You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Dr</strong>. <strong>Çağrı</strong> <strong>Yüksel</strong><br />
<strong>İ</strong>.T.F <strong>Psikiyatri</strong> <strong>AD</strong>
Farklı Bir Tanı Sistemi<br />
• Farklı bir tanı sistemi ihtiyacının nedenleri:<br />
– Mevcut tanılarımızın klinik yararlılığı (utility) ve<br />
güvenilirliğine (reliability) rağmen, geçerliliklerinin<br />
(validity) yetersiz olması<br />
– Klinik uygulama ve bilimsel çalışmalarda bundan<br />
kaynaklanan aksaklıklar oluşması
“...DSM‐III’ün ortaya çıkmasına yol açan<br />
kriterler ortaya atıldığından bu yana 30 yıldan fazla<br />
zaman geçmesine rağmen bu sendromları doğrulama<br />
ve ortak etiyolojiler bulma hedefi hala uzak<br />
görünmektedir.”<br />
“Önerilen pek çok adaya rağmen DSM<br />
sendromlarına özgül tek bir belirteç (marker) bile<br />
bulunamamıştır...Tedavi ile ilgili olarak da özgüllük<br />
olmaması neredeyse bir kuraldır.”<br />
(Kupfer, First & Regier, 2002)
Sunum Akışı<br />
• Boyutsal yaklaşım ihtiyacının nedenleri:<br />
– Genel sorunlar<br />
– Psikoza ait sorunlar<br />
• Pratikte boyutsal yaklaşım<br />
• Boyutsal yaklaşımla ilgili mevcut öneri<br />
• Boyutsal yaklaşıma itirazlar
DSM‐IV ün Tanı Modeli<br />
• Kategorik :<br />
– <strong>İ</strong>kili (binary) tanım: Var /Yok (Pozitif/Negatif)<br />
– Kriterlerin karşılanması halinde tanı ‘var’ ,<br />
karşılanmaması halinde ‘yok’ kabul edilir<br />
– Var ve yok dışında derecelendirme bulunmaz
DSM‐IV ün Tanı Modeli<br />
• Eş etkili (politetik):<br />
– Bir grubun tek bir karakterle değil karakterlerin<br />
kombinasyonuyla tanımlanabilmesi durumu<br />
– Örn. hastalıkların tanısı için listelenen<br />
semptomların hepsinin bulunması gerekmez.<br />
Semptomların belli bir sayıda ve kombinasyonda<br />
bulunması yeterlidir
Politetik‐Kategorik Modelin Kısıtlılıkları<br />
• Kategori içi heterojenite:<br />
– Aynı tanıyı alan bireyler farklı kriterleri karşılıyor olabilirler<br />
• Şizofreni: 5 kriterden 2 si<br />
• OKKB: 8 kriterden 4 ü<br />
– Aynı tanıyı alan bireyler arasında hastalık özellikleri çeşitli<br />
düzeylerde farklılık gösterir:<br />
• Öncüller: Genetik ve çevresel faktörler, başlangıç yaşı, premorbid<br />
özellikler<br />
• Eşlik edenler: Semptomatoloji, şiddet, süre, tedavi cevabı<br />
• Sonuçlar: Maluliyet, yaşam kalitesi
Politetik‐Kategorik Modelin Kısıtlılıkları<br />
• ÖRNEK:<br />
• KKY, TUMOR, H<strong>İ</strong>PERTANS<strong>İ</strong>YON
Politetik‐Kategorik Modelin Kısıtlılıkları<br />
• Komorbidite:<br />
– Hastalar tipik olarak birden fazla tanı için kriterleri karşılarlar<br />
(multimorbidite)<br />
• Şizofreni – Duygudurum bozuklukları, alkol‐madde bağımlılığı, anksiyete<br />
bozukluğu 1<br />
• Ulusal Komorbidite Tarama çalışması (ABD): MD hastalarının %74 ünün bir<br />
komorbiditesi mevcut<br />
• Avustralya Ulusal Ruh Sağlığı Tarama çalışması: %20 hastanın 3 ya da daha fazla<br />
komorbiditesi mevcut<br />
– Tanılar çoğunlukla ortak etiyolojik ve fenomenolojik özelliklere<br />
sahiptirler 2<br />
• Örn. Şizofreni‐bipolar bozukluk 3 (şizoafektif bozukluk), yaygın anksiyete<br />
bozukluğu‐majör depresyon, antisosyal kişilik bozukluğu‐madde bağımlılığı<br />
1. McMillan et al., Can J Psychiatry. 2009 Jul;54(7):47786 2. Krueger and Bezdjian, World Psychiatry. 2009 Feb;8(1):36 3. Laursen et al., J Clin<br />
Psychiatry. 2009 Oct;70(10):14328
“Son 20 yılda... majör depresyon, anksiyete<br />
bozuklukları, şizofreni ve bipolar bozukluk gibi<br />
ruh hastalıklarının birbiri içine geçtiği ve<br />
normalle birleştiğine dair kanıtlar arttıkça<br />
hastalık antitesi varsayımı sorgulanmaya<br />
başlanmıştır...”<br />
(Rousanville et al. 2002)
Politetik‐Kategorik Modelin Kısıtlılıkları<br />
• Komorbidite:<br />
– Birbirinden ayrık hastalıklar ? x Ortak psikopatoloji<br />
boyutları olan kompleks klinik durumlar 1<br />
• Kompleks klinik fenomenlerin yapay olarak bölünmesi ?<br />
• Komorbidite tanı modelinin bir yan ürünü olabilir mi ? 2<br />
1. Krueger and Bezdjian, World Psychiatry. 2009 Feb;8(1):36<br />
2. Maj, Br J Psychiatry. 2005 Mar;186:1824
Politetik‐Kategorik Modelin Kısıtlılıkları<br />
• Eşik altı semptomatoloji:<br />
– Eşiği belirlemekle ilgili zorluklar:<br />
• Örn. ‘işlevsellikte bozulma’<br />
– Eşik altı klinik görünümler ‘yok’ kabul edilir ya da BTA<br />
kategorisinde ifade edilir:<br />
• Önemli düzeyde klinik veri kaybına neden olur<br />
• Eşik altı semptomatoloji benzer prognozla ilişkili<br />
bulunmuştur: Örn. eşik altı depresif semptomlar<br />
uzunlamasına izlemde benzer intihar oranlarına karşılık<br />
gelmektedir 1<br />
1. Fergusson et al., Psychol Med 2005;35:98393
DSM ve Psikoz<br />
• DSM‐IV ve Psikoz Kavramı:<br />
– Psikoz: Normalden ayrık bir oluşum (antite)<br />
– Psikotik bozukluklar: Birbirinden ayrık oluşumlar
Psikoz: Normalden ayrık bir oluşum ?<br />
• Süreklilik (continuum) hipotezi:<br />
– Klinik psikoz, psikoz fenotipinin genel popülasyondaki<br />
dağılımının küçük bir bölümünü temsil eder<br />
– Psikoz normalden klinik psikoza doğru boyutsal bir dağılım<br />
gösterir<br />
Allardyce J, Suppes T, Van Os J, Int J Methods Psychiatr Res. 2007;16 Suppl 1:S3440
Psikoz: Normalden ayrık bir oluşum ?<br />
• Pozitif psikotik yaşantılar genel popülasyonda yaygındır:<br />
– ECA (ABD): Halusinasyonlar: %13<br />
– NEMESIS (Hollanda): Hezeyanlar: %8.7, halusinasyonlar: %6.2<br />
– Ulusal <strong>Psikiyatri</strong>k Morbidite T.(<strong>İ</strong>ngiltere): Paranoya: %9.1, halusinasyonlar: %4.2<br />
→Subklinik psikotik yaşantılar: Yaygınlık: %8 (x10) , insidans: %3<br />
(x100) 1<br />
– NEMESIS (Hollanda):<br />
• %17.5 pozitif psikotik yaşantı<br />
• %4.2 klinik önemli<br />
• %2.1 psikotik bozukluk<br />
1. van Os, Psychol Med. 2009 Feb;39(2):17995
Psikoz: Normalden ayrık bir oluşum ?<br />
• Subklinik yaşantılar ve klinik psikozlarla etiyolojik ve<br />
demografik devamlılık:<br />
– Şehir yaşamı, etnik azınlık olma, çocukluk çağı travması,<br />
marihuana kullanımı<br />
– Ailesel kümelenme (co‐clustering), klinik psikotik<br />
semptomların akrabalarda subklinik benzer yaşantıları<br />
öngördürmesi<br />
– Erkek, göçmen, işsiz, düşük eğitim, düşük gelir grubu<br />
Van Os, Psychol Med. 2009 Feb;39(2):17995
Psikoz: Normalden ayrık bir oluşum ?<br />
• Subklinik yaşantılar ve klinik psikozlarla<br />
sendromal devamlılık:<br />
– Örn. Subklinik hezeyan(sı) semptomlar<br />
halüsinasyonlarla ilişkilidir<br />
– Örn. Subklinik pozitif semptomlar depresif<br />
semptomlar ve affektte kısıtlılıkla ilişkilidir
Psikoz: Normalden ayrık bir oluşum ?<br />
– Uzunlamasına devamlılık: Klinik psikoz subklinik psikotik<br />
yaşantısı olanlarda daha yüksek oranda görülür<br />
• Yüksek algı bozukluğu‐majik düşünme skorları: 10 yıllık izlemde<br />
yüksek psikotik ya da psikoz benzeri yaşantı riski 1<br />
• Çocuk yaştaki (11 y) psikotik yaşantılar: Genç erişkinlikte (26 y)<br />
şizofreniform bozukluk için yüksek risk (16x) 2<br />
• Subklinik psikotik yaşantılar: 2 yıllık izlemde %8 klinik psikoza<br />
dönüşüm (65x) 3<br />
1. Chapman, J Abnorm Psychol. 1994 May;103(2):17183<br />
2. Poulton, Arch Gen Psychiatry. 2000 Nov;57(11):10538<br />
3. Hanssen, Br J Clin Psychol. 2005 Jun;44(Pt 2):18191
Psikoz: Normalden ayrık bir oluşum ?<br />
Frekans<br />
Fenotip şiddeti<br />
• Klinik psikoz ?: Psikoz semptom boyutlarından<br />
biri bakım gerektirecek düzeye ulaştığında<br />
ortaya çıkar<br />
Frekans<br />
Fenotip şiddeti
Psikotik bozukluklar: Birbirinden ayrık hastalıklar ?<br />
• Klasik geçerlilik kriterleri 1 :<br />
– Klinik görünüm<br />
– Laboratuar testleri<br />
– Diğer hastalıklardan ayrılma<br />
– Uzunlamasına izlem<br />
– Aile çalışmaları<br />
• Psikotik bozukluk kategorileri arasında etiyoloji,<br />
tedavi ve prognoz açısından özgüllük bulunduğuna<br />
2, 3, 4<br />
dair yeterli kanıt bulunmamaktadır<br />
1. Robins E, Guze SB, Am J Psychiatry. 1970 Jan;126(7):9837 2. Van Os, Acta Psychiatr Scand. 2009 Nov;120(5):36372<br />
3. Esterberg, Curr Psychiatry Rep. 2009 Jun;11(3):17984 4. Craddock N, Owen MJ, Br J Psychiatry. 2005 May;186:3646
• Çözüm: Boyutsal yaklaşım<br />
– Beklentiler:<br />
• Klinik görünümlerin değişkenliklerini vurgulayabilmesi<br />
• Eşik altı durumlarla ilgili bilgi iletebilmesi<br />
• Fenomenlerin birbirleriyle ilişkisini yansıtabilmesi<br />
• Fenotiplerin doğadaki dağılımlarını ve normalle ilişkilerini<br />
kavrayabilmesi
• Özet:<br />
– Mevcut tanı modeli:<br />
• Klinik görünümlerin değişkenliklerini vurgulamaktan uzaktır<br />
• Eşik altı durumlarla ilgili veri kaybına neden olmaktadır<br />
• Kompleks klinik görünümleri suni olarak ayrık yapılara bölmekte ve<br />
fenomenlerin birbirleriyle ilişkisini doğru kavrayamamaktadır<br />
• Psikoz fenotipinin doğadaki boyutsal dağılımını ve normalle<br />
ilişkisini yansıtmamaktadır<br />
Çözüm: Boyutsal yaklaşım
Boyutsal Yaklaşım<br />
• Tanım:<br />
– Var/Yok yerine: Derecelendirerek (ordinal)<br />
ölçümleme<br />
– Sadece tanı yerine: Psikopatolojik boyutların<br />
değerlendirilmesi
Boyutsal Yaklaşım<br />
• Bize uzak mı ?<br />
– Klinik değerlendirme<br />
• Başlangıç yaşı, şiddet, süre, tedavi cevabı vb.<br />
– Ölçekler<br />
• Amaç: Rutin ve organize hale getirmek<br />
Kraemer HC, Int J Methods Psychiatr Res. 2007;16 Suppl 1:S8S15
Boyutsal Yaklaşım<br />
• Metodlar:<br />
– Tanı kriterlerinin özelliklerinin derecelendirilmesi<br />
• Şiddet, sıklık, süre vb.<br />
• Örn. madde yoksunluğu: 0 (yok), 1 (şiddetli değil), 2 (şiddetli)<br />
– Mevcut ölçeklerin kullanılması<br />
• Örn. majör depresyon için Hasta Sağlık Anketi (PHQ‐9)<br />
– Tanıdan bağımsız boyutlar (yüksek dereceli boyutlar)<br />
• Örn. anksiyete bozukluklarında panik ataklarının ölçülmesi<br />
• Örn. tüm hastalıklar için intihar riskinin ölçülmesi
Boyutsal Yaklaşım<br />
• Psikotik Bozukluklar <strong>İ</strong>çin Boyutlar<br />
– Eksploratif faktör analizleri ile sıkça bir arada<br />
bulunan semptom gruplarının tespit edilmesi:<br />
• 5 boyutlu model 1 : Pozitif, negatif, dezorganizasyon, mani<br />
ve depresyon<br />
1. Dikeos et al., Br J Psychiatry. 2006 Oct;189:34653<br />
Van Os, Acta Psychiatr Scand. 2009
Boyutsal Yaklaşım<br />
• Psikoz <strong>İ</strong>çin Belirlenen Boyutların Geçerliliği<br />
– Negatif semptom ve dezorganizasyon boyutları<br />
kötü prognozla ilişkili<br />
– Boyutlar kategorilere göre klinik gidişi ve tedavi<br />
ihtiyaçlarını belirlemede daha iyi öngördürücü<br />
– Kategorik ve boyutsal metodların beraber<br />
kullanılması daha iyi ayırdedici geçerliliğe sahip<br />
1. McIntosh et al., Psychol Med. 2001 Jan;31(1):15971<br />
2. Dikeos et al., Br J Psychiatry. 2006 Oct;189:34653
Boyutsal Yaklaşım<br />
• Mevcut Öneri:<br />
– Kategorik tanılar +boyutlar<br />
– 9 boyut<br />
• Halusinasyonlar<br />
• Hezeyanlar<br />
• Dezorganizasyon<br />
• Anormal psikomotor aktivite<br />
• Kısıtlanmış duygusal ifade<br />
• Avolüsyon<br />
• Bilişte bozulma<br />
• Depresyon<br />
• Mani<br />
– 0‐4 arasında derecelendirilmesi<br />
http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx
Boyutsal Yaklaşım<br />
• Mevcut Öneri:<br />
– Tanıdan bağımsız (cross‐cutting) boyutlar:<br />
• Depresyon<br />
• Anksiyete<br />
• Psikoz<br />
• Öfke<br />
• Bellek kusuru<br />
• Uyku sorunu<br />
• Madde kullanımı<br />
• <strong>İ</strong>ntihar riski
http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Documents/DSM5%20<strong>Dr</strong>aft%20Dimensional%20Measures%20in%20Adults_020810.pdf
Boyutsal Yaklaşım<br />
• <strong>İ</strong>tirazlar<br />
– Kullanımın komplike hale gelmesi<br />
– Tanı için daha çok zaman ve emek harcanması<br />
– Profesyonellerin yeniden eğitilmesinin gerekmesi
Boyutsal Yaklaşım<br />
• <strong>İ</strong>tirazlar<br />
– Kategorik sistem üzerine kurulan bilgi birikiminin<br />
kullanımının güçleşmesi (örn. rehber bilgileri)<br />
– Kategorik tanılarla oluşturulan araştırma verilerinin<br />
yeni sistemle birleştirilmesinin güçleşmesi<br />
• Örn. Meta‐analizlerde verilerin toplanması<br />
– Klinik iletişimin güçleşmesi:<br />
• Örn. Tanıyı söylemek ↔ birçok boyutun skorunu söylemek
TEŞEKKÜRLER...
Change language