod sonrası<br />
küçülme, medial temporal büyüme<br />
• Moorhead 2007: ilerleyici hippokampal, füziform,<br />
serebellar gri cevher anomali (4 yıl), beyaz cevher<br />
değişiklik yok<br />
• Kalmar <strong>ve</strong> ark 2009: Progressi<strong>ve</strong> <strong>ve</strong>ntral prefontal, anterior<br />
cingulate anomali (2 yıl izlem, ergen/genç)<br />
• Koo <strong>ve</strong> ark 2008: İlk episod afektif psikoz ilerleyici<br />
subgenual cingulate küçülmesi
• Yücel <strong>ve</strong> ark 2007: lityum kullanımı <strong>ve</strong> hipokampusta<br />
büyüme (24 4 yıl izlem), Nakamura <strong>ve</strong> ark 2007: İlk episod<br />
affektif psikoz, gri cevher hacmi artış (valproat <strong>ve</strong> lityum<br />
ilişki), Moore <strong>ve</strong> ark 2009 (Li (Lihaftalar içinde) ile prefrontal<br />
<strong>ve</strong> subgenual hacim artış<br />
• Eldeki kısıtlı <strong>ve</strong>riler, ilerleyici olabileceğini söylüyor,<br />
özellikle anterior cingulate ama...daha çok çalışma <strong>ve</strong><br />
neden? (tedavi, hastalık, MRI değişkenleri)
Özet<br />
• Anterior limbik bölgelerde gri cevher <strong>ve</strong> frontosubkortikal<br />
frontosubkortikalfrontotemporal<br />
temporal beyaz cevherde anomali: Şizofenide ek gri<br />
cevher<br />
• Bu <strong>yapısal</strong> bozukluklarla uyumlu <strong>bilişs</strong>el anormallikler<br />
• İlk episoddan itibaren <strong>yapısal</strong> bozukluklar<br />
• Bilişsel işlev bozukluğunun ilerleyici olduğuna dair kanıt<br />
kısıtlı ama <strong>beyin</strong> <strong>görüntüleme</strong>de kanıt daha çok çok<br />
(şizofreniye benzer şekilde)<br />
• Tedavi <strong>ve</strong> klinik değişkenler sonuçları etkiliyor
Change language